pbl blok 16.docx
TRANSCRIPT
Ileus Obstruksi ec Hernia Inguinalis serta Terapinya
Pendahuluan
Metabolisme makanan didalam tubuh kita dipengaruhi oleh sistem pecernaan untuk
menghasilkan energi. Salah satu organ dalam abdomen, yakni ileum, merupakan usus halus
yang berfungsi dalam hal absorpsi makanan yang telah dimetabolisme oleh enzim terkait
guna penyaluran nutrisi ke seluruh tubuh. Jika fungsi ileum terganggu, terutama saat terjadi
obstruksi, komplikasi dari hernia inguinalis, maka akan berakibat buruk bagi sistem
kesehatan tubuh manusia. Hernia merupakan penonjolan viscus atau sebagian dari viscus
Obstruksi ileum akibat hernia inguinalis dipengaruhi oleh struktur anatominya, terutama
struktur dari canalis inguinalis, yang erat kaitannya dengan hernia inguinalis. Tujuan
penulisan makalah ini yaitu untuk mengetahui bagaimana hernia ini dapat terjadi pada
seseorang kemudian komplikasi yang dapat terjadi dari hernia serta terapinya.
Anamnesis
Anamnesis ini penting untuk dilakukan agar lebih membantu untuk melihat
gambaran penyakit yang diderita secara menyeluruh, sehingga memudahkan untuk
menegakkan diagnosa, diagnosa banding, kemudian menetapkan terapi yang terbaik serta
meramalkan prognosisnya. Seperti biasa, anamnesis selalu didahului dengan pengambilan
data identitas pasien secara lengkap, seperti nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan sehari-hari, hal tersebut penting ditanyakan, mengingat hernia inguinalis lebih
sering menyerang kelompok umur tertentu dengan jenis pekerjaan beratnya sehari-hari, misal
pekerja bangunan. Kemudian diikuti dengan keluhan utama dan selanjutnya baru tanyakan
riwayat penyakit sekarang yang dikeluhkannya, kemudian riwayat penyakit dahulu, dan
riwayat kesehatan dan penyakit dalam keluarga. Untuk ileus gejala yang juga sering
menyertai biasanya berupa nyeri, muntah, ditemukan massa/benjolan di regio lipat paha.
Mengenai keluhan nyeri, dapat dianyakan Kapan nyeri timbul? Apakah timbulnya bertahap
atau mendadak? Nyeri seperti apa (berdenyut, tajam, membakar)? Terus menerus atau hilang
timbul? Sifat nyeri ‘kolik’ (bertambah atau berkurang dalam suatu siklus)? Dimana letaknya
(menjalar, ke punggung)? Apa yang memperberat nyeri (gerakan, postur, makan)? Apa yang
mengurangi nyeri?. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan
dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang
setelah berbaring. Hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk,2 tetapi kantungnya
1
menetap.3 Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya
gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat.3 Usus keluar jika berdiri atau
mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri
atau gejala obstruksi usus.4
Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau
paraumbilikal berupa nyeri viceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen
usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul
kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.2 Adakah
gejala penyerta (muntah, diare, refluks asam, nyeri punggung, sesak napas, perdarahan
gastrointestinal, disuria, gastrointestinal, atau hematuria)? Adakah episode sebelumnya
(kapan terjadi dan seberapa sering)? Mengenai muntah, seberapa sering muntah? Apa yang
dimuntahkan?.2 Mengenai massa/benjolan yang ditemukan dapat ditanyakan hal-hal terkait
seperti kapan pertama kali menyadari ada massa dan oleh siapa ditemukan? Benjolan terasa
nyeri, rasa tidak enak? Adakah gejala sistemik penurunan berat badan, anoreksia, demam?
Adakah gejala yang berkaitan dengan obstruksi usus (nyeri abdomen, muntah, konstipasi
absolut atau distensi abdomen)? Adakah perubahan kebiasaan buang air besar? Pernahkah
ada hematemesis, melena, atau perdarahan rektal, gejala ganguan pencernaan, steatorea?
