TRANSTORNOS HEMODINMICOS

TRASTORNOS HEMODINMICOS Se divide en:HiperemiaHipoxiaInfartoTrombosisEmboliaHemorragia

HIPEREMIA

Es el aumento del contenido sanguneo intravascular de un rgano, segmento de rgano o tejido vascularizado.

HIPEREMIAHiperemia activa o arterial El aumento del contenido sanguneo intravascular se debe en este tipo de hiperemia a un aumento del aporte arterial de sangre. Macroscpicamente el rgano con hiperemia activa toma un color rojo vivo, muestra un volumen aumentado y mayor temperatura. Hiperemia activa fisiolgica se observa en general en rganos con aumento de su actividad, como en las glndulas de secrecin interna o en el msculo esqueltico. Hiperemias patolgicas ocurren por diversos estmulos: irritacin mecnica, hipertermia local, en particular radiacin solar, substancias qumicas diversas. Hiperemia activa patolgica se observa en la inflamacin.

HIPEREMIAHiperemia pasiva o venosa En este caso el aumento del contenido sanguneo intravascular se debe a un drenaje insuficiente de sangre venosa . Macroscpicamente el rgano afectado muestra aumento de volmen, cianosis y disminucin de la temperatura local. La hiperemia afecta a todos los rganos cuando hay insuficiencia cardaca. Se trata de una hiperemia pasiva general, en la que cabe distinguir la que afecta los rganos de la circulacin mayor (por insuficiencia cardaca derecha) y la que afecta los pulmones (por insuficiencia cardaca izquierda). Cuando el impedimento del drenaje venoso est en una vena tributaria de las cavas, la hiperemia resultante se considera local.

HIPEREMIA

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL Etimolgicamente anemia significa falta total de sangre, condicin que, estrictamente, no se da nunca en todo el organismo. Ms propiamente debiera hablarse de oligoemia, pero se ha impuesto el uso de no hacer esta diferencia y, en general, anemia como falta total o parcial. En patologa morfolgica se habla de anemia local para denotar falta total o parcial de sangre en un rgano o parte de l, significado con el que tambin suele usarse el trmino isquemia.

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCALEl factor patogentico ms importante que trae consigo la anemia es la hipoxia, es decir, la baja tensin de oxgeno en los tejidos. El estado funcional caracterstico causado por la hipoxia se denomina hipoxidosis. las consecuencias que puede tener la hipoxia desde el punto de vista morfolgico son muy diversas. Hay mecanismos patogenticos que llevan a una hipoxia general sin que necesariamente haya anemia. La hipoxia local, en cambio, est ligada a una isquemia.

HIPOXIAOxigenacin Hiperbrica

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL

Segn su patogenia pueden distinguirse las siguientes cuatro formas: 1) Hipoxia anxica. En esta forma llega a la sangre una cantidad insuficiente de oxgeno. La hemoglobina por tanto no est saturada. Se produce por ejemplo en la anestesia general, en que los gases anestsicos reemplazan parte del aire; en la respiracin de xido de nitrgeno, en la estrangulacin, en la asfixia por inmersin, en la obstruccin traqueal por cuerpo extrao, en las enfermedades que causan parlisis de la musculatura respiratoria como en casos de poliomelitis o en la miastenia gravis o en casos de algunos narcticos. 2) Hipoxia anmica. En este caso la alteracin primaria corresponde a una cantidad insuficiente de hemoglobina capaz de transportar oxgeno, como ocurre en las grandes hemorragias y otras anemias y en la intoxicacin por xido de carbono.

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL

3) Hipoxia circulatoria. En esta forma est disminuido el flujo de sangre por los tejidos, la tensin de oxgeno en la sangre y la cantidad de hemoglobina no estn alteradas. Esa insuficiencia circulatoria se produce tpicamente en el shock, en el paro cardaco, en ciertas arritmias y en la estenosis mitral acentuada. Esta condicin corresponde a la insuficiencia circulatoria perifrica. 4) Hipoxia histotxica. En esta forma est impedida la respiracin celular por inhibicin de las enzimas de la cadena respiratoria, como se ve en la intoxicacin por cianuro.

