para proteger a criança contra as doenças contagiosas · ⑦ no caso da vacina com bacilos vivos...

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Orientação sobre Vacinação 予防接種について Para proteger a criança contra as doenças contagiosasA cidade de Yokohama realiza vários tipos de vacinações, com a colaboração da Associação Médica de Yokohama. Antes de aplicar a vacina, leia com atenção as informações contidas neste livreto e as “Orientação sobre vacinação” distribuídas nos Centros de Saúde e Assistência Social (Fukushi Hoken Center). Se tiver alguma dúvida ou preocupação em relação à vacinação, consulte o Centro de Saúde e Assistência Social (Fukushi Hoken Center) ou uma instituição médica colaboradora para vacinas individuais. 31

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Orientação sobre Vacinação

予防接種について

~Para proteger a criança contra as doenças contagiosas~

◆ A cidade de Yokohama realiza vários tipos de vacinações, com a colaboração da

Associação Médica de Yokohama.

◆ Antes de aplicar a vacina, leia com atenção as informações contidas neste livreto e

as “Orientação sobre vacinação” distribuídas nos Centros de Saúde e Assistência

Social (Fukushi Hoken Center).

◆ Se tiver alguma dúvida ou preocupação em relação à vacinação, consulte o Centro

de Saúde e Assistência Social (Fukushi Hoken Center) ou uma instituição médica

colaboradora para vacinas individuais.

31

◎ Vamos Aplicar a Vacina

A resistência às doenças contagiosas (imunidade) que o bebê recebeu da mãe ao nascer, vai

desaparecendo naturalmente por volta de 1 ano e meio de idade. Por isso é necessário que se

crie a sua própria imunidade após este período, para proteger-se contra as doenças contagiosas.

A vacina é para ajudar este processo. Aplique a vacina na época adequada e proteja o seu bebê

contra as doenças contagiosas.

◎ O que é a Vacinação?

No ambiente em que vivemos, há várias doença contagiosas causadas por vírus ou bacilos. O

objetivo da vacinação é criar uma vacina feita com o vírus ou bacilos, cuja toxidade foi

enfraquecida, e através da aplicação desta vacina no corpo, criar uma resistência (imunidade) às

doenças contagiosas. Não é possível criar-se vacinas para todas as doenças contagiosas, por

isso depende da natureza do elemento patogênico. Atualmente, existem 8 tipos de vacinas de

doenças contagiosas que podem ser aplicadas gratuitamente: difteria, coqueluche, tétano,

poliomelite, sarampo, rubéola, encefalite japonesa, tuberculose (BCG). Através da vacinação,

é possível conseguir-se uma imunidade satisfatória, sendo o ideal, terminar de aplicá-las antes

da idade em que aumenta os contágios naturais. Por isso aplique as vacinas na época

apropriada a cada idade.

◎ Antes de Aplicar a Vacina

Na cidade de Yokohama, dependendo do tipo de vacina, são dividas em vacinas aplicadas nas

Instiutições Médicas Colaboradoras de Vacinação Individuais (pg. 10) e nos de Centros de

Saúde e Assistência Social (pg. 11). Quando a criança for receber a vacina, é recomendável que

vá acompanhada pelo responsável que conheça bem o seu estado de saúde.

A vacina deve ser aplicada em uma pessoa sadia, em estado saudável, pois o objetivo é prevenir

o contágio do elemento patogênico, por isso, como regra geral, deve ser aplicada quando estiver

em boas condições. Procure prestar atenção, na vida cotidiana, com a constituição física, o

estado físico e as condições de saúde da criança. Se tiver alguma preocupação, consulte com

antecedência o médico onde costuma levar a criança ou o Centro de Saúde e Assistência Social. Nos casos abaixo, a vacina não poderá ser aplicada:

Mais de 6 dias

① Quando estiver claramente com febre (normalmente acima de 37,5 oC) ② Se estiver com uma doença aguda grave. ③ Quando teve anafilaxia devido à substância contida dentro do líquido da vacina preventiva que foi aplicado no dia. ④ No caso da BCG, quando já teve tuberculose ou ficou com quelóide devido a outras vacina, devido a ferimentos, etc. ⑤ No caso da BCG, quando já teve tuberculose. ⑥ No caso da poliomelite, quando estiver com diarréia grave. ⑦ No caso da vacina com bacilos vivos atenuados, as pessoas que estão com doenças de anormalidade nos mecanismos de imunidade e que está em tratamento para controlar a imunidade. ⑧ Outros, quando o médico avaliar que a situação não é adequada. ※Quando ficar com algumas das doenças citadas abaixo, como padrão, abra os seguintes intervalos para a vacinação.

- Sarampo: Mais ou menos 4 semanas depois de sarar - Rubéola, catapora e caxumba: Aproximadamente de 2 a 4 semanas após sarar - Erupção cutânea repentina, doença da mão-pé-boca, eritema infeccioso, etc.: Aproximadamente de 1 a 2 semanas após sarar

◎Intervalos entre as Vacinações

Para aplicar as vacinas de modo seguro e eficaz, é importante deixar um intevalo entre a vacina anteiror e a próxima, como está descrito abaixo.

Vacinas aplicadas anteriormente

Deixar um intervalo de mais de 27 dias de uma vacina até a próxima vacina.

Deixar um intervalo de mais de 6 dias de uma vacina até a

próxima vacina. *1 A Pólio deve ser aplicada 2 vezes, mais ou menos em abril e outubro. *2 As vacinas do período I da vacina tríplice, devem ser aplicadas por 3 vezes, abrindo um intervalo de 20 a 56 dias entre as vacinas. *3 As vacinas do período I da encefalite japonesa devem ser aplicada por 2 vezes, abrindo um

Pólio*1 Mista Sarampo-rubéola Sarampo Rubéola BCG Caxumba Catapora

Tríplice Vacina dupla Encefalite japonesa Hepatite tipo B Influenza

Mais de 27 dias

Próxima Vacina

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intervalo de 6 a 28 dias. ◎Cuidados após a Vacinação ① Durante 30 minutos após a vacinação, permaneça na instituição médica observando o estado da

criança ou em um situação em que possa entrar em contato imediato com o médico. Existe a possibilidade de ocorrer um efeito colateral repentino dentro deste período.

② Após a vacinação, tome cuidado com o aparecimento dos efeitos colaterais, durante 4 semanas no caso de vacinas com bacilos vivos atenuados (sarampo e rubéola mista, sarampo, rubéola, poliomelite e BCG) e 1 semana no caso da vacina inativa (tríplice, dupla, encefalite japonesa).

③ Mantenha o local da vacinação limpa. Não há problemas de tomar banho, porém evite de esfregar o local da vacinação.

