patologia de la gestacion aborto · aborto septico •leucocitosis, alteraciones función renal,...
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Dra. Somma, Eduviges**
Dr. Najun, Mariano*** **Médica Ginecóloga- Servicio Ginecología y Guardia.
Docente UBA
***Médico Ginecólogo- Guardia
Hospital Municipal B. Rivadavia
PATOLOGIA DE LA GESTACION
ABORTO
ABORTO
DEFINICION
Finalización del embarazo antes de que el producto de la concepción alcance la edad gestacional de viabilidad.
OMS
Expulsión o extracción uterina de un embrión o feto menor a 500 g o menor a 20 semanas de gestación.
Provocado Espontáneo
Según mecanismo de producción
Terapéutico Ilegal Ocasional Recurrente Electivo
ABORTO
CLASIFICACION
TEMPRANO SI SE PRODUCE ANTES DE
LAS 12 SEMANAS
TARDIO POSTERIOR A LAS 12 SEMANAS
Amenaza de Ab
Según momento evolutivo
Ab inminente
Ab en curso
Ab incompleto
Ab completo
ABORTO
Según la aparición de complicaciones
NO COMPLICADO COMPLICADO
Infectado
Séptico
Sdme de Mondor
NO Infectado
Febril simple perforación hemorragia
ABORTO
Es la complicación mas frecuente del embarazo.
Incidencia 10 -15 %.
El 75% de los abortos son previos a la implantación y
un 25% posteriores a la misma.
La mayor frecuencia se produce en las sem 9 -11.
La introducción de la ecografía permitió reconocer que
la mayoría de los embarazos se detienen en sem 8-9.
(HMR)
Las alteraciones cromosómicas son responsables de
más del 50% de los abortos espontáneos
ALGUNOS DATOS IMPORTANTES….
ABORTO
Insuficiencia del cuerpo lúteo
Disfunción tiroidea
Hiperprolactinemia
Endometriosis
SOP
Factores endócrinos
Factores inmunológicos
F. autoinmunes (SAF: Ac anticardiolipina, Ac
antifosfolípido, Ac lúpico)
F. aloinmunes
35% de los Ab espontáneos
ABORTO ETIOLOGIA
Anomalías cromósomicas del embrión. (trisomías
autosómicas, monosomía del X, triploidias y
tetraploidias) (anomalías estructurales menos
frecuentes)
Anomalías cromosómicas progenitores.
Factores genéticos (más del 50% de los Ab espontáneos)
Alteraciones anatómicas
Congénitas (malformaciones simétricas y asimétricas)
Adquiridas
Incompetencia istmico-cervical
ABORTO
Generales ( agudas y crónicas)
Locales
Causas infecciosas
Factores ambientales
Tabaco
Alcohol y drogas de adicción
Radiaciones
Citostáticos
Deficiencias nutricionales
Traumatismos
Factores desconocidos - probables
STRESS
ABORTO
Edad materna avanzada.
Aborto espontáneo previo.
Abuso de alcohol, cafeína, cocaína, tabaco, otros.
Enfermedades crónicas maternas (DBT, enf celíaca,
colagenopatías)
Exposición a anestésicos.
Tiempo intergenésico breve.
ABORTO
FACTORES DE RIESGO
Múltiples abortos electivos previos.
Intoxicación ( arsénico, mercurio, plomo, fósforo,
solventes orgánicos)
Malformaciones uterinas.
Exposición a medicamentos ( misoprostol, retinoides,
metrotexate, AINES.
Infecciones maternas.
FACTORES DE RIESGO
Metrorragia, dolor,
expulsión productos
de la concepción Clínica
Examen ginecológico:
especuloscopía, TV
ECOGRAFíA LABORATORIO
Sub B HCG Hemograma Coagulograma
G y F Serología
Hacer diagnóstico diferencial con otras causas de
hemorragia del primer trimestre : ginecorragia por
lesiones cervicales y vaginales ( pólipos, Ca, cervicitis,
desgarros), embarazo ectópico, ETG, ciclo monofásico
prolongado.
ABORTO DIAGNOSTICO
Examen ginecológico ( TV,
especuloscopía)
Metrorragia y dolor
Amenorrea < 13 sem
Descartar sangrado
extrauterino
Ecografía
DIAGNOSTICO
FORMAS CLÍNICAS
Amenaza de aborto
Hemorragia genital irregular que puede persistir por días
Cervix cerrado
Útero de tamaño adecuado para edad gestacional
Evidencia ecográfica de gestación uterina
Generalmente indoloro o leve dolor hipogástrico posterior al sangrado
Frecuente (20-25% de las gestaciones)
Si hay actividad cardiaca fetal por eco pronostico muy bueno, el 90% evoluciona al término.
