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Manual de acreditaciónPara servicios de atención médica | 2015 Edición

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El Manual de AcreditaciónInternacional 2015 paraServicios Médicos no se puede reproducir, en su totalidad ni en partes, ni por ningún medio electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones omediante cualquier sistema derecuperación y almacenamientode información conocido en el momento o por inventarse,sin la autorización por escritode Acreditas Global, salvo en caso de citas brevesincorporadas en artículos críticos o reseñas. Para obtener más información,comuníquese con el DirectorEjecutivo de Acreditas Global a la dirección que se mencionacon anterioridad.

Los pronombres utilizados en el Manual fueron elegidos parafacilitar la lectura y no tienen laintención de excluir referenciasde ningún género.

NUESTRA MISIÓNNUESTRA MISIÓN LA MISIÓN

DE ACREDITAS GLOBAL, UNA

INSTITUTION BASADA EN

PROGESIONALES DE LA SALUD,

ES DE MEJORAR LA SALUD

GLOBALMENTE, MEDIANTE LA

EDUCACIÓN, LA FORMACIÓN,

Y COLABORANDO EN EL

DESARROLLO DE ESTÁNDARES

QUE AVANZEN LA CALIDAD Y

PROMUEVAN LA SEGURIDAD

DEL PACIENTE.

©2015 A C R E D I TA S G L O B A L 3

Polízas y procedimientos de Acreditas Global ..........................................................................5

Introducción ..........................................................................................................................................5

Estándares de Acreditas Global.............................................................................................................5

Solicitud de una evaluación de acreditación ..........................................................................................5

Criterios de elegibilidad de la evaluación........................................................................................5

Obtener una Solicitud de evaluación..............................................................................................6

Tarifas de la evaluación ..................................................................................................................6

Programación ................................................................................................................................6

Políticas de cancelación.................................................................................................................7

Confidencialidad ............................................................................................................................7

Tipos de evaluaciones ...........................................................................................................................7

Evaluaciones de opción temprana .................................................................................................7

Evaluaciones de acreditación inicial ...............................................................................................8

Evaluaciones de re-acreditación.....................................................................................................8

Reevaluaciones..............................................................................................................................8

Revisiones previas a la evaluación .................................................................................................8

Evaluaciones aleatorias ..................................................................................................................9

Evaluaciones discrecionales...........................................................................................................9

El proceso de acreditación ....................................................................................................................9

Responsabilidades de la organización solicitante...........................................................................10

Notificación pública de la evaluación de acreditación.....................................................................10

El proceso de evaluación en sitio ...................................................................................................10

Adiciones al equipo de evaluación .................................................................................................11

Organizaciones con múltiples centros de servicio ..........................................................................12

Inclusión de servicios o entidades asociadas con el cuidado de pacientes....................................12

Decisión y notificación de la acreditación...............................................................................................13

Reconocimiento público ........................................................................................................................13

Periodo de acreditación.........................................................................................................................13

Tres años .......................................................................................................................................13

Un año...........................................................................................................................................13

Seis meses ....................................................................................................................................14

Derecho de reconsideración..................................................................................................................14

Denegación o revocación de la acreditación..........................................................................................14

Razones de la denegación o revocación........................................................................................14

Apelación de la decisión de acreditación .......................................................................................15

Limitaciones de otros derechos .....................................................................................................15

Continuación de la acreditación.............................................................................................................15

Continuación de la acreditación después de un periodo de tres años ...........................................16

Continuación de la acreditación después de un periodo de un año...............................................16

Contenidos

Continuación de la acreditación después de un periodo de seis meses ........................................16

Continuación de la acreditación después de un cambio significativo .............................................16

Finalización de la acreditación ...............................................................................................................17

Capítulos principales1. Derechos de los pacientes.............................................................................................................19

2. Gobernabilidad ..............................................................................................................................20

3. Administración ...............................................................................................................................22

4. Gestión y mejora de la calidad.......................................................................................................24

5. Prevención de infecciones y control y seguridad............................................................................29

6. Registros médicos e información médica.......................................................................................32

7. Instalaciones y ambiente................................................................................................................34

8. Calidad del cuidado proporcionado ...............................................................................................36

Capítulos adjuntos9. Servicios de anestesia ...................................................................................................................38

10. Servicios quirúrgicos y relacionados ..............................................................................................42

11. Diálisis ...........................................................................................................................................47

12. Servicios farmacéuticos .................................................................................................................48

13. Servicios de laboratorio clínico y patológico...................................................................................50

14. Servicios de diagnóstico por imagen y otros..................................................................................52

15. Servicios dentales ..........................................................................................................................54

16. Cuidado y servicios nocturnos.......................................................................................................56

17. Unidad de cuidados críticos ..........................................................................................................59

18. Servicios de maternidad ................................................................................................................61

19. Servicios de atención médica urgente/inmediata ...........................................................................63

20. Servicios de emergencia ................................................................................................................64

21. Servicios de tratamiento de radio-oncología ..................................................................................65

22. Servicios de salud ocupacional ......................................................................................................68

23. Otros servicios profesionales y técnicos.........................................................................................71

24. Actividades de educación y publicación.........................................................................................72

25. Actividades de investigación ..........................................................................................................73

Tabla de resumen ..................................................................................................................................74

Apéndices

Apéndice A: Derecho de apelación de la organización después de la denegación

o revocación de la acreditación .....................................................................................................76

Apéndice B: Derecho de la organización a la reconsideración de la decisión del

periodo de la acreditación..............................................................................................................79


Contenidos

IntroducciónEl propósito de la Acreditas Global, es promover el logrovoluntario de un cuidado de alta calidad en organizacionesque proveen servicios de atención médica. Para ayudar alas organizaciones a alcanzar este estándar de cuidado y reconocer los logros de las organizaciones, AcreditasGlobal ha desarrollado un programa de acreditación delservicios que se adhieren a los estándares más altos y a las mejores prácticas establecidas. Se invita a las organizaciones a estudiar las políticas y los estándaresincluidos en esta publicación y a solicitar una evaluación de acreditación formal realizada por Acreditas Global.

Estándares de Acreditas GlobalLos estándares incluidos en el Manual de acreditación deAcreditas Global para servicios médicos describen las características que Acreditas Global considera que son losindicadores de una organización acreditable de serviciosmédicos ambulatorios, clínicas y hospitales. La mayoría delos estándares están escritos en términos generales parapermitir que una organización logre el cumplimiento de lamanera más compatible con su situación particular y máspropicia para lograr un cuidado de alta calidad de lospacientes. Cuando los métodos aceptables del logro delcumplimiento de un estándar son limitados, el estándar se escribe en términos específicos. Ya sea si un estándarse expresa en términos generales o específicos, AcreditasGlobal está interesada en el cumplimiento de la voluntaddel estándar en primera medida y del texto del estándar en segunda medida.

Aplicación de los estándares

Los estándares básicos incluidos en los capítulos 1 a 7 se aplicarán a todas las organizaciones que buscan unaevaluación de acreditación. Los estándares adjuntos incluidos en los capítulos 8 a 20 se aplicarán según seaapropiado para los servicios provistos por la organización.

Del mismo modo, los centros quirúrgicos ambulatorios y las organizaciones quirúrgicas con consultorios fijosdeben cumplir con los estándares básicos, además de los estándares adjuntos para los servicios de anestesia y los servicios quirúrgicos y relacionados, así como contodos los otros estándares adjuntos relevantes. Para ciertas prácticas grupales multidisciplinarias o programasde servicios médicos ambulatorios patrocinados por hospitales, es posible que todos los estándares adjuntosdel Manual sean aplicables. Cualquier pregunta acerca de la aplicabilidad o no aplicabilidad de los estándares y capítulos deben dirigirse a la oficina de Acreditas Global.

A lo largo del Manual, se hace referencia a documentosespecíficos o estándares publicados por otras organizaciones. Las ediciones posteriores de estas publicaciones se convierten en la referencia autoritativa de Acreditas Global solo después de haber sido aprobadas como tales por la Junta Directiva de Acreditas Global. Todas las organizaciones que deseen obtener acreditación, independientemente del nombre, la declaración de la misión o el servicio primario proporcionado deben cumplir con los mismos estándaresaltos descritos en el Manual.

Solicitud de una evaluación de acreditación

Criterios de elegibilidad de la evaluación

Acreditas Global considera la evaluación de organizacionesde manera individual. Una organización es elegible para una evaluación de acreditación por Acreditas Global si laorganización cumple con todos los criterios siguientes. La organización:

1. Ha estado brindando servicios de atención médicafuera de los Estados Unidos durante un mínimo deseis meses antes de la evaluación en el sitio, seexcluyen organizaciones que desean obtener la acreditación mediante una Evaluación De OpciónTemprana (EOS, por sus siglas en inglés) de Acreditas Global; ver la página 7 para EOS.

2. Es una entidad organizada formalmente y constituidalegalmente que provee servicios de atención médica o es una subunidad que proporciona dichos serviciosdentro de una entidad organizada formalmente y constituida legalmente que puede estar relacionadacon el sector de la salud, pero no necesariamente.

3. Cumple con todas las leyes y regulaciones aplicables.

4. Tiene licencia emitida por el país o localidad en dondeestá ubicada.

5. Provee servicios de atención médica bajo la direcciónde uno de los siguientes profesionales de atenciónmédica autorizados:

a. doctor de medicina u osteopatía (MD/DO).

b. doctor de cirugía dental o medicina dental(DDS/DMD).

c. doctor de medicina podiátrica (DPM).

d. doctor de optometría (OD).

e. doctor de quiropráctica (DC).


Políticas y procedimientos de Acreditas Global



6. Presenta la Solicitud de evaluación completa y firmada, todos los documentos complementarios y la tarifa de solicitud antes de la evaluación.

7. Paga las tarifas correspondientes de acuerdo con las políticas de Acreditas Global; ver Tarifas de evaluación, página 6.

8. Actúa en buena fe al proporcionar a Acreditas Globalinformación completa y correcta durante el procesode acreditación y durante un plazo de acreditación.

Acreditas Global se reserva el derecho a rechazarcualquier solicitud. Si Acreditas Global determina que los estándares no se pueden aplicar, no se realizará una evaluación y Acreditas Global informará el motivo a la organización. Si se realiza una evaluación y AcreditasGlobal determina que los estándares no se puedenaplicar adecuadamente para alcanzar la decisión de laacreditación, la evaluación se considerará una revisiónprevia a la evaluación y no se tomará una decisión deacreditación. Las tarifas para dicha revisión previa a laevaluación no se reembolsarán.

Obtener una Solicitud de evaluación

A partir del 1 de enero de 2011, Acreditas Global ya no acepta presentaciones en papel de la Solicitud deevaluación o los documentos complementarios. Visitewww.aaahc.org para completar la Solicitud de evaluacióno los documentos complementarios y para obtener másinformación. La Solicitud de evaluación electrónica escompletada por todas las organizaciones que solicitanuna evaluación.

Al firmar la Solicitud, la organización 1) da fe de la exactitud y veracidad de las declaraciones de la Solicitudy de otra información y documentos proporcionados aAcreditas Global y al equipo de evaluación durante el proceso de evaluación; 2) acuerda cumplir todas laspolíticas y procedimientos de Acreditas Global aplicables;y 3) entiende que Acreditas Global puede utilizar la información suministrada en la Solicitud e informaciónrecopilada durante la evaluación con propósitos de mejora de calidad. La información no será identificada por organización.

La Solicitud de evaluación completada de una organización,todos los documentos complementarios y la tarifa desolicitud no reembolsable deben presentarse antes de la programación de una evaluación. El personal revisará la Solicitud y puede solicitar clarificación de cualquierinformación incluida en esta o información adicional antesde que se pueda programar una evaluación.

Una Solicitud de evaluación es válida por seis meses apartir de la fecha en que Acreditas Global la recibe. Si la organización no programa una evaluación durante el período de seis meses, la Solicitud vence y la organización debe presentar nuevamente una Solicitud de evaluación, incluida la tarifa de solicitud.

La Solicitud de evaluación requiere que una organizacióndé fe del cumplimiento de los criterios de elegibilidad de la evaluación. Cualquier organización que cumpla loscriterios de elegibilidad de la evaluación de AcreditasGlobal puede solicitar una evaluación de acreditación.

Tarifas de la evaluación

Acreditas Global determina la tarifa de la evaluación a partir de información incluida en la Solicitud de evaluaciónde la organización y su documentación complementaria.Los factores que se consideran al determinar las tarifasde evaluación incluyen el tamaño, la clase y el rango deservicios proporcionados por la organización. Se enviaráuna factura cuando se determine que la solicitud estácompleta.

Salvo cuando se prohíba por ley, la tarifa de la evaluacióndebe pagarse en su totalidad a más tardar 20 días calendario antes de la fecha de la evaluación o 20 díascalendario desde que se recibe la factura, la fecha quesea posterior. El incumplimiento del pago de la evaluaciónpor adelantado provoca la cancelación de la evaluación.

Programación

Las fechas de la evaluación son determinadas porAcreditas Global en colaboración con la organización que se va a evaluar. Se realiza el máximo esfuerzo paraprogramar la evaluación en una fecha conveniente para laorganización solicitante. La evaluación se debe realizarcuando la organización esté abierta y proporcione servicios(puede no aplicar para una EOS, ver página 5). Una vezque una evaluación ha sido programada, Acreditas Global envía a la organización una confirmación por escrito de la(s) fecha(s) de la evaluación, el(los) nombre(s) de el(los)evaluador(es) que conducirá(n) la evaluación, el horario dela evaluación y otra información acerca de la evaluación.



Políticas de cancelación

La oficina de Acreditas Global debe recibir una solicitud por escrito de postergación o cancelación de una evaluación de acreditación programada. Si una organización cancela o posterga su evaluación con un mínimo de treinta (30) días calendario antes de la evaluación, el total de la tarifa de evaluación es reembolsable. Si la organización cancela o posterga la evaluación programada entre quince (15) y veintinueve(29) días calendario antes de la evaluación, AcreditasGlobal cobrará una tarifa administrativa de $500. Paracancelaciones debido a cualquier circunstancia, la organización será responsable de todos los costos directos e indirectos no reembolsables relacionados con la evaluación, incluyendo de forma enunciativa y no limitativa, el costo del transporte y alojamiento del evaluador.

Si la organización cancela o posterga la evaluación deacreditación de Acreditas Global menos de quince (15)días calendario antes de la evaluación, no se otorgaráningún reembolso o crédito.

Si una organización cancela o posterga una evaluaciónprogramada más de una vez, se cobrarán tarifas adicionales a discreción de Acreditas Global y las tarifas deben pagarse antes de programar la siguienteevaluación.

Confidencialidad

Acreditas Global mantendrá de manera confidencial toda la información proporcionada en relación con cualquierorganización que desea obtener o ha obtenido acreditación, usará esa información solo con el propósitode tomar una decisión sobre la acreditación y no divulgarádicha información a ningún tercero excepto 1) con la autorización escrita previa de la organización 2) que sedisponga lo contrario en el Manual; o 3) que se disponga lo contrario por ley o un acuerdo con una autoridad regulatoria estatal o federal.

Al presentar la Solicitud de evaluación firmada, la organización provee o autoriza a Acreditas Global a obtener registros e informes oficiales requeridos deorganismos licenciantes, examinadores, de revisión o planificación públicos o reconocidos públicamente. En el caso de que Acreditas Global determine que unaorganización ha presentado información falsa, engañosa o incompleta, Acreditas Global se reserva el derecho dedivulgar cualquier información acerca de la organizaciónpara obtener información correcta o completa acerca de la organización.

Tipos de evaluacionesAcreditas Global conduce varios tipos de evaluacionessegún el tipo de organización que solicita acreditación y el propósito de la organización al solicitar la evaluación.A continuación, se suministran descripciones de las evaluaciones de acreditación realizadas regularmente por Acreditas Global.

Evaluaciones de opción temprana

Las evaluaciones de opción temprana (EOS) se realizanpara organizaciones que no están acreditadas porAcreditas Global y cumplen los criterios de elegibilidad de evaluación de Acreditas Global, pero han prestado servicios por menos de seis (6) meses antes de la evaluación en el sitio. Dichas organizaciones (1) sonnuevas, están en operación y necesitan la acreditaciónpara el reembolso de terceros y una espera de seis meses para una evaluación significaría privación económica; o 2) deben cumplir leyes o regulaciones querequieren acreditación antes de que las instalacionespuedan empezar a operar.

Cualquier organización que solicite las evaluaciones EOSdebe enviar una Solicitud de evaluación completa y firmada,la tarifa de solicitud y la documentación complementaria a la oficina de Acreditas Global. La organización debecumplir los requisitos siguientes antes de que se puedaprogramar la evaluación:

• Se ha obtenido una certificación o certificación provisional emitida por la autoridad licenciante, salvoque la organización solicite una evaluación que seutiliza para obtener una licencia en una localidad quereconoce la acreditación para este propósito (ver elcriterio de elegibilidad n° 4, página 5). Si el país omunicipalidad requiere una evaluación de licencia,pero no lo realiza hasta inmediatamente antes de la apertura, los evaluadores de Acreditas Globaldeben obtener una verificación de la licencia o certificación al momento de la EOS. Si no está sujeta a la ley de certificación de instalaciones, laorganización debe proporcionar una declaración dela autoridad competente que dé fe de este hecho.

• El edificio en el cual se prestarán los servicios para el cuidado de pacientes está construido y listo paraproporcionar el servicio de cuidado de pacientes,como se evidencia en los informes de cualquierinspección realizada por departamentos debomberos locales, departamentos de salud locales u otras agencias oficiales de aplicación de la ley.

• Se ha identificado la fecha en la que se iniciarán lasoperaciones.



• Se aplican todas las estructuras de gobernabilidad y administración, incluyendo los estatutos, las políticas y los procedimientos. Se ha contratado a los ejecutivos clave y el personal médico ha sido certificado y autorizado por el organismo regulatorio.

• Todos los equipos necesarios se han instalado y se han probado y/o calibrado adecuadamente conregistros de mantenimiento actualizados.

• Los historiales médicos deben estar presentesdurante al menos 25 pacientes. Los evaluadores se elige un número apropiado de registros para su revisión.

Las organizaciones sujetas a una EOS pueden recibir unaacreditación por un periodo de un año o de seis meses ose les puede denegar la acreditación. Las organizacionessujetas a una EOS no clasifican para recibir una acreditación por un periodo de tres años. Ver la secciónPeriodos de acreditación en la página 13 y Denegación o revocación de la acreditación en la página 14 paraobtener más información.

Evaluaciones de acreditación inicial

Las evaluaciones de acreditación inicial se realizan paraorganizaciones que no están acreditadas actualmente porAcreditas Global y que han estado prestando servicios por un mínimo de seis (6) meses antes de la evaluación en el sitio.

Evaluaciones de re-acreditación

Las evaluaciones de re-acreditación se realizan para organizaciones que actualmente están acreditadas por Acreditas Global y que desean obtener una continuación de la acreditación después de un periodo de tres años. Ver la sección Continuación de la acreditación después de un periodo de tres años en la página 16 para obtener más información.

Reevaluación

Las reevaluaciones se realizan para organizaciones queactualmente están acreditadas por Acreditas Global y buscan obtener una continuación de la acreditacióndespués de un periodo de un año o seis meses. Ver lasección Continuación de la acreditación después de unperiodo de tres años en la página 16.

Revisiones previas a la evaluación

Acreditas Global proporciona un servicio de revisión en el sitio a cualquier organización que desea ayuda adicional para comprender los requisitos de cumplimientoesperados con los estándares aplicables para la organización. Esta revisión previa a la evaluación (PSR,por sus siglas en inglés) permite que una organizaciónbusque asistencia al cumplir los requisitos específicospara la acreditación de una manera más personal y enfocada. Esto incluye la especificación de las áreas que se revisarán así como el número de evaluadoresnecesarios para la PSR. Las tarifas para una PSR estándisponibles a pedido en Acreditas Global.

Por definición, una revisión previa a la evaluación en el sitio no da como resultado una decisión sobre la acreditación. Se identifican las áreas que se deben mejorar y se realizan sugerencias para la corrección, pero todo informe y otras comunicaciones producto de una PSR son estrictamente para el uso de la organización solicitante. La PSR normalmente dura uno o dos días con un evaluador. La cantidad exacta de días y evaluadores se determinará después de la discusión con la organización con respecto a sus expectativas y una revisión de su aplicación. Las organizaciones pueden solicitar evaluadores específicos(según su disponibilidad) para su PSR.

Las revisiones PSR se pueden realizar en cualquiermomento que lo solicite la organización, siempre y cuando la organización esté abierta y en operación. Una PSR de Acreditas Global no puede ser parte de lapre-construcción o la planificación previa a la apertura.

Al igual que con todos los servicios de Acreditas Globalque llevan a una evaluación, la organización debe presentar una Solicitud de evaluación completa y firmadajunto con la documentación complementaria requerida yla tarifa de solicitud. No se requiere que las organizacionescompleten una nueva Solicitud o paguen una segundatarifa de evaluación cuando se solicita una evaluación deacreditación por escrito dentro de los doce (12) meses de la recepción de la solicitud de la PSR por parte deAcreditas Global.