Adakah tanda-tanda ikterus dan gejala anemia?.2
Tanyakan riwayat penyakit dahulu, khususnya gangguan atau operasi perut. Adakah
anamnesis ganggguan raadang usus? Apakah diketahui riwayat hernia atau aneurisma aorta
abdominalis? Adakah pembedahan perut sebelumnya? tanyakan juga hal berkenaan dengan
obat-obatan yang mungkin menyebabkan nyeri atau menutupi tanda gangguan perut (OAINS,
kortikosteroid, dl)? Kebiasaan minum alkohol, merokok? Adakah riwayat kanker usus atau
penyakit ginjal polikistik dalam keluarga?. 2
Pemeriksaan fisik
Lakukan inspeksi abdomen: adakah massa yang tampak jelas? Jika ya, apakah terangkat
saat batuk? Apakah kulit diatasnya berubah warna atau melekat?. Palpasi; periksa ukuran,
bentuk, poisisi, batas, kelunakan fluktuasi, konsistensi, dan pulsatil/ekspansil. Auskultasi:
periksa bruit dan pekak berpindah. Adakah asites? Periksa secara spesifik untuk hati, limpa,
ginjal, aorta, dan hernia. Pemeriksaan rektal, genitalia, dan vaginal. Gunakan pemeriksaan
fisik lain untuk nenyingkirkan metastasis/tumor primer. Tentukan posisi massa.2
Sepanjang pemeriksaan untuk pasien dengan kemungkinan hernia inguinalis, didapatkan
hasil jika tanpa komplikasi umumnya baik, namun bila terjadi komplikasi (obstruksi ileus)
2
akan ditemukan nyeri yang dirasakan oleh pasien. pada inspeksi sering benjolan muncul
dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat disuruh
mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak
benjolan. Bila sebelumnya memang sudah tampak ada benjolan, harus dipastikan apakan
benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali.3,4
Pemeriksaan palpasi (keadaan cincin hernia) dapat dilakukan dengan posisi pasien
berbaring dan bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra-abdominal, dimana
jari telunjuk ditempatkan pada sisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus
spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai anulus inguinalis profundus (pada keadaan
normal, jari tangan tidak dapat masuk). Suatu kantong yang diperjelas oleh batuk biasanya
dapat diraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis profundus
karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan adannya hernia. Hernia juga
diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun ke dalam canalis
inguinalis sepanjang jari tangan pemeriksa selama batuk. Gambaran yang menyokong adanya
hernia indirek mencakup turunnya ke dalam skrotum, yang sering ditemukan dalam bentuk
hernia indirek, tetapi tak lazim dalam bentuk hernia direk. Hernia direk lebih cenderung
timbul sebagai massa yang terletak pada anulus inguinalis superfisialis dan massa ini
biasanya dapat direposisi ke dalam cavitas peritonealis, terutama jika pasien dalam posisi
terbaring. Pada umumnya dengan jari tangan pemeriksa di dalam canalis inguinalis, maka
hernia inguinlasi indirek maju menuruni canalis pada samping jari tangan, sedangkan
penonjolan yang langsung ke ujung jari tangan adalah khas dari hernia direk.3,4
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiografi abdomen sangat penting dalam menegakkan diagnosis obstruksi
usus, umumnya dilakukan dengan posisi tegak dan telentang dan lateral dekubitus. Obstruksi
mekanis usus halus ditandai oleh adanya gas di seluruh kolon, tetapi sedikit atau tidak ada gas
dalam usus halus. Bila foto polos abdomen tidak memberikan kepastian diagnosis akhir,
dilakukan pemeriksaan radiografi dengan barium (enema barium) untuk mengetahui letak
obstruksi.4,5 Pada pemeriksaan radiologis, dengan posisi tegak dan telentang dan lateral
dekubitus menunjukkan gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami
dilatasidengan air-fluid level. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi
mekanis dan letaknya.4
Pemeriksaan laboratorium juga diperlukan, terutama untuk menyingkirkan diagnosis
infeksi selain ileus (misalnya infeksi oleh Chlamydia sp. pada sindrom inguinal). Gambaran
3
laboratorium awal perjalanan obstruksi usus mekanik sederhana (ileus et causa hernia
inguinalis), kadar laboratorium umumnya dalam batas normal. Dengan berlalunya waktu,
lebih banyak cairan disekuestrasi di dalam lumen usus dan timbul dehidrasi. Ileus et causa
hernia inguinalis dicerminkan oleh peningkatan dalam nitrogen urea darah (BUN),
hematokrit dan berat jenis urina. Penurunan dalam kadar serum natrium, klorida dan kalium
juga manifestasi lebih lanjut. Juga dengan muntah parah dalam obstruksi proksimal (di atas
pylorus), terjadi alkalosis dan harus didokumentasi dengan pengukuran bikarbonat serum
maupun pH arteri. Akhirnya hitung leukosit biasanya hanya meningkat sedang dalam
obstruksi mekanik sederhana (15.000 sampai 20.000). dalam obstruksi strangulata (ileum
strangulata dengan usus gangrenosa), hitung leukosit bisa membumbung tinggi ke tingkat
antara 30.000 dan 50.000.3
Anatomi kanalis inguinalisKanalis inguinalis dibatasi di :2
Kraniolateral : anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fascia
transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.