④ Evite fazer exercícios físicos rigorosos no dia da vacinação. ⑤ Após a vacinação, quando ocorrer alguma reação anormal no local da vacinação ou sentir alguma

mudança no estado físico, consulte imediatamente o médico.

◆Sintomas que podem ser observados

Após a vacinação, podem ocorrer raramente os seguintes sintomas. Não é necessário se

preocupar demais, mas quando os sintomas forem muito fortes ou sentir estes sintomas anormais,

efetue imediatamente uma consulta médica e avise o Centro de Saúde e Assistência Social.

Nome das vacinas Principais sintomas que podem ser vistos após a vacinação

Tríplice

Encefalite japonesa

O local da vacinação pode ficar vermelha, dolorida ou esquentar, porém

normalmente estes sintomas desaparecem em 2 ou 3 dias. E também, após

a aplicação da vacina tríplice, pode ocorrer um endurecimento do local da

vacina, mas desaparece naturalmente dentro de 2 ou 3 meses.

※Existe a ocorrência de 1 vez em 700 mil a 2 milhões de vezes de

aplicação da vacina da encefalite japonesa, da ADEM (Encefalomielite

Disseminada Aguda), com a ocorrência de febre, dor de cabeça, convulsão

e deficiência no movimentos físicos.

Vacina mista sarampo e

rubéola

Poderá aparecer entre 4 a 14 dias após a vacinação, sintomas tais como a

febre, erupções cutâneas, avermelhamento do local da vacina, rinorréia e

tosse, porém normalmente desaparecem em alguns dias.

Poliomelite Quase nunca aparece algum sintoma especial.

BCG

Após 2 a 3 semanas após a vacinação, aparecem pequenos inchaços

avermelhados do tamanho de uma bolha de espuma, e as vezes a ponta fica

amarelado e depois é formado uma casca, que desaparece naturalmente

dentro de 2 a 3 meses.

(1) Vacinas Aplicadas nas Instituições Médicas Colaboradoras para Vacinas Individuais

個別予防接種協力医療機関で受ける予防接種

※O modo de realizar a aplicação das vacinas difere dependendo da cidade ou bairro

※1 As pessoas que desejarem podem receber as vacinas separadas de sarampo e de rubéola.

※2 Fase II : de 5 a 7 anos de idade, durante 1º de abril do ano anterior ao ingresso ao Shogakko a 31 de março do ano do ingresso escolar.

◆ Esta vacinação é realizada pelas “Instituições Médicas Colaboradoras para Vacinas Individual da Cidade de Yokohama”. Se o médico que vai sempre for um instituição médica colaboradora, procure aplicar a vacina nesta instituição médica.

◆ Consulte a Instituição Médica Colaboradora para Vacinas Individuais com antecedência, sobre o dia e o horário da vacinação.

◆ Antes de aplicar a vacina, medir a temperatura do corpo da criança, ler com atenção o “Panfleto de Vacinação”, e não esquecer de preencher os itens necessários no questionário pré-vacinação. Apresentar este questionário preenchido à instituição médica, sem separar do livrete.

◆ O “Panfleto de vacinação” é distribuído no Centro de Saúde e Assistência Social. ◆ Traga sem falta a Caderneta de Saúde de Mãe e Filho, para efetuarmos o registro das

vacinas. ◆ Após a vacinação, leia com atenção os “Cuidados após a Vacinação”(Sesshugo-no Chui). ◆ Em caso de dúvida ou preocupação, consulte o Centro de Saúde e Assistência Social ou

Instituição Médica Colaboradoras de Vacinas Individuais. ◆ O mais adequado é aplicar as vacinas dentro da “idade ideal para a vacinação” indicada dentro

Tipo Idade ideal para vacinação

(Idade média de vacinação )

No. de

vezes Época da vacinação

Limite da idade de

vacinação gratuita

(Idade ideal para

vacinar)

BCG 3 a 6 meses incompletos 1 Ano todo até 6 meses

incompletos

Fase I- Inicial: 3 vezes,num intervalo de 3 a 8 semanas, no período de 3 a 12 meses após o nascimento

Tríplice

Fase I -Reforço: uma vez, após a vacina inicial, no período de 12 a 18 meses

4 3 a 90 meses

incompletos

Mista

Sarampo-

rubéola *1

Fase I 1 vez no período de 12 a 24 meses incompletos Fase II 1 vez, durante 1 ano, na idade anterior ao ingresso escolar *3

2

Ano todo Fase I : 12 a 24 meses incompletos Fase II : Durante 1 ano, na idade anterior ao ingresso escolar *2

Encefalite

japonesa

Fase I- Inicial:

aos 3 anos, num intervalo de 1

a 4 semanas, 2 vezes

Fase I – Reforço:

1 vez, aos 4 anos

3

Ano todo (atualmente, devido à advertência do governo, a aplicação da vacina não é promovida ativamente, porém a vacina é aplicada para as pessoas que desejam)

6 a 90 meses

incompletos

Difteria Coqueluche Tétano

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da tabela. E também, quando passar do “limite da idade de vacinação gratuita”, os custos da vacinação deverão ser pagos.

Questionário de Pré-Vacinação da BCG (Idade adequada: 6 meses incompletos) BCG予防接種予診票(接種対象年齢:6ヶ月未満) Cidade de Yokohama 横浜市 市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.

Temperatura antes da consulta (no local da vacinação) 診察前(会場)の体温

℃ 度 分

Endereço 住所

bairro 区

Telefone 電話

Nome da criança 受ける人の氏名

Nome do responsável 保護者の氏名

Masc / Fem. 男 女

Data de nascimento 生年月日

Ano Mês Dia 年 月 日生 Idade: anos e meses (満 歳 か月)

QUESTIONÁRIO RESPOSTAS COMENTÁRIO MÉDICO

Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、「予防接種のしおり」などを読みましたか

Sim はい

Não いいえ

Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso ao nascer 出生体重 ( )gramas Alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか Alguma anormalidade após o parto? 出生後に異常がありましたか Foi informado de alguma anormalidade, durante algum exame de saúde do bebê? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか

Simあった Simあった

Simある

Nãoなかった Nãoなかった

Nãoない

Há alguma parte do corpo que não está bem, hoje? 今日体に具合の悪いところがありますか Escreva concretamente quais são os sintomas( ) 具体的な症状を書いてください

Sim はい

Não いいえ

Ficou doente recentemente, no espaço de um mês? 最近1か月以内に病気にかかりましたか Nome da doença、data do início do tratamento: 病名、治ゆ日 ( )

Sim はい

Não いいえ

Desde que nasceu, até agora, alguém ao seu redor, algum familiar teve tuberculose? 生まれてから今まで家族など身のまわりに結核にかかった方がいましたか