DIAGNOSTICO
AMENAZA DE ABORTO
Metrorragia leve-moderada
Dolor cólico en hipogastrio
Tamaño uterino acorde a amenorrea
canal cervical cerrado
Gestación normal
Sub B HCG +
CLINICA
ECOGRAFIA
LABORATORIO
ABORTO EN CURSO
• VOLUMEN UTERINO MENOR QUE LO ESPERADO POR AMENORREA
• HEMORRAGIA ABUNDANTE
• PUEDE O NO HABER DILATACION CERVICAL
ABORTO EN CURSO
Metrorragia moderada - severa . Sangre
roja con coágulos
Dolor cólico en aumento
Tamaño uterino acorde o
OCI permeable, productos de la
concepción en canal
CLINICA
Saco con embrión en canal o
trofoblasto desprendido ECOGRAFIA
Sub B HCG +. LABORATORIO
DIAGNOSTICO
ABORTO INMINENTE
• EXPULSION INMINENTE DE TEJIDO OVULAR
• DOLOR COLICO PROGRESIVO EN FRECUENCIA E INTENSIDAD
• VOLUMEN UTERINO MENOR DE LO ESPERADO POR AMENORREA
• HEMORRAGIA GENITAL PERSISTENTE
• DILATACION CERVICAL
ABORTO INMINENTE
DIAGNOSTICO
CLINICA
Volumen uterino menor al tiempo de amenorrea
Orificio cervical externo e interno dilatados
Permite palpar embrión
Metrorragia persistente
ECOGRAFIA Saco con embrión en canal o
trofoblasto desprendido
ABORTO INCOMPLETO
• EXPULSION PARCIAL DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCION
• HEMORRAGIA Y DOLOR COLICO DE VARIADA INTENSIDAD
• LA ECOGRAFIA CONFIRMA EL DIAGNOSTICO
• DILATACION CERVICAL Y VOLUMEN UTERINO
NO ACORDE CON AMENORREA
Metrorragia variable persistente
Refiere expulsion previa de tejidos
Puede o no haber dolor
Utero globuloso,
OCI permeable
CLINICA
Eco: de suma utilidad
Se observan restos intraútero > 15 m ECOGRAFIA
ABORTO INCOMPLETO
DIAGNOSTICO
ABORTO COMPLETO
EXPULSION COMPLETA DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCION
DIAGNOSTICO
ABORTO COMPLETO
Metrorragia leve
Sin dolor
Progresiva disminución del tamaño
uterino
CLINICA
Eco: ausencia de restos. Endometrio
lineal <15 mm ECOGRAFIA
Factores predisponentes:
Cuello entreabierto
Maniobras abortivas
Restos ovulares y coágulos retenidos
Infecciones genitales preexistentes
temperatura y humedad apropiadas
Mal estado gral, fiebre, escalofríos,
taquicardia, metrorragia fétida, dolor
uterino y/o a la moviliz del cuello,
dolor en hemiabdomen inferior con o
sin reacción peritoneal, leucocitosis
Clínica
ABORTO INFECTADO
ECOGRAFíA
LABORATORIO
• Hemograma
• Coagulograma
• Urea, CR, ionograma
• G y F (agrupar a la paciente)
• Gases en sangre
• Pancultivos: uro, hemo, cultivo
endocervix
Puede mostrar signos de
infección, la presencia de
abscesos, de líquido libre
en cavidad
Gérmenes pueden ser
endógenos o exógenos:
•Streptococos
•Stafilococos
•Gram negativos
•anaerobios
DIAGNOSTICO
ABORTO INFECTADO
Aborto infectado
simple Aborto séptico Sindrome de Mondor
CLASIFICACION
ABORTO INFECTADO SIMPLE
• Infección circunscripta a la cavidad uterina
(endometritis)
o se encuentra bloqueada en hemiabdomen inferior.
•Sdme febril sin gran compromiso del estado
general, metrorragia, examen ginecológico
doloroso, empastamiento de los anexos,
secreciones fétidas
ABORTO SEPTICO
Infección se ha propagado por vía linfática,
hemática o canalicular o bien existe endo o
exotoxemia.
