paper

8
: Contraceptive pills: Benefit and harm . . . Combined Oral Contraceptives (COCs) COCs Non-contraceptive benefits Eligibility criteria COCs Harm associated with taking COCs COCs: Myths COCs Modes of contraceptive action 1. Inhibit or no ovulation E – inh FSH P – inh LH 2. Alter cervical mucus – P 3. Alter endometrium P - thin & atrophic, induced secretory, reduced vascularity 4. Effects on fallopian tubes Both - impair ovum transport & sperm migration

Upload: cpa-thailand

Post on 10-Mar-2016

218 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

21august2011

TRANSCRIPT

������������� ��������:

������������������������

����������������� �� Contraceptive pills: Benefit and harm

��. ��. ���� ��� �������

����� ��������������

��� ��������� ���.

Combined Oral Contraceptives (COCs)

� ����• ����!�������� �"�#$ %&' COCs

– (��')��

– �!*���– Non-contraceptive benefits

• Eligibility criteria �������� COCs

• Harm associated with taking COCs

• COCs: Myths

• *������+���%��������,��-!#� COCs

(��')��

Modes of contraceptive action

1. Inhibit or no ovulation

E – inh FSH

P – inh LH

2. Alter cervical mucus – P

3. Alter endometrium

P - thin & atrophic, induced secretory, reduced vascularity

4. Effects on fallopian tubes

Both - impair ovum transport & sperm migration

��-)#����

Synthetic E

- Ethinyl oestradiol (EE)

- Mestranol (methyl ether of EE) transform to EE [mestranol 80 mcg = EE 50 mcg]

Low dose COCs - EE 15-20 mcg /tab

- EE 30-35 mcg /tab

High dose COCs - EE 50 mcg /tab

�*��������� LOW dose vs HIGH dose EE

• COCs �����*���% EE 20 0�) ��� � +�*12����,�������������,�� (��,�*�������,��0����) 0�����������������*���% EE -!����

���������� ��� ����������� � �������������������������������� �� �

20 mcg versus >20 mcg Estrogen combined oral contraceptives for contraception. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003989. DOI: 10.1002/14651858.CD003989. pub2.

�*��������� LOW dose vs HIGH dose EE

• ��� ����� !! *���%��-)#����#��� (15, 20 ug) ����,�� �*��������+�� 1 ���� ���������-�� 2 �+�� ����-���#�����# 6 ��$'

����0���#�� Medicines & Healthcare products

Regulatory Authority, UK 2011 � ���������*7� #���,��� �0���86�� ����� E

Family Tree of OralContraceptive Progestins

in Current Use

Levonorgestrel Family

(Gonanes)

� Levonorgestrel

�Norgestrel

(d- & l mixture)� Desogestrel

�Norgestimate

� Gestodene

Norethindrone Family

(Estranes)

�Norethindrone

�Norethindrone acetate

� Ethynodiol diacetate

� Lynestrenol

� Drospirenone-

Spironolactone-Derived

� cyproterone acetate

�� � �

Biologically Active Forms of Gonane Progestins

Stanczyk FZ et al. Contraception. 1990;42:67-94; Stanczyk FZ. Contraception. 1997;55:273-282.

Progestin Active Form

Levonorgestrel Levonorgestrel

Gestodene Gestodene

Desogestrel 3-keto-desogestrel (etonorgestrel)

LevonorgestrelLevonorgestrel-3-oxime3-keto norgestimate

Norgestimate

www.contraceptiononline.org

Biologically Active Forms of Estrane Progestins

Stanczyk FZ et al. Contraception. 1990;42:67-96.

Progestin Active Form

Norethindrone

Lynestrenol, ethynodrel

Norethindrone acetate

Ethynodiol diacetate

Norethindrone

Norethindrone

Norethindrone

Norethindrone

www.contraceptiononline.org

Back DJ et al. Clin Pharmacol Ther. 1978;24:448-453; Back DJ et al. Contraception.

1981;23:229-239; Orme M et al. Contraception. 1991;43:305-316; Stanczyk FZ et al. Contraception. 1990;42:67-96.