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, aplicou alguma vacina? 1か月以内に予防接種を受けましたか Tipo da vacina, data da aplicação 予防接種の種類、接種日 ( )

Sim はい

Não いいえ

Desde que nasceu, até agora, teve alguma das doenças tais como: desordem congênita, doença do coração, do rim, do fígado, do sistema nervoso, doenças imunitárias, tuberculose ou outras e está em tratamento em um médico de família? 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、結核その他の病気にかかり医

師に診察を受けていますか Nome da doença 病名 ( )

Sim はい

Não いいえ

Consultou o médico que trata da doença e teve permissão para aplicar a vacina de hoje? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve convulsão (espasmo) alugma vez? aos .meses ひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか ( )ヶ月頃

Sim はい

Não いいえ

Teve febre nesta ocasião? そのときに熱がでましたか

Sim はい

Não いいえ

Algum dos parentes próximos foi diagnosticado como o Síndrome de Imunodeficiência Congênita? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

Sim はい

Não いいえ

Alguma vez até agora sentiu se mal após a aplicação da vacina? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Tipo da vacina 予防接種の種類( )

Sim はい

Não いいえ

Algum dos parentes próximos passou mal após a aplicação da vacina BCG? 近親者に BCG接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

Sim はい

Não いいえ

Há alguma pergunta relacionada à vacinação BCG de hoje? 今日の BCG接種について質問がありますか

Sim はい

Não いいえ

Para ser preenchido pelo médico De acordo com o questionário pré vacinação e o exame médico, a vacinação de hoje será: ( aplicada / adiada) 医師記入欄 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は ( 可能 ・見合わせる) Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação. 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について説明した。Nome do médico ou carimbo com nome 医師署名または記名押印 Recebeu a consulta e explicação do médico, compreendeu sobre os efeitos da vacina e os efeitos colaterais que podem ocorrer e assim deseja que a vacina seja aplicada?z(Sim, desejo que seja aplicada Não, não desejo que seja aplicada) 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種を希望しますか (接種を希望します・接種を希望しません) O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro seja apresentada à repartição pública. Assinatura do próprio responsável この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。保護者自署

Nome da vacina utilizada 使用ワクチン名

Dosagem 接種量

Nome do médico, Instituição Médica e data da aplicação 実施場所・医師名・接種年月日

Lot No. Aplicação percutânea de uma quantidade determinada com

uma injeção tipo carimbo. 規定量を管針にて経皮接種

Local da aplicação da vacina 実施場所 Nome do médico 医師名 Data da vacinação Ano Mês Dia 接種年月日 平成 年 月 日

34

Ficha de Vacinação 接種券

斉藤
見本

◆◆Cuidados após a vacinação da BCG◆◆

■Cuidados a serem tomados após a vacinação 1 Permaneça na instituição médica observando o estado da criança ou em condições de poder entrar imediatamente com o médico durante 30 minutos após a vacinação. Existe a possibilidade de ocorrer um efeito colateral repentino durante este período. 2 Tome cuidado durante 4 semanas após a vacinação pois poderá aparecer algum efeito colateral. 3 Mantenha o local da vacinação limpo. Não existe problemas de tomar banho, mas evite esfregar o local da vacinação. 4 Consulte imediatamente o médico caso ocorra alguma mudança no estado físico ou alguma reação anormal no local da vacina, após a vacinação. ■Sobre as reações normais e o fenômeno de Koch 1 Reação normal Após cerca de 10 dias após a vacinação aparecem erupções avermelhadas no local da vacinação e às vezes ficam com um pouco de pus. Esta reação aparece mais fortemente cerca de 4 semanas após a vacinação e sara naturalmente até após 3 meses de vacinação. Não há necessidade de colar esparadrapo, etc., conserve o local limpo. 2 Fenômeno de Koch Quando de ter tido tuberculose, dentro de 10 dias, o local da vacinação fica vermelha, inchada ou os pontos das agulhas podem se inflamar. Esta reação é chamada de “fenômeno de Koch”. Mantendo o local da vacinação limpo, normalmente sara dentro de 2 a 4 semanas. Porém, quando observar o “fenômeno de Koch”, existe a necessidade de fazer os exames para ver ser não está contagiado da tuberculose, por isso consulte a instituição médica de vacinação ou o Centro de Saúde e Assistência Social do bairro onde mora. ■Efeitos colaterais da vacina BCG Por volta de 1 mês após a vacinação, raramente pode ocorrer do gânglio linfático debaixo do braço do l ado da vacinação inchar. Normalmente sara somente por ficar em observação, porém quando começar

aassar, inflamar muito, infeccionar e rasgar naturalmente começando a sair pus, consulte um médico.

■Intervalo até a próxima vacinação Abra um intervalo de mais de 27 dias após a vacinação da BCG.

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Questionário Pré-Vacinação da Tríplice 〔Difteria, Coqueluche, Tétano〕 三種混合予防接種予診票 〔ジフテリア・百日せき・破傷風〕 Cidade de Yokohama 横浜市 (接種対象年齢:生後 3ヶ月から 90ヶ月(7歳 6ヶ月)未満) (Idade adequada de vacinação: 3 meses até 90 meses (7anos e meio) incompletos) 市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.

Temperatura antes da vacinação 診察前の体温

℃ 度 分

Endereço住所 ku 区 Telefone電話

Nome da criança 受ける人の氏名

Nome do reponsável 保護者の氏名

Masc男 Fem.女

Data de nascimento 生年月日

Ano Mês Dia 年 月 日生 Idade : anos e . meses (満 歳 か月)

QUESTIONÁRIO RESPOSTAS Comentário Médico Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、「予防接種のしおり」などを読みましたか

Sim はい

Não いいえ

Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança. あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso ao nascer: 出生体重 ( )gramas Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか Houve alguma anormalidade após o parto? 出生後に異常がありましたか Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか

Simあった Simあった

Simある

Nãoなかった Nãoなかった

Nãoない

Há alguma parte do corpo que não está bem hoje? 今日体に具合の悪いところがありますか Escreva concretamente quais são os sintomas( ) 具体的な症状を書いてください

Sim はい

Não いいえ

Ficou doente recentemente, no espaço de um mês? 最近1か月以内に病気にかかりましたか Nome da doença, data em que iniciou o tratamento( ) 病名、治ゆ日

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba? 1か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Nome da doença 病名 ( )

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, aplicou alguma vacina? 1か月以内に予防接種を受けましたか Tipo de vacina, data da aplicação 予防接種の種類、接種日( )

Sim はい

Não いいえ

Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: ( ) 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病名( )

Sim はい

Não いいえ

Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve convulsão (espasmo) alguma vez? Sim (aos.................anos) ひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか 歳頃

Sim はい

Não いいえ

Teve febre nesta ocasião? そのときに熱がでましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

Sim はい

Não いいえ

Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Tipo de vacina 予防接種の種類 ( )

Sim ある

Não ない

Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

Sim はい

Não いいえ

Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina? 6か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか

Sim はい

Não いいえ

Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje? 今日の予防接種について質問がありますか

Sim はい

Não いいえ

-Para ser preenchido pelo médico 医師記入欄

Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以上の問診及び診察の結果、 今日の予防接種は ( 可能 ・見合わせた方がよい)と判断します。

Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação. 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 Nome do médico ou carimbo com nome 医師署名または記名押印 O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに(同意します・同意しません)※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 Assinatura do próprio responsável保護者自署

Nome da Vacina Dosagem Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação Nome da Vacina ワクチン名 Lote No.

