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Patient Blood Management y Anemia Preoperatoria

Dra. V. Moral

S. Anestesiología HSCSP

Marzo 2015

Patient Blood Management

• Conjunto de estrategias transfusionales y tratamientos co-adjudantes que pretenden conseguir la máxima seguridad y eficiencia en la transfusión sanguínea

– Hemoderivados: Recurso finito

– Variabilidad transfusional

– Eficiencia no siempre conseguida: no supera la deuda de O2 y/o no existe deuda de O2

– TSA: no existe el “riesgo cero”

Efectos transfusionales adversos

Riesgos infecciosos Riesgos inmunologicos Riesgos no infecciosos ni inmunológicos

Transmisión infecciones Contaminación bacteriana Priones

TRALI R. Transfusionales febriles no hemolíticas R. Transfusionales hemolíticas TRIM

Errores de administración TACO Coagulopatías por TM

TRALI: Transfusion related acute lung injury SDRA que aparece/empeora en las 0-6 h tras una transfusión sanguínea. Cursa con hipoxemia (paO2/FiO2 <300) + infilt pulmonar bilateral, sin signos de sobrecarga volémica

TACO: Transfusion related circulatory overload Estado de empeoramiento súbito y grave de funcionalidad cardíaca que provoca FMO

TRIM: Transfusion related inmune- modulation Esfuerzo metabólico e inmunológico para depurar microagregados que provoca descenso de la inmunocompetencia (infecciones, recurrencia oncológica)

Patient Blood Management

Goodnough LT, Shander A. Anesthesiology 2012; 116 (6): 1367-1376

Calidad de la evidencia científica

• Categoría A: RCTs con resultados clínicos – Evidencia nivel 1: Suficientes RCTs para meta-análisis. Existen meta-análisis – Evidencia nivel 2: RCTs pero no suficientes para meta-análisis – Evidencia nivel 3: Pocos RCTs

• Categoría B: Observacionales ó RCTs sin grupo control – Inferencia nivel 1: Observaciones comparativas (cohortes, casos-control) para un

outcome – Inferencia nivel 2: Observacionales con estadística poblacional (riesgo relativo,

correlación, sensibilidad/especificidad) – Inferencia nivel 3: Observacionales con estadística descriptiva (frecuencias,

porcentajes) – Inferencia nivel 4: Se dispone de casos clínicos

• Opinión de expertos – Categoría A: Opinión de expertos – Categorías B: Opinión del equipo de la Task Force (1 a 5)

• Opinión informal Categorización de la recomendación como B (beneficiosa) H (peligrosa) E (equívoca)

Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology 2015; 120 (2): 241-75

Patient Blood Management Revised

Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology 2015; 120 (2): 241-75

Reserva preoperatoria (B2-b)

Stop tienopiridinas: NO pac con stents card. (B3) Mantenimiento AAS (A2) PCC (4f) para INR (B3/4-b)

Fe con /sin EPO (A1-b) Fe oral (A2-e) Don. Preop (A2-b) si hay tiempo recuperac.

Eficacia TNX (A1-b) Seguridad TNX (A2-b) Desmopresina (A1-b)

TSA restrictiva Eficacia (A1-b) Seguridad (A2-e) TSA guiada ROTEM (A2-b) T.Masiva ratio 1:1:! (B2-e) Edad TSA (B1-e) Desleucotiz (A2-b)

Hemostáticos locales (A1-b) HDNV eficaz (A1-b) peligro Recuperación intraop (A1-b) Recuperación postop PTR (A2-b)

Anemia Preoperatoria

• Considerada como un problema poblacional y/o como secundaria a la enfermedad quirúrgica

• Factor independiente

– Complicaciones postoperatorias

• Cada descenso de 1 g de Hb aumenta el RR de complicaciones postoperatorias en un 30% (EuSOS 2014)

– Requerimientos transfusionales que a su vez son también f. independiente de complicaciones postoperatorias