Evaluaciones aleatorias

Para respaldar las iniciativas de Acreditas Global deaseguar la calidad continua, una organización acreditadapuede ser seleccionada para una evaluación aleatoriaentre nueve (9) y treinta (30) meses después de una evaluación de acreditación. Las evaluaciones aleatorias serealizan sin previo aviso. Las organizaciones se seleccionansegún una base proporcional en todos los ámbitos depráctica, áreas geográficas y categorías de decisión de laacreditación. Estas evaluaciones sin previo aviso, que sonrealizadas por un evaluador y pueden durar un día entero,son el medio por el cual Acreditas Global puede evaluar laconsistencia y la calidad de su programa y al mismo tiempodemostrarle al público y a los entes reguladores que lasorganizaciones acreditadas permanecen comprometidasa los estándares de Acreditas Global durante todo el ciclode acreditación. Las evaluaciones aleatorias también proporcionan a Acreditas Global y a sus evaluadores laoportunidad de consultar con organizaciones acreditadasen el intervalo entre evaluaciones regulares. No se cobraninguna tarifa a las organizaciones cuando se realiza unaevaluación aleatoria.

Si como resultado de la evaluación aleatoria, AcreditasGlobal determina que la organización no cumple sustancialmente con los estándares, el periodo de laacreditación de la organización se puede reducir o revocar. (Consultar la sección Denegación o revocaciónde la acreditación en la página 14 o Derecho a reconsideración en la página 14 y el apéndice B).Después de una evaluación aleatoria, la organizaciónrecibirá una carta sobre la decisión de acreditación y un informe de evaluación.

Evaluaciones discrecionales

Las evaluaciones discrecionales se realizan “por algunacausa” cuando se han planteado inquietudes acerca del cumplimiento continuo de los estándares de una organización acreditada. Una organización acreditadapuede estar sujeta a una evaluación discrecional encualquier momento, sin previo aviso, y a discreción de Acreditas Global. Se puede cobrar una tarifa a la organización cuando se realiza una evaluación discrecional.

Si como resultado de una evaluación discrecional,Acreditas Global determina que la organización no cumple sustancialmente con los estándares, el periodo de la acreditación de la organización se puede reducir o revocar. (Consultar la sección Denegación o revocaciónde la acreditación en la página 14 o Derecho a reconsideración en la página 14 y el apéndice B).Después de una evaluación discrecional, la organizaciónrecibirá una carta sobre la decisión de acreditación y un informe de evaluación.

El proceso de acreditaciónSi bien la evaluación de acreditación es necesariamenteevaluativa, Acreditas Global enfatiza los beneficios educacionales y consultivos de la acreditación. AcreditasGlobal utiliza profesionales de atención médica y administradores que están involucrados de modo activo enámbitos de servicios médicos para conducir evaluacionesde acreditación. Estos individuos dedicados ofrecen sutiempo para servir como evaluadores y utilizan suconocimiento práctico en la aplicación consistente de los estándares.

Cada evaluación de acreditación está adaptada al tipo,tamaño y rango de servicios ofrecidos por la organizaciónque desea obtener la acreditación. La duración de la visita en el sitio y la cantidad de evaluadores enviados por Acreditas Global se basan en una revisión cuidadosade la información suministrada en la Solicitud de evaluacióny los documentos complementarios presentados por laorganización. Las preguntas relacionadas con el alcancede una evaluación deben dirigirse a la oficina de AcreditasGlobal antes de la evaluación.

Acreditas Global toma las decisiones de acreditacióndespués de una revisión cuidadosa de la informaciónrecopilada durante la evaluación y documentada en el informe de evaluación, cualquier otro documento complementario aplicable y las recomendaciones de los evaluadores y el personal. Todos los documentos que reflejan las opiniones o deliberaciones de cualquier evaluador, miembro del personal, miembro del comité o los oficiales o directores de Acreditas Global constituyenmaterial de revisión de cólegas y no se divulgarán a la organización que desea obtener la acreditación o aningún tercero.

Acreditas Global espera el cumplimiento sustancial de los estándares aplicables. La acreditación se otorga aorganizaciones que demuestran el cumplimiento sustancialde los estándares y se adhieren a las políticas de acreditación de Acreditas Global. El cumplimiento seevalúa a través de al menos uno de los siguientes medios:

1. Evidencia documentada.

2. Respuestas a preguntas detalladas relacionadas con la implementación.

3. Observaciones en el sitio y entrevistas realizadas por los evaluadores.

El cumplimiento general de los estándares de AcreditasGlobal determina el periodo de la acreditación. Las organizaciones reciben una copia de los hallazgos realesdespués de la evaluación como parte del proceso de evaluación.



Responsabilidades de la organización solicitante

La información proporcionada por una organización quedesea obtener una acreditación o re-acreditación deAcreditas Global es un componente crítico del proceso deevaluación. La exactitud y veracidad de la información esesencial para la integridad del programa de acreditaciónde Acreditas Global. Dicha información puede ser de naturaleza verbal, se puede obtener mediante laobservación directa realizada por los evaluadores deAcreditas Global o puede provenir de documentos suministrados por la organización. Acreditas Globalrequiere que cada organización ingrese de buena fe en la relación y el proceso de acreditación.

No participar de buena fe durante el proceso de acreditación y durante cualquier periodo de acreditaciónotorgado posteriormente, incluyendo de forma enunciativay no limitativa, la presentación a Acreditas Global de información o documentos falsos, incorrectos o incompletos, o el incumplimiento del pago de tarifas aplicables pueden constituir causas de denegación orevocación del estado de acreditación de una organización;la razón por la cual se cancela una solicitud o unaapelación; la razón por la cual se cancelan los negocioscon la organización o la razón por la cual se otorga unperiodo inferior de acreditación. Cuando una organizaciónno actúa de buena fe, renuncia a su derecho deapelación o reconsideración de cualquier acción realizadapor Acreditas Global. En el caso de que una solicitud oproceso de apelación se cancele, Acreditas Global tienederecho a retener las tarifas de solicitud y evaluación o cualquier otra tarifa aplicable que haya pagado la organización.

El deber de una organización de suministrar informacióncompleta y correcta continúa durante la totalidad de laexperiencia de acreditación. Si una organización experimenta cambios significativos después de presentarsu Solicitud de evaluación, pero antes de que se tomeuna decisión de acreditación, la organización debe notificar a Acreditas Global por escrito dentro de los cinco (5) días hábiles del cambio. Si no se notifica a Acreditas Global debidamente, puede provocar la cancelación inmediata de una solicitud de acreditación o la revocación inmediata de la acreditación.

Notificación pública de la evaluación de acreditación

Para todos los tipos de evaluación (excepto la revisiónprevia a la evaluación (PSR), la evaluación aleatoria y discrecional), la política de Acreditas Global requiere que la Notificación de la evaluación de acreditación sepublique en las instalaciones de la organización durante30 días calendario antes de la fecha de inicio de la evaluación programada. En el caso de que la confirmaciónde la organización de la evaluación programada se realice menos de treinta (30) días antes de la fecha de laevaluación, la Notificación debe publicarse durante treinta(30) días calendario. La Notificación suministra las fechasde la evaluación e invita a los individuos interesados apresentar información relevante.

Para ayudar a las organizaciones y asegurar la consistenciaal publicar la notificación pública, Acreditas Global envíacopias del formulario de Notificación de la evaluaciónde acreditación para que cada organización la publique.La Notificación también está disponible en el sitio Web de Acreditas Global en www.aaahc.org. La organizaciónpuede descargar y fotocopiar la Notificación para lograruna amplia difusión.

El proceso de evaluación en el sitio

La evaluación de una organización de cuidado ambulatorioes realizada por evaluadores seleccionados por AcreditasGlobal. Los evaluadores son médicos, dentistas, podiatras,farmacéuticos, enfermeros registrados, administradores de instalaciones de servicios médicos ambulatorios y otrosprofesionales de atención médica que están en prácticaactiva y/o tienen experiencia sustancial en servicios médicos. Se seleccionan miembros específicos del equipode evaluación, en la medida de lo posible, sobre la base de su conocimiento y experiencia en el rango de serviciosprestados por la organización que desea una evaluación deacreditación. Por razones de objetividad, Acreditas Globalno puede satisfacer solicitudes de evaluadores específicos.

Se notifica con anterioridad a las organizaciones para que tengan disponibles documentos específicos y otrainformación para la revisión de evaluadores durante la visita en el sitio. Esto permite que los evaluadores revisen y recopilen información con mínima interrupción en lasactividades diarias de la organización. Sin embargo, losevaluadores pueden solicitar ver documentos adicionales o información adicional durante la evaluación en el sitio.

Para las organizaciones que realizan cirugías o procedimientos, es necesario que los evaluadores observen una cirugía o procedimiento (Consultar la secciónEvaluaciones de opción temprana en la página 7 paraobtener información adicional relacionada con los requisitospara este tipo de evaluación.)



Si una organización no suministra la información requeridapor Acreditas Global o por los evaluadores o si no permiteque los evaluadores observen una cirugía o procedimiento,esto constituye razones para la cancelación de la evaluación o el proceso de acreditación.

Durante la evaluación en el sitio y según se declara en laNotificación de la evaluación de acreditación, AcreditasGlobal proporciona una oportunidad para miembros delpúblico, así como para pacientes y el personal de la organización para presentar a los evaluadores de AcreditasGlobal información pertinente y válida acerca de laprestación de servicios de atención médica de la organización evaluada o su cumplimiento de los estándaresde Acreditas Global. Como alternativa, los individuospueden enviar dicha información por escrito a la oficina de Acreditas Global. Toda la información recibida de losindividuos se considerará en el proceso de acreditación.

La oportunidad para los individuos de presentar información en persona se programa generalmente durantela mañana del primer día de evaluación y normalmente no excede un total de una hora de duración. La hora yduración de la sesión debe ser conveniente para todas laspartes involucradas, pero la autoridad final para dichosasuntos la ejerce el presidente de evaluación de AcreditasGlobal. La organización evaluada proporcionará lo que searazonablemente necesario para la sesión, que es presididapor el evaluador de Acreditas Global.

La sesión consistirá en la presentación organizada de información, de modo verbal o escrito, dentro del tiempoprogramado. Se considerará la exactitud y veracidad detoda la información recibida y los hallazgos se puedenincluir en el informe de la evaluación, si son aplicables.

La oficina de Acreditas Global debe recibir una solicitudpara presentar información durante la evaluación en el sitio por lo menos dos semanas antes de las fechas deevaluación para que haya tiempo para programar la sesión.Dichas solicitudes recibidas por la organización que seevaluará se reenviarán a la oficina de Acreditas Global. Laorganización que se evaluará es responsable de informar al individuo solicitante acerca de la fecha, la hora y el lugarpara la presentación de la información al evaluador.

Al terminar la evaluación en el sitio, los evaluadores conducirán una conferencia de cierre en la cual presentarán sus hallazgos a los representantes de laorganización para realizar una discusión y clarificación.

Dado que los evaluadores están encargados de “encontrar hechos” para Acreditas Global y no toman ladecisión final de acreditación, durante esta conferencia nose proporciona información acerca del cumplimiento de la organización de los estándares de Acreditas Global osobre la decisión de acreditación. Se recomienda a losmiembros del organismo rector de la organización, el personal médico y la administración a aprovechar estaoportunidad para comentar acerca de los hallazgos orefutarlos, así como para expresar sus percepciones de la evaluación.

Cuando la organización contrata a un asesor para preparara la organización para la evaluación de acreditación, la participación del asesor en la evaluación de acreditación de Acreditas Global en el sitio se limita a la asistencia del asesor a la conferencia de apertura de la evaluación y/o a la conferencia de cierre. Además, el presidente de evaluación de Acreditas Global tiene derecho a limitar o excluir la participación de cualquier individuo en la totalidad o en parte de las actividades de la evaluación de acreditación en el sitio. La decisión final acerca de laparticipación del asesor la ejerce el presidente del equipode evaluación de Acreditas Global.

Adiciones al equipo de evaluación

Una organización que solicita una evaluación de AcreditasGlobal acepta adiciones al equipo de evaluación según lodetermina Acreditas Global, de la siguiente manera:

• Observación de una evaluación

El personal de Acreditas Global y los individuosaprobados por Acreditas Global pueden observaruna evaluación como parte del desarrollo del personaly la mejora de la calidad continua del proceso deacreditación. Los observadores no participan en elproceso de evaluación en el sitio de ninguna manera.

• Asignación de evaluadores adicionales

Acreditas Global se reserva el derecho de asignarevaluadores adicionales de Acreditas Global comoparte de los procedimientos de educación continuade evaluadores. Todos los evaluadores pueden participar de forma activa en el proceso de evaluaciónen el sitio.

La presencia de observadores y evaluadores adicionales no provoca ningún costo adicional parala organización ni puede constituir una razón paradesafiar el resultado de la evaluación de acreditación.



Organizaciones con múltiples centros de servicio

Para las organizaciones de varios sitios que deseenobtener acreditación, Acreditas Global determinará qué sitios de servicio se visitarán durante cualquier evaluación.

Si una organización indica que una ubicación de serviciono debe revisarse, este sitio no será elegible para laacreditación y no se enumerará en el Certificado deacreditación de Acreditas Global.

Inclusión de entidades o servicios relacionados con el cuidado de pacientes

Si bien, en general, Acreditas Global evalúa y acredita unaentidad legal individual, revisará una subunidad de unaentidad legal elegible, si se solicita, cuando la subunidadexhiba características autónomas y demuestre la capacidad de cumplir los estándares de Acreditas Globalpor sí misma. La evaluación del sitio de acreditación selimitará a la revisión de la subunidad autónoma.

Cuando la organización solicitante es una subunidad deuna entidad legal y no exhibe características autónomas,la evaluación del sitio de acreditación incluirá una revisiónintegral de todos los aspectos de la entidad legal de laorganización. Además, cuando la organización solicitantees una entidad legal organizada de forma separada, perono exhibe características autónomas de otra entidad legalrelacionada, la evaluación del sitio de acreditación incluiráuna revisión integral de todos los aspectos de la entidadlegal relacionada. Sin embargo, cualquier decisión deacreditación emitida se aplicará únicamente al solicitantede la acreditación aunque se hayan incluido otras entidades en el proceso de revisión de la evaluación.

La integración organizacional existe cuando elorganismo rector de la organización solicitante, ya sea de forma directa o en última instancia, controla las decisiones de presupuesto y de asignación de recursos para la entidad o servicio relacionado.Cuando se involucran entidades corporativas separadas, la integración organizacional también existe cuando hay un porcentaje mayor al 50% de lamisma membresía del organismo rector en el consejodirectivo de la organización solicitante y en la juntadirectiva de la otra entidad.

La integración funcional existe cuando la entidadcumple cuatro de los siguientes criterios, incluyendoya sea el criterio 1, 2 o 3:

1. La organización solicitante ocupa superficiecubierta físicamente conectada o ubicacióngeográfica con la entidad o el servicio relacionadode modo tal que la entidad o el servicio relacionado está representado o aparece razonablemente ante el público como parte de la organización solicitante.

2. Hay un personal médico o profesional comúnorganizado para la organización solicitante y laentidad relacionada.

3. La función de recursos humanos de la organización solicitante es responsable de la contratación de personal de la entidad o el serviciorelacionado y el desarrollo y la implementación de las actividades del personal establecido.

4. La organización solicitante gestiona todas lasoperaciones de la entidad o el servicio relacionado,es decir, la entidad relacionada tiene poca o ninguna autoridad de gestión o autonomía independiente de la organización solicitante.

5. La organización solicitante aplica su programapara mejorar la calidad en la entidad o el serviciorelacionado y tiene autoridad para implementaracciones con el propósito de mejorar elrendimiento en la entidad o el servicio relacionado.

6. La organización solicitante factura los serviciosprestados por la entidad o el servicio relacionadocon el nombre de la organización solicitante.

7. Las políticas y los procedimientos de la organización solicitante se aplican en la entidad o el servicio relacionado prácticamente sin excepciones.

8. Los registros de pacientes de la entidad o el servicio relacionado están integrados en el sistema de registro de la organización solicitante(o viceversa).



Decisión de la acreditación y notificaciónAcreditas Global revisa cuidadosamente la informaciónsuministrada por la organización, obtenida durante la evaluación y cualquier otra información relevante antes detomar una decisión sobre la acreditación. Un evaluador,miembro del personal o miembro de la junta directiva deAcreditas Global que está afiliado de algún modo con una organización o cuya participación representa un conflicto de intereses no tiene permitido participar en lasdeliberaciones o en la votación en relación con el estadode acreditación de esa organización. Se notificará a la organización por escrito acerca de la decisión deacreditación y recibirá un informe detallado de los hallazgos de la evaluación.

En el caso de que se otorgue la acreditación por un periodo menor a tres años, la organización tiene derechoa solicitar la reconsideración de el periodo de acreditacióny presentar materiales adicionales para que sean revisados. Ver la sección Derecho de reconsideraciónen la página 14 y el apéndice B.

En el caso de que se decida denegar la acreditación,generalmente, la organización tiene una oportunidad desuministrar información adicional antes de que se tome ladecisión de denegación final y la decisión de denegaciónfinal está sujeta al derecho de apelación de la organización.Cuando la decisión de acreditación se basa en hallazgosque son producto de una evaluación de Acreditas Global,la decisión se basa en el cumplimiento de la organizaciónde los estándares de Acreditas Global en efecto almomento de la evaluación.

En el caso de que se decida revocar la acreditación, la organización será notificada de la revocación de laacreditación, incluyendo la fecha efectiva de revocación.Ver la sección Denegación o revocación de acreditaciónen la página 14.

Reconocimiento públicoAcreditas Global publica la lista de organizaciones queestán actualmente acreditadas por Acreditas Global en su sitio Web en www.aaahc.org sin hacer distinción entrecuáles están acreditadas por tres años, un año y seismeses. Se recomienda a las organizaciones acreditadaspor Acreditas Global que exhiban públicamente elCertificado de acreditación de Acreditas Global. Debe tenerse en cuenta que el Certificado de Acreditas Globalreflejará el nombre legal de la organización así como unnombre adicional, según corresponda (es decir, “que opera como”).

La representación de la acreditación de Acreditas Globalante el público debe reflejar correctamente la entidadacreditada por Acreditas Global. Todos los certificados sonpropiedad de Acreditas Global y deben devolverse si seemite un nuevo certificado para la organización o si pierdesu acreditación por cualquier motivo.

Periodo de la acreditaciónSe pueden otorgar los siguientes periodos de acreditación.

Tres años

Acreditas Global otorga la acreditación por un periodo de tres años cuando concluye que la organización cumple sustancialmente los estándares y Acreditas Global no tiene dudas acerca del compromiso continuode la organización de proporcionar cuidado del paciente y servicios de alta calidad consistentes con los estándares.Las organizaciones que opten por una evaluación deopción temprana (EOS) no califican para recibir la acreditación de tres años.

Un año

Acreditas Global otorga acreditación de un año cuandouna parte de las operaciones de la organización es aceptable, pero otras áreas requieren atención y la organización necesita tiempo para lograr y mantener elcumplimiento de los estándares de Acreditas Global. La organización debe someterse a una reevaluación dentro de los diez (10) meses después de la fecha de laevaluación previa para evitar un lapso en la acreditación.La reevaluación no se limitará necesariamente a unarevisión de las deficiencias encontradas en el informe dela evaluación previa; se revisarán todos los estándaresbásicos y adjuntos correspondientes.

Después de una evaluación de opción temprana (EOS) y para poder recibir una acreditación de un año, se debencumplir TODOS los criterios siguientes:

• Cumplimiento de los estándares de Acreditas Global.

• Observación de una cirugía o procedimiento durante la evaluación.

• Revisión de un mínimo de quince (15) registros clínicospor parte del evaluador.

• Evidencia de que se han iniciado actividades para mejorar la calidad de acuerdo con el programa, laspolíticas y los procedimientos escritos para mejorar lacalidad de la organización.



Note: se aplica una duración máxima de un año a lasorganizaciones que son propiedad de un solo proveedorde atención médica y (1) la organización o el proveedorde atención médica están sujetos a una investigacióngubernamental o a una acusación criminal (que no seauna infracción de tránsito); o (2) la licencia del proveedorde atención médica está en periodo de prueba. Dichasorganizaciones deben presentar una Solicitud de evaluación y tarifa de solicitud para una evaluación de re-acreditación seis (6) meses antes del vencimiento de la acreditación original para evitar un lapso de laacreditación. Se realizará una evaluación de re-acreditación y se cobrará una tarifa de evaluación.

Seis meses

Acreditas Global otorga una acreditación por un periodode seis meses cuando concluye que la organizacióncumple sustancialmente los estándares, pero no calificapara la acreditación de un año porque la organización no cumple con ciertos requisitos (por ejemplo, la organización no ha estado en operación durante seismeses).

Acreditas Global también otorga una acreditación por un periodo de seis meses a organizaciones que no cumplen los estándares y la demostración de la organización del cumplimiento continuo de los estándaresno está suficientemente establecido para otorgar un periodo más largo de acreditación. Sin embargo, la organización demuestra el compromiso y la capacidad de corregir las deficiencias identificadas dentro de un periodo de seis (6) meses. La organización debe teneruna reevaluación dentro de los cinco (5) meses a partir de la fecha de la evaluación previa para evitar unlapso en la acreditación. La reevaluación no se limitanecesariamente a las deficiencias observadas en elinforme de la evaluación previa; se revisarán todos losestándares básicos y adjuntos correspondientes.

Después de una evaluación de opción temprana (EOS),Acreditas Global otorga una acreditación de seis mesescuando concluye que la organización cumple con losestándares de Acreditas Global, pero no califica para unaacreditación de un año. La organización debe tener unareevaluación dentro de los cinco meses a partir de lafecha de la evaluación previa con un enfoque en elrendimiento sostenido desde la evaluación EOS inicial. La reevaluación después de un periodo de acreditaciónde seis meses no se limitará a las deficiencias observadasen el informe de la evaluación previa; se revisarán todoslos estándares básicos y adjuntos correspondientes.