(aplicação sub-cutânea) (皮下接種) ml

Instituição Médica 実施医療機関 Nome do Médico 医師名 Data da Vacinação Ano Mês Dia 接種年月日 平成 年 月 日

* A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.

Ficha de Vacinação Fase I- Inicial-1接種券

I期初回-1

37

斉藤
見本

Questionário Pré-Vacinação da Tríplice 〔Difteria, Coqueluche, Tétano〕 三種混合予防接種予診票 〔ジフテリア・百日せき・破傷風〕 Cidade de Yokohama 横浜市 (接種対象年齢:生後 3ヶ月から 90ヶ月(7歳 6ヶ月)未満) (Idade adequada de vacinação: 3 meses até 90 meses (7anos e meio) incompletos) 市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.

Temperatura antes da vacinação 診察前の体温

℃ 度 分

Endereço住所 ku 区 Telefone電話

Nome da criança 受ける人の氏名

Nome do reponsável 保護者の氏名

Masc男 Fem.女

Data de nascimento 生年月日

Ano Mês Dia 年 月 日生 Idade : anos e . meses (満 歳 か月)

QUESTIONÁRIO RESPOSTAS Comentário Médico Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、「予防接種のしおり」などを読みましたか

Sim はい

Não いいえ

Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança. あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso ao nascer: 出生体重 ( )gramas Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか Houve alguma anormalidade após o parto? 出生後に異常がありましたか Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか

Simあった Simあった

Simある

Nãoなかった Nãoなかった

Nãoない

Há alguma parte do corpo que não está bem hoje? 今日体に具合の悪いところがありますか Escreva concretamente quais são os sintomas( ) 具体的な症状を書いてください

Sim はい

Não いいえ

Ficou doente recentemente, no espaço de um mês? 最近1か月以内に病気にかかりましたか Nome da doença, data em que iniciou o tratamento( ) 病名、治ゆ日

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba? 1か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Nome da doença 病名 ( )

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, aplicou alguma vacina? 1か月以内に予防接種を受けましたか Tipo de vacina, data da aplicação 予防接種の種類、接種日( )

Sim はい

Não いいえ

Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: ( ) 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病名( )

Sim はい

Não いいえ

Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve convulsão (espasmo) alguma vez? Sim (aos.................anos) ひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか 歳頃

Sim はい

Não いいえ

Teve febre nesta ocasião? そのときに熱がでましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

Sim はい

Não いいえ

Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Tipo de vacina 予防接種の種類 ( )

Sim ある

Não ない

Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

Sim はい

Não いいえ

Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina? 6か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか

Sim はい

Não いいえ

Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje? 今日の予防接種について質問がありますか

Sim はい

Não いいえ

-Para ser preenchido pelo médico 医師記入欄

Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以上の問診及び診察の結果、 今日の予防接種は ( 可能 ・見合わせた方がよい)と判断します。

Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação. 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 Nome do médico ou carimbo com nome 医師署名または記名押印 O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに(同意します・同意しません)※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 Assinatura do próprio responsável保護者自署

Nome da Vacina Dosagem Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação Nome da Vacina ワクチン名 Lote No.

(aplicação sub-cutânea) (皮下接種) ml

Instituição Médica 実施医療機関 Nome do Médico 医師名 Data da Vacinação Ano Mês Dia 接種年月日 平成 年 月 日

* A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.

Ficha de Vacinação Fase I- Inicial-2 接種券 I期初回-2

39

斉藤
見本

Questionário Pré-Vacinação da Tríplice 〔Difteria, Coqueluche, Tétano〕 三種混合予防接種予診票 〔ジフテリア・百日せき・破傷風〕 Cidade de Yokohama 横浜市 (接種対象年齢:生後 3ヶ月から 90ヶ月(7歳 6ヶ月)未満) (Idade adequada de vacinação: 3 meses até 90 meses (7anos e meio) incompletos) 市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.

Temperatura antes da vacinação 診察前の体温

℃ 度 分

Endereço住所 ku 区 Telefone電話

Nome da criança 受ける人の氏名

Nome do reponsável 保護者の氏名

Masc男 Fem.女

Data de nascimento 生年月日

Ano Mês Dia 年 月 日生 Idade : anos e . meses (満 歳 か月)

QUESTIONÁRIO RESPOSTAS Comentário Médico Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、「予防接種のしおり」などを読みましたか

Sim はい

Não いいえ

Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança. あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso ao nascer: 出生体重 ( )gramas Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか Houve alguma anormalidade após o parto? 出生後に異常がありましたか Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか

Simあった Simあった

Simある

Nãoなかった Nãoなかった

Nãoない

Há alguma parte do corpo que não está bem hoje? 今日体に具合の悪いところがありますか Escreva concretamente quais são os sintomas( ) 具体的な症状を書いてください

Sim はい

Não いいえ

Ficou doente recentemente, no espaço de um mês? 最近1か月以内に病気にかかりましたか Nome da doença, data em que iniciou o tratamento( ) 病名、治ゆ日

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba? 1か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Nome da doença 病名 ( )

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, aplicou alguma vacina? 1か月以内に予防接種を受けましたか Tipo de vacina, data da aplicação 予防接種の種類、接種日( )

Sim はい

Não いいえ

Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: ( ) 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病名( )

Sim はい

Não いいえ

Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve convulsão (espasmo) alguma vez? Sim (aos.................anos) ひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか 歳頃

Sim はい

Não いいえ

Teve febre nesta ocasião? そのときに熱がでましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

Sim はい

Não いいえ

Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Tipo de vacina 予防接種の種類 ( )

Sim ある

Não ない

Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

Sim はい

Não いいえ

Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina? 6か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか

Sim はい

Não いいえ

Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje? 今日の予防接種について質問がありますか

Sim はい

Não いいえ

-Para ser preenchido pelo médico 医師記入欄

Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は(可能 ・見合わせた方がよい)と判断します。

Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação. 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 Nome do médico ou carimbo com nome 医師署名または記名押印 O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに(同意します・同意しません)※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 Assinatura do próprio responsável保護者自署

Nome da Vacina Dosagem Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação Nome da Vacina ワクチン名 Lote No.

