PATHOLOGIE DE LA PATHOLOGIE DE LA MUQUEUSE BUCCALE:MUQUEUSE BUCCALE:

PRESENTATION ET PRESENTATION ET CONDUITE A TENIRCONDUITE A TENIR

Docteur Clémentine VincentDocteur Clémentine Vincent

Service de chirurgie maxillo-facialeService de chirurgie maxillo-faciale

CHU de NantesCHU de Nantes

Lorient, le 19 février 2009

Définitions Définitions

« dermatologie buccale »« dermatologie buccale »

Carrefour Carrefour de la médecine interne, dermatologie de la médecine interne, dermatologie et chirurgie maxillo-faciale.et chirurgie maxillo-faciale.

Signes précocesSignes précoces de de maladies généralesmaladies générales peuvent être buccaux.peuvent être buccaux.

Apprendre à faire ouvrir la bouche et à regarder: Apprendre à faire ouvrir la bouche et à regarder: dépistage de nombreuses pathologies, dépistage de nombreuses pathologies, renseigne sur l’état général du patient.renseigne sur l’état général du patient.

Anatomie de la boucheAnatomie de la bouche

Les limites de la cavité buccaleLes limites de la cavité buccale

Lésions élémentairesLésions élémentaires

MaculesMacules<5mm / <5mm / PlagesPlages>5mm>5mmPapulesPapules<5mm / <5mm / PlaquesPlaques>5mm>5mmGranulationsGranulations<5mm / <5mm / NodulesNodules>5mm>5mmVésiculesVésicules<5mm / <5mm / BullesBulles>5mm>5mmÉrosions et ulcérationsÉrosions et ulcérations: selon : selon profondeurprofondeur de l’atteintede l’atteinte

Dans la bouche, vésicules et bullesDans la bouche, vésicules et bulles laissent souvent place à des érosions: laissent souvent place à des érosions: sémiologie différentesémiologie différente

Couleur des lésionsCouleur des lésions

La couleur des lésions observées La couleur des lésions observées orientera très souvent le diagnosticorientera très souvent le diagnostic

Les lésions Les lésions blanchesblanches

Les lésions Les lésions rougesrouges

Les lésions Les lésions pigmentéespigmentées: coloration : coloration hématique, lésions noireshématique, lésions noires

Les lésions blanchesLes lésions blanches

Lésions blanches

Non kératosiques Kératosiques

Épithélium épaissi Pseudo-membraneuses Spécifiques Dysplasie

LeucoedèmeLigne de morsureTic de modillement

CandidoseInfectionBrûlures

CandidoseLichenLupus

Absente

LégèreModéréeSévère

Les lésions rougesLes lésions rouges

Érythroplasie:Érythroplasie: est un est un cancer in situcancer in situ

Érythroleucoplasie:Érythroleucoplasie: très suspect par le caractère très suspect par le caractère inhomogène de la lésioninhomogène de la lésion

Lichen érosif, atrophique:Lichen érosif, atrophique: risque de risque de dégénérescence, à dégénérescence, à palper et biopsier au palper et biopsier au moindre doutemoindre doute

Les lésions pigmentéesLes lésions pigmentées

KaposiKaposi

VasculairesVasculaires (scanner au (scanner au moindre doute sur origine moindre doute sur origine vasculaire de la lésion)vasculaire de la lésion)

TatouageTatouage (amalgame, (amalgame, ethnique, pigmentation ethnique, pigmentation ethnique)ethnique)

Naevus, LentigoNaevus, Lentigo

Une hantise: le Une hantise: le mélanomemélanome (pronostic (pronostic défavorable dans sa défavorable dans sa localisation buccale)localisation buccale)

Nodule de Kaposi

Angiome

Tatouage soins dentaires

Mélanome malin

Les lésions nodulairesLes lésions nodulaires

DiapneusieDiapneusieTumeurs bénignesTumeurs bénignes (lipome, (lipome, Abrikossof, botryomycome)Abrikossof, botryomycome)

KystesKystes (mucoïde, grenouillette)(mucoïde, grenouillette)

Cancers:Cancers: Carcinome épidermoïde, Carcinome épidermoïde, Cylindrome (carcinome adénoïde Cylindrome (carcinome adénoïde kystique), Lymphome, Leucémies (toute kystique), Lymphome, Leucémies (toute épulis non congénitale chez l’enfant doit épulis non congénitale chez l’enfant doit être considérée comme suspecte sauf être considérée comme suspecte sauf origine évidente)origine évidente)

Abrikossof

Mucocèle

Carcinome épidermoide

Les ulcérations et érosionsLes ulcérations et érosions

Conduite à tenirConduite à tenir

Ulcérations et érosions: quelle est la lésion Ulcérations et érosions: quelle est la lésion élémentaire?élémentaire?