Se requiere que la organización actualice su solicitudelectrónica más reciente o que complete y envíe unasolicitud electrónica, que está disponible enwww.aaahc.org; que complete y envíe un registro de correcciones que evidencie la resolución de las deficiencias de la evaluación previa y que envíe dos estudios de mejora de calidad completados desde laevaluación previa. Estos materiales deben enviarse doce(12) semanas antes del vencimiento de la acreditación.No se requiere tarifa de solicitud; sin embargo, se cobrará una tarifa de evaluación.

Derecho de reconsideraciónVer la sección Continuación de la acreditación queempieza en la página 15 para obtener más información.

Las organizaciones que reciben una acreditación de un año o seis meses pueden solicitar el derecho dereconsideración al seguir los procedimientos enumeradosen el apéndice B, Derecho de la organización a la reconsideración de la decisión del periodo de acreditación.Ninguna organización puede solicitar la reconsideración al mismo tiempo que solicita otra evaluación de acreditación.

El derecho de la organización a la reconsideración de la decisión del periodo de acreditación no es aplicablepara (1) organizaciones que tuvieron una EOS o para (2) organizaciones que recibieron una acreditación de tres años.

Denegación o revocación de la acreditaciónAcreditas Global niega la acreditación a una organizacióncuando concluye que la organización no cumple sustancialmente con los estándares de Acreditas Globaly/o las políticas y los procedimientos de Acreditas Global.Cuando la decisión de acreditación se basa en los hallazgos de una evaluación realizada por AcreditasGlobal, la decisión se basa en el cumplimiento de la organización de los estándares de Acreditas Global enefecto al momento de la evaluación.

Razones para la denegación o revocación

Acreditas Global se reserva el derecho de revocar o denegar la acreditación de una organización en cualquiermomento sin previo aviso. La revocación o la denegaciónde la acreditación puede ocurrir si se determina que unaorganización:



1. Ya no satisface los criterios de elegibilidad de evaluación de Acreditas Global.

2. Ya no cumple con las políticas, los procedimientos o los estándares de Acreditas Global.

3. Ha comprometido o puesto en peligro el cuidado del paciente.

4. No actúa de buena fe al suministrar datos y otrainformación a Acreditas Global.

5. No notifica a Acreditas Global dentro de los 15 días calendario de cualquier cambio significativo.Para obtener una lista de lo que puede constituir un cambio significativo, ver Continuación de la acreditación después de un cambio significativoen la página 16.

6. No notifica a Acreditas Global dentro de los 15 díascalendario de una sanción impuesta, cambios en lalicencia o el estado de calificación, una investigacióngubernamental, una acusación criminal, habersedeclarado o haber sido declarado culpable en unprocedimiento criminal (que no sea una infracción de tránsito) o cualquier violación de la ley conrespecto a la organización, sus propietarios o susprofesionales de atención médica.

7. No permite que un evaluador tenga acceso inmediatoa la organización para realizar una evaluación.

Además, Acreditas Global puede revocar o reducir elperíodo existente de acreditación cuando determina quese ha producido un cambio material en la estructura de laorganización, la factibilidad financiera, las operaciones, lapropiedad o el control de la organización o su capacidadde prestar servicios, que requiere una nueva evaluaciónde Acreditas Global para determinar si la organizacióncumple con los criterios de elegibilidad de evaluación de Acreditas Global o los estándares de Acreditas Global.La revocación de la acreditación puede ser retroactiva a la fecha del cambio material, la imposición de sanciones o la violación de la ley.

Apelación de la decisión de acreditación

Una decisión de denegación o revocación por parte de Acreditas Global generalmente se puede apelar. Laapelación de cualquier decisión está regulada por los procedimientos de apelación de Acreditas Global queestén en efecto al momento de la apelación. Consulte el apéndice A, Derecho de apelación de la organizacióndespués de la denegación o revocación de la acreditación.

En el caso poco probable de que una organización solicitante, después de ejercer su derecho de apelacióndespués de la decisión final de la junta directiva deAcreditas Global, busque una apelación adicional, el solicitante tendrá el derecho a presentar dicha decisión a un acuerdo por arbitraje administrado por la AsociaciónAmericana de Arbitraje en Chicago, Illinois de acuerdocon sus reglas de arbitraje comercial. Un veredicto sobre el laudo emitido por los árbitros puede dictarse en cualquier tribunal que tenga jurisdicción en el asunto.

Una organización a la cual no se le otorga acreditación oa la cual se le ha revocado la acreditación puede solicitarotra evaluación en cualquier momento después de ladecisión, siempre que no haya ejercido su derecho de apelación. Después de recibir una denegación deacreditación o de que se haya revocado la acreditación, la organización debe enviar una Solicitud de evaluacióncompleta y firmada y la tarifa de solicitud si solicita otraevaluación.

Limitaciones de otros derechos

El solicitante renuncia a todos los otros derechos dedemandar o a resolver dichas demandas contra AcreditasGlobal, sus oficiales, directores, empleados, agentes,evaluadores y miembros de sus comités ante un tribunal.El solicitante reconoce y acuerda que no tendrá derechoa indemnizaciones por daños y perjuicios, ya sean compensatorios, consecutivos, colaterales, punitivos o de otra naturaleza, por parte de Acreditas Global, susoficiales, directores, empleados, agentes, evaluadores ymiembros de sus comités como resultado de cualquiercontroversia o demanda con Acreditas Global que surjade cualquier procedimiento o decisión con respecto a laacreditación.

Continuación de la acreditaciónLas organizaciones acreditadas deben mantener susoperaciones en cumplimiento de los estándares y laspolíticas más actuales de Acreditas Global durante latotalidad del periodo de acreditación. Acreditas Global se reserva el derecho de modificar sus estándares y políticas siempre que notifique a todas las organizacionesacreditadas acerca de dichas modificaciones o incluyadichas modificaciones en la edición más reciente delManual.



Continuación de la acreditación después de un periodo de tres años

A partir del 1 de enero de 2011, Acreditas Global ya no acepta presentaciones en papel de la Solicitud deevaluación o de los documentos complementarios. Visitewww.aaahc.org para completar la Solicitud de evaluacióny para obtener más información. Las organizaciones que actualmente cuentan con una acreditación debencompletar y enviar una Solicitud de evaluación, documentación complementaria y la tarifa de solicitudpara su evaluación completa de acreditación posterior(denominada evaluación de reacreditación). Después de la revisión de la Solicitud de evaluación completa deuna organización y la documentación complementaria,Acreditas Global se comunicará con la organización paraestablecer las fechas de evaluación. Para evitar un lapsode acreditación, una organización debe asegurarse de enviar toda la documentación a Acreditas Global almenos cinco (5) meses antes de la fecha de vencimientode su acreditación.

Continuación de la acreditación después de un periodo de un año

Las organizaciones actualmente acreditadas por AcreditasGlobal deben completar y actualizar su Solicitud y enviarla a Acreditas Global doce (12) semanas antes del vencimiento de la acreditación junto con un registrode correcciones y dos estudios nuevos de mejora de calidad completados desde la evaluación previa. El registro de correcciones será un documento narrativo que describa las correcciones implementadas para cada estándar de Acreditas Global que no se cumplía sustancialmente al momento de la última evaluación. Si no se presenta la documentación requerida dentro del marco de tiempo especificado, se puede perder la acreditación. La solicitud de evaluación se puedeobtener en el sitio Web de Acreditas Global, www.acreditasglobal.org, o se puede acceder con unacontraseña asignada con anterioridad. Si bien no serequiere una tarifa adicional de solicitud, se cobrará una tarifa de evaluación.

Continuación de la acreditación después de un periodo de seis meses

Las organizaciones actualmente acreditadas por AcreditasGlobal deben completar y actualizar su Solicitud y enviarla a Acreditas Global doce (12) semanas antes delvencimiento de su acreditación. La organización debetener una reevaluación dentro de los cinco (5) meses apartir de la fecha de la evaluación previa con énfasis en el rendimiento sostenido desde la evaluación previa. Lareevaluación después de un período de seis meses deacreditación no se limita a las deficiencias en el informe de

la evaluación anterior; se revisarán todos los estándaresbásicos y adjuntos correspondientes. Las organizacionesque están en el proceso de una reevaluación después de un periodo de seis meses, deben enviar a AcreditasGlobal doce (12) semanas antes del vencimiento de laacreditación un registro de correcciones y dos estudiosnuevos de mejora de calidad completados desde la evaluación previa. El registro de correcciones es un documento narrativo que describe las correcciones implementadas para cada estándar de Acreditas Globalque no se cumplía sustancialmente al momento de la última evaluación. Se debe actualizar la Solicitud de evaluación enviada anteriormente. Si bien no se requiereuna tarifa adicional de solicitud, se cobrará una tarifa deevaluación.

Continuación de la acreditación después de un cambio significativo

Las organizaciones acreditadas deben notificar por escritoa Acreditas Global dentro de los 15 días calendario acerca de cualquier cambio organizacional, operativo ofinanciero significativo, incluyendo de forma enunciativa y no limitativa:

• Fusiones.

• Cambio en el interés controlador/propiedad controladora.

• Consolidación.

• Cambio de nombre.

• Reubicación de la organización a otra ubicación física.

• Servicios o ubicaciones adicionales.

• Renovaciones importantes.

• Expansión

• Cualquier interrupción en la prestación de serviciosde atención médica que exceda los 30 días calendario.

• Publicidad adversa o cobertura mediática adversarelacionada con la organización o sus proveedores.

• Muerte o incapacidad del prestador de atenciónmédica o el dentista en organizaciones con un soloproveedor.

• Cambios en la licencia (por ejemplo, licencia comercial), la certificación o el estado de calificación.



• Bancarrota u otro cambio significativo en la factibilidad financiera de la organización.

• Cualquier investigación gubernamental que involucredirecta o indirectamente a la organización o acualquiera de sus oficiales, administradores, personalmédico u otro miembro del personal en su rol dentrode la organización

• Acusación criminal, haberse declarado o haber sidodeclarada culpable en un procedimiento criminal (que no sea una infracción de tránsito) que involucrede forma directa o indirecta a la organización o acualquiera de sus oficiales, administradores, personalmédico u otro miembro del personal en su rol dentrode la organización.

La obligación de una organización de suministrar información continúa durante la totalidad del proceso y el periodo de acreditación. En el caso de que una organización esté ejerciendo su derecho a reconsideracióno apelación, la organización debe notificar a AcreditasGlobal por escrito inmediatamente acerca de cualquiercambio. Si no se notifica a Acreditas Global debidamente,puede provocar la revocación inmediata de la acreditación,la reducción del período de acreditación o la cancelacióndel derecho a reconsideración o apelación.

La acreditación no se mantiene automáticamente cuandouna organización acreditada experimenta cambios significativos según se describe anteriormente. AcreditasGlobal determinará si el período de acreditación actual semantendrá y establecerá las condiciones de este.

Finalización de la acreditaciónCuando el período de acreditación de una organizaciónvence y la organización no solicita una reacreditación,Acreditas Global requiere que la organización realice losiguiente:

• Devuelva todos los Certificados de acreditaciónde Acreditas Global a Acreditas Global, a la atención de Accreditation Services, 5250 Old Orchard Road, Suite 200, Skokie, IL 60077.

• Revise la información interna de la organización, por ejemplo, papel membretado, formularios de fax y mensajes telefónicos internos grabados, paraasegurar que se haya eliminado el nombre o el logode Acreditas Global.

• Revise el material de comercialización de la organización, el sitio Web, publicidades de radio ytelevisión, avisos en la guía telefónica y todo materialpara asegurar la eliminación del nombre, el logo y el estado de acreditación de Acreditas Global o cualquier referencia a estos.

Capítulos principalesLos capítulos básicos se aplicarán a todas las organizaciones que deseen obtener acreditación.


Una organización acreditable reconoce los derechos humanos básico de los pacientes. Dicha organizacióntiene las siguientes características.

1.Derechos de los pacientes

Cumplimiento SC PC NC N/A

A.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

1.

2.

3.

4.

5.

H.

I.

J.

A. Se trata a los pacientes con respeto, consideración y dignidad.

B. A los pacientes se les otorga la privacidad adecuada.

C. Las declaraciones y los registros de los pacientes se consideran confidenciales y a los pacientes se les presenta la oportunidad de aprobar o rechazar su divulgación, salvo que la ley lo requiera.

D. A los pacientes se les suministra, en la medida de lo conocido, informacióncompleta acerca de su diagnóstico, evaluación, tratamiento y prognosis.Cuando no se recomienda médicamente suministrar dicha información a unpaciente, la información se proporciona a una persona designada por elpaciente o a una persona legalmente autorizada.

E. A los pacientes se les presenta la oportunidad de participar en decisionesrelacionadas con el cuidado de su salud, excepto cuando dicha participaciónestá contraindicada por razones médicas o por normas culturales.

F. Se encuentra disponible información para pacientes y el personal acerca delos derechos del paciente, incluyendo aquellos especificados anteriormente en A, B, C, D y E y la conducta y responsabilidad del paciente.

G. Antes de recibir atención, se informa a los pacientes acerca de sus responsabilidades. Estas responsabilidades requieren que el paciente:

1. Suministre información completa y correcta según su leal saber y entender acerca de su salud, cualquier medicamento, incluyendo productos de venta libre y suplementos dietarios y acerca de cualquieralergia o sensibilidad.

2. Siga el plan de tratamiento recetado por su proveedor.

3. Cuente con un adulto responsable para que lo transporte a su casadesde las instalaciones y permanezca a su lado durante 24 horas, si así lo indica su proveedor.

4. Acepte la responsabilidad financiera personal por cualquier cargo que no esté cubierto por su seguro.

5. Sea respetuoso con todo el personal y los proveedores de atenciónmédica, así como con otros pacientes.

H. Si surge la necesidad, los pacientes son trasferidos del cuidado de un profesional médico a otro profesional con servicios especializados de consultaadecuados que estará disponible según acuerdo previo.

I. La comercialización o publicidad relacionada con la competencia y las capaci-dades de la organización no es engañosa para los pacientes y el público.

J. Si surge la necesidad, los profesionales de la salud y otros miembros del personal hacen su mayor esfuerzo para comunicarse en el idioma o la manerautilizada principalmente por los pacientes.

Una organización acreditable tiene un organismo rector que establece la política y es responsable de laorganización. Dicha organización tiene las siguientes características.

2.Gobernabilidad

SC PC NC N/A

I.

A.

1.

2.

B.

1.

2.

3.

4.

C.

1.

a.

b.

c.

d.

e.

D.

Subcapítulo I — Requisitos generales: Este subcapítulo describe los requisitos generales para una organización y su organismo rector.

A. La organización es una entidad legalmente constituida.

1. Los nombres y las direcciones de todos los propietarios o partes controladoras(ya sean individuos, socios, fideicomisos, organismos corporativos o subdivisiones de otros organismos, tales como agencias públicas, religiosas,fraternales u otro tipo de organizaciones filantrópicas) están disponibles apedido y se han proporcionado a Acreditas Global.

2. Una entidad legalmente constituida está documentada al menos por una delas siguientes opciones: acta constitutiva, contrato de sociedad, contrato deoperación, sociedad unipersonal.

B. El organismo rector/propietario es responsable de todas las actividades dentro de la organización.

1. Determinación de la misión, las metas y los objetivos de la organización.

2. Asegurarse de que las instalaciones y el personal sean adecuados y apropiados para llevar a cabo la misión.

3. La prestación de servicios médicos debe ser aprobada por un profesionalmédico calificado.

4. Operación de la organización sin violar leyes locales o nacionales.

C. El organismo rector se reúne por lo menos una vez al año y mantiene las actas u otros registros que resulten necesarios para el comportamiento ordenado de laorganización.

1. Los artículos que deben ser revisados, aprobados y documentados en lasactas deben incluir, de forma enunciativa y no limitativa:

a. Derechos de los pacientes.

b. Responsabilidades administrativas delegadas.

c. Calidad de la atención.

d. El programa de gestión y mejora de la calidad, políticas y procedimientosescritos, incluyendo la acreditación y autorización de profesionales deatención médica.

e. Cumplimiento de todos los otros estándares que correspondan.

D. Si el organismo rector elige designa o contrata oficiales y administradores para llevar a cabo sus directivas la autoridad, la responsabilidad y las funciones detodas estas posiciones están definidas.

Cumplimiento


SC PC NC N/A

II.

A.

B.

C.

1.

D.

E.

F.

Subcapítulo II — Acreditación y autorización: este subcapítulo describe los requisitos para acreditar y autorizar a los profesionales de atención médica paraproveer atención a los pacientes en una organización acreditable.

La acreditación es un proceso de tres fases de evaluación y validación de las calificaciones de un individuo para proporcionar servicios. El objetivo de la acreditaciónes establecer que el solicitante tiene la experiencia profesional especializada que argumenta y que la posición requiere. Una organización acreditable: 1) establece cuál es la capacitación, experiencia y otros requisitos (es decir, credenciales) mínimos paramédicos y otros profesionales de atención médica; 2) establece un proceso para revisar,evaluar y validar las calificaciones de un individuo, incluyendo la educación, capacitación,experiencia, certificación, licencia y cualquier otra actividad que mejore la competenciaen comparación con los requisitos mínimos establecidos de la organización; y 3) realizala revisión, evaluación y validación como se describe en la descripción del proceso de la organización.

A. El organismo rector establece y es responsable de un proceso de acreditación y reasignación y aplica criterios de manera uniforme para asignar individuos para proveer atención médica en la organización. El organismo rector apruebamecanismos para la acreditación, reasignación y otorgación de privilegios y parasuspender o cancelar los privilegios clínicos, incluyendo las disposiciones para la apelación de dichas decisiones.

B. La organización tiene la responsabilidad de probar que cada médico cumple elproceso local o nacional que corresponda para permitir que los proveedores practiquen su profesión y especialidad y que han sido aprobados por la autoridadcompetente.

C. En una solicitud de acreditación y autorización, el solicitante debe suministrarla evidencia necesaria de capacitación, experiencia y competencia actualmente

documentada en la realización de los procedimientos para los cuales se solicitanprivilegios.

1. El personal médico debe solicitar la reasignación cada 3 años o con mayor frecuencia si así lo estipula la ley nacional o las políticas escritas de la organización.

D. El organismo rector (propietarios) de la organización debe aprobar una lista de los procedimientos que cada médico puede realizar en la organización. Estos privilegios se otorgan en base a las calificaciones de los solicitantes dentro de los servicios prestados por la organización y las recomendaciones del personalmédico calificado. Se pueden agregar privilegios conforme a las políticas y procedimientos escritos de la organización.

E. El rendimiento de todos los proveedores debe revisarse por lo menos una vez al año. Dos médicos o dentistas deben estar involucrados en la revisión delrendimiento de los profesionales.

F. El organismo rector proporciona un proceso (de manera consistente con las regulaciones locales o nacionales y en base a la evidencia de educación, capacitación, experiencia y competencia actual) para los profesionales de atención médica adheridos para que ejerzan dentro de la organización.


2. Gobernabilidad

Una organización acreditable es administrada de manera tal que asegure la prestación de servicios deatención médica de alta calidad y de cumplir la misión, las metas y los objetivos de la organización. Dichaorganización tiene las siguientes características.

3.Administración

SC PC NC N/A

A.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

a.

b.

c.

7.

8.

9.

10.

A. Se establecen e implementan políticas, procedimientos y controles administrativosescritos para asegurar la gestión eficiente y ordenada de la organización. Lasresponsabilidades administrativas incluyen, entre otras:

1. Hacer cumplir las políticas escritas delegadas por el organismo rector.

2. Contratación de personal administrativo calificado.

3. Planificación a corto y largo plazo para las necesidades de la organización,según lo determina el organismo rector.

4. Tomar todos los pasos necesarios para cumplir con las leyes y regulacionesaplicables.

5. Proteger los activos de la organización.

6. Implementar controles fiscales, incluyendo entre otros:

a. Procedimientos de autorización y registro que son adecuados para proporcionar controles de contabilidad de los activos, pasivos, ingresosy gastos.

b. Políticas escritas y procedimientos para controlar las cuentas por cobrary las cuentas pagaderas y para gestionar el efectivo y los arreglos decrédito.

c. Tarifas y cargos por servicios prestados por la organización.

7. Controlar la compra, el mantenimiento y la distribución de equipos, materialese instalaciones de la organización.

8. Establecer líneas de autoridad, rendición de cuentas y supervisión del personal.

9. Establecer controles relacionados con la custodia de documentos oficiales ya sea en formato papel o electrónico, incluyendo documentos corporativosregistros médicos de la organización.

10. Mantener la confidencialidad, la seguridad física de los datos de los pacientesy el personal.

Cumplimiento


SC PC NC N/A

B.

1.

2.

3.

C.

D.

B. La organización es responsable de identificar las calificaciones de los empleadosen base al puesto y la tarea (descripción del puesto) y la verificación de la educación, la experiencia y la licencia, si resulta necesario.

1. Definir y delinear las responsabilidades funcionales y la autoridad por mediode un cuadro organizacional, como mínimo.

2. Establecer un archivo de personal para cada empleado que incluya ladescripción del puesto, la orientación, la evaluación del rendimiento, información personal pertinente, el currículum y, según sea aplicable, cada empleado debe ejercer su profesión conforme a lo aprobado por laautoridad competente.

3. Requerir evaluaciones periódicas del rendimiento del trabajo de cada persona, incluyendo la competencia actual.

C. La organización evalúa periódicamente la satisfacción de los pacientes con losservicios y las instalaciones provistas por la organización. El organismo rector revisa los hallazgos y cuando resulta necesario, toman medidas correctivas.

D. Todas las políticas aprobadas e implementadas por el organismo rector debenestar escritas.


3. Administración


SC PC NC N/A

I.