Esta comprometida la estructura y función de otros
parénquimas
Signos locales y generales de infección, fiebre,
alteraciones hemodinámicas, taquicardia,
hipotensión e hipovolemia, disnea , pulso filiforme,
oliguria o anuria, trastornos de la coagulación,
encefalopatía, nauseas, vómitos, hemorragia
digestiva.
SINDROME DE MONDOR
Extremadamente grave, mortalidad cerca 80 %.
Es un síndrome ictérico hemorrágico, resultado de
la endotoxemia
Hemólisis severa, shock e hipotensión refractaria,
CID, acidosis metabólica, IRA,
Triada sintomática: anemia ictericia cianosis: facies
de Fiessinger
Útero aumentado, blando doloroso y crepitante,
puede llegar a gangrena.
CLOSTRIDIUM PERFRINGES
TRATAMIENTO
AMENAZA DE ABORTO
Evaluar en algunas pacientes
•Progesterona micronizada VO o
Vaginal 100 mg cada 8 hs
•Antiespasmodicos via oral
•reposo
Seguimiento semanal hasta
desaparición sangrado con:
Ecografía y sub B HCG
RH negativa, administración de dosis standart de IG antiRH
Vacuna antitetanica y suero a toda paciente que tenga esquema incompleto
ABORTO EN CURSO
Evaluar estado general
descompensada compensada
• Hidratación EV,Restitución de la
volemia, transfusiones.
• Evacuación uterina inmediata: LUE o
AMEU
• ATB profilácticos monodosis
cefalotina 2gr o ampicilina 2 gr ev
* Uteroretractores post
Internación en sala 24-48 hs
• Occitócicos EV a 10 U a 21 gotas
• Tto médico con misoprostol 600 mg IV
• profilaxis ATB monodosis VO
• Uteroretractores `post
Alta luego de 12 hs
Control 48 hs
RH negativa, administración de dosis standart de IG antiRH
Vacuna antitetanica y suero a toda paciente que tenga esquema incompleto
Evaluar estado general
ABORTO INCOMPLETO
descompensada compensada
• Hidratación EV,
Restitución de la volemia,
transfusiones.
• Evacuación uterina inmediata: LUE
o * AMEU
• ATB profilácticos monodosis
cefalotina 2gr o ampicilina 2 gr ev
* Uteroretractores p
• Occitócicos EV a 10 U a 21 gotas
• Tto médico con misoprostol 600 mg IV
• profilaxis ATB monodosis VO
•Uteroretractores `post
Internación en sala 24-48 hs
Alta luego de 12 hs
Control 48 hs
RH negativa, administración de dosis standart de IG antiRH
Vacuna antitetanica y suero a toda paciente que tenga esquema incompleto
METODO AMEU
“ASPIRADOR MANUAL ENDOUTERINO”
El procedimiento consta de dilatación uterina si fuera necesaria , introducción
de la cánula en la cavidad uterina,coneccion de la misma a la fuente de vacío
y aspiración de los restos ovulares la cual dura entre 3 y 10 minutos
dependiendo de la cantidad de restos.
La tasa de eficacia es del 59 al 100%.
Presenta pocas complicaciones.
Permite reducir riesgos de infección ,de lesión cervical o uterina.
Acorta los tiempos de hospitalización y gastos de medicamentos anestésicos
METODO AMEU
INDICACIONES
Tratamiento del aborto incompleto con alturas uterinas de hasta 12
semanas desde la FUM.
Aborto séptico hasta 6 a 8 después del inicio del tratamiento
antibiótico
Aborto diferido con altura uterina menor o igual a 12 cm
Mola hidatiforme independientemente del tamaño uterino
Embarazo anembrionado y/o Huevo muerto y retenido con tamaño
uterino menor o igual a 12 cm
METODO AMEU
CONTRAINDICACIONES
Falta de destreza para el manejo del procedimiento
Aborto incompleto o diferido con altura mayor de 12 cm.
Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo
ABORTO COMPLETO
•Asegurarse de la evacuación completa.