1.1. Ulcérations?Ulcérations?2.2. Vésicules laissant place à des érosions?Vésicules laissant place à des érosions?3.3. Bulles laissant place à des érosions?Bulles laissant place à des érosions?

Unique ou multiples?Unique ou multiples?

Ulcération uniqueUlcération unique

Unique

Aphte

Banal Géant

Autres

ulcérations

traumatique néoplasiquenéoplasiqueinfectieuses

Agent causal

BactériennesViralesMycotiques

Carcinome épidermoïdeCylindromesSarcomesAutres

CaractèreTrès précis

Guérit spontanément en 8 à 10 jours

Guérison > 1 mois

Ulcérations multiplesUlcérations multiples

MultiplesMultiples

aphtes Autres ulcérations

Aphtose multiple commune

Aphtose milaire

Aphtose géante

Infectieuses Post-bulleuses

Post-vésiculeuses

A. multipolaire

Autres

ViralesBactériennesMycotiques

PemphigusPemphigoide bulleuse

Pemhigoide cicatricielleSSJEP

LichenCrohn

Hémopathies Médicamenteuses

Lupus EDvascularites

ViralesAutres

La bouche sècheLa bouche sèche

Xérostomie:Xérostomie: motif de motif de plainte extrêmement plainte extrêmement fréquentfréquent

Certaines étiologies ont Certaines étiologies ont des traitements autres des traitements autres que symptomatiques: que symptomatiques: savoir les chercher savoir les chercher (Gougerot isolé ou (Gougerot isolé ou

associé)associé)

Traiter toute xérostomieTraiter toute xérostomie car l’inconfort est majeur et car l’inconfort est majeur et le pronostic fonctionnel est le pronostic fonctionnel est en jeu (maladie carieuse, en jeu (maladie carieuse, candidose, candidose, parodontopathie)parodontopathie)

Que rencontre-t-on au quotidien en Que rencontre-t-on au quotidien en pathologie de la muqueuse buccale??pathologie de la muqueuse buccale??

LES APHTESLES APHTES

Définir le Définir le type d’aphtosetype d’aphtose

Éliminer Éliminer ulcération médicamenteuse ulcération médicamenteuse et et autres causes d’ulcérations buccalesautres causes d’ulcérations buccales

Éliminer BehcetÉliminer Behcet

BilanBilan en cas en cas d’aphtose récidivanted’aphtose récidivante: : NFS, NFS, folates, Vit B12, Zinc, sérologie VIHfolates, Vit B12, Zinc, sérologie VIH

SoulagerSoulager le patient et le traiter le patient et le traiter

Aphtose récidivanteAphtose récidivante

Crises peu fréquentesCrises peu fréquentes avec moins de 3 avec moins de 3 éléments, bien tolérées par le patientéléments, bien tolérées par le patient Anesthésique local et antiseptique: Anesthésique local et antiseptique:

Dynexan 2%Dynexan 2%®®:: 1 appl 3 fois par jour 1 appl 3 fois par jour Éviction des aliments réactogènes:Éviction des aliments réactogènes: gruyère, gruyère,

fraises, kiwi… en général connus du patientfraises, kiwi… en général connus du patient

Aphtose récidivanteAphtose récidivantePlus de 4 poussées par an, avec plusieurs éléments, Plus de 4 poussées par an, avec plusieurs éléments, mal tolérés par le patientmal tolérés par le patient

Faire un Faire un bilan biologique d’aphtosebilan biologique d’aphtose

Traitement symptomatique: Traitement symptomatique: 1.1. Sulcralfate:Sulcralfate: ulcar ou kéal gé ulcar ou kéal gé 2.2. Dynexan 2% et éventuellement corticoïdes locauxDynexan 2% et éventuellement corticoïdes locaux3.3. Proscrire les bains de bouche à la chlorhexidineProscrire les bains de bouche à la chlorhexidine4.4. Antalgiques de niveau 1 ou 2Antalgiques de niveau 1 ou 2

Traitement de fond en fonction de la demande du patient:Traitement de fond en fonction de la demande du patient: Isoprinosine:Isoprinosine:Colchicine:Colchicine: Si échec, après 3 mois de colchicine et gêne intense, après Si échec, après 3 mois de colchicine et gêne intense, après information du patient, prescription par le dermatologue ou le CMF information du patient, prescription par le dermatologue ou le CMF de de thalidomide thalidomide (délivrance hospitalière)(délivrance hospitalière)

Ordonnance type des aphtoses Ordonnance type des aphtoses récidivantesrécidivantes

Sucralfate: Sucralfate: Kéal GéKéal Gé®®:: 1 bain de bouche 4 fois par 1 bain de bouche 4 fois par jour dans ½ verre d’eau pendant 10 joursjour dans ½ verre d’eau pendant 10 jours

Pulmicort Pulmicort sprayspray:: 1 pulvérisation 2 fois par jour 1 pulvérisation 2 fois par jour pendant 10 jours sur les lésions uniquement.pendant 10 jours sur les lésions uniquement.