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL Anemia Local o isquemia La isquemia, o anemia local, puede definirse como la falta parcial o total de aporte de sangre a un rgano o a parte de l. Isquemia viene del verbo griego ischein, que significa contener, retener. La primera alteracin que se observa macroscpicamente en un rgano isqumico, es la palidez. Si se trata, como las ms de las veces, de slo un sector de un rgano, esa zona corresponde a un determinado territorio vascular.

ISQUEMIA

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL Las causas locales pueden estar en el lumen, en la pared o por fuera de la arteria. Entre las primeras estn la trombosis y la embola, particularmente importantes en arterias de mediano y pequeo calibre. La alteracin parietal ms frecuente es la arterioesclerosis: la placa ateroesclertica, por una parte, puede provocar una trombosis cuando se ulcera; por otra parte, cuando predomina el componente fibroso puede producir una estenosis por retraccin de los tejidos. Otra causa parietal est representada por los espasmos, hoy demostrados por mtodos radiolgicos en arterias cerebrales y coronarias. Entre las causas extrnsecas estn la compresin, ligadura y torsin.

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCALLos efectos de la isquemia dependen de diversos factores. Los ms importantes son cinco: duracin e intensidad de la isquemia, rapidez con que se instala, grado de sensibilidad o vulnerabilidad de los tejidos y disposicin anatmica del rbol vascular.

INFARTO

Infarto es la necrosis del parnquima y estroma en un territorio vascular producida por isquemia. La necrosis del estroma se acompaa de destruccin del material intercelular. La palabra infarto viene del latn infarcire, que significa rellenar (infarctum = rellenado). En efecto, en un infarto anmico reciente la zona comprometida aparece tumefacta como rellena de fibrina. El infarto es por lo tanto una lesin que se da slo a nivel de rgano o de estructuras compuestas organoides, como una mucosa. No pueden infartarse clulas o tejidos aislados. El concepto, adems, lleva implcita una determinada patogenia: la isquemia.

INFARTO

TIPOS DE INFARTOInfarto anmico A ellos pertenece el corazn, el rin y el bazo. El infarto en estos rganos presenta sin embargo un aspecto hemorrgico en las primeras 24 horas. Ello se debe a la extravasacin de sangre contenida en los vasos que se necrosan. A partir del segundo da, a medida que se reabsorbe esta sangre, van apareciendo los caracteres macroscpicos tpicos de la necrosis de coagulacin Se trata por lo tanto de un componente hemorrgico inicial y slo pasajero, que no quita el carcter de anmico de estos infartos, puesto que a la zona comprometida no sigue llegando sangre. En la substancia blanca cerebral el infarto anmico no alcanza a aparecer hemorrgico ni siquiera al comienzo debido a que los vasos son poco numerosos.

TIPOS DE INFARTOInfarto anmico renal. A la izquierda, estructura conservada; a la derecha, necrosis de coagulacin; al centro, banda de infiltracin leucocitaria. (Modificado de Hamperl, 1966)

TIPOS DE INFARTOInfarto hemorrgico El hecho general que explica el carcter hemorrgico de algunos infartos es que sigue llegando sangre a la zona isqumica aunque en cantidad insuficiente para mantener la vitalidad de los tejidos .Las condiciones ms frecuentes en que se da este hecho son: - obstruccin parcial, - migracin de un mbolo trombtico, - irrigacin de tipo anastomtico (reticular) y - doble circulacin.

TIPOS DE INFARTO Infarto hemorrgico del pulmn: necrosis y hemorragia (zona achurada) (Modificado de Hamperl, 1966)

TIPOS DE INFARTO La obstruccin parcial se debe las ms de las veces a una ateroeclerosis estenosante. Los infartos sin oclusin son frecuentes en el intestino y no son raros en el encfalo y corazn.

