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Nutr Hosp. 2015;32(5):1843-1852ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

Artículo especial / Parte 1HISTORIA DE LA NUTRICIÓN CLÍNICA ESPAÑOLA (1): Nutrición artificial y su incorporación al ámbito clínico españolJosep Bernabeu Mestre1, Rosa Ballester Añón2, Carmina Wanden-Bergue Lozano3, Ángeles Franco López4, Jesús M. Culebras5, Javier Sanz Valero2; Grupo CDC-Nut SENPE1Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. 2Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología. Universidad Miguel Hernández. 3Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunitat Valenciana (Fisabio). Hospital General de Alicante. 4Servicio de Radiología. Hospital Universitario de Sant Joan d’Alacant, Alicante. 5Miembro de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid. Presidente de Honor de SENPE y Director de Nutricion Hospitalaria. España.

(Nutr Hosp. 2015;32:1843-1852)

DOI:10.3305/nh.2015.32.5.9785

Introducción

El progreso alcanzado por la nutrición clínica y por los avances terapéuticos como el que representa la nutrición artificial, deben ser contextualizados en el proceso de desarrollo que vivieron las ciencias de la alimentación y la nutrición a lo largo de las últimas décadas del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, y en el de la evolución mostrada por la dietética con-temporánea. El reto que representaban los regímenes especiales para determinadas patologías, las respues-tas que demandaban los problemas nutricionales de los pacientes pediátricos o el apoyo nutricional pre y postoperatorio, aparecen como algunas de las princi-pales líneas de trabajo que incentivaron el perfecciona-miento que fueron alcanzando la nutrición parenteral y enteral1.

A continuación se presentan algunos de los prin-cipales antecedentes históricos relacionados con las aplicaciones terapéuticas de la nutrición artificial, y como se produjo la incorporación de la nutrición pa-renteral al ámbito clínico español.

Correspondencia: Josep Bernabeu Mestre. Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. Apartado de Correos 99. 03080, Alicante. E-mail: [email protected]: 18-VIII-2015. Aceptado: 19-IX-2015.Primera parte del texto y fotografías de la exposición HISTORIA DE LA NUTRICIÓN CLÍNICA ESPAÑOLA: LA CONTRIBUCIÓN de LA SENPE, presentada los días 6 a 12 de mayo de 2015 en Alicante, con ocasión de la celebración del XXX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE).

La nutrición parenteral y enteral y su historia

Todo acercamiento científico al pasado debe posibi-litar una comprensión del presente inmediato y aportar una serie de claves que permitan entender el porqué y el cómo de la situación actual de la ciencia y la práctica científicas. Frente a la “inmediatez del conocimiento”, que convierte nuestra realidad en un “siempre empe-zar” y que aumenta con ello las posibilidades de error, el profesional vuelve a buscar en la historia, una y otra vez, las respuestas a las cuestiones básicas, y actuales. (Figs. 1 a 3)

La historia de la nutrición parenteral y enteral, ha sido abordada fundamentalmente por los propios pro-fesionales, por los expertos2,3,4,5,6,7 (Tabla I). La recons-trucción histórica de ésta área, tan joven todavía en su institucionalización, se ha acercado así a su genealogía a través de sus pioneros, ha rastreado indicios de prác-ticas, técnicas y concepciones teoréticas anteriores y ha situado así su propia tradición. Los primeros traba-jos, desde la década de los setenta del siglo pasado son prácticamente coetáneos al nacimiento de la propia nutrición parenteral y enteral contemporánea, pero los últimos trabajos históricos son recientes.

Fig. 1.—Stanley Dudrick en la actualidad.

001_9785 Historia de la nutricion_1.indd 1843 17/10/15 4:42

1844 Nutr Hosp. 2015;32(5):1843-1852 Josep Bernabeu-Mestre y cols.

Nutrición Enteral y Parenteral en Pediatría (1)

La institucionalización de la Pediatría como espe-cialidad médica en el siglo XIX supuso la considera-ción del organismo infantil no como el de un adulto “en miniatura” sino como objeto de conocimiento científico en sí mismo, con sus particularidades. Una

de las consecuencias de ello fue estudiar la fisiología infantil y, muy en especial, las características del meta-bolismo material y energético, sobre todo en el marco centroeuropeo (Fig. 4). Los primeros trabajos de Max Rubner (1854-1932) (Fig. 5) y Otto Heubner (Fig. 6 a y b) (1846-1926) sobre recambio material se orien-

Fig. 4.—Laboratorio de Justus von Liebig (1803-1873) en Gies-sen. Figura fundamental en la aplicación de la química orgáni-ca a la fisiología.