A.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Subcapítulo I — Programa para mejorar la calidad: una organización acreditablemantiene un programa para mejorar la calidad (QI, por sus siglas en inglés) activo,integrado, organizado y basado en colegas según lo evidencian las siguientes características:

A. La organización desarrolla e implementa un programa para mejorar la calidadque tiene un alcance amplio para solucionar problemas de rendimiento médico, administrativo y del costo de la atención, así como los resultadosreales de los pacientes, es decir, los resultados de la atención, incluyendo laseguridad de los pacientes. Las características del programa deben incluir,entre otras:

1. Una descripción escrita del programa que se refiere al alcance de los servicios de prestación de atención médica de la organización y cómo se evalúa el plan para mejorar la calidad de estos servicios.

2. Identificación de los comités específicos o individuos responsables deldesarrollo, la implementación y la supervisión del programa.

3. Participación de los profesionales de atención médica en el programa, al menos uno de los cuales es un médico.

4. Metas y objetivos para mejorar la calidad.

5. Desarrollo de procesos para identificar problemas o preocupacionesimportantes que son apropiados encarar para mejorar la calidad de losservicios prestados por la organización.

6. Identificación de actividades para mejorar la calidad, tales como estudios,incluyendo métodos para el rendimiento comparativo interno y externo,para respaldar las metas del programa.

7. Vínculos definidos entre las actividades para mejorar la calidad, la revisiónde los colegas y el programa de gestión de riesgos.

8. Evaluación de la eficacia general del programa por lo menos una vez al año.

9. Identificación de los procesos para informar los hallazgos que resulten de las actividades para mejorar la calidad al organismo rector de la organización y en toda la organización, según sea apropiado.

Cumplimiento

Al esforzarse por mejorar la calidad del cuidado y promover una utilización más efectiva y eficaz de lasinstalaciones y los servicios, una organización acreditable mantiene un programa de gestión y mejora de la calidad activo, integrado, organizado y con el apoyo de colegas que vincula la revisión de colegas, las actividades para mejorar la calidad y la gestión de riesgos de modo organizado y sistemático. Dichaorganización tiene las siguientes características.

Nota: el propósito de este capítulo es que el personal administrativo y médico esté involucrado en las actividades de gestión y mejora de calidad de la organización.

4.Gestión y mejora de la calidad


4. Gestión y mejora de la calidad

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C.

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B. La organización conduce actividades específicas para mejorar la calidad querespaldan las metas del programa para mejorar la calidad. Los informesescritos de las actividades para mejorar la calidad deben demostrar que cadaactividad incluye por lo menos los siguientes elementos:

1. Una declaración del propósito de la actividad para mejorar la calidad queincluye una descripción del problema conocido o posible y explica porqué es significativo para la organización.

2. Identificación de la meta de rendimiento contra la cual la organizacióncomparará su rendimiento actual en el área de estudio.

3. Descripción de los datos que se recopilarán para poder determinar elrendimiento actual de la organización.

4. Evidencia de la recopilación de datos.

5. Análisis de los datos que describen hallazgos acerca de la frecuencia, la severidad y la(s) fuente(s) del problema(s).

6. Una comparación del rendimiento actual de la organización en el área de estudio con la meta de rendimiento identificada anteriormente.

7. Implementación de acciones correctivas para resolver los problemasidentificados.

8. Remedición (una segunda ronda de recopilación de datos y análisissegún se describe en el estándar 4.I.B.4-6) para determinar objetivamentesi las acciones correctivas han logrado y mantenido una mejorademostrable.

9. Si las acciones correctivas iniciales no lograron o no mantuvieron la mejora deseada del rendimiento, implementación de acciones correctivasadicionales y remediciones continuas siguen hasta que se solucione elproblema o cuando ya no resulte relevante.

10. Comunicación de los hallazgos de las actividades para mejorar la calidadal organismo rector y toda la organización, según sea necesario, e incorporación de dichos hallazgos en las actividades educativas de laorganización (“cerrar el ciclo para mejorar la calidad”).

C. El programa para mejorar la calidad de la organización puede incluir la participación en actividades de comparación de rendimiento interno y externoque permitan la comparación entre medidas de rendimiento clave con otrasorganizaciones similares o con mejores prácticas reconocidas de metas uobjetivos nacionales o profesionales.

1. Las actividades de comparación de la organización incluyen, entre otras:

a. El uso de medidas de rendimiento seleccionadas que son apropiadas para mejorar los procesos o resultados del cuidado relevante a los pacientes atendidos.

b. Recopilación y análisis sistemáticos de datos relacionados con lasmedidas de rendimiento seleccionadas.

c. Asegurar la validez e integridad de los datos.

d. Medir cambios en el rendimiento relacionado con las medidas de rendimiento.



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II.

A.

B.

C.

D.

1.

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a.

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e. Demostrar y sostener una mejora del rendimiento con el tiempo.

f. Utilizar evaluaciones comparativas basadas en estándares locales onacionales, es decir, medidas de rendimiento.

2. Los resultados de las actividades de comparación deben incorporarse enotras actividades para mejorar la calidad de la organización.

3. Los resultados de las actividades de comparación deben informarse alorganismo rector de la organización y en toda la organización, según seanecesario.

Subcapítulo II — Prevención de errores médicos y seguridad del paciente: una organización acreditable desarrolla y mantiene un programa adecuado para la organización, diseñado para proteger la vida y el bienestar de los pacientes y los empleados de la organización. Dicha organización tiene las siguientes características:

A. El órgano rector de la organización es responsable de la supervision delPrograma de prevención de errores médicos y seguridad del paciente.

B. El órgano rector designa a una persona o comité que se encargará de la ejecución y la gestión continua del Programa de prevención de errores médicos y seguridad del paciente.

C. La organización proporciona servicios de salud accesibles y disponibles ygarantiza la seguridad del paciente a través de un sistema de notificación de incidentes.

D. La definición de un incidente adverso que incluye, como mínimo:

1. Un evento inesperado durante un encuentro de atención médica queinvolucra la muerte del paciente o daños físicos o psicológicos serios o enfermedad, incluyendo la pérdida de una extremidad o función, norelacionada con el curso natural de la enfermedad del paciente o lacondición subyacente.

2. Cualquier proceso de variación para el cual una recurrencia constituye laposibilidad significativa de un resultado adverso serio.

3. Los eventos tales como una falla en el cuidado médico, los procedimientosadministrativos u otras fallas que provocan un impacto negativo en un paciente, incluso cuando no ocurre una muerte o pérdida de unaextremidad o función.

a. Un proceso para conducir un análisis integral cuando ocurre un incidente adverso para identificar los factores básicos o causales que subyacen a la variación del rendimiento, incluyendo el caso oposible caso de un incidente adverso; el análisis identifica mejorasposibles en los procesos o sistemas que pueden llegar a disminuir la posibilidad de dichos incidentes en el futuro o determina, después del análisis, que no existen tales oportunidades de mejora.

b. Un proceso para informar sobre incidentes adversos mediantecanales establecidos dentro de la organización y, según sea apropiado, a agencias externas de acuerdo con la ley y la regulación.



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c.

E.

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F.

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c. Un plan de acción que identifica las estrategias que la organización pretende implementar para reducir el riesgo de incidentes similaresque ocurran en el futuro; el plan debe abordar la responsabilidadpara la implementación, la supervisión, las pruebas piloto según seanecesario, los cronogramas y las estrategias para medir la efectividadde las acciones.

E. Los elementos del programa abordan la seguridad de los pacientes y otrosasuntos importantes, que incluyen:

1. La aplicación consistente del programa en toda la organización, incluyendotodos los departamentos y todas las instalaciones de servicios.

2. Realizar informes, revisiones y análisis adecuados de todos los incidentesnotificados por los empleados, los pacientes, los profesionales de atención médica y otros.

3. Revisión de todas las muertes, traumas y otros incidentes adversosincluyendo las reacciones a fármacos y materiales.

4. Revisión de las quejas de los pacientes.

5. Manejar una situación en la cual un profesional de atención médica resulta incapacitado durante un procedimiento médico o quirúrgico.

6. Profesionales de atención médica incapacitados.

7. Procesos para identificar y/o designar el sitio quirúrgico e involucrar alpaciente en esos procesos.

F. La organización debe tener una política escrita que aborde a todas las otraspersonas que pueden ingresar a las áreas de cuidado de pacientes que noson personal autorizado (estudiantes, médicos interesados, representantes de la industria de atención médica, evaluadores, etc.) incluyendo la evidenciadel consentimiento del paciente.

G. El programa requiere una revisión periódica de los registros médicos y laspolíticas escritas sobre los registros médicos.

H. Los pacientes sometidos a cirugía, a cualquier intervención procesal, o quereciben atención durante la noche deben tener una identificación que seafácilmente visible, como un brazalete.

I. Deben utilizarse constantemente al menos dos identificadores únicos depaciente a lo largo la atención. Ejemplos de ello son el nombre y la fecha denacimiento o el número de identificación del gobierno.

J. La organización tiene un mecanismo para manejar las investigaciones de lasagencias gubernamentales, abogados, grupos de defensa del consumidor,periodistas y los medios.

K. Debe existir una política para evaluar si hay riesgos de caídas relacionadoscon los pacientes. Deben existir procedimientos para ayudar a los pacientesque estén en riesgo cuando se transfieran de camas, sillas o baños y cuandocirculen.

L. Si se utilizan sujetadores, deben implementarse políticas escitas detalladaspara la utilización, incluyendo como mínimo, quién puede solicitarlos, quiénpuede colocarlos y cómo deben supervisarse los pacientes cuando esténcolocados.



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M.

N.

M. Las sábanas, las almohadas u otra ropa blanca, si se reutilizan antes de lavarlas, debe estar etiquetadas y solo deben usarse para el mismo paciente.

N. Todos los equipos que estén en contacto con los pacientes deben desinfectarse entre cada paciente (por ejemplo: esfigmomanómetros, estetoscopios, pulsómetros, etc.).


A.

B.

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C.

1.

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D.

E.

A. La organización debe establecer un programa para identificar y prevenirinfecciones, mantener un ambiente sanitario, e informar los resultados a lasautoridadesrespectivas.

B. El programa de prevención y control de infecciones incluye documentaciónque compruebe que la organización ha considerado, seleccionado, e implementado directrices de control de infecciones reconocidas a nivelnacional o internacional. Este programa:

1. Está aprobado por el órgano rector.

2. Es una parte integral del programa de mejora de calidad de la organización.

3. Está bajo la dirección de un profesional de la salud designado y calificadoque tiene formación y competencia actual en control de infecciones.

4. Es apropiado para la organización y cumple con todos los requisitoslocales y nacionales correspondientes.

5. Es apropiado y ofrece un plan de acción para la prevención, identificacióny manejo de las infecciones y las enfermedades transmisibles.

6. Es claro en incluir la aplicación inmediata de medidas correctivas ypreventivas que resulten en mejoras e incluyan intervención directa para

prevenir la infección.

C. El programa de prevención y control de infecciones reduce el riesgo deinfección adquirida en el cuidado de la salud como se evidencia por la educación y la vigilancia activa, consistente con:

1. Directrices para la higiene de manos de la OMS, CDC, u otras directricesreconocidas a nivel nacional e internacional.

2. Directrices para prácticas de inyección segura de la CDC u otras directrices reconocidas a nivel internacional.

D. Miembros del personal médico, profesionales de la salud aliados, empleados,voluntarios y otros reciben educación y capacitación sobre prevención deinfecciones y cumplen con los requisitos.

E. La organización se adhiere a los estándares de prácticas profesionalmenteaceptados, las recomendaciones del fabricante y las normas locales ynacionales, incluyendo pero no limitado a las relacionadas con la limpieza,desinfección y esterilización de instrumentos, equipos, suministros, y losimplantes.

SC PC NC Cumplimiento

Una organización acreditable ofrece servicios de atención médica, respetando las prácticas de seguridadpara los pacientes, el personal y las demás personas. La organización mantiene programas continuos destinados a (1) prevenir y controlar infecciones y enfermedades transmisibles, y (2) proporcionar un ambiente seguro y sanitario para la atención medica.

5.Prevención de infecciones y control yseguridad


F.

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F. Un programa de prevención de lesiones con objetos afilados debe estar presente en la organización. Dicho programa incluirá:

1. Documentación de la orientación de los empleados y la educaciónanual del personal.

2. Eliminación de agujas y jeringas intactas en recipientes adecuadosresistentes a perforaciones de objetos punzantes, de conformidad con las directrices locales y nacionales vigentes.

3. Colocación de contenedores de objetos punzantes en las áreas decuidado apropiados, seguros contra cualquier manipulación.

4. Sustitución de los recipientes para objetos punzantes cuando se alcanza la línea de llenado.

5. Manipulación y eliminación de los recipientes para objetos punzantesllenos en conformidad con las normas de prácticas.

6. La organización debe tener un programa por escrito de residuosbiológicos peligrosos. Dicho programa deberá ajustarse a los reglamentos locales o nacionales aplicables.

G. La organización proporciona un entorno seguro y sanitario para el tratamientode los pacientes. Esto incluye medidas de seguridad para proteger alpaciente de una infección cruzada mediante la provisión de espacios,equipos, suministros y personal adecuados.

H. Hay políticas para el aislamiento o traslado inmediato de pacientes con una enfermedad transmisible.

1. Hay un mecanismo para notificar a las autoridades de salud pública de condiciones reportables, en caso de que corresponda.

I. Deben haber procedimientos disponibles para minimizar las fuentes y latransmisión de infecciones, incluyendo las técnicas adecuadas de vigilancia.

J. Hay un proceso escrito para el seguimiento y la documentación de lalimpieza, desinfección de alto nivel, y esterilización de equipos médicos,accesorios, instrumentos, e implantes.

K. Una política escrita que aborda la identificación y tratamiento de los equipos médicos e instrumentos que no cumplen con los parámetros dedesinfección o esterilización de alto nivel.

L. Los paquetes estériles de equipos e instrumentos son manipulados y almacenados de una manera que mantiene su esterilidad.

M. Las políticas escritas de la organización abordan la limpieza de las áreas de tratamiento y atención de los pacientes que, como mínimo, incluyen:

1. Su limpieza antes del uso.

2. Su limpieza entre pacientes.

3. Su limpieza terminal al final del día.

N. Los dispositivos médicos que se puedan utilizar con varios pacientes se limpian y desinfectan entre cada uso, siguiendo las directrices recomendadas por el fabricante o las directrices reconocidas a nivelnacional, las que sean más estrictas.

SC PC NC

5. Prevención de infecciones y control y seguridad


O.

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P.

1.

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Q.

R.

S.

T.

U.

O. Deben establecer procedimientos para prevenir la exposición a las enfermedades transmisibles y patógenos transmitidos por la sangre,incluyendo:

1. La inmunización contra la hepatitis B debe ponerse a disposición detodos los empleados expuestos a sangre y otros fluidos corporales.

2. Un programa de inmunización para otros agentes infecciosos quepongan en riesgo a los trabajadores de salud y sus pacientes.

3. Hay documentación de que todos los empleados tienen pruebas de tuberculosis o vacuna de BCG.

P. El programa de prevención y control de infecciones reduce el riesgo deadquirir una infección por la atención médica recibida como se evidenciapor la educación y la vigilancia activa, consistente con:

1. Directrices para la higiene de manos de la OMS, CDC, u otras directrices reconocidas a nivel y internacional.

2. Directrices para prácticas de inyección segura de la CDC u otrasdirectrices reconocidas a nivel internacional.

3. Precauciones para minimizar la exposición de los pacientes, el personal de salud, y otros a enfermedades transmisibles.

Q. Hay un proceso para el seguimiento y la documentación de la limpieza,desinfección de alto nivel, y esterilización de equipos médicos, accesorios, instrumentos, e implantes.

R. Deben existir políticas para el reprocesamiento o la reutilización de dispositivos de un solo uso que detallen los procedimientos de limpieza y manejo de estos dispositivos antes de reutilizar.

S. La organización utiliza intervenciones basadas en la evidencia parapacientes con catéteres intravasculares centrales (por ejemplo: paquetede vía central) para reducir las infecciones.

T. Documentación de medidas de control de infecciones que abordan el uso de líquidos, por ejemplo agua o solución salina, con el equipomédico (por ejemplo: en ventiladores nebulizadores).

U. Deben establecerse políticas por escrito para el uso seguro de medicamentos inyectables y de jeringas y agujas de un solo uso.

SC PC NC



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A.

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A. La organización desarrolla y mantiene un sistema para la recopilación, el procesamiento, el mantenimiento, el almacenamiento y la recuperación y distribución adecuada de los registros médicos de los pacientes.

B. Se establece un registro médico individual para cada persona que recibe atención. Cada registro incluye, entre otros:

1. Nombre.

2. Número de identificación (si es adecuado).

3. Fecha de nacimiento.

4. Género.

C. Toda la información clínica relevante para un paciente está disponible fácilmentepara los profesionales de atención médica autorizados en cualquier momento que la organización esté abierta para los pacientes.

D. Salvo que la ley requiera lo contrario, todo registro médico que incluya datosmédicos, sociales, financieros u otra información sobre el paciente se trata comoestrictamente confidencial y se protege frente a toda pérdida, manipulación,alteración, destrucción y divulgación no autorizada o inadvertida.

E. Una persona designada está a cargo de los registros médicos. Las responsabilidades de esta persona incluyen, entre otras:

1. La confidencialidad, integridad y la seguridad física de los registros médicos.

2. La recuperación oportuna de registros médicos cuando se soliciten.

3. La identificación única del registro médico de cada paciente.

4. La supervisión de la recopilación, el procesamiento, el mantenimiento, elalmacenamiento, la recuperación y distribución de los registros.

5. El mantenimiento de un formato predeterminado, organizado y seguro de los registros.

F. Las políticas escritas relacionadas con los registros médicos abordan, de formaenunciativa y no limitativa:

1. La retención de registros activos.

2. El retiro de registros inactivos.

3. El ingreso oportuno de datos en los registros.

4. La liberación de información incluida en los registros.

Cumplimiento

Una organización acreditable mantiene registros médicos y un sistema de información médica de loscuales se puede extraer información rápidamente. Los registros médicos son completos, integrales, legibles y documentados correcta y debidamente y están disponibles con facilidad para los profesionalesde la salud. Dicha organización tiene las siguientes características.

6.Registros médicos e información médica


6. Registros médicos e información médica

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G. Salvo que la ley requiera lo contrario, el contenido y el formato de los registrosmédicos, incluyendo la secuencia de la información, son uniformes. Los registrosmédicos están organizados de manera consistente, lo que facilita la continuidadde la atención. Cualquier abreviación y asignación de dosis debe ser estandarizadade acuerdo con una lista aprobada por la organización.

H. Los informes, antecedentes médicos y los exámenes físicos, las notas de progreso y otra información del paciente (como informes de laboratorio, lecturasde radiografías, informes operativos y consultas) se revisan e incorporan oportunamente en los registros médicos.

I. La presencia o ausencia de alergias y reacciones adversas a fármacos y materialesse registra en una ubicación prominente y uniforme en todos los registros médicosde los pacientes. Esto se verifica en cada reunión con el paciente y se actualizasiempre que se identifican nuevas alergias o sensibilidades.

J. El ingreso de datos en los registros médicos de los pacientes, incluyen, entre otros:

1. Fecha.

2. Problema principal o razón de la visita.

3. Hallazgos clínicos.

4. Diagnóstico o impresión.

5. Estudios recetados, como estudios de laboratorio o radiografías.

6. Cuidado prestado y terapias administradas.

7. Firma del profesional de atención médica.

K. Los datos ingresados en los registros médicos son legibles y fáciles de accederdentro del registro por el personal de la organización.

L. La organización mantiene el ingreso de los registros médicos de forma adecuada,correcta, completa y puntual.

M. La organización se asegura de que se proporcionen los resúmenes puntuales olos registros pertinentes necesarios para la continuidad del cuidado del paciente a los otros profesionales de atención médica (externos) o asesores y, según seaadecuado, a la organización adonde se prestará la atención en el futuro.

N. En el registro médico del paciente, se incorporan discusiones con el paciente relacionadas con la necesidad, la conveniencia y los riesgos del cuidado, la cirugíao el procedimiento propuesto, así como las discusiones sobre alternativas deltratamiento.


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A.

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A. La organización suministra evidencia del cumplimiento de:

1. Los códigos y las regulaciones aplicables sobre edificación y ocupación.

2. Las regulaciones locales y nacionales aplicables para la prevención deincendios.

3. Inspecciones periódicas realizadas por la agencia de control de incendioslocal o nacional, si este servicio está disponible en la comunidad.

B. La organización se asegura de que sus instalaciones:

1. Posean equipos de lucha contra incendios para controlar un incendio limitado, incluyendo extintores de incendio ubicados y mantenidos correctamente, de la clase adecuada para cada tipo posible de incendio.

2. Hayan colocado señales de forma destacada en todas las salidas.

3. Posean luces de emergencia, según sea adecuada para la instalación,para proporcionar la iluminación adecuada para la evacuación depacientes y personal en caso de una emergencia.

4. Proporcionen áreas de recepción y baños de acuerdo con el volumen de pacientes y visitantes.

5. Proporcionen salas de examinación, cambiadores y áreas de recepciónque estén construidas y mantenidas de manera que aseguren la privacidaddel paciente durante entrevistas, exámenes, tratamientos y consultas.

6. Operen de modo seguro.

C. La organización cuenta con el personal, los equipos y los procedimientosnecesarios para manejar emergencias médicas y de otra naturaleza quepuedan surgir en conexión con los servicios buscados o prestados.

D. La organización suministra instrucciones periódicas documentadas a todo el personal sobre el uso adecuado del equipo de seguridad, emergencia yextintor de incendios.