TIPOS DE INFARTOLa migracin de un mbolo trombtico con impactacin de los trozos del mbolo en ramas ms distales, permite que vuelva a llegar sangre al territorio proximal ya necrosado, mientras el distal sigue ocluido. El infarto es hemorrgico en el territorio proximal y anmico en el distal. Ello se observa ocasionalmente en infartos cerebrales.

TIPOS DE INFARTOUna circulacin anastmica tpica se da en el intestino, donde los infartos siempre son hemorrgicos porque a la zona isqumica sigue llegando sangre por las anastomosis.

Una doble circulacin tienen el pulmn y el hgado. En el pulmn la oclusin de una rama de la arteria pulmonar no basta para producir un infarto si no hay hiperemia pasiva con la consecuente hipertensin venosa. En este caso la circulacin bronquial es capaz de suplir la isquemia a travs de anastomosis broncopulmonares distales a la oclusin. Si hay hipertensin venosa, la presin de la corriente bronquial puede ser insuficiente para producir un flujo sanguneo adecuado, y en tal caso se produce una isquemia con inundacin de sangre que llega en cantidad insuficiente por las arterias bronquiales.

TIPOS DE INFARTO

Patogenia del infarto hemorrgico del pulmn: obstruccin de una arteria pulmonar (A.p.) e hiperemia venosa. La circulacin bronquial en este caso es insuficiente. A.b. Arteria bronquial; V.p. Vena pulmonar; V.b. vena bronquial Modificado de Eder y Gedik, 1986)

TIPOS DE INFARTOEn el hgado la situacin es similar: en general se produce un infarto hemorrgico cuando hay oclusin de una circulacin e hipertensin venosa. Si hay oclusin de ambas circulaciones el infarto heptico es anmico. Los infartos hepticos son raros, los pulmonares, muy frecuentes.En la substancia gris del encfalo los infartos de regla son hemorrgicos. Ello se explica por la rica irrigacin de este tejido (unas 4 veces mayor que la de la substancia blanca), de tal forma que aun reduciendo el aporte como para producir un infarto, sigue llegando algo de sangre.

TIPOS DE INFARTOInfarto sptico Se produce por una embolia trombtica infectada. La lesin est constituida en parte por un infarto, en parte por una inflamacin con frecuencia purulenta. Los infartos spticos suelen ser mltiples y pequeos por la tendencia del mbolo a disgregarse en pequeas masas debido a los grmenes. El infarto sptico pulmonar es menos hemorrgico que el infarto puro y no tiene como condicin una hiperemia pasiva.

TIPOS DE INFARTOInfarto venoso Se denomina as la infiltracin hemorrgica de un rgano o de un sector de l, producida por el bloqueo brusco del drenaje venoso. El tejido comprometido se disgrega, las clulas muestran alteraciones paratrficas y luego necrosis. Las causas ms frecuentes son la trombosis venosa, como en el rin y encfalo, y la torsin del pedculo vascular, como en el testculo y anexos uterinos. La torsin afecta ms a las venas que arterias. La denominacin es impropia puesto que la lesin no se produce primariamente por isquemia sino por hiperemia venosa.

TROMBOSISTrombosis es la formacin de una masa hemtica slida dentro de los vasos y durante la vida. La masa se llama trombo. No hay que confundir la trombosis con la coagulacin de la sangre, ni el trombo con los cogulos. Durante la vida, la coagulacin ocurre fuera de los vasos, ya sea dentro del organismo, como en los hematomas, ya sea fuera de l, como en el tubo de ensayo. En ambos casos el mecanismo de la coagulacin se desencadena por liberacin de tromboplastina (tromboplastingeno) principalmente de las plaquetas a medida que se destruyen al adherirse a los tejidos y paredes del tubo. Despus de la muerte se producen cogulos dentro de los vasos por liberacin de tromboplastina de las clulas endoteliales a medida que se desprenden de los vasos y lisan.

