Leitung: Prof. Dr. Thomas Hoffmann
Patientenzufriedenheit nach
der Medizinischen Fakultät
der Universität Ulm
Tag der Promotion: 17.12.2015
1.2 Nasenatmungsbehinderung ...................................................................... 8
1.2.1 Naseneingangsstenose ..................................................................... 9
1.2.2 Nasenseptumpathologien .................................................................. 9
1.2.4 Funktionsdiagnostische Untersuchungen der Nase ........................ 12
1.2.5 Patientenzufriedenheit nach Septumplastik (SPL) .......................... 13
1.3 Zielsetzung und Fragestellung ................................................................ 14
2. Material und Methoden ............................. ................................................. 16
2.1 Patientenkollektiv .................................................................................... 16
2.2.2 Nasenmuschelchirurgie ................................................................... 19
2.2.3 Indikationsstellung ........................................................................... 20
2.4.2 NOSE-D (Nasal Obstruction Symptom Evaluation auf Deutsch) ..... 22
2.4.3 SNOT-20-GAV (Sino-nasal Outcome Test 20 German Adapted
Version) ........................................................................................... 23
2.5.1 Alter / Geschlecht ............................................................................ 24
Inhaltsverzeichnis
II
Schleimhautpathologien) ................................................................. 28
der Folien ........................................................................................ 29
2.5.9 Rauchen .......................................................................................... 30
2.6 Datenauswertung .................................................................................... 30
3. Ergebnisse ........................................ .......................................................... 31
3.1 Patientenkollektiv .................................................................................... 31
3.6 Untergruppe Allergiker ............................................................................ 54
3.10 Untergruppe Muschelplastik.................................................................... 68
3.13 Untergruppe Rauchen ............................................................................. 80
8. Danksagung ........................................ ...................................................... 121
9. Lebenslauf ........................................ ........................................................ 122
Nasenhöhle
Nasenhöhle
OSAS Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom
Postop Postoperativ
SPL Nasenseptumplastik
VOL Volumen der Nasenhöhle
VOL2 Volumen der Nasenhöhle hinteren 20-50 mm der Nasenhöhle
Einleitung
1
1. Einleitung
Bei jedem Menschen passieren täglich rund 10 000 bis 15 000 Liter Atemluft die
Nase. Auf ihrem Weg durch die Nase wird sie angefeuchtet, d.h. zu 90% mit
Wasserdampf gesättigt und auf etwa 30°C erwärmt (Reiß 2009). Außerdem
kommen hier wichtige Funktionen wie die Reinigung der Atemluft von Partikeln,
die Immunabwehr und ihre Aufgabe als Riechorgan zu tragen. Auf den gesamten
Atemwegswiderstand entfallen dabei über 50-60% allein auf die Nase (E. H.
Huizing u. DeGroot 2003a).
Voraussetzungen und spezifischer Schleimhautverhältnisse notwendig. Ist dieses
System gestört, kann dies zu bedeutenden Einschränkungen der Lebensqualität
führen.
Eine der häufigsten Beschwerden von Patienten sowohl in der Hals-Nasen-Ohren-
Praxis als auch in rhinochirurgischen Zentren ist die erschwerte Nasenatmung und
die häufig damit verbundenen Symptome wie Kopfschmerzen (Novak u. Makek
1992), Schlafprobleme (Atkins, Taskar et. al. 1994), Schnarchen (Woodhead u.
Allen 1994) und der vermehrte Gebrauch abschwellender Nasentropfen. Grund für
eine solche Nasenatmungsbehinderung ist häufig eine angeborene oder
erworbene Deviation der Nasenscheidewand meist in Verbindung mit
vergrößerten unteren Nasenmuscheln. Eine Therapieoption ist hier die operative
Begradigung des Nasenseptums im Sinne einer Septumplastik und die
Verkleinerung der Nasenmuscheln (Theissing, Rettinger et. al. 2006).
Die „richtige“ Indikation zur Durchführung der Operation stellt ein großes Problem
in der Rhinochirurgie dar, da objektive Kriterien zur Indikationsstellung größtenteils
fehlen. So kommt eine Septumdeviation bei ca. 16-88% aller Erwachsenen
Menschen vor (Reiß 2009). Jedoch äußert nicht jeder Mensch mit einer
Septumdeviation entsprechende Symptome. Es ist möglich, dass Patienten über
eine starke Nasenatmungsbehinderung klagen, deren Septumdeviation jedoch
nicht besonders ausgeprägt ist. Andererseits besteht die Möglichkeit, dass
Patienten trotz einer erheblichen Deviation des Nasenseptums, keinerlei
Symptome äußern. Die Indikation zur Operation der Nasenscheidewand ist folglich
Einleitung
2
eine Kombination aus der objektiven Beurteilung der Stellung des Nasenseptums
und der klinischen Symptomatik, die der Patient subjektiv äußert. Neben der
behinderten Nasenatmung gehören zu den möglichen Operationsindikationen
migräneähnlicher Halbseitenkopfschmerz, Formänderungen der äußeren Nase,
erschwerte Blutstillung bei Epistaxis, Verbesserung der Atemmaskentherapie bei
obstruktiver Schlafapnoe, Herstellung von Form und Funktion bei Fehlbildungen
und eine relevante ästhetische Beeinträchtigung, die entweder angeboren ist oder
beispielsweise traumatisch oder nach Operationen erworben wurde (Theissing,
Rettinger et.al. 2006).
Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums 2012 mit 101 980
durchgeführten Operationen auf Platz 41 der am häufigsten durchgeführten
Operationen in Deutschland. Das entspricht 0,6% aller 2012 durchgeführten
Operationen. Die Operation an den unteren Nasenmuscheln, welche meist parallel
dazu durchgeführt wird, belegte mit 149 796 durchgeführten Operationen sogar
Platz 23 und stellte 1% aller durchgeführten Operationen in diesem Jahr dar.
Diese Zahlen stellen eine hohe jährliche Kostenbelastung für das
Gesundheitssystem dar. Doch nicht nur aus Kostengründen besteht für Kliniken
und Krankenkassen ein großes Interesse daran, verlässliche Indikationskriterien
vorliegen zu haben. Besonders wichtig ist es, den Patienten zufrieden zu stellen,
seinen Erwartungen bestmöglich gerecht zu werden und den langfristigen Erfolg
eines solchen Eingriffs zu gewährleisten. So können aufwändige Nachkorrekturen
und eine damit verbundene Belastung des Patienten vermieden werden. Gerade
in Hinblick auf die bisher kontrovers diskutierte Indikationsstellung und der
zukünftigen Operationsplanung bezüglich der möglichen Behandlung und ihrer
Aussicht auf Erfolg, wäre es wünschenswert, diesen Erfolg gerade in
Grenzsituationen möglichst gut prädiktiv vorhersagen zu können. Ob dies möglich
ist, soll durch die schriftliche Befragung eines Patientenkollektivs untersucht
werde.
Einleitung
3
1.1 Anatomie und Physiologie der Nase
Die Nase als zentraler Teil des Gesichts ist ein wesentliches Element des
Gesamteindrucks eines Menschen und gehört zu dessen unverwechselbaren
Kennzeichen. Nicht nur aus ästhetischen Gründen kommt ihr in der
Nasenchirurgie besondere Bedeutung zu. Denn funktionell stellt sie den Eintritt in
die oberen Luftwege dar und erfüllt hier wichtige Aufgaben wie der Klimatisierung
und Säuberung der Einatemluft, sowie der immunologischen Abwehr. Außerdem
sitzt in ihrem Inneren die spezifische Riechschleimhaut, die Teil des Geruchsinns
ist und Informationen an die Riechzentren im Gehirn weitergeben. (Boenninghaus
u. Lenarz 2007)
All diese Funktionen werden gewährleistet durch eine spezifische Anatomie und
Physiologie der äußeren und inneren Nase und der sie auskleidenden,
hochdifferenzierten Nasenschleimhaut als Teil eines komplexen
Strömungssystems.
Die Nase wird unterteilt in eine äußere und innere Nase. Die äußere Nase kann
dabei in drei große Abschnitte unterteilt werden, die zusammen eine anatomisch-
physiologische Einheit bilden:
1. knöcherne Nasenpyramide
2. knorpelige Nasenpyramide
3. Nasenspitzenknorpel
Die knöcherne Nasenpyramide besteht auf jeder Seite kranial aus der Spina
nasalis (Nasendorn) des Os frontale (Stirnbein) und lateral aus dem Processus
frontalis (Stirnfortsatz) der Maxilla (Oberkieferknochen). Medial befinden sich die
beiden Ossa nasales (Nasenbeine), welche in der Mittellinie durch die Sutura
internasalis getrennt sind (siehe Abbildung 1) (E. H. Huizing u. DeGroot 2003a).
Einleitung
4
1
2
1
3
4
2
4
5
5
3
Abbildung 1: Ansicht auf die knöcherne Nasen-Pyramide (seitlich und frontal)
1 Os nasale, 2 Os frontale, 3 Sutura internasalis, 4 Sutura nasomaxillaris, 5 Sutura frontonasalis
(nach (E. H. Huizing u. DeGroot 2003a))
Die knorpelige Nasenpyramide, auch Septodorsalknorpel genannt, ist in die
knöcherne Nasenpyramide eingeschoben. Dieser besteht aus zwei Seitenknorpeln
(Dreiecksknorpeln) und einem Septumknorpel (Lamina quadrangularis), die jedoch
zusammen einen einheitlichen Knorpel bilden. Der Septumknorpel liegt basal auf
dem Vomer und der Prämaxilla auf, die ventral mit der Spina nasalis anterior
endet. Er grenzt dorsal an die Lamina perpendicularis des Os ethmoidale und teilt
die innere Nase so in zwei Nasenhöhlen. Ventral formen die dreieckigen
Seitenknorpel vor allem die dorsale und laterale Wand der knorpeligen Höhle
(siehe Abbildung 2 und 3). Kranial sind sie fest mit den Nasenbeinen verbunden.
Durch die relativ lose Fixierung der Seitenknorpel an das mediale und laterale
Bindegewebe der Nase, können sie sich bei der Inspiration und Expiration
klappenartig bewegen. Die knöcherne und knorpelige Pyramide sind an der
sogenannten „Keystone-Area/K-Area“ nach Cottle fest miteinander verbunden.
Hier vereinen sich die beiden Nasenbeine, der Septumknorpel und die beiden
Seitenknorpel. Die knorpelige Pyramide ist T-förmig geformt, wobei sich der
Winkel von 15° am unteren Rand des Seitenknorpels bis zu 90° an der Keystone-
Area vergrößert, wodurch eine trichterartige Röhre entsteht (E. H. Huizing u.
DeGroot 2003a). Diese spezielle Form ist wichtig ist für die spezifischen
Funktionen der Nase, wie der Nasenatmung und Klimatisierung.
Einleitung
5
Huizing u. DeGroot 2003a))
Septodorsalknorpel auf Höhe der
und in der Keystone-Area (3) (nach (E. H.
Huizing u. DeGroot 2003a))
Der dritte Teil der äußeren Nase ist der Nasenspitzenknorpel (siehe Abbildung 4).
Er besteht aus zwei Flügelknorpeln, die in einen medialen, lateralen und
intermedialen Schenkel unterteilt werden. Die Nasenspitze wird gebildet aus dem
Dom der beiden Flügelknorpeln, welcher sich zwischen lateralem und medialem
Schenkel befindet (E. H. Huizing u. DeGroot 2003a) .
Dom
Intermedialer Schenkel
Lateraler Schenkel
Medialer Schenkel
Abbildung 4: Ansicht von unten auf die Flügelknorpel (nach (E. H. Huizing u. DeGroot 2003a))
Auf der äußeren Nasenpyramide befindet sich von außen nach innen die
Epidermis, eine Bindegewebsschicht, darunter eine individuell unterschiedlich
dicke Schicht Fettgewebe und hierunter die Gesichtsmuskulatur, welche auf der
perichondralen Schicht liegt, die wiederum fest mit dem darunter liegenden
Knorpel oder Knochen verbunden ist (E. H. Huizing u. DeGroot 2003a).
