Abstract

Periodontal disease is a chronic inflammatory disorder and being so it has

been associated with accelerated atherosclerosis and malnutrition. Cardiovascular

diseases are the leading cause of mortality in chronic kidney disease (CKD) and end-

stage renal disease (ESRD) patients. National Institutes of Health, National Institute

of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: Annual Data Report, 2010]. A recent

scientific statement released by the American Heart Association claims that, even

though evidence exists to believe that periodontal interventions result in a reduction

in systemic inflammation and endothelial dysfunction, there is little evidence that

those interventions prevent atherosclerotic vascular disease or modify the outcomes.

In this review, we discuss the periodontal findings and their association with an

increased prevalence of inflammatory markers and cardiovascular mortality in ESRD

patients and CKD.

Abstrak

Penyakit periodontal adalah gangguan kronis yang sering dikaitkan dengan

terjadinya arterosklerosis dan malanutrisi. Penyakit kardiovaskular merupakaan

penyebab utama kematian pada penderita penyakit gagal ginjal kronis dan penyakit

ginjal stadium akhir. Sebuah penelitian ilmiah terbaru yang dirilis oleh American

Heart Association menyatakan bahwa, meskipun ada bukti yang dapat percaya bahwa

intervensi periodontal menyebabkan pengurangan pada peradangan sistemik dan

disfungsi endotel, terdapat sangat sedikit bukti bahwa intervensi tersebut mencegah

penyakit vascular arterosklerosis atau mengubah hasil akhirnya, Pada penelitian ini

kami membicarakan penemuan-penemuan periodontal dan hubungan mereka terhadap

peningkatan prevalensi pada marker inflamasi dan kematian kardiovaskular pada

pasien penyakit ginjal stadium akhir dan penyakit ginjal kronis.

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pasien gagal ginjal stadium akhir memiliki sejumlah masalah oral. Gejalanya

seperti bau uremik, mulut kering, perubahan rasa dan tanda-tanda seperti terdapat

peteki, ekimosis, penebalan lapisan lidah, dan penurunan aliran saliva.3-5 Pembesaran

dan tumor tulang juga merupakan sebagai manifestasi dari hiperparatiroidisme

sekunder.6 Survei berdasarkan kuisioner diantara pasien hemodialisa dan transpantasi

ginjal oleh Galili et.al menunjukkan bahwa pasien kurang perduli terhadap kesehaan

mulutnya. 7

Penyakit periodontal melibatkan satu atau lebih struktur dari peridontium,

termasuk tulang alveolar, ligamen periodontal, akar sementum, dan gingiva. Hal ini

disebabkan oleh mikroflora patogenik pada biofilm atau plak gigi yang terbentuk pada

gigi setiap harinya. Peradangan yang terbatas pada jaringan gingival diketahhui

sebagai giggivitis dan oeradangan yang menyebar sampai kedalam jaringan dan

menyebabkan terputusnya jaringan ikat dan tulang alveolar dikenal sebagai

periodontitis.8 Lesi inflamasi yang disebabkan oleh plak menyebabkan berbagai

macam penyakit periodontal dan pada dasarnya dapat dibagi atas dua kategori yaitu

gingivitis dan oeiodontitis. Namun, pada beberapa tempat atau individual gingivitis

tidak pernah berkembang menjadi periodontitis, data menunjukkan bahwa giggivitis

selalu diawali oleh periodontitis.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka disimpulkan rumusan masalah sebagai

berikut

1. Apakah penyakit periodontal mempengaruhi sindrom inflamasi kronis

sistemik pada penyakit kardiovaskular dan penyakit ginjal kronis?

2. Apakah sindrom inflamasi kronis sistemik mempengaruhi penyakit

periodontal?

3. Apakah kedua hal tersebut benar?

4. JIka benar apakah hal tersebut berdampak buruk pada pasien?

1.3 Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk menambah wawasan dan pengetahuan penulis

mengenai hubungan antara penyakit periodontal dengan oenyakit ginjal kronis dan

penyakit ginjal stadium akhir.

