PARTO EN PODALICADRA. JENNIEFER CUMES

PARTO PODÁLICO. Presentación de nalgas

es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. Se le denomina también presentación pelviana y, de forma menos correcta, podálica

Es una parto de presentación pelviana cuando el producto de presentación, presenta en la pelvis materna la pelvis fetal.

POSICIÓN DE UN EMBARAZO NORMAL.

(CEFÁLICO)

INCIDENCIA Y PREVALENCIA.

La frecuencia de la presentación pelviana es del 3 al 5% de todos los partos.

Esta frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad gestacional.

VARIEDADES DE PARTO PODÁLICO

Pélvica completa: cuando se presenta un apelotonamiento de todo el polo fetal (nalgas, pies, muslo, piernas). Hay una gran flexión de los muslos, de las piernas sobre los muslos y de los muslos sobre la pelvis. Por lo que esta presentación tiene también sus modalidades: pies, rodilla.

Pélvica incompleta: la presentación sólo es de nalgas, también se la reconoce como modalidad .

Nalgas puras o Trasera Franca: aquí los miembros inferiores se encuentran flexionados, teniendo los pies a la altura de la cabeza del producto, o sea el muslo está muy flexionado sobre su pelvis.

CAUSASMaternas Fetales Ovulares

Multiparidad perdiendo la tonicidad muscular abdominal, y también del músculo uterinoEstrechez pelvianaTumores uterinos y parauterinos: los miomas uterinos, de ovario Malformaciones uterinas: úteros dobles, bicornes, tabicados.

Prematuridad: segundo trimestre del embarazo estaba ubicado en presentación pelvianaEmbarazo gemelar: existe la posibilidad de que uno de los fetos esté en pelviana, o a veces en situación transversa, mientras el otro puede estar en presentación cefálica. Feto muerto: el mismo ha perdido su tonicidad, y además generalmente hay disminución del líquido amniótico

Polihidramnios favorece la motilidad permanente y algún vicio de posición del feto. Oligohidramnios dificulta la movilidad del feto. Inserción baja de la placenta:Cordón umbilical corto: limita también los movimientos del feto e impide que éste rote.

ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL PARTO PODÁLICO.

ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE UN EMBARAZO PODÁLICO.

Entre la semana 26 y la 30, producen la versión interna espontánea, donde en las proximidades de la semana 30 un 50% de productos se encuentra en presentación podálica. Después de la semana 30, disminuye la presentación podálica.

La presentación podálica hace que el parto sea más complicado tanto para la madre y el bebé, así como también para el médico.

Al retrasar la aparición de la cabeza del bebé, incrementa la probabilidad de sufrimiento fetal.

DIAGNÓSTICO

Maniobras de Leopold

Auscultación del latido cardiaco fetal Si es podálica en los cuadrantes inferiores.

Tacto vaginal

Ecografía.

Radiografía, cuando no se cuenta con la ecografía.

PUNTO DE REPARO Y DIAGNOSTICO

El punto de orientación es el sacro fetal y así se distinguen 8 variedades: Sacropúbica (SP), Sacroilíaca izquierda anterior (SIIA), Sacroilíaca izquierda transversa (SIIT), Sacroilíaca izquierda posterior (SIIP), sacrosacra (SS), Sacroilíaca derecha posterior (SIDP), Sacroilíaca dercha transversa (SIDT) Sacroilíaca derecha anterior (SIDA).

TIEMPOS DEL TRABAJO DE PARTO

se han distinguido 3 tiempos: parto de las nalgas, de los hombros y de la cabeza.

Las nalgas se suelen acomodar al estrecho superior en relación con el transverso obstétrico de la pelvis

mientras el diámetro bitrocantéreo lo hace con el conjugado.

Durante el parto y por efecto de las contracciones, se produce una compresión que reduce el diámetro sacropretibial, de tal forma que el diámetro bitrocantéreo se convierte en el mayor.