E. La organización contará con un plan escrito que debe incluir una disposiciónpara la evacuación segura de los individuos durante una emergencia, especialmente aquellos individuos que se encuentran en mayor riesgo.

Cumplimiento

Una organización acreditable proporciona un ambiente funcionalmente higiénico y seguro para suspacientes, el personal y los visitantes. Dicha organización tiene las siguientes características.

7. Instalaciones y ambiente



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F. La organización requiere por lo menos cuatro (4) simulaciones por año delplan de preparación para emergencias y desastres.* Una (1) de estas debeser una simulación de incendio y evacuación y otra debe ser una simulaciónde técnica de reanimación cardiopulmonar, según sea adecuado para la organización. La organización debe documentar estas simulaciones y completar una evaluación escrita de cada simulación, incluyendo cualquiercorrección o modificación del plan que sea necesaria como resultado de laevaluación.

G. En la instalación, se encuentra presente personal capacitado en la reanimacióncardiopulmonar y los usos del equipo de emergencia cardíaca y de otra naturaleza para atender al paciente durante las horas de operación.

H. Se prohíbe fumar dentro de las instalaciones.

I. Se han eliminado riesgos que puedan causar deslizamientos, caídas, choqueeléctrico, quemaduras, envenenamiento u otros tipos de trauma.

J. Se han implementado disposiciones para alojar de forma razonable a individuos discapacitados.

K. En todas las áreas se proporciona iluminación y ventilación adecuada.

L. Las instalaciones están limpias y se mantienen de manera adecuada.

M. Deben encontrarse disponibles procedimientos para minimizar las fuentes y la transmisión de infecciones, incluyendo técnicas de supervisión adecuadas.

N. Existe un sistema para la identificación, la gestión, la manipulación, el transporte, el tratamiento y la eliminación adecuada de materiales y desechospeligrosos, ya sean sólidos, líquidos o gaseosos.

1. El sistema incluye, entre otros, peligros infecciosos, radioactivos, químicos y físicos.

2. El sistema tiene en cuenta la protección de los pacientes, el personal y el ambiente.

O. El espacio asignado para una función o servicio particular es adecuado paralas actividades que se realizan allí.

P. Los equipos y suministros de emergencia adecuados se mantienen y sonfácilmente accesibles en todas las áreas de cada sitio de servicio de atencióndel paciente.

Q. Los equipos se mantienen de forma adecuada y se prueban periódicamente.

R. Se encuentra disponible un sistema alternativo de alimentación, adecuadopara la protección de la vida y la seguridad de los pacientes y el personal, entodas las áreas de atención del paciente, incluyendo las áreas de operación y recuperación para servicios quirúrgicos, las áreas de tratamiento y donde seprestan servicios de emergencia y servicios de atención nocturna.

*Adecuadas para las actividades y el ambiente de las instalaciones. Por ejemplo: emergencias médicas, incendios en el edificio, incendiosquirúrgicos, tornados, huracanes, terremotos, amenazas de bomba, violencia y amenazas químicas, biológicas o nucleares.


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A.

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A. Una mayor probabilidad de resultados de salud deseados mediante la participaciónen la medición de rendimiento y las actividades para mejorar la calidad.

B. La organización tiene una provisión e información acerca de los servicios cuandolas instalaciones de la organización no están abiertas.

C. La organización tiene una transferencia de información inmediata y adecuadacuando los pacientes son transferidos a otros profesionales de atención médica.

D. El personal médico actualmente capacitado en el soporte avanzado de vida(ACLS), incluyendo el uso de equipo de reanimación adecuada para la edad y el tamaño, debe estar presente en todo momento cuando hay pacientes en lasinstalaciones.

E. Si se indica hospitalización para evaluar y estabilizar pacientes, cuando ocurrenemergencias o resultados no planificados, la organización debe tener un plan deprocedimiento detallado escrito para manejar las emergencias médicas y el plandebe presentarse a Acreditas Global para ser revisado durante el proceso de evaluación.

Cumplimiento

Una organización acreditable proporciona servicios de atención médica de alta calidad de acuerdo con losprincipios de la práctica profesional y la conducta ética y teniendo en cuenta los costos del cuidado y lamejora del estado de salud de la comunidad. Dicha organización tiene las siguientes características.

8.Calidad del cuidado proporcionado


Capítulos adjuntosLos capítulos adjuntos se aplicarán en base a los servicios prestados por la organización que desea obtener acreditación.


Las disposiciones de este capítulo se aplican a todos loscuidados que involucren la administración de sedación yanestesia en todos los ámbitos ambulatorios, incluyendoámbitos con consultorios fijos.

Las siguientes definiciones se utilizan para determinar laaplicación de este capítulo o los estándares del mismosegún el nivel de anestesia y sedación administrado poruna organización.

Los estándares de la A a la H de este capítulo se aplicarán a organizaciones en las cuales seadministre únicamente anestesia local o tópica o sedación mínima.

Definiciones:

La anestesia local o tópica es la aplicación de agentesanestésicos locales, en dosis adecuadas ajustadas segúnel peso.

La sedación mínima (anxiolisis) es un estado inducidopor fármacos durante el cual los pacientes respondennormalmente a los comandos verbales. Si bien puede disminuir la función cognitiva y la coordinación, no seafectan las funciones respiratorias y cardiovasculares. El óxido nitroso inhalado en bajas concentraciones queno se esperaría que provoque pérdida de los reflejos de preservación de la vida del paciente se consideraríauna sedación mínima.

Los estándares de la A a la T de este capítulo seaplicarán a organizaciones que administrensedación moderada/analgesia o anestesia regional.

La sedación/analgesia moderada (sedación consciente) es una depresión de la consciencia inducidapor fármacos durante la cual los pacientes responden voluntariamente* a los comandos verbales, ya sea de forma independiente o acompañados por una estimulación táctil ligera. No se requieren intervencionespara mantener la vía respiratoria del paciente y la respiración espontánea es adecuada. Generalmente semantiene la función cardiovascular.

La anestesia regional es la aplicación de medicamentosanestésicos alrededor del nervio o los nervios en unaregión grande del cuerpo, que elimina los impulsos neuronales dolorosos del área objetivo. No se requierenintervenciones para mantener la vía respiratoria delpaciente y la respiración espontánea es adecuada.Generalmente se mantiene la función cardiovascular.

Todos los estándares de este capítulo se aplicarán a las organizaciones que administren sedación profunda o anestesia general.

La sedación/analgesia profunda es una depresión de la consciencia inducida por fármacos durante la cual lospacientes no se pueden despertar fácilmente, peroresponden voluntariamente* después de una estimulaciónrepetida o dolorosa. Puede verse afectada la capacidadpara mantener independientemente la función respiratoria.Los pacientes pueden requerir asistencia para manteneruna vía respiratoria patente y la respiración espontáneapuede ser inadecuada. Generalmente se mantiene la función cardiovascular.

La anestesia general es una pérdida de la conscienciainducida por fármacos durante la cual los pacientes no se pueden despertar, incluso mediante estimulacióndolorosa. Puede verse afectada la capacidad para mantener independientemente la función respiratoria. Los pacientes generalmente requieren asistencia paramantener una vía respiratoria patente y puede requerirseasistencia respiratoria con presión positiva debido a larespiración espontánea deprimida o depresión inducidapor fármacos de la función neuromuscular. La función cardiovascular puede resultar afectada.

Nota: debido a que la sedación es un continuo, no siempre es posible predecir la forma en que responderáun paciente. Los individuos que administren sedación/analgesia moderada o mínima o anestesia regional deben ser capaces de ayudar al sistema respiratorio ycardiovascular de los pacientes que entran en estado de sedación/ analgesia profunda, mientras que aquellosque administran sedación/analgesia profunda deben sercapaces de ayudar al sistema respiratorio y cardiovascularde los pacientes que entran en estado de anestesia general.

1 El reflejo de retirar de un estímulo doloroso NO se considera una respuesta voluntaria.

Los servicios de anestesia en una organización acreditable son suministrados en un ambiente higiénico y seguro por profesionales de atención médica calificados a quienes el organismo rector les ha otorgadoprivilegios para prestar esos servicios. Dicha organización tiene las siguientes características.

9. Servicios de anestesia



Los siguientes estándares de la A a la H se aplicarán a las organizacionesinvolucradas en la administración de sedación y anestesia según se define conanterioridad, incluyendo aquellas donde solo se administre anestesia local otópica o sedación mínima.

A. Los servicios de anestesia suministrados en las instalaciones que son propiedad u operadas por la organización se limitan a aquellas técnicas aprobadas por elorganismo rector según la recomendación de personal profesional calificado.

B. La supervisión adecuada de los servicios de anestesia suministrados por la organización es la responsabilidad de uno o más médicos o dentistas calificados.

C. Se desarrollan políticas escritas y procedimientos para los servicios de anestesia,que incluyen, entre otros:

1. Educación, capacitación y supervisión del personal.

2. Responsabilidades de anestesistas que no son médicos.

3. Responsabilidades de médicos y dentistas supervisores.

D. El paciente debe ser evaluado inmediatamente antes de la anestesia para evaluarlos riesgos de la anestesia relacionados con el procedimiento que se realizará y se debe desarrollar y documentar un plan de anestesia.

E. El consentimiento del paciente se obtiene antes de la administración de anestesiao el procedimiento que se realizará.

F. La anestesia es administrada por anestesiólogos, otros médicos calificados, dentistas y otros profesionales de atención médica calificados aprobados por el organismo rector conforme al capítulo 2.II. Otros profesionales de atenciónmédica calificados deben ser supervisados por un médico o dentista que ha sidoautorizado para dicha supervisión.

G. Como mínimo, todos los ámbitos en los cuales se administra sedación o anestesia deben contar con el siguiente equipo para propósitos de reanimación:

1. Fuente confiable y adecuada de suministro de oxígeno.

2. Un dispositivo tal como una bolsa de reanimación manual autoinfable capazde administrar por lo menos 90% de oxígeno.

3. Fármacos, suministros y equipos de emergencia adecuados.

4. Equipo de supervisión adecuado para el cuidado de anestesia previsto.

5. Fuente de succión confiable y equipo adecuado para asegurar una vía respiratoria clara.

6. Desfibrilador.

H. Los registros médicos incluyen información ingresada relacionada con la administración de la anestesia.

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H.



Los siguientes estándares de la A a la U se aplicarán a organizaciones queadministran sedación/analgesia moderada, sedación/analgesia profunda,anestesia regional o anestesia general.

I. La oxigenación, respiración y circulación de un paciente debe evaluarse continuamente y documentarse. La supervisión fisiológica intraoperativa debeincluir: la determinación de la presión sanguínea en intervalos frecuentes y elmonitoreo por electrocardiograma (EKG) para pacientes con enfermedadescardiovasculares significativas durante la sedación moderada y para todos los pacientes durante la sedación/analgesia profunda o la anestesia general.Se recomienda monitorear la presencia de CO2 durante la administración desedación profunda.

J. El paciente se observa y monitorea en una unidad de cuidado post-anestesiao en un área que suministre el cuidado equivalente mediante métodos adecuados a la condición del paciente y la sedación o anestesia.

K. Un médico o dentista está presente hasta el alta médica del pacientedespués de la recuperación clínica de la cirugía/procedimiento y la anestesia.

L. El personal médico actualmente capacitado en el soporte cardíaco avanzadode vida (ACLS, por sus siglas en inglés), incluyendo el uso de equipo dereanimación adecuada para la edad y el tamaño, debe estar presente entodo momento cuando hay pacientes en las instalaciones.

M. Antes del alta médica de las instalaciones, cada paciente debe ser evaluadopor un médico o dentista.

N. A los pacientes que han recibido sedación/analgesia moderada, sedación/analgesia profunda, anestesia regional o anestesia general se les da el altacuando están acompañados por un adulto responsable.

O. Un ambiente seguro para suministrar servicios de anestesia se garantizamediante la provisión de espacio, equipo, suministros, medicamentos adecuados y personal adecuadamente capacitado.

P. Las organizaciones que tienen disponibles para anestesia o reanimaciónagentes que se conoce que provocan hipertermia maligna deben demostrarevidencia de planificación avanzada y educación y capacitación del personalpara asegurar la respuesta médica adecuada para el tratamiento de la hipertermia maligna.

SC PC NC N/A

I.

J.

K.

L.

M.

N.

O.

P.



El estándar Q se aplicará a las organizaciones que presten servicios deanestesia a niños.

Q. Si se proporcionan servicios de anestesia a bebés y niños, en el sitio secuenta con los equipos requeridos, la medicación y las capacidades de reanimación adecuadas para pacientes pediátricos.

R. Ningún paciente recibirá sedación moderada o profunda o anestesia generalsalvo que esté presente un médico, dentista u otro individuo calificado supervisado por un médico o dentista, además de la persona que realiza lacirugía, para monitorear al paciente. El médico o dentista que opera puedeser el médico o dentista supervisor. Durante la sedación moderada, el individuo adicional puede asistir con las tareas menores interrumpibles.

S. Las organizaciones que proveen medicamentos sedantes, hipnóticos o analgésicos que no cuentan con un medicamento antagonista (por ejemplo,propofol) identificarán quién en la organización tiene el privilegio de administrarestos medicamentos, como se señala en el Estándar 9.F. Si a los que se les han concedido estos privilegios no son anestesiólogos o anestesistasentonces se tendrá que documentar su formación en el uso de estosmedicamentos como parte del proceso de privilegio.

T. En los ámbitos en los cuales la anestesia puede ser suministrada por unapersona que no sea un médico anestesiólogo, la organización tiene un protocolo escrito que explica cómo responderá la organización en caso deque ocurra un nivel de sedación más profundo que el previsto.

U. Además de los elementos mencionados en la sección de anestesia anterior, el estándar J, la administración de anestesia general, requiere:

1. Monitoreo de CO2 espiratorio final, si está disponible.

2. Debe encontrarse disponible un dispositivo para medir la temperaturacorporal.

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Q.

R.

S.

T.

U.

1.

2.

Los estándares en este capítulo se aplican a organizaciones que suministran cualquier procedimiento invasivo,como tratamiento del dolor, procedimientos de endoscopía, caterización cardíaca, litotricia y fertilización invitro, la biopsia de mama con escopia, así como cirugías. Dicha organización tiene las siguientes características.

En este capítulo y en todo este Manual, los términos “cirugía”, “procedimiento” y “operación” se utilizan indistintamente. El uso de cualquiera de estos términos es para hacer referencia a toda habilidad, método otécnica que involucra cortar, raspar, suturar, usar láser o introducir o cambiar físicamente órganos y tejidoscorporales.

Nota: algunos estándares pueden no aplicarse a las organizaciones que solo realizan procedimientos menores y superficiales sin anestesia o bajo anestesia local o tópica.

10. Servicios quirúrgicos y relacionados


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I.

A.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

H.

Subcapítulo I — Requisitos generales: este subcapítulo describe los requisitosgenerales para una organización que presta servicios quirúrgicos y otros serviciosrelacionados.

A. La supervisión adecuada de cirugías realizadas por la organización es unaresponsabilidad del organismo rector. Se recomienda que la supervisión larealice un anestesiólogo u otro médico o dentista.

B. Se debe completar un registro actual y adecuado de antecedentes médicos,con una lista de las medicaciones actuales y las dosis, un examen físico y estudios de diagnóstico pre-quirúrgicos pertinentes incorporados en el registro médico del paciente dentro de los treinta (30) días antes de lacirugía/procedimiento programado.

C. Se ha discutido con el paciente la necesidad o conveniencia de la cirugíapropuesta, así como cualquier técnica de tratamiento alternativo disponibleantes de programar la cirugía.

D. Los enfermeros registrados u otro personal que asiste en la provisión de servicios quirúrgicos están capacitados y supervisados adecuadamente yestán disponibles en la cantidad suficiente para el cuidado quirúrgico y deemergencia proporcionado.

E. Cada quirófano está diseñado y equipado de modo que los tipos de cirugíarealizados se pueden conducir de manera que se protejan las vidas y segarantice la seguridad física de todas las personas en el área. Por lo menosun quirófano está disponible para la cirugía. Solo se encuentran presentesagentes no inflamables en el quirófano y la sala está construida y equipadade acuerdo con los códigos y las regulaciones de edificación y ocupaciónaplicables.

F. Todo el personal clínico con contacto directo con el paciente posee comomínimo habilidades de reanimación cardíaca.

G. Los tejidos retirados durante la cirugía son examinados por un patólogo,cuyo informe se incluye en el registro médico del paciente.

H. Los hallazgos y las técnicas de un procedimiento son documentados deforma completa e inmediata después del procedimiento por el profesional de atención médica que realizó el procedimiento.

Cumplimiento



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I.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

J.

K.

L.

M.

I. Se garantiza un ambiente seguro para tratar pacientes quirúrgicos, incluyendosalvaguardias para proteger al paciente de infección cruzada mediante la provisión de espacio, equipo y personal adecuado.

1. Se han tomado medidas para el aislamiento o la transferencia inmediatade pacientes con una enfermedad transmisible.

2. Todas las personas que ingresan a los quirófanos están vestidas adecuadamente.

3. Todas las personas en el área quirúrgica utilizan técnicas asépticas adecuadas y todas estas personas deben descontaminarse las manosal utilizar un jabón higiénico para las manos o al lavarlas con un jabóndesinfectante antes y después del contacto directo con cada paciente.

4. Solo las personas autorizadas tienen permitido ingresar al área quirúrgicao de tratamiento, incluyendo las salas de láser.

5. Se encuentra disponible equipo adecuado para la esterilización rápida yde rutina o la desinfección de alto nivel para asegurar que los materialesdel quirófano estén esterilizados.

6. Los materiales esterilizados se empacan y se etiquetan de manera consistente para mantener la esterilidad.

7. Se han implementado controles ambientales para asegurar un ambienteseguro e higiénico.

8. Se proporciona el equipo adecuado para la limpieza regular de todas las superficies internas.

9. Los quirófanos/salas de procedimientos se limpian adecuadamenteantes y después de cada procedimiento.

J. Los protocolos escritos se han desarrollado para obtener y administrar sangre y hemoderivados debidamente, según sea necesario y adecuadopara el tipo de cirugía/procedimiento realizado en la organización.

K. La organización utiliza un proceso para identificar y/o designar el procedimientoquirúrgico que se realizará y el sitio quirúrgico e involucra al paciente en eseproceso. La persona que realiza el procedimiento marca el sitio. Para los procedimientos dentales, se puede marcar el diente que se operará en unaradiografía o un diagrama dental. Inmediatamente antes de empezar un procedimiento, el equipo de cirugía, incluyendo el cirujano o dentista, verificala identificación del paciente, el procedimiento previsto y el sitio quirúrgicocorrecto y que esté disponible todo el equipo necesario de forma rutinariapara realizar el procedimiento programado.

L. La organización sigue protocolos escritos establecidos para instruir a lospacientes acerca del cuidado personal después de la cirugía, incluidasinstrucciones para pacientes que reciben sedación/analgesia moderada,sedación/analgesia profunda, anestesia regional o anestesia general.

M. Si se proporciona cuidado fuera del horario de atención dentro de la organización, entonces se aplicará el capítulo 17. Si el paciente es remitidopara cuidado nocturno fuera de la organización, la organización se asegurade que el paciente esté consciente de que el cuidado se proporcionará porotra entidad.



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II.

A.

1.

2.

B.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

a.

b.

c.

Subcapítulo II — Láser, tecnologías basadas en la luz y otros equiposemisores de energía: este subcapítulo aborda cirugías o procedimientos queinvolucran láser, tecnologías basadas en la luz u otros equipos que emitenenergía.

A. Se deben establecer e implementar políticas escritas y procedimientos paraestos dispositivos, que incluyen, entre otros:

1. Programas de seguridad.

2. Educación y capacitación de personal, incluyendo un requisito para todoel personal que trabaje con estos dispositivos para que se capacitenadecuadamente en la seguridad y el uso de cada tipo de dispositivo utilizado en el cuidado del paciente.

B. La organización se asegura de que sus instalaciones sean un ambienteseguro, incluyendo:

1. Otorgar autorizaciones para cada dispositivo específico, incluyendo cada tipo de láser.

2. Asegurar que solo las personas autorizadas tengan permitido ingresaren las áreas de tratamiento.

3. Utilización de coberturas en puertas y ventanas, cuando sea adecuado.

4. Señales de advertencia exhibidas de forma prominente están presentessolo durante los procedimientos en los cuales se utilizan estos dispositivos en la entrada de las áreas de tratamiento en las cuales eldispositivo está en uso.

5. Cuando sea necesario, la utilización de gafas protectoras por parte del personal que se encuentra en las áreas de tratamiento según lorecomendado por el fabricante del dispositivo.

6. Cuando sea adecuado, la utilización de extractores de humo y la utilización de dispositivos adecuados para controlar restos de tejidos,máscaras de filtración alta y/o succión de pared con filtros para minimizar la inhalación de pluma de láser.

7. Utilización de desinfectante o esterilización adecuada de componentesque tienen contacto directo con los pacientes.

8. Asegurar protección adecuada contra incendios, incluyendo:

a. La disponibilidad inmediata de extintores calificados para incendioseléctricos de los equipos.

b. El mantenimiento de un ambiente húmedo alrededor del campooperativo y la disponibilidad inmediata de un contenedor abiertocon solución salina o agua donde exista la posibilidad de igniciónde materiales inflamables.

c. El uso de equipo de seguridad y/o técnicas, especialmente para los procedimientos en la vía respiratoria y alrededor de esta.



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d.

e.

9.

C.

1.

2.

3.

III.

A.

B.

C.

1.

D.

1.

2.

3.

4.

5.

d. La utilización de materiales, suministros y soluciones no combustibles según sea adecuado.

e. El material de paño no está posicionado en frente del rayo láser; los paños deben controlarse antes de usar el láser para asegurarque el material no se haya deslizado durante el procedimiento.

