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ASSISTENZA AL PARTO PRECIPITOSO
Soccorritori Conegliano
16 ottobre 2017
Ost. Matteo Parro
La gravidanza
La gestazione fisiologica inizia dal concepimento e termina con il parto
Si calcolano le settimane di gravidanza a partire dall'amenorrea (data inizio ultima mestruazione)
Travaglio e partoDurata della gravidanza
■ Pretermine: dalla 24°w alla 36°w completa di età gestazionale
■ A termine: dalla 37°w alla 41°w completa di età gestazionale
■ Posttermine: a partire dalla 42°w completa di età gestazionale
Travaglio e partoDefinizione
“espulsione o estrazione del feto e dei suoi annessi dall’organismo materno”
Nel parto partecipano 3 fattori:■ Il canale■ Il corpo mobile■ La forza
“Durante il parto il corpo mobile (feto) attraversa il canale
(piccolo bacino e parti molli) sotto l’azione della forza
(contrazioni uterine, torchio addominale)”
PRESENTAZIONE DEL FETO
parte del feto che risulta visibile attraverso l'orifizio vaginale durante il travaglio
■ CEFALICA 95%■ PODALICA 4%■ TRASVERSA O DI SPALLA 1%
PRESENTAZIONE DEL FETO
■ Presentazione cefalica 95%
PRESENTAZIONE DEL FETO
■ Presentazione podalica 4%
PRESENTAZIONE DEL FETO
■ Presentazione di spalla 1%
Travaglio e partoModalità
■ Eutocico: con le sole forze naturali■ Distocico: se intervengono ostacoli o complicanze■ ■ Spontaneo: se inizia, decorre e si espleta in modo
naturale ed autonomo■ Provocato: se il travaglio viene artificialmente
indotto■ Pilotato: se il travaglio viene artificialmente guidato■ Operativo: se viene espletato con un intervento
chirurgico, manuale o strumentale; può avvenire per via vaginale o laparotomica
Cos’è il travaglio di parto?
■ Presenza di attività contrattile uterina con caratteristica di progressività, ritmicità, intensità, durata, propagazione
- forza espulsiva del muscolo uterino (miometrio)
■ Progressiva modificazione, cedevolezza del collo dell’utero
- appianamento, centralizzazione, dilatazione del collo uterino
Travaglio e partoDecorso clinico
■ Periodo prodromico
■ Periodo dilatante
■ Periodo espulsivo
■ Periodo del secondamento
Travaglio e partoDecorso clinico
■ Periodo prodromico “fase latente”: - espansione del segmento uterino inferiore - appianamento del canale cervicale - centralizzazione della bocca uterina
Dilatazione bocca uterina: fino a 2 - 3cm
Durata: - circa 8h nella nullipara - circa 4 - 5h nella pluripara
Travaglio e partoDecorso clinico
■ Periodo dilatante “fase attiva”: - progressiva dilatazione della bocca uterina Dilatazione bocca uterina: da 2 - 3cm fino a
dilatazione completa collo dell’utero Durata: - fino a 8h nella nullipara (1cm in 1h) - fino a 4 - 5h nella pluripara
Giunzione fibromuscolare
dilatazionecompleta
SUI
cervice
vagina
A B
CD
Travaglio e parto:formazione canale del parto
(dilatazione completa)
utero e vaginaformano un canale unico
Valutazione della dilatazione cervicale
Dilatazione 4 cm
10 cm
Travaglio e partoDecorso clinico
■ Periodo espulsivo: - progressione del feto attraverso il canale del parto
sotto la forza della contrazione uterina e delle volontarie forze ausiliarie materne (torchio addominale e diaframma)
Durata: - fino a 1 - 2h nella nullipara - fino a 1h nella pluripara
LA TESTA FETALEOccipite
Grande fontanella
Sutura sagittale
STAZIONE DELLA TESTA IN SCALA DI 10CM
- 5 cm
+ 5 cm
Travaglio e partoDecorso clinico
■ Periodo del secondamento: distacco ed espulsione della placenta ed annessi
fetali (membrana amnio-coriale, funicolo) dall’organismo materno
Durata: - solitamente non superiore a 15 - 20 minuti - tempo di attesa fino ad 1h ■ Periodo del postpartum: 2h successive al
secondamento
QUANDO ANDARE IN OSPEDALE?
■ Riduzione o assenza Movimenti Attivi Fetali (MAF)■ ■ Attività Contrattile Uterina (ACU)
■ Rottura membrane amniocoriali
■ Perdite ematiche
■ Ansia materna (...)