(aplicação sub-cutânea) (皮下接種) ml

Instituição Médica 実施医療機関 Nome do Médico 医師名 Data da Vacinação Ano Mês Dia 接種年月日 平成 年 月 日

* A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.

Ficha de Vacinação Fase I- Inicial-3 接種券 I期初回-3

41

斉藤
見本

Questionário Pré-Vacinação da Tríplice 〔Difteria, Coqueluche, Tétano〕 三種混合予防接種予診票 〔ジフテリア・百日せき・破傷風〕 Cidade de Yokohama 横浜市 (接種対象年齢:生後 3ヶ月から 90ヶ月(7歳 6ヶ月)未満) (Idade adequada de vacinação: 3 meses até 90 meses (7anos e meio) incompletos) 市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.

Temperatura antes da vacinação 診察前の体温

℃ 度 分

Endereço住所 ku 区 Telefone電話

Nome da criança 受ける人の氏名

Nome do reponsável 保護者の氏名

Masc男 Fem.女

Data de nascimento 生年月日

Ano Mês Dia 年 月 日生 Idade : anos e . meses (満 歳 か月)

QUESTIONÁRIO RESPOSTAS Comentário Médico Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、「予防接種のしおり」などを読みましたか

Sim はい

Não いいえ

Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança. あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso ao nascer: 出生体重 ( )gramas Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか Houve alguma anormalidade após o parto? 出生後に異常がありましたか Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか

Simあった Simあった

Simある

Nãoなかった Nãoなかった

Nãoない

Há alguma parte do corpo que não está bem hoje? 今日体に具合の悪いところがありますか Escreva concretamente quais são os sintomas( ) 具体的な症状を書いてください

Sim はい

Não いいえ

Ficou doente recentemente, no espaço de um mês? 最近1か月以内に病気にかかりましたか Nome da doença, data em que iniciou o tratamento( ) 病名、治ゆ日

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba? 1か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Nome da doença 病名 ( )

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, aplicou alguma vacina? 1か月以内に予防接種を受けましたか Tipo de vacina, data da aplicação 予防接種の種類、接種日( )

Sim はい

Não いいえ

Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: ( ) 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病名( )

Sim はい

Não いいえ

Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve convulsão (espasmo) alguma vez? Sim (aos.................anos) ひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか 歳頃

Sim はい

Não いいえ

Teve febre nesta ocasião? そのときに熱がでましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

Sim はい

Não いいえ

Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Tipo de vacina 予防接種の種類 ( )

Sim ある

Não ない

Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

Sim はい

Não いいえ

Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina? 6か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか

Sim はい

Não いいえ

Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje? 今日の予防接種について質問がありますか

Sim はい

Não いいえ

-Para ser preenchido pelo médico 医師記入欄

Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は ( 可能 ・見合わせた方がよい)と判断します。

Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação. 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 Nome do médico ou carimbo com nome 医師署名または記名押印 O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに(同意します・同意しません)※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 Assinatura do próprio responsável保護者自署

Nome da Vacina Dosagem Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação Nome da Vacina ワクチン名 Lote No.

(aplicação sub-cutânea) (皮下接種) ml

Instituição Médica 実施医療機関 Nome do Médico 医師名 Data da Vacinação Ano Mês Dia 接種年月日 平成 年 月 日

* A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças

infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.

Ficha de Vacinação Fase I- IReforço 接種券 I期追加

43

斉藤
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Questionário Pré-Vacinação da Vacina Mista (MR) Sarampo-Rubéola (Fase I) 麻しん(はしか)風しん混合(MR)予防接種予診票(I期用) (Idade adequada: 12 a 24 meses incompletos) (接種対象年齢:生後12ヶ月から24ヶ月未満) Cidade de Yokohama ・横浜市

市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade. Temperatura antes da vacinação 診察前の体温

℃ 度 分

Endereço住所 ku 区 Telefone 電話 Nome da criança 受ける人の氏名

Nome do responsável 保護者の氏名

Masc.男 Fem.女

Data de nascimento 生年月日

Ano Mês Dia 年 月 日生 Idade: anos e meses (満 歳 か月)

QUESTIONÁRIO RESPOSTAS Comentário Médico

Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、「予防接種のしおり」などを読みましたか

Sim はい

Não いいえ

. Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso ao nascer: 出生体重 ( )gramas Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか Houve alguma anormalidade após o parto? 出生後に異常がありましたか Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか

Simあった Simあった

Simある

Nãoなかった Nãoなかった

Nãoない

Há alguma parte do corpo que não está bem hoje? 今日体に具合の悪いところがありますか Escreva concretamente quais são os sintomas( ) 具体的な症状を書いてください

Sim はい

Não いいえ

Ficou doente recentemente, no espaço de um mês? 最近1か月以内に病気にかかりましたか Nome da doença, data em que iniciou o tratamento( ) 病名、治ゆ日

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba? 1か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Nome da doença: 病名 ( )

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, aplicou alguma vacina? 1か月以内に予防接種を受けましたか Tipo de vacina, data da aplicação( ) 予防接種の種類、接種日

Sim はい

Não いいえ

Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: ( ) 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病名( )

Sim はい

Não いいえ

Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve convulsão (espasmo) alguma vez? Quando : (aos.................anos) ひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか 歳頃

Sim はい

Não いいえ

Teve febre nesta ocasião? そのときに熱がでましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

Sim はい

Não いいえ

Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Tipo de vacina 予防接種の種類 ( )

Sim ある

Não ない

Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

Sim はい

Não いいえ

Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina? 6か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか

Sim はい

Não いいえ

Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje? 今日の予防接種について質問がありますか

Sim はい

Não いいえ

-Para ser preenchido pelo médico 医師記入欄

Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は(可能・見合わせた方がよい)と判断します。

Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação. 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 Nome do médico ou carimbo com nome 医師署名または記名押印 O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに(同意します・同意しません)※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 Assinatura do próprio responsável保護者自署

Nome da Vacina Dosagem Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação Nome da Vacina ワクチン名 Lote No.

(aplicação sub-cutânea) (皮下接種) ml

Instituição Médica 実施医療機関 Nome do Médico 医師名 Data da Vacinação Ano Mês Dia 接種年月日 平成 年 月 日

* A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.