TIEMPOS DEL TRABAJO DE PARTO Del 1 - 4 en lo referente a las nalgas.

1. Acomodación al estrecho superior, que realiza la presentación.

2. Descenso y encajamiento.

3. Acomodación al estrecho inferior, donde el producto realiza una rotación de la nalga anterior en 45°.

4. Desprendimiento de las nalgas, siendo primero de la nalga anterior y luego la posterior.

TIEMPOS DEL TRABAJO DE PARTO Del 5 - 6 en lo referente a los hombros.

5. Acomodación al estrecho superior de los hombros.

6. Desprendimiento y encaje de los hombros.

TIEMPOS DEL TRABAJO DE PARTO

Del 7 - 10 en lo referente a los hombros y la cabeza.

7. Acomodamiento al estrecho inferior de los hombros y acomodamiento al estrecho superior de la cabeza.

8. Desprendimiento de los hombros y descenso y encajamiento de la cabeza de la cabeza.

9. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior.

10. Desprendimiento de la cabeza.

PARTO DE LAS NALGAS

Tras una ligera rotación del dorso fetal hacia la pared anterior, el diámetro bitrocantéreo se sitúa en relación a un diámetro oblicuo.

Las nalgas descienden por la excavación en posición SIIA o SIDA. Generalmente la nalga posterior está algo más descendida que la anterior (Asinclitismo posterior), aunque se corrige antes del encajamiento.

PARTO DE LAS NALGAS Se encaja cuando la circunferencia

bitrocantérea ha atravesado el estrecho superior, momento que coincide con la llegada del punto más bajo de la presentación al plano III de Hodge.

A continuación, las nalgas efectúan un giro de 45º para que el diámetro bitrocantéreo se sitúe en anteroposterior del estrecho inferior.

La cadera anterior se coloca bajo el pubis y poco a poco la nalga anterior llega a aparecer en la vulva.

La nalga posterior, gracias a una flexión lateral del tronco, rechaza hacia atrás el coxis y distiende el periné.

PARTO DE LAS NALGAS

Una vez que estén fuera ambas nalgas, si la presentación es completa, las extremidades se desprenden solas.

Si es pura de nalgas, ocurre más lentamente, porque limitan la flexión lateral del tronco y retrasan su salida.

Después sale el abdomen y la parte inferior del tórax.

PARTO DE LOS HOMBROS

la compresión reduce el diámetro bisacromial, que se acomoda a un diámetro oblicuo del estrecho superior, con tendencia a tener el dorso hacia delante.

Una vez descendidos en la excavación pelviana, rotan 45º para colocar el hombro anterior debajo del arco pubiano y el posterior en relación con el coxis, de manera que el diámetro bisacromial se orienta en anteroposterior del estrecho inferior.

El hombro anterior aparece bajo el pubis y permanece así hasta que el posterior recorre el suelo perineal y se desprende mediante una flexión lateral.

PARTO DE LA CABEZA FETAL

Cuando los hombros llegan al piso pélvico, la cabeza se acomoda en el estrecho superior en el diámetro opuesto al que se encajó el bisacromial.

Por las contracciones la cabeza se hace solidaria con los hombros y penetra en la pelvis fuertemente flexionada, con el occipucio en posición anterior.

Al llegar al suelo de la pelvis, la cabeza gira 45º, de tal forma que la frente se dirige hacia la concavidad sacra y el occipucio se coloca bajo el pubis.

PARTO DE LA CABEZA FETAL

Cuando los hombros están fuera, deshacen los 45º que hicieron para desprenderse y girarán 45º más, para colocarse solidariamente con la cabeza (con el dorso hacia delante).

La nuca queda detenida bajo la sínfisis del pubis y por una máxima flexión van apareciendo progresivamente mentón, boca, nariz, órbitas frente y occipucio.

Al salir la cabeza el tronco se eleva ligeramente.

COMPLICACIONES

Procidencia o descenso de un solo pie Distocia de hombros La causa más

frecuente es la tracción intempestiva del cuerpo fetal por parte del asistente del parto.

