parasitoses cavitarios_2013
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! Tricomoníase
! Giardíase
!
Amebíase
Protozooses Cavitárias
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!
Agente etiológico! Epidemiologia! Transmissão! Ciclo de vida! Diferentes formas do parasita
! Patogenia! Diagnóstico!
Tratamento! Controle
" Enfoque desta aula:
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Tricomoníase
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Agente etiológico
" Taxonomia
•
Reino : Protista• Sub-reino: Protozoa
•
Filo: Sarcomastigophora
• Sub-filos: Mastigophora
• Classe: Trichomonadae (Zoomastigophorea)
• Família: Trichomonadidae
• Gênero: Trichomonas
" Tricomoníase é uma doença causada por pelo protozoárioTrichomonas vaginalis !
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Estimativa de incidência global de doençassexualmente transmissíveis em 2005 e 2008
(milhões de casos).
STI estimates, WHO, 2008.
Epidemiologia
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! É uma doença sexualmente transmitida e de distribuiçãomundial;
! Doença não-viral mais prevalente;
! Atinge principalmente mulheres (idades 16-35 anos) ehomens sexualmente ativos;
! 4,3 milhões de casos por ano no Brasil (SVS, 2006).
Epidemiologia
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Região Incidência Prevalência
África 59,7 42,8
Américas 85,4 57,8Sudeste Asiático 42,9 28,7
Europa 22,6 14,3Mediterrâneo Oriental 20,2 13,2
Pacífico Ocidental 45,7 30,1
Incidência e Prevalência (em milhões de casos)de Tricomoníase.
(2008)
STI estimates, WHO, 2008.
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! Fatores de risco: status socioeconômico
! Sobrevive em água tratada e em piscinas
!
Cerca de 25 a 50% das mulheres positivas sãoassintomáticas
! Não é uma zoonose
!
Amplificação da transmissão do HIV
Epidemiologia
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1. Relação sexual (+ frequente)
2. Durante o parto
3. Outras formas de transmissão" roupa íntima ou de cama
" instalações sanitárias
Mecanismos de Transmissão
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Relação
sexual
Ciclo de Vida
! Trofozoítos
! Reproduz-se por
divisão binárialongitudinal
! Não forma
cistos
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Pseudocisto:forma intraflagelar
Forma normal-flagelosexternalizados
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Trofozoítos
Flagelos anteriores
axóstilo
Membrana ondulante
hidrogenossomos
núcleoCorpo parabasal e ap.Golgi
costa
Filamento parabasal
Flagelo posterior
" Habita o trato genito-urinário masculino e feminino;
" Seu formato pode variar entre ovóides, arredondados ou elipsóides;" Possui 4 flagelos anteriores desiguais, uma membrana ondulante e
emitem pseudópodes para captar alimentos;" Medem em média 9,7! m de comprimento por 7 ! m de largura;
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A: T. vaginalis vista em meio de cultura. O axóstilo, a membrana ondulante
e os flagelos são bastante visíveis
B: T. vaginalis na superfície de uma célula epitelial vaginalC: Morfologia amebóide da T. vaginalis aderida a uma célula de cultura.
Clin. Microbiol. Rev. 11:300
Morfologia
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"
É anaeróbio facultativo utilizandoglicose, maltose e galactose comofontes de energia;
" Precisa que o hospedeiro sintetize
moléculas essenciais (nucleotídeos,ácidos graxos, aminoácidos);
" Cresce bem na ausência de O2 e em
pH entre 5 e 7,5;
"
Não possui mitocôndrias;
" Contém hidrogenossomos (envolvidos
no metabolismo de carboidratos).Hidrogenases transformam piruvatoem acetato e liberam ATP e H2.
•
0.5-2 µm de tamanho commembrana dupla
• não contém material genético
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Metabolismo no Hidrogenossomo
PiruvatoFerrodoxina
Oxidoredutase
Hidrogenase
Acetato:succinatoCoA
Succinatotioquinase
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Mecanismos moleculares:
" Infecta o epitélio do trato genital
"
A capacidade de adesão tem papel muito importante na patogênese
" Adesão dá-se através de proteínas: adesinas (tratamento com tripsina aboleadesão)
" Cisteíno-proteases extracelulares que digerem mucinas e imunoglobulinaslocais
" A adesão é dependente de temperatura, pH e tempo
Patogênese
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Apoptose > Necrose secundária
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Draft genome sequence of thesexually transmitted pathogenTrichomonas vaginalis Science 2007, 315:207
Organização estrutural de possíveismoléculas de superfície de T. vaginalis
envolvidas na aderência ecitotoxicidade às células hospedeiras.
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Relação parasita-hospedeiro
! Resposta imune protetora- IgA secretora
! Reinfecções - ausência de imunidade adquirida- grande variabilidade de isolados
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! Na mulher
" Assintomática: 25 a 50% dos casos
" Vaginite aguda:• Corrimento vaginal fluido, bolhoso e abundante
de cor amarelo-esverdeada e de odor fétido• Prurido ou irritação vulvovaginal• Dor durante as relações sexuais• Dor ao urinar (disúria)• Dor pélvica
" Vaginite crônica: sintomas leves
" Aumenta a transmissão do HIV
Manifestações Clínicas
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! No homem:
" Assintomática (a maioria)
"
Uretrite aguda: corrimento abundante" Sintomatologia leve: escasso corrimento, disúria, prurido
" Complicações (raras): epididimite, infertilidade e
prostatite" Aumenta a transmissão do HIV
Manifestações Clínicas
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1. Inflamação local produzidapela doença
2.
Rompimento dos tecidos
produzido pela doença3. Alta prevalência desta
doença em ind iv íduosinfectados pelo HIV
4. Susceptibilidade à doençapode ser resultado daimunossupressão associadaao HIV
Aumento da transmissão do HIV associado àtricomoníase pode ser o resultado de:
Homens seropositivos para HIVcom uretrite sintomática eTrichomonas tiveram 6X mais RNAviral no sêmen do que homens HIVpositivos não infectados comTrichomonas .
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! Coleta da amostra
" Homem
• Materiais: secreção uretral, urina primeiro jato, esperma,secreção prostática e material sub-prepucial
" Mulher•
Material: secreção vaginal
! Exame
• Exame microscópico de preparações a fresco ou coradas
• Imunofluorescência direta (sensível + cara)
• Cultura do parasito (resultados em 3 a 7 dias)
Diagnóstico
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Tratamento! Instituído sob supervisão médica e deve incluir todos osparceiros sexuais
! Derivados nitroimidazólicos:
" Metronidazol•
contra-indicado para grávidas (1º trimestre)•
linhagens de parasitas resistentes na Europa
" Tinidazol
" Ornidazol" Nimorazol
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Tratamento
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Na presença do metronidazol, elétrons gerados pela PFO (piruvato
ferrodoxina oxidoredutase) são transportados pela ferrodoxina [2Fe–2S]para a droga e não para o seu aceptor natural que é a hidrogenase (HY).Metronidazol é reduzido e ocorre a formação de um nitro ânion que é umradical livre. O radicais livres citotóxicos (R–NO2-) são formados comoprodutos intermediários da redução da droga.
Int. J. Parasitol. 1999, 29: 199
Mecanismo de Ação do Metronidazol
Inibe a síntesede DNA
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Giardíase
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Agente etiológico
" Taxonomia
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Reino : Protista• Sub-reino: Protozoa• Filo: Sarcomastigophora• Sub-filos: Mastigophora• Classe: Zoomastigophorea
•
Família: Hexamitidae• Gênero: Giardia
" Giardíase é uma doença causada por pelo protozoárioGiardia lamblia ou G. duodenalis ou G. intestinalis .
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Espécie Hospedeiro Características Comprimento(uM)
Largura(uM)
G. lamblia Váriosmamíferos-Homem
Trofozoítos em forma depêra
12-15 6-8
G. muris Roedores Trofozoítos arredondados 3-12 5-7
G. microti RatosSilvestres
Cistos contém 2trofozoítos diferenciados
G. psittaci Aves Trofozoítos em forma depêra
~14 ~6
G. ardeae Aves Trofozoítos arredondados ~10 ~6,5
G. agilis Anfíbios Trofozoítos longos eestreitos
20-29 4-5
Diferentes espécies de Giardia
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Epidemiologia
! Distribuição mundial (cosmopolita)
! OMS: 500 mil novos casos/ano
! Atinge principalmente crianças de 8 meses à 10-12 anos(creches)
! Surtos epidêmicos veiculados por água
! Prevalência"
5 a 43% em países em desenvolvimento" 3 a 7% em países desenvolvidos
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Mecanismos de Transmissão
! Cistos são responsáveis pela transmissão(sobrevivem na água)
! Água e alimentos contaminados
! Transmissão direta pelas mãos (fecal-oral)
! Período de incubação"
1-4 semanas com média de 7-10 dias
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Ciclo de Vida
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Ciclo de Vida
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! Eucarioto dos mais primitivos (Fóssil vivo)
! Características de:" Eucarioto – membrana nuclear, citoesqueleto" Procarioto - ausência de nucléolo e de mitocôndria. Possuiuma organela parecida com uma mitocôndria chamadamitossoma.
! Metabolismo – anaeróbio
! Utiliza glicose e armazena glicogênio
Características Especiais
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Formas de vida - Trofozoíto! Piriforme (12-15 µm decomprimento)! simetria bilateral! achatamento dorsoventral! superfície ventral - discoadesivo!
2 núcleos" = quantidade de DNA" ambos ativostranscripcionalmente" ambos dividem ao mesmotempo!
4 pares de flagelos! Reproduz-se por fissãobinária
Núcleo
CristaLateral
Flageloanterolateral
Flageloposterolateral
Flagelo
ventralFlagelocaudal
Corposmedianos
Discoventral
Corpos basais
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! habitat: duodeno e parte do
jejuno" mergulhados nas criptas" aderidos mucosa - disco suctorial
! metabolismo: anaeróbio (não temmitocôndria)!
aerotolerante! nutrição: membrana e pinocitose
! Deslocamento rápido porbatimento dos flagelos
! Reprodução: divisão binárialongitudinal" cultivável
Formas de vida - Trofozoíto
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! ovóides com parede cística (quitina)
! 4 núcleos (duplas estruturasinternas)
! eliminados com as fezes formadas
! formas de resistênciaágua: 2 meses
Formas de vida - Cisto
CISTO
núcleo
axonema
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Sintomatologia
!
Variável" Assintomática" Sintomática (agudo-crônico)• Aguda, intermitente e autolimitante•
Dores abdominais (cólicas)• Diarréia (líquida) - muco + gordura - ausência dehemáceas•
Má absorção intestinal
Incubação: 12-20 dias
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Mecanismo de patogenicidade! processo “principalmente”mecânico
! parasitas em grande
quantidade aderem erecobrem a parede do duodeno- “tapete”
! “impression prints” - marcas
deixadas quando o parasitadescola, arrancando asmicrovilosidades
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Adesão dos trofozoítos às células epiteliais dointestino delgado
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Mecanismos de Adesão ViaDisco Ventral
! Ação hidrodinâmica: propulsão dos flagelos e aforça de sucção do disco ventral - processo físicode adesão;
! Receptores: lectinas ligantes de manose(superfície do parasito);
! Contração das proteínas do disco ventral.
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Mecanismos de patogenicidade
! Evidências da presença de uma toxina (CRP136)
! Não ocorre invasão da mucosa
! O revestimento da parede do duodeno dificultaa absorção intestinal (?) - diarréia
! Grande número de trofozoítas é eliminado.
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" Nas fezes formadas – pesquisa de cistos com salina oulugol pelo método de Faust;
" No fluido duodenal – pesquisa de trofozoítos embiópsia jejunal ou “Entero-test” (para casos de diarréiacrônica).
"
Nas fezes diarréicas – pesquisa de trofozoítos oucistos– (imediatamente após a coleta ou colocar em soluçõesconservantes pois os trofozoítos têm viabilidade curta);
! Parasitológico
Diagnóstico
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" No soro – pesquisa de anticorpos por ELISA ou IFI– pouco sensível e específico;
"
Nas fezes – pesquisa de antígenos por ELISA –sensibilidade em torno de 85% a 95% e especificidadede 90 a 100%.
" Amostras de água – pesquisa de DNA parasitáriopor PCR.
! Imunológico
! Molecular
Diagnóstico
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Cisto corado com lugol Cisto à frescoTrofozoítos corados
com Giemsa
Diagnóstico
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Profilaxia
! Saneamento básico (água)! Higiene - creches, asilos
! Cuidados com alimentos
! Tratamento dos doentes
! Tratamento dos portadores assintomáticos - muitoimportante
! Animais domésticos (cães e gatos) são reservatórios
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Tratamento
! Resistência
! Vacina para giardíase canina
Fonte: SVS, 2006
5-Nitroimidazóis
Meia vida
~17-29 hs
~12-13 hs
~ 7 hs
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Amebíase
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Agente etiológico
" Taxonomia
• Reino : Protista
• Sub-reino: Protozoa
•
Filo: Sarcomastigophora
• Sub-filos: Mastigophora
• Classe: Lobosea
• Família: Endamoebidae
• Gênero: Entamoeba
" Amebíase é uma doença causada pelo protozoárioEntamoeba histolytica
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Amebas
! Parasitas
! Vida livre
! Comensais
! Vida livre,eventualmente
parasitas
Protozoários com inúmeros habitats:
Entamoeba histolytica
Acanthamoeba, Naegleria
Entamoeba coli, E. dispar ,E. hartmanni, E. gengivalis,Endolimax nana,
Iodamoeba bütschlii
Vários gêneros e espécies
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Complexo: E. histolytica /E. dispar
! Aproximadamente durante um século E. histolytica foiconsiderada como única espécie. Descobriu-se no entantooutra espécie (E. dispar) que é morfologicamente idênticaporém não patogênica.
! Diferenças entre E. histolytica e E. dispar :" Evidências bioquímicas: diferenças no perfil isoenzimático
(zimodemas);"
Padrão de crescimento em culturas axênicas (E. histolyticacresce melhor);
" Capacidade de adesão a células alvo (mediada por lectinas): hádiferenças antigênicas (detectadas por anticorposmonoclonais) e funcionais entre as lectinas de adesão;
" Diferenças na composição de glicoconjugados de membrana:lipofososglicano (LPG) abundante em E. histolytica;" Diferenças genéticas demonstráveis por métodos moleculares;" Diferenças nas formas clínicas da doença.
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! Entamoeba histolytica (Schaudinn, 1903)
" Apresenta diversos graus de virulência, invasiva (podemestar relacionados com diferentes cepas);
" Apresenta diversas formas clínicas;" 1 caso de doença/4 casos assintomáticos
! Entamoeba dispar (Brumpt, 1925)
" Pode causar erosões na mucosa intestinal;" Maior parte dos casos assintomáticos e colite não
disentérica.
Diferenças nas formas clínicas da doença.
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Epidemiologia ! Cosmopolita- varia de acordo com a região de 5 a 50%
pessoas infectadas
Região Infecção Doença Mortes
África 85 milhões 10 milhões 10-30 mil
Ásia 300milhões
20-30milhões
25-50 mil
Europa 20 milhões 100 mil Mínima
Américas 95 milhões 10 milhões 10-30 milTotais 650
milhões40-50milhões
40-110 mil
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! Ingestão de cistos"
Direta: fecal-oral" Indireta: água ou alimentos contaminados
! Cistos são viáveis por até ~ 30 dias no meio externo• passam pelo estômago (quitina)•
resistem ao pH ácido• enzimas digestivas, pH alcalino• desencistamento – intestino delgado• ciclo: luz intestino grosso
! Trofozoítas - destruídos no estômago
Mecanismos de transmissão
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Ciclo de vida! Formas do Parasita
" Cisto" Metacisto" Trofozoíto" Pré-cisto
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Eucariotos primitivos, não tem:
! Mitocôndria, REG ou Aparelho de Golgi
! Possuem uma organela chamada mitossoma oucripton (exerce função de mitocôndria)
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Trofozoíto
!
1 núcleo! citoplasma: ecto e endoplasma! ingestão pinocitose/fagocitose:bactérias/hemáceas (forma invasiva)! multiplicação: divisão binária simples
! 1-4 núcleos! esféricos/ovais!
forma de resistência! eliminado nas fezes
CistoFormas de Vida
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! Trofozoíto: forma ativa, que se alimenta (via pinocitose,fagocitose) e se reproduz rapidamente
! Metabolismo"
principalmente anaeróbico" aeróbico facultativo - microaerófila" principal fonte energética – glicose (estoque –vacúolos de glicogênio), metabolizada principalmenteem etanol, acetato e CO2
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Trofozoíto
! pleomórfico, com grande variabilidade tamanho
! motilidade – pseudópodes
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! Cisto: forma de resistência eliminada com as fezes! Membrana plasmática + parede cística (quitina)! 1-4 núcleos (N) (divisão endomitose)!
Vacúolos de glicogênio (V)! Corpos cromatóides (CC) – agregados de ribossomos
N
N
V
CC
Cisto jovem Cisto maduro
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Habitat trofozoíto- luz intestino grosso
estômago
EncistamentoLuz intestino grosso
! Desencistamentointestino delgado - eclosão"
37 º C – ambiente anaeróbio"
1 Cisto 4 núcleos- divisões sucessivas"
8 amebas pequenas (fase metacística)"
Se alimentam e crescem (fasetrofozoítica)
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Formas clínicas e Sintomatologia
!
Forma assintomática! Forma intestinal (não invasiva)" dores abdominais (cólicas)" diarréias - ~6 episódios/dia (pode ficar crônica)
! Forma intestinal invasiva" colite amebiana aguda, disenteria grave (fezes líquidas)
" úlceras intestinais, abscessos
! Forma extra-intestinal" fígado (+ comum): dor, febre, hepatomegalia – mais comum
em homens" pulmão (+ raro)" cérebro (+ raro)" pele (região perianal e órgãos genitais)
P i id d
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Amebíase Patogenicidade
! Mecanismos de invasão
A.
AdesãoB. Destruição tecidualC. Dispersão amebóide
extra-intestinal
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Mecanismo de invasão
1. Adesão - via lectina ligadora de Gal/GalNAc às células doepitélio intestinal
2. Processo de destruição tecidual (origem do nome -histolytica ) - ação de enzimas (hialuronidase/proteases/
mucopolissacaridases)
- formação de úlcera típica3. Dispersão – o trofozoíta cai na circulação e atinge o fígado
via sistema porta
4. Formação de abscessos, necrose e até obstrução dosistema porta - pode levar o paciente a óbito.
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Fatores líticos
1. mecanismos dependentes decontato" liberação de um proteínaformadora de poros- “amebapore”
- atividade citolítica2. mecanismos independentes decontato" liberação de colagenase ecisteíno-proteases - degradaçãomatriz extra-celular
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Forma intestinal
Forma intestinal invasiva
!
Amebíase intestinal" diarréias" colites" úlceras" perfurações" peritonite"
apendicite" amebomas
! Forma aguda fulminante
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Adesão
Ulceraçãoperfuração
Abscessofígado
Patologia
R l ã P H d
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Amebíase Mecanismos de defesa do hospedeiro
1. Camada Mucosa - mucinas: gel aderente, previneadesão às células epiteliais e facilita a eliminaçãodo parasita
2. Glicosidases produzidas pelas bactérias da floraintestinal e proteases do lúmen degradam alectina da E. hystolyica
3. Resposta Imune
Relação Parasita-Hospedeiro
Trends in Parasitology 2007, 23 (3)
-
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Diagnóstico
!
Clínico – diarréia/síndrome do cólon irritável! Parasitológico de fezes" Pesquisa de cistos em fezes sólidas (diferenciaramebas não patogênicas)"
Trofozoítas em fezes líquidas" Cultura de fezes
! Diagnóstico imunológico" ELISA para detecção de antígeno nas fezes"
ELISA para detecção Acs IgG soro - amebíase invasiva! Diagnóstico Molecular" PCR (distingue espécies)
Di ó i
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!
Problemas
" Diagnóstico diferencial amebas não patogênicas
•
E. histolytica x E. coli
• E. histolytica x E. dispar
Diagnóstico
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E hi t l ti X E li
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Morfologia - trofozoítas
Entamoeba histolytica
Entamoeba coli
E. histolytica X E. coli Diagnóstico diferencial
E histolytica X E coli
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Morfologia (cistos)
Entamoeba histolytica
Entamoeba coli
E. histolytica X E. coli Diagnóstico diferencial
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E. histolytica : espécie patogênica com potencialinvasivovirulência dependente- cepa
- resposta do hospedeiro
E. dispar: espécie não patogênica que raramentecausa erosão de mucosa
10X mais frequenteportadores assintomáticos
E. histolytica X E. dispar
T t t
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TratamentoFormas intestinais
Medicamento Adulto Criança
SECNIDAZOL 2g, VO, doseúnica
30mg/kg/dia,VO
METRONIDAZOL 500mg, VO, 3x/dia, 5 dias
35mg/kg/dia,VO, 5 dias
TINIDAZOL 2g, VO2 dias
TECLOZAM(somente formas levesou assintomáticas)
1,5g, VO, doseúnica
15mg/kg/dia,VO, 5 dias
T t m nt
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Tratamento
Formas graves
Medicamento Adulto Criança
METRONIDAZOL 750mg, VO, 3x/dia, 10 dias
50mg/kg/dia,VO, 10 dias
TINIDAZOL 50mg/kg/dia,VO, 2-3 dias
50mg/kg/dia,
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História natural da amebíase
P fil i C t l
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Profilaxia e Controle
Vacinas (experimentais)
Alvos" trofozoítas (via oral)" cistos (impedir encistamento – bloqueio transmissão)
Portadores assintomáticos!
1. Saneamento básico
2. Educação sanitária3. Tratamento de água4.
Controle de alimentos (lavar frutas e verduras)5. Tratamento das fontes de infecção6. Cuidados com higiene pessoal (lavar as mãos)
Th m f th ti t it
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The genome of the protist parasite
Entamoeba histolytica.Nature 2005, 433:865
Predicted metabolism of E. histolytica based on analysis ofthe genome sequence data.
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Família VahlkamphidaeGênero Naegleria
Amebíase como doença oportunista
Família HartmannellidaeGênero Acanthamoeba
Amebas encontradas no solo e na água, bacteriófagas.
Parasitas facultativos em vertebrados.
Família LeptomyxiidaeGênero Balamuthia
Meningoencefaliteamebiana primária
Úlcera decórneaCeratite
Encefalite amebianagranulomatosa
Infecção cutânea crônicaimunodeprimidos
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Trofozoítos fagocitam e digerem microorganismos
Amebas de vida livre
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Mecanismos de transmissão
AcanthamoebaNaegleria fowleriEncontradas em todo o mundo no solo, água (rios, lagos,
piscinas, água encanada).Cistos estáveis por 8 meses a temperatura ambiente.
Naegleria fowleri – contato com água, contaminação via
epitélio neurolfatório - indivíduos sadios
Acanthamoeba – contato com água, uso de lentes de contato.Contaminação local, via epitélio olfatório, via hematogênica.
Fatores determinantes para infecção:
Temperatura, dose infectante, capacidade de persistir nas mucosas,imunidade de mucosa, imunodeficiência
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Acanthamoeba
A. culbertsoniA. polyphagaA. hatchettiA. castellanii
A th b
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Acanthamoeba spp.
trofozoítos
cistos
Ameba de vida livre potencialmente patogênica
Acanthamoeba spp
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Infecção ocular
(ceratites)
Acanthamoeba spp
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Acanthamoeba - Patogenia
Infecção ocular
Micro-lesão ou trauma pré-existente(lentes de contato, por exemplo)
Contato adesão
efeito citopático
lesão/morte celular
Serino e cisteíno-proteases
Fagocitose/ apoptose
Persistência de cistos
AMEBAS DE VIDA LIVRE
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AMEBAS DE VIDA LIVRE
• Encefalite amebiana granulomatosa
Acanthamoeba spp.
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Acanthamoeba
Pacientes com imunodepressão
Encefalite amebianagranulomatosa
Infecção cutânea crônica
Endossimbiontes – Legionella e outras bactérias
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Amebíase como doença oportunista
Família VahlkamphidaeGênero Naegleria Naegleria fowleri
Termofílica
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Meningoencefaliteamebiana primária
Família VahlkamphidaeGênero Naegleria
N.gruberiN. lovaniensisN. australiensis
Naegleria fowleri
Patogenia
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Patogenia
Naegleria
! Meningoencefalite amebiana primária, ocorreprincipalmente em indivíduos jovens.
! Doença rara, mas fulminante.
! Meningoencefalite necrotizante hemorrágica.
! Mecanismos de invasão: adesão, proteína formadorade poros, fosfolipase, outras proteases.
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Diagnóstico
! Exame do LCR: hemorrágico, neutrófilos, glicosenormal ou baixa, proteína elevada
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Pesquisa de trofozoítos
! Ceratite – raspado de córnea e cultura
! Exame direto
! Cultura