Ficha de Vacinação Fase I

接種券 I期

45

斉藤
見本

Questionário Pré-Vacinação da Vacina Mista (MR) Sarampo-Rubéola (Fase II)

麻しん(はしか)風しん混合(MR)予防接種予診票 (II期用) (Idade adequada: 5a 7 anos incompletos, de 1º de abril do ano anterior do ingresso escolar até

31 de março do ano do ingresso escolar) (接種対象年齢:5歳~7歳未満で、小学校に入学する1年前の4月1日~小学校に入学する年の3月31日までの間にあるもの)

Cidade de Yokohama ・横浜市

市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade. Temperatura antes da vacinação 診察前の体温

℃ 度 分

Endereço住所 ku 区 Telefone 電話 Nome da criança 受ける人の氏名

Nome do responsável 保護者の氏名

Masc.男 Fem.女

Data de nascimento 生年月日

Ano Mês Dia 年 月 日生 Idade: anos e meses (満 歳 か月)

QUESTIONÁRIO RESPOSTAS Comentário Médico

Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、「予防接種のしおり」などを読みましたか

Sim はい

Não いいえ

. Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso ao nascer: 出生体重 ( )gramas Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか Houve alguma anormalidade após o parto? 出生後に異常がありましたか Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか

Simあった Simあった

Simある

Nãoなかった Nãoなかった

Nãoない

Há alguma parte do corpo que não está bem hoje? 今日体に具合の悪いところがありますか Escreva concretamente quais são os sintomas( ) 具体的な症状を書いてください

Sim はい

Não いいえ

Ficou doente recentemente, no espaço de um mês? 最近1か月以内に病気にかかりましたか Nome da doença, data em que iniciou o tratamento( ) 病名、治ゆ日

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba? 1か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Nome da doença: 病名 ( )

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, aplicou alguma vacina? 1か月以内に予防接種を受けましたか Tipo de vacina, data da aplicação( ) 予防接種の種類、接種日

Sim はい

Não いいえ

Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: ( ) 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病名( )

Sim はい

Não いいえ

Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve convulsão (espasmo) alguma vez? Quando : (aos.................anos) ひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか 歳頃

Sim はい

Não いいえ

Teve febre nesta ocasião? そのときに熱がでましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

Sim はい

Não いいえ

Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Tipo de vacina 予防接種の種類 ( )

Sim ある

Não ない

Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

Sim はい

Não いいえ

Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina? 6か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか

Sim はい

Não いいえ

Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje? 今日の予防接種について質問がありますか

Sim はい

Não いいえ

-Para ser preenchido pelo médico 医師記入欄

Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以上の問診及び診察の結果、 今日の予防接種は ( 可能 ・見合わせた方がよい)と判断します。

Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação. 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 Nome do médico ou carimbo com nome 医師署名または記名押印 O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに(同意します・同意しません)※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 Assinatura do próprio responsável保護者自署

Nome da Vacina Dosagem Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação Nome da Vacina ワクチン名 Lote No.

(aplicação sub-cutânea) (皮下接種) ml

Instituição Médica 実施医療機関 Nome do Médico 医師名 Data da Vacinação Ano Mês Dia 接種年月日 平成 年 月 日

* A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.

Ficha de Vacinação Fase II 接種券 II

47

斉藤
見本

Questionário Pré-Vacinação da Encefalite Japonesa 日本脳炎予防接種予診票

Cidade de Yokohama 横浜市

(Idade adequada de vacinação: 6 meses até 90 meses (7anos e meio) incompletos) 市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.

Temperatura antes da vacinação 診察前の体温

℃ 度 分

Endereço住所 ku 区 Telefone 電話 Nome da criança 受ける人の氏名

Nome do reponsável 保護者の氏名

Masc. 男 Fem. 女

Data de nascimento 生年月日

Ano Mês Dia 年 月 日生 Idade : anos e . meses (満 歳 か月)

QUESTIONÁRIO RESPOSTAS Comentário Médico

Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、「予防接種のしおり」などを読みましたか

Sim はい

Não いいえ

Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança. あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso ao nascer: 出生体重 ( )gramas Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか Houve alguma anormalidade após o parto? 出生後に異常がありましたか Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか

Simあった Simあった

Simある

Nãoなかった Nãoなかった

Nãoない

Há alguma parte do corpo que não está bem hoje? 今日体に具合の悪いところがありますか Escreva concretamente quais são os sintomas( ) 具体的な症状を書いてください

Sim はい

Não いいえ

Ficou doente recentemente, no espaço de um mês? 最近1か月以内に病気にかかりましたか Nome da doença, data em que iniciou o tratamento( ) 病名、治ゆ日

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba? 1か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Nome da doença: 病名 ( )

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, aplicou alguma vacina? 1か月以内に予防接種を受けましたか Tipo de vacina, data da aplicação( ) 予防接種の種類、接種日

Sim はい

Não いいえ

Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: ( ) 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病名( )

Sim はい

Não いいえ

Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve convulsão (espasmo) alguma vez? Quando : (aos.................anos) ひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか 歳頃

Sim はい

Não いいえ

Teve febre nesta ocasião? そのときに熱がでましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

Sim はい

Não いいえ

Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Tipo de vacina 予防接種の種類 ( )

Sim ある

Não ない

Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

Sim はい

Não いいえ

Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina? 6か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか

Sim はい

Não いいえ

Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje? 今日の予防接種について質問がありますか

Sim はい

Não いいえ

-Para ser preenchido pelo médico 医師記入欄

Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は( 可能・見合わせた方がよい)と判断します。

Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação. 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 Nome do médico ou carimbo com nome 医師署名または記名押印 O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに(同意します・同意しません)※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 Assinatura do próprio responsável保護者自署

Nome da Vacina Dosagem Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação Nome da Vacina ワクチン名 Lote No.

(aplicação sub-cutânea) (皮下接種) ml

Instituição Médica 実施医療機関 Nome do Médico 医師名 Data da Vacinação Ano Mês Dia 接種年月日 平成 年 月 日

* A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças

infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.

Ficha de Vacinação Fase I- Inicial-1 接種券 I期初回-1

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斉藤
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Questionário Pré-Vacinação da Encefalite Japonesa

日本脳炎予防接種予診票 Cidade de Yokohama 横浜市

(Idade adequada de vacinação: 6 meses até 90 meses (7anos e meio) incompletos) 市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.