Medial bawah : diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis
eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus.
Atapnya : aponeurosis m.oblikus eksternus
Dasarnya : lig. Inguinale
Pada laki-laki canalis inguinalis berisi funiculus spermaticus, dan pada wanita canalis
inguinalis berisi ligamentum teres uteri, serta nervus ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.
Gambar 1. Kanalis inguinalis tampak anterior3
Lipat paha adalah daerah pada dinding abdomen yang lemah secara alami dan merupakan
tempat yang paling sering untuk herniasi. Pria 25 lebih sering terkena hernia inguinalis.5 Pada
orang sehat ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu:2
1. Kanalis inguinalis yang berjalan miring
4
2. Adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus
ketika berkontraksi
3. Adanya fascia tranversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasellbach yang umumnya
hampir tidak berotot.
Gangguan pada mekanisme diatas dapat menyebabkan hernia.
Hernia inginalis
Hernia adalah penonjolan sebagian isi abdomen diluar batas-batas normal dinding
abdomen. Hernia terdiri atas tiga bagian: kantong hernia, sisi kantong, dan pelapis kantong.
Kantong hernia merupakan kantong (divertikulum) peritonei, mempunyai leher dan badan
(corpus). Isi hernia dapat terdiri atas setiap struktur yang ditemukan di dalam cavitas
abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian kecil omentum sampai organ besar seperti
ren. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding abdomen yang dilalui oleh kantong
hernia. Jenis hernia abdominalis yang sering ditemukan adalah sebagai berikut:6
1. Hernia inguinalis (indirek dan direk)
2. Hernia femoralis
3. Hernia umbilicalis (kongenital dan didapat)
4. Hernia epigastrica
5. Pemisahan oleh musculus rectus abdominalis.
6. Hernia insisionalis
7. Hernia linea semilunaris (Hernia Spigeli)
8. Hernia lumbalis (Hernia Triangularis Petik)
9. Hernia internalis
Berdasarkan kasus skenario yang didapat, dalam hal ini yang akan dibahas adalah mengenai
jenis hernia inguinalis saja.
Hernia inguinalis dibedakan menjadi dua yakni hernia indirek dan hernia direk. Hernia
indirek (sering disebut sebagai hernia inguinalis lateralis) adalah bentuk hernia yang melalui
annulus inguinalis profundus yang terletak disebelah lateral terhadap vasa epigastrica
inferior, menyusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis
eksternus.6 Hernia indirek merupakan bentuk hernia yang paling sering ditemukan dan
diduga mempunyai penyebab kongenital, kantong hernia merupakan sisa processus vaginalis
pertonei (sebuah kantong peritoneum yang menonjol keluar, yang pada janin berperan dalam
pembentukan canalis inguinalis). Oleh karena itu, kantong herni masuk ke dalam canalis
inguinalis melalui anulus inguinalis profundus, lateral dari vasa epigastrica inferior. Hernia
5
ini dapat meluas sampai ke sebagian atau sepanjang canalis inguinalis, sampai pasa anulus
inguinalis superficialis. Jika processus vaginalis peritonei tidak mengalami obliterasi, herni
disebut hernia komplet dan meluas dari anulus inguinalis superficialis turun sampai ke
scrotum atau labium majus. Pada keadaan ini leher kantong hernia terletak pada annuluus
inguinalis profundus, lateral terhadap vasa epigastrica, dan badan kantong hernia terletak
dalam canalis inguinalis dan scrotum.6 Hernia inguinalis indirek kira-kira 20 kali lebih sering
pada laki-laki dibandingkan perempuan, dan hampir sepertiganya bersifat bilateral
(duapertiganya unilateral). Hernia ini lebih sering dijumpai pada sisi kanan (normalnya
processus vaginalis dextra mengalami obliterasi setelah processus vaginalsi sinistra; testis
dextra turun setelah testis sinistra turun). Juga lebih sering dijumpai pada anak-anak dan
dewasa muda.6 Hernia inguinal direk terjadi sekitar 15% dari semua hernia inguinalis.