Paracétamol:Paracétamol: Doliprane 1000Doliprane 1000®®:: 1 cp 4 fois par jour 1 cp 4 fois par jour pendant 7 jours.pendant 7 jours.

IsoprinosineIsoprinosine®®

ColchicineColchicine®®:: 1mg par jour pendant 1 mois à 1mg par jour pendant 1 mois à renouveler 2 foisrenouveler 2 fois

Aphte géantAphte géant

Indication au Indication au ThalidomideThalidomide pendant 2 pendant 2 semainessemaines

Prescription hospitalière exclusivePrescription hospitalière exclusive

Tératogénicité (phocomélie)Tératogénicité (phocomélie)

Surveillance Surveillance biobio et et EMGEMG régulières régulières

ß-HCGß-HCG mensuel chez la femme en âge de mensuel chez la femme en âge de procréerprocréer

Le lichenLe lichen

Différentes formes cliniques Différentes formes cliniques 1 chose importante: ce sont les 1 chose importante: ce sont les formes atrophiquesformes atrophiques qui dégénèrent: qui dégénèrent: les les palperpalper régulièrement et régulièrement et biopsiebiopsie au moindre doute (remis en au moindre doute (remis en cause actuellement)cause actuellement)

Forme blancheForme blanche, réticulée de la face interne de la joue: seule forme , réticulée de la face interne de la joue: seule forme qui ne nécessite pas d’histologie: toutes les autres formes doivent qui ne nécessite pas d’histologie: toutes les autres formes doivent être biopsiées!être biopsiées!

Forme leucokératosique inactiveForme leucokératosique inactive: pas de traitement ou pansoral… si : pas de traitement ou pansoral… si très épais, vitamine A acide (locacid) ou Laser ablatif (CO2, Erbium-très épais, vitamine A acide (locacid) ou Laser ablatif (CO2, Erbium-YAG)YAG)Lichen actif:Lichen actif: corticoides locaux dans 1 premier temps et corticoides locaux dans 1 premier temps et corticothérapie par voie générale si échec le temps de la poussée. corticothérapie par voie générale si échec le temps de la poussée. PHRC sur la rapamune en cours. Prescription hospitalière PHRC sur la rapamune en cours. Prescription hospitalière exclusive.exclusive.

Ordonnance type lichen plan Ordonnance type lichen plan buccal actifbuccal actif

Sucralfate:Sucralfate: Kéal GéKéal Gé®®:: 1 bain de bouche 3 à 4 fois 1 bain de bouche 3 à 4 fois par jourpar jour

« Préparation Magistrale Remboursable à « Préparation Magistrale Remboursable à usage thérapeutique sans équivalence usage thérapeutique sans équivalence vignettée »:vignettée »:

1.1. Diprolène: 15gDiprolène: 15g2.2. Orabase: 15gOrabase: 15g

1 application matin et soir sur les lésions1 application matin et soir sur les lésions

Survient sur les terrains anxieux et stressésSurvient sur les terrains anxieux et stressésÉliminer les foyers infectieux bucco-dentairesÉliminer les foyers infectieux bucco-dentaires

Xérostomie Xérostomie

Les salives artificielles:Les salives artificielles:1.1. Artisial:Artisial: 1 application 8 à 10 fois par jour 1 application 8 à 10 fois par jour2.2. Aequasyal:Aequasyal: 1 pulvérisation dans chaque joue 4 fois par jour 1 pulvérisation dans chaque joue 4 fois par jour3.3. Bioxtra-gel:Bioxtra-gel: 1 noisette matin et soir 1 noisette matin et soir

Traitement de fond selon l’étiologieTraitement de fond selon l’étiologieSalagen:Salagen: cher, non remboursé, environ 100€ par mois cher, non remboursé, environ 100€ par moisPMR à usage thérapeutique, sans équivalence vignettée:PMR à usage thérapeutique, sans équivalence vignettée:

1.1. Chlorhydrate de pilocarpine: 2,5mgChlorhydrate de pilocarpine: 2,5mg2.2. Lactose: QSPLactose: QSP

1 gélule à 2,5mg1 gélule à 2,5mgCommencer par 3 gélules par jour pour arriver en 6 semaines à 6 Commencer par 3 gélules par jour pour arriver en 6 semaines à 6 gélules par jour (dose efficace à partir de 15mg par jour)gélules par jour (dose efficace à partir de 15mg par jour)Effets secondairesEffets secondaires