~90%

~64% ~62%

>90%

~22%

Levonorgestrel

Bioavailability

Gestodene* Norethindrone 3-keto-Desogestrel

Levonorgestrel

(and others)

NorgestimateNorethindroneLevonorgestrel DesogestrelGestodene

Active

form

Contraceptive Progestins

Bioavailability After Oral Intake

www.contraceptiononline.org

• Norethisterone ��9�:;)*���-)#���-! ��9�:;���)��������� ���9�:;#�����-)#������������

• ���+ �:'�� levonorgestrel

– Potent progestogenic

– No (least) estrogenic activity

– No androgenic activity

– No glucocorticoid activity

• Cyproterone acetate (��9�:;#������)�����)

• Drospirenone

•antimineralocorticoid effect (������� aldosterone)

•Antiandrogenic, moderate estrogenic

�*��������������� progestins ���#�� <

• Cycle control

- better when using second- compared to first-generation progestogens for both mono- (RR: 0.69; 95% CI: 0.52-0.91)

and triphasic (RR: 0.61; 95% CI: 0.43-0.85) .

• Contraceptive effectiveness, spotting, breakthrough bleeding and the absence of withdrawal bleeding

- similar when using GSD compared to LNG, although there was less

intermenstrual bleeding in the GSD group (RR: 0.71, 95% CI: 0.55, 0.91). Drospirenone (DRSP) similar to DSG.

�rogestogens�in�combined�oral�contraceptives�for�contraception���ochrane��atabase�of��ystematic��eviews�2004���ssue�3���rt���o�����004861�������10�1002�14651858����004861�

)��-��*: ���(��')�� ����� �*����� ��������(��')��"-�

• ����-)#������������� ���,����� #��� ��������(��')��#������

• )*���-#���*1���� � 0����9�:;���)����� ��,������#������)����� #��� ���,�������!����!*���9�:;0����� � �#��=!��*�-$�+ ������*���%���9�:;

��� ADR?

�!*���"�#$ %&'

����������#���" ������� ���� �(��')����(��')��

- 21, 22, ��� 28 (21+7, 22+6, 24+4) ����- Monophasic,

Biphasic (7, 15 – vary !�" E & P),

Triphasic (6, 5, 10 #�$� 7, 7, 7)

- vary !�"��� �� E & P #�$� fix E %�� vary P

Biphasic & Triphasic

• *���%��� E �+���86� ���*���%��� P ���

Pill- fr e e

i nt er val

7 22 28

d ay s

D S G

25 µµµµg

125 µµµµg

E E 40 µµµµg 30 µµµµg

1

EE dose

(µµµµg/cycle)

Desogestrel dose

E/P balance

Monophasic 1 420 3150 1:7.5

Monophasic 2 630 3150 1:5.0

Biphasic 730 2050 1:2.8

(µµµµg/cycle)

Estrogen/progestogen balance of

DSG-containing OCs

Biphasic/ triphasic vs monophasic

• ?? Better cycle control – ����,��������*�����*����������,�0���� (spotting & breakthrough bleeding or intermenstrual bleeding)

• ���� bi vs mono � �#���&�����������������������'���(Biphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database

of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD002032. DOI:10.1002/14651858.CD002032.pub2)

[������!�� ����)��*+!�, � progestin -������'���.$� NE]

• ���� Tri vs mono �%�'��� '�� bleeding pattern ���'��(Triphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003553. DOI:10.1002/14651858.CD003553.pub2.)

biphasic vs triphasic

• 0���� ����#�#������,�� bleeding pattern )���>+��=���*?�)*���-#���������� �

• %��0����1� biphasic !�, � NE VS triphasic !�, � LNG

odds ratio (OR) �� intermenstrual bleeding = 1.70 (95 %CI

1.29 to 2.24).

odds ratio �� amenorrhea = 6.48 (95% CI 3.13 to 13.39).

(Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database

of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003283. DOI:10.1002/14651858. CD003283.pub2.)

