patologías del oído
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PATOLOGÍAS DEL OÍDO PAULINA ARIAS HERNÁNDEZ- JORGE GODOY PIZARRO
V° MEDICINA
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CONTENIDOS POR TEMA ▪ Definición
▪ Etiología
▪ Clasificación
▪ Cuadro clínico
▪ Otoscopia
▪ Tratamiento
▪ Otitis externa
▪ Otitis media aguda
▪ Otitis media crónica
▪ Otitis por efusión
▪ Sospecha y complicaciones de otitis
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OTITIS EXTERNA
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DEFINICIÓN
• La otitis externa se define como la inflamación del conducto auditivo externo, la que puede ser de distinta causa (alérgica, infecciosa, etc.).
• La etiología más frecuente es la infección bacteriana.
• Epidemiología:
• En todos los grupos de edad
• 5% y 30% de las consultas de urgencia de otorrinolaringología
• Afecta al 10% de la población al menos 1 vez en la vida
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CLASIFICACIÓN
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ETIOLOGÍA ▪ La etiología más frecuente es la infección bacteriana
▪ La causa más frecuente es la Pseudomona aeruginosa, una bacteria gram negativa aeróbica, oportunista en humanos y plantas.
▪ El segundo organismo más frecuentemente aislado es el Staphylococcus aureus que también forma parte de la flora habitual del conducto auditivo externo.
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SÍNTOMAS
▪ Otalgia, de intensidad variada.
▪ Dolor a la movilización del pabellón signo del trago.
▪ Otorrea.
▪ Hipoacusia.
▪ Prurito.
▪ Grados severos adenitis o dolor en la ATM.
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OTOSCOPÍA ▪ Dolorosa
▪ Inflamación y edema del CAE.
▪ Estenosis conducto auditivo variable
▪ Eritema del CAE.
▪ Otorrea
▪ Todo esto dificultará o imposibilitará la visualización del tímpano.
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TRATAMIENTO
Ciprofloxacino tópico con corticoides, 4 gotas c/12 horas por 7 días.
AINES
Aplicación de calor
Complicación ATB sistémicos: amoxicilina +
ac.clavulánico o cefalosporina de 2da
generación (cefuroxima).
No mojar el pabellón auricular ni el conducto
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TRATAMIENTO OTITIS EXTERNA CRÓNICA
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OTITIS MEDIA AGUDA
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DEFINICIÓN ▪ Enfermedad inflamatoria del espacio del oído medio
caracterizado por la acumulación de líquido o secreción purulenta y presentación aguda.
▪ Infección bacteriana del oído medio
▪ Evolución rápida y una involución lenta
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CLASIFICACIÓN
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EPIDEMIOLOGÍA ▪ Es la enfermedad bacteriana más común en los niños
▪ Causa más frecuente de prescripción de antibióticos en la infancia.
▪ La edad de máxima incidencia está entre los 6 y los 15 meses.
▪ A los 3 años de edad, el 71% de los niños ha presentado al menos un episodio de OMA, y a los 7 años, el porcentaje se eleva al 93%
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BACTERIOLOGÍA Bacterias
▪ Steptococcus pneumoniae (25-50%)
▪ Haemophilus influenzae(15-30%),
▪ Moraxella catharralis (3-20%)
Virus
▪ VRS
▪ Rhinovirus
▪ Influenza
▪ Parainfluenza
▪ ADV
▪ Enterovirus
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CUADRO CLÍNICO ▪ Inicio súbito
▪ CEG
▪ Irritabilidad
▪ Fiebre
▪ Otalgía síntoma cardinal
▪ Otorrea
▪ Otorragia
▪ Puede haber vómitos y diarrea
▪ Hipoacusia
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Presentación aguda Presencia de líquido en oído medio
Signos y síntomas de inflamación de el oído medio
24-48 horas Presencia física de líquido en el conducto auditivo externo como resultado de una perforación evidente o no, de la membrana timpánica. •Tímpanocentesis, Sugerida por: • Movilidad de la membrana timpánica, reducida o ausente. • Timpanometría anormal. Con o sin los siguientes signos: • Opacificación, no incluye eritema. • Abombamiento de la membrana timpánica. • Pérdida de audición.