TROMBOSISHay dos tipos de cogulos post mortem o cadavricos: El crurico (de cruor, sangre) y el lardceo (de lardum, tocino). El cogulo crurico primero es rojo y se produce cuando la masa coagulada incluye todos los elementos hemticos ms o menos en la proporcin en que estn en la sangre. El cogulo lardceo es amarillento y est formado preferentemente por fibrina, se produce despus de haber sedimentado los elementos figurados de la sangre. A diferencia de los trombos, estos cogulos son brillantes, elsticos, no adhieren firmemente a al pared vascular y no ocluyen el lumen. Los trombos son opacos, friables, adherentes y tanto en las venas como en las arterias de pequeo y mediano calibre tienden a ocluir lumen.

TIPOS DE TROMBOS Macroscpicamente hay dos tipos: el trombo rojo o de coagulacin y el trombo blanco o de aposicin. Adems, se distinguen los microtrombos, que se producen en la microcirculacin, especialmente en vnulas y capilares. En todos los trombos el componente principal es la fibrina, pero desde el punto de vista de la patogenia, las plaquetas desempean el papel primordial. En el trombo rojo los elementos figurados de la sangre, incluyendo la fibrina, se encuentran mezclados desordenadamente. El trombo blanco tpico es de aspecto coraliforme dado por finas crestas transversales (capas plaquetarias que alternan con capas de leucocitos) que alternan con zonas deprimidas. Las zonas deprimidas, ms anchas que las salientes, estn formadas por una red fibrina que contiene eritrocitos.

TROMBO

TROMBOS

EMBOLIA

Embolia es el transporte de una masa extraa por la corriente sangunea con enclavamiento en el rbol vascular. La masa extraa se denomina mbolo y puede ser slida, lquida (insoluble en la sangre) o gaseosa. La impactacin de la masa es un hecho distintivo de la embolia y de particular significacin clnica. El enclavamiento ocurre casi siempre en una arteria. Excepciones son la embolia en una rama de la vena porta y las microembolias con enclavamiento en capilares. La impactacin se produce cuando el dimetro del vaso se hace menor que el del mbolo

EMBOLIASitios del Enclavamiento Un mbolo originado en las cavidades cardacas izquierdas o en una arteria se impacta en una arteria de la circulacin mayor; uno que parte de las cavidades cardacas derechas o de una vena se enclava en la arteria pulmonar o en una de sus ramas. Excepcin a esta regla es la embolia paradjica, en la que se enclava en una arteria de la circulacin mayor pasando por una comunicacin interauricular o, ms rara vez, por una interventricular o por el conducto de Botal.

EMBOLIAEmbolos slidos Estos son los ms frecuentes, muy en particular el mbolo trombtico, originado de un trombo. La embolia trombtica puede ser masiva, representada por un gran mbolo que incluso puede enclavarse en la bifurcacin de la arteria pulmonar (mbolo cabalgante) o por numerosas masas emblicas trombticas. La embolia trombtica puede ser mortal sin ser masiva ni mucho menos.

EMBOLIAOtros mbolos slidos relativamente frecuentes son el de mdula sea, el de material ateromatoso y el de tejido tumoral. De menor importancia son las microembolias con impactacin en capilares: embolia de megacariocitos, de clulas hepticas en traumatismos del hgado, de sinciciotrofoblasto en el tercer trimestre del embarazo y de material extrao introducido en fleboclisis.

EMBOLIA

EMBOLIAEmbolos lquidos A estos pertenecen la embolia grasosa y la de lquido amnitico. La fuente principal de la primera son las fracturas en que penetra grasa a las venas proveniente de clulas adiposas rotas. La embolia de lquido amnitico se observa ocasionalmente en partos complicados.. Esta embolia puede ser mortal, la gravedad que puede tener esta embola no est aclarada, probablemente el lquido amnitico tiene un efecto txico en la sangre.

EMBOLIAEmbolos gaseosos Estos se dan en la embolia gaseosa por descompresin y en la embolia area. En la primera, los mbolos estn formados principalmente de nitrgeno, que se separa de la sangre en forma de burbujas al disminuir bruscamente la presin.

