pcea bij het kind - uzleuven.be 06... · ropivacaïne: (naropin°) ... verlengd de analgesie maar...
TRANSCRIPT
16-6-2014
1
PCEA BIJ HET KINDJORIS VUNDELINCKX
20-06-2014
INDICATIES VOOR EPIDURALE/PCEA
• Deel van de multimodale anesthesie
• Management van de postoperatieve pijn
• Heelkundige procedures :
Orthopedie van het onderste lidmaat
Urologische procedures
Abdominale procedures
Thoracale procedures
ANATOMISCHE AANDACHTSPUNTENKIND VS VOLWASSEN
Conus medullaris : kind tot L3 (of lager) volwassen L1
komt door verschillende groeisnelheid
op de leeftijd van 1 jaar reeds naar zelfde hoogte als volwassen
durazak komt nog lager!! Cave voor durapunctie bij caudaal blok
Sacrum is vlakker tov volwassen:
Tot de leeftijd van 8 jaar niet volledig verbeend: geeft de mogelijkheid tot plaasten van caudaal blok.
*opmerking: de epidurale ruimte kan bij prikken van caudaal blok gevonden worden op een diepte van 1 mm/kg
(uitgebreide patiënt variatie!)
Het epidurale vet zou losmaziger zijn:
Makkelijkere verspreiding van lokale anesthetica
Mogelijkheid van epiduraal opschuiven van catheter tot thoracaal vanuit caudale punctie.
ANATOMISCHE AANDACHTSPUNTENKIND VS VOLWASSEN
16-6-2014
2
ANATOMIE : • Denk er aan : ook kinderen kunnen afwijkingen hebben !
Hemofilie, metabole aandoeningen, bindweefselziekten, scoliose , …
=> klinisch onderzoek op voorhand!
=> vertrouwen naar de ouders, ook voor de toekomst !
10-15 jarigen : 2% scoliose
man : vrouw 1:2
0,3% ernstig (hoek >30°)
TECHNIEK Naald :
22G short bevel, < 4cm
22G angiocath (infuus) : zou beter gevoel geven bij intravasc of intraosseuse insertie
positionering:
Laterale decubitus (onder alg anesthesie)
Heup en nek gebogen
Landmarks
coccyx => sacrale cornua
Naald insertie :
in een hoek van 70°, insertie tot een “pop” gevoeld wordt (sacroccygeal ligament)
=> naald in een hoek van 20-30° : parallel. => max 0,5cm opschuiven!!
Controle van naaldpos :
Negatieve aspiratie geen uitsluiting van intrathecale of intravasc. injectie
controle bij injectie : geen weerstand, geen “bulging” van de huid.
controle bij injectie : echo laag thoracaal – lumbaal : spreiding lokaal anestheticum met
loskomen van de durazak tov ligamenten.
TECHNIEK EPIDURALE PLAATSEN
Vermijd hoog lumbaal en thoracaal bij kleine kinderen:
mogelijkheid van caudale punctie en de catheter verder op te schuiven
controleer op intrathecale (niet-intravasculaire) positie door adrenaline injectie:
Best door ECG-grootte te bekijken > 25% toename van T-wave
dosis 0,5 µg/kg
Geen andere manipulaties (verplaatsen, tube (her)pos., …)
andere manieren van positie controle mbt hoogte van opschuiven:
Radiografische : contrast
Ultrasound (tot 6 mdn)
Epidurale stimulatie test
ECG geleid
16-6-2014
3
LOCALE ANESTHETICA
Nieuwe L.A. : verminderde toxiticteit: belangrijk daar men sneller aan de toxische
dosis komt.
Concentratie en volume: eerder lage concentraties en groter volume gegeven: via
caudaal blok hoog genoeg geraken.
Voorzichtig omgaan met additieven: kinderen gevoeliger voor
ademhalingonderdrukking door opiaten.
Lidocaïne zelden gebruikt owv motorisch blok. (regionale anesthesie nooit alleen
gebruikt, altijd in combinatie met algemene : nooit een indicatie voor motorisch
blok!!)
LOCALE ANAESTHETICA
Bupivacaïne: (Marcaïne°)
Veiligste (effectieve) concentratie: 0,125-0,175%:
geeft 4-8h analgesie. (verglijkbaar met 0,25% oplossing, maar minder mot. blok)
Dosis (epiduraal/caudaal) : 2,5mg/kg tot 4mg/kg max.
1ml/kg van een 0,125% oplossing met max 30ml.
1,5ml/kg 0,125% oplossing voor hoog thoracaal blok.
Cont infuus: 0,2mg/kg/h neonaten.
0,4mg/kg/h voor kinderen.
CAVE voor toxiciteit door cumulatie! (tragere metabolisatie)
infuus kan afgewisseld worden met 2-chloroprocaïne (bij neonaten).