UNO O MÁS de los siguientes signos y síntomas, con o sin anorexia, náuseas o vómito: Otalgia o molestias en el oído en niños o lactantes. • Eritema • Otorrea • Irritabilidad • Fiebre
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OTOSCOPIA ▪ Membrana timpánica hiperémica, congestiva, abombada
▪ En ocasiones pueden haber vesículas en su superficie
▪ Otorrea
▪ Pulsatil
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TRATAMIENTO ▪ Empírico
▪ Baja resistencia bacteriana en nuestro medio
▪ Amoxicilina, en dosis de 50 - 90 mg/kilo/día en dos o tres dosis y durante al menos 10 días
▪ Amoxi-clavulánico (igual a la amoxi sola)
▪ Si a las 72 horas persiste fiebre y dolor se debe:
1- Cambiar a un antibiótico de segunda línea
2- Evaluar la necesidad de una punción timpánica para evacuar secreción y tomar cultivo
▪ Cefuroximo (Cefalosporina 2°) es de 30 mg/kilo día en dos dosis
▪ En caso de derrame intratimpánico, se debe observar hasta que desaparezca.
▪ Miringocentesis: Paciente seriamente comprometido con evolución desfavorable o mastoiditis o inmunocomprometido o complicación supurativa o RN con germen complicado.
▪ Analgesia: AINE’s comunes a las dosis habituales.
▪ No se recomiendan las gotas óticas ni los descongestinantes orales.
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OTITIS MEDIA CRÓNICA
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DEFINICIÓN
“Otorrea crónica a través de una perforación permanente del meso tímpano, de al menos 6
semanas de duración. A diferencia de las otitis aguda, esta otorrea no se acompaña de dolor ni fiebre”
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ETIOPATOGENIA ▪ Perforación timpánica (OMA,Trauma)
▪ Infección bacteriana desde el CAE a través de la perforación timpánica
▪ Reflujo a partir de la trompa de Eustaquio.
▪ Los episodios de infección y otorrea suelen estar relacionado con la entrada de agua en el oído o por infecciones de la rinofaringe.
▪ Los organismos mas aislados son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus.
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CLASIFICACIÓN
Otitis Media Crónica
OMC simple, supurativa o
benigna
OMC colesteatomatosa
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SIMPLE, SUPURATIVA O BENIGNA ▪ Inflación crónica recidivante sin osteólisis de sus paredes.
▪ Cuadro clínico
▪ Otorrea (serosa, mucosa, purulenta), Hipoacusia de transmisión variable daño de membrana timpánica.
▪ No hay fiebre ni otalgia (permanente o intermitente).
▪ Otoscopia Perforación timpánica (respeta el annulus)
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COLESTEATOMATOSA ▪ Comportamiento Pseudo-tumoral.
▪ Etiología epitelio queratinizante en el oído medio (Ático), capaz de sintetizar sustancias que producen osteólisis.
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SUBTIPOS 1. Colesteatoma adquirido primario: lo mas frecuente. (90%)
▪ Invaginacion progresiva de la Membrana timpanica a nivel de la pars flaccida hacia el atico de oido medio, favorecida por la hipopresion secundaria a un mal funcionamiento de la trompa de eustaquio.
2. Colesteatoma Adquirido secundario a perforación timpánica.
▪ Se produce una invasion del epitelio del CAE hacia
3. Colesteatoma Congénito: Muy raro.
▪ Se cree que se origina por restos embrionarios ectodermicos en el interior del hueso temporal.
▪ Son niños sin perforacion timpanica ni antecedentes de infeccion otica.
▪ Agresivos y recidivantes.