Sacro orientado hacia atrás: Si no se corrige la cabeza en el suelo de la pelvis rota a mentopúbica. Debe salir con una gran extensión para que lo primero que salga sea el occipucio, después parietales, frente y cara.

Distocia de cabeza última: Queda retenida por no lograr encajarse.

PRONOSTICO FETAL Y MORBIMORTALIDAD

La mortalidad es 8-10 veces la de vértice. Es responsable del 25% del total de muertes

perinatales. También aumenta la incidencia de cocientes

intelectuales < 81. Los factores que elevan la morbimortalidad

son: Prematuridad Malformaciones congénitas: sistema nervioso

central (SNC), gastrointestinales, respiratorias, genitourinarias y cardiovasculares

Rotura prematura de membranas Prolapso de cordón y traumatismos

ASISTENCIA DEL PARTO

El parto siempre debe ser asistido con monitorización continua externa e interna

El uso de oxitócicos está contraindicado, requiere toda la colaboración materna

En el período expulsivo y coincidiendo con la distensión del periné por la salida de las nalgas, debe realizarse una episiotomía.

Una vez que ha salido el ombligo, es necesario exteriorizar un asa del cordón (10-15 cm) mediante tracción, para así evitar su compresión.

requisitos y consentimiento informado de la madre.

• Edad gestacional igual o superior a 36 semanas.• Peso estimado menor de 3500 gramos.• DBP < 96 mm• Pelvis adecuada (evaluada clinica o Rx).• Modalidad de nalgas puras o completas.• Cabeza flexionada o indiferente.• Ausencia de anomalías fetales.• Ausencia de impedimentos o contraindicaciones

para la vía vaginal.• Ausencia de patología médico obstétrica

concomitante.• Ausencia de cicatrices uterinas

MANIOBRAS

Expulsión espontánea

Ayuda manual

Maniobra de Bracht

Maniobra de Müller (Deventer-Müller)

Maniobra de Rojas-Löwset

MANIOBRAS Expulsión espontánea: El obstetra se

limita a observar, sin intervenir más que para proteger el periné con una mano después de la salida de los hombros, mientras que con la otra levanta el feto.

Expulsión ayudada (Maniobra de Bracht): Una vez realizado el asa del cordón, hay que esperar a que salga el ángulo inferior de la escápula por la horquilla vulvar. Se toma el feto por la pelvis y se mantienen sus muslos flexionados, mientras se gira el dorso del feto hacia el abdomen de la madre. Un ayudante ejerce presión a través de la pared abdominal para facilitar la flexión y ulterior salida de la cabeza.

MANIOBRAS PARA LOS HOMBROS Maniobra de Müller: Tirar fuertemente del

feto hacia abajo hasta que salga el hombro anterior bajo el pubis. Después hacia arriba hasta que salga el posterior deslizándose por el periné. Luego salen los brazos con ayuda de pequeños movimientos.

       Maniobra de Rojas-Lövset: Una vez fuera la

escápula, se hace describir al feto una rotación de 180º para lograr que el hombro posterior se transforme en anterior y salga bajo el pubis. Luego se giran en sentido contrario y se saca el otro hombro: Siempre el dorso del feto mira hacia delante.

MANIOBRAS PARA LA CABEZA FETAL

Se realiza la maniobra de Mauriceau o de Veit-Smellie: Se coloca al feto cabalgando sobre la mano

derecha del obstetra y los dedos índice y medio se introducen en la boca del feto.

Con la mano derecha se flexiona la cabeza hasta que el suboccipucio esté bajo el pubis.

Elevando al feto y con ayuda de una presión en el abdomen materno, se consigue la extracción.

Antes existían muchas otras maniobras, que en la actualidad se han desechado por su peligrosidad, aunque todavía algunas escuelas usan los fórceps de Piper sobre la cabeza última

PARTO PODÁLICO