Hb < 13 g/dl en hombres

Hb < 12 g/dl mujeres

Spahn DR. Anesthesiology 2010; 113:482

Ferraris VA. Arch Surgery 2012; 147:49

Causas de anemia preoperatoria

• Déficit nutricionales/pérdidas

– Fe, folatos, vit B12

• Secundaria a enfermedad crónica

– I. Renal, DM, Institucionalización

– Evolución de la enfermedad quirúrgica

• Artrosis, I. Cardíaca, Sangrado, etc

Secuencia de eventos de I. cardíaca en

pacientes con anemia crónica severa

Anand IS. Anemia and Chronic Heart Failure. Implications and Treatment Options

J Am Coll Cardiol 2008;52:501–11

Insuficiencia cardíaca

Anemia

Activación sistema renina-angiotensina-aldosterona

Activación sistema nervioso simpático

Activación sistema arginina-vasopresina

Retención líquidos

Hemodilución

Angiotensina II

Inflamación

I. Renal crónica Progenitor eritroide

Médula ósea ↓ EPO ↑

Hipoxia

↓FG

↓ FSR

Hepcidina

↓ Absorción Fe

Bloqueo liberación

Fe de SRE

Medicaciones

AAS, anticoagul

+

Ø

Ø


Angiotensina II


Angiotensina II





Angiotensina II





Angiotensina II





Angiotensina II

Insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca

Angiotensina II


Angiotensina II


Angiotensina II


Ø

Angiotensina II


Ø

Angiotensina II


+

Ø

Angiotensina II


Progenitor eritroide

Médula ósea

+

Ø

Angiotensina II


Ø


Médula ósea

+

Ø

Angiotensina II


Ø


Médula ósea

+

Ø

Angiotensina II


Inflamación

Ø


Médula ósea

+

Ø

Angiotensina II


Inflamación

Ø


Médula ósea

+

Ø

Angiotensina II


Inflamación

Ø


Médula ósea

+

Ø

Angiotensina II


Inflamación

Ø


Médula ósea

+

Ø

Angiotensina II


Hepcidina

Inflamación

Ø


Médula ósea

+

Ø

Angiotensina II


Hepcidina

Inflamación

Ø


Médula ósea

+

Ø

Angiotensina II


Hepcidina

Inflamación

Ø


Médula ósea

+

Ø

Angiotensina II


↓ Absorción Fe

Hepcidina

Inflamación

Ø


Médula ósea

+

Ø

Angiotensina II


↓ Absorción Fe

Hepcidina

Inflamación

Ø


Médula ósea

+

Ø

Angiotensina II


↓ Absorción Fe

Hepcidina

Inflamación

Ø


Médula ósea

+

Ø

Angiotensina II


↓ Absorción Fe

Hepcidina

Inflamación

Ø


Médula ósea

+

Ø

Angiotensina II


Bloqueo liberación

Fe de SRE

↓ Absorción Fe

Hepcidina

Inflamación

Ø


Médula ósea

+

Ø

Angiotensina II


Anemia subclínica

Causas de anemia en cirugía ortopédica

• Artritis degenerativa en 70% artroplastias:

inflamación

• Edad avanzada

• Tratamiento con AINES: gastritis

• Anemia asociada a enfermedades crónicas

Omeprazol: ¡ disminuye la absorción del hierro ¡

El paciente candidato a cirugía por

neoplasia digestiva

CARACTERISTICAS

DE LA NEOPLASIA

TRAUMA QUIRÚRGICO: SIRS

TRANSFUSION SANGRE ALOGENICA: IMITA

TRATAMIENOS

COADYUDANTES (RT/QT)

ALTERACIÓN INMUNIDAD

Hipoalbuminemia

Intoxicación por mediadores

Anemia

Inestabilidad sistémica

MORBI-MORTALIDAD

POSTOPERATORIA: Infecciones

Claudicación comorbilidad

Fe de almacén

Fe de transporte

Fe funcional

(hemoglobina, mioglobina, citocromos, etc

Estado

Normal Deplección de

Fe de almacén

Deplección de Fe funcional

Eritropoyesis

ferropénica

Anemia

ferropénica

Hemoglobina

Ferritina

R. soluble

Transferrina

sTfR

Fases de ferropenia

< 22 g/l > 2,75 ng/l < 12,5 g/dl

> 3,6 ng/l > 12,5 g/dl 12,5 – 16 g/dl > 12,5 g/dl

22-203 g/l

< 22 g/l

< 22 g/l

1,15 – 2,75 ng/l

FASE 1

FASE 2 FASE 3

Déficit funcional de Fe

Hepcidina

Inhibición Ferroportina

no absorción intestinal Fe

Secuestro Fe en SER

y macrófagos

Bloqueo producción EPO

Eritropoyesis ferropénica inducida por

mediadores inflamatorios

Anemias preoperatorias

– Ferropenia.