MOVIMENTI ATTIVI FETALI
MOVIMENTI ATTIVI FETALI (MAF)
■ Miglior indicatore del benessere fetale
■ Fisiologica variazione dei MAF nell’arco della gravidanza:
- massimo movimento tra la 28° - 32° w - fisiologica diminuzione nell’imminenza del travaglio e nella PROM
■ Patologica variazione dei MAF: - ipossigenazione fetale - ipoglicemia spiccata
ATTIVITA’ CONTRATTILE UTERINA
■ Regolare
■ Intermittente
■ Frequente (3 contrazioni in 10 minuti)
■ Intensa: dolorosa
■ Durata della contrazione superiore a 50 secondi
■ Attività presente da 2 - 3h o più
VALUTAZIONE ACUPercezionepaziente
Valutazione
obiettiva
Monitor esterno
Monitor interno
ROTTURA MEMBRANE AMNIOCORIALI
ROTTURA MEMBRANE AMNIOCORIALI
Quantità a termine di gestazione: 500 - 1200 mlFisiologicamente aspetto limpido, opalescente
■ Rottura prematura (PROM): se avviene prima dell’inizio delle contrazioni uterine
■ Rottura precoce: se avviene con contrazioni già in atto
Inizio del travaglio di parto entro 24 - 48h!!!
PERDITE EMATICHE
PERDITE EMATICHE
■ Durante le prime fasi del travaglio vasi capillari del collo uterino possono rompersi per le modificazioni che subisce a causa delle contrazioni
■ (segno di progressione!)■ PE accompagnate dalla perdita del:
■ “Tappo mucoso”: secrezione vischiosa abbondante che fino a quel momento chiudeva il collo dell’utero isolando la cavità uterina dall’ambiente esterno
■ ■ ...Se P.E. importanti: urgenza ostetrica!!!
TAKE HOME MESSAGE
■ Riduzione o assenza Movimenti Attivi Fetali (MAF)■ ■ Attività Contrattile Uterina (ACU)
■ Rottura membrane amniocoriali
■ Perdite ematiche
PARTO PRECIPITOSO
PATOLOGIA DEL PARTO:DISTOCIE DELLA FORZA(DISTOCIE DINAMICHE)
■ La contrazione uterina
■ La contrazione dei muscoli ausiliari (m. addominali)
FORZA DEL PARTO
CONTRAZIONE UTERINASCOPO:
■ Eliminare la resistenza che il segmento uterino inferiore ed il canale cervicale uterino oppongono alla progressione del feto
■ Far progredire il feto nel canale del parto
CONTRAZIONE UTERINAVALUTAZIONE CLINICA:
■ In travaglio l'efficacia della contrazione uterina è rappresentata dall'andamento della dilatazione cervicale in funzione del tempo
■ In periodo espulsivo (a dilatazione completa della bocca uterina) la forza viene valutata in base alla modalità della progressione della P.P. nel canale del parto
ANOMALIE DELLA CONTRAZIONE UTERINA
■ Ipocinesia uterina: - primitiva - secondaria
■ Ipercinesia uterina: - primitiva (rara) - secondaria
■ Discinesie uterine (contrazioni zonali), tetania uterina, spasmo uterino zonale
ANOMALIE FUNZIONALI DELLA DILATAZIONE CERVICALE:
PARTO PRECIPITOSO
■ Velocità della dilatazione cervicale supera i 5 cm/h■ Progressione P.P. nel canale del parto è accelerata
■ Parto precipitoso come conseguenza di attività contrattile uterina (ACU) molto valida in gestante il cui canale del parto non oppone resistenza alla progressione del feto.
Sovente feto poco voluminoso.
■ 3 volte più frequente nelle uni/multipare rispetto alle nullipare
PARTO PRECIPITOSOCARATTERISTICHE:
■ Durata 60 - 120 minuti
■ Assenza di periodo prodromico (tipica ACU, perdita tappo mucoso, spesso membrane integre)
■ ACU intensa, spesso irregolare, breve intervallo
■ Sensazione di premito irrefrenabile
■ Avviene spesso in luoghi e circostanze inconsuete
PARTO PRECIPITOSO
ASSISTENZA:
■ Assistenza al periodo espulsivo - evitare lesioni parti molli materne - favorire disimpegno non traumatico testa fetale
■ Assistenza al neonato
■ Assistenza al periodo del secondamento
PARTO PRECIPITOSO
ASSISTENZAPERIODO ESPULSIVO:
PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA
PERIODO ESPULSIVO:■ Far assumere alla madre la posizione che
preferisce■ Verificare visivamente che la P.P. affiori alla vulva■ (Disinfezione genitali esterni, zona perianale)
■ NON toccare genitali materni ■ NON pressioni sull'addome materno■ Assolutamente NON trazioni sulla P.P. fetale
■ La P.P. nella fuoriuscita va solo sostenuta
PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA
PERIODO ESPULSIVO:
COSE DA NON FARE:(“Distocia di spalla”)
PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA AL NEONATO:
PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA AL NEONATO:
American Heart AssociationAmerican Academy of Pediatrics
NASCITA
La gestazione è a termine?L.A. limpido?Respira o piange?Tono muscolare buono?
