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PARSALUD II. LÍNEA DE INTERVENCIÓN: REDUCCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN CRÓNICA EN REGIONES RURALES DEL PERÚ.
DISEÑO DE EVALUACIÓN DE IMPACTO.
EQUIPO: María Paz Bertoglia, Cecilia Castillo, Daniela Duran, Diego Peña
Dérgica Sanhueza, José Velásquez Instructora: Daniela Jara.
Abril de 2013, Santiago de Chile.
2
Edad: 2 años 9 meses
Estado Nutricional:
Desnutrición crónica
Estado Nutricional: Normal
EL ROSTRO DE LA DESNUTRICION CRÓNICA
Edad: 2 años 6 meses
Peso: 10.7 kg
Peso: 11.6 kg
Talla: 78.3 cm
Talla: 86.4 cm
Fuente: MINSA
Contraste entre dos situaciones: observada vs ideal (estándar)
3
32.6
28.0 28.5
23.8 23.319.5
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
50.0
2000 2005 2007 2009 2010 2011
Desnutrición Crónica < 5 años. Perú
15.6 14.2 14.110.1
45.7
40.3 38.837.0
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
50.0
2007 2009 2010 2011
Desnutrición Crónica < 5 años, por ámbito
Urbano
Rural
56.951.9
48.2 49.5
22.3 25.320.7 19.6
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
2005 2007 2009 2010
Desnutrición Crónica < 5 años, lengua indígena
Lengua Indígena
Lengua castellano
49.245.3 44.0 43.8
39.6
29.7 28.6
22.3
16.614.1 15.4
9.68.9 10.17.2 6.55.3 4.2 5.2
2.8
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
50.0
2007 2009 2010 2011
Desnutrición Crónica < 5 años, por quintiles de pobreza
Quintil 1
Quintil 2
Quintil 3
Quintil 4
Quintil 5
Fuente: ENDES 2000, 2004-2008, 2009-2011. INEI Elaborado por PARSALUD II
Desnutrición Crónica en menores de 5 años
4
Prevalencia de Desnutrición Crónica en niños menores de 5 años
Ámbito PARSALUD II
Comparación con el promedio nacional
Fuente: ENDES 2011. INEI Elaborado por PARSALUD II
Fuente: ENDES 2000, 2005, 2007, 2009, 2010. INEI Elaborado por PARSALUD II
0
20
40
60
80
100
1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
PAR II PERU PERU-R 0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
Peru
Tacn
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Lim
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Tum
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Uca
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Huán
uco
Caja
mar
ca
Ayac
ucho
Lore
to
Apur
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Huan
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lica
19.5
3.5 4.7 5.5 7.1 7.5 9.9 12.315.1
19.1 19.5 19.8 21.3 23.8 24.8 26.6 27.3 29.3 31.4 33.0 33.3 33.9 35.4 36.3
52.5
Problema • Desnutrición crónica en población rural del Quintil I y
II de 9 regiones del Perú que concentran el 63% de la desnutrición crónica del país.
• Población: Niños < 3 años pertenecientes a las 9 regiones.
• Objetivo: Reducir la desnutrición crónica en niños menores de 3 años de zonas rurales de las regiones de: Cajamarca, Amazonas, Huánuco, Ayacucho, Huancavelica, Apurímac, Cusco, Puno, Ucayali.
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Zonas de la intervención
6
7
Sistema SaludIndividuo
/hogarComunidad
Gobierno
Uso de los servicios de salud
[CRED][Niño enfermo]
Equipa-mientoOperativo
Mantenimiento
CalidadTécnicaConsejeria
Dx y Tx
Educación Promoción
InterculturalidadParticipación
Acceso Físico
Distribución geográfica oferta
I-1,I-2,I-3,I-4
Recurso HumanosCompetenciasDisponibilidad
MedicamentosInsumos Lab
DisponibilidadAsequibilidad
InfraestructuraFuncional
Mantenimiento
ContinuidadAtenciónOportunidad
Costos unitarios deproducción
[Eficiencia]
Capacidad definanciar el
servicio [Aseguramiento][Gasto bolsillo]
[Tarifas][Eficiencia asignación
subsidio publico]
Capacidad de pago
[Medicamentos][indirectos]
Regulación[Financiación][Prestación]
Descentra-lización[Gob Local]
Moderni-zación[Gestión x
Resultados][TI, M&E]
Gestión yOrganiz.
[Establecimiento,Microrred, Red,
DISA]
Políticas[Asignación gasto]
[Sectorial][Regional]
RetardoCrecimiento
Otros Sistemas[Transportes]
Políticas[otros sectores]
Area geográfica de residencia[Dispersa/rural]
Factores [Determinantes/causas]Resultadosanitario clave
Infecciones ( IRA, EDA)
Deficienciamicronutrientes
( Zn, Fe)
Desnutricióncrónica
Prácticas de cuidado y
alimentación[lactancia exclusiva]
[Ablactancia ][Tx EDA, IRA]
Esquema de intervención
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PLAN
Intervenciones priorizadas para reducir la desnutrición crónica
Componente de Demanda
Componente de Oferta
Componente de Política
Teoría del Cambio Insumos Actividades Productos Resultados Impactos
9 Implementación (Oferta) Resultados (Oferta + Demanda)
Recursos humanos, financieros, otros movilizados para apoyar actividades
Acciones tomadas o trabajo realizado para convertir insumos en productos específicos
Bienes y servicios producidos y entregados bajo control del implementador
Uso de productos por parte de población de interés
Objetivos finales del programa o metas de largo plazo
Recurso Humano Unidad Coordinadora (UCP) Especialistas Capacitadores Personal de salud Equipos de capacitación Audiovisuales Material de escritorio Planes de capacitación Material de difusión. Infraestructura adecuada Documentos normativos Guía de práctica clínica Perfiles de inversión
Disminución de la desnutrición crónica
en niños (Bajo Talla/Edad)
< de 3 años en 9 zonas rurales en Perú.
Niño inmunizado
Disminución de la incidencia y severidad de EDA e IRA
Adecuada seguridad alimentaria
Mejorar disponibilidad de medicamentos e insumos
Aumento de lavado de manos en madres y cuidadores
Aumento de niños que reciben CRED integral
Aumento de niños < 6 meses que reciben LME
Cuidador capacitado en LME
PS capacitado en LME
PS capacitado en CRED int.
CRED integral administrado
Consejería nutricional
Niño con evaluación comp. y sist. (antropometría y exámenes de laboratorio)
Niño afiliado al SIS
Cuidador capacitado en prácticas saludables
Tomador de decisiones sensibilizado
PS maneja GPC
Stock adecuado
Capacitación. Programa Comunicación y Educación en Salud (EPES)
Capacitación. (EEPES)
Capacitación. (EEPES)
Campaña Derecho a la Identidad
Diseño e implementación de un plan de atención integral para el niño menor de 3 años
Capacitación del PS
Plan de fortalecimiento de la capacidad resolutiva de EESS
Capacitación del PS
Preguntas de Evaluación • Aspectos del proyecto a evaluar:
– Los siguientes aspectos serán evaluados a nivel de resultado: Desnutrición Crónica, prevalencia de EDA e IRA, prevalencia de anemia, porcentaje de niños < 6 m con LME, porcentaje de niños con CRED de acuerdo a la edad, disponibilidad de medicamentos e insumos (SRO, amoxicilina, vacunas y suplemento de hierro)
• Formulación de preguntas: Cuál es el impacto de PROGRAMA sobre RESULTADOS? – ¿Cuál es el efecto de la intervención del Programa
(PARSALUD) en la prevalencia de Desnutrición Crónica (T/E <-2DS) en los niños menores de 3 años?*
10 *La meta del Programa es reducir esta prevalencia en 8 puntos porcentuales (38.2% hasta 30.2%).
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Indicador Calculo Fuente de información Periodicidad
Prevalencia de DNC en niños < 3 años
Niños < 3 años con T/E < -2DS ENDES* anual Total niños < 3 años
Prevalencia de anemia en niños < 3 años
Niños < 3 años con anemia ENDES anual Total niños < 3 años
Prevalencia de EDA en niños < 3 años
Niños < 3 años con EDA en los últimos 15 días ENDES anual Total niños < 3 años
Prevalencia de IRA en niños < 3 años
Niños < 3 años con IRA en los últimos 15 días ENDES anual Total niños < 3 años
Porcentaje de niños < 6 meses con LME
Niños < 6 meses con LME ENDES anual Total niños < 6 meses
Porcentaje de niños < 3 años con CRED de acuerdo a la edad
Niños < 3 años con CRED de acuerdo a su edad ENDES anual Total niños < 3 años
Disponibilidad de SRO Stock de SRO en el EESS SISMEDa Semestral Consumo promedio de los últimos 6 meses en el EESS
Disponibilidad de amoxicilina Stock de amoxicilina en el EESS SISMED Semestral Consumo promedio de los últimos 6 meses en el EESS
Disponibilidad de vacunas (rotavirus y neumococo)
Stock de vacuna en el EESS SISMED Semestral Consumo promedio de los últimos 6 meses en el EESS
Disponibilidad de suplemento de fierro
Stock de suplemento de hierro en el EESS SISMED Semestral Consumo promedio de los últimos 6 meses en el EESS
*ENDES. Encuesta Nacional Demográfica y de Salud Familiar. aSISMED. Sistema de Información de Medicamentos e Insumos médico quirúrgicos
Indicadores de resultado claves
Diseño de Evaluación • Estrategia de Identificación:
– Cuasi experimental. • Escenario 1.
– Diferencias en diferencias. – Grupo de intervención: distritos intervenidos (Q1, Q2 – zona
rural) – Grupo de control: distritos sin intervención, cercanos y de
regiones colindantes (Q1, Q2 – zona rural). • Escenario 2.
– Diseño de Regresión Discontinua. – Grupo de intervención: distritos intervenidos (parte de
población de Q2 – zona rural) – Grupo de control: distritos sin intervención de la misma región
(parte de población Q3 – zona rural). 12
13
Diferencias en diferencias Regresión Discontinua
Tamaño de la muestra
Escenario 1
14
Diferencias en diferencias
Escenario 1
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Diferencias en diferencias – Los distritos de referencia pertenecen a
zonas rurales y Q1 y Q2. – En los distritos se seleccionarán
aleatoriamente áreas de empadronamiento rural (AER) como Unidades de Muestreo.
– Las áreas de empadronamiento rural que servirán de control serán tomadas de la periferie inmediata de la región contigua.
– El supuesto es que las áreas colindantes tienen realidades muy similares a las de la región del Programa.
– Definiremos como área colindante aquella AER en el rango de una hora del límite interregional, en el medio de transporte más frecuente.
– El estar en el rango de una hora hace que el acceso a los servicios sea casi equiparable en ambos grupos
Escenario 1
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Diferencias en diferencias Los supuestos para la inclusión de los grupos
serán: – Tendencia similar en el indicador que
buscamos modificar (DNC) durante los cinco años anteriores a la intervención (esto será probado en el análisis de las bases de datos nacionales).
– Ambos grupos deben de ser equivalentes (estadísticamente comparables) antes de la intervención en:
• Bajo peso al nacer. • Prematuridad. • Edad de la madre. • Nivel de educación de la madre. • Número de hijos promedio • Necesidades básicas insatisfechas. • Acceso geográfico a establecimientos de salud en
el rango de 30 minutos a una hora. • Prevalencia de EDA e IRA. • Prevalencia de anemia. • Acceso a servicios básicos.
Escenario 2
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Diseño de Regresión Discontinua – Se tomará como medida continua el valor
del índice de carencias, que determina a que quintil de pobreza pertenece un distrito, con la finalidad de separar aquellos grupos seleccionados y no seleccionados por el programa (a ambos lados de la vertical).
– Se tomará una ventana aproximada de 100 distritos para uno y otro lado de la vertical, que pertenezcan a una misma región, con la finalidad de asegurar que las condiciones atribuidas a la región se mantengan similares.
– Al igual que en el escenario 1 se considerará la similitud de ambos grupos.
– El supuesto para este escenario es que la ventana no será muy amplia y no contendrá mayores diferencias entre ambos grupos.
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2013 2014 2015 Gastos Operativos Periodos 1 2 3 Gastos Operativos Bencina $ 200 $ 1,500 $ 1,539 Cafeterías $ 1,500 $ 1,539 $ 1,579 Almuerzos $ 2,500 $ 2,565 $ 2,632
Telecomunicaciones $ 4,000 $ 4,104 $ 4,211 Gastos de Oficina $ 1,000 $ 1,026 $ 1,053 TOTAL GASTOS $ 9,200 $ 10,734 $ 11,013 HONORARIOS Coordinador de Proyecto $ 12,000 $ 24,000 $ 24,624 Consultor ( Nutriciòn) $ 7,000 $ 7,182 $ 7,369 Consultor (Metodologico) $ 10,000 $ 5,000 $ 5,130 Estadistico $ 10,000 $ 2,000 $ 2,052 Asistente de Investigación $ 1,500 $ 1,000 $ 1,026 VIATICOS GENERALES $ 5,000 $ 10,000 $ 10,260 Pasajes $ 15,000 $ 30,000 $ 30,780 TOTAL $ 60,500 $ 79,182 $ 81,241 $ 220,923 Terreno Firma Encuestadora
Transporte $ 10,000 $ 10,260 Alojamiento $ 20,000 $ 20,520 TOTAL GASTOS $ 30,000 $ 30,780 Gerente de Campo $ 7,000 $ 7,182 Gestor de datos $ 3,500 $ 3,591 Numero de encuestas $ 5,000 $ 5,000 Valor encuestas $ 20 $ 21 Honorarios encuestadores $ 100,000 $ 102,600 Supervisores $ 5,000 $ 5,130 Programador $ 4,000 Asistente de tecnica $ 15,000 $ 15,000 Digitadores $ 3,500 $ 3,591 TOTAL SUELDOS $ 143,020 $ 142,115 Overhead $ 7,000 $ 7,182 TOTAL TERRENO $ - $ 180,020 $ 180,077 $ 360,097
GASTO ANUAL $ 60,500 $ 259,202 $ 261,317
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1 GESTIÓN, FINANCIACIÓN, LOGÍSTICA Y ACUERDOS INSTITUCIONALES
2013 2014 2015 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.01 Inicio del proyecto de evaluación de impacto 1.02 Establecimiento del equipo técnico de evaluación 1.03 Establecimiento de acuerdos institucionales
1.04 Definir los requerimientos de asistencia técnica y su oportunidad
2 Diseño de la evaluación de impacto 2.01 Diseño de la evaluación de impacto 2.02 Determinar tamaño de muestra 2.03 Establecer presupuesto de evaluación 2.04 Identificar fuentes de financiamiento 3 LINEA BASE
3.01 Preparación de la recolección de datos de la línea de base (cuestionarios, estrategias, etc)
3.02 Contratación firma de recolección (todo el proceso)
3.03 Preparaciónde la encuesta 3.04 Encuesta línea de base y Post. 3.05 Analisis de la información de línea de base 3.06 Informe de línea de base 3.07 Divulgación de resultados de línea de base 4 TRATAMIENTO 4.01 Ejecución del programa de intervención 5 EVALUACION DE IMPACTO
5.01 Preparación de la recolección de datos de seguimiento
5.02 Contratación firma de recolección encuesta de seguimiento
5.03 Encuesta de seguimiento 5.04 Analisis de impacto 5.05 Taller de divulgación 5.06 Elaboración de informes 6 ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 6.01 Aseguramiento de calidad línea de base
6.02 Aseguramiento de calidad encuesta de evaluación