Kantong hernia inguinalis direk menonjol langsung ke anterior melalui dinding posterior
canalis inguinalis medial terhadap vasa epigastrika inferior. Karena adanya tendo
conjungtivus yang kuat, hernia ini biasanya hanya merupakan penonjolan biasa, oleh karena
leher kantong hernia lebar.6 Hernia inguinalis direk jarang pada perempuan, dan sebagian
besar bersifat bilateral. Hernia ini merupakan penyakit pada laki-laki tua dengan kelemahan
otot dinding abdomen. Hal yang perlu diketahui, sebuah hernia inguinalis dapat dibedakan
dari hernia femoralis oleh kenyataan bahwa kantong hernia muncul melalui anulus inguinalis
superficialis di atas dan medial terhadap tuberculum pubicum, sedangkan kantong hernia
femoralis terletak di bawah dan lateral terhadap tuberculum pubicum.6 Komplikasi dari hernia
inguinalis kerap menyebabkan obtruksi usus halus, yakni ileum, sehingga menyebabkan
gejala lainnya seperti nyeri, muntah, dan lain-lain. Berikut akan dijelaskan mengenai
obstruksi usus, ileum.
Suatu hernia dikatakan reponibel bila isinya dapat dikembalikan ke dalam rongga
abdomen. Hernia dikatakan ireponibel atau inkarserata. Hernia strangulata biasa terjadi pada
hernia dengan orifisium yang kecil dan kantung yang besar. Pada hernia stranglata terjadi
gangguan aliran arteri, vena, atau keduanya, pada komponen isi hernia akibat obstruksi pada
bagian orifisium. Salah satu predisposisi terjadinya obstruksi intestina dan strangulasi adalah
terjadinya adhesi antara komponen isis hernia dengan lapisan peritonium dari kantung.1
Obstruksi usus halusObstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal
isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat bersifat akut maupun kronis, parsial
6
maupun total. Obstruksi usus kronis biasanya mengenai kolon akibat adanya karsinoma atau
pertumbuhan tumor, dan perkembangannya lambat. Sebagian besar obstruksi mengenai usus
halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini
dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.5 Terdapat dua jenis
obstruksi usus: (1) Non-mekanis (mis., ileus paralitik), persitaltik usus dihambat akibat
pengaruh toksin atau trauma yang memengaruhi penngendalian otonom motilitas usus; (2)
Mekanis, terjadi obstruksi di dalam lumen usus atau obstruksi mural yang disebabkan oleh
tekanan ekstrinsik.5 Obstruksi mekanis selanjutnya digolongkan sebagai obstruksi mekanis
simpleks (hanya terdapat satu tempat obstruksi) dan obstruksi lengkung-tertutup (sedikitnya
terdapat dua tempat obstruksi). Obstruksi lengkung tertutup tidak dapat didekompresi,
sehingga tekanan intralumen meningkat cepat dan mengakibatkan terjadinya penekanan
pembuluh darah, iskemia, dan infark (strangulasi).5 Seperti yang telah disinggung
sebelumnya, bahwa hernia inguinalis dapat menyebabkan komplikasi obstruksi usus halus,
berupa ileus, sehingga menimbulkan beberapa keluhan seperti nyeri dan muntah.
Untuk kasus hernia, biasa terjadi secara kongenital akibat pada proses embriologi, ataupun
didapat oleh karena faktor pekerjaan yang kerap mengangkat beban berat, atau kebiasaan
mengejan yang bsia mempengaruhi terjadinya hernia dengan komplikasi obstruksi ileum
yang menyertainya. Perlu diketahui bahwa, penyebab obstruksi mekanis berkaitan dengan
kelompok usia yang terserang dan letak obstruksi. Sekitar 50% obstruksi terjadi pada
keompok usia pertengahan dan tua, dan terjadi akibat perlekatan yang disebabkan oleh
pembedahan sebelumnya. Tumor ganas dan volvulus merupakan penyebab tersering
obstruksi usus besar pada usia pertengahan dan orang tua. Kanker kolon merupakan
penyebab 90% obstruksi yang terjadi. Volvulus adalah usus yang terpelintir, paling sering
terjadi pada pria usia tua dan biasanya mengenai kolon sigmoid.5
PatofisiologiPatofisiologi yang terjadi pada hernia inguinalis berawal dari canalis inguinalis yang
keberadaannya normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui
canal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum
sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei.4
Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telahmengalami obliterasi sehingga isi
rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, seringkali
canalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka canalis inguinalis
7
kanan lebih sering terbuka. Bila canalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka.