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CLÍNICA ▪ Otorrea crónica, típicamente fétida y persistente a pesar del
tratamiento medico.
▪ Hipoacusia suele ser intensa por compromiso de cadena osicular.
▪ Otoscopia: Perforación timpánica marginal en región atical con escamas blanquecina.
▪ TAC: Masa que erosiona bordes óseos.
Siempre se debe descartar un colesteatoma cuando se ve un polipo en el CAE que procede del atico.
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TRATAMIENTO
OMC Supurativa OMC colesteatomatosa
1. Lavados: al menos 50 ml a temperatura corporal.
2. Tratamiento Tópico en Gotitas (Gentamicina asociado a un corticoide, 4 gotas en la noche por 5 días)
3. ATB orales solo en caso de Otorrea pulsátil. Ciprofloxacilo 500 mg / c 12 horas por 7 días
4. Educación
Quirúrgico: Corrección de secuelas que condicionan hipoacusia ( perforación timpánica y lesión cadena de huesecillos) Timpanoplastia.
• Siempre quirúrgico. • Timpanoplastia + mastoidectomia
abierta o cerrada. • El objetivo del tratamiento ante
todo será evitar la aparición de complicaciones y no mejorar la audición.
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OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN
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DEFINICIÓN “Proceso inflamatorio crónico del oído medio caracterizado por
acumulación de líquido seroso o mucoide, en ausencia de signos o síntomas de enfermedad aguda”
▪ Líquido lleva a:
▪ Cambios de coloración y
▪ Disminución de la motilidad de la membrana timpánica barrera en la transmisión del sonido
▪ Hipoacusia de tipo conductivo.
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ETIOLOGÍA ▪ Proceso inflamatorio estéril.
▪ Se han cultivado bacterias patógenas:
▪ H. influenzae : 29.1%
▪ S. pneumoniae: 4.7%
▪ Moraxella catharralis 10.8%
▪ Virus más frecuentes incluyen:
▪ VRS, Rhinovirus, Coronavirus, Parainfluenzae, Adenovirus: 5-22 % .
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PREVALENCIA
▪ Estudios en niños normales, hasta los 5 años, muestran frecuencias de líquido en el oído medio entre un 15 y 40%.
▪ La presencia de líquido en el oído medio, estaría relacionada con:
▪ Más alta en áreas urbanas que suburbanas.
▪ Niños más pequeños.
▪ Más en niños que en niñas.
▪ Más en raza negra que raza blanca.
▪ Directamente proporcional al nº de fumadores en casa.
▪ Inversamente proporcional con el peso al nacer, edad de madre, nivel de educación materna, índice socioeconómico y duración de lactancia materna.
▪ Riesgo más importante presencia de OMA anteriores, bajo nivel socioeconómico y repetidos contactos con otros niños.
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CUADRO CLÍNICO
▪ En 40-50% no se describe sintomatología relacionada con la presencia de líquido en el oído medio.
▪ Investigar factores de riesgo.
▪ Importante realizar diagnostico diferencial con OMA
FACTORES DE RIESGO
OMA recientes o a repetición, con líquido persistente entre episodios. Sensación de oído tapado. Lactantes: irritabilidad, trastornos del sueño, pérdida del apetito. Sensación de pérdida de audición Por alteración de la atención, cambios de comportamiento, fallas para responder a niveles normales de conversación o subir el vol. cuando se usa radio o TV. Alteraciones de escolaridad. Alteraciones en el desarrollo del lenguaje. Rinitis, Nasofaringitis, Sinusitis, etc. Alteraciones en equilibrio, torpeza o desarrollo motor grueso alterado.
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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
▪ La probabilidad de resolución espontánea está determinada por causa y duración previa de la efusión.
▪ Factores de riesgo que disminuyen esta probabilidad:
▪ Duración de la efusión en el oído medio.
▪ Pérdida de audición mayor de 30 db en el mejor oído.
▪ Historia de tubos de timpanostomía anteriores.
