Patofisiologi

Over the course of a pregnancy, maternal blood volume increases by approximately 50% (from 4 L to 6 L). Selama kehamilan, volume darah ibu meningkat sekitar 50% (dari 4 sampai 6 L L). The plasma volume increases somewhat more than the total RBC volume, leading to a fall in the hemoglobin concentration and hematocrit value. Volume plasma meningkat agak lebih dari volume sel darah merah total, menyebabkan penurunan konsentrasi hemoglobin dan nilai hematokrit. The increase in blood volume serves to fulfill the perfusion demands of the low-resistance uteroplacental unit and to provide a reserve for the blood loss that occurs at delivery. [6] Peningkatan volume darah berfungsi untuk memenuhi kebutuhan perfusi dari unit rendah resistensi uteroplasenta dan untuk menyediakan cadangan untuk kehilangan darah yang terjadi saat persalinan. [6]

At term, the estimated blood flow to the uterus is 500-800 mL/min, which constitutes 10-15% of cardiac output. Pada panjang, aliran darah ke rahim diperkirakan adalah 500-800 mL / menit, yang merupakan 10-15% dari curah jantung. Most of this flow traverses the low-resistance placental bed. Sebagian besar ini melintasi aliran tempat tidur rendah resistensi plasenta. The uterine blood vessels that supply the placental site traverse a weave of myometrial fibers. Pembuluh darah uterus yang memasok situs plasenta melintasi menenun serat miometrium. As these fibers contract following delivery, myometrial retraction occurs. Seperti pengiriman kontrak berikut serat, retraksi miometrium terjadi. Retraction is the unique characteristic of the uterine muscle to maintain its shortened length following each successive contraction. Pencabutan adalah karakteristik unik dari otot rahim untuk mempertahankan panjangnya dipersingkat setelah setiap kontraksi berturut-turut. The blood vessels are compressed and kinked by this crisscross latticework, and, normally, blood flow is quickly occluded. Pembuluh darah dikompresi dan tertekuk oleh banji silang, dan, biasanya, aliran darah dengan cepat tersumbat. This arrangement of muscle bundles has been referred to as the "living ligatures" or "physiologic sutures" of the uterus. [5] Ini susunan ikatan otot telah disebut sebagai "ligatures hidup" atau "jahitan fisiologis" rahim. [5]

Uterine atony is a failure of the uterine myometrial fibers to contract and retract. Atonia uteri adalah kegagalan dari serat miometrium rahim untuk berkontraksi dan menarik kembali. This is the most important cause of PPH and usually occurs immediately following delivery of the baby, up to 4 hours after the delivery. Ini adalah penyebab paling penting dari PPH dan biasanya terjadi segera setelah melahirkan bayi, sampai 4 jam setelah melahirkan. Trauma to the genital tract (ie, uterus, uterine cervix, vagina, labia, clitoris) in pregnancy results in significantly more bleeding than would occur in the nonpregnant state because of increased blood supply to these tissues. Trauma pada saluran kelamin (yaitu, rahim, serviks uterus, vagina, labia, clitoris) dalam hasil kehamilan pada perdarahan signifikan lebih daripada yang terjadi di negara tidak hamil karena peningkatan suplai darah ke jaringan-jaringan. The trauma specifically related to the delivery of the baby, either vaginally in a spontaneous or assisted manner or by cesarean delivery, can also be substantial and can lead to significant disruption of soft tissue and tearing of blood vessels. Trauma secara khusus berkaitan dengan melahirkan bayi, baik melalui vagina secara spontan atau dibantu atau dengan kelahiran sesar, juga sangat besar dan dapat menyebabkan gangguan signifikan dari jaringan lunak dan robeknya pembuluh darah.

Pencegahan

High-quality evidence suggests that active management of the third stage of labor reduces the incidence and severity of PPH. [8] Active management is the combination of (1) uterotonic administration (preferably oxytocin) immediately upon delivery of the baby, (2) early cord clamping and cutting, and (3) gentle cord traction with uterine countertraction when the uterus is well contracted (ie, Brandt-Andrews maneuver). Tinggi kualitas bukti menunjukkan bahwa manajemen aktif kala III persalinan mengurangi insiden dan keparahan PPH. [8] Manajemen aktif adalah kombinasi dari (1) administrasi uterotonika (sebaiknya oksitosin) segera setelah melahirkan bayi, (2) pengikatan plasenta dan pemotongan, dan (3) traksi kabel lembut dengan countertraction rahim saat rahim berkontraksi dengan baik (yaitu, Brandt-Andrews manuver).

