CASO CLÍNICO MIR-MICRO

Isabel Valadrón Sucasas-R1 Cardiología

CASO CLÍNICO MIR-MICRO• ECO ABD URG:

-Hígado congestivo con dilatación de venas suprahepáticas. No LOES. Algún pequeño triangulo de líquido libre subhepático (probablemente secundario a su ICC).

-Colelitiasis. No signos ecográficos de colecistitis, colestasis ni colangitis (valorarlo con criterios clínicos).

-Esplenomegalia leve. Masa gástrica conocida.

• Rx de tórax URG: No se observan infiltrados ni condensaciones pulmonares.

• Sedimento: negativo

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+HEMOCULTIVOS x2 Y

UROCULTIVOS

OD: Infección respiratoria?

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CEFTRIAXONA + LEVOFLOXACINOCEFTRIAXONA + LEVOFLOXACINO

CASO CLÍNICO MIR-MICRO• EN PLANTA:

T 35,7, FC 65, PAS 113, PAD 56, Sat 94

-Piel: ictérico, telangiectasias, signos de circulación colateral

-AR: hipofonesis basal izda, subcrepitantes bilaterales en bases

-AC:arrítmico, soplo sistólico en foco aórtico II/VI, desdoblamiento del R2. IY+ RHY +.

-Abdomen: Ruidos conservados, abdomen blando y depresible, hepatomegalia de 4 traveses, levemente dolorosa, polo de esplenomegalia, murphy negativo.

-EEII: No edema maleolar. Se observan varices superficiales y signos de insuficiencia venosa

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¿QUÉ NOS FALTA?

CASO CLÍNICO MIR-MICRO• PRUEBAS SOLICITADAS EN PLANTA:

-ECG ING

-AG ING y Serologías

-ETT

-TAC

-RESULTADOS CULTIVOS/ANTIBIOGRAMA

• ECG (28/8/14): FA a 63 lat /min, PR normal, QRS estrecho, con alteración de la repolarización en todas las derivaciones, presente en ECGs previos

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• ETE (29/8/14):

-FUNCIÓN SISTÓLICA GLOBAL NORMAL Y AUMENTO MODERADOLIGERO DEL ESPESOR PARIETAL DEL VI

-DILATACIÓN SEVERA BIAURICULAR, DILATACION SEVERA DEL VENTRICULO DERECHO

-PRÓTESIS AÓRTICA CON GRADIENTES LIGERAMENTE ELEVADOS CON SIGNOS DE DEGENERACIÓN, REPARACIÓN MITRAL, INSUFICIENCIA MITRAL RESIDUAL LIGERA-MINIMA

-AUSENCIA DE IMÁGENES SUGESTIVAS DE VEGETACIONES

-COMUNICACION INTERAURICULAR EN PORCION ALTA DEL SEPTO INTERAURICULAR

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• TAC (1/9/14):

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-Hígado heterogéneo sin realce patológico

-No dilatación de vía biliar, colelitiasis

-Líquido libre en pelvis

-Disminución del tamaño de la masa antral

CASO CLÍNICO MIR-MICROFACTORES PREDISPONENTES EIFACTORES PREDISPONENTES EI

-ADVP

-Cardiopatía(prolapso, Vao, Congénitas)

-Válvulas protésicas

-Episodio previo EI

-Proc intravasculares invasivos o infecciones de catéter

-Hemodiálisis

-Otros: EC, EH, ER, EII, transplante, neo colon

CRITERIOS DUKE MODIFICADOSCRITERIOS DUKE MODIFICADOS:

-AP

*MO demostrado por cultivo

-CRITERIOS MAYORES

*2 o mas hemocultivos + para MO: HACEK, S Bovis, S viridans, S aureus, Enterococo

*Hemocultivos persistentemente +

*1 Hemo + o AC IgG Fase I>1:800 C.burnetti

*ECO +

-CRITERIOS CLINICOS MENORES

*Cardiopatia/ADVP

*Fiebre >38

*Fenómenos vasculares

*Fenómenos inmunológicos

*Resultado MICRO que no es criterio mayor

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1 CRITERIO AP

2 CRITERIOS MAYORES

1 CRIERIO MAYOR Y 3 MENORES

5 CRITERIOS MENORES

1 CRITERIO MAYOR + 2 MENORES

3 CR MENORES

ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS DEFINITIVADEFINITIVA

ENDOCARDITIS POSIBLEENDOCARDITIS POSIBLE

CASO CLÍNICO MIR-MICROTRATAMIENTO EMPÍRICO DE ENDOCARDITIS:

*Válvula nativa o protésica tardía (>12m tras Cx):

Cloxacilina 2g/4h+ Ampicilina 2g/4h+ Gentamicina 1mg/kg/8h

*Valvula protésica precoz (<12 m tras Cx)

Vancomicina 15mg/kg/12h

+Gentamicina 1mg/kg/8h+Rifamp 300mg/8hvo

*Tratamiento quirúrgico*Tratamiento quirúrgico

4-6 S

6 S

2 S

CASO CLÍNICO MIR-MICROCONCLUSIONES Y DIAGNÓSTICOS:

1. Endocarditis posible por Pasteurella Multocida sensible a ceftriaxona 2gr /12h que debera mantener iv durante 6 semanas

2. Hepatomegalia+hiperbil.predominio indirecto

*Tac sin dilatacion vías biliares ni LOEs

*Serologia virus hepatotropos –

*Probable etiología congestiva

3. Anemia ferropénica (tto Venofer)

4. Plaquetopenia leve, con anticuerpos antiheparina negativos

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Hemocultivos de control

Evolución del paciente

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-Cocobacilo gram –, inmóvil,

no formador de esporas, aerobio y anaerobio facultativo

-En cavidad oral de perros (50-60%) y gatos (70-90%)

-Colonización 2-3% VAS personas con contacto animal

-Habitualmente infección de heridas por mordeduras y arañazos

-Espectro:

-infecciones de partes blandas

- infecciones respiratorias

- Infecciones complicadas

Acerca de la Pasteurella Multocida:

Caracerísticas de bacteriemia por Pasteurella Multocida:-En pacientes de más de 50 años-Con enfermedades subyacentes (especialmente enf. CV o HTA y cirrosis)-Forma de presentación inespecífica-Contacto animales domésticos (no es necesaria lesión traumática)-Antibióticos: B-lactámicos-Alérgicos a penicilina: FQ, Doxiciclina, Cotrimoxazol, Fosfomicina, Macrólidos, Ceftriaxona,carbapenem

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Endocarditis por Pasteurella Multocida-nº total casos bibliografía: 25-complicación poco frecuente de la sepsis-contacto estrecho gatos y perros (44%)-presencia de cirrosis hepática (6%-9,5%)-válvula protésica (1) ; válvula nativa (24)-recambio de válvula nativa relativamente frecuente-alta mortalidad: 31%, causa probable demora de tto antibiótico según antibiograma

-Otras especies que también han sido causa de endocarditis:

P. dagmatis, P. haemolytica (actualmente Mannheimia haemolytica ) , P. ureae (actualmente Actinobacillus ureae) , P. pneumotropica y P. gallinarum

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CASO CLÍNICO MIR-MICROSatta G, Gorton.RL, Kandil,H. Prosthetic valve endocarditis caused by Pasteurella in a penicillin allergic patient: challenges in diagnosis and treatment. Infect.Dis. Rep.2012 Apr 27;4(2):e32 Conclusiones:-47,6% endocarditis tuvieron contacto animales-9,5% tuvieron cirrosis-81% necesitan cirugía-ceftriaxona carbapenem como tto alternativo en alérgicosFélix, M., Tallón P, Salavert, M., Navarro V..Bacteriemia por Pasteurella spp.: una entidad infrecuente durante los últimos 8 años en nuestro centro. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21 (7): 334-9Conclusiones:

-Tto de elección: Penicilina y betalacamicos.2º FQ

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Conclusiones con respecto Pasteurella Multocida:-Importancia de higiene en pacientes con comorbilidad y

animales-Importancia de preguntar por convivencia con animales en este

tipo de pacientes y cubrir con antibióticos

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BIBLIOGRAFÍA:

•Medicina Interna Harrison 16 edición•Félix, M., Tallón P, Salavert, M., Navarro V.Bacteriemia por Pasteurella spp.: una entidad infrecuente durante los últimos 8 años en nuestro centro. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21 (7): 334-9•Satta G, Gorton.RL, Kandil,H. Prosthetic valve endocarditis caused by Pasteurella in a penicillin allergic patient: challenges in diagnosis and treatment. Infect.Dis. Rep.2012 Apr 27;4(2):e32 •Francis D, Holmes M, Brandon G. Pasteurella multocida infections after domestic animal bites and scratches. JAM 1975;2233:42-5•Weber DJ, Wolfson JS, Swartz MN, Hooper DC. Pasteurella multocida infections: Report of 34 cases and review of the literatura. Medicine (Blatimore) 1984;63:132-54•Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev 2001;14:177-207.