Fig. 5.—Max Rubner (1854-1932).

Fig. 2.—Dudrick con Jesús Culebras, en 1978 en Houston (Texas), en el marco del Congreso de la American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).

Fig. 3.—Las rutas para la administración de la nutrición pa-renteral.


1845Nutr Hosp. 2015;32(5):1843-1852HISTORIA DE LA NUTRICIÓN CLÍNICA ESPAÑOLA (1): Nutrición Artificial y su incorporación…

Tabla I Principales hitos de la nutrición artificial

Año Hitos Autores

1616 Descubrimiento de la circulación mayor de la sangre William Harvey (1578-1657)

1628 Primera publicación de la circulación mayor: Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animabulus

William Harvey (1578-1657)

1658 Primera inyección intravenosa en animales (cervez, vino y opio) Wren, Christopher (1632-1725)

1665 Transfusión de sangre de un animal vivo a otro en perros Lower, Richard (1631-1691)

1667 1ª descripción técnicas de entrada e infusión intravenosas con ilustraciones (Clysmatica nova sive ratio qua in venam rectam medicamenta…)

Escholtz, Johann (1625-1668)

1667 Transfusión de sangre de un animal (oveja) a un ser humano Denis, Jean Baptista (1643-1704)

1678 Infusión intravenosa de aceite de oliva, vinagre, sal y orina a un perro Courten

1818 Transfusión de sangre de humano a humano Blundell, James (1791-1878)

1831 Infusión intravenosa de agua y sal en seres humanos para el tratamiento del cólera Latta, Thomas (1796-1833)

1845 Infusión intravenosa de azúcar en animales Bernard, Claude (1813-1878)

1859 Infusión intravenosa de clara de huevo, leche y otros alimentos en conejos Bernard, Claude (1813-1878)

1869 Inyección subcutánea de grasa en perros Menzel, A, Perco, Hermann

1870 Técnicas de antisepsia en campo quirúrgico Lister, Joseph (1827-1912)

1875 Infusión intravenosa de leche en humanos para el tratamiento del cólera Hodder, Edward

1876 Inyección subcutánea de leche en humanos con intención nutritiva Whittaker

1877 Inicio microbiología y relación causal germen-infección Pasteur, Louis (1822-1895)

1887 Infusión intravenosa de sacarosa en humanos para el tratamiento del shock Landerer, A

1891 Infusión intravenosa de solución salina en humanos para el tratamiento del shock Matas, RM

1895 Descubrimiento de la función de presión osmótica coloidal de las proteínas plasmáticas

Starling, E (1866-1927

1896 Infusión intravenosa de glucosa en humanos Bield / Kraus

1901 Descubrimiento de tres de los cuatro grupos sanguíneos Landsteiner, Karl (1868-1943)

1904 Inyección subcutánea de peptona, grasa, glucosa y electrolitos en humanos para nutricion parenteral

Friedrich, R (1858-1943)

1905 Desarrollo de métodos de análisis de urea, creatina y otras fracciones nitrogenadas útiles para la valoración nutricional

Follin, Otto (1867-1945)

1907 Descubrimiento del cuarto grupo sanguíneo y de la clasificación de los cuatro grupos sanguíneos

Jansky, Jan (1875-1921)

1911 Infusión intravenosa de glucosa post cirugía con objetivo nutricional Kausch, C

1912 Descubrimiento de las vitaminas Funk, Casimir (1884-1967)

1913 Inyección intramuscular de tiamina (extracto de levadura) para el tratamiento de la polineuritis en palomas

Funk, Casimir (1884-1967)

1913 Infusión intravenosa de proteínas hidrolizadas en animales (cabras) Hemiques / Andersen

1913 Infusión intravenosa de proteínas hidrolizadas en perros y procedimiento para uso nutricional

Van Slylee DD, Mayer, GM

1915 Infusión intravenosa de grasa en animales y procedimiento para uso nutricional Murlin, JR / Riche, JA

1915 Demostración de la rapidez de uso de glucosa intravenosa en humanos (0,85 gr de glucosa/Kg/hora)

Wooddyatt / Sansum / Wilder

1918 Infusión intravenosa de zumo de naranja para tratar el escorbuto Hess, A, Unger, L

1920 Infusión intravenosa de grasa emulsionada en humanos Yamakawa, IV

1923 Descubrimiento de la presencia de pirógenos en el agua esterilizada Selbert, F



taron hacia el análisis cuantitativo y cualitativo de la relación existente entre la ingesta y la excreta, tomado en consideración un factor nuevo con respecto a los adultos: el crecimiento. El primer estudio monográfico se debe a Wilhem Camerer (Fig. 7) (1842-1910) quien utilizó datos de sus propios hijos realizando, por es-pacio de varios años, de modo sistemático, balances metabólicos.