1.4 Manfaat Penelitian

Penelitian ini memiliki manfaat antara lain:

1. Tenaga kesehatan, agar dapat menatalaksana penyakit periodontal pada pasien

penyakit ginjal kronis dan penyakit ginjal stadium akhir

2. Masyarakat, sebagai sarana informasi untuk pencegahan penyakit periodontal

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Penyakit periodontal adalah penyakit-penyakit yang melibatkan satu atau lebih

struktur dari periodonsium, yang meliputi tulang alveolar, ligamen periodontal,

sementum akar, dan gingival.8

2.2 Etiologi

Penyakit periodontal disebabkan oleh mikroflora patogen dalam biofilm atau plak gigi

yang berhubungan dengan kebiasaan gigi keseharian. Peradangan yang terdapat pada

jaringan gingiva dikenal sebagai gingivitis, dan peradangan yang meluas jauh ke

dalam jaringan dan menyebabkan hilangnya jaringan penghubung dan tulang alveolar

dikenal sebagai periodontitis8. Lesi inflamasi yang disebabkan oleh plak

menyebabkan sebagian besar penyakit periodontal dan secara tradisional telah dibagi

menjadi dua kategori: gingivitis atau periodontitis. Pada beberapa kasus atau individu,

gingivitis tidak berkembang menjadi periodontitis, data menunjukkan bahwa

gingivitis selalu mendahului periodontitis.

2.3 Patogenesis Periodontitis

A. Penurunan Produksi saliva

Studi scintigraphic saliva pada pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir atau

penyakit ginjal stadium akhir menunjukkan adanya penurunan jumlah saliva

dibandingkan dengan populasi normal.4 Terlepas dari penurunan sekresi saliva, pasien

penyakit ginjal stadium akhir biasanya dibatasi asupan cairan untuk masalah volume

saliva yang berlebihan. Xerostomia dapat juga menjadi faktor predisposisi untuk

karies, mucositis, dan infeksi oral, karena berkurangnya jumlah saliva yang berfungsi

sebagai faktor pelindung dalam air liur. Lebih lanjut, kegagalan ginjal tingkat akhir

dan durasi dialisis secara signifikan berkorelasi dengan gingivitis, probing depth,

kehilangan perlekatan, dan enamel hipoplasia.

B. Kimia saliva

Pasien penyakit ginjal stadium akhir, jika dibandingkan dengan populasi

umum, memiliki peningkatan pH saliva dan konsentrasi urea saliva.10 Martins et al

mempelajari parameter ludah pada 15 pasien penyakit ginjal stadium akhir yang

menjalani hemodialisis (HD) sebelum dan setelah perawatan dialisis dan

membandingkannya data kontrol. Studi ini menemukan bahwa ada perbedaan

signifikan secara statistik dalam tingkat konsentrasi protein, kalium, magnesium, dan

fosfor.11 Dalam sebuah studi yang membandingkan saliva antara pasien diabetes dan

nondiabetes, Chuang et al. menemukan bahwa pasien dengan diabetes memiliki

tingkat karies lebih tinggi dan pH saliva yang rendah.12 Pasien-pasien ini juga

memiliki tingkat fosfat saliva yang lebih tinggi dan karenanya dapat cenderung terjadi

pembentukan kalkulus.13

C. Mikrobiologi Infeksi periodontal

Di antara komensal normal pada daerah subgingiva, organisme Gram-positif

mendominasi pada populasi periodontal yang sehat.14 Namun, dalam populasi

periodontal yang sakit, ada peningkatan prevalensi organisme Gram-negatif.15

Organisme Gram-negatif ini menghasilkan endotoksin yang mampu menerapkan

inflamasi dan respon imun. Penyakit periodontal yang progresif dapat meningkatkan

eksposur antigenik dari host untuk antigen bakteri, terbukti dengan meningkatnya titer

antibodi untuk Porphyromonas gingivalis dalam satu studi.14

D. Hiperparatiroidisme

HPT sekunder merupakan komplikasi yang sering pada pasien penyakit ginjal

stadium akhir . Meskipun studi pada hewan telah menunjukkan peningkatan hormon

paratiroid yang tinggi yang dikaitkan dengan proinflamasi sitokin yang lebih tinggi

pada jaringan gingiva,17 dalam sebuah studi dari 35 pasien penyakit ginjal stadium

akhir, hipertiroid sekunder tidak memiliki efek yang cukup pada indeks periodontal

dan tinggi tulang radiografik.10 Oleh karena itu, peran sekunder HPT pada penyakit

periodontal masih belum jelas.