Temperatura antes da vacinação 診察前の体温

℃ 度 分

Endereço住所 ku 区 Telefone 電話 Nome da criança 受ける人の氏名

Nome do reponsável 保護者の氏名

Masc. 男 Fem. 女

Data de nascimento 生年月日

Ano Mês Dia 年 月 日生 Idade : anos e . meses (満 歳 か月)

QUESTIONÁRIO RESPOSTAS Comentário Médico

Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、「予防接種のしおり」などを読みましたか

Sim はい

Não いいえ

Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança. あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso ao nascer: 出生体重 ( )gramas Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか Houve alguma anormalidade após o parto? 出生後に異常がありましたか Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか

Simあった Simあった

Simある

Nãoなかった Nãoなかった

Nãoない

Há alguma parte do corpo que não está bem hoje? 今日体に具合の悪いところがありますか Escreva concretamente quais são os sintomas( ) 具体的な症状を書いてください

Sim はい

Não いいえ

Ficou doente recentemente, no espaço de um mês? 最近1か月以内に病気にかかりましたか Nome da doença, data em que iniciou o tratamento( ) 病名、治ゆ日

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba? 1か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Nome da doença: 病名 ( )

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, aplicou alguma vacina? 1か月以内に予防接種を受けましたか Tipo de vacina, data da aplicação( ) 予防接種の種類、接種日

Sim はい

Não いいえ

Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: ( ) 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病名( )

Sim はい

Não いいえ

Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve convulsão (espasmo) alguma vez? Quando : (aos.................anos) ひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか 歳頃

Sim はい

Não いいえ

Teve febre nesta ocasião? そのときに熱がでましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

Sim はい

Não いいえ

Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Tipo de vacina 予防接種の種類 ( )

Sim ある

Não ない

Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

Sim はい

Não いいえ

Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina? 6か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか

Sim はい

Não いいえ

Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje? 今日の予防接種について質問がありますか

Sim はい

Não いいえ

-Para ser preenchido pelo médico 医師記入欄

Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は( 可能・見合わせた方がよい)と判断します。

Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação. 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 Nome do médico ou carimbo com nome 医師署名または記名押印 O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに(同意します・同意しません)※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 Assinatura do próprio responsável保護者自署

Nome da Vacina Dosagem Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação Nome da Vacina ワクチン名 Lote No.

(aplicação sub-cutânea) (皮下接種) ml

Instituição Médica 実施医療機関 Nome do Médico 医師名 Data da Vacinação Ano Mês Dia 接種年月日 平成 年 月 日

* A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças

infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.

Ficha de Vacinação Fase I- Inicial-2 接種券 I期初回-2

51

斉藤
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Questionário Pré-Vacinação da Encefalite Japonesa 日本脳炎予防接種予診票

Cidade de Yokohama 横浜市

(Idade adequada de vacinação: 6 meses até 90 meses (7anos e meio) incompletos) 市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.

Temperatura antes da vacinação 診察前の体温

℃ 度 分

Endereço住所 ku 区 Telefone 電話 Nome da criança 受ける人の氏名

Nome do reponsável 保護者の氏名

Masc. 男 Fem. 女

Data de nascimento 生年月日

Ano Mês Dia 年 月 日生 Idade : anos e . meses (満 歳 か月)

QUESTIONÁRIO RESPOSTAS Comentário Médico

Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、「予防接種のしおり」などを読みましたか

Sim はい

Não いいえ

Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança. あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso ao nascer: 出生体重 ( )gramas Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか Houve alguma anormalidade após o parto? 出生後に異常がありましたか Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか

Simあった Simあった

Simある

Nãoなかった Nãoなかった

Nãoない

Há alguma parte do corpo que não está bem hoje? 今日体に具合の悪いところがありますか Escreva concretamente quais são os sintomas( ) 具体的な症状を書いてください

Sim はい

Não いいえ

Ficou doente recentemente, no espaço de um mês? 最近1か月以内に病気にかかりましたか Nome da doença, data em que iniciou o tratamento( ) 病名、治ゆ日

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba? 1か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Nome da doença: 病名 ( )

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, aplicou alguma vacina? 1か月以内に予防接種を受けましたか Tipo de vacina, data da aplicação( ) 予防接種の種類、接種日

Sim はい

Não いいえ

Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: ( ) 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか 病名( )

Sim はい

Não いいえ

Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve convulsão (espasmo) alguma vez? Quando : (aos.................anos) ひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか 歳頃

Sim はい

Não いいえ

Teve febre nesta ocasião? そのときに熱がでましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

Sim はい

Não いいえ

Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Tipo de vacina 予防接種の種類 ( )

Sim ある

Não ない

Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

Sim はい

Não いいえ

Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina? 6か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか

Sim はい

Não いいえ

Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje? 今日の予防接種について質問がありますか

Sim はい

Não いいえ

-Para ser preenchido pelo médico 医師記入欄

Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は( 可能・見合わせた方がよい)と判断します。

Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação. 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 Nome do médico ou carimbo com nome 医師署名または記名押印 O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに(同意します・同意しません)※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 Assinatura do próprio responsável保護者自署

Nome da Vacina Dosagem Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação

Nome da Vacina ワクチン名 Lote No.

(aplicação sub-cutânea) (皮下接種) ml

Instituição Médica 実施医療機関 Nome do Médico 医師名 Data da Vacinação Ano Mês Dia 接種年月日 平成 年 月 日

* A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças

infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.

Ficha de Vacinação Fase I- IReforço 接種券 I期追加

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- 11 -

(2) Vacinas Aplicadas nos Centros de Saúde e Assistência Social 福祉保健センターで受ける予防接種

※O modo de realização das vacinas podem diferir, dependendo das cidades e bairros.

Tipos Idade recomendada para

vacinação (Idade média de vacinação)

Nº de Vezes

Época de vacinação Limite de vacinação gratuita (Idade ideal

para vacinar)

Pólio de 3 a 18 meses 2 Em abril e outubro

geralmente de 3 a 89 meses

◆ O dia e horário da vacinação será comunicado através do “Koho Yokohama, edição do bairro”. ◆ Aplique a vacina quando as condições de saúde do bebê estiveram boas. ◆ No dia da aplicação da vacina, meça a temperatura do corpo da criança, certificando que está

com a temperatura normal. ◆ Quando for aplicar a vacina, leia sem falta o “Panfleto de Vacinação”, preencha os itens do

“Questionário pré-vacinação”, e leve consigo para o Centro de Saúde e Assistência Social. ◆ O “Panfleto de Vacinação” em japonês, é distribuído pelo Centro de Saúde e Assistência

Social. ◆ Não se esqueça de trazer a Caderneta de Saúde de Mãe e Filho para registrar a vacina. ◆ Após a vacinação, leia com atenção os "Cuidados a tomar após a vacinação (Sesshugo no

Chui)". ◆ Se tiver alguma dúvida ou preocupação, consulte o Centro de Saúde e Assistência Social. ◆ A vacina Pólio pode ser aplicada até 89 meses após o nascimento (7 anos e 5 meses), e a

BCG até 5 meses, mas o ideal é aplicá-las de acordo com o quadro da idade ideal para vacinar.