La aplicación de las leyes de la termodinámica al metabolismo animal se dirigió a la búsqueda de un método que permitiera expresar el valor de los prin-cipios inmediatos en términos de energía, de valor calórico. A partir de ahí, Heubner estableció en la práctica un nuevo método para la alimentación infan-til: el método calórico y con ello, por primera vez, se contaba con una fundamentación científica sólida, sobre todo para el periodo de recién nacido y lactan-te. La aplicación clínica de esta investigación básica

Tabla I (cont.) Principales hitos de la nutrición artificial

Año Hitos Autores

1924 La primera infusión continua de glucosa gota a gota en humanos Matas, RM

1932 Transfusión de suero humano en humanos Kunz

1932 Descripción del aumento de la pérdida de nitrógeno en orina resultante de la respuesta catabólica a un trauma severo en un miembro en animales y humanos

Cuthbertson, Sir David

1934 Infusión intravenosa de proteínas plasmáticas en perros y humanos con demostración de su uso metabólico

Holman, RL, Mohaney, EB, Whipple, GH

1934 Identificación de los aminoácidos esenciales para el crecimiento en ratas Rose, WC

1935 Primera infusión intravenosa de emulsión de aceite de algodón en humanos Holt, E

1938 Identificación de aminoácidos esenciales y sus requerimientos en humanos Rose, WC

1939 Demostración del uso de aminoácidos en caseina hidrolizada infundida por vía intravenosa en humanos

Elman, R, Weiner, DO

1940 Demostración del uso de aminoácidos cristalinos infundidos por vía intravenosa en humanos

Shoh / Blackfary / Dennis, C

1944 Infusión de dextrosa hipertónica, insulina y proteínas plamáticas por vía periférica en pacientes quirúrgicos de alto riesgo

Dennis, C

1944 Primera nutrición intravenosa completa (agua, sal, lípidos, carbohidratos, aminoácidos) a lo largo de 5 días en un niño de 5 meses afectado de la enfermedad de Hirschprung

Helfrick, FW, Abelson, NM

1945 Infusión intravenosa de emulsiones de grasa, dextrosa y proteína hidrolizada por vía periférica en humanos

McKibbin, JM, Hegsted, DM, Stare, FI

1945 Desarrollo de los primeros catéteres de polietileno para la realización de infusiones intravenosas en humanos

Zimmermann, H

1946 Infusión intravenosa de proteínas plasmáticas en humanos con demostración del balance nitrogenado positivo

Albright, F, Forbes, AP, Relfenstein, EC

1947 Primera proteína hidrolizada para infusión intravenosa comercializada en Europa Wretlind, A

1948 Infusión intravenosa de emulsiones de aceite de algodón en perros Meng, H, Freeman, M

1949 Desarrollo de la primera técnica para la infusión intravenosa de nutrientes, para un largo periodo de tiempo en perros

Rhoads, JE, Parkind, WM, Vars, HM

Fuente: Dudrick, Stanley J., Palestry, J. Alexandres. Historical highlights of the development of total parenteral nutrition. Surg. Clin. Amer 2011; 91: 63-717 (adaptada por los autores).

fue sobre todo, obra de Heinrich Finkelstein (Fig. 8) (1865-1942) (Fig. 9).

Nutrición Enteral y Parenteral en Pediatría (2)

La fundamentación científica básica y el desarrollo de la investigación clínica en las principales escuelas pediátricas europeas y norteamericanas que tuvo lugar en la primera mitad del siglo XX, así como el desa-rrollo de la antropometría clínica, explican el avance de la nutrición enteral en pacientes pediátricos y, muy especialmente, en tres situaciones: los trastornos nutri-tivos del lactante, la malnutrición por todas las causas y los niños prematuros (en este último caso en las uni-dades de neonatología creadas a partir de 1945). Por el contrario, la nutrición parenteral en condiciones de seguridad, no se difundió en el ámbito pediátrico hasta



Fig. 8.—Heinrich Finkelstein (1865-1942)).

Fig. 7.—Portada de la obra de Wilhem Camerer.

Fig. 6b.—Portada de la obra de Henry Dwight Chapin.

Fig. 6a.—Otto Heubner (1846-1926).



Fig. 10 a,b,c,d.—Cuatro imágenes so-bre suplementos ali-menticios infantiles.