▪ No haberse realizado adenoidectomía.
▪ Presentación en otoño o verano.
▪ OMA recurrentes.
▪ Síndromes craneofaciales, Síndrome de Down.
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OTOSCOPIA ▪ Mejor método diagnóstico OTOSCOPÍA NEUMÁTICA.
▪ Sensibilidad 94% y especificidad 80%.
▪ Opacidad, engrosamientos y, enrojecimientos ( en un 5%) en la membrana timpánica
▪ Disminución de la motilidad de la membrana timpánica por el líquido dentro del oído.
▪ Abombamiento, retracciones totales o parciales.
▪ Duda en el diagnóstico se debe realizar timpanometría o reflectometría acústica.
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TRATAMIENTO
OBSERVAR
• Evolución espontánea del cuadro.
TRATAMIENTO MÉDICO
• Antibióticos (10 días) controversial
• Descongestionantes.
• Mucolíticos.
• Corticoides.
QUIRÚRGICO
• Fracaso tratamiento médico.
• OME bilateral >3meses
• OME unilateral >6meses
• OME recurrente
• Alteración estructural MT.
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QUIRÚRGICO
▪ Punción timpánica + collera o diábolo (tubo de ventilación transtimpánico), en cuadrantes inferiores de la MT.
▪ Punción timpánica + collera+ adenoidectomía.
▪ Frecuente en niños.
▪ Los tubos de ventilación son expulsados espontáneamente por el oído en un plazo entre 3-6 meses.
▪ Más de un año considerarse la extracción por el médico.
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SEGUIMIENTO ▪ OME persistente o factores de riesgo control cada 3-6 meses
hasta que
a. Ausencia líquido en el oído
b. Alteración de la audición
c. Alteración estructural de la membrana timpánica o en el oído medi.
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EVOLUCIÓN ▪ Mayoría curso benigno.
▪ Resolución espontánea90% después de 3 meses.
▪ Seguimiento y control, con evaluaciones periódicas de audición y lenguaje.
▪ Suspensión conducta expectante:
i. Hipoacusia.
ii. Sospecha de daño estructural del OM.
iii. Trastornos del lenguaje o cognición.
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SOSPECHA Y COMPLICACIONES DE OTITIS
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COMPLICACIONES ▪ Están relacionadas con la proximidad anatómica de ciertas
estructuras como apófisis mastoides, oído interno, nervio facial, etc.
▪ La otitis media que colesteatomatosa (principal)
▪ Seguida por la otitis crónica sin colesteatoma.
▪ A cualquier edad:
▪ > frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes.
▪ Tienen diferentes vías de diseminación:
1. Extensión directa
2. Tromboflebitis Retrograda
3. Hematógena.
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SE PUEDEN DIVIDIR EN:
Extracraneanas Extratemporales
Absceso Subperióstico
Extracraneanas Intratemporales
Mastoiditis
Laberintitis
Parálisis Facial
Petrositis
Meningitis
Absceso Cerebral
Trombosis Seno Sigmoídeo
Absceso Epidural
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SOSPECHA: ▪ Se basa en la clínica (síntomas y signos) sugerentes:
▪ Otalgia en paciente con colesteatoma u otitis media crónica
▪ Fiebre y síntomas generales persistentes a pesar de tratamiento
▪ Aumento de volumen mastoídeo.
▪ Vértigo
▪ Nistagmus
▪ Parálisis facial
▪ Parálisis VI par cranenao-diplopia.
▪ Cefalea
▪ Letargia-compromiso de conciencia
▪ Signos meníngeos-focalidad neurológica-convulsiones
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SOSPECHA ▪ Otoscopía indistinguible de un cuadro de otitis media no
complicado.
▪ Tímpano opaco, eritematoso, abombado: otitis media aguda
▪ Otorrea, perforación timpánica: otitis media crónica
▪ Otorrea, piel retenida en oído medio: colesteatoma.