9. Documentación de que hay registros de mantenimiento presentes queconfirman la inspección y la prueba de estos dispositivos.

C. La organización se asegura de la seguridad del paciente, incluyendo:

1. Asegurarse de que los procedimientos se realicen de acuerdo con lasdirectrices del fabricante del dispositivo y que sean consistentes con la versión actual del estándar ANSI para el uso seguro de láser en instalaciones de atención médica o estándares equivalentes.

2. Protección de los ojos, la piel, el pelo y otras áreas expuestas delpaciente.

3. Cuando sea aplicable, el uso de suministros e instrumentos quirúrgicosantirreflejos.

Subcapítulo III — Litotricia: este subcapítulo se aplica a organizaciones queproporcionan servicios de litotricia. Dicha organización tiene las siguientes características.

A. Los servicios de litotricia proporcionados por la organización son dirigidospor un proveedor que está calificado para asumir la responsabilidad clínica por la calidad de los servicios prestados.

B. Se han establecido políticas y procedimientos escritos de control de calidad y seguridad, específicamente cuando se relacionan a la exposición de los pacientes y el personal y son revisadas periódicamentepor un individuo calificado.

C. La organización establece políticas y procedimientos escritos para proporcionar personal capacitado y experimentado capaz de realizar tareas necesarias para asistir en la provisión de litotricia. Estas incluyen,como mínimo:

1. Cumplir los requisitos nacionales y locales para la operación deequipos de radiación.

D. La organización debe tener políticas y procedimientos escritos que proporcionen directrices, suministros y equipos adecuados, etc., para proporcionar tratamiento adecuado conforme a las instrucciones del fabricante, que incluyen:

1. Indicaciones.

2. Contraindicaciones.

3. Configuración de energía máxima.

4. Cantidad máxima de choques.

5. Posición del paciente.



SC PC NC N/A 6.

7.

E.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

F.

1.

2.

G.

1.

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3.

4.

5.

6.

7.

6. Tamaño y peso del paciente.

7. Utilización del equipo.

E. La organización tiene políticas escritas que abordan:

1. Una metodología reconocida para diagnóstico y tratamiento,incluyendo la evaluación previa al procedimiento.

2. La presencia continua del proveedor durante el tratamiento.

3. Criterios para la selección del paciente.

4. El requisito de que los formularios de consentimiento firmados deben obtenerse antes del tratamiento.

5. Debe proporcionarse monitoreo adecuado durante el tratamiento.

6. Manejo de las condiciones médicas y relacionadas con la medicación que contribuyen a coagulopatía.

7. Educación antes y después del tratamiento.

F. La organización tiene políticas escritas que abordan los aspectos deseguridad del tratamiento, incluyendo:

1. Registro de controles diarios de calibración/equipo del litotriptor los días en los cuales se suministra litotricia.

2. Registros de mantenimiento preventivo y registros de mantenimiento incluyendo los desperfectos y la documentaciónactual del proveedor de contrato de servicios de que se han corregido los desperfectos.

G. Además de los requisitos de registros médicos aplicables en el capítulo 6, deben incluirse los siguientes elementos:

1. Antecedentes médicos y examen físico indican la presencia, ubicación y tamaño de cálculos urinarios.

2. Método de determinación de la ubicación y confirmación de la presencia de cálculos inmediatamente antes del tratamiento.

3. Registro de tratamiento de operaciones.

4. Selección de la modalidad del tratamiento.

5. Cantidad de choques.

6. Nivel de energía.

7. Exposición a la radiación.


A. Una organización que proporciona diálisis debería o debe tener:

1. Las unidades de hemodiálisis deben tener un sistema de purificación de agua dedicado.

2. Debe haber un programa de pruebas regulares para:

a. Minerales y electrolitos

b. Bacteria

c. pH

B. Debe haber políticas específicas para la preparación del dialisato para cadaconcentrado de dialisato utilizado.

C. Si los hemodializadores se reutilizan, debe haber políticas escritas específicas que detallen los procedimientos de limpieza y desinfección.

D. Los hemodializadores reutilizados solo se pueden utilizar para el mismopaciente para el cual se utilizó el dializador cuando era nuevo.

E. Deben existir políticas escritas que establezcan la cantidad máxima de veces que se pueden reutilizar los dializadores así como las situaciones quedictaría su retiro.

F. Deben existir políticas escritas específicas, consistentes con el control deinfecciones, para acceder a la fístula de acceso vascular, el injerto parahemodiálisis o el tubo de acceso percutáneo o permanente para diálisis peritoneal.

G. Antes y después de cada tratamiento de diálisis debe haber una nota quedescriba la condición de la fístula de acceso vascular, el injerto o el tubo deacceso peritoneal.

H. Debe haber presentes políticas escritas para monitorear el peso del pacientey estudios de laboratorio y para documentarlos en el registro médico.

I. Debe observarse a los pacientes para comprobar si hay señales de síndrome de desequilibrio de diálisis.

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A.

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a.

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B.

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G.

H.

I.

Cumplimientos

Este subcapítulo se aplica a las organizaciones que proporcionan diálisis. Dicha organización tiene lassiguientes características:

11. Diálisis


A. Los servicios farmacéuticos proporcionados o puestos a disposición son adecuados para las necesidades de los pacientes y respaldan adecuadamente las capacidades clínicas de la organización.

B. Los servicios farmacéuticos son suministrados de acuerdo con la prácticaética y profesional aplicable y las leyes nacionales y locales aplicables.

C. El personal demuestra conocimiento de las leyes farmacéuticas nacionales y locales aplicables.

D. Se mantienen los registros y la seguridad para asegurar el control y la seguridad al prescribir fármacos, incluyendo muestras, de acuerdo con lasleyes nacionales y locales.

E. El personal informa a los pacientes acerca de la seguridad y el uso efectivode medicamentos consistente con los requisitos legales y las necesidadesdel paciente.

F. Se han implementado medidas para asegurar que los recetarios, si se utilizan, sean controlados regularmente y estén seguros frente al acceso no autorizado de pacientes y se prohíben los recetarios pre-firmados o conposfecha.

G. Todos los medicamentos, incluyendo las inyecciones y las muestras, se controlan regularmente para comprobar su fecha de vencimiento y existenpolíticas escritas para utilizarlos después de las fechas de vencimiento enumeradas por el fabricante, si lo permite la ley local.

H. Todos los medicamentos inyectables que se introducen en jeringas y losmedicamentos orales que se han retirado de los paquetes identificados por el fabricante original deben etiquetarse adecuadamente si no se administraninmediatamente por la persona que los preparó para la administración.

I. La organización debe tener políticas escritas para el uso seguro de inyectables y jeringas y agujas de un solo uso que, como mínimo, incluyendirectrices reconocidas a nivel internacional para las prácticas seguras deinyección.

J. Los servicios farmacéuticos proporcionados por la organización son supervisados por un farmacéutico con licencia o, cuando sea adecuado, por un médico o dentista que está calificado para asumir la responsabilidadprofesional, organizacional y administrativa por la calidad de los serviciosprestados.

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A.

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J.

Cumplimiento

Los servicios farmacéuticos proporcionados o puestos a disposición por una organización acreditable satisfacen las necesidades de los pacientes y se suministran de acuerdo con las prácticas éticas y profesionales y los requisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.

Nota: este capítulo se aplica a cualquier organización que utiliza fármacos o suministros médicos farmacéuticos,independientemente de la presencia o ausencia de una farmacia en el sitio.

12. Servicios farmacéuticos



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K.

L.

M.

K. Una farmacia que es propiedad o es operada por la organización es supervisada por un farmacéutico calificado, que tiene licencia si lo requierenlas leyes locales.

L. Los servicios farmacéuticos puestos a disposición por la organización mediante un acuerdo contractual se suministran de acuerdo con las mismas prácticas éticas y profesionales y los requisitos legales que seríannecesarios si dichos servicios fueran proporcionados directamente por laorganización.

M. No es necesario que los pacientes utilicen una farmacia que sea propiedado sea operada por la organización.


Subcapítulo I — Pruebas simples de laboratorio: este subcapítulo se aplicaúnicamente a las organizaciones de atención médica que suministran pruebaslimitadas de sangre u orina.*

A. Una organización acreditable tiene procedimientos escritos para obtenerservicios de rutina y emergencia de un laboratorio certificado.

B. Los servicios de patología y laboratorio médico proporcionados opuestos a disposición son apropiados para las necesidades de lospacientes y respaldan adecuadamente las capacidades clínicas de laorganización.

C. Los servicios de patología y laboratorio médico incluyen, entre otros:

1. Realizar procedimientos de laboratorio que son adecuados para las necesidades de los pacientes.

2. Realizar pruebas oportunamente.

3. Documentar los resultados de las pruebas en el registro médico,incluyendo la fecha y hora y a quién se notificó acerca de los resultados.

4. Realizar y documentar procedimientos de control de calidad escritosadecuados, incluyendo, entre otros, la calibración periódica delequipo según lo recomendado por el fabricante del equipo o pruebay validar los resultados de las pruebas.

5. Asegurar que el personal que realiza las pruebas tenga la capacitación y la competencia adecuadas para realizarlas.

D. Todos los resultados de las pruebas, incluyendo aquellos de laboratoriosexternos que son parte del registro médico deben ser revisados y verificados (mediante firma o iniciales) por el médico de cabecera u otroproveedor que esté directamente involucrado en el cuidado del pacienteen la organización.

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I.

A.

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Cumplimiento

*Ejemplos de estas pruebas incluyen la glucosa en la sangre, hemoglobina, varilla de orina, prueba de embarazo en orina, etc.

Los servicios de patología y laboratorio médico suministrados o puestos a disposición por una organizaciónacreditable satisfacen las necesidades de los pacientes y se proporcionan de acuerdo con las prácticas éticas y profesionales y los requisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.

13. Servicios de laboratorio clínico y patológico



Subcapítulo II — Laboratorios complejos: este subcapítulo se aplica únicamente a las organizaciones de atención médica que proporcionan serviciosde laboratorio complejos en el sitio que son más que pruebas limitadas.

A. Los servicios de patología y laboratorio médico proporcionados y puestosa disposición son apropiados para las necesidades de los pacientes yrespaldan adecuadamente las capacidades clínicas de la organización.

B. Los servicios de patología y laboratorio médico incluyen, entre otros:

1. Realizar procedimientos de laboratorio que son adecuados para lasnecesidades de los pacientes.

2. Realizar pruebas oportunamente.

3. Distribuir los resultados de las pruebas después de completar unaprueba y mantener una copia de los resultados en el laboratorio.

4. Realizar y documentar procedimientos adecuados para asegurar lacalidad, incluyendo, entre otros, la calibración periódica del equipo y la validación de los resultados de las pruebas mediante el uso deespecímenes de control estandarizado o laboratorios.

C. Todos los resultados de las pruebas, incluyendo aquellos de laboratoriosexternos que son parte del registro médico deben ser revisados y verificados (mediante firma o iniciales) por el médico de cabecera u otroproveedor que esté directamente involucrado en el cuidado del pacienteen la organización.

D. Los servicios de patología y laboratorio médico proporcionados por la organización son dirigidos por un patólogo u otro médico que está calificado para asumir la responsabilidad profesional, organizacional y administrativa por la calidad de los servicios prestados.

E. Se encuentra disponible la cantidad necesaria de personal capacitado y con experiencia adecuada para supervisar y conducir el trabajo del laboratorio.

F. La organización establece procedimientos para obtener, identificar, almacenar y transportar especímenes de laboratorio o productos biológicos.

G. Se encuentran disponibles descripciones completas de cada procedimiento de prueba realizado por el laboratorio, incluyendo lasfuentes de reactivos, estándares y procedimientos de calibración y también se encuentra disponible información relacionada con las basesutilizadas para determinar los rangos enumerados como “normales”.

H. Se proporciona espacio, equipo y suministros suficientes para realizar elvolumen de trabajo con exactitud, precisión, eficacia y seguridad óptima.

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II.

A.

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A. Los servicios de imágenes proporcionados o puestos a disposición por laorganización son apropiados para las necesidades del paciente y respaldanadecuadamente las capacidades de la organización.

B. Los servicios de imágenes incluyen, entre otros:

1. Proporcionar servicios de imágenes fluoroscópicas, ultrasónicas, radiográficas u otros servicios de imágenes que son adecuados para la función de la organización.

2. Interpretar imágenes y asegurar la documentación adecuada oportunamente.

3. Mantener registros o informes adecuados de los servicios prestados.

4. Proporcionar espacio, equipo y suministros adecuados para asegurar la provisión de servicios de calidad.

C. Los profesionales de atención médica que proporcionan servicios de imágenes y/o que interpretan resultados:

1. Tienen la capacitación y las credenciales adecuadas.

2. Se les ha otorgado autorización para prestar estos servicios.

3. El equipo debe ser operado por individuos que han recibido la capacitación adecuada en seguridad para prestar estos servicios demanera segura.

D. Las políticas escritas que abordan los aspectos de seguridad de los serviciosde imágenes incluyen, entre otras:

1. Regulación del uso, la eliminación, la manipulación y el almacenamientode materiales potencialmente peligrosos.

2. Precauciones frente a peligros eléctricos, mecánicos, magnéticos, ultrasónicos, radiactivos y otros peligros potenciales.

3. La protección adecuada donde se utiliza radiación, campo magnético y otras fuentes de energía potencialmente peligrosas.

4. Dispositivos o procesos aceptables de monitoreo para asegurar laseguridad de todo el personal que puede estar expuesto a radiación,campos magnéticos u otro tipo de energía peligrosa; si no se monitorea la exposición a la radiación, existe documentación dentro de la organización para respaldar esta decisión.

5. Mantenimiento de registros de exposición adecuados.

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A.

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Cumplimiento

Los servicios de imágenes, incluyendo aquellos utilizados para diagnóstico, monitoreo o asistencia conprocedimientos proporcionados o puestos a disposición por una organización acreditable, satisfacen lasnecesidades de los pacientes y se suministran de acuerdo con las prácticas éticas y profesionales y losrequisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.

14. Servicios de diagnóstico por imagen y otros


14. Servicios de diagnóstic por imagen y otros

6. Instrucciones para el personal sobre precauciones de seguridad y sobre cómo proceder en caso de exposición accidental a campos deenergía peligrosa.

7. Evaluación periódica realizada por personal calificado de las fuentes deenergía y de todas las medidas de seguridad que se siguen, incluyendola calibración del equipo y la prueba de la integridad de los dispositivosde protección personal en conformidad a las leyes y regulacionesnacionales y locales.

E. Se han colocado señales de advertencia adecuadas, las cuales alertan alpúblico y al personal acerca de la presencia de campos de energía peligrosay se resalta la preocupación para individuos particularmente susceptibles,incluyendo:

1. Mujeres embarazadas.

2. En casos de imágenes de resonancia magnética:

a. Pacientes con implantes metálicos.

b. Pacientes o personal con tarjetas de crédito inscritas magnéticamente, si es aplicable.

c. Pacientes o personal que utiliza objetos metálicos capaces de movimientos potencialmente peligrosos.

d. Pacientes con marcapasos o desfibriladores internos.

F. La organización implementa un proceso para identificar el servicio que serealizará y si el paciente es capaz, involucra al paciente en el proceso.

G. Un radiólogo autentifica todos los informes de los exámenes, excepto losinformes de procedimientos específicos que pueden ser autentificados pormédicos especialistas o dentistas a quienes el organismo rector o la personadesignada ha otorgado autorización para autentificar dichos informes.

H. Se incorporan informes de todas las imágenes en el registro médico, ya seacomo parte del informe detallado del procedimiento de operación o como uninforme separado. Si están en un informe separado, debe existir verificación,mediante firma o iniciales, de que han sido revisadas por el médico responsable del cuidado prestado.

I. Los servicios de imágenes de diagnóstico proporcionados por la organizaciónestán dirigidos por un médico o dentista que está calificado para asumir laresponsabilidad profesional, organizacional y administrativa de la calidad delos servicios prestados.

J. Las pruebas de imágenes de diagnóstico realizadas independientemente deun procedimiento operativo se realizan únicamente a pedido de un proveedorde atención médica calificado. Dichas solicitudes son acompañadas por unadeclaración concisa del motivo del examen.

K. Las imágenes de diagnóstico se mantienen en una ubicación de acceso rápido por el tiempo requerido por las leyes aplicables y las políticas escritasde la organización.

L. Una política escrita aborda el almacenamiento y la retención de las imágenesde diagnóstico.

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E.

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a.

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G.

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J.

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L.


A. Los servicios dentales proporcionados o puestos a disposición son adecuados para las necesidades de los pacientes.

B. Los servicios dentales realizados en las instalaciones que son propiedad oson operadas por la organización se limitan a aquellos procedimientos queson aprobados por el organismo rector según la recomendación de personaldental calificado.

C. Los procedimientos dentales son realizados únicamente por profesionales de la salud dental que tienen licencias para realizar dichos procedimientosdentro de la jurisdicción en la cual se ubica la organización.

D. El personal que asiste en la provisión de servicios dentales está calificadoadecuadamente y está disponible en la cantidad suficiente para los procedimientos dentales proporcionados.

E. Se realiza un examen físico y un registro de antecedentes médicos adecuadoque se actualizan periódicamente e incluyen una evaluación de los tejidosblandos y duros de la boca.

F. La organización desarrolla políticas y procedimientos escritos relacionadoscon la identificación, el tratamiento y el manejo del dolor.

G. La necesidad o conveniencia de los procedimientos dentales propuestos, asícomo los tratamientos alternativos y la orden de cuidado, han sido discutidoscon el paciente antes de prestar los servicios.

H. Se obtiene el consentimiento informado y se incorpora al registro dentalantes de los procedimientos.

I. Los registros médicos se mantienen de acuerdo con los requisitos descritosen el capítulo 6 del Manual.

J. La organización desarrolla políticas y procedimientos escritos para evaluar alos laboratorios dentales para asegurarse de que satisfagan las necesidadesdel paciente y respalden adecuadamente las capacidades clínicas de la organización.

K. La anestesia suministrada o puesta a disposición debe cumplir los estándaresincluidos en el capítulo 8 del Manual.

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A.

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F.

G.

H.

I.

J.

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Cumplimiento

Los servicios dentales proporcionados o puestos a disposición por una organización acreditable satisfacenlas necesidades de los pacientes y se suministran de acuerdo con las prácticas éticas y profesionales y losrequisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.

Este capítulo se aplicará a las organizaciones que proporcionan cuidado dental primario y odontología general y/o servicios maxilofaciales orales.

15. Servicios dentales



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L.

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O.

L. Las cirugías y los servicios relacionados o puestos a disposición debencumplir los estándares incluidos en el capítulo 9 de este Manual.

M. Los servicios de imágenes proporcionados o puestos a disposición debencumplir los estándares incluidos en el capítulo 12 del Manual.

1. La organización tiene directrices para abordar el tipo, la frecuencia y lasindicaciones para radiografías de diagnóstico.

N. El personal que presta servicios dentales, quirúrgicos o de anestesia estápreparado para evaluar, estabilizar y transferir las emergencias médicas quepueden ocurrir o surgir en conexión con los servicios proporcionados por laorganización. Todo el personal clínico que entra en contacto directo con lospacientes posee, como mínimo, habilidades en reanimación cardiopulmonar.

O. La organización tiene un mecanismo para evaluar y monitorear los serviciosdentales y los productos que están disponibles para los pacientes, para asegurar que dichas prácticas se realizan de manera ética.


SC PC NC N/A

A.

1.

2.

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4.

B.

C.

1.

D.

1.

2.

E.

1.

2.

3.

4.

A. El alcance y las limitaciones del cuidado y los servicios nocturnos están claramente especificados. Dicha información se comunica a:

1. Los médicos que refieren y admiten pacientes al programa.

2. El personal que proporciona el cuidado y los servicios.

3. Los pacientes potenciales antes de ser referidos al programa.

4. Otros profesionales de atención médica y agencias relevantes de lacomunidad.

B. Un paciente es admitido o dado de alta solo con la orden escrita de un médico que es responsable del cuidado médico del paciente.

C. La supervisión adecuada del cuidado y los servicios nocturnos es la responsabilidad de uno o más médicos calificados que están aprobados porel organismo rector según la recomendación de personal médico calificado.

1. Por lo menos un médico está presente o inmediatamente disponible porteléfono siempre que los pacientes estén presentes.

D. Los proveedores pueden admitir pacientes en este programa si:

1. Tienen licencia para tratar pacientes o supervisar cuidado y servicios eneste ambiente.

2. Si el organismo rector de la organización les ha dado autorización, deacuerdo con el subcapítulo II del capítulo 2.

E. Las políticas y los procedimientos escritos están claramente especificados e incluyen, entre otros:

1. Los criterios clínicos para determinar la elegibilidad para la admisión.

2. Las responsabilidades clínicas para cada paciente durante su estadía.

3. Los arreglos para servicios de emergencia.

4. Los arreglos para transferir a otros servicios de atención médica segúnsea necesario.

Cumplimientos

Si una organización acreditable proporciona cuidado nocturno (es decir, pacientes a quienes no se les da elalta de la instalación el día en que fueron admitidos en la instalación) y servicios relacionados, dicho cuidadoy servicios satisfacen las necesidades de los pacientes atendidos y se proporcionan de acuerdo con prácticas éticas y profesionales y requisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.

Nota: este capítulo se aplica a organizaciones, o subunidades de estas, que proporcionan cuidado, incluyendoalojamiento nocturno, para pacientes que no necesitan el rango completo de servicios de un hospital de agudos.Estos pacientes pueden estar recuperándose de una cirugía y requieren observación por parte de personalmédico, estar recibiendo tratamiento para enfermedades no terminales o necesitar solo cuidado de custodia o a corto plazo.

