PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA:

JSOU DŮVODY K NÁVRATU?

Pavel Těšínský

MJIP, II. interní klinika

3. LF UK a FNKV, Praha

kongres ČSARIM, Zlín, 9.9.2010

Korelace mezi kumulativní negativní energetickou

bilancí a infekčními komplikacemi

Villet et al.,Clin Nutr 2005;24:502-9

Je EN ve srovnání s PN u kriticky nemocných

dospělých pacientů spojena s lepším výsledkem

než PN?

Doporučení

Na podkladě 1 studie úrovně 1 a 12 studií úrovně

2 se u kriticky nemocných důrazně doporučuje

použití enterální výživy nad PN.

ALE:

Je to opravdu tak? Je každý pacient plně živený

enterální cestou?

Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5

Bauer P, Intensive Care Med 2000;26:893-900

TPN: důvody k nemilosti- Nedostatečné znalosti, kompozice přípravy, obava z NÚ

- složitá logistika

- cena

- není stimulována tvorba hormonů GIT

- nižší anabolický efekt

- imunosuprese lipidy v TP

- virulentnější intestinální mikroflora

- hyperglykemie

- deficience Gln

- atrofie GALT

- infekční morbidita

- a mnohé další

Improving Nutrition CareLindorff Larsen et al. Clin. Nutr. 2007

KOMPLIKACE PN KOMPLIKACE EN

• hyperglykemie

• metabolické poruchy

• infekce

• komplikace

venosního přístupu

• cholestaza

• steatosa

• hyperglykemie?

• metabolické poruchy

• průjem

• zvracení, aspirace

• komplikace sondy

• abdominální distenze

• netolerance

TPN vs. EN:

vliv na infekční komplikaceSimpson et al, CCM 2005; 31: 12-23

TPN vs. EN:

vliv na mortalitu

Simpson et al, CCM 2005; 31: 12-23

Peter JV et al: A meta analysis of treatment outcomes

of early enteral versus early parenteral nutrition in

hospitalized patients (CCM 2005; 33: 213)

Mortalita: EEN vs. EPN: bez rozdílu

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of

Directors

Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in

Adult and Pediatric Patients, 2009

JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 33: 255-259

ZAČÍT S TPN DŘÍVE?

GUIDELINES USA/CDN:

• pokud EEN proveditelná v průběhu

prvních 7 dnů, není indikováno zahájení

žádné zvláštní nutriční terapie (C)

• pacienti dosud zdraví: zahájit TPN po 7

dnech (E)

• pacienti v malnutrici: zahájit TPN ASAP

(C)

ZAČÍT S TPN DŘÍVE?

GUIDELINES ESPEN:

• všichni pacienti, u nichž se neočekává

normální výživa během 3 dnů, mají dostat

PN během 24-48 hod., pokud netolerují

EN nebo je EN kontraindikována (C)

• všichni pacienti, u nichž není dosaženo

cílové dávky EN po 2 dnech, jsou

indikováni k suplementární PN (C)

SOUHRN PRO PN,

ASPEN i ESPEN

• PN should be prescribed when enteral feeding is failing, as alternative or complementary therapy to reach energy requirements

• Carbohydrates should not be administered in too much quantity

• Lipid emulsions including MCTs/olive oil/fish oil should be considered

• AA should include Alanyl-Glutamine

• Micronutrients should be included

LIPIDY v PN ASPEN, 02/2009

• IV lipids are an integral part of PN as an energy source and provide essential fatty acids in long term ICU patients

Grade C

• LCT/MCTs, olive oil based, fish oil enriched emulsions show clinical advantages over omega 6 fatty acids emulsions (except in terms of survival)

Grade B

AMINOKYSELINY A MIKRONUTRIENTY

• Amino acids should be provided at the level of 1.3 to 1.5

g/kg/day if energy balance is optimized

Grade B

• The Amino Acid solution should include 0.2 to 0.4 g/Kg

BW/Day of glutamine (0.3 to 0.6 g/Kg BW/ day alanyl-

glutamine) Grade A

• Any PN prescription should include 1 daily dose of

multivitamins and 1 daily dose of trace elements

Grade C

PŘEDOPERAČNÍ PN

• In severely undernourished patients who cannot be

adequately orally or enterally fed (Grade A).

SACHARIDY PŘEDOPERAČNĚ• For most patients preoperative carbohydrate loading

using the oral route is recommended (Grade A).

• In the rare patients who cannot eat or are not allowed to

drink preoperatively for whatever reasons the

intravenous route can be used.

POOPERAČNÍ PNIn undernourished patients in whom enteral nutrition is not

feasible or not tolerated (Grade A);

In patients with postoperative complications Unable to absorb adequate amounts of oral/ enteral feeding for at least 7 days (Grade A).

In patients who require postoperative artificial nutrition, enteral feeding or a combination of enteral and supplementary parenteral feeding is the first choice (Grade A).

Combinations of enteral and parenteral nutrition in patients in whom >60% of energy needs cannot be met via the enteral route (Grade C)

In completely obstructing lesions surgery should not be postponed because of the risk of aspiration or severe bowel distension leading to peritonitis (Grade C).

In patients with prolonged gastrointestinal failure PN is lifesaving (Grade C).

ENERGETICKÝ PŘÍJEM

• The commonly used formula of 25 kcal/kg ideal body weight (Grade B).

• Under conditions of severe stress requirements may approach 30 kcal/kg ideal body weight (Grade B).

• In illness/stressed conditions a daily nitrogen delivery equivalent to a protein intake of 1.5 g/kg ideal body weight is generally effective to limit nitrogen losses (Grade B).

• The protein/fat/glucose caloric ratio should approximate to 20:30:50% (Grade C).

GLUKOSA / LIPIDY (ESPEN 2009)

• from 50:50 to 60:40 of the non-protein

calories, due to the problems encountered

regarding hyperlipidaemia and fatty liver,

which is sometimes accompanied by

cholestasis and in some patients may

progress to non-alcoholic steatohepatitis

(Grade C).

METODIKA TPN (ESPEN 2009)

• all components of the parenteral nutrition

mix are administered simultaneously over

24 h (all-in-one or multi-bottle system)

(Grade A).

SPECIFICKÉ NUTRIENTY

(ESPEN 2009)

• The optimal PN regimen for critically ill surgical patients

should probably include supplemental n-3 fatty acids

(Grade C).

• The EB for such recommendations requires further input

from prospective randomised trials.

MIKRONUTRIENTY (ESPEN 2009)

• In well-nourished patients who recover oral or

enteral nutrition by postoperative day 5 there is

a little evidence that intravenous

supplementation of vitamins and trace elements

is required (Grade C).

• In those patients after surgery who are unable to

be fed via the enteral route, and in whom total or

near total parenteral nutrition is required, a full

range of vitamins and trace elements should be

supplemented on a daily basis (Grade C).

Pokud je PN indikovaná,

maximalizovat její efekt

• dávka, monitorace, složení, aditiva

• overfeeding je spojen s významnými komplikacemi

časně i pozdně

• permisivní underfeeding po krátkou dobu nevadí

• obesní nemocní živit na ideální hmotnost

• kontrola glykemie

• parenterální Gln

• pozor na LCT

• permanentně zkoušet a navyšovat EN s cílem převodu

na plnou EN

• stimulovat anabolismus

HOT TOPICS: glutamin

• studie do 08/2008

• IV Gln u kriticky nemocných je spojen s n.s. redukcí

mortality (RR 0.71 (95% CI 0.49, 1.03) a s mírnou

redukcí infekčních komplikací

• IV Gln snižuje riziko rozvoje MOF

• neprokázán negativní efekt IV Gln

Avenell A: Current evidence and ongoing trials on

the use of glutamine in critically-ill patients and

patients undergoing surgery. Proc Nutr Soc 2009

68(3): 261-268

HOT TOPICS: glutamin

• Scandinavian Glutamine Study

• n= 280Pts PP, 400 pts ITT

• SOFA: n.s.

• ICU mortalita: -10%

• 28d mortalita: - 8%

Werneman J, oral

communication,

ESPEN 08/2010

HOT TOPICS: Gln+Se

• SIGNET (UK, Scotland)

• n 1100pts

• GLN,Se,GLN+Se,0

• infekce: bez rozdílu pro všechny skupiny kromě Se (n.s.)

• mortalita: bez rozdílu pro všechny skupiny

Simpson WG,

oral communication, 08/2010

HOT TOPICS: lipidy v PN

• fish oil

• imunomodulační efekt závisí na dávce

• převážně chirurgicčtí pacienti

• perioperativní aplikace má větší efekt než pooperativní

• redukce LOS, doby UPV, v některých studiích nižší

mortalita.

Calder PC Proc Nutr Soc

2009; 68(3): 252-260

HOT TOPICS:

imunonutrice u chirurgicky nemocných

• Gln, antioxidanty, vitaminy, omega-3 FA, nukleotidy

• IV Gln do PN, E Gln popáleniy, trauma

• Selen asi positivní efekt u kriticky nemocných

• n-3FA ARDS

• Arg ne u sepse, ano předoperačně u neseptických v

malnutrici a u onkologicky nemocných

Xu J; Yunshi Z; Li R Curr Drug

Targets 2009; 10(8): 771-777

SOUČASNÁ PRAXE

PN indikovat poté, co byla iniciována EN

(nebo byla kontraindikována) se snahou o

maximální toleranci (prokinetika,

transpylorický přístup):

• pacient bez malnutrice / dosud

nekatabolický: pokud EN nefunguje 5-7dnů

• pacient v malnutrici: pokud nedosaženo

cílové EN do 48 (72) hod.