2.4 Penatalaksanaan

Menyikat gigi dan flossing setiap hari dan periksa gigi rutin profesional dapat

sangat mengurangi kemungkinan mengembangkan periodontitis. Pengobatan penyakit

periodontal dimulai dengan penghapusan kalkulus subgingival (tartar) dengan

prosedur non-bedah yang dikenal sebagai scaling dan root planing. Kalkulus gigi,

umumnya dikenal sebagai tartar, merupakan mineral plak bakteri dan terdiri hampir

seluruhnya dari kalsium fosfat. Klinis, kalkulus gigih menganut gigi dan

membutuhkan Scraping mekanik untuk dihapus. Perawatan bedah yang luas meliputi

operasi tutup (operasi pengurangan saku), cangkok jaringan lunak, okulasi tulang, dan

regenerasi jaringan dipandu. Penggunaan tambahan antibiotik lokal serta obat

antiseptik lokal dan penggunaan sistemik antibiotik telah terbukti memberikan

beberapa manfaat dibandingkan dengan debridement saja. Namun, manfaat ini secara

klinis kecil dibandingkan dengan efek terapi mekanik lokal saja.50

BAB 3

HASIL PENELITIAN

Gavalda et al mempelajari dental, periodontal, mukosa mulut, dan temuan

saliva pada 103 pasien ESRD dewasa di hemodialisa dan membandingkannya dengan

orang-orang dari usia 53 tahun dan jenis kelamin yang sama dengan kontrol yang

sehat. Hasil penelitian menunjukkan plak dan kalkulus indeks secara signifikan lebih

tinggi dan lebih rendah sekresi saliva antara pasien hemodialisa dibandingkan dengan

kontrol yang sehat.18

Cengiz et al menilai status periodontal pada dialisis peritoneal berkelanjutan

(CAPD) pasien dan menemukan kesehatan periodontal yang buruk pada 85,5% dari

pasien. Kelipatan analisis regresi menunjukkan bahwa usia, tingkat albumin, dan

durasi dialisis yang independen terkait dengan tingkat keparahan periodontitis pada

pasien CAPD. Persentase yang lebih tinggi dari pasien dalam kelompok periodontitis

berat memiliki kekurangan gizi, peradangan, dan aterosklerosis.19

Joseph et al meneliti 77 pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) untuk

status kebersihan mulut, inflamasi gingiva, kedalaman probing pocket, dan kehilangan

perlekatan klinis. Subyek dikelompokkan menjadi tiga kategori (tidak ada / ringan,

sedang, dan periodontitis tingkat berat). semua periodontal parameter secara

signifikan meningkat pada kelompok kasus dibandingkan dengan kontrol.20

Menurut Rahmati et al dari 86 pasien dental hemodialisis yang telah diuji

untuk kadar antibodi imunoglobulin G untuk enam spesies periodontal melalui sebuah

enzyme-linked Immunosorbent Assay. Antiodi imunoglobulin G serum untuk

P.gingivalis juga secara signifikan lebih besar pada kelompok dengan protein C-

reaktif (CRP) yang tinggi. Perbandingan univariat antara subjek dengan atau tanpa

tingkat CRP meningkat (> 10 mg / l) menunjukkan bahwa elevasi tingkat CRP

dikaitkan secara signifikan (p <0,05) dengan dosis yang lebih besar dari eritropoetin

manusia rekombinan dan tingkat yang lebih rendah dari hemoglobin, serum besi,

saturasi transferin, albumin rata-rata selama 3 bulan sebelumnya, kolesterol total, dan