Dalam keadaan normal, canalis yang terbuka ini akan menutup pada usia dua bulan.4 Bila
prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis
lateralis kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah menutup. Namun karena
merupakan lokus minoris resistansie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan
intraabdominal meningkat, canal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis
indirek (lateralis) akuisita.4 Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan
intraabdominal adalah kehamilan, batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda berat, mengejan
pada saat defekasi, dan mengejan pada saat miksi misalnya akibat hipertrofi prostat.4 Terdapat
kemiripan proses patofisologi yang terjadi setelah obstruksi usus, tanpa memandang
penyebab obstruksi yang disebabkan oleh mekanis atau fungsonal. Perbedaan utamanya
adalah pada obstruksi paralitik, peristaltik dihambat sejak awal, sedangkan pada obstruksi
mekanis, awalnya peristaltik dieprkuat, kemudian timbul intermiten, dan akhirnya
menghilang.5 Dinding usus yang terletak di sebelah proksimal dari segmen yang tersumbat
secara progresif akan teregang oleh penimbunan cairan dan gas (70% dari udara yang
tertelan) dalam lumen. Distensi berat pada dinding usus akan mengurangi pengaliran aor dan
natrium dari lumen usus ke darah. Sekitar 8 liter cairan disekresi ke dalam saluran cerna
setiap hari, sehingga tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen
dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah dimulainya pengobatan merupakan
penyebab utama kehilangan cairan dan elektrolit. Pengaruh kehilangan ini adalah pengerutan
ruang cairan ekstrasel yang emngakibatkan syok-hipotensi, berkurangnya curah jantung,
berkurangnya perfusi jaringan, dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terjadi secara
terus menerus mengakibatkan timbulnya lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan
peningkatan sekresi cairam ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat
peregangan dan peningkatan permeabilitas yang disebbakan oleh nekrosis, disertai dengan
absorpsi toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.5
Manifestasi klinisSebagian besar hernia adalah asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan
fisik rutin dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis superfisialis atau suatu kantong
setinggi annulus inguinalis profundus. Yang terakhir dibuat terasa lebih menonjol bila pasien
batuk. Salah satu tanda pertama hernia adalah adanya massa dalam daerah inguinalis
manapun atau bagian atas skrotum. Dengan berlalunya waktu, sejumlah hernia turun ke
8
dalam skrotum sehingga skrotum membesar. Pasien hernia sering mengeluh tidak nyaman
dan pegal pada daerah ini, yang dapat dihilangkan dengan reposisi manual hernia ke dalam
cavitas peritonealis. Benjolan atau massa yang teraba dapat mengecil atau menghilang pada
waktu tertidur, tetapi jika berdiri atau terutama dengan gerak badan, menangis, mengejan,
mengangkat benda berat, maka biasanya hernia muncul lagi.3,4
Ketika hernia inguinalis menyebabkan obtruksi usus, maka akan timbul keluah nyeri dan
muntal, gejala sistemik lainnya. Gejala kardinal obstruksi usus halus adalah peregangan
abdomen, nyeri, muntah, dan konstipasi absolut. Nyeri biasanya menyerupai kejang dan di
pertengahan abdomen dan memberat bila letak obstruksi terjadi pada usus halus bagian atas,
maaka muntah akan lebih sering terjadi dinadingkan sengan obstruksi yang terjadi pada ileum
atau usus besar. Konstipasi absolut sering terjadi dini pada obstruksi usus besar, tetapi flatus
dan feses mungkin dapat dikeluarkan pada permulaan obstruksi usus halus.3,5 Pada obstruksi
usus halus proksimal (obstriksi sederhana) akan timbul gejala muntah yang banyak, yang
jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri abdomen
bervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.4 Obstruksi
bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah periumbilikas atau nyeri yang sulit
dijelaskan lokasinya. Kejang hilang timbul dengan adanya fsae bebas keluhan. Muntah akan
timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantungl letak sumbatan. Semakin distal sumbatan,
maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada
obstruksi komplit.4 Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan
dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam.
Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi prokimal dan semakin jelas
pada sumbatan di daerah distal. Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada
pasien yang kurus. Bising usus yang meningkat dan metalic sound dapat didengar sesuai
dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.4 Nilai laboratorium pada awalnya
normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit.4
Tatalaksana
Perbaikan dengan bedah biasanya ditawarkan pada pasien-pasien dengan:
hernia dengan risiko komplikasi apapun gejalanya
hernia dengan adanya gejala-gejala obstruksi sebelumnya;
hernia dengan risiko komplikasi yang rendah namun dengan gejala yang mengganggu
gaya hidup dan sebagainya.
Prinsip pembedahan :7
9
Herniotomi: eksisi kantung hernianya saja untuk pasien anak.
Herniorafi: memperbaiki defek—perbaikan dengan pemasangan jaring (mesh) yang biasa
dilakukan untuk hernia inguinalis, yang dimasukkan melalui bedah terbuka atau
laparoskopik.
Jika pasien muncul dengan hernia inkarserata, dalam banyak kasus dapat direposisi secara
manual, sehingga memungkinkan operasi dilakukan secara terencana. Tekanan lembut pada
massa hernia ke arah annulus inguinalis, biasanya dengan pasien dalam posisi kepala lebih
rendah (Trendelenburg) umumnya efektif. Jika massa ini nyeri tekan dan tekanan
menyebabkan nyeri, maka obat analgesik yang tepat dapat diberikan untuk menghilangkan
ketidaknyamanan dan tindakan ini dapat diulangi. Walaupun usus yang gangren jarang dapat
direposisi dengan metode ini, namun kasus ini cukup jarang dan pasien seperti itu dapat
diikuti oleh perkembangan tanda peritoneum. Tetapi harus ditekankan bahwa erposisi manual
tidak boleh traumatik; jika teknik ini tidak berhasil segera setelah uji coba, maka teknik ini
harus ditinggalkan dan dilakukan operasi segera.3 Prinsip utama operasi adalah diseksi cermat
dan identifikasi kantong hernia. Insisi kulit harus ditentukan tempatnya dnegan tepat untuk
mencegah cedera pada nervus ilio-hipogastrika dan ilio-inguinalis, yang penting dalam
persarafan kulit pada kulit abdomen bawah, penis dan skrotum. Kantong ini harus dibebaskan
dari stuktur sekelilingknya dan dibuka untuk mereposisi isinya kembali ke dalam cavitas
peritonealis. Leher kantong ditutup pada pangkal peritoneumnya dan kantong yang
berlebihan dieksisi. Tindakan ini saja cukup untuk koreksi pada bayi dan anak kecil. Tetapi
pada orang dewasa,lantai canalis inguinalis direkonstruksi dengan satu dari beberapa teknik.3
Tindakan Bassini cukup sering digunakan untuk hernia indirek yang jelas dengan
merapatkan conjoined tendon muskulus transversus abdominis dan obliquus internus ke
ligamnetum inguinale (Poupart). Tindakan Halsted juga cukup efektif, tetapi untuk hernia
indirek yang besar, bisa diindikasikan operasi McVay dengan penjahitan conjoined tendon ke
ligamentum Cooper. Untuk hernia inguinali direk, khususnya yang besar dan hernia berulang
pada lipat paha, maka operasi McVay umumnya lebih disukai. Beberapa ahli mengajukan
pendekatan praperitoneum; dalam tindakan ini daeral inguinalis dipaparkan antara fasia
transversalis dan peritoneum oleh insisi rendah pada abdomen. Perndekatanini tak sepopuler
tindakan lain.3 Saat ini, herniorafi inguinalis sering dilakukan sebagai tindakan rawat jalan.