The value of active management in the prevention of PPH cannot be overstated (see Management of the Third Stage of Labor ). Nilai dari manajemen aktif dalam pencegahan PPH tidak dapat dilebih-lebihkan (lihat Pengelolaan Tahap Ketiga Tenaga Kerja ). The use of active versus expectant management in the third stage was the subject of 5 randomized controlled trials (RCTs) and a Cochrane meta-analysis. [16, 7, 8] These trials included more than 6000 women, and the findings are summarized in Table 1. Penggunaan manajemen aktif versus hamil di tahap ketiga adalah subyek dari 5 percobaan terkontrol acak (RCT) dan meta-analisis Cochrane. [16, 7, 8] Percobaan ini melibatkan lebih dari 6000 wanita, dan temuan-temuannya dirangkum dalam Tabel 1.

Table 1. Tabel 1. Benefits of Active Management Versus Expectant Management (Open Table in a new window) Manfaat Manajemen Aktif Versus Manajemen Calon (Tabel Buka di jendela baru)

Outcome Hasil Control Rate, % Kontrol Rate,%

Relative Risk Relatif Risiko

95% CI* 95% CI *

NNT † NNT †

95% CI 95% CI

PPH of 500 mL PPH dari 500 mL

14 14 0.38 0.38 0.32-0.46 0.32-0.46

12 12 10-14 10-14

PPH of 1000 mL PPH dari 1000 mL

2.6 2.6 0.33 0.33 0.21-0.51 0.21-0.51

55 55 42-91 42-91

Hemoglobin < 9 g/dL Hemoglobin <9 g / dL

6.1 6.1 0.4 0.4 0.29-0.55 0.29-0.55

27 27 20-40 20-40

Blood transfusion Transfusi darah

2.3 2.3 0.44 0.44 0.22-0.53 0.22-0.53

67 67 48-111 48-111

Therapeutic uterotonics Terapi uterotonics

17 17 0.2 0.2 0.17-0.25 0.17-0.25

7 7 6-8 6-8

*CI: Confidence interval * CI: Interval Keyakinan

† NNT: Number needed to treat † NNT: Jumlah yang diperlukan untuk mengobati

The findings show a conclusive benefit for active management, with an approximate 60% reduction in the occurrence of PPH greater than or equal to 500 mL and 1000 mL, hemoglobin

concentration of less than 9 g/dL at 24-48 hours after delivery, and the need for blood transfusion. Temuan menunjukkan manfaat konklusif untuk manajemen aktif, dengan pengurangan 60% perkiraan dalam terjadinya PPH lebih besar dari atau sama dengan 500 mL dan 1000 mL, konsentrasi hemoglobin kurang dari 9 g / dL pada 24-48 jam setelah melahirkan, dan kebutuhan untuk transfusi darah. An 80% reduction in the need for therapeutic uterotonic agents was noted. Pengurangan 80% dalam kebutuhan untuk agen terapeutik uterotonika dicatat. These results were all highly significant as indicated by the 95% confidence interval figures. Hasil ini semua sangat signifikan yang ditunjukkan dengan angka kepercayaan 95% interval. The results indicate that for every 12 patients receiving active rather than physiological management, one PPH would be prevented. Hasil penelitian menunjukkan bahwa untuk setiap 12 pasien yang menerima aktif bukan manajemen fisiologis, satu PPH akan dicegah. For every 67 patients so treated, one patient would avoid transfusion with blood products. Untuk setiap 67 pasien sehingga diobati, satu pasien akan menghindari transfusi dengan produk darah.

One concern regarding active management is that retained placenta may occur more frequently. Salah satu perhatian tentang manajemen aktif adalah bahwa plasenta ditahan dapat terjadi lebih sering. This concern is not supported by the trials. Kekhawatiran ini tidak didukung oleh pengadilan. This is especially true if oxytocin is used as the uterotonic. [17, 18] The US RCTs mentioned above compared the use of active management protocols in which the oxytocin was administered either immediately after delivery of the baby or immediately after delivery of the placenta. Hal ini terutama berlaku jika oksitosin digunakan sebagai uterotonika. [17, 18] Para RCT AS disebutkan di atas dibandingkan penggunaan protokol manajemen aktif di mana oksitosin itu diberikan baik segera setelah melahirkan bayi atau segera setelah melahirkan plasenta. The authors stated that no statistically significant difference was noted in the PPH rate and that delaying administration until after placental delivery was justified. Para penulis menyatakan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan tercatat pada tingkat PPH dan bahwa pemerintah menunda hingga setelah melahirkan plasenta dibenarkan.