trigliserida.21

Dalam upaya untuk menyelidiki efek samping periodontitis dari 255 pasien

hemodialisis tetap, Chen et al. membandingkan beratnya tingkat keparahan

periodontal dengan gizi buruk dan inflamasi. Indeks plak, indeks gingiva, indeks

penyakit periodontal, albumin, urea darah nitrogen, kreatinin, transferin, jumlah

limfosit mutlak, normalisasi katabolik protein tingkat, sensitivitas tinggi CRP, dan

feritin dianalisis. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 80% dari hemodialisa pasien

memiliki kesehatan mulut yang buruk. Penuaan, merokok, diabetes, dan durasi dialisis

lebih lama berada independen terkait dengan tingkat keparahan periodontitis. Pasien

dengan periodontitis lebih berat memiliki persentil lebih tinggi dari kekurangan gizi

dan inflamasi.23

Kadiroglu et al mempelajari indeks hematologi, tingkat CRP, dan indeks

penyakit periodontal (indeks plak, indeks gingiva, kedalaman probing saku, dan

indeks penyakit periodontal) sebelum dan setelah terapi periodontal pada 41 pasien

hemodialisa pada terapi eritropoietin manusia rekombinan. Mereka menemukan

bahwa tingkat CRP dan rasio sedimentasi eritrosit menurun dan bahwa tingkat

hemoglobin meningkat, menunjukkan penurunan dalam keadaan inflamasi.24

Kshirsagar et al mempelajari tingkat albumin serum dan CRP antara pasien

pada hemodialisa. Pada penelitian ini, pasien dengan periodontitis berat memiliki

rasio kadar serum albumin rendah (odds ratio 8,20; 95% confidence interval 1,61-

41,82; p = 0,01) dibandingkan dengan individu tanpa penyakit periodontitis berat

setelah penyesuaian dengan beberapa faktor. Tidak ada hubungan tingkat CRP dan

keparahan penyakit.25

Grubbs et al menganalisis data NHANES pada 6199 peserta dental dewasa

(berusia 21-75 tahun) dengan uji periodontal. Prevalensi yang diperkirakan sedang /

berat penyakit periodontal dan CKD yang 5,3 dan 10,6%, masing-masing. Penyakit

periodontal dikaitkan dengan lebih dari dua kali lipat risiko lebih tinggi CKD yang

cukup dilemahkan setelah penyesuaian untuk faktor risiko tradisional lainnya dan

perawatan gigi yang berkualitas. Tidak ada interaksi yang signifikan secara statistik

antara penyakit periodontal dan ras / etnis, tingkat pendidikan, atau status kemiskinan.

Kurang dianjurkan perawatan gigi dikaitkan dengan penyakit periodontal dan CKD

dan semakin umum di kalangan non-kulit putih dan peserta dengan rendah

pencapaian pendidikan dan status kemiskinan yang lebih rendah.26

Beck et al melakukan penelitian kohort dari 1.147 pria selama 1968-1971

untuk skor rata-rata kehilangan tulang periodontal dan skor kedalaman probing pocket

terburuk pada tiap gigi. Selama tindak lanjut, 207 laki-laki terjadi penyakit jantung

koroner (PJK), 59 meninggal PJK, dan 40 mengalami stroke. Insidensi odds ratio

disesuaikan didirikan faktor risiko kardiovaskular yang 1,5, 1,9, dan 2,8 untuk

periodontal bone loss dan jumlah PJK, PJK fatal, dan stroke, masing-masing. Tingkat

kehilangan tulang dan Insiden kumulatif total PJK dan PJK yang fatal menunjukkan

gradien biologis antara keparahan pajanan dan terjadinya penyakit.27 Hipotesisnya

adalah bahwa penyakit periodontal memberikan beban endotoksin dan sitokin

inflamasi (terutama TXA2, IL-1β, PGE2, dan TNF-α) yang berfungsi untuk memulai

dan memperburuk aterosklerosis dan tromboemboli peristiwa.