Pasien tiba pagi hari pada Unit Bedah rawat jalan dan diberikan premedikasi. Anastesi lokal
atau umum bisa digunakan, diikuti oleh operasi. Pasien tinggal pada unit bedah sampai cukup
pulih dan dipulangkan kemudian pada hari yang sama. Walaupun beberapa pasien yang
terlibat aktivitas kecil dapat kembali ke pekerjaan sebelumnya, namun kebanyakan dan jelas
10
pasien yang terlibat dalam pekerjaaan berat, harus dibatasi kerjanya selama 6 minggu untuk
memungkinkan penyembuhan yang tepat. 3
Komplikasi pasca bedah
Komplikasi timbul dalam sekitar 10% pasien yang menjalani herniorafi inguinalis. Nervus
ilioinguinalis dan iliohipogastrikus dapat cedera, yang diikuti perasaan baal dan parestesi di
atas daerah kulitini. Jarang arteria spermatika terancam, yang menyebabkan orkitis iskemik
dan atrofi testis. Jika vas deferens cedera selama operasi, maka harus dilakukan anastomosis
ujung ke ujung. Cedera usus, vesika urinaria dan urinaria dan ureter jarang ditemukan, tetapi
dapat serius.3 Pasca bedah, retensi urin bisa merupakan masalah dan diperlukan kateterisasi.
perdarahan skrotum bisa timbul dan mungkin diperlukan operasi ulang untuk pengendalian.
Tetapi hematoma sering sembuh sendiri dan kemudian akan direabsorpsi. Infeksi pada luka
timbul dalam sekitar 2% pasien setelah herniorafi.3
Jika pasien tidak dalam keadaan syok septik atau dalam keadaan memerlukan cairan
darurat atau tindakan resusitasi lain, maka pemeriksaan yang lebih terperinci pada hernia
inkarserata dapat dilakukan. Reposisi hernia dengan palpasi manual harus dicoba. Karena
nyeri tekan merupakan halangan selama usaha reposisi, maka analgesia dan sedasi yang
adekuat harus diberikam, dan pasien ditempatkan dalam posisi Trendelenburg sedang dengan
kompres dingin diletakkan di atas massa dengan kepala dan dada terletak lebih rendah
dibandingkan abdomen, maka gravitasi cenderung menarik hernia kembali ke cavitas
peritonealis. Setelah psien merasa nyaman, maka dapat dicoba reposisi. Satu tangan
ditempatkan diatas leher anatomi kantong hernia untuk membimbing ara isi hernia dan tangan
lain memberikan tekanan tekanan ke kantong hernia sewaktu isi ditekan balik memlalui cacat
fasie. 30-4-% hernia inkarserata dapat direposisi dengan cara ini, sehingga mencegah
dilakukannya operasi gawat darurat.
Jika pasien stabil secara hemodinamik dan hernia dapat direposisi dengan teknik tertutup,
maka perawatan di rumah sakit mungkin paling baik, dengan rencana kemudian untuk
herniografi semi-eterencana. Selama waktu ini pasien seharusnya menerima cairan dan
elektrolit yang tepat. Jika reposisi tertutup tak mungkin, maka operasi gawat darurat
diperlukan untuk mencegah strangulasi lengkap dan akhirnya gangren jaringan usus yang
terlibat. Pasien harus menerima resusitasu cairan dan elektrolit yang adekuat serta anibiotik
berspektrum luar prabedah.3
Pendekatan bedah pada hernia inkarserata dalam keadaan gawat darurat, serupa dengan
keadaan terencana. Setelah kantong hernia dikenali dan dibebaskan, maka kantong dibuka
11
dan isinya diperiksa. Jika asa usus yang non-biabel, maka reseksi dilakukan. Usus halus dan
omentum merupakan jaringan yang paling sering mengalami inkarserata. Jika adanya
keraguan tentang gangren, maka bantalan hangat dan lembut diletakkan di atas usus dan
dibiarkan selama sekitar 20 menit. Perhatikan warna usus maupun adanya pulsaasi arteri
dalam arteria mesenterika yang kecil. Jika isi inkarserata viabel, maka bisa direposisis dengan
menginsisi leher kantong hernia, yang memungkinkan isi masuk kembali ke dalam cavitas
peritonealis. Perbaikan hernia selanjutnya serupa dengan adanya yang telah diuraikan pada
bagian sebelumnya.3
Diagnosa banding
Diagnosa banding dari hernia inguinalis dapat berupa hernia femoralis yang bisa
dibedakan dengan memperhatikan lokasi terjadinya. Sebuah hernia inguinalis dapat
dibedakan dari hernia femoralis oleh kenyataan bahwa kantong hernia muncul melalui anulus
inguinalis superficialis di atas dan medial terhadap tuberculum pubicum, sedangkan kantong
hernia femoralis terletak di bawah dan lateral terhadap tuberculum pubicum. 5,6 Benjolan yang
tampak di regio inguinal juga bisa ditemukan pada limfodenopati inguinal yang umumnya
disebabkan oleh adanya infeksi, misalnya infeksi yang disebabkan oleh Chlamydia
trachomatis pada penyakit limfogranuloma venerum. Pada infeksi ini, terdapat nyeri tekan,
gejala febris dengan sakit kepala, anoreksia, mual, atau artralgia. Gejala lokal pada mulanya
tampak pda kelenjar limf yang mengalami pembengkakan secara terpisah, tetapi lama-
kelamaan menjadi satu oleh adanya radang disekitar kelenjar. Selain di regio inguinal, infeksi
ini juga bisa menjala ke regio genital.8
Komplikasi yang diakibatkan oleh hernia beruapa obstruksi usus halus mekanik, dapat
memiliki diagnosa banding yakni obstruksi usus halus non-mekanik beruapa ileus apralitik.