HEMORRAGIA Hemorragia es la salida de sangre del aparato circulatorio. Generalmente es una extravasacin, arterial o venosa; la hemorragia de origen cardaco es menos frecuente. La sangre puede quedar en los tejidos, puede acumularse en las cavidades naturales del cuerpo o puede perderse al exterior. La infiltracin hemorrgica de los tejidos puede consistir en petequias (pequeas hemorragias discoidales o anulares de hasta 2 mm de dimetro) o de sugilaciones o sufusiones (hemorragias laminares mayores; el primer trmino se emplea preferentemente para la piel, el segundo, para las mucosas). Equimosis es equivalente, para algunos, a petequias.

HEMORRAGIA La sangre puede acumularse en el espesor de un rgano labrndose una cavidad; dicha coleccin hemtica se llama hematoma. Segn la cavidad corporal en que se acumule la sangre, se habla de: hemotrax, hemopericardio, hemoperitoneo, hemartrosis, etc. Para las colecciones sanguneas en los espacios menngeos suele hablarse de hematoma: subdural, subaracnoideo.

HEMORRAGIAS

HEMORRAGIASegn el sitio de origen o la va de eliminacin de la sangre, se habla de: epistaxis (origen nasal), hemoptisis (origen pulmonar de sangre expulsada con la expectoracin), hematemesis (vmito de sangre), melena (deposicin de sangre negruzca, digerida), hematoquezia (eliminacin de sangre fresca por va anal, originada en el recto), hematuria (sangre en la orina), menorragia (hemorragia de origen uterino dentro del perodo menstrual), metrorragia (hemorragia de origen uterino fuera del perodo menstrual).

HEMORRAGIAPatogenia Segn la patogenia se distinguen dos formas: la hemorragia por rexis y la hemorragia por diapdesis. La primera es de origen arterial, venoso o cardaco, la segunda se produce en la microcirculacin, preferentemente en capilares por lesin de la pared (endotelio o membrana basal o ambos). La rotura de una arteria, de una vena o del corazn son causas de hematomas, de colecciones hemticas en una cavidad o de hemorragias infiltrativas laminares. La hemorragia capilar se manifiesta tpicamente en forma de petequias, pero puede dar origen a prdidas cuantiosas de sangre, a hemorragias laminares y a colecciones hemticas mayores.

HEMORRAGIA Pueden distinguirse efectos generales y efectos locales. Entre los primeros los ms frecuentes son: a) shock hipovolmico, b) muerte por hemorragia aguda; c) anemia por pequeas hemorragias repetidas.

SHOCK Otras definiciones de shock que pueden considerarse como representativas del estado del conocimiento al respecto en dos pocas diferentes. Por ejemplo, Simeone (1964) lo defini como una condicin clnica caracterizada por sntomas y signos que aparecen cuando el dbito cardaco es insuficiente para llenar el rbol vascular arterial con presin sangunea suficiente para proveer a los rganos y tejidos de un flujo sanguneo adecuado. En cambio,Eder y Gedigk (1986) hablaban de insuficiencia circulatoria aguda, en la que existe una desproporcin entre el dbito cardaco y las necesidades (requerimiento) sanguneas de la periferia corporal (tejidos perifricos).

SHOCK Segn la causa puede reconocerse el siguiente espectro de formas de shock: shock hipovolmico, shock cardiognico, shock sptico, shock neurognico, shock anafilctico, shock traumtico, shock endocrino.

SHOCKSHOCK HIPOVOLMICOSHOCK SPTICO

SHOCK Patogenia El shock evoluciona en minutos a horas. No todas las formas son mortales. En el curso del shock pueden reconocerse arbitrariamente tres fases: Fase 1. Hipotensin compensada (shock precoz) Fase 2. Hipoperfusin tisular Fase 3. Dao celular y orgnico o shock irreversible.

SHOCKEn la fase 1, prcticamente no se observan alteraciones morfolgicas y las alteraciones celulares son compensadas bioqumicamente. En la fase 2, hay signos de dao celular reversible. En la fase 3, pueden aparecer los signos de dao irreversible y muerte celular.