Ada banyak penelitian epidemiologi yang mengkonfirmasi hubungan antara

penyakit periodontal dan penyakit kardiovaskular.28-37 Hasil serupa telah ditemukan di

pasien ginjal stadium akhir dengan periodontitis. Kshirsagar et al. menguji hubungan

antara periodontitis dan penyakit kardiovaskular pada 168 pasien hemodialisis. Dalam

analisis retrospektif ini, dibandingkan pasien dengan ringan atau tidak adanya

penyakit periodontal, pasien dengan penyakit sedang sampai berat berada pada risiko

yang signifikan lebih besar untuk kematian akibat kardiovaskuler. Dalam sebuah

metaanalisis dari 5 penelitian kohort prospektif.38 Bahekar et al. menemukan bahwa

individu dengan penyakit periodontal memiliki risiko lebih tinggi terkena PJK

dibandingkan kontrol. Para penulis juga menemukan PJK yang secara signifikan lebih

berat antara individu dengan penyakit periodontal dibandingkan mereka yang tidak

memiliki penyakit periodontal. Namun, dalam sebuah studi yang melibatkan dua

pusat dialisis di Jerman, Ziebolz et al menemukan bahwa 83% pasien hemodialisis

memiliki tanda-tanda inflamasi gingiva minor baik lokal maupun umum, proporsi

tinggi gigi yang hilang, dan tingkat baik restorasi karies. Para penulis menyimpulkan

bahwa temuan ini adalah sebanding dengan populasi keseluruhan di Jerman. Namun,

penelitian ini dibatasi oleh populasi penelitian yang kecil dan sifat noninvasif

pemeriksaan gigi. Selain itu, kebersihan mulut pada pasien hemodialisa Jerman

mungkin lebih baik daripada di negara-negara lain.40

BAB 4

DISKUSI

5.1. Diskusi

Berdasarkan penelitian-penelitian yang telah disebutkan sebelumnya, sudah

jelas bahwa periodontitis dan inflamasi kronik pada pasien penyakit ginjal

berhubungan dengan peningkatan resiko kematian kardiovaskular. Walau demikian,

hubungan sebab-akibat antara periodontitis, penyakit ginjal, inflamasi kronik, dan

kematian kardioaskular masih belum jelas.

Fisher et al menggunakan pendekatan analisis dua langkah dan model regresi

logistik multipel dari data 11.211 orang dewasa berusia >18 tahun. Mereka

melakukan uji terhadap pengobatan dan model penyamaan struktur untuk menguji

lebih lanjut mengenai akibat langsung dan tidak langsung penyakit periodontal pada

pasian penyakit ginjal kronik, maupun sebaliknya. Pada dua model yang berbeda ini,

penyakit periodontal (odds ratio 1,62), edentulisme (odds ratio 1,83), dan nilai

penyakit periodontal berhubungan dengan penyakit ginjal kronik apabila disesuaikan

dengan 14 faktor lain. Hasil akhir menunjukkan adanya hubungan dua arah antara

penyakit periodontal dengan penyakit ginjal kronik, yang berarti bahwa masing-

masing penyakit adalah faktor resiko penyakit lainnya.41 Menariknya, diabetes dan

penyakit periodontal juga menunjukkan adanya hubungan dua arah.42

Beberapa penelitian mengevaluasi efek dari pengobatan penyakit periodontal

pada pasien inflamasi dan disfungsi endotel.43-48 Sebuah penelitian eksplorasi random

oleh Wehmeyer et al menunjukkan bahwa kerja sama antara dokter gigi dengan

dokter spesialis nefrologi dapat menghasilkan pengerahan, pengobatan, dan retensi

yang sukses pada pasien dialysis dengan periodontitis.49

Walaupun kesadaran dan pengetahuan yang masih rendah terkait hubungan

antara periodontitis, penyakit ginjal, inflamasi kronik, dan kematian kardiovaskular,

sudah seharusnya kita meningkatkan upaya dalam mencegah, mendiagnosis, dan

menatalaksana penyakit periodontal pada pasien penyakit ginjal kronik dan pasien

penyakit ginjal stadium akhir. Menatalaksana pasien penyakit periodontal dapat

mengurangi status proinflamasi dalam suatu populasi. Selain itu, juga dapat

mengurangi ketidaknyamanan mulut (oral discomfort) dan meningkatkan status

nutrisi pasien. Pasien dengan penyakit periodontal cenderung memilih makanan cair

daripada makanan padat karena ketidaknyamanan mulut yang dirasakan, sehingga

pasien dapat mengalami penurunan status nutrisi dan kelebihan cairan (volume

overload). Kedua hal itu dapat diatasi dengan meningkatkan kesehatan periodontal.