Règles hygiéno-diététiques et hygiène de vie:Règles hygiéno-diététiques et hygiène de vie: détartrage et détartrage et dépistage de la maladie carieusedépistage de la maladie carieuse

Candidose oro-Candidose oro-pharyngéepharyngée

Pathologie fréquentePathologie fréquente

Déséquilibre Déséquilibre entre hôte en candidaentre hôte en candida

C. albicans et non albicansC. albicans et non albicans

Levure saprophyte pathogène opportunisteLevure saprophyte pathogène opportuniste

Signes cliniques: plainte subjective, lésions Signes cliniques: plainte subjective, lésions objectivesobjectives

Formes cliniquesFormes cliniques

Ordonnance type MOPOrdonnance type MOP

Traiter localement en première intention par Traiter localement en première intention par antifongique à large spectreantifongique à large spectreMiconazole:Miconazole: LoramycLoramyc®:®: 1 pastille/j pdt 7 à 14 1 pastille/j pdt 7 à 14 joursjoursBains de bouche:Bains de bouche: Eludril®Eludril® pendant 14j pendant 14jChercher la causeChercher la causeTraiter bouche sèche associéeTraiter bouche sèche associéeBicarbonates?Bicarbonates?

Vaillant L., De Closets F., Laglaoui M., Muller C., Goga D., G. LVaillant L., De Closets F., Laglaoui M., Muller C., Goga D., G. L . Candidoses . Candidoses buccales des adultes de plus de 65 ans: absence d'efficacité des bains de bouche à buccales des adultes de plus de 65 ans: absence d'efficacité des bains de bouche à l'eau bicarbonatée. l'eau bicarbonatée. Med Chir DigMed Chir Dig 1992; 21:39. 1992; 21:39.

Les bisphophonatesLes bisphophonates

Ostéochimionécrose aux BP:Ostéochimionécrose aux BP: complication complication majeure et gravissime majeure et gravissime Ostéite chronique réfractaireOstéite chronique réfractaireFormes orales et intra-veineusesFormes orales et intra-veineusesToujours faire un Toujours faire un bilan bucco-dentaire pré-bilan bucco-dentaire pré-thérapeutiquethérapeutiqueIndications multiplesIndications multiples½ vie de 12 à 15 ans½ vie de 12 à 15 ansContre-indication formelle aux implants (malgré Contre-indication formelle aux implants (malgré affasaps)affasaps)Chirurgie buccale la plus conservatrice possibleChirurgie buccale la plus conservatrice possible

La radiothérapie cervico-facialeLa radiothérapie cervico-faciale

Précoce: la radiomucitePrécoce: la radiomucite

Inévitable si dose/séance>2GyInévitable si dose/séance>2GyDébut: fin 1Début: fin 1èreère semaine semaine

Max 3Max 3èmeème semaine semaine

Guérison en 2 à 4 semainesGuérison en 2 à 4 semaines

Prise en charge:Prise en charge: Hygiène bucco-dentaire et assainissement Hygiène bucco-dentaire et assainissement

pré-thérapeutiquepré-thérapeutique Traitement des surinfections mycosiques Traitement des surinfections mycosiques

(traitement local)(traitement local) Pas de bicarPas de bicar Antalgiques de niveau 2 ou 3Antalgiques de niveau 2 ou 3 Amifostine? nonAmifostine? non

Les lésions tardives de la Les lésions tardives de la radiothérapieradiothérapie

Dominées par la xérostomie, la maladie Dominées par la xérostomie, la maladie carieuse et carieuse et l’OSTEORADIONECROSEl’OSTEORADIONECROSE

Surinfection fongique fréquente, de Surinfection fongique fréquente, de diagnostic difficilediagnostic difficile

Lutter contre bouche sèche: salives Lutter contre bouche sèche: salives artificielles et surveillance odontologique artificielles et surveillance odontologique (tartre, caries, poches paro)(tartre, caries, poches paro)

La chimiothérapieLa chimiothérapie

Mucite fréquente.Mucite fréquente.

Destruction des C. épithéliales et des C. Destruction des C. épithéliales et des C. souchessouches

Cytotoxicité directe (J2/3, max à J8, régresse Cytotoxicité directe (J2/3, max à J8, régresse J14)J14)

Neutropénie: nadir des GB J15Neutropénie: nadir des GB J15

Surinfections virales et fongiquesSurinfections virales et fongiques

Traitements adaptésTraitements adaptés

Prophylaxie: Le KGFProphylaxie: Le KGF