16. Cuidado y servicios nocturnos


F. La organización sigue los protocolos por escrito para instruir a los pacientesen el auto-cuidado después de la hospitalización, o procedimientos extensos,incluyendo la provisión de instrucciones por escrito y la planificación del altacorrespondiente.

G. Si se requiere un mayor nivel de atención, la organización tiene un acuerdode transferencia por escrito con un hospital cercano o sólo otorga privilegiosde admisión a los médicos que tengan privilegios de admisión en un hospitalcercano.

H. La unidad de cuidado nocturno cumple los códigos locales y nacionalesaplicables, incluyendo las licencias, si es necesario.

I. Los enfermeros registrados y otro personal están capacitados y supervisadosadecuadamente y están disponibles en la cantidad suficiente para satisfacerlas necesidades del paciente.

J. Por lo menos un enfermero registrado está en servicio en todo momentocuando hay pacientes presentes.

K. Los cuartos de tratamiento se proporcionan o ponen a disposición para satisfacer las necesidades de los pacientes y los requisitos de los médicos.

L. Se encuentra disponible un sistema de alimentación de emergencia adecuado para el tamaño de la unidad para proteger la vida y la seguridadde los pacientes.

M. Se siguen los procedimientos de aislamiento adecuados cuando cualquierpaciente es admitido con una enfermedad transmisible diagnosticada osospechada.

N. Se proporciona servicio de comidas y bebidas para satisfacer las necesidadesde los pacientes.

1. La comida se compra, prepara, almacena, sirve y desecha de acuerdocon los requisitos del departamento de salud local. Si los requisitoslocales lo permiten, dichas políticas escritas pueden incluir la provisiónde comida por parte de miembros de la familia.

2. Se cumple con los requisitos dieteticos especiales para el cuidado depacientes.

3. El personal que proporciona servicios de comidas cumple los requisitosdel departamento de salud local.

O. Además de los requisitos de registros médicos e información médicadescritos en el capítulo 6 del Manual, los registros para el cuidado y los servicios nocturnos incluyen:

1. Un registro de antecedentes médicos y un examen físico.

2. Órdenes de tratamiento.

3. Notas de enfermeros.

4. Instrucciones de seguimiento para pacientes.

P. Si el cuidado nocturno es el único servicio proporcionado por la organización,esa organización cumple todos los otros estándares aplicables incluidos en el Manual.

SC PC NC N/A

F.

G.

H.

I.

J.

K.

L.

M.

N.

1.

2.

3.

O.

1.

2.

3.

4.

P.



Q. Si el cuidado nocturno es solo uno de varios servicios suministrados por laorganización, estos servicios serán completamente integrados para asegurarel cumplimiento de todos los otros estándares aplicables incluidos en elManual.

R. El cuidado y los servicios nocturnos son revisados como parte del programapara mejorar la calidad de la organización.

S. Existe un proceso para la observación, la atención, y la comunicación dedicha atención en todas las áreas perioperatorias de las instalaciones. Laorganización debe definir e implementar un proceso en el que la informaciónsobre el cuidado del paciente se comunica constantemente. El proceso debe incluir los medios para educar a los empleados y a los proveedores deatención médica sobre el proceso y apoyar la aplicación consistente en todael organización.

T. La planificación del alta debe ser incluida en las órdenes médicas y en lasnotas de enfermería.

SC PC NC N/A

Q.

R.

S.

T.



A. La organización sigue directrices escritas para la admisión, el alta y el triajede la unidad de cuidados críticos, incluyendo la priorización de pacientes.

B. Debe haber órdenes por escrito para el ingreso de los pacientes a un áreade cuidados críticos y para dar de alta a un nivel diferente de atención.

C. Las políticas escritas deben seguir los estándares locales o gubernamentalesen relación con la proporción entre enfermeros y pacientes en áreas decuidado especial; por ejemplo, unidad de cuidados intensivos, unidad decuidados postanestesia, unidad de cuidados intensivos neonatales, sala derecién nacidos, unidad de partos (obstetricia).

D. Los planes de contratación de personal deben tener en cuenta los resultadosen relación con los recursos disponibles, los riesgos asociados, los beneficios,la evidencia actual y la experiencia clínica.

E. Debe encontrarse presente o de guardia un médico las 24 horas, los 7 díasde la semana y disponible dentro de los 15 a 30 minutos en esta unidad decuidados críticos.

F. Según sea adecuado para el diagnóstico, la organización debe tener políticas escritas para el monitoreo adecuado de pacientes en la unidad de cuidados críticos. Como mínimo, dichas políticas incluyen el uso de electrocardiograma, pulsómetro, el monitoreo de la presión arterial y la temperatura en intervalos apropiados.

G. Debe encontrarse presente en todo momento un miembro del personal de enfermeros o médicos con capacitación en técnicas de reanimaciónavanzada.

H. El monitoreo de presión intracraneal está disponible para el manejo depacientes con trauma de la cabeza según los protocolos basados, en parte, en la escala de coma de Glasgow. Si este tipo de monitoreo no estádisponible, debe haber disposiciones que cubran la transferencia delpaciente, cuando esté estable, a un hospital que pueda proporcionar estemonitoreo.

I. Debe haber políticas escritas para la prevención, el monitoreo y el tratamientode úlceras de presión/úlceras de decúbito.

J. Debe haber políticas escritas para el cuidado de catéteres urinarios permanentes. Evalúe los catéteres permanentes diariamente al utilizar criterios para la continuación adecuada del catéter.

K. Debe haber políticas escritas para abordar a los visitantes en la unidad decuidados críticos. Dicha política sería apropiada para los servicios prestadosy el tamaño/espacio de la unidad.

SC PC NC N/A

A.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

H.

I.

J.

K.

Cumplimientos

Los estándares de este capítulo se aplican a organizaciones que mantienen unidades de cuidado crítico,que pueden proporcionar cuidado intensivo. Dicha organización tiene las siguientes características.

17. Unidad de cuidados críticos


L. La documentación de indicadores identificados para la utilización de un respirador mecánico incluye:

1. La organización ha desarrollado directrices para el retiro de tubosbasadas en evidencia, incluyendo un protocolo escrito para un retiro del tubo rápido.

2. Los especialistas de cuidado respiratorio, como los terapeutas respiratorios, los tecnólogos y otros profesionales capacitados en la administración de vías respiratorias artificiales y ventiladores, son parte integral del equipo de cuidado del paciente.

M. Las políticas escritas incluyen directrices para la prevención de neumoníaasociada con la respiración artificial, basadas en las recomendaciones de centros para el control y la prevención de enfermedades u otras recomendaciones.

N. Identificar las complicaciones asociadas con la respuesta del paciente a larespiración mecánica.

O. Identificar los procesos de limpieza/mantenimiento de la integridad en líneapara el equipo médico cuando se utiliza agua/humidificación.

P. Las recetas del médico para la nutrición parenteral total mediante catétervenoso central dedicado siguen un protocolo escrito.

SC PC NC N/A

L.

1.

2.

M.

N.

O.

P.



A. El hospital debe contar con políticas sobre el nivel de cuidado perinatal yneonatal que puede proporcionar, incluyendo la disponibilidad de anestesiaapropiada, radiología, ecografía, como así también servicios de laboratorio yde bancos de sangre las 24 horas del día. Las pruebas de diagnóstico fetaldeberan incluir, por lo menos, cardiotocografía en reposo y cardiotocografíacon contracciones, perfil biofísico, amniocentesis, y examen por ultrasonido.

B. El hospital posee una política escrita para abordar embarazos de alto riesgoy/o el parto de bebés en alto riesgo.

C. En hospitales que no cuentan con cuidado intensivo neonatal para pacientesen trabajo de parto prematuro y/o con parto inminente en menos de 32semanas de gestación, el hospital debe tener políticas escritas que incluyancontrol, estabilización y traspaso a un hospital con unidad de cuidadosintensivos neonatales (NICU, por sus siglas en inglés).

D. Según corresponda, el hospital debe tener acuerdos escritos de traspasocon otros hospitales, en caso de que se requiera un nivel más alto de cuidado perinatal o neonatal.

E. Una organización que proporciona servicios de maternidad debería asegurarse de que todo el personal necesario se encuentre presentedurante el trabajo de parto y el nacimiento. (Por ejemplo, las enfermerasobstetras, parteras y/o los obstetras deberían estar presentes durante el trabajo de parto cuando se los necesita, y las enfermeras obstetras y/o los obstetras y pediatras deben estar presentes durante el parto, como lo requieren las políticas de la organización o leyes aplicables).

F. Una organización que proporciona servicios de maternidad debería tener lacapacidad de proveer cesáreas de emergencia dentro de la sala de partoso en el quirófano más próximo.

G. El hospital debería contar con médicos especialistas acreditados y privilegiados, según sea necesario, basándose en los servicios que se ofrecen (por ejemplo, pediatras para cuidados intensivos neonatales).

H. La organización proporciona los equipos adecuados para este servicio, tal y como lo establece el consejo de administración.

I. La organización establece una política dirigida a la presencia de otras personas en la sala de partos (cónyuge o familiares).

J. La organización siempre monitorea el ritmo cardíaco del feto cuando lapaciente embarazada es admitida al centro.

K. La organización cuenta con un pediatra a cargo de cuidados neonatales.

L. La organización posee una política escrita sobre la lactancia materna.

SC PC NC N/A

A.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

H.

I.

J.

K.

L.

Cumplimientos

Los estándares de este capítulo se aplican a organizaciones que ofrecen servicios de maternidad. Unaorganización de este tipo presenta las siguientes características.

18. Servicios de maternidad


M. La organización posee una política escrita sobre los procedimientos quepueden llevarse a cabo como complementarios al servicio de maternidad,incluyendo pero sin limitarse a la circuncisión del recién nacido y la evaluaciónde recién nacido.

N. La organización cumple con el capítulo 9: Servicios de anestesia.

O. La organización tiene una política para asegurar que se conserven los registros clínicos completos e identificables para la madre y el bebé.

SC PC NC N/A

M.

N.

O.



A. El rango de los servicios ofrecidos por la organización y sus horas deoperación están claramente definidas y comunicadas al público y las organizaciones relevantes.

B. Dichas organizaciones, salvo que también presten servicios de emergencia,no reciben a pacientes con afecciones potencialmente mortales.

C. Los pacientes que busquen servicios de atención médica urgente/inmediatase atienden sin citas previas.

D. Los servicios de atención médica urgente/inmediata son realizados solo porprofesionales de atención médica que tienen licencia para realizar dichos procedimientos dentro de la localidad en la cual está ubicada la organizacióny a quienes el organismo rector de la organización les ha otorgado autorización para realizar estos procedimientos, según las recomendacionesde personal médico calificado y después de la revisión médica de la educación, capacitación, experiencia y competencia actual documentada del profesional de atención médica.

E. Durante las horas de operación, por lo menos un médico calificado está presente o disponible inmediatamente.

F. La organización está preparada en términos de personal, equipos y procedimientos para evaluar, estabilizar y transferir emergencias médicas que puedan producirse o surgir en relación con los servicios prestados por la organización.

G. Se encuentran disponibles equipos, fármacos y otros agentes necesariospara proporcionar los servicios de atención médica urgente/inmediata.

H. Se mantiene comunicación con departamentos de policía locales, departa-mentos de bomberos, agencias de servicios sociales de la comunidad, servicios de ambulancia, centros de control de intoxicaciones y hospitalessegún sea necesario para asegurar un cuidado del paciente de alta calidad.

I. Los servicios de laboratorio e imágenes descritos en los capítulos 13 y 14 delManual están disponibles para satisfacer las necesidades de los pacientesque reciben atención médica urgente/inmediata.

J. Se han tomado medidas para asegurar que estén disponibles los servicios de consulta especializada adecuados.

K. Los profesionales de atención médica que poseen habilidades de apoyo vitalcardíaco y en trauma están presentes en las instalaciones en todo momento.

L. Todo el personal clínico que está en contacto directo con pacientes poseen,como mínimo, habilidades en reanimación cardiopulmonar.

SC PC NC N/A

A.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

H.

I.

J.

K.

L.

Cumplimientos

Si una organización acreditable implica mediante sus actividades, publicidades o prácticas que proporcionan atención médica de naturaleza urgente o inmediata de manera rutinaria o regular, dichoatención satisface las necesidades de los pacientes y es proporcionada de acuerdo con prácticas éticasy profesionales y requisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.

19. Servicios de atención médicaurgente/inmediata


A. Los servicios de emergencia son proporcionados las 24 horas del día,todos los días del año.

B. Los servicios de emergencia son realizados solo por profesionales de atención médica que tienen licencia para realizar dichos procedimientosdentro de la localidad en la cual está ubicada la organización y a quienes el organismo rector de la organización les ha otorgado autorización pararealizar estos procedimientos, según las recomendaciones de personalmédico calificado y después de la revisión médica de la educación, capacitación, experiencia y competencia actual documentada del profesional de atención médica.

C. Por lo menos un médico calificado está presente en todo momento.

D. El personal que asiste en la provisión de servicios de emergencia está calificado, capacitado y supervisado adecuadamente y está disponible en la cantidad suficiente para los servicios de emergencia prestados.

E. Salvo que el organismo rector disponga lo contrario, se encuentrandisponibles los equipos, los fármacos y otros agentes recomendados por las directrices de cuidado de emergencia del American College ofEmergency Physicians (Colegio Americano de Médicos de Emergencia).

F. Los servicios de laboratorio e imágenes descritos en los capítulos 11 y 12del Manual están disponibles inmediatamente.

G. Se mantiene comunicación con departamentos de policía locales, departamentos de bomberos, agencias de servicios sociales de la comunidad, servicios de ambulancia, centros de control de intoxicaciones y hospitales según sea necesario para asegurar un cuidado del paciente de alta calidad.

H. Se encuentran inmediatamente disponibles los servicios de consulta especializada.

I. Los profesionales que poseen habilidades de soporte avanzado de vida (ACLS) o de apoyo vital en trauma (TLS) están presentes en las instalaciones en todo momento.

J. Todo el personal clínico que está en contacto directo con pacientesposeen, como mínimo, habilidades en reanimación cardiopulmonar. El personal médico actualmente capacitado en ACLS y con autorización para proporcionar técnicas de reanimación avanzada está presente cuando los pacientes están presentes.

SC PC NC N/A

A.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

H.

I.

J.

Cumplimientos

Si una organización acreditable implica mediante sus actividades, publicidades o prácticas que proporcionan servicios de emergencia de manera rutinaria o regular para tratar afecciones que amenazanla vida, las extremidades y las funciones, dichos servicios satisfacen las necesidades de los pacientes y son proporcionados de acuerdo con prácticas éticas y profesionales y requisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.

20. Servicios de emergencia


A. Los servicios de tratamiento de radio-oncología que son proporcionados o puestos a disposición por la organización son adecuados para las necesidades de los pacientes y son respaldados adecuadamente por lascapacidades de la organización.

B. Los servicios de tratamiento de radio-oncología adecuados para la funciónde la organización incluyen, entre otros:

1. Servicios de consulta.

2. Planificación del tratamiento.

3. Simulación del tratamiento.

4. El mantenimiento de informes de servicios e imágenes radiográficasadecuadas para la terapia por el tiempo requerido por las leyes aplicables y la política de la organización.

5. Gestión del tratamiento clínico incluyendo, entre otros, el uso de teleterapia y braquiterapia.

6. Cuidado de seguimiento adecuado para todos los pacientes.

C. Los servicios de radio-oncología proporcionados por la organización sondirigidos por un médico que está calificado para asumir la responsabilidadprofesional, organizacional y administrativa de la calidad de los serviciosprestados.

D. El servicio de radio-oncología tiene políticas y procedimientos de control deseguridad y calidad, incluyendo la teleterapia y braquiterapia, que debenrevisarse por lo menos una vez al año por un físico médico calificado. Laspolíticas y los procedimientos escritos incluyen, entre otros:

1. La designación de un oficial y un comité de seguridad de radiación quese reúnen periódicamente.

2. Un programa para mantener los registros de exposición del personal.

3. Calibración anual de unidades de teleterapia.

4. Revisión anual del programa de seguridad de radiación por un físicomédico calificado.

5. Un programa para inspeccionar sistemas de interbloqueo de todas lasunidades de tratamiento.

6. Mantenimiento de los registros de rendimiento, mantenimiento y desperfectos de la máquina.

SC PC NC N/A

A.

B.

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C.

D.

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Cumplimientos

Los servicios de tratamiento de radio-oncología proporcionados o puestos a disposición por una organizaciónacreditable satisfacen las necesidades de los pacientes y se proporcionan de acuerdo con prácticas éticas yprofesionales y los requisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.

21. Servicios de tratamiento de radio-oncología


7. Pruebas periódicas de todas las fuentes selladas que satisfagan todaslas regulaciones pertinentes sobre radiación

8. Un programa para el mantenimiento y la reparación de los equipos.

9. Procedimientos de control de la calidad para todos los equipos terapéuticos.

10. Regulación de la adquisición, el uso, la eliminación, la manipulación y el almacenamiento de materiales potencialmente peligrosos.

E. El servicio de tratamiento de radio-oncología mantiene la cantidad suficientede personal capacitado y con experiencia que es capaz de supervisar yrealizar el trabajo del servicio, incluyendo:

1. Un tecnólogo de radioterapia capacitado adecuadamente.

2. Un dosimetrista.

3. Otro personal de atención médica capacitado adecuadamente, comopor ejemplo en el cumplimiento de requisitos de práctica y legaleslocales, como enfermeros oncológicos, nutricionistas y trabajadoressociales médicos.

F. El servicio de radio-oncología debe contar con las instalaciones y los equipos adecuados para proporcionar tratamientos apropiados y tratamientosrelacionados, que incluyen:

1. Máquinas de supervoltaje o megavoltaje capaces de producir rayos X o gama para tratamientos de rayos externos (incluyen aceleradores lineales isocéntricos y no isocéntricos, bisturí de rayos gama, tomoterapiay máquinas de cobalto -60).

2. Una fuente de rayos X de kilovoltaje o haz de electrones para lesionescutáneas.

3. Acceso a dosimetría computarizada.

4. Acceso a simulación y/o equipo de tomografía computarizada.

5. Acceso a transporte del paciente.

6. Dispositivos de inmovilización personal con procedimientos para asegurar la identificación adecuada para que coincida cada dispositivocon el paciente correcto.

7. Tecnologías para dar forma a la distribución de dosis, incluyendo, entre otras, colimadores multiláminas, aleación de metal o plomo en láminas; procedimientos para la identificación adecuada de cada dispositivo (o archivo electrónico) con el paciente y el campo deradiación; procedimientos establecidos de identificación, manipulación, almacenamiento y eliminación de dispositivos fabricados con aleacionesde metal.

8. Si se utiliza braquiterapia o procedimientos similares con semillas radiactivas u otros dispositivos que se implantan o inyectan, se utilizancontenedores de almacenamiento adecuado y equipos para evaluar sise cuenta en el sitio con la seguridad de este almacenamiento.

SC PC NC N/A

7.

8.

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10.

E.

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F.

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7.

8.




G. El servicio de radio-oncología tiene políticas escritas que abordan la calidaddel cuidado, incluyendo entre otras, las políticas que regulan lo siguiente:

1. Una metodología reconocida para el diagnóstico y el tratamiento,incluyendo, entre otros, el uso de teleterapia y braquiterapia.

2. El rendimiento de los servicios terapéuticos de la orden escrita de unoncólogo de radiación.

3. Un médico está presente o disponible inmediatamente durante eltratamiento; en aquellas situaciones en las cuales el médico no está presente pero está inmediatamente disponible, se encuentra presentepersonal calificado de apoyo.

4. Cuadro semanal y revisión de la radiografía de entrada para terapiascontinuas.

5. Revisión periódica de pacientes nuevos.

6. Consentimiento informado firmado obtenido antes del tratamiento.

7. Documentación fotográfica de la configuración de tratamientos.

8. Acceso a tratamiento de emergencia.

H. La instalación tiene acceso a instalaciones de apoyo adecuadas,incluyendo laboratorios de diagnóstico e instalaciones de diagnósticopor imagen.

I. Además de los requisitos de registros médicos e información médica en el capítulo 6 del Manual, las siguientes características indican una buena calidad de cuidado del paciente en el ámbito de radio-oncología y están documentadas:

1. Confirmación de la presencia de malignidad mediante histopatología o una declaración de condición benigna.

2. Definición de la ubicación, el grado y la etapa del tumor.

3. Definición del volumen de tratamiento.

4. Selección de la dosis.

5. Selección de la modalidad de tratamiento.

6. Selección de la técnica de tratamiento.

7. Cálculos de dosimetría.

8. Supervisión del tratamiento y el registro del progreso y la tolerancia del paciente.

9. Resumen de la finalización con declaración del plan de seguimiento.

SC PC NC N/A

G.

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H.

I.

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9.


A. La organización garantiza el acceso apropiado a los servicios, entre los que se encuentran:

1. Permitir que las personas accedan directamente a los servicios.

2. Permitir el acceso a través de remisiones de los empleadores.

B. Si la organización proporciona servicios de salud ocupacional a unempleador bajo contrato:

1. El contrato debe estar disponible para que el evaluador lo revise.

2. El contrato debe garantizar que los derechos de los empleados seanprotegidos y respetados.

3. El contrato describe las responsabilidades del empleado, entre ellas,informar a sus empleadores en caso de enfermedad, lesión o embarazo.