* Uteroretractores
Control a la semana
RH negativa, administración de dosis standart de IG antiRH
Vacuna antitetanica y suero a toda paciente que tenga esquema incompleto
ABORTO SEPTICO
Sospechar en toda paciente con tº 38ºc( excluir otras causas de hipertermia)
Mayor asociación con manipulaciones mecánicas o químicas, diu
Generalmente polimicrobiana
Mal estado clínico general
Dolor difuso abdominal
Sangrado purulento
Abdomen agudo
ABORTO SEPTICO
• Leucocitosis, alteraciones función renal, hepatograma, gasometría
• Manejo hospitalario
• Inicio antibiótico inmediato (triple esquema)
• Evacuación uterina
• Laparotomía exploradora ante sospecha de perforación uterina, absceso pelviano
Aborto infectado
simple Aborto séptico Sindrome de Mondor
debe ser precoz e intensivo
• Medidas de sostén para hidratar y mantener la
volemia, evitar la acidosis, medición de diuresis con
colocación de sonda y diálisis precoz de ser
necesario.
• transfusiones de ser necesarias.
• hemocultivo y urocultivo
• cultivo y tipificación de flujo o material evacuado,
con antibiograma.
• Antibioticoterapia empírica de amplio espectro.
• Remoción del foco.
Pasa a UTI
Triple esquema ATB (ampicilina, gentamicina, metronidazol)
antitoxina perfringes
Manejo de la falla multiórganica y CID
Remosión del foco : histerectomía: luego de 24 hs no mejoría,
Perforación uterina, Gangrena uterina.
Internación en sala
Se comienza esquema ATB
con CP de 3ra EV o
ampicilina sulbactam
LUE luego de 6 hs de tto
ATB
ABORTO INFECTADO TRATAMIENTO
• E.Coli fue es el gérmen predominante junto a otras
enterobacterias, por lo cual deberá contemplarse la cobertura de
anaerobios, incluyendo esporulados. Se demostró además un
porcentaje de enterococos y estafilocos cuya cobertura deberá
preverse con el tratamiento empírico inicial.
ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas,
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas,
gentamicina 3-5 mg/kg IV cada 24 hs,
• Otros esquemas de amplia cobertura, también resultaron útiles,
donde metronidazol es reemplazado por clindamicina.
TRATAMIENTO
Esquemas antibióticos en aborto séptico
Esquema Antibiótico Dosis Recomendadas y Vía de
Infusión
Metronidazol +
Penicilina +
Gentamicina
30 mg/kg/día (c/8 hs)
200.000 U/kg/día (infusión ev)
3-5 mg/kg/día (una dosis diaria)
Imipenem o moxicilina/Clavulánico
Clindamicina +
Ceftriaxona
2 g/día - 12 g/día (c/6 hs - c/8 hs)
1,5 - 2,5 g/día (c/ 8 hs)
4 - 6 g/día (c/8-12 hs)
Clindamicina +
Gentamicina
1,5 - 2,5 g/día (c/8 hs)
3-5 mg/kg/día (una dosis diaria)
Ceftriaxona +
Metronidazol
4 - 6 g/día (c/8-12 hs)
30 mg/kg/día (c/8 hs)
TRATAMIENTO
Metrorragia escasa, generalmente
amarronada, sin dolor o dolor cólico leve.
Similar a AA.
Desaparecen los síntomas subjetivos de
embarazo.
Clínica
Examen ginecológico:
ECOGRAFíA
LABORATORIO
Útero aumentado de tamaño acorde o
< menor que amenorrea
Canal cervical cerrado
Saco gestacional > 17 mm sin embrión por eco TV y > 25 mm TA
Saco gestacional > 13 mm sin saco vitelino por eco Tv
Embrión > a 5 mm sin actividad cardíaca por eco TV
Discordancia entre la LCC y la amenorrea en mas de 1 sem
Discordancia entre tamaño del saco gestacional y la LCC
SON SIGNOS ECOGRAFICOS DE MAL PRONOSTICO QUE PREDICEN LA NO VIABILIDAD DEL EMBARAZO
Valores bajos de sub B HCG o en
descenso
HUEVO MUERTO Y RETENIDO
Repetir ecografía a los 7 días
para confirmar diagnóstico
compensada
descompensada
• Se solicita laboratorio y agrupa la paciente
• Se compatibilizan 2 unidades de sangre
• Tto médico con misoprostol 600 mg IV y
repetir dosis a las 48 hs si no hay rta
• no Antibioticoterapia profiláctica o
monodosis VO
• Uteroretractores posteriores a la evacuación
* hidratación EV, restitución
de la volemia, transfusión.