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Questionário Pré-Vacinação da Pólio (Primeira Vez - Segunda Vez) ポリオ予防接種予診票(1回目・2回目)

Cidade de Yokohama 横浜市 (Crianças entre 3 a 89 meses (7 anos e 6 meses)) (生後 3か月~90か月[7歳 6か月]未満) 福祉保健センター以外では使えません。Utilizável somente no Centro de Saúde e Assistência Temperatura antes da consulta

(no local da vacinação) 診察前(会場)の体温

graus 度 分

Nome da criança 受ける人の氏名

Nome do responsável 保護者の氏名

Masc./ Fem 男 女

Data de nascimento 生年月日

Ano Mês Dia 年 月 日生

anos e meses completos (満 歳 か月)

Endereço 住所

bairro Telefone 区 ☎

QUESTIONÁRIO RESPOSTAS Comentário médico

Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、「予防接種のしおり」などを読みましたか

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, aplicou alguma vacina? 1か月以内に予防接種を受けましたか Tipo de vacina, data da aplicação( ) 予防接種の種類、接種日

Sim はい

Não いいえ

Perguntas sobre o desenvolvimento da criança あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso ao nascer: 出生体重 ( )gramas O parto foi normal ? 分娩時に異常がありましたか Houve alguma anormalidade após o parto? 出生後に異常がありましたか Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade ? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか

Simあった Simあった Simある

Nãoなかった Nãoなかった Nãoない

Há alguma parte do corpo que não está bem hoje? 今日体に具合の悪いところがありますか Escreva concretamente quais são os sintomas( ) 具体的な症状を書いてください

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, alguém da família ou algum amigo teve sarampo, rubéola, catapora ou caxumba? 1か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Nome da doença: 病名( )

Sim はい

Não いいえ

Ficou doente recentemente, no espaço de um mês? 最近1か月以内に病気にかかりましたか Nome da doença, data em que iniciou o tratamento( ) 病名、治ゆ日

Sim はい

Não いいえ

Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか Nome da doença 病名 ( )

Sim はい

Não いいえ

Consultou o médico responsável do tratamento desta doença e teve permissão para aplicar a vacina de hoje? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve convulsão (espasmo) alugma vez? Quando? (aos..............anos) ひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか 歳頃

Sim はい

Não いいえ

Teve febre nesta ocasião? そのときに熱がでましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

Sim はい

Não いいえ

Algum dos parentes próximos foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Tipo de vacina 予防接種の種類( )

Sim ある

Não ない

Alguém dos parentes mais próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

Sim はい

Não いいえ

Nos últimos 6 meses, sofreu transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmoglobulina? 6か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか

Sim はい

Não いいえ

Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje? 今日の予防接種について質問がありますか

Sim はい

Não いいえ

-Para ser preenchido pelo médico 医師記入欄

Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は( 可能・見合わせた方がよい)と判断します。

Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação. 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 Nome do médico ou carimbo com nome 医師署名または記名押印 O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに(同意します・同意しません)※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 Assinatura do próprio responsável保護者自署

Nome da vacina Dosagem Nome do médico, Instituição Médica e data da vacinação Lot No. Aplicação oral da quantidade determinada

de 0,05 ml 規定量 0.05mlを経口投与

Instituição Médica que realizou a vacinação 実施医療機関 Nome do médico 医師名 Data da vacinação Ano Mês Dia 接種年月日 平成 年 月 日

◆ A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses, há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.

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Questionário Pré-Vacinação da Pólio (Primeira Vez - Segunda Vez) ポリオ予防接種予診票(1回目・2回目)

Cidade de Yokohama 横浜市 (Crianças entre 3 a 89 meses (7 anos e 6 meses)) (生後 3か月~90か月[7歳 6か月]未満) 福祉保健センター以外では使えません。Utilizável somente no Centro de Saúde e Assistência Temperatura antes da consulta

(no local da vacinação) 診察前(会場)の体温

graus 度 分

Nome da criança 受ける人の氏名

Nome do responsável 保護者の氏名

Masc./ Fem 男 女

Data de nascimento 生年月日

Ano Mês Dia 年 月 日生

anos e meses completos (満 歳 か月)

Endereço 住所

bairro Telefone 区 ☎

QUESTIONÁRIO RESPOSTAS Comentário médico

Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、「予防接種のしおり」などを読みましたか

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, aplicou alguma vacina? 1か月以内に予防接種を受けましたか Tipo de vacina, data da aplicação( ) 予防接種の種類、接種日

Sim はい

Não いいえ

Perguntas sobre o desenvolvimento da criança あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Peso ao nascer: 出生体重 ( )gramas O parto foi normal ? 分娩時に異常がありましたか Houve alguma anormalidade após o parto? 出生後に異常がありましたか Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade ? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか

Simあった Simあった Simある

Nãoなかった Nãoなかった Nãoない

Há alguma parte do corpo que não está bem hoje? 今日体に具合の悪いところがありますか Escreva concretamente quais são os sintomas( ) 具体的な症状を書いてください

Sim はい

Não いいえ

No espaço de um mês, alguém da família ou algum amigo teve sarampo, rubéola, catapora ou caxumba? 1か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Nome da doença: 病名( )

Sim はい

Não いいえ

Ficou doente recentemente, no espaço de um mês? 最近1か月以内に病気にかかりましたか Nome da doença, data em que iniciou o tratamento( ) 病名、治ゆ日

Sim はい

Não いいえ

Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けていますか Nome da doença 病名 ( )

Sim はい

Não いいえ

Consultou o médico responsável do tratamento desta doença e teve permissão para aplicar a vacina de hoje? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve convulsão (espasmo) alugma vez? Quando? (aos..............anos) ひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか 歳頃

Sim はい

Não いいえ

Teve febre nesta ocasião? そのときに熱がでましたか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

Sim はい

Não いいえ

Algum dos parentes próximos foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

Sim はい

Não いいえ

Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Tipo de vacina 予防接種の種類( )

Sim ある

Não ない

Alguém dos parentes mais próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

Sim はい

Não いいえ

Nos últimos 6 meses, sofreu transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmoglobulina? 6か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか

Sim はい

Não いいえ

Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje? 今日の予防接種について質問がありますか

Sim はい

Não いいえ

-Para ser preenchido pelo médico 医師記入欄

Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は( 可能・見合わせた方がよい)と判断します。

Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação. 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 Nome do médico ou carimbo com nome 医師署名または記名押印 O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに(同意します・同意しません)※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 Assinatura do próprio responsável保護者自署

Nome da vacina Dosagem Nome do médico, Instituição Médica e data da vacinação Lot No. Aplicação oral da quantidade determinada

de 0,05 ml 規定量 0.05mlを経口投与

Instituição Médica que realizou a vacinação 実施医療機関 Nome do médico 医師名 Data da vacinação Ano Mês Dia 接種年月日 平成 年 月 日

◆ A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses, há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.

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