Rajin menyikat gigi dan flossing (membersihkan sela-sela gigi dengan benang)

serta kunjungan reguler ke dokter gigi untuk membersihkan gigi dapat mengurangi

kemungkinan berkembangnya periodontitis. Tata laksana awal penyakit periodontal

adalah pengangkatan tartar (subgingival calculus) dengan prosedur nonoperasi yang

dikenal dengan sebutan scaling dan root planing. Tartar menggambarkan plak bakteri

yang termineralisasi dan terdiri dari hampir seluruhnya kalsium fosfat. Secara klinik,

tartar melekat dengan kuat pada gigi dan dibutuhkan penggerusan secara mekanik

untuk pengangkatannya. Operasi besar meliputi operasi penutupan (flap surgery),

pencangkokan jaringan halus (soft tissue graft), pencangkokan tulang (bone graft),

dan regenerasi jaringan tertentu (guided tissue regeneration). Penggunaan obat

antibiotik lokal dengan obat antiseptik lokal dan obat antibiotik sistemik menunjukkan

adanya manfaat dibanding dengan operasi saja. Namun, manfaat ini secara klinis

hanya sedikit dibanding dengan efek terapi mekanikal lokal saja.50

BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Berdasarkan penelitian-penelitian mengenai hubungan penyakit periodontal

dengan penyakit ginjal, inflamasi kronik, dan kematian kardiovaskular, maka dapat

ditarik kesimpulan bahwa walaupun kesadaran dan pengetahuan yang masih rendah

terkait hubungan antara periodontitis, penyakit ginjal, inflamasi kronik, dan kematian

kardiovaskular, sudah seharusnya kita meningkatkan upaya dalam mencegah,

mendiagnosis, dan menatalaksana penyakit periodontal pada pasien penyakit ginjal

kronik dan pasien penyakit ginjal stadium akhir.

6.2. Saran

Berdasarkan penelitian-penelitian mengenai hubungan penyakit periodontal

dengan penyakit ginjal, inflamasi kronik, dan kematian kardiovaskular, saran yang

dapat dikemukakan antara lain :

1. Untuk tenaga kesehatan, menatalaksana pasien penyakit periodontal dapat

mengurangi status proinflamasi dalam suatu populasi. Selain itu, juga dapat

mengurangi ketidaknyamanan mulut (oral discomfort) dan meningkatkan status

nutrisi pasien. Pasien dengan penyakit periodontal cenderung memilih makanan

cair daripada makanan padat karena ketidaknyamanan mulut yang dirasakan,

sehingga pasien dapat mengalami penurunan status nutrisi dan kelebihan cairan

(volume overload).

2. Untuk masyarakat, rajin menyikat gigi dan kunjungan reguler ke dokter gigi untuk

membersihkan gigi dapat mengurangi kemungkinan berkembangnya periodontitis.

Tata laksana awal penyakit periodontal adalah pengangkatan tartar (subgingival

calculus) yang dikenal dengan sebutan scaling.

Daftar Pustaka

1. Annual Data Report. Bethesda: National Institutes of Health, National Institute of

Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2010. US Renal Data System.

2. Lockhart PB, et al. Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does

the evidence support an independent association? A scientific statement

from the American Heart Association. Circulation. 2012;125:2520–2544.