Noteworthy is the finding that early administration of oxytocin (before placental delivery) did not increase the rate of retained placenta. Yang perlu diperhatikan adalah temuan bahwa administrasi awal oksitosin (sebelum pengiriman plasenta) tidak meningkatkan tingkat plasenta ditahan. Additionally, the trial showed trends toward a benefit for early administration of oxytocin, including a 25% reduction in PPH and a 50% reduction in the need for transfusion. [9] These findings are clearly consistent with the previous RCTs and the early administration of oxytocin with delivery of the baby is strongly recommended. Selain itu, uji coba menunjukkan tren menuju manfaat untuk administrasi awal oksitosin, termasuk penurunan 25% di PPH dan pengurangan 50% dalam kebutuhan untuk transfusi. [9] Temuan ini jelas konsisten dengan RCT sebelumnya dan administrasi awal oksitosin dengan melahirkan bayi sangat disarankan.

They also stated that administration with delivery of the baby did not increase the rate of retained placenta, but they did not point out that this finding clearly supports early administration. Mereka juga menyatakan bahwa administrasi dengan penyerahan bayi tidak meningkatkan tingkat plasenta dipertahankan, tetapi mereka tidak menunjukkan bahwa temuan ini jelas mendukung administrasi awal. Additionally, the trial showed trends toward a benefit for early administration of oxytocin, including a 25% reduction in PPH and a 50% reduction in the need for transfusion. [9] These differences may be due to chance, but, given the results of the previous RCTs, the

administration of oxytocin with delivery of the baby would seem to be strongly warranted. Selain itu, uji coba menunjukkan tren menuju manfaat untuk administrasi awal oksitosin, termasuk penurunan 25% di PPH dan pengurangan 50% dalam kebutuhan untuk transfusi. [9] Perbedaan ini mungkin karena kebetulan, tetapi, mengingat hasil RCT yang sebelumnya, administrasi oksitosin dengan penyerahan bayi akan tampaknya akan sangat diperlukan.

Following delivery, administering a uterotonic drug that lasts at least 2-3 hours is reasonable. [3] This could be 10 U of oxytocin in 500 mL of intravenous fluid by continuous drip, 200-250 mcg of ergonovine intramuscularly, or 250 mcg of 15-methyl prostaglandin F2-alpha (carboprost [Hemabate]) intramuscularly. Setelah pengiriman, pemberian obat uterotonika yang berlangsung setidaknya 2-3 jam adalah wajar. [3] Hal ini bisa menjadi 10 U oksitosin dalam 500 ml cairan intravena dengan infus kontinu, 200-250 mcg ergonovine intramuskular, atau 250 mcg 15-metil prostaglandin F2-alpha (carboprost [Hemabate]) intramuskuler. The use of misoprostol and a long-acting oxytocin analogue (carbetocin) is being studied for this use. [19] It has been suggested that distribution of misoprostol ahead of childbirth in communities where home birth is unavoidable can be an effective approach. Penggunaan misoprostol dan long-acting oksitosin analog (carbetocin) sedang dipelajari untuk digunakan ini. [19] Ia telah mengemukakan bahwa distribusi misoprostol menjelang persalinan dalam masyarakat dimana melahirkan di rumah tidak dapat dihindari bisa menjadi pendekatan yang efektif. However, there is insufficient evidence to support this and there are concerns that the drug might be used for starting labor or terminating pregnancy. [20] Namun, ada cukup bukti untuk mendukung hal ini dan ada kekhawatiran bahwa obat dapat digunakan untuk memulai kerja atau mengakhiri kehamilan. [20]

The presence of significant antepartum or intrapartum risk factors warrants delivery in maternity units that have readily available resources to deal with massive obstetric hemorrhage. Kehadiran antepartum signifikan atau intrapartum faktor risiko pengiriman waran di unit bersalin yang memiliki sumber daya tersedia untuk menangani perdarahan obstetrik masif. All medical facilities should have protocols for dealing with PPH and obstetric hemorrhage. Semua fasilitas medis harus memiliki protokol untuk menangani PPH dan kebidanan perdarahan.