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SÍNTOMAS Y COMPLICACIÓN
Síntomas y signos Complicación
Aumento de volumen inflamatorio mastoideo
Mastoiditis-Absceso subperiostico.
Vértigo- Nistagmo Laberintitis
Parálisis Facial Parálisis del N. Facial
Diplopía, Parálisis del VI par
Petrositis
Letargia, Compromiso de conciencia, Signos meníngeos, Focalidad neurológica, Convulsiones.
Complicaciones intracraneanas.
▪ Existen algunos síntomas que podrían orientarnos hacia ciertas complicaciones
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ESTUDIO Dependiendo de la complicación sospechada, podrán utilizarse ciertos métodos de laboratorio para la confirmación diagnóstica, que podrían ser:
▪ Audiometría
▪ Imágenes
▪ Tomografía computada de oídos con contraste (TC)
▪ Resonancia nuclear magnética, con o sin estudio vascular
▪ Hemograma-PCR-exámenes generales-cultivos
▪ Punción lumbar.
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PRINCIPALES COMPLICACIONES
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MASTOIDITIS ▪ Complicación más frecuente.
▪ Compromiso infeccioso de la apófisis mastoides, con erosión ósea secundaria.
▪ Principales manifestaciones clínicas:
▪ Aumento de volumen de la región mastoídea, con dolor, eritema y edema.
▪ Desplazamiento hacia anterior e inferior del pabellón auricular ipsilateral.
▪ Audiometría hipoacusia de conducción
▪ TAC: ocupación del oído medio y celdillas mastoideas por secreciones, asociado a erosión de las trabéculas óseas mastoídeas.
▪ Tratamiento: antibióticos endovenosos de amplio espectro, manejo sintomático antiinflamatorio, y derivación urgente a un centro terciario para ser evaluado por especialistas. Algunos pacientes requerirán de intervención quirúrgica.
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ABSCESO SUBPERIOSTICO ▪ Extensión de la mastoiditis a través de la cortical externa del hueso
temporal.
▪ Formación de un absceso entre la cortical y el periostio mastoídeo.
▪ Clínica:
▪ Aumento de volumen inflamatorio de la mastoides Se puede palpar una zona fluctuante altamente sugerente de colección.
▪ Imagen:
▪ Tac evidencia una colección subperióstica hipodensa con bordes que se contrastan en forma definida.
▪ Tratamiento:
▪ Inicial similar al de Mastoiditis derivación oportuna
▪ Drenaje quirúrgico mayoría de los pacientes.
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LABERINTITIS ▪ Extensión medial del proceso hacia el oído interno.
▪ Puede comprometer el coclear y/o vestibular.
▪ Clasificación:
▪ Laberintitis supurativa extensión directa de la infección bacteriana.
▪ Laberintitis serosa solamente hay paso de mediadores inflamatorios desde el oído medio al vestíbulo.
▪ Cuadro clínico:
▪ Hipoacusia ipsilateral
▪ Secreciones en oido medio
▪ Compromiso inflamatorio de la coclea.
▪ Hipoacusia mixta en audiometria
▪ Vertigo, ataxia, nauseas y vomitos
▪ Tratamiento:
▪ ATB endovenosos amplio espectro penetración en la barrera hematoencefalica.
▪ Antiinflamatorios y antivertiginosos
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PARÁLISIS FACIAL
▪ Secundaria a compromiso infeccioso/inflamatorio de la porción timpánica del nervio facial.
▪ Clínica:
▪ Paresia o parálisis facial periférica en concomitancia con la otitis media.
▪ Su pronóstico funcional es mejor si es secundaria a una otitis media aguda.
▪ Tratamiento:
▪ Antibióticos endovenosos de amplio espectro.
▪ Derivación urgente drenaje quirúrgico.
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PETROSITIS ▪ Extensión de la infección hacia el ápex petroso del hueso
mastoídeo.
▪ Complicación infrecuente.