LOCALE ANAESTHETICA
Ropivacaïne: (Naropin°)
Interessanter: minder mot blok met vergelijkbare analgesie.
minder cardiale en CZS toxiciteit.
Dosis:
Single shot caudaal blok: 1ml/kg 0,2% oplossing
Cont infuus: 0,2mg/kg/h 0,1% oplossing bij kleine kinderen.
0,4mg/kg/h 0,1% oplossing bij oudere kinderen.
Max 48h om accumulatie te vermijden.
LOCALE ANAESTHETICA
Levobupivacaine: (Chirocaïne°)
minder cardiale en CZS toxicteit.
dosis:
Caudaal blok (single shot): 0,8ml/kg 0,25% (voor laag abd procedures)
Cont epid infuus: (vgl met bupivac.):
0,2mg/kg/h neonaten.
0,4mg/kg/h voor kinderen.
16-6-2014
4
LOCALE ANAESTHETICAADJUVANTIA
Verlengen van de analgesie zonder:
Risico van toxiciteit van de lokale anaesthetica.
Motorisch blok met toch voldoende lange analgesie.
LOCALE ANAESTHETICAADJUVANTIA
epinephrine:
bij single shot caudale anesth.
Oplossing van 1:200 000
Ook een marker voor intravasc injectie.
Opiaten
Verlengen de analgesie
Niet geschikt voor ambul. procedures bij kinderen owv
AH-onderdrukking, nausea/vomiting, urine retentie.
Geschikt voor meer uitgebreide procedures waar ook een blaascathet. geplaatst wordt.
dosis:
Single shot: Fentanyl 2µg/kg
Cont infuus : 1-2µg/kg
LOCALE ANAESTHETICAADJUVANTIA
clonidine:
dosis:
Single shot: 1-5µg/kg
Cont infuus: 1µg/kg/h
cave bij meer dan 2µg/kg/h reeds sedatief en HD effect
Ketamine:
Verlengd de analgesie maar bij hogere dosis psychische effecten.
Moet een oplossing zijn zonder bewaarmiddel!
Niet bij neonaten gebruiken: bij dierproeven apoptotische neurodegeneratie in het ontwikkelende centr.
zenuwstelsel. (neuroprotectief effect)
Dosis
Single shot:
0,25-0,5mg/kg als additief
0,5-1mg/kg + 1µg/kg clonidine zonder L.A. geeft >20h analgesie
COMPLICATIES
Neurologische schade
Ernstigste complicatie
Zeldzaam
Door direct trauma door de punctie: wordt meestal onder sedatie gedaan : geen
waarschuwing/pijnreflex.
Hoog lumbale en thoracale puncties hebben meeste risico: best vermijden. Epidurale
catheter kan van caudaal opschoven worden of bij single shot “groot” volume bij kleine
kinderen (zeker <2jr)
16-6-2014
5
COMPLICATIES
Hematoom: zeer zeldzaam zo coagul. richtlijnen gevolgd worden.
Infectie:
bezorgdheid ivm caudaal geplaatste cath. : bij steriele procedure en goed afplakken
toch zeldzaam infectie. (case reports, bij studies geen verhoogd risico)
Oplossing: getunnelde cathetere en naar cephaal vastplakken.
Geeft ook betere fixering bij mobiel kind.
Ook bij single shot caudaal blok case reports.
Risico van rectumperforatie.
COMPLICATIES
durale punctie en PDPH:
Zeldzaam
Behandeling:
Hydratatie
Bedrust
Caffeïne: niet gebruikt bij kinderen owv nevenwerkingen: nausea, insomnia, rusteloosheid
Bloedpatch : 0,3 ml/kg, niet volledig gesedeerd zodat radiculaire druk gewaarwording kan vermeld worden.
intoxitatie:
total spinal bij accidentele intrathecale injectie: risico op epilepsie
bij cont. epiduraal infusie: vermijden door laag geconc oplossingen.
HEMODYNAMISCH GEVOLGEN
zelden hemodynamische gevolgen
zo toch hemodynamische veranderingen :
Uitsluiten van intrathecale injectie, intravasculaire injectie
Hydratatie status checken (uitgedroogd door NPO)
NEVENWERKINGEN
pruritus ( 26%)
antihistaminica/naloxone, opiaat vervangen door clonidine
Nausea & vomiting (17%)
andere oorzaken uitsluiten, 5-HT antagon (ondansetron), clonidine ipv opiaat
Urine retentie (21%)
blaascatheter, alpha-1-antagonist (tamsulosine), vermijd anticholinergica.
Sedatie (<2%)
stop opiaat of clonidine, naloxone zo resp depressie)
Te uitgebreid blok (<2%)
Stop infusie, verminder rate bij herstarten
16-6-2014
6