Fig. 9.—Hospital de la Charité en Berlín, centro nuclear para la pediatría de laboratorio.

la década de 1970-80, ya que se consideraba peligrosa y menos fisiológica que la enteral

El desarrollo de fórmulas infantiles para lactantes sanos fue pronto seguido por varios intentos de uti-lización de fórmulas especiales con éxito variable y falta de consenso entre los nuevos especialistas (Figs. 10 a, b, c, d y Fig. 11). Dietas lácteas, sopas de fécu-las, la sopa Liebig y la administración de fermentos como la pepsina y la pancreatina fueron profusamente utilizadas. La vía oral se consideraba idónea aunque a partir de 1940 empezaron a utilizarse tubos de caucho a modo de sondas nasogástricas como procedimiento más difundido. Dicha técnica permitía proporcionar



Fig. 11.—Cubierta del libro “Curación de las enfermedades de los niños con el régimen lácteo”.

Fig. 13.—Los perros utilizados por el equipo del doctor Dudrick en sus investigaciones.

Fig. 12.—A Wretlind y J Culebras en el Congreso Mundial de Gastroenterologia, Madrid 1978.

soporte nutricional con dextrosa 5% en solución sali-na 0.45%. Más tarde, en la década de 1960, se fueron perfeccionando las técnicas y los procedimientos, in-troduciéndose las sondas de polivinilo.

La Nutrición Parenteral Contemporánea

Robert Elman introdujo en 1937 el término nu-trición parenteral8, especificó las indicaciones y ejemplificó sus resultados con glucosa e hidrolizados de proteínas; sin embargo persistían los problemas re-lacionados con la toxicidad de las grasas, los hidro-lizados proteicos no estaban exentos de reacciones anafilácticas y la transfusión de soluciones glucosadas hipertónicas por vía periférica sólo era posible con grandes volúmenes de glucosa al 10%, pero con el pe-ligro de desencadenar tromboflebitis graves. En 1962, Arvid Wretlind (1919-2002) (Fig. 12) desarrollaba la nutrición intravenosa equilibrada en una vena perifé-rica con inclusión de lípidos9,10. Unos años después, el desarrollo del acceso vascular central, la obtención de aminoácidos sintéticos, emulsiones de grasa no tó-xicas, materiales plásticos mejor tolerados y un mejor conocimiento de los efectos secundarios del catabolis-mo prolongado, culminaron con los experimentos de Stanley J. Dudrick (Fig. 13) en 196711, y desde enton-ces la nutrición endovenosa proporciona al enfermo imposibilitado de utilizar su tubo digestivo una nueva

alternativa en la recepción de nutrientes. De forma pa-ralela a todos estos avances, desde el ámbito de la ciru-gía y con trabajos como los desarrollados por Francis Daniels Moore (Figs. 14 a 17) (1913-2001)12,13,14, se abordaban los cuidados y las necesidades metabólicas del paciente quirúrgico y la importancia que adquiría la introducción de la nutrición parenteral.

La incorporación de la Nutrición Parenteral al ámbito clínico español

La terapia parenteral nutricional era ya una realidad en el ámbito clínico español a finales de la década de 1970 (Fig. 18). En la incorporación de aquella novedad jugaron un papel destacado tanto los cirujanos y los intensivistas, preocupados por los retos metabólicos que planteaban los pacientes quirúrgicos y los críticos, como los profesionales que trabajaban en las unidades de farmacia hospitalaria, pero sería a través de la fór-



Fig. 14.—Portada de la revista TIME dedicada a Francis Da-niels Moore (1913-2001).

Fig. 15.—Noticia sobre la Segunda Reunión Científica de la SENPE, aparecida en la revista Jano en mayo de 1980.

Fig. 17.—El doctor Francis Daniels Moore (1913-2001) y Jesús Manuel Culebras Fernández en 1980, cuando este último ocu-paba el cargo de secretario de SENPE.

Fig. 16.—Portada del libro Problemas metabólicos del enfermo quirúrgico de Francis Daniels Moore (1913-2001). Este libro se tradujo a muchos idiomas, revolucionando el enfoque de los pacientes quirurgicos.



Fig. 18.—En el marco del Congreso de la American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) en Houston (Texas), celebrado en 1978, aparecen Jesús Manuel Culebras Fernández y Tomás Caparrós Fernández de Aguilar, miembros de la Junta Provisional de SENPE (el primero como presidente y el segun-do como tesorero), acompañando al doctor Stanley J. Dudrick, presidente del Congreso de ASPEN.

mula del asociacionismo científico, y en concreto con la creación de una Sociedad Española de Nutrición Pa-renteral y Enteral, como se acabó institucionalizando en nuestro país el recurso terapéutico que representa el campo de la nutrición artificial. Jesús Culebras, en el editorial del primer Boletín de SENPE, revista que antecedió a la actual NUTRICION HOSPITALARIA, decía: “La nutrición parenteral es una ciencia que está en sus comienzos y por ello permite fácilmente alcan-zar los conocimientos de vanguardia. Y una vez situa-dos en vanguardia sólo es preciso esforzarse un poco en el trabajo, y hacerlo bien, para poder contribuir al desarrollo posterior”15.