Assistenza di routine- Fornire calore- Liberare le viee aeree- Asciugare- Valutare il colorito
- Fornire calore - Posizionare; liberare le viee aeree (se necessario)- Asciugare, stimolare, riposizionare ...
SI
NO30 sec
PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA AL NEONATO:
■ Neonato in posizione laterale
■ Pulire delicatamente prime vie aeree (aspirare)
■ Asciugare e coprire velocemente il neonato (alta termodispersione)
■ NON clampare subito il cordone ombelicale (anche dopo primi atti respiratori)
- possibile attendere cessazione pulsazioni / espulsione placenta
PARTO PRECIPITOSO
ASSISTENZA AL NEONATO:
■ NON clampare cordone prima dell'inizio della respirazione
■ NON tenere neonato per i piedi (a testa in giù)
■ NON dare “pacche” sul sedere o sulla schiena
■ (NON opportuno lavare il neonato fino all'arrivo in ospedale)
PARTO PRECIPITOSOVALUTAZIONE DEL NEONATO:
Indice sec. Apgar (1952)
■ frequenza cardiaca■ attività respiratoria■ tono muscolare■ eccitabilità riflessa (stimolaz. narice o colpetti sulla
pianta del piede)■ colorito della cute
PARTO PRECIPITOSOVALUTAZIONE DEL NEONATO:
■ neonato normale IA > 7■
■ moderato grado di depressione neonatale IA > 4 < 6■
■ necessità di rianimazione IA < 4
Virginia Apgar...
PARTO PRECIPITOSOCLAMPAGGIO DEL CORDONE:
PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA AL
SECONDAMENTO
PARTO PRECIPITOSOIL SECONDAMENTO:
distacco ed espulsione della placenta ed annessi fetali (membrana amnio-coriale, funicolo) dall’organismo materno
■ FENOMENI DEL SECONDAMENTO
■ SINTOMI DEL SECONDAMENTO
PARTO PRECIPITOSOIL SECONDAMENTO:
■ FENOMENI DEL SECONDAMENTO
1° tempo: distacco della placenta (processo della retrazione uterina)
- distacco centrale 70% - distacco marginale 30%
2° tempo: passaggio della placenta in vagina
3° tempo: espulsione all'esterno della placenta
PARTO PRECIPITOSOIL SECONDAMENTO:
■ SINTOMI DEL SECONDAMENTO
1° tempo: sintomi uterini e funicolari - utero: ripresa ACU non dolorosa - funicolo: lenta progressiva discesa
2° tempo: sensazione della donna di corpo estraneo in vagina, distensione perineale
3° tempo: sforzo espulsivo attivo della donna
PARTO PRECIPITOSO
ASSISTENZA AL SECONDAMENTO:
■ Attendere distacco (sanguinamento) ed espulsione (affioramento) della placenta
■ (the art of doing nothing well)
■ Controllare parametri materni (polso, PA, temperatura)
■ Astenersi da qualsiasi trazione sul funicolo, manipolazione o pressione sull'utero
■ PE perisecondamento di circa 300cc sono normali
lato materno
lato fetale
SECONDAMENTO
DISTACCO CENTRALE (70%)
La placenta esce dal lato fetale seguita da sangue
sangue
Secondamento per distacco centrale della placenta
DISTACCO MARGINALE (30%)
Sangue precede la placenta
CONTROLLO ANNESSI FETALI
faccia fetale
faccia materna
Vena ombelicale
Arterie ombelicali
Gelatina di Warthon
PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA AL POSTPARTUM:
PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA AL POSTPARTUM:
■ Periodo del postpartum: 2h successive al secondamento
Valutazione:
■ Benessere della puerpera (polso, PA, temperatura)
■ Perdita ematica (fisiologica fino a 500cc)
■ Contrazione / retrazione uterina ev. somministrazione di uterotonici come ossitocina
e/o ergotinici (o massaggio uterino/ghiaccio)
Grazie per l'attenzione