• Evacuación uterina
inmediata: LUE o AMEU
*
Atb profilácticos monodosis
cefalotina 2 gr
* Uteroretractores post
Control a la semana
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MÉDICO
Misoprostol por via vaginal
400µg cada 12-24 hs
800 µg monodosis
Preferido al quirúrgico por menores efectos secundarios.
Debe ser monitoreado por médico debido al riesgo de hemorragias
EXPECTANTE
Alternativa para los abortos no complicados, con eficacia similar a los anteriores
Expulsión en las primeras dos semanas
Manejo adecuado del estado psíquico de la paciente (genera mucha angustia)
No esperar mas de 4 semanas para tomar conducta activa
-
BIBLIOGRAFIA ABORTO
-Infecciones en Ginecología y Obstetricia. Del diagnóstico al tratamiento. A.E.
Farinati. Lab Pfirer. Bs. As. 1998. J.O. Mormandi: Aborto Infectado y Aborto
Séptico. Capítulo 27.
-Obstetricia. 2da. Edición; A. Pérez Sánchez, E. Donoso Siña. Editorial
Mediterráneo. Santiago de Chile. 1994. Aborto. R. Molina, Capítulo 40.
-Conducta terapéutica en el Aborto Séptico. F.E. Uranga Imaz (h);
Fiszerowicz de Kaplan. Rev. Hosp.. Munic. Inf. “Ramón Sarda”. N°1-1970.
-Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Universitario
Dexeus. 3ra. Edición. J.M. Carrera Maciá. Editorial Masson, S.A. Barcelona
1996. Capítulo B.3.01 a B.3.06.
-Ginecología. R.M. Gori y col. Editorial El Ateneo. Bs. As. 1990. Aborto.
Capítulo 14.
-Reproducción Humana. J. Remohi, C. Simón, A. Pellicer, F. Bonilla-Musoles.
Editorial Mc Graw-Hill/Interamericana de España S.A., Madrid 1997.
Implantación Embrionaria. C. Simón, E. Portolés, A. Mercader. A. Frances, J.
Remohi. Capítulo 8.
Reproducción Humana. J. Remohi, C. Simón, A. Pellicer, F. Bonilla-Musoles.
Editorial Mc Graw-Hill/Interamericana de España S.A., Madrid 1997. J.
Balasch: Diagnóstico y tratamiento del aborto a repetición: un enfoque
racional. Capítulo 20.
-Infecciones en Ginecología y Obstetricia. Del diagnóstico al Tratamiento.
A.E. Farinati. Lab Pfirer. Bs. As. 1998. M.L. Soto: Infecciones relacionadas a
Infertilidad. Capítulo 23.
-Williams Obstetricia. 20° Edición. F. Garay Cunningham et al. Editorial
Panamericana. Bs. As. 1998. Aborto. Capítulo 26.
-Atlas de Cirugía Ginecológica. 3ra Edición. H.A. Hirsch, O. Kaser, F.A. Ikler.
Editorial Marbán Libros, Madrid 2000, Capítulo 4: Esterilización e
interrupción del embarazo.
-Cura, J.E., Cura M.A.: “Tumores gestacionales del trofoblasto”. Obstetricia
y Ginecología Latinoamericana (OGLA) Vol. 54, Año 54, n°1; Mayo 1996.
-Cura j. y col.: Emergencias en Ginecología. Editorial Jma-Cura editores.
2004. Sección segunda y tercera.
-Jacobs A.; Gast M.: Ginecología Práctica. Editorial Panamericana. 1995.
Arias F: Early Pregnancy Loss. En: Arias F. Practical Guide to High Risk
Pregnancy and Delivery. Mosby Year Book, St. Louis, 1993. pp 55-70.
-Leach R and Ory S: Modern Management of Ectopic Pregnancy. J Reprod
Med 1989; 34(5): 324-336.
-Oyarzún E, Serani A: Aborto Precoz: Error de la Naturaleza o Falta de
Espíritu Crítico? Rev Med Chile 1994; 122: 454-458.
-Postabortion Infección and Septic Shock. En: Infectious Diseases of the
Female Genital Tract. Sweet R, Gibbs R (eds) II edición. Williams & Wilkins,
USA, 1990
-Threatened Abortion and Abnormal First Trimester Intrauterine Pregnancy.
En: Transvaginal Ultrasound, Nyberg, D. (ed) I edición. Mosby Year Book,
USA, 1992
-Aborto: Guía de atención Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sarda
año 2008/vol. 27 ,numero 001.pag. 33 – 41 Dras.G.Casasco – E.
DiPietrantonio