����*��-�:"������ ��������

• � ���� �@������ � �����-��*��� �!*��������,����� (��� cochrane reviews #3 ������ ���6)

Non contraceptive benefits of COCs

COCs as anti-acne therapy

COCs !��-������3������ !4��#���'%��#��� ����� %�� ���-$,�!�,���������� ������ FDA �#��-����5���'�����������06���%� ����!�,-�'���5���' %��#��� ��

- E �7!8�9���, ����� SHBG !4��#� testosterone � ���������� - P !�, �7!8�9����%������������ #�$�� � �7!8�9%����������Products containing

-DSG, GSD, NGM, LNG = � � �7!8�9%��������#�$� ���� ��-CPA, DPN = 7!8�9����%��������- E in higher dose

COCs as anti-acne therapy

• ���A8�B��*��������� +���� *��-�:$�+������ �B�-� ������ coc ����� cyproterone acetate vs

desogestrel %�� VS drospirenone 0���#�#��� �

Charoenvisal C et al. Effects on acne of two oral contraceptives containing desogestrel and cyproterone acetate. Int J Fertil Menopausal Stud 1996; 41: 423-429.

van Vloten WA, et al. The effect of 2 combined oral Contraceptives containing either

drospirenone or cyproterone acetate on acne and seborrhea. Cutis 2002; 69 (Suppl): 2-15.

Other noncontraceptive Benefits of COCs

• Cycle-related:

– Irregular cycles

– Dysfunctional Uterine Bleeding, DUB

– Dysmenorrhea / Menorrhagia

• Cancer reduction:– Ovarian (50% reduction)

– Endometrial (50% reduction)

Risk reduction C/T for 15-20 yr after D/C

Adapted from Grimes DA et al, eds. Modern Contraception: Updates from The Contraception Report. Emron;1997:1-100 www.contraceptiononline.org

Harms associated with taking COCs

����-� COCs ������!�,���)���� � � ��3������,�����.����#�'��%��#�����$�� � ����, .'� ���,

Risk factors: Smoking/ HT/ DM/ E dose/ migraine with aura

MI - .'� ���,���, 20 �!����"!�-!������� (current)

- 0��� �� ���#��,%��� � ��3������,�$,� � �'������!���� � � �.'� ���,���,

Ischemic stroke - 0�� �.'� �����#��� ��' ���,���, 10

�!�� .'� ���, 3 �!�� 0�� �� ������'

CARDIOVASCULAR DISEASE (MI, stroke) �����,�����# �������,�����

• �86�� ������� E• *1�� ��+�� ����-���:

����, over 35 yr, -!�������, �������, immobility

mutation of factor V leiden (30 fold increase in risk), *��� # ��� � �

•�86�� ������ P

��� !"���#$ %�&'������� DVT *��+���,#&����&'���-� COCs

The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of

the MEGA case-control study. BMJ 2009; 339: b2921 doi:10.1136/bmj.b2921.

• ���;6�5�������!;��� ��+� �#�����������!����'��� ��'�����������������!�,�!�����%������'���-���!����� ����!�,������!���.� �4�����!�, � desogestrel, gestodene #�$� drospirenone �.'� ���,���, �6"� ���'�� �.� �4�����!�, � levonorgestrel

• ��'��.� �4�����!�, � norgestimate #�$� norethisterone � ����, .'� ���,��� ����4�.�� � $,�������!����� levonorgestrel

Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study.

BMJ 2009; 339:b2890 doi: 10.1136/bmj.b2890.

•���A8�B�+���� ����-�������+���86�#�������������,�����������,����� �����*E����������� (OR 7.5-12.6) ��������,�����#����,��0* (OR 5)

���� �)��#-! • ���, 4-9 .���!

– ���$���� 3-36 ��,�� %������� ��������� $,�#��� 3-6 ��$��

– E & P ���, renin activity

��%&'� '������� �)�� (2009)$�������*?����������� /���0�� COCs

���� > 35 *E ���-!����������� > 35 *E ���0����� (0���������������*��-��)0���������������������*��-���������� (any age)

� ��������,�����������,����� ���� �*?����� �B�������#���������# �����,��

��"��# ���2� ���#������ �������SLE

0�� -# �� ��-� (acute or flare)

$���������+�0����-#��� ����2+ �:�' ����*?�������� (category 3 / 4) #������������ COCs

�#�� CVD risk factors (��� ��, ���#'��, � ���#��,, .'� �����#��� .����������� )

��..'� �����#��� � �'����.'�.� �� ��N�# ����#�$�� �Stroke, IHD

��.0��"4��� (gall bladder diseases) ������%��������������5���'�

COCs- related cholestasis

Current or past breast cancer

$���������