Sitges Creus, otro de los pioneros de la nutrición ar-tificial y presidente de la SENPE en 1980 decía, tam-bién en el primer boletín de SENPE: “La alimentación parenteral es, sin duda, uno de los mayores avances registrados en el tratamiento de los enfermos quirúr-gicos, especialmente de aquellos que sufren un pro-ceso del aparato digestivo […] Hace muy pocos años la idea no hubiera sido realizable porque el campo de la nutrición había quedado acotado por los bioquími-cos entregados a los estudios de química fisiológica e ignorado por los clínicos, especialmente por los ci-rujanos […] Los avances técnicos experimentados en la administración de las soluciones nutritivas por vía intravenosa avivaron el interés de los clínicos por la dimensión nutricional o metabólica de sus pacientes […] En una unidad de alimentación parenteral, como todo trabajo en equipo, la labor del médico consiste en el establecimiento de la indicación terapéutica, la elec-ción e instauración de la vía de entrada, la vigilancia del paciente y las medidas de control de la eficacia y riesgos de la terapia […] las enfermeras preparan las mezclas, vigilan las conexiones, el goteo, la bomba, los cambios de frascos y de apósitos y cuidan de la seguridad y tranquilidad del paciente16.

Por su parte, Domingo García Rodríguez, Jefe de Servicio de Farmacia del hospital Ramón y Cajal, a la sazón Representante de la Asociación Española de Farmacia Hospitalaria en SENPE, decía en el mismo Boletín: “La T.P.N. ha sido en los últimos años una terapéutica que ha experimentado un gran desarrollo debido a múltiples factores, entre los cuales ha sido muy importante la posibilidad de la elaboración nor-malizada de las soluciones o Unidades Nutrientes con medios técnicos adecuados y personal cualificado […] La dotación de los Servicios de Farmacia en los hos-pitales de la Seguridad Social hizo que en algunos de ellos se planteara la colaboración de los farmacéuti-cos en la planificación, montaje y desarrollo de una Unidad de Elaboración de Nutrición Parenteral […] fórmula magistral por excelencia […] la creación de la S.E,N.P.E. ha sido un acierto, pues en ella, pensamos, se producirá el encuentro de médicos y farmacéuticos en un campo que les es común y en el que la mutua colaboración sólo tendrá un objetivo: el enfermo”17.

Agradecimientos

Por su cofinanciación: a la Sociedad del Centro Internacional Virtual de Investigación en Nutrición CIVIN. Al Grupo GADEA (Grupo Alicante de Estu-dios Avanzados de Historia de la Medicina). Univer-sidades de Alicante y Miguel Hernández. Programa Prometeo de la Generalitat Valenciana para Grupos de investigación de excelencia (Referencia Prometeo II/2014/015).

Proyectos de investigación: Salud Internacional y transferencia del conocimiento científico. Europa, 1900-1975 (HAR2011-23233) y El contexto interna-cional de las políticas de nutrición y alimentación en la España del desarrollismo, 1959-1975 (HAR2014-51859-C2-2-P). Ministerio de Economía y Competiti-vidad. Gobierno de España.

Los autores agradecen la colaboración en esta ex-posición a la Universidad de Alicante, el Museo de la Universidad de Alicante, la Universidad Miguel Hernández de Alicante, al Grupo NADYA de SEN-PE, al grupo CDC.Nutr de SENPE, al Grupo Gadea (Programa Prometeo de la Generalitat Valenciana), a la Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana, a la Fundacion para el Fomento de la Investigación Sa-nitaria y Biomédica de la Comunitat Valenciana, a la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral y la Sociedad del Centro Internacional Virtual de Inves-tigación en Nutrición.

Nuestro agradecimiento también al equipo de tra-bajo conformado por Eduardo Bueno Vergara, Nayara Tamayo Fonseca, Vicente Tomás Górriz, y Eva María Trescastro López; a Stefano Beltrán Bonella y Josep Màrius Gomis Alepuz por su trabajo en el diseño de la exposición y el asesoramiento lingüístico; y a los ase-sores: Raimundo García García, Miguel León Sanz, José Manuel Montejo y Antonio Pérez de la Cruz.



Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Referencias

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