[PubMed]

3. Kho HS, et al. Oral manifestations and salivary flow rate, pH, and buffer capacity

in patients with end-stage renal disease undergoing hemodialysis. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;88:316–319. [PubMed]

4. Kao CH, et al. Decreased salivary function in patients with end-stage renal disease

requiring hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2000;36:1110–1114. [PubMed]

5. Bayraktar G, et al. Oral health and inflammation in patients with end-stage renal

failure. Perit Dial Int. 2009;29:472–479. [PubMed]

6. Gay I, Viskoper JR, Chowers I. Maxillary tumour as a presenting sign of secondary

hyperparathyroidism due to renal insufficiency. J Laryngol Otol.

1971;85:737–742. [PubMed]

7. Galili D, et al. The attitude of chronic hemodialysis patients toward dental

treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983;56:602–604. [PubMed]

8. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases. Lancet.

2005;366:1809–1820. [PubMed]

9. Oldenburg B, Macdonald GJ, Perkins RJ. Prediction of quality of life in a cohort of

end-stage renal disease patients. J Clin Epidemiol. 1988;41:555–564.

[PubMed]

10. Frankenthal S, et al. The effect of secondary hyperparathyroidism and

hemodialysis therapy on alveolar bone and periodontium. J Clin

Periodontol. 2002;29:479–483. [PubMed]

11. Martins C, et al. Salivary analysis of patients with chronic renal failure

undergoing hemodialysis. Spec Care Dentist. 2006;26:205–208. [PubMed]

12. Chuang SF, et al. Oral and dental manifestations in diabetic and nondiabetic

uremic patients receiving hemodialysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Oral Radiol Endod. 2005;99:689–695. [PubMed]

13. Savica V, et al. Salivary phosphate secretion in chronic kidney disease. J Ren

Nutr. 2008;18:87–90. [PubMed]

14. Tanner A, et al. Microbiota of health, gingivitis, and initial periodontitis. J Clin

Periodontol. 1998;25:85–98. [PubMed]

15. Bragd L, et al. The capability of Actinobacillus actinomycetemcomitans,

Bacteroides gingivalis and Bacteroides intermedius to indicate progressive

periodontitis; a retrospective study. J Clin Periodontol. 1987;14:95–99.

[PubMed]

16. Craig RG, et al. Serum IgG antibody response to periodontal pathogens in

minority populations: relationship to periodontal disease status and

progression. J Periodontal Res. 2002;37:132–146. [PubMed]

17. Lutfioglu M, et al. Dietary-induced hyperparathyroidism affects serum and

gingival proinflammatory cytokine levels in rats. J Periodontol.

2010;81:150–157. [PubMed]

18. Gavalda C, et al. Renal hemodialysis patients: oral, salivary, dental and

periodontal findings in 105 adult cases. Oral Dis. 1999;5:299–302.

[PubMed]

19. Cengiz MI, et al. Does periodontal disease reflect atherosclerosis in continuous

ambulatory peritoneal dialysis patients? J Periodontol. 2007;78:1926–1934.

[PubMed]

20. Joseph R, Krishnan R, Narayan V. Higher prevalence of periodontal disease

among patients with predialytic renal disease. Braz J Oral Sci. 2009;8:14–

18.

21. Rahmati MA, et al. Serum markers of periodontal disease status and inflammation

in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2002;40:983–989. [PubMed]

22. Fried L, et al. Inflammatory and prothrombotic markers and the progression of

renal disease in elderly individuals. J Am Soc Nephrol. 2004;15:3184–

3191. [PubMed]

23. Chen LP, et al. Does periodontitis reflect inflammation and malnutrition status in

hemodialysis patients? Am J Kidney Dis. 2006;47:815–822. [PubMed]

24. Kadiroglu AK, et al. Periodontitis is an important and occult source of

inflammation in hemodialysis patients. Blood Purif. 2006;24:400–404.

[PubMed]

25. Kshirsagar AV, et al. Severe periodontitis is associated with low serum albumin

among patients on maintenance hemodialysis therapy. Clin J Am Soc

Nephrol. 2007;2:239–244. [PubMed]

26. Grubbs V, et al. Vulnerable populations and the association between periodontal

and chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:711–717.