▪ Se presenta clásicamente con el Sindrome de Gradenigo:
▪ Otorrea
▪ Dolor retroocular (compromiso trigeminal)
▪ Compromiso VI par.
▪ Cuadro de importante gravedad
▪ Manejado con antibioterapia y derivación urgente
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MENINGITIS ▪ Complicación intracraneana más frecuente.
▪ Puede ser por: ▪ vía hematógena.
▪ extensión a través de vías preformadas
▪ O erosiones óseas por compromiso infeccioso directo.
▪ Uso de ATB Disminuido mortalidad.
▪ Síntomas de alarma: ▪ fiebre persistente, náuseas/vómitos, irritabilidad marcada, letargia, cefalea,
compromiso sensorial y signos meníngeos.
▪ Imágenes descartar otras complicaciones intracraneanas.
▪ PL Cultivos y Dg.
▪ Tto Atb endovenosos de amplio espectro.
▪ Corticoides sistémicos disminuyen secuelas neurológicas y auditivas.
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ABSCESO CEREBRAL ▪ Segunda complicación intracraneana mas frecuente.
▪ Generalmente secundaria a otitis media crónica.
▪ Afecta mayoritariamente el lóbulo temporal y el cerebelo.
▪ Cuadro clínico tiene incluye 3 fases:
1. Etapa encefalítica: fiebre, rigidez, náuseas/vómitos, cefalea, alteraciones mentales y de conducta, convulsiones.
2. Etapa latente: disminución de los síntomas previos, fatiga, apatía.
3. Regreso de síntomas agudos en mayor intensidad, con repercusión hemodinámica y aumento de presión intracraneana, atribuibles a la ruptura del absceso.
▪ Diagnóstico Imágenes RNM mejor TAC.
▪ Tratamiento
▪ Administración de antibióticos endovenosos de amplio espectro
▪ Derivación para resolución neuroquirúrgica.
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TROMBOSIS DE SENO SIGMOIDEO ▪ Generación de trombo intramural séptico del seno sigmoideo,
ubicado próximo a apófisis mastoides.
▪ Pudiese extenderse a los otros senos venosos
▪ Aumento de presión intracraneana.
▪ Eventual generación de émbolos sépticos.
▪ Clínica:
▪ compromiso del estado general, cefalea y fiebre en aguja.
▪ Sospecha solicitar imágenes contrastadas de cerebro.
▪ RNM cerebral con venograma mejor rendimiento.
▪ Tratamiento:
▪ Administración de antibióticos endovenosos de amplio espectro
▪ Derivación para resolución quirúrgica
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ABSCESO EPIDURAL ▪ Por lo general se presenta en forma insidiosa, secundaria a
una mastoiditis o un colestetaoma.
▪ Clínica:
▪ Otalgia y cefalea secundaria a irritación dural.
▪ Diagnóstico imágenes (TC o resonancia magnética)
▪ Hallazgo en la cirugía electiva del colesteatoma.
▪ Los paciente deben ser derivados para drenaje quirúrgico.
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TRATAMIENTO ATB ▪ De amplio espectro, inicialmente
▪ 1.- Empírico, y
▪ 2.- Luego ajustar según los cultivos obtenidos.
▪ Cefalosporinas de tercera generación, vancomicina, clindamicina, metronidazol, entre otros.
▪ Combinaciones de antibióticos > cobertura.
▪ Gram negativos (pseudomonas aeruginosa) o anaerobios, se debe ampliar la cobertura en forma acorde relevante cuando la complicación es secundaria a otitis crónica o colesteatoma.
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REFERENCIAS ▪ Manual CTO Otorrinolaringologia ,8va edicion.
▪ Otorrinolaringologia y patologia cervicofacial, Cobeta Ignacio.
▪ Clase OMC, otorrinolaringologia, Dr. Carcamo. Umayor 2014.
▪ Manual Otorrinolaringología PUC
▪ Apuntes OMA Clinica las Condes