• Prevalencia poblacional 30%

– Anemia inflamatoria

– Anemia mixta

• Ferropenia+inflamatoria

– Nefropatía

– Hipometabolismo

• Hipotiroidismo

• Desnutrición

– Toxicidad

• Alcoholismo

• Hierbas medicinales

• QT/RT

Prevalencia

Infecciones (aguda/crónica) 18-95%

Virales

Bacterianas

Parásitos

Hongos

Neoplasias 30-77%

Hematológicas

T. Sólidos

Autoinmune 8-71%

A. Reumatoidea

LE. Conectivopat

Vasculitis

Sarcoidosis

Enf. Inflam. Intestinal

Rechazo crónico TX 8-70%

Insuf. Renal crónica 23-50%

Diagnóstico de la anemia preoperatoria

• Cualquier valor inferior de Hb preoperatorio requiere nuevos estudios (NICE 2014)

– Parámetros sanguíneos

• Reticulocitos: Predice actividad médula ósea

• VCM: parámetro tardío de déficit en ferropenia

– Hematínicos

• Cinética del Fe – Sideremia, TIBC, Saturación Transferina, Ferritina, Receptor

soluble de Transferrina

• Otros nutrientes eritrocitarios – Vit B12, ác. fólico

– Análisis perfil inflamatorio

• PCR / VSG

• Reticulocitos: Predice actividad médula ósea

• Aumento:compensación de pérdidas y/o destrucción (hemólisis)

• Descenso: anemia ferropénica, anemia crónica, déficit folatos/vit B12, fracaso medular (neoplasia, QT)

• VCM: parámetro tardío de déficit en ferropenia

– Utilidad para análisis evolutivo tratamiento (2-3 m)

– Escasa utilidad en déficit funcional de Fe

• Amplitud distribución hematíes

– < 15%: sospecha de déficit funcional de Fe

• Concentración Hb eritrocitaria

– Marcador sensitivo y precoz de déficit funcional de Fe

Análisis parámetros sanguíneos

La incertidumbre en la interpretación de valores de Hematínicos

• Cinética del Fe – Sideremia: Ritmo circadiano

– I.Saturación Transferrina: Reactante fase aguda (-) • 15-50%

– Ferritina: Reactante fase aguda (+) • 12 ng/ml------- > 200 – 1000 ng/ml (ICC, inflamación, neoplasia,

IRC, hemocromatosis, etc)

– Receptor soluble de Transferrina • Expresión en casos de ferropenia verdadera

• No se afecta en reacciones de fase aguda

• Problemas estandarización (ELISA)

M. eritrocito

Gurusamy KS. Cochrane Database of Systematic reviews 2013;7:CD010640

Dx. diferencial anemias preoperatorias

Normal

Anemia

Ferropénica

Anemia

Crónica

A.crónica +

Ferropenia

ISTfn 15-45 (%) Variable

Ferritina 10- 200 g/l Variable

R.sol. Tfn 1,15-2,75 ng/l

Citokinas VSG>15

PCR>5

Normal

Tipo

anemia

Hipocroma

Microcítica

Normocítica

Normocrómica

iMcrocítica

Tratamiento Ferroterapia EPO + Fe Fe + EPO

Anemia preoperatoria: Ferroterapia

• Fe oral – Biodisponibilidad reducida. Absorción normal: 2-16 mg/d

– Inflamación: Interferencia hepcidina en absorción + secuestro Fe en macrófagos

• Fe ev – Antelación: 10 d preop para asegurar maduración eritroide y

aumento Hb

Nombre comercial

Nombre Genérico

Dosis Monitorización Dosis máxima

Tiempo infusión

Venofer Fe sucrosa 200 mg Si, hasta 30 min 600 mg/s 2-5 min

Ferinject Fe carboxim s/ Hb y peso Si, hasta 30 min 1000 mg/s 15 min

Gurusamy KS. Cochrane Database of Systematic reviews 2013;7:CD010640

Litton E. Br. Med Journal 2013;347:f4822

Anemia preoperatoria: EPO

• Tiempo de efecto mínimo: 5 días

• Resultados variables

– Recomendación NATA en COT

– Meta-análisis favorable en C. Cardíaca

• Siempre asociada a ferroterapia

• Alertas:

– Riesgo HTA, eventos trombóticos si trat. vigoroso

– Efectos extra-eritrocitarios en estudio

Laupacis A. Transfusion Med 1998;8:309

Alghamdi AA. J. Cardiac Surg 2006;21:320

Tº transcurrido desde el diagnóstico

( semanas):

Tº transcurrido desde consulta de

anestesia a IQ ( días):

Registro de pacientes con cáncer

sometidos a cirugía oncológica.

Duran L, Moral V.Cir Esp 2009, 85(1): 45-52

Ferroterapia +/- EPO +/- ác. Fólico, Vit B12

Circuito de rescate de anemias preoperatorias

Cirujano/Gastroenterólogo Cirugía c/ riesgo sangrado

Indicación quirúrgica

Estudio de anemia

Perfil hematológico

Cinética Fe

Citoquinas

Estado nutricional

Pruebas Dx

complementarias

Anestesiólogo

Verificación anemia (Hb<12 gr/dl)

Decisión tratamiento rescate

INTERVENCION QUIRURGICA

Ferroterapia POP: 100 mg/día

Stop si Hb > 12 gr/dl

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--10-1

5 d

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