Seitenknorpel/ Dreiecksknorpel
Einleitung
6
Den Großteil der Nase bildet damit eine Knorpelgrundlage, welche sehr flexibel ist.
Dies ermöglicht mithilfe der mimischen Gesichtsmuskulatur unter anderem die
Beeinflussung der Weite des Naseneingangs, was funktionelle Auswirkungen auf
eine regelhafte Nasenatmung hat.
Der vorderste Teil der inneren Nase wird durch das Vestibulum nasi gebildet, dem
Nasenvorhof. Dieser ist mit äußerer Haut, Talgdrüsen und Haaren (Vibrissae)
ausgekleidet (Reiß 2009). Medial befindet sich das membranöse Septum, lateral
die Nasenflügel, welche teilweise durch den Crus laterale des Flügelknorpels
stabilisiert werden. Das Vestibulum nasi endet posterior mit der sogenannten
Nasenklappenregion. Diese Region wird auch als „inneres Nasenloch“ bezeichnet
und stellt die engste Stelle der Nasenwege dar (Theissing, Rettinger et.al. 2006).
Sie formt einen Spalt zwischen dem kaudalen Rand des Seitenknorpels lateral
und der Nasenscheidewand medial. Eine weitere anatomische Struktur, die diese
Engstelle verursacht, ist der Kopf der unteren Nasenmuschel, welcher durch An-
und Abschwellen der sich darauf befindlichen Schleimhaut die Weite der Engstelle
beeinflussen kann. Aufgrund dieser Engstelle können hier bereits kleine
Veränderungen der Nasenscheidewand zu erheblichen Problemen der
Nasenatmung führen (siehe Kapitel 1.2.1) (Theissing, Rettinger et.al. 2006).
Die innere Nase wird durch die Nasenscheidewand (Nasenseptum) in zwei
Nasenhöhlen unterteilt (siehe Abbildung 5). Es wird dorsal gebildet von einem
knöchernen Abschnitt, bestehend aus dem sogenannten Vomer (Pflugscharbein)
und der Lamina perpendicularis des Os ethmoidale (Siebbeins). Der ventrale
Anteil dagegen besteht aus einer knorpeligen Struktur, der Lamina quadrangularis,
als Teil des Septodorsalknorpels. Die Pars membranacea bildet den kleinen
Bezirk hinter der Nasenspitze und besteht lediglich aus Bindegewebe. Nach dorsal
verbinden die Choanen die Nasenhöhlen mit dem Nasopharynx. (Theissing,
Rettinger et.al. 2006)
Lamina quadrangularis
Lamina perpendicularis
Abbildung 5: Sicht von lateral auf das Nasenseptum mit seinen verschiedenen Anteilen (nach (E.
H. Huizing u. DeGroot 2003a))
Eine weitere Struktur im Inneren der Nase stellen die drei Nasenmuscheln dar
(Concha nasales), welche sich an der lateralen Wand befinden. Die obere und
mittlere Nasenmuschel sind Teil des Os ethmoidale und von geringer funktioneller
und pathologischer Bedeutung. Wichtig dagegen für die Funktion der
Nasenatmung ist die untere Nasenmuschel. Sie ist die größte der drei
Nasenmuscheln, stellt einen eigenständigen Knochen dar und ist mit einer
dickeren Schleimhaut überzogen als der Rest der Nasenhöhle. Sie spielt eine
wichtige Rolle bei der Partikelfilterung, der immunologischen Abwehrfunktion oder
der Atemluftkonditionierung. Diese Schleimhaut kann aufgrund von
Gefäßgeflechten auf das drei- bis vierfache ihres Volumens anschwellen. Dadurch
kann der Luftstrom durch die Nase fast vollständig blockiert werden. (E. H. Huizing
u. DeGroot 2003a).
Der beschriebene anatomische Aufbau und die Form der Nasenwege ist
Voraussetzung für das Funktionieren der Nase. Zu den wichtigen Aufgaben
gehören der Niesreflex und die Filterfunktion durch Vibrissae am Naseneingang
und der Schleimhautbeschaffenheit der Nase. Außerdem spielt sie eine wichtige
Rolle in der lokalen Immunabwehr vor allem durch das sekretorische
Immunglobulin A (Reiß 2009). Besondere Relevanz haben die Konditionierung der
Atemluft und die Riechfunktion. Die Nasenmuscheln vergrößern dafür die
Kontaktfläche zwischen eingeatmeter Luft und Nasenschleimhaut. Außerdem
beeinflussen sie die Weite der Atemwege. (Theissing, Rettinger et.al. 2006)
Einleitung
8
Luftwiderstand in der Nase durch eine Formänderung des Naseneingangs, der
Nasenklappe, der Nasenhaupthöhle mit den Nasenmuscheln, der Choanen und
dem Zustand der Schleimhautoberfläche.
Ist der Widerstand der Nasenwege zu hoch, resultiert dies in einer überwiegenden
Mundatmung. Dies kann zu rezidivierenden Entzündungen der Mund- und
Rachenschleimhäute führen und des Weiteren die Austrocknung und
Demineralisierung der Zähne begünstigen (Reiß 2009). Patienten klagen über
einen trockenen Mund, Halsschmerzen, und Heiserkeit (Reiß 2009). Des Weiteren
kann, laut Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
und Kopf- und Hals-Chirurgie aus dem Jahr 2010, bei einer verminderten Passage
der Luft durch die Nase die Atemluft nicht ausreichend befeuchtet werden, was für
einen optimalen Gasaustausch in den Alveolen der Lunge notwendig ist. Dies führt
zu Beeinträchtigungen im alltäglichen Leben oder auch zu Einschränkungen
bezüglich der sportlichen Leistungsfähigkeit (Juniper 1998). Auch die mangelhafte
Befeuchtung der Schleimhäute der tieferen Atemwege und die daraus
resultierende Beeinträchtigung des mukoziliären Transportsystems haben
negative Auswirkungen auf das Befinden der Patienten. So können Fremdkörper
wie toxische Partikel, allergieauslösende Pollen oder Bakterien nicht regelrecht
entfernt werden (Yigit, Akgul et. al. 2005). Dies kann eine erschwerte Atmung zur
Folge haben oder auch beispielsweise die Auslösung von allergischen Asthma-
Anfällen begünstigen. Auch die Riechfunktion, die unter anderem einen wichtigen
Beitrag zu unserem Geschmacksempfinden leistet, setzt eine regelrechte Form
und Funktion der Nasenwege voraus. Ist diese nicht gewährleistet, kann dies ein
wesentlicher Verlust von Lebensqualität bedeuten. Eine behinderte Nasenatmung
resultiert des Weiteren oft in einem übermäßigen Gebrauch von abschwellenden
Nasentropfen oder Nasensprays (Reiß 2009). Dies verursacht, dass die
Schleimhäute im Naseninneren austrocknen und ihre vielfältigen Funktionen nicht
mehr regelrecht ausüben können und Beschwerden wie Schmerzen in der Nase,
rezidivierendes Nasenbluten oder Halsschmerzen durch fehlendes Befeuchten der
Atemluft zur Folge haben.
Aus diesen Gründen ist eine funktionierende Nasenatmung von essentieller
Bedeutung für die wichtigen Funktionen der Nase und damit für das subjektive
Befinden bzw. für das Erhalten der Lebensqualität von betroffenen Patienten.
1.2.1 Naseneingangsstenose
Der Naseneingang hat eine besondere Bedeutung bezüglich der Nasenatmung.
Sie stellt eine physiologische Engstelle dar, die durch eine Menge an
Formstörungen soweit eingeengt sein kann, dass sie kaum für Luft durchgängig
ist. Dazu zählen beispielsweise Veränderungen der Flügelknorpel und eine daraus
resultierende Instabilität der Nasenflügel. Dies macht sich in dem sogenannten
Ansaugphänomen bemerkbar, bei dem, während der Inspiration durch die Nase,
die Nasenflügel zusammen gezogen werden und somit keine Luft die Nasenwege
passieren kann (Reiß 2009). Eine Naseneingangsstenose kann auch durch eine
Columellaretraktion als Folge einer Narbenschrumpfung oder aufgrund einer
Columella-Verbreiterung entstehen (Theissing, Rettinger et.al. 2006). Des
Weiteren sind Engstellen nach Traumen oder durch angeborene Fehlbildungen
möglich.
1.2.2 Nasenseptumpathologien
Das Nasenseptum hat eine besondere Bedeutung für die Nasenatmung. Es teilt
die Nasenhöhle unter normalen Umständen in zwei annähernd identische
funktionelle Einheiten und ist damit für den optimalen Widerstand in der Nase
mitverantwortlich. Im Falle einer Septumpathologie sind die damit verbundenen
vielen Funktionen wie die Konditionierung der Atemluft oder die Partikelfilterung
nicht mehr möglich.
Die Nasenseptumdeviation stellt eine der häufigsten Pathologien des
Nasenseptums dar und besteht in einer Abweichung des Nasenseptums von der
Medial-Sagittal-Ebene. Sie kann angeboren bzw. wachstumsbedingt entstehen
oder aber durch ein Nasentrauma erworben sein. Dabei können Strukturelemente
verschoben und bei Traumata in der Wachstumsphase die Wachstumszonen
beschädigt werden (Reiß 2009). Man unterscheidet hier zwischen der
Einleitung
10
Septumdeviation wird eine Verbiegung des Septums beschrieben, die keine
subjektive und objektivierbare Behinderung der Nasenatmung zur Folge hat
(Matthias 2007). Die Septumdeviation kann an mehreren Stellen in der Nase
auftreten, wobei eine kleine Deviation des Septums im vorderen, engeren Bereich
der Nase eine größere Auswirkung auf die Nasenatmung hat, als eine
ausgeprägte Deviation im hinteren, weiteren Teil der Nasenhöhle (Reiß 2009).
Spricht man von einem dislozierten kaudalen Septum oder einer Abweichung der
kaudalen Septumkante, wird durch eine Verbiegung des kaudalen Septums der
Naseneingang einer Seite teilweise verlegt (siehe Abbildung 8).
Eine weitere Pathologie des Nasenseptums ist die Septumleiste, welche aus
knorpeligen und knöchernen Anteilen besteht und in die Nasenhöhle herein
reichen und damit Nasenatmung behindern kann (siehe Abbildung 6). Ein
Vomersporn befindet sich weiter dorsal und stellt einen Ausläufer des knöchernen
Nasenseptums dar (siehe Abbildung 7). Zu den weiteren verlegenden Pathologien
des Nasenseptums gehören eine S-förmige Deviation oder ein kompletter
Septum-Querstand. (Reiß 2009)
Abbildung 6 : Septumleiste.
Nasenseptum (nach (E.H.
Nasenseptum (nach (E.H.
Einleitung
11
Je nach Lage und Ausprägung der Pathologie kann es zu den typischen
Symptomen wie ständiger Mundatmung und damit verbundener rezidivierender
Pharyngitiden , wiederholte Nasennebenhöhlen-Entzündungen (Orlandi 2010),
Kopfschmerzen (Novak u. Makek 1992) oder Epistaxis (de Monredon, Dumon et.
al. 1998) führen.
1.2.3 Vergrößerung der Nasenmuschel
Die Nasenmuscheln befinden sich an der lateralen Wand der Nasenhöhle und
sind von einer dickeren Schleimhaut überzogen als der Rest des Naseninneren.