Obstruksi non-mekanis atau ileus paralitik sering terjadi setelah pembedahan abdomen
karena adanya refleks penghambatan peristaltik akibat visera abdomen yang tersentuh tangan.
Refleks penhambatan persitaltik ini sering disebut sebagai ileus paralitik, walaupun paralisis
persitaltik ini tidak terjadi secara total. Keadaan lain yang sering menyebabkan terjadinya
ileus paralitik (adinamik) adalah peritonitis. Atoni usus dan peregangan gas sering timbul
mnyertai berbagai kondisi traumatik, terutama setelah fraktur iga, trauma medual spinalis dan
fraktur tulang belakang. Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan
difus, dan terjadi distensi abdomen. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut
(misalnya apendisitis), akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer ileus tersebut.4,5
12
Prognosis
Hasil koreksi bedah pada hernia inkarserata dan strangulata menunjukkan perlunya
perbaikan semua hernia secara elektif. Jika reseksi usus diperlukan, maka mortalitas
meningkat lebih lanjut. Sering terjadi sekunder akibat syok septik yang ditimbulkan oleh
jaringan gangren. Data tersebut juga menekankan sifat gawat darurat hernia inkarserata.
Mortalits sekitar 8% dalam pasien hernia femoralis inkarserata yang dioperasi dalam 24 jam,
tetapi mortalitas meningkat sampai 50% jika lebih dari 24 jam telah berlalu antara inkarserasi
dan perbaikan bedah. Morbiditas juga meningkat, dan infeksi luka merupakan komplikasi
pasling lazim pasca bedah, yang timbul dalam 5-10% pasien hernia inkarserata atau
strangulata.3
Kesimpulan
Suatu massa/benjolan yang timbul di regio inguinal dapat diperkirakan suatu hernia, jika
disertai komplikasi dengan adanya obstruksi usus halus (secara mekanis akibat hernia) maka
pasien yang menunjukkan gejala seperti mual, muntah, nyeri. Penanganan segera untuk
pasien obstruksi usus ileum (ileus) dengan disertai herni inguinalis harus segera mendapat
penangan, tatalaksana umumnya berupa operasi herniotomi dan atau herniorafi. Pengawasan
terhadap keadaan umum pasien sebelum dan sesudah operasi penting guna kesembuhan san
keselamatan dari pasien tersebut.
Daftar pustaka
Merah kak yosi
Hijau http://herrysetyayudha.wordpress.com/2011/11/08/jenis-jenis-hernia-dan-
penanganannya-hernia-and-treatment/
1. Widjaja, H, Anatomi abdomen, Jakarta, EGC, 2007, Hal : 21-25.
2. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC,
Hal: 523-537
3. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier
Saunders, page 431-445.
4. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995. Hal :
13
228, 243.
5. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta,
Hal : 509 – 517.
6. McVay, C.B : Pada Davis, L (Ed) : Christopher’s Text – Book of Surgery, 9th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1968.
Ungu http://www.medicinesia.com/kedokteran-klinis/gastrointestinal/hernia-inguinalis/
1. Malangoni MA, rosen MJ. Hernias. Dalam: townsend. Sabiston textbook of surgery.
18th ed. Saunders elsevier;2007
14