[PMC free article] [PubMed]

27. Beck J, et al. Periodontal disease and cardiovascular disease. J Periodontol.

1996;67((10 suppl)):1123–1137. [PubMed]

28. DeStefano F, et al. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality.

BMJ. 1993;306:688–691. [PMC free article] [PubMed]

29. Mattila KJ, et al. Dental infection and the risk of new coronary events: prospective

study of patients with documented coronary artery disease. Clin Infect

Dis. 1995;20:588–592. [PubMed]

30. Joshipura KJ, et al. Poor oral health and coronary heart disease. J Dent Res.

1996;75:1631–1636. [PubMed]

31. Morrison HI, Ellison LF, Taylor GW. Periodontal disease and risk of fatal

coronary heart and cerebrovascular diseases. J Cardiovasc Risk. 1999;6:7–

11. [PubMed]

32. Hujoel PP, et al. Periodontal disease and coronary heart disease risk. JAMA.

2000;284:1406–1410. [PubMed]

33. Hung HC, et al. The association between tooth loss and coronary heart disease in

men and women. J Public Health Dent. 2004;64:209–215. [PubMed]

34. Joshipura KJ, et al. Periodontal disease, tooth loss, and incidence of ischemic

stroke. Stroke. 2003;34:47–52. [PubMed]

35. Tuominen R, et al. Oral health indicators poorly predict coronary heart disease

deaths. J Dent Res. 2003;82:713–718. [PubMed]

36. Pussinen PJ, et al. High serum antibody levels to Porphyromonas gingivalis

predict myocardial infarction. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.

2004;11:408–411. [PubMed]

37. Pussinen PJ, et al. Serum antibody levels to Actinobacillus

actinomycetemcomitans predict the risk for coronary heart disease.

Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:833–838. [PubMed]

38. Kshirsagar AV, et al. Periodontal disease adversely affects the survival of

patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2009;75:746–751.

[PubMed]

39. Bahekar AA, et al. The prevalence and incidence of coronary heart disease is

significantly increased in periodontitis: a meta-analysis. Am Heart J.

2007;154:830–837. [PubMed]

40. Ziebolz D, et al. Oral health of hemodialysis patients: a cross-sectional study at

two German dialysis centers. Hemodial Int. 2012;16:69–75. [PubMed]

41. Fisher MA, et al. Bidirectional relationship between chronic kidney and

periodontal disease: a study using structural equation modeling. Kidney

Int. 2011;79:347–355. [PMC free article] [PubMed]

42. Taylor GW. Bidirectional interrelationships between diabetes and periodontal

diseases: an epidemiologic perspective. Ann Periodontol. 2001;6:99–112.

[PubMed]

43. Paraskevas S, Huizinga JD, Loos BG. A systematic review and meta-analyses on

C-reactive protein in relation to periodontitis. J Clin Periodontol.

2008;35:277–290. [PubMed]

44. Dasanayake AP. C-reactive protein levels are elevated in patients with

periodontitis and their CRP levels may go down after periodontal therapy.

J Evid Based Dent Pract. 2009;9:21–22. [PubMed]

45. D'Aiuto F, et al. Short-term effects of intensive periodontal therapy on serum

inflammatory markers and cholesterol. J Dent Res. 2005;84:269–273.

[PubMed]

46. Elter JR, et al. The effects of periodontal therapy on vascular endothelial function:

a pilot trial. Am Heart J. 2006;151:47. [PubMed]

47. Mattila K, et al. Effect of treating periodontitis on C-reactive protein levels: a pilot

study. BMC Infect Dis. 2002;2:30. [PMC free article] [PubMed]

48. Taylor B, et al. The effect of initial treatment of periodontitis on systemic markers

of inflammation and cardiovascular risk: a randomized controlled trial.

Eur J Oral Sci. 2010;118:350–356. [PubMed]

49. Wehmeyer MM, et al. A randomized controlled trial of intensive periodontal

therapy on metabolic and inflammatory markers in patients with ESRD:

results of an exploratory study. Am J Kidney Dis. 2013;61:450–458.

[PMC free article] [PubMed]

50. Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. Systemic anti-infective periodontal

therapy. A systematic review. Ann Periodontol. 2003;8:115–181.

[PubMed]