Ihr Parenchym besteht aus vielen kleinen Arteriolen und venösen Gefäßen, die ein
gut verzweigtes Kapillarbett bilden. Dieses ist locker im Bindegewebe eingebettet
und sorgt dafür, dass die Schleimhaut unter bestimmten Stimuli auf ein drei- bis
vierfaches anschwellen kann (E. H. Huizing u. DeGroot 2003a). Die untere
Nasenmuschel ist die größte der Nasenmuscheln und hat daher auf die
Nasenatmung den größten Einfluss. Sie kann durch das Anschwellen ihrer
Schleimhaut den Luftstrom komplett blockieren.
Diese Faktoren müssen bei einer möglichen OP-Planung mit berücksichtigt
werden. So kann eine Nasenatmungsbehinderung nur scheinbar durch ein
verbogenes Septum verursacht sein, jedoch ist eine pathologische
Muschelanatomie oder -physiologie der Grund für die Verlegung der Atemwege.
Die Nasenmuschel kann anatomisch eine zu große Struktur aufweisen, oder aber
die Schleimhaut reagiert übermäßig - beispielsweise auf Allergene in der Umwelt.
Ursache vieler Muschelhyperplasien stellt eine bestehende Septumdeviation dar.
Auf der konvexen Seite der Deviation kommt es kompensatorisch zur
Muschelatrophie, während auf der konkaven Seite oft eine Muschelhyperplasie
existiert (Mlynski 2005). Eine vergrößerte Nasenmuschel fällt bei der Inspektion
der Nasenwege auf. Eine Schleimhautbeteiligung und damit eine mögliche
Muschelkomponente kann durch die unter 2.2.4 beschriebenen
funktionsdiagnostischen Untersuchungen an der Nase nachgewiesen werden.
Einleitung
12
1.2.4 Funktionsdiagnostische Untersuchungen der Nas e
Um die Funktion der Nase zu messen und so zu versuchen die Beschwerden der
Patienten zu objektivieren, gibt es zwei Untersuchungen, die bei Patienten mit
subjektiv empfundener Beeinträchtigung der Nasenatmung in der Klinik
routinemäßig durchgeführt werden können.
Aktive anteriore Rhinomanometrie
Dieses Verfahren stellt ein objektives Verfahren dar, das auf der Messung und
Analyse des Volumenstroms beruht, der beim Atmen durch die Nasenhaupthöhle
fließt. Die Messergebnisse werden in ml/s (Luftstrom/Zeit = Flow) angegeben.
Durchgeführt wird diese Untersuchung nach den Leitlinien zur Standardisierung
der aktiven anterioren Rhinomanometrie (P. A. Clement, Gordts et. al. 2005).
Der Atemvolumenstrom wird für jede Nasenseite einzeln in Abhängigkeit zur
transnasalen Druckdifferenz ermittelt. Zunächst wird ein Nasenloch luftdicht mit
einer Messsonde verschlossen und dem Patienten eine Atemmaske angelegt,
durch welche er mehrere Male atmet. Während der Atmung wird die
Druckdifferenz zwischen dem Druck in der Maske, welcher dem des
Naseneingangs entspricht, und dem Druck im Nasenrachenraum, welcher dem
von der Messsonde gemessenem Druck entspricht, ermittelt. Diese Druckdifferenz
wird in einem Diagramm auf der Abszisse aufgetragen. Das Atemstromvolumen
bildet die Ordinate. Nach Auftragen der Werte ergibt sich eine S-förmige
Widerstandskurve. Von besonderer Bedeutung ist der inspiratorische nasale Flow,
welcher bei einer transnasalen Druckdifferenz von 150 Pa definitionsgemäß
gemittelt wird. Der normale beidseitige nasale Volumenstrom eines Patienten
ohne behinderte Nasenatmung beträgt bei einer transnasalen Druckdifferenz von
150 Pa über 600 cm³/s. Ein Wert unter 300 cm³/s gilt als eingeschränkt. (Reiß
2009)
Nach Durchführung dieser Messung wird die Nasenschleimhaut durch ein alpha-
Adrenergikum zur Abschwellung gebracht und die Messung erneut durchgeführt.
Der Normalwert der Zunahme des nasalen Volumenstroms beträgt maximal 80-
100 ml/s. Durch diese Untersuchung lassen sich schleimhautbedingte Stenosen
bzw. eine Muschelkomponente von einer skelettalen Stenose abgrenzen.
Einleitung
13
Die akustische Rhinometrie dient der Messung der exakten Geometrie der
Nasenhöhlen durch die Darstellung von Querschnittsflächen und Volumina.
Hierdurch können mögliche Engstellen in der Nase aufgezeigt werden. Sie dient
jedoch nicht nur der Erfassung der anatomischen Nasenstruktur, sondern findet
auch in Studien zur Überprüfung der lokalen (Fouke u. Jackson 1992) und
systemischen (Weeke, Christensen et. al. 1992) Wirksamkeit verschiedener
Medikamente ihre Verwendung. Außerdem findet man diese Messmethode zur
Untersuchung von allergischen und vasomotorischen Rhinopathien (Lenders u.
Pirsig 1990). Durchgeführt wird diese Untersuchung nach den Leitlinien zur
Standardisierung der akustischen Rhinometrie (P. A. Clement, Gordts et.al. 2005).
Ein schalldichter Nasenadapter wird an den Eingang der Nase gebracht. Dabei
darf er weder die Form der Nase durch einen zu starken Anpressdruck verändern,
noch zu locker anliegen. Der Adapter sendet nun ein akustisches Signal in die
Nasenhöhle, woraufhin der Schall in unterschiedlichen Entfernungen reflektiert
wird und von einem Mikrophon aufgefangen wird. Es handelt sich hierbei um
querschnittsabhängige Impedanzmessungen. Diese werden in ein Diagramm
eingezeichnet, welches die Nasenquerschnittsfläche in Abhängigkeit vom Abstand
zum Naseneingang abbildet. Definitionsgemäß wird die minimale
Querschnittsfläche (MCA) und das Volumen (VOL) der Nasenhöhle zunächst für
die vorderen 0-20 mm der Nasenhöhle (MCA1, VOL1) und danach für die hinteren
20-50 mm bestimmt (MCA2, VOL2).
1.2.5 Patientenzufriedenheit nach Septumplastik (SP L)
Zur Messung des Erfolgs einer bestimmten Behandlung nimmt die Befragung
nach der subjektiven Patientenzufriedenheit eine immer größere Rolle ein
(Greenfield u. Nelson 1992, Thier 1992). Jedoch existiert zum Begriff der
Patientenzufriedenheit noch keine abschließende, konsentierte Definition. Sie
beruht zum einen auf dem Befinden des Patienten vor einer Behandlung, welches
die Compliance des Patienten, die Nutzung von Behandlungsangeboten, und die
Effektivität der Behandlung bestimmt. Zum anderen ist sie von den subjektiven
Einleitung
14
subjektiven Erfolg bzw. der Verbesserung, welche nach der Behandlung
tatsächlich eingetreten ist, abhängig (Neugebauer u. Porst 2001). Dieses
Endergebnis wird beeinflusst durch frühere Erfahrungen, Lebenseinstellungen,
Selbstbild und Krankheitsverhalten, aber auch durch Struktur, Prozess und
Ergebnis der Behandlung (Neugebauer u. Porst 2001).
Laut Blum ist das Behandlungsergebnis der wichtigste Erfolgsparameter, sowohl
für den Patienten selbst, als auch für den behandelnden Arzt. Zur Beurteilung
dessen ist die Befragung nach der Meinung des Patienten essentiell (Blum 1998).
Unzufriedenheit, so Blum, sei demnach die Folge eines unerwartet
vorgekommenen Ereignisses oder aber einer nicht-eingetretenen gewünschten
Situation. Mittlerweile stellt daher die Patientenbefragung zur Zufriedenheit mit
einer Behandlung einen wichtigen Bestandteil des Qualitätsmanagements im
Krankenhaus und in Arztpraxen dar (Eickstädt u. Mager 2001).
Insbesondere in der Rhinochirurgie, speziell der Nasenseptumplastik, ist diese
Befragung von besonderer Bedeutung, da es hier an objektiven
Indikationskriterien zur Durchführung der Operation fehlt (Courtiss u. Goldwyn
1983, Holmstrom u. Kumlien 1988, Mygind 1980, Cole, Chaban et. al. 1988,
Yaniv, Hadar et. al. 1997). Dadurch wird auch die Vorhersage bezüglich des
Erfolgs der Operation schwierig, da folglich auch dieser schwer objektiv zu
erfassen ist. Die Befragung der Patienten zu ihrer subjektiven Einschätzung kann
hier ein hilfreiches Instrument zur Messung des Erfolgs und damit auch
möglicherweise zur Erstellung verlässlicher Indikationskriterien darstellen.
1.3 Zielsetzung und Fragestellung
Nasenseptumplastik. Die Ergebnisse werden hinsichtlich Faktoren untersucht,
welche den subjektiven Erfolg einer Nasenseptumplastik günstig oder ungünstig
beeinflussen. Diese Ergebnisse sollen anschließend die präoperative
Indikationsstellung erleichtern. Der Erfolg wird dabei an der Zufriedenheit der
Patienten mit der durchgeführten Operation und an Verbesserungen von
Punktzahlen in nasenspezifischen Fragbogen gemessen. Die
Einleitung
15
Patientenzufriedenheit wird mittels eines Fragebogens erfasst und mit Daten aus
den jeweiligen Patientenakten ergänzt.
Im klinischen Alltag stimmen häufig die subjektiven Äußerungen der Patienten
bezüglich ihrer nasalen Beschwerden und objektive Untersuchungsergebnisse
nicht überein. Dadurch kann es Schwierigkeiten geben, die Indikation für die
Durchführung einer Nasenseptumplastik zu stellen und ein zufriedenstellendes
Ergebnis einer möglichen Operation zu garantieren. Gerade in Grenzsituationen
bezüglich der möglichen Behandlung und ihrer Aussicht auf Erfolg, wäre es
wünschenswert, diesen Erfolg möglichst gut vorhersagen zu können. Ob dies
möglich ist, soll durch die Befragung betroffener Patienten untersucht werden.
Material und Methoden
Zur Untersuchung der Zufriedenheit nach einer Nasenseptumplastik wurden
Patienten in dieser Studie retrospektiv und auf freiwilliger Basis mit Hilfe zweier
bereits standardisierter und validierter Fragebögen befragt. Zusätzlich wurde ein
selbst entworfener Fragenbogen eingesetzt, um weitere Details abzufragen. Die
Studie, sowie alle eingesetzten Fragebögen, wurden von der Ethikkommission der
Universität Ulm geprüft (Aktenzeichen: 140/12).
Die elektronische Patientenakte (ePA) der Hals-Nasen-Ohren-Klinik Ulm diente
zur Ergänzung der Daten, vor allem in Bezug auf Komplikationen nach der
Operation, Allergien, funktionsdiagnostischer Messungen der Nase,
Voroperationen oder sonstiger zusätzlicher Befunde.
2.1 Patientenkollektiv
Mittels der elektronischen Datenbankauswertung aus dem Patientenarchiv (SAP)
der Hals-Nasen-Ohren-Klinik der Universität Ulm wurden alle Patienten rekrutiert,
die zwischen 1. Januar 2000 und 30. Juni 2011 ambulant oder stationär eine der
oben genannten Operationen erhalten hatten. Diese wurden anhand des
dokumentierten Operationen- und Prozedurenschlüssels (5-214: Submuköse
Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums) erfasst.
Eine Indikation zur Operation ergab sich aus dem Zusammenspiel subjektiv
geäußerter klinischer Symptomatik, rhinoskopisch festgestellter
Nasenscheidewandpathologie und gemessener, pathologischer Luftfluss-
Paramater.
Die Gesamtauswahl bestand demnach aus 1756 Patienten, von welchen nach
Ausschluss unten genannter Patientengruppen 600 Patienten in die Befragung
eingeschlossen werden konnten.
Ausgeschlossen wurden Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren, Patienten, an
welchen im Rahmen der Nasenseptumplastik andere Operationen durchgeführt
wurden (zum Beispiel Operationen der Nasennebenhöhlen), Operationen bei
Material und Methoden
Befragung des Patienten nicht möglich machten.
Bei der Auswertung der beantworteten Fragebögen wurden Patienten, bei
welchen die Prozedur 5-214 im Rahmen einer Septorhinoplastik mit erfasst wurde,
ebenfalls ausgeschlossen.
Die Fragebögen wurden im Mai 2012 mit einem Anschreiben und zuzüglich eines
frankierten Rückumschlags versandt. Patienten, die bis 1. August 2012 nicht
geantwortet hatten, wurden mithilfe eines zweiten Briefes an die Beantwortung der
Fragebögen erinnert. Alle bis 1. Oktober 2012 eingegangenen Antwortbögen
wurden in die Datenauswertung eingeschlossen. Neben dem Fragebogen wurde
eine Einwilligungserklärung zu Datenschutz und der wissenschaftlichen
Verwendung und Veröffentlichung der anonymisierten Daten zur Unterschrift
beigelegt (siehe unter 7.1).
verifizierbare Patholgien des Nasenseptums dar. Diese sind eine Behinderung der
Nasenatmung durch Luxation der kaudalen Septumkante, eine
Septumbodenleiste, eine aufsteigende Septumleiste, ein Vomersporn oder eine
Verbiegung des knorpeligen Nasenrückens. Außerdem indiziert eine
Septumfraktur bzw. deren Auswirkung wie zum Beispiel ein Septumquerstand die
Septumplastik.
Des Weiteren wird sie durchgeführt bei der Rekonstruktion einer Sattelnase oder
zur verbesserten Durchführung von Nasennebenhöhlenoperationen, Stillen von
posteriorem Nasenbluten oder um einen besseren Zugang bei Choanalatresie und
zur Hypophyse zu ermöglichen (Theissing, Rettinger et.al. 2006).
Material und Methoden
(Nasenseptumplastik)
Die Operation des Nasenseptums wird an der Hals-Nasen-Ohren-Klinik der
Universitätsklinik Ulm nach der Methode der plastischen Septumkorrektur nach
Cottle durchgeführt (Cottle 1960, Cottle u. Loring 1948). Operiert wird dafür in
Allgemeinnarkose mit leicht angehoben gelagertem Kopf. Für ein optimales
Operationsergebnis wurde unter Prof. Rettinger eine strenge Abfolge der
Operationsschritte eingeführt, welche für alle Operateure gilt und nicht variiert
werden darf. Diese richtet sich streng nach der „HNO-Operationslehre“, dem
Standardwerk der Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie, welches von Prof. Rettinger
mitverfasst wurde (Theissing, Rettinger et.al. 2006).
Die Abschnitte der Operation gliedern sich in Inzision, Zugang, Mobilisation,
Resektionen, Rekonstruktionen und Fixation. Die Inzision erfolgt durch eine
Hemitransfixion rechts. Hierbei wird die Haut von der Spina nasalis anterior bis vor
den Ansatz des Seitenknorpels von posterior nach anterior durchtrennt. Das
Anlegen von Septumtunneln ermöglicht den Zugang zum Nasenseptum. Dafür
wird das Perichondrium des knorpeligen bzw. das Periost des knöchernen
Septums auf beiden Seiten abgelöst, wodurch sich nun das knorpelige und
knöcherne Nasenseptum darstellen lässt. Zum Anlegen der rechten Tunnel wird
außerdem eine vertikale und horizontale Chondrotomie durchgeführt, wodurch das
knorpelige Septum mobilisiert werden kann. Nun werden die vorliegenden
Septumpathologien korrigiert. Eine aufsteigende Septumleiste oder Bodenleiste
wird entfernt und eine verlagerte, bzw. luxierte kaudale Septumkante gerade
gestellt und fixiert. Beruht die Verbiegung des Septumknorpels auf einem unter
Spannung stehendem Knorpel, wird dieser durch die Resektion von
Knorpelanteilen entspannt und stellt sich dadurch gerade. Bleibt der Knorpel
weiterhin gebogen oder findet sich ein Defekt des kaudalen Septums, so kann
dieser durch einen Septumteilersatz oder Septumtotalersatz (Austauschplastik)
korrigiert werden. Um die Nasenscheidewand zu stabilisieren, wird das knorpelige
Nasenseptum bei bestehender Beweglichkeit an der Spina nasalis anterior durch
eine Naht fixiert. Zur weiteren Fixierung und Stabilisierung und zur
Material und Methoden
Matrazennähte angelegt, sowie Septumstützfolien eingenäht, welche in der Regel
nach 3-6 Tagen entfernt werden. Außerdem werden Nasentamponaden eingelegt,
welche normalerweise am ersten postoperativen Tag gezogen werden können.
(Theissing, Rettinger et.al. 2006)
Nasenmuscheln erhöhen den Widerstand in der Nase und erschweren die
Nasenatmung. Bei der Nasenmuschelchirurgie werden vergrößerte
Nasenmuscheln verkleinert und verlagert, sodass der erhöhte Widerstand in der
Nase gesenkt wird. Oft ist diese Maßnahme Voraussetzung, um das
Nasenseptum mittig verlagern zu können und wird daher gerne in Kombination mit
der Nasenseptumplastik durchgeführt. Sie kann jedoch, wenn die
Funktionsstörung lediglich auf einer Vergrößerung der Nasenmuscheln beruht und
mit keinen weiteren Deformitäten der Nase einhergeht, auch isoliert durchgeführt
eine Verbesserung der Nasenatmung bewirken. Zur Verkleinerung der
Nasenmuschel kann das Os conchale der unteren Nasenmuschel frakturiert,
osteotomiert oder teilreseziert werden. Schleimhautüberschüsse und
angrenzendes Schwellgewebe der Nasenmuscheln werden meist nach dem
Verfahren der anterioren oder partiellen Turbinoplastik lateral abgetragen,
während die medialen Anteile der Schleimhaut intakt bleiben. Werden die
Choanen durch die Form der Nasenmuscheln verlegt, kann ihr hinteres Ende
ebenfalls entfernt werden. (Hol u. Huizing 2000, Tasman 2002, W. A. Clement u.
White 2001)
zu erhalten. (Moore u. Kern 2001)
Material und Methoden
In der Hals-Nasen-Ohren-Klinik der Uniklinik Ulm erfolgt die Auswahl der
Patienten, welche für eine Nasenseptumplastik in Frage kommen, nach strengen
Indikationskriterien. Unabdingbar ist zunächst eine klar nachvollziehbare
Nasenatmungsbehinderung des Patienten. Hier stehen die vom Patienten
geäußerten Symptome und Beschwerden im Vordergrund. Erst wenn diese mit
einem entsprechenden pathologischen Untersuchungsbefund in der Nase erklärt
werden können, kommt die Durchführung einer Operation in Frage.
Zur Diagnosestellung wird anfangs ein vollständiger HNO-Status erhoben. Dies
erfolgt durch eine anteriore Rhinoskopie und einer Nasenendoskopie mit 30°
Optik, wodurch die Anatomie der Nase optimal beurteilt werden kann.
Daran anschließend werden funktionsdiagnostische Untersuchungen wie die
Rhinometrie und Rhinomanometrie durchgeführt. Nach den aktuellen Leitlinien der
deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Kopf- und Hals-
Chirurgie aus dem Jahr 2010 dient die Funktionsdiagnostik der Nasenatmung
lediglich als Orientierungshilfe zur Indikationsstellung einer Septumplastik. Im
Vordergrund der Indikationsstellung stehen immer die subjektiven Beschwerden
der Patienten, in der Regel die Funktionseinschränkung der Atmung und der
erhobene pathologische Nasenbefund. Ausschließlich anhand eines
pathologischen oder nicht-pathologischen Befundes in der Funktionsdiagnostik
kann keine Indikationsstellung zur Septumplastik erfolgen. Die Indikation zur
operativen Korrektur des Septums muss daher eindeutig aus der vom Patienten
beklagten Funktionseinschränkung der Atmung in Folge einer Deformität der
inneren Nase gestellt werden.
nach Stufenschema. Werden zusätzlich Beschwerden der Nasennebenhöhlen
geäußert, wird durch eine Computertomographie der Nasennebenhöhlen zunächst
eine chronische Sinusitis als Ursache der Nasenatmungsbehinderung
ausgeschlossen.
Die Patienten werden nach Entfernung der Tamponaden in die selbstständige
Nasenpflege eingewiesen. Diese besteht aus der mehrmals täglichen Spülung der
Nase mit Kochsalzlösung und der Pflege der Schleimhäute mit Nasenöl und
Nasensalbe. Des Weiteren wird den Patienten tägliches Inhalieren empfohlen.
Diese Maßnahmen dienen der Entfernung von Krusten und Belägen und
verbessern die anfangs noch eingeschränkte Nasenatmung. (Theissing, Rettinger
et.al. 2006)
Die Septumfolien werden im Allgemeinen nach 3-6 Tagen entweder ambulant in
der Klinik oder bei einem niedergelassenen Facharzt entfernt.
Eine Wiedervorstellung zur Kontrolle der Narbe und des operativen Ergebnisses
wird nach ca. 3 Monaten empfohlen. Hier findet sowohl eine rhinoskopische
Beurteilung des Nasenseptums als auch eine postoperative Rhinomanometrie-
und Rhinometrie-Messung statt.
ermitteln, wurde ein Fragebogen entworfen, der retrospektiv das Befinden der
Patienten vor und nach der Operation befragt. Zusätzlich wurde der NOSE und
SNOT Fragebogen zur Beantwortung beigefügt, um noch mehr Informationen
bezüglich der subjektiv empfundenen Veränderungen zwischen prä- und
postoperativer Symptomatik zu erhalten und somit eine bessere Beurteilung des
Erfolgs der Nasenseptumplastik zu ermöglichen, sowie um deren Ergebnisse und
Validität untereinander zu vergleichen. Außerdem füllten die Patienten einen
Bogen mit Angaben zu Familienstand, Ausbildung und Berufstätigkeit aus.
2.4.1 Fragebogen zur Patientenzufriedenheit
Der Fragebogen (siehe unter 7.1) umfasst zunächst zwei Fragen zu den Gründen
der Nasenseptumplastik. So wurde gefragt, ob die Nasenatmungsbehinderung für
den Patienten der Hauptgrund für die Operation war. Wenn nicht, konnte der
Patient einen alternativen Grund nennen. Außerdem wurde dem Patient zehn
Material und Methoden
gebrachten Symptomen oder vermuteter Einflussfaktoren auf die
Patientenzufriedenheit gestellt. Zu neun der Fragen, sollten sich die Patienten auf
einer Skala von 1 (sehr stark/sehr schlecht) bis 10 (gar nicht/sehr gut) für einen
Wert entscheiden, der am ehesten auf sie zutrifft. Jede Frage sollte sowohl für den
Zustand prä- als auch für den Zustand postoperativ beantwortet werden. Gefragt
wurde nach Ausprägung der Nasenatmungsbehinderung, des nächtlichen
Schnarchens, der Kopfschmerzen, und des Gebrauchs abschwellender
Nasentropfen. Außerdem von Interesse waren das subjektiv empfundene
Riechvermögen, die Sekretbildung und Schwere der Allergiebeschwerden, sofern
vorhanden, die Leistungsfähigkeit bei sportlicher Aktivität und das
Allgemeinempfinden jeweils vor und nach der Operation. Das Zigaretten-Rauchen
wurde als dichotome ja/nein-Frage formuliert.
Am Ende des Fragebogens konnten die Patienten angeben, ob sich die Operation
für sie persönlich subjektiv gelohnt hatte und ob sie sich nochmals für diese
Operation entschieden hätten.
Anhand der Verbesserung oder auch Verschlechterung der befragten Parameter
im Vergleich zwischen dem prä- und postoperativen Wert kann dann die
postoperative Zufriedenheit und der Erfolg der durchgeführten Operation beurteilt
werden.
Deutsch)
Der NOSE-D ist die deutsche Version der amerikanischen “Nasal Obstruction
Symptom Evaluation”, welche mit NOSE abgekürzt wird. Sie ist ein Instrument,
welches den Einfluss von Nasenobstruktionen auf die Lebensqualität erfasst und
aus insgesamt fünf Fragen besteht. Es werden hier typische Symptome, die in
Zusammenhang mit einer verminderten Nasenatmung stehen, aufgelistet und
nach der empfundenen Stärke der Beschwerden gefragt (siehe unter 7.1). Der
Patient kann wählen zwischen fünf Schweregraden, die von 0 bis 4 reichen
(0=keine Beschwerden, 1=sehr leichte Beschwerden, 2=leichte Beschwerden,
Material und Methoden
3=mäßige Beschwerden, 4=starke Beschwerden). Zur Ermittlung der
Gesamtpunktzahl werden die Punktzahlen der einzelnen Antworten addiert und
mit dem Faktor fünf multipliziert, sodass die Gesamtpunktzahl Werte zwischen 0
und 100 Punkten erreichen kann. Der Wert 0 bedeutet, dass der Patient keine
Beschwerden bezüglich einer Nasenatmungsbehinderung hat, der Wert 100 im
Gegensatz dazu beschreibt eine maximale Beschwerdesymptomatik. (Stewart,
Witsell et. al. 2004)
Adapted Version)
Bei dem „Sino-nasal Outcome Test 20 German Adapted Version“ (SNOT-20-
GAV), im Folgenden mit SNOT abgekürzt, handelt es sich um die gut validierte
deutschsprachige Version des angloamerikanischen Tests SNOT-20 zur
Evaluierung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Patienten mit sino-
nasalen Krankheiten wie der chronischen Rhinosinusitis (Baumann, Blumenstock
et. al. 2007, Piccirillo, Merritt et. al. 2002).
Die Patienten erhalten eine Liste mit 20 aufgeführten Beschwerden und können
sich bei jedem Punkt für die subjektiv empfundene Schwere der Symptomatik
entscheiden (siehe unter 7.1). Der Patient kann zwischen sechs Schweregraden
wählen (0=kein Problem, 1=geringes Problem, 2=kleines Problem,
3=mittelgradiges Problem, 4=hochgradiges Problem, 5=schlechter kann es nicht
mehr werden).
addiert werden. Zur genaueren Evaluation können die Beschwerden in einzelne
Untergruppen gefasst werden um dadurch Unterscores zu ermitteln. So können
Scores bezüglich primär nasaler Symptome (PNS), sekundär rhinogenen
Symptome (SRS) und der allgemeine Lebensqualität berechnet werden.
(Baumann, Blumenstock et.al. 2007)
Ein Score von 0 Punkten bedeutet, dass der Patient keine Beschwerden bezüglich
der Nasenatmung hat, ein Score von 100 dagegen beschreibt Beschwerden, die
kaum noch schlimmer werden können.
Material und Methoden
Alle Patienten der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenkunde der Universitätsklinik Ulm
werden seit dem Jahr 2006 in einer elektronischen Datenbank gespeichert. Hierfür
wird für jeden Patienten eine elektronische Patientenakte (ePA) hinterlegt. In
dieser Akte, wird nicht nur der Behandlungsverlauf in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik
dokumentiert, sondern auch sämtliche Untersuchungsbefunde, Messdaten und
Operations-Berichte abgespeichert.
Diese diente nach Erfassung der Patienten aus dem SAP, welche in die Studie
eingeschlossen werden sollten, zur Ergänzung und Vervollständigung der bereits
durch die Fragebögen erfassten Daten bezüglich der Rhinomanometrie-Daten,
Daten der akustischen Rhinometrie, Allergie-Anamnese, Voroperationen,
Komplikationen nach der Operation, vorangegangenem Trauma oder sonstige
Befunde, die bei der Auswertung der Daten bezüglich des Operations-Erfolgs eine
Rolle spielen könnten.
Bei vor dem Jahr 2006 operierten Patienten wurden diese Informationen, soweit
möglich, aus der Patientenakte oder dem SAP entnommen.
2.5.1 Alter / Geschlecht
„Weiblich“) eingeteilt.
Ob das Alter die postoperative Zufriedenheit beeinflusst, sollte herausgefunden
werden, indem die Patienten in die Gruppen „Jüngere“ (bis 40 Jahre) und „Ältere“
(über 40 Jahre) eingeteilt und miteinander verglichen wurden.
2.5.2 Rhinomanometrie
Bei jedem Patienten, der aufgrund von Beschwerden der Nasenatmung und/oder
eines verbogenen Nasenseptums die Hals-Nasen-Ohren-Klinik aufsucht und bei
jedem Patienten, bei welchem eine operative Begradigung der Nasenscheidewand
geplant ist, wird in der Regel zu diagnostischen Zwecken eine Rhinomanometrie-
Material und Methoden
Messung durchgeführt. Wie bereits oben beschrieben, dient diese Messung zur
Beurteilung des Flusses der Luft durch die Nasenhöhle bei Inspiration und
Exspiration jeweils vor und nach Abschwellung der Nasenschleimhaut.
Falls mehrere Rhinomanometrie-Daten von unterschiedlichen Zeitpunkten
gespeichert waren, wurden die Daten der letzten Messung vor der Operation
verwendet und für die Auswertung herangezogen.
Bei der Wiedervorstellung, in der Regel ca. 3 Monate nach der Operation, wird
üblicherweise eine weitere Rhinomanometrie-Messung durchgeführt, um
Informationen zur postoperativen Durchlässigkeit der Nase für die Atemluft zu
erhalten. Da jedoch nicht jeder Patient das Angebot eines Nachsorge-Termins
wahrnimmt, sind postoperativen Daten nur bei einem Teil der befragten Patienten
vorhanden.
Messung verwendet, die als erstes nach der Operation erhoben wurden.
Als Grenzwert wurde in unserer Untersuchung ein gemessener Wert von 300
cm³/s definiert. Ein Wert kleiner als 300 cm³/s auf einer Nasenseite gilt in dieser
Studie als pathologisch und stellt eine starke Beeinträchtigung der Nasenatmung
dar.
Bei Patienten für welche sowohl prä- als auch postoperative Werte vorlagen,
wurden die Mittelwerte des inspiratorischen Flows bei 150 Pa für jede Seite jeweils
prä- und postoperativ ermittelt. Dann wurden sie in zwei Gruppen aufgeteilt. In der
Gruppe „Verbesserung“ konnte eine Verbesserung des präoperativ unterhalb des
Grenzwertes von 300 cm³/s liegenden Wertes, zu einem postoperativ oberhalb
des Grenzwertes liegenden Wertes aufgezeigt werden. Konnte eine solche
Verbesserung nicht nachgewiesen werden, wurde dieser Patient der Gruppe
„Keine Verbesserung“ zugewiesen. Zwischen diesen beiden Gruppen wurde dann
die postoperative Zufriedenheit verglichen.
Solche Patienten für welche präoperative Werte erfasst waren, wurden in zwei
Gruppen bezüglich einer möglichen Assoziation der Nasenatmungsbehinderung
Material und Methoden
besteht aus Patienten, deren Werte vor abschwellenden Nasentropfen unterhalb
des Grenzwertes und nach abschwellenden Nasentropfen oberhalb des
Grenzwertes lagen. Ist dies der Fall, liegt die Vermutung nahe, dass die
Nasenatmungsbehinderung auch durch eine Schleimhautbeteiligung, in der Regel
durch eine Hypertrophie der unteren Nasenmuscheln, zu Stande kam. Konnte
dieser Effekt auf abschwellende Nasentropfen nicht ermittelt werden, liegt
vermutlich keine Schleimhautassoziation vor. Diese beiden Gruppen wurden dann
bezüglich ihrer Patientenzufriedenheit verglichen.
2.5.3 Akustische Rhinometrie
Die meisten Patienten erhalten vor der Operation eine akustische Rhinometrie bei
welcher, wie in 1.2.4 bereits beschrieben, die Geometrie der Nasenhöhlen mit
Querschnittsfläche und Volumina erfasst wird. Die Ergebnisse werden in der ePA
in einem Befundbericht der Rhinometrie festgehalten. Bei einigen Patienten, die
zur Wiedervorstellung nach 3 Monaten postoperativ erschienen, wurde diese
Messung erneut durchgeführt.
Querschnittsfläche (MCA1) der rechten und linken Nasenhöhle sowohl prä- als
auch postoperativ erfasst.
Diese Messmethode ist jedoch erst seit 2006 in der Diagnostik der Hals-Nasen-
Ohren-Abteilung der Uniklinik Ulm etabliert, weshalb bei Patienten, die vor dieser
Zeit operiert wurden, eine solche Messung nicht durchgeführt wurde.
Zur Auswertung wurde aus Patienten mit vorhandenen Daten zu prä- und
postoperativen Messungen zwei Gruppen („Verbesserung“ und „Keine
Verbesserung“) gebildet, indem jeweils der kleinste MCA1-Wert der Patienten vor
der Operation mit dem kleinsten MCA1-Wert nach der Operation verglichen
wurde. Anschließend wurden beide Gruppen auf ihre Zufriedenheit untersucht.
Da für eine verlässliche Aussage zu wenige Datensätze vorlagen, wurde lediglich
eine Beschreibung der Gruppen ohne statistische Berechnung durchgeführt.
Material und Methoden
2.5.4 Allergie
Die Schleimhaut der Nase ist sehr gut durchblutet und kann durch Reaktionen auf
bestimmte Allergene stark anschwellen und somit eine Nasenatmung im Rahmen
einer allergischen Rhinitis behindern. Verstärkt wird dieser erhöhte Widerstand
außerdem durch eine Steigerung der Drüsen-Sekretion in der Nase. Liegt nun
neben einer Septumdeviation eine Allergie vor, kann dies Einfluss auf die
Zufriedenheit nach einer Operation haben.
Wird die Verbiegung des Septums chirurgisch korrigiert, kann es dennoch
passieren, dass ein erhöhter Widerstand der Nasenhöhle bleibt, der jedoch nicht
auf strukturellen Abnormitäten zurückzuführen ist, sondern auf eine allergische
Hyperreagibiltät, welche durch eine Operation nicht beseitigt wird. Somit kann das
Ergebnis für den Patienten subjektiv nicht zufriedenstellend ausfallen, und
möglicherweise die Nasenatmungsbehinderung weiterhin bestehen.
Um einen Zusammenhang zwischen Allergie und Patientenzufriedenheit zu
untersuchen, wurden Ergebnisse aus einer präoperativ durchgeführten Allergie-
Diagnostik (einem sogenannten Prick Test) in die Auswertung mit einbezogen.
War kein Prick-Test vorhanden, wurde auf anamnestisch erhobene Daten
zurückgegriffen. In die Auswertung wurden nur Allergien auf inhalative Allergene
einbezogen, welche tatsächlich auch Auswirkungen auf die Nase haben.
Routinemäßig werden folgende Allergene bei uns getestet: Gräser, Erle, Roggen,
Birke, Hasel, Beifuss, Katze, Pferd, Cladosporium, Alternaria, Aspergillus,
Penicillium, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Acarus
siro, Tyrophagus putrescentiae. Medikamentenunverträglichkeiten oder
Nahrungsmittelallergien wurden nicht berücksichtigt.
Syndrom
Nasenseptumplastik vorliegen kann. Durch Narbenbildung oder allgemein
schwieriger Operations-Verhältnisse nach einer bereits erfolgten Nasenoperation,
Material und Methoden
28
kann das Ergebnis eventuell nicht optimal ausfallen und so den Patienten weniger
zufriedenstellen.
Auch nach erlebtem Nasentrauma ist von einem Einfluss auf das Ergebnis der
Operation sowie die Patientenzufriedenheit auszugehen. Ein solches Trauma
kann ausgeprägte strukturelle Verformungen der Nasenscheidewand zur Folge
haben, wodurch die Nasenatmung in hohem Maße beeinträchtigt wird. Diese
Patienten profitieren möglicherweise besonders von einer Begradigung der
Nasenscheidewand.
erfolgter Nasenseptumplastik möglicherweise beeinflussen. So kann bei einer
obstruktiven Schlafapnoe der Nasenwiderstand besonders erhöht sein und somit
Auswirkungen auf das Ergebnis haben (Atkins, Taskar et.al. 1994).
Die Daten zu vorliegenden Begleiterkrankungen wurden ebenfalls aus den in der
ePA oder dem SAP gespeicherten, anamnestisch erhobenen Nebendiagnosen
erfasst.
Schleimhautpathologien)
Aus dem Operationsbericht konnten zusätzliche Befunde zur Art und Lokalisation
der Septumdeviation, aufsteigender Leisten, Bodenleisten oder beobachteter
Schleimhautpathologien, wie stark trockener oder geröteter Schleimhäute erhoben
werden. Auch das Vorkommen möglicher Polypen in der Nasenhöhle wurde
erfasst.
Komplikationen kommen, wie zum Beispiel Nachblutungen, Wundinfektionen,
Abszesse im Nasenseptum durch mangelhafte Wundabheilung,
Material und Methoden
behandelt werden, um eine bestmögliche Heilung des Operationsgebietes zu
ermöglichen. Außerdem kann es zur Ausbildung von intranasalen Adhäsionen,
sogenannter Synechien, kommen (Shone u. Clegg 1987). Schwerwiegende
Komplikationen sind zum Beispiel ein möglicher Schock, eine Osteomyelitis,
Meningitis oder eine kavernöse Sinus-Thrombose (Caniello, Passerotti et. al.
2005). Schwerwiegende Komplikationen können lebensbedrohlich sein, sind
jedoch selten (Gulsen, Yilmaz et. al. 2008).
Diese postoperativen Komplikationen können ebenfalls Auswirkungen auf das
endgültige Ergebnis haben und wurden daher in dieser Untersuchung
berücksichtigt. Dabei werden in der Auswertung die Daten der Patienten mit
Komplikationen mit den Daten von Patienten ohne Komplikationen verglichen.
2.5.8 Tamponade / Folie und Zeitpunkt der Detampona de und
Entfernung der Folien
Intraoperativ werden, wie in 2.2.1 beschrieben, in der Regel Septumfolien auf das
Nasenseptum transseptal eingenäht, welche zur Stabilisierung und
Hämatomprophylaxe dienen und nach ca. drei bis sechs Tagen postoperativ
entfernt werden.
Eingelegte Tamponaden, die durch Ausübung von Druck auf die Naht Blutungen
verhindern sollen, werden üblicherweise am ersten postoperativen Tag entfernt. In
der HNO-Klinik Ulm werden Merocele®-Nasentamponaden verwendet. An
welchen Tagen die Detamponade und Folienentfernung erfolgt, wird vom
jeweiligen Operateur bestimmt und an den Umfang der durchgeführten Operation
und der jeweiligen Nasenpathologie angepasst.
Hier ist von Interesse, ob eine unterschiedliche Verweildauer der Septumfolien das
postoperative Ergebnis beeinflusst. Dafür wurden die Patienten in drei Gruppen
eingeteilt. Die erste Gruppe bestand aus Patienten mit einer Verweildauer der
Septumfolien von 1-3 Tagen, die zweite Gruppe aus Patienten, bei welchen die
Entfernung der Septumfolien nach 4-7 Tagen erfolgte und eine dritte Gruppe, bei
welchen die Verweildauer 8-14 Tage betrug.
Material und Methoden
Wundheilung verzögert und damit das Risiko für Wundinfekte erhöht (Sørensen
2012). Ob dadurch das Operationsergebnis negativ beeinflusst wird, soll durch
den Vergleich der postoperativen Patientenzufriedenheit von Rauchern mit
Nichtrauchern des Patientenkollektivs herausgefunden werden.
2.6 Datenauswertung
Die statistische Auswertung erfolgte mit GraphPad Prism 6 für Windows, Version
6.02, 11. März 2013, GraphPad Software, La Jolla California USA.
Auf Normalverteilung getestet wurde mit dem D’Agostino & Pearson Test. Bei sehr
kleiner Stichprobengröße wurde der Shapiro-Wilk Test angewandt. Zur
Berechnung der Signifikanz eines Zusammenhangs zwischen den prä- und
postoperativen Werten wurde in den meisten Fällen der Wilcoxon-Test für
verbundene und nicht normalverteilte Stichproben verwendet. Für verbundene und
normalverteilte Stichproben wurde die Signifikanz anhand des
Paardifferenzentests ermittelt. Die Signifikanz zur Patientenzufriedenheit,
vergleichend zwischen zwei Gruppen, erfolgte anhand des exakten Tests nach
Fisher.
Konnte ein Unterschied zwischen zwei Gruppen, bezüglich der Signifikanz bei der
Verbesserung der prä- auf postoperativen Punktzahlen im NOSE-, SNOT- oder
PNS-Score ermittelt werden, wurde für die jeweiligen Gruppen die Differenz der
Punktzahlen von prä- auf postoperativ ermittelt und auf einen signifikanten
Unterschied getestet. Dieser Test erfolgte anhand des ungepaarten t-Tests für
unverbundene, normalverteilte Stichproben oder des Mann-Whitney-Tests für
unverbundene, nicht normalverteilte Stichproben.
Die Beurteilung folgte der Einteilung: P < 0,05 gilt als statistisch signifikant
(Irrtumswahrscheinlichkeit kleiner als 5 %). Ein P-Wert < 0,01 wird als hoch
signifikant definiert (Irrtumswahrscheinlichkeit kleiner als 1 %). Wenn p < 0,001
stellt dies einen höchst signifikanten Zusammenhang dar
(Irrtumswahrscheinlichkeit kleiner als 1 ‰).
zugestellt. Davon wurden 300 (59,4%) Fragebögen beantwortet und
zurückgesandt. Von diesen 300 Fragebögen waren 281 (55,6%) auswertbar, mit
der Datenerfassung einverstanden und konnten somit für die Auswertung
verwendet werden.
ausgeschlossen.
Nasenseptumplastik mit oder ohne Nasenmuschelplastik durchgeführt wurde.
Der zeitliche Abstand zwischen Operation und der Befragung lag zwischen 11 (0,9
Jahre) und 133 Monaten (11 Jahre) und betrug im Median 40 Monate (ca. 3,5
Jahre).
Das Patientenkollektiv bestand aus insgesamt 176 Männern (75%) und 60 Frauen
(25%). Das mediane Alter betrug 42 Jahre mit einer Altersspanne von 18-76
Jahren.
Die Frage nach dem Familienstand ergab im Gesamtkollektiv folgende Verteilung:
55% (128) Patienten waren verheiratet, 39% (91) ledig, 3% (7) geschieden, 2% (4)
getrennt lebend und 2% (4) verwitwet.
45% (105) der Patienten waren von Beruf Angestellter, 32% (74) Arbeiter, 9% (21)
ohne Tätigkeit, 5% (12) Schüler oder Studenten, 5% (11) selbstständig und 4% (9)
Auszubildende.
Abbildung 9 veranschaulicht den Familienstand und die Berufe oder Tätigkeiten
des Patientenkollektivs.
Unter den 238 Patienten befanden sich 91% Patienten deutscher Herkunft und 9%
Patienten anderer Nationalitäten.
Ergebnisse
32
Verheiratet (128) Ledig (91) Geschieden (7) Getrennt lebend (4) Verwitwet (4)
Total=234
Total=232
Die behinderte Nasenatmung als Hauptgrund zur Durchführung der
Nasenseptumplastik gaben 89% (212) der Patienten an. 9% (21) der Patienten
nannten alternative Gründe als Beweggründe zur Operation (siehe Abbildung 10).
Demnach gaben 2% (4) der Patienten Probleme des Gehörprobleme als OP-
Grund an, 2% (4) nannten ein erlebtes Trauma, 1% (3) eine rezidivierende
Sinusitis, 1% (2) wiederholte Epistaxis, 1% (2) Kopfschmerzen und 2% (5) gaben
sonstige Gründe für die Durchführung der Operation an.
Ergebnisse
33
Total=233
Grund für Nasenseptumplastik
Probleme des Gehörgangs (4) Trauma (4) Sinusitis (3) Epistaxis (2) Kopfschmerzen (2) Sonstige (5)
Total=20
Alternative OP-Gründe
Abbildung 10: Oben: Gründe für die Durchführung der Nasenseptumplastik. Unten: Angegebene
alternative Gründe zur OP-Durchführung (OP Operation)
Fragebogen zur Patientenzufriedenheit
68% (161) der Patienten gaben im Fragebogen an, dass sich die Operation für sie
nach eigenen Angaben gelohnt hat, während 31% (74) der Patienten mit dem
Ergebnis der Operation nicht zufrieden waren (siehe Abbildung 11). Nochmals zur
Operation entschließen würden sich 73% (172) der Patienten. 27% (64) würden
sich nicht nochmals operieren lassen.
Zufrieden Unzufrieden 0
Ergebnisse
34
Betrachtet man die Zufriedenheit des Patientenkollektivs im zeitlichen Verlauf, so
waren die Patienten, bei denen die Operation nicht länger als vier Jahre
zurückliegt (171), zu 72% (123) mit dem postoperativen Erfolg zufrieden, während
28% (48) der Patienten mit dem Ergebnis der Operation nicht zufrieden waren.
Im Gegensatz dazu waren die Patienten, welche sich in den Jahren 5-11
postoperativ befanden (67), zu 57% (38) zufrieden. Unzufrieden waren in dieser
Untergruppe 43% (29).
zufriedener (p = 0,0308) (siehe Abbildung 12).
1-4 Jahre postop 5-12 Jahre postop 0
20
40
60
80
100
Abbildung 12: Patientenzufriedenheit des Gesamtkollektivs unterteilt in Patienten, die 1-4 Jahre
und 5-12 Jahre postoperativ befragt wurden. (Fisher’s exact Test; * = p < 0,05, ** = p < 0,01, *** =
p < 0,001, **** = p < 0,0001) (postop postoperativ)
Bei der Auswertung des Fragebogens zur Veränderung bestimmter Symptome
von prä- zu postoperativ (siehe Abbildung 13), bedeutete ein Wert von 1 eine sehr
starke und ein Wert von 10 keine Beeinträchtigung bezüglich des gefragten
Symptoms. Dies gilt für alle Antwortmöglichkeiten dieses Fragebogens.
Der Wert für die Nasenatmungsbehinderung verbesserte sich von einem
präoperativen Median von 3 Punkten (25%-Perzentile: 2; 75%-Perzentile: 4) zu
postoperativ 8 Punkten (25%-Perzentile: 5; 75%-Perzentile: 9). Im Wilcoxon-Test
ergab sich mit (p < 0,05) ein signifikanter Unterschied hierfür.
Ergebnisse
35
Die Frage nach dem Riechen ergab präoperativ einen Median von 7 (25%-
Perzentile: 4,75; 75%-Perzentile: 9), während dieser postoperativ bei 8 lag (25%-
Perzentile: 6; 75%-Perzentile: 9). Hier fand sich eine signifikante Verbesserung
des Wertes (p < 0,05).
Der Median zur Beschreibung der Stärke des Sekretflusses betrug präoperativ 5
Punkte (25%-Perzentile: 3; 75%-Perzentile: 7) und verbesserte sich signifikant (p
< 0,05) zu einem Median von 7 Punkten postoperativ (25%-Perzentile: 5; 75%-
Perzentile: 9).
Die Stärke des Schnarchens verringerte sich signifikant (p < 0,05) von einem
Median präoperativ von 4 Punkten (25%-Perzentile: 2; 75%-Perzentile: 8) zu
postoperativ 7 Punkten (25%-Perzentile: 4; 75%-Perzentile: 9).
Der Wert, der die körperliche Leistungsfähigkeit der Patienten beschreibt,
verbesserte sich von einem präoperativen Median von 5 (25%-Perzentile: 3; 75%-
Perzentile: 7) zu einem postoperativen Wert von 7 (25%-Perzentile: 5,75; 75%-
Perzentile: 9), was laut Wilcoxon-Test mit p < 0,05 signifikante Veränderung
darstellt.
Angaben zur Stärke von Kopfschmerzen änderten sich von einem präoperativen
Median von 8 (25%-Perzentile: 4; 75%-Perzentile: 10) zu einem postoperativen
Median von 9 (25%-Perzentile: 7; 75%-Perzentile: 10). Diese Verbesserung ist mit
einem P-Wert von p < 0,05 signifikant.
Der Median für die Schwere der Allergiesymptomatik betrug im Gesamtkollektiv
sowohl präoperativ (25%-Perzentile: 5,5; 75%-Perzentile: 10), als auch
postoperativ (25%-Perzentile: 6; 75%-Perzentile: 10) einen Wert von 10 und weist
keinen signifikanten Zusammenhang auf (p < 0,005)
Der Nasentropfengebrauch verbesserte sich signifikant (p < 0,05) von einem
Median von 6 Punkten präoperativ (25%-Perzentile: 2; 75%-Perzentile: 10) zu
Ergebnisse
36
einem Median von 9 Punkten postoperativ (25%-Perzentile: 7; 75%-Perzentile:
10).
Das allgemeine Befinden änderte seinen Median von präoperativ 6 (25%-
Perzentile: 4; 75%-Perzentile: 8) zu postoperativ 9 (25%-Perzentile: 6; 75%-
Perzentile: 9). Was sich bei einem p-Wert von p < 0,05 als signifikante
Verbesserung darstellte.
prä post prä post prä post prä post prä post 0
2
4
6
8
10
2
4
6
8
10
Abbildung 13: Boxplots der Ergebnisse des Fragebogens zur Patientenzufriedenheit und
Veränderung der Beschwerden, jeweils mit Veränderung der Werte von prä- zu postoperativ.
Niedrige Werte entsprechen einer hohen Beeinträchtigung, hohe Werte einer niedrigen
Beeinträchtigung (* = p < 0,05, ** = p < 0,01, *** = p < 0,001, **** = p < 0,0001)
Ergebnisse
37
NOSE-Fragebogen
Die Auswertung des NOSE-Fragebogens ergab einen präoperativen Median von
75 Punkten (25%-Perzentile: 55; 75%-Perzentile: 90), welcher sich zu einem
postoperativen Median von 30 Punkten (25%-Perzentile: 15; 75%-Perzentile: 60)
signifikant verkleinerte (p < 0,05) (siehe Abbildung 14).
Ein kleiner Wert (min. 0 Punkte) steht hier für geringe Beschwerden, ein großer
Wert (max. 100 Punkte) für eine starke Beeinträchtigung.
prä post
NOSE
Abbildung 14: Links: Boxplot des NOSE-Scores prä- und postoperativ. Ein hoher Wert spricht für
eine starke, ein niedriger Wert für eine geringe Beeinträchtigung. (* = p < 0,05, ** = p < 0,01, *** =
p < 0,001, **** = p < 0,0001) (NOSE Nasal Obstruction Symptome Evaluation auf Deutsch)
SNOT-Fragebogen
Der SNOT-Fragebogen wies einen präoperativen Median von 34,5 Punkten auf
(25%-Perzentile: 21,75; 75%-Perzentile: 51). Postoperativ betrug er noch 18
Punkte (25%-Perzentile: 9; 75%-Perzentile: 33,25). Ein Wert von 0 bedeutet
keinerlei Beschwerden, während ein Wert von 100 die stärkste Beeinträchtigung
beschreibt.
Auch hier besteht ein höchst signifikanter Zusammenhang bei einem P-Wert im
Wilcoxon-Test von (p < 0,05) (siehe Abbildung 15).
Ergebnisse
38
SNOT
Abbildung 15: Boxplot des SNOT-Scores prä- und postoperativ. Ein hoher Wert spricht für eine
starke, ein niedriger Wert für eine geringe Beeinträchtigung. (* = p < 0,05, ** = p < 0,01, *** = p <
0,001, **** = p < 0,0001) (SNOT Sino-Nasal-Outcome-Test 20 German adapted Version)
Der PNS-Score, welcher für die primär nasalen Symptome im SNOT-Fragebogen
steht, ergab präoperativ einen Median von 44 Punkten (25%-Perzentile: 28; 75%-
Perzentile: 60) und betrug mit 24 Punkten (25%-Perzentile: 12; 75%-Perzentile:
40) postoperativ einen signifikant kleineren Wert (p < 0,05) (siehe Abbildung 16).
prä post
PNS
Abbildung 16: Boxplot des PNS-Scores prä- und postoperativ. Ein hoher Wert spricht für eine
starke, ein niedriger Wert für eine geringe Beeinträchtigung. (* = p < 0,05, ** = p < 0,01, *** = p <
0,001, **** = p < 0,0001) (PNS Unterscore der primär nasalen Symptome im SNOT, SNOT Sino-
Nasal-Outcome-Test 20 German adapted Version)
Ergebnisse
39
3.2 Untergruppe Geschlecht
Unter allen Patienten befanden sich 178 Männer (75%) und 60 Frauen (25%).
Patientenzufriedenheit
Wie in Abbildung 17 zu sehen, waren bei den Männern 66,9% (119) zufrieden mit
der durchgeführten Operation. 32% (46) waren nicht zufrieden. Nochmals
operieren lassen würden sich 74% (131), während 26% (46) dies nicht tun
würden. Bei den Frauen lag die Patientenzufriedenheit bei 70% (42), wohingegen
sich für 28% (17) die Operation nicht gelohnt hat. 68% (41) würden sich wieder für
die Operation entscheiden, 30% (18) nicht. Ein signifikanter Zusammenhang
zwischen Patientenzufriedenheit und Geschlecht bestand nicht.
Männlich Weiblich 0
Abbildung 17: Patientenzufriedenheit der männlichen und weiblichen Patienten im Vergleich.
(Fisher’s exact Test; * = p < 0,05, ** = p < 0,01, *** = p < 0,001, **** = p < 0,0001)
NOSE-Fragebogen
Im NOSE-Score verbesserte sich der Median von prä- auf postoperativ bei den
Männern von 75 (25%-Perzentile: 50; 75%-Perzentile: 85) auf 30 Punkte (25%-
Perzentile: 15; 75%-Perzentile: 55). Bei den weiblichen Patienten sank der Median
von 85 Punkten (25%-Perzentile: 75; 75%-Perzentile: 93,75) auf 35 Punkte (25%-
Perzentile: 10; 75%-Perzentile: 60). Beide Verbesserungen konnten, wie in
Abbildung 18 dargestellt, als signifikant (p < 0,05) nachgewiesen werden.
Ergebnisse
40
SNOT-Fragebogen
Der Median im SNOT-Score besserte sich bei den Männern von 33 (25%-
Perzentile: 18; 75%-Perzentile: 49,5) signifikant (p < 00,05) auf 18 Punkte (25%-
Perzentile: 9; 75%-Perzentile: 33). Die Verbesserung des Mittelwerts von 41,55
Punkten (Standardabweichung: 19,78) auf 23,08 Punkte (Standardabweichung:
17,86) bei den Frauen stellte sich ebenfalls signifikant (p < 0,05) dar.
Der PNS-Score (siehe Abbildung 18) ergab bei männlichen Patienten einen Abfall
des Medians von 44 Punkten (25%-Perzentile: 28; 75%-Perzentile: 56) auf 24
Punkte (25%-Perzentile: 12; 75%-Perzentile: 40) postoperativ. Bei Patienten
weiblichen Geschlechts verringerte sich der präoperative Median von 48 Punkten
(25%-Perzentile: 36; 75%-Perzentile: 64) auf einen postoperativen Wert von 26
Punkten (25%-Perzentile: 13; 75%-Perzentile: 40). Beide Verbesserungen des
Medians konnten als signifikant (p < 0,05) nachgewiesen werden.
Ergebnisse
41
hl
PNS ****
Männlich
Weiblich
Abbildung 18: Boxplots der Ergebnisse des NOSE-, SNOT- und PNS-Scores von allen
männlichen und weiblichen Patienten jeweils prä- und postoperativ. (* = p < 0,05, ** = p < 0,01, ***
= p < 0,001, **** = p < 0,0001) (NOSE Nasal Obstruction Symptome Evaluation auf Deutsch, PNS
Unterscore der primär nasalen Symptome im SNOT, SNOT Sino-Nasal-Outcome-Test 20 German
adapted Version)
3.3 Untergruppe Alter
In der Gruppe „Jüngere“, mit einem Alter unter 40 Jahren, befanden sich
insgesamt 111 Patienten. Die Gruppe „Ältere“ umfasste alle Patienten über 40
Jahren (n = 127).
Ergebnisse
42
Patientenzufriedenheit
Die Patientenzufriedenheit bei den Jüngeren lag bei 63% (70). Unzufrieden waren
hier 35% (39). Wieder für die Operation entscheiden würden sich 69% (77),
während sich 30% (33) nicht nochmals dazu entschließen würden. Bei den älteren
Patienten lag die Zufriedenheit nach der Operation bei 72 % (91), wohingegen
28% (35) nicht zufrieden waren. 75% (95) würden die Operation nochmals
durchführen lassen, 24% (31) nicht. Zur Patientenzufriedenheit beider Gruppen
siehe Abbildung 19. Es konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem
Alter der Patienten und der postoperativen Zufriedenheit nachgewiesen werden.
Jüngere Ältere 0
Abbildung 19: Patientenzufriedenheit der Patienten bis 40 Jahren („Jüngere“) und über 40 Jahren
(„Ältere“) im Vergleich. (Fisher’s exact Test; * = p < 0,05, ** = p < 0,01, *** = p < 0,001, **** = p <
0,0001)
NOSE-Fragebogen
Im NOSE-Score verbesserte sich in der Gruppe „Jüngere“ der präoperative
Median von 75 Punkten (25%-Perzentile: 55; 75%-Perzentile: 90) auf 35 Punkte
(25%-Perzentile: 15; 75%-Perzentile: 65). Bei den älteren verkleinerte sich der
Median von 75 Punkten (25%-Perzentile: 55; 75%-Perzentile: 90) auf 30 Punkte
(25%-Perzentile: 15; 75%-Perzentile: 55). Beide Veränderung stellten sich
signifikant (p < 0,05) dar (siehe Abbildung 20).
Ergebnisse
43
SNOT-Fragebogen
Der SNOT-Score, wie in Abbildung 20 dargestellt, ergab bei jüngeren Patienten
eine Verbesserung des Medians signifikant (p < 0,05) von 36 (25%-Perzentile: 21;
75%-Perzentile: 51) auf 17 Punkte (25%-Perzentile: 8; 75%-Perzentile: 33).
Ebenfalls signifikant (p < 0,05) verbesserte sich der Median bei den Älteren von 33
(25%-Perzentile: 22; 75%-Perzentile: 51) auf 19 Punkte (25%-Perzentile: 9; 75%-
Perzentile: 34).
Im PNS-Score verringerte sich in der Gruppe „Jüngere“ der Median von 48 Punkte
(25%-Perzentile: 32; 75%-Perzentile: 60) auf 24 Punkte (25%-Perzentile: 12; 75%-
Perzentile: 40). In der Gruppe „Ältere“ betrug der präoperative Median einen Wert
von 44 Punkten (25%-Perzentile: 28; 75%-Perzentile: 56), welcher sich auf 24
Punkte (25%-Perzentile: 12; 75%-Perzentile: 36) verbesserte. Beide
Verbesserungen wurden als statistisch signifikant (p < 0,05) nachgewiesen (siehe
Abbildung 20).
hl
PNS ****
Jüngere
Ältere
Abbildung 20: Boxplots der Ergebnisse des NOSE-, SNOT- und PNS-Scores von Patienten bis 40
Jahre („Jüngere“) und über 40 Jahre („Ältere) jeweils prä- und postoperativ. (* = p < 0,05, ** = p <
0,01, *** = p < 0,001, **** = p < 0,0001) (NOSE Nasal Obstruction Symptome Evaluation auf
Deutsch, PNS Unterscore der primär nasalen Symptome im SNOT, SNOT Sino-Nasal-Outcome-
Test 20 German adapted Version)
3.4 Untergruppe Rhinomanometrie
Bei 61 Patienten (26%) waren sowohl präoperative, als auch postoperative Werte
zur Auswertung vorhanden. In der Gruppe „Verbesserung“ konnte eine
Verbesserung des präoperativ unterhalb des Grenzwertes von 300 cm³/s
liegenden Wertes, zu einem postoperativ oberhalb des Grenzwertes liegenden
Wertes aufgezeigt werden. Konnte eine solche Verbesserung nicht nachgewiesen
Ergebnisse
45
verglichen.
Bei 37 Patienten (11%) konnte eine Verbesserung der Rhinomanometrie-Werte
von prä- auf postoperativ beobachtet werden. In der Gruppe ohne Verbesserung
der Rhinomanometrie-Daten befanden sich insgesamt 24 Patienten (10%).
Patientenzufriedenheit
In der Gruppe mit Verbesserung lag die Patientenzufriedenheit bei 78% (28). 8
Patienten (22%) waren nicht zufrieden. Nochmals operieren lassen würden sich
83% (33), während dies für 17% (6) nicht in Frage kommt.
In der Gruppe ohne Verbesserung der Rhinomanometrie-Werte betrug die
postoperative Zufriedenheit 52% (12). Unzufrieden waren 48% (11). 50% (12)
würden sich wieder für die Operation entscheiden, die anderen 50% (12) nicht.
Eine graphische Aufarbeitung der Patientenzufriedenheit in beiden Gruppen ist in
Abbildung 21 zu sehen.
zeigten eine Tendenz zu höherer postoperativen Zufriedenheit.
Ein statistischer Zusammenhang bestand jedoch nicht (p = 0,0502).
Verbesserung Keine Verbesserung 0
Abbildung 21: Patientenzufriedenheit von Patienten mit und ohne Verbesserung der
Rhinomanometrie-Werte von prä- auf postoperativ im Vergleich. (Fisher’s exact Test; * = p < 0,05,
** = p < 0,01, *** = p < 0,001, **** = p < 0,0001)
Ergebnisse
46
NOSE-Fragebogen
Im NOSE-Score wurde bei Patienten mit Verbesserung ein präoperativer Median
von 80 Punkten (25%-Perzentile: 65; 75%-Perzentile: 90) berechnet, welcher sich
auf postoperativ 30 Punkte (25%-Perzentile: 20; 75%-Perzentile: 50) signifikant (p
< 0,05) verbesserte. Bei Patienten ohne Verbesserung der Rhinomanometrie-
Werte betrug der präoperative Median 80 Punkte (25%-Perzentile: 70; 75%-
Perzentile: 90). Dieser verkleinerte sich postoperativ signifikant (p = 0,05) auf 37,5
Punkte (25%-Perzentile: 10; 75%-Perzentile: 77,5) (siehe Abbildung 22). Ein
signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen in der Verbesserung des
NOSE-Scores konnte nicht nachgewiesen werden (siehe Abbildung 23).
SNOT-Fragebogen
Der SNOT-Score ergab bei Patienten der Gruppe „Verbesserung“ einen
präoperativen Median von 34 Punkten (25%-Perzentile: 19; 75%-Perzentile: 50).
Nach der Operation lag er bei 17 Punkten (25%-Perzentile: 11; 75%-Perzentile:
33). Diese Verbesserung des Medians stellte sich als signifikant heraus (p < 0,05).
Patienten der Gruppe „Keine Verbesserung“ wiesen eine signifikante (p < 0,05)
Verkleinerung des präoperativen Mittelwertes von 34,75 (Standardabweichung
16,93) auf 23,79 (Standardabweichung 19,88) auf (siehe Abbildung 22).
Es konnte kein statistischer Unterschied hinsichtlich der Verbesserung des SNOT-
Scores zwischen beiden Gruppen festgestellt werden (siehe Abbildung 23).
Im PNS-Score verringerte sich der präoperative Median bei Patienten mit
Verbesserung von 40 Punkten (25%-Perzentile: 24; 75%-Perzentile: 60) auf 28
Punkte (25%-Perzentile: 12; 75%-Perzentile: 40) signifikant (p < 0,05). Konnte
bezüglich der Rhinomanometrie-Werte keine Verbesserung beobachtet werden,
wurde eine signifikante (p < 0,05) Verbesserung des präoperativen Mittelwertes
von 43,50 (Standardabweichung 21,95) auf 29,83 Punkte (Standardabweichung
25,19) berechnet werden (siehe Abbildung 22).
Der Vergleich der Unterschiede, hinsichtlich der Verbesserungen im PNS-Scores
zwischen beiden Gruppen, ergab keinen signifikanten Unterschied (siehe
Abbildung 23).
Ergebnisse
47
Die unterschiedlichen Veränderungen der Scores von prä- auf postoperativ sind in
Abbildung 22 zu sehen. Die Unterschiede in den Differenzen von prä- und
postoperativ im Vergleich zwischen beiden Gruppen sind in Abbildung 13
abgebildet.
Keine Verbesserung Rhinomanometrie
Abbildung 22: Boxplots der Ergebnisse der NOSE-, SNOT- und PNS-Scores von Patienten mit
und ohne Verbesserung der Rhinomanometrie-Werte jeweils prä- und postoperativ. (* = p < 0,05,
** = p < 0,01, *** = p < 0,001, **** = p < 0,0001) (NOSE Nasal Obstruction Symptome Evaluation
auf Deutsch, PNS Unterscore der primär nasalen Symptome im SNOT, SNOT Sino-Nasal-
Outcome-Test 20 German adapted Version)
Ergebnisse
48
Abbildung 23: Boxplots der Verbesserungen der Punktzahlen von prä- auf postoperativ des
NOSE-, SNOT- und PNS-Scores von Patienten mit und ohne Verbesserung in der
Rhinomanometrie. Werte im negativen Bereich beschreiben eine Verbesserung der Beschwerden.
Je niedriger der Wert, desto ausgeprägter die Verbesserung. Werte im positiven Bereich
beschreiben eine Verschlechterung der Beschwerden. (* = p < 0,05, ** = p < 0,01, *** = p < 0,001,
**** = p < 0,0001) (NOSE Nasal Obstruction Symptome Evaluation auf Deutsch, PNS Unterscore
der primär nasalen Symptome im SNOT, SNOT Sino-Nasal-Outcome-Test 20 German adapted
Version)
dokumentiert.
Unter ihnen befanden sich 81 Patienten (34%), bei welchen sich die
Rhinomanometrie-Werte nach Applikation eines Xylometazolin-haltigen
Nasenspravs von Werten unterhalb des Grenzwertes von 300 ml/s Werte oberhalb
des Grenzwertes verbesserten (Gruppe „Schleimhautassoziation“). Ist dies der
Fall, liefert dies Hinweise darauf, dass die Nasenatmungsbehinderung durch eine
Schleimhautbeteiligung in der Regel durch eine Hypertrophie der unteren
Nasenmuscheln zu Stande kommt (Muschelkomponente). Konnte dieser Effekt
auf abschwellende Nasentropfen nicht ermittelt werden, liegt vermutlich eine
knöcherne Ursache der Nasenatmungsbehinderung zugrunde,
Bei Patienten ohne Schleimhautassoziation bestand die Gruppe aus insgesamt
139 Patienten (58%).
Die postoperative Zufriedenheit bei Patienten mit Schleimhautassoziation lag bei
69% (56), während 24 Patienten (29%) nicht zufrieden waren. 75% (61) würden
sich wieder für die Operation entscheiden, 19 Patienten (24%) nicht.
Konnte keine Schleimhautassoziation beobachtet werden, betrug die Zufriedenheit
mit der Operation 67% (93). 32% (44) waren nicht zufrieden. Nochmals operieren
lassen würden sich 71% (98). 28% (40) würden dies nicht.
In Abbildung 24 sind die Zufriedenheiten in beiden Gruppen graphisch dargestellt.
Ein signifikanter Unterschied bezüglich der Zufriedenheit beider Gruppen konnte
nicht nachgewiesen werden.
Abbildung 24: Patientenzufriedenheit bei Patienten mit und ohne Schleimhautassoziation im
Vergleich. (Fisher’s exact Test; * = p < 0,05, ** = p < 0,01, *** = p < 0,001, **** = p < 0,0001)
NOSE-Fragebogen
Verringerung und damit Verbesserung des Medians von 75 Punkten (25%-
Perzentile: 55; 75%-Perzentile: 90) auf 25 Punkte (25%-Perzentile: 12,5; 75%-
Perzentile: 55) aufgezeigt werden.
Bei Patienten ohne Schleimhautassoziation verkleinerte sich der Median von 75
Punkten (25%-Perzentile: 55; 75%-Perzentile: 90) auf 35 Punkte (25%-Perzentile:
15; 75%-Perzentile: 60).
Ergebnisse
50
In beiden Gruppen stellte sich diese Verbesserung als signifikant dar (p < 0,05)
(siehe Abbildung 25).
präoperativen Median von 37 Punkten (25%-Perzentile: 19,5; 75%-Perzentile: 51),
welcher sich auf 14 Punkte (25%-Perzentile: 8,5; 75%-Perzentile: 34) signifikant (p
< 0,05) verkleinerte (siehe Abbildung 25).
Ebenfalls signifikant (p < 0,05) stellte sich die Verbesserung des Medians bei
Patienten ohne Schleimhautassoziation heraus. Dieser betrug präoperativ 31
Punkte (25%-Perzentile: 21; 75%-Perzentile: 49) und lag postoperativ bei 18
Punkten (25%-Perzentile: 9; 75%-Perzentile: 32) (siehe Abbildung 25).
Patienten mit Schleimhautassoziation verringerten den präoperativen Median des
PNS-Scores von 44 Punkten (25%-Perzentile: 28; 75%-Perzentile: 62) auf 20
Punkte (25%-Perzentile: 8; 75%-Perzentile: 40) (siehe Abbildung 25).
Für Patienten ohne Schleimhautassoziation berechnete sich ein präoperativer
Median von 44 Punkten (25%-Perzentile: 28; 75%-Perzentile: 56). Der
postoperative Wert betrug noch 24 Punkte (25%-Perzentile: 12; 75%-Perzentile:
40) (siehe Abbildung 25).
Diese Verbesserung des PNS-Scores konnte in beiden Gruppen als signifikant (p
< 0,05) nachgewiesen werden (siehe Abbildung 25).
Ergebnisse
51
Keine Schleinhautassoziation
Abbildung 25: Boxplots der Ergebnisse des NOSE-, SNOT- und PNS-Scores von Patienten mit
und ohne Schleimhautassoziati