C. A todas las personas que aceptan realizarse pruebas de laboratorio oexámenes médicos se les informa:

1. El propósito y alcance de la evaluación.

2. La función del examinador médico.

3. Quién recibirá los resultados de la evaluación.

4. Si es necesario un seguimiento médico.

D. La organización asegurara que el personal y proveedores de salud ocupacional:

1. Cuenten con los recursos adecuados para evaluar los peligros del lugarde trabajo en áreas pertinentes, tales como exposiciones a químicos,riesgo ergonómico, peligros de seguridad y preparación ante catástrofes.

2. Tengan el entrenamiento y los recursos adecuados para evaluar y tratarenfermedades y trastornos ocupacionales que pueden surgir del lugarde trabajo y los distintos ambientes.

3. Evalúen rigurosamente el riesgo de exposición laboral y hagan sugerencias apropiadas a personas con enfermedades, como así también embarazos.

4. Comprendan y eduquen a los pacientes de manera que reduzcan lasexposiciones y peligros ocupacionales, inclusive el uso de equipos deprotección personal.

A.

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B.

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C.

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D.

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SC PC NC N/A

Cumplimientos

El servicio de salud ocupacional en una organización acreditable reduce las lesiones relacionadas con el trabajo, como así también las lesiones ambientales, las enfermedades, y las discapacidades, y promueve lasalud y la productividad de los trabajadores, sus familias y comunidades. Estos servicios cumplen con losrequisitos de todos los otros capítulos correspondientes de Acreditas Global. Además, la organización, juntocon los servicios que ofrece, tendrá las siguientes características:

22. Servicios de salud ocupacional


E. Los registros médicos ocupacionales deberían documentar lo siguiente:

1. El propósito de la evaluación.

2. Antecedentes ocupacionales y de exposición adecuados.

3. Descripción de actividades y exposiciones laborales.

4. Una evaluación de la capacidad de la persona para realizar su trabajo,Asi como otros de alojamientos sugeridos.

5. La relación entre las enfermedades o hallazgos y las exposiciones dellugar de trabajo.

6. Asesoramiento preventivo para reducir los peligros del lugar de trabajoy uso del equipo de protección personal.

7. Toda comunicación de información y debates médicos respaldados por las autorizaciones adecuadas de los pacientes.

F. Los servicios médicos ocupacionales cumplirán con todas las regulacionesgubernamentales que correspondan. Dichas regulaciones pueden incluirrequisitos para:

1. Entrenamiento y credenciales.

2. Calibración y mantenimiento de equipos.

3. Mantenimiento de registros y presentación de informes.

G. El cuidado de pacientes con enfermedades laborales minimizará la discapacidad y maximizará la recuperación funcional, centrados especialmente en personas que:

1. No están mejorando como se esperaba.

2. Quizás no se recuperen por completo.

3. Tengan lesiones repetidas o frecuentes.

H. Los exámenes médicos para identificar los efectos perjudiciales de lasexposiciones laborales serán realizados o interpretados por profesionales de la salud que entiendan sobre:

1. Los efectos de la salud del agente.

2. Niveles de exposición seguros y peligrosos.

3. Niveles reales de exposición.

4. Control biológico de peligros sonoros y aéreos.

5. Cualquier requisito local y nacional.

I. La información de evaluaciones de exámenes o pruebas médicas será analizada estadísticamente para estudiar efectos de la salud siempre quesea posible.

E.

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3.

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F.

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G.

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H.

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I.

SC PC NC N/A



J. Las pruebas de salud ocupacional, tales como pruebas de drogas y alcohol, pruebas de plomo en sangre, audiograma, radiografías de tórax o pruebas de funcionamiento pulmonar:

1. Serán realizadas bajo protocolos escritos adecuados.

2. Cumplirán todas las leyes y reglamentaciones locales.

3. Serán realizadas bajo la supervisión de un médico con licencia o, silos requisitos locales y nacionales lo permiten, de otro profesional decuidado de la salud.

K. Si la organización es responsable de la planificación ante catástrofes:

1. Incluye escenarios probables en el lugar de trabajo.

2. Calcula posibles casos de morbilidad y mortalidad.

3. Incluye planes de segregación médica, descontaminación, evacuación, y traslado.

4. Procura colaborar con comités locales de planificación de emergencias.

5. Proporciona el entrenamiento y los ejercicios adecuados para asegurar que el plan sea eficaz.

L. Si la organización es responsable de la planificación de emergencias toxicológicas:

1. Se encarga de la identificación, descontaminación, y evacuación depersonas o comunidades posiblemente expuestas.

2. Garantiza protocolos adecuados de tratamiento de emergencias paraposibles exposiciones agudas a agentes tóxicos.

3. Proporciona experiencia médica adecuada para el manejo de casosde personas con exposiciones tóxicas agudas, y ofrece entrenamientoy ejercicios adecuados para garantizar que el plan sea eficaz.

J.

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K.

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L.

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SC PC NC N/A



SC PC NC N/A

A.

B.

C.

D.

E.

A. Dichos servicios pued en incluir, entre otros: varias especialidades médicas/servicios especializados, servicios de rehabilitación (por ejemplo:terapia física, ocupacional o vocacional, terapia de masajes y acupuntura),servicios dietarios, educación sobre la diabetes, psicología, trabajo social, optometría, audiología y cualquier otro servicio para los pacientes.

B. Dichos servicios proporcionados o puestos a disposición son adecuadospara las necesidades de los pacientes y respaldan de forma apropiadalas capacidades clínicas de la organización.

C. Dichos servicios son proporcionados por personal que ha sido seleccionadode acuerdo con el estándar 2.II.B.

D. Dichos servicios son proporcionados de acuerdo con prácticas éticas yprofesionales y leyes y regulaciones locales y nacionales.

E. Dichos servicios serán evaluados mediante la utilización de estándares de otros capítulos del Manual.

Cumplimientos

Los servicios profesionales y técnicos proporcionados o puestos a disposición por una organización acreditable, si bien no se mencionan específicamente en el Manual, satisfacen las necesidades de lospacientes y se suministran de acuerdo con las prácticas éticas y profesionales y los requisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.

23. Otros servicios profesionales y técnicos


SC PC NC N/A

A.

1.

B.

C.

A. Las políticas escritas relacionadas con las actividades de educación abordanla razonabilidad del tiempo que se pasa alejado del cuidado directo depacientes y las actividades administrativas.

1. Las políticas escritas abordan la capacitación de todos los estudiantes y pasantes de posgrado, incluyendo el grado de su involucramiento enlas actividades de cuidado del paciente.

B. La política escrita relacionada con la provisión de atención médica por partede cualquier miembro del personal en calidad de pasante de posgrado oestudiante requiere la supervisión cuidadosa y adecuada y la notificación alpaciente de la capacidad del profesional de atención médica.

C. Las políticas escritas relacionadas con las actividades de publicación abordan la necesidad de la aprobación del organismo rector cuando las opiniones, las políticas y los procedimientos expresados en la publicación se atribuyen a la organización.

Cumplimientos

Si el personal está involucrado en educación y publicación, una organización acreditable tiene políticasque regulan esas actividades que son consistentes con su misión, metas y objetivos. Dicha organizacióntiene las siguientes características.

24. Actividades de educación y publicación


SC PC NC N/A

A.

B.

C.

D.

E.

F.

A. Las actividades de investigación son conducidas de acuerdo con prácticaséticas y profesionales y requisitos legales y estas actividades se supervisanperiódicamente. Dichas actividades incluyen, de forma enunciativa y no limitativa, ensayos clínicos de fármacos y otros agentes biológicos, dispositivos, implantes o instrumentos que son clasificados como experimentales o en investigación y técnicas que son nuevas, experimentales,innovadoras o de otra naturaleza que todavía no ha sido aceptada como una práctica médica o dental estándar.

B. Los protocolos escritos para conducir investigaciones son aprobadas por elorganismo rector o las personas designadas por el mismo después de unarevisión médica (o dental) y legal.

C. Cualquier actividad de investigación realizada dentro de la organización esadecuada para la experiencia del personal y los recursos en la organización.

D. A los individuos involucrados en investigaciones se les proporcionan las instalaciones adecuadas.

E. Se cuenta con disposiciones para asegurar que los derechos y el bienestarde todos los participantes de la investigación sean protegidos adecuadamentey que el consentimiento informado de cada participante se obtenga mediantemétodos adecuados en el idioma que habla el participante.

F. Se notifica a todo el personal profesional acerca de las políticas escritas deinvestigación de la organización.

Cumplimientos

Si realiza investigaciones, una organización acreditable establece e implementa las políticas que regulan la investigación que sean consistentes con su misión, metas y objetivos y con sus capacidades clínicas.Dicha organización tiene las siguientes características.

25. Actividades de investigación


1. Derechos de los pacientes

2. Gobernabilidad

I. Requisitos generales

II. Acreditación y autorización

3. Administración


I. Programa para mejorar la calidad

II. Prevención de errores médicos y seguridad del paciente


6. Registros médicos e información médica


8. Calidad del cuidado proporcionado



I. Requisitos generales

II. Láser, tecnologías basadas en la luz y otros equipos emisores de energía

11. Diálisis



I. Pruebas simples de laboratorio

II. Laboratorios complejos

14. Servicios de diagnóstico por imagen y otros





19. Servicios de atención médica urgente/inmediata

20. Servicios de emergencia



23. Otros servicios profesionales y técnicos

24. Actividades de educación y publicación

25. Actividades de investigación

SC PC NC N/A

Indique el nivel de cumplimiento de su organización con los capítulos y utilice esta información paraidentificar y priorizar las áreas que necesitan atención.

Tabla de resumen

Apéndices


Decisión inicial y oportunidad de presentar materialadicional

Cualquier recomendación propuesta en relación con laacreditación de Acreditas Global se notifica al directormédico y al jefe administrativo de la organización. Si la recomendación propuesta es denegar o revocar laacreditación, dicha notificación incluirá una declaraciónexplícita de las razones de la decisión y generalmenteproporciona a la organización la oportunidad de enviarmaterial adicional a la oficina de Acreditas Global dentro de los 14 días calendario de la recepción de la notificación. Salvo que Acreditas Global indique lo contrario, la información suministrada debe limitarse a aquella disponible al momento de la evaluación y relacionada con los estándares identificados por AcreditasGlobal como que no se cumplen sustancialmente. La información proporcionada será considerada porAcreditas Global al tomar la decisión de acreditación. Las organizaciones que reciben una notificación acercade la revocación de la acreditación, tendrán el derecho de apelar.

Decisión final sujeta al derecho de apelación

Cualquier decisión de denegar o revocar la acreditaciónde Acreditas Global estará acompañada de una explicación de las razones de la decisión y del derecho de la organización a una audiencia ante el Panel de audiencias de apelaciones. Salvo que Acreditas Globalespecifique lo contrario, el panel estará compuesto portres individuos designados por el presidente de la Junta Directiva de Acreditas Global. El panel no incluirá: (i) ninguna persona que participó en la decisión de acreditación en nombre de Acreditas Global; (ii) ningunapersona que haya sido o sea en la actualidad un evaluador de la organización; (iii) más de un director de la Junta Directiva de Acreditas Global; o (iv) cualquier persona que sea la competencia económica directa o que tenga intereses en relación con la organización quedesea obtener la acreditación. La solicitud escrita de laorganización para una audiencia para apelar una decisión

de denegar o revocar la acreditación debe recibirse dentro de los diez (10) días calendario a partir de la fechade notificación, junto con una tarifa única no reembolsableequivalente al 25% del costo de la evaluación para cubrirlos costos administrativos incurridos durante todo el proceso de apelación. Si la organización no solicita dichaaudiencia en su debido tiempo, o no incluye el pago almomento de la solicitud, la decisión pasa a ser final. La apelación de cualquier decisión está regulada por los procedimientos de apelación de Acreditas Global queestén en efecto al momento de la apelación.

Audiencia ante el Panel de audiencias de apelaciones

Una audiencia solicitada por una organización ante el Panel de audiencias de apelaciones se celebra normalmente dentro de los 60 días calendario despuésde que Acreditas Global recibe la solicitud escrita,incluyendo el pago administrativo. En caso de que laorganización no esté disponible para una audiencia deapelación dentro de los 60 días calendario después de que Acreditas Global reciba la solicitud escrita, se considerará que la organización ha renunciado a su derecho de apelación, salvo que Acreditas Global, a su total discreción, acuerde extender el período para la apelación.

Aproximadamente 14 días calendario antes de la audiencia, la organización recibe notificación de la fecha y el lugar de la audiencia y el nombre, la especialidad y la ubicación de los miembros del panel. Cuando ladecisión se basa en hallazgos de una evaluación deAcreditas Global en el sitio, la organización tambiénrecibirá los hallazgos reales incluidos en el informe de la evaluación. La audiencia se celebrará en la oficina deAcreditas Global, salvo que se acuerde lo contrario entrela organización y Acreditas Global. Los miembros delpanel se reunirán mediante llamada en conferencia y laaudiencia puede proceder con la participación de solodos miembros del panel.

Apéndice A:

Derecho de apelación de la organizacióndespués de la denegación o revocación de la acreditación


En la audiencia ante el Panel de audiencias de apelaciones, la organización puede estar acompañadapor un abogado, hacer presentaciones orales, ofrecer testimonio y entrevistar a cualquier evaluador disponibleque haya participado en la evaluación. Por lo menos 14días calendario antes de dicha audiencia, la organizaciónpuede solicitar por escrito la presencia en la reunión de cualquier evaluador que desee entrevistar. Los evaluadores a quienes se les solicita participar en la audiencia pueden ser contactados mediante llamada enconferencia. Si la organización realiza una presentaciónescrita al panel, la presentación debe ser enviada aAcreditas Global antes de la audiencia. El Panel de audiencias de apelaciones considerará todo el materialpresentado en tiempo y forma. Cuando la decisión deacreditación se basa en los hallazgos de una evaluaciónde Acreditas Global, la recomendación del Panel de audiencias de apelaciones se basará en el cumplimientode la organización de los estándares de Acreditas Globalal momento de la evaluación.

Después de la audiencia ante el Panel de audiencias de apelaciones, la organización será notificada con prontitud acerca de la recomendación del panel. Si larecomendación del panel es sostener la decisión originalde denegar o revocar la acreditación la organización tiene derecho a apelar directamente a la Junta Directivade Acreditas Global. La solicitud de apelación por escritode la organización para la Junta debe recibirse dentro de los diez (10) días calendario a partir de la fecha de lanotificación de la recomendación del Panel de audienciasde apelaciones.

Si el Panel de audiencias de apelaciones recomiendaotorgar la acreditación, la organización será notificadaacerca de la recomendación del panel y el Comité deacreditación tendrá la oportunidad de considerar larecomendación del Panel de audiencias de apelacionesen la próxima reunión programada regularmente. Despuésde estas reuniones, la organización será notificada a labrevedad sobre la decisión de acreditación. Si el Comitéde acreditación no modifica ni revierte la decisión dedenegar o revocar la acreditación, la organización tienediez (10) días calendario a partir de la fecha de dicha notificación para apelar directamente a la Junta Directivade Acreditas Global.

Apelar a la Junta Directiva de Acreditas Global

La Junta Directiva considerará toda apelación en suprimera reunión regular que sea por lo menos 30 días calendario posterior a la recepción de la solicitud deapelación. Los miembros del Comité de acreditación no participarán en la discusión o la votación de la Junta Directiva relacionada con la acreditación de la organización. De forma similar, cualquier director

de Acreditas Global que tenga intereses en la organización,que sea la competencia económica directa de la organización, que haya sido un evaluador de la organización o que haya sido miembro del Panel de audiencias de apelaciones no participará en la discusión o votación de la Junta Directiva.

La organización puede presentar, por lo menos 20 díascalendario antes de la reunión de la Junta, una respuestao comentarios por escrito para que los revise la Junta. LaJunta revisará dicha respuesta escrita y los comentariospresentados, el informe de la evaluación y cualquier otro material considerado por el Panel de audiencias deapelaciones y tomara una decisión final de acreditación.Cuando la decisión de acreditación se basa en hallazgosde una evaluación de Acreditas Global, la decisión de laJunta se basará en el cumplimiento de la organización delos estándares de Acreditas Global en efecto al momentode la evaluación.

Excepciones relacionadas con los procedimientos de apelación anteriores

Acreditas Global se reserva el derecho de revocar o denegar inmediatamente la acreditación antes de proporcionar notificación y una oportunidad de presentarmateriales adicionales o apelar la decisión de acreditacióncuando, entre otras cosas, el incumplimiento de la organización de los

estándares de Acreditas Global puede provocar un peligro inminente para la salud de cualquier individuo. En estos casos, Acreditas Global proporcionará notificación posterior y la oportunidad de apelar.

Acreditas Global también se reserva el derecho de denegar a una organización el derecho de apelación si:

(1) La organización ya no cumple con los criterios deelegibilidad de evaluación de Acreditas Global

(2) Se ha producido un cambio significativo (para obtener una lista completa de qué constituye uncambio significativo, ver la sección Continuación dela acreditación después de un cambio significativo,página 16)

(3) Si ocurre cualquier imposición de sanciones,cualquier cambio en la licencia o estado de calificación, investigación o procedimiento gubernamental o violación de la ley estatal o federal relacionada con las organizaciones, sus oficiales, administradores, médicos/profesionales u otro personal

(4) La organización no notifica a Acreditas Globalinmediatamente sobre ninguno de estos cambios

Derecho de apelación de la organización después de la denegación o revocación de la acreditación


Derecho de apelación de la organización después de la denegación o revocación de la acreditación

Condiciones relacionadas con el proceso deapelación

La apelación de una decisión de acreditación generalmenteno extiende ni afecta de otro modo la duración de laacreditación. Si se revoca la acreditación, la organizaciónno está acreditada durante el proceso de apelación. Si a una organización acreditada se le deniega la reacreditación, la organización generalmente permaneceacreditada hasta que vence el período de acreditación,que puede ocurrir durante el proceso de apelación.

Una apelación realizada conforme a estos procedimientosrequiere que todas las partes actúen de buena fe. Si unaorganización no actúa de buena fe en el proceso deapelación, incluyendo, entre otros, la presentación deinformación o documentos falsificados, incompletos o incorrectos para cualquier uso durante la apelación de una decisión de apelación, se puede provocar, a ladiscreción de la Junta Directiva de Acreditas Global, la cancelación del derecho de la organización a apelar la decisión y la cancelación inmediata de la apelación.

Cualquier organización que ejerza su derecho deapelación queda obligada a notificar inmediatamente aAcreditas Global sobre cualquier cambio significativo,según se describe en la sección Continuación de laacreditación después de un cambio significativo, en laspágina 16.

Ninguna organización puede ejercer su derecho deapelación al mismo tiempo que solicita una nueva evaluación de acreditación de Acreditas Global. Las organizaciones que solicitan una evaluación de acreditación de Acreditas Global deben tener en cuenta que la información acerca de las razones de ladenegación o revocación será suministrada al evaluador.


Cualquier decisión de Acreditas Global se notifica al director médico y al jefe administrativo de la organización.Dicha notificación incluye una declaración explícita de lasrazones de la decisión. Cualquier decisión de otorgar unaacreditación por el término de un año o de seis meses(excluyendo una organización que esté recibiendo la evaluación de opción temprana) será acompañada poruna explicación de que la organización tiene derecho a que Acreditas Global reconsidere la decisión. La organización tiene 14 días calendario a partir de la notificación de la decisión de acreditación para presentara Acreditas Global una declaración por escrito en la cual se solicite la reconsideración de la decisión. Si laorganización no presenta una declaración, la decisiónpasa a ser final.

Cualquier documentación adicional que la organizacióndesee que Acreditas Global incluya en su deliberacióndebe adjuntarse a la solicitud por escrito de la organización.

La documentación presentada por la organización debefundamentar esta solicitud y debe limitarse a informaciónque se cree que estaba disponible al momento de la evaluación y relacionada con los estándares identificadosen el informe de la evaluación como que no se cumplíansustancialmente. Para facilitar la revisión, Acreditas Globalha desarrollado un formato para presentar información. La información específica relacionada con este formato se suministrará con la carta sobre la decisión de acreditación.

Acreditas Global tendrá 28 días calendario a partir de la fecha de recepción de la declaración por escritopara tomar su decisión para confirmar la decisión de acreditación u otorgar una periodo más largo deacreditación. Cualquier decisión de Acreditas Global es final y no está sujeta a ningún derecho adicional dereconsideración o apelación.

Debido a los costos incurridos por Acreditas Global en la reconsideración, la organización quizá deba pagar las tarifas establecidas por Acreditas Global para dichosprocedimientos. Si una organización no paga estas tarifasal momento de presentar la solicitud por escrito para la reconsideración, se considerará que renuncia a suderecho de reconsideración de Acreditas Global. Ningunaorganización puede ejercer su derecho de reconsideraciónal mismo tiempo que solicita una nueva evaluación deacreditación.

Acreditas Global también se reserva el derecho de denegara una organización el derecho de reconsideración si:

(1) La organización ya no cumple los criterios de elegibilidad de evaluación de Acreditas Global.

(2) Se ha producido un cambio significativo (para obtener una lista completa de qué constituye uncambio significativo, ver la sección Continuación dela acreditación después de un cambio significativo,página 16).

(3) Si ocurre cualquier imposición de sanciones,cualquier cambio en la licencia o estado de calificación, investigación o procedimiento gubernamental o violación de la ley estatal o federal relacionada con las organizaciones, sus oficiales, administradores, médicos/profesionales u otro personal.

(4) La organización no notifica a Acreditas Globalinmediatamente sobre ninguno de estos cambios.

Apéndice B:

Derecho de la organización a la reconsideración de decisión del periodo de la acreditación

5250 Old Orchard Road Suite 200Skokie, IL 60077

Teléfono: 847.853.6060Fax: 847.853.9028E-mail: [email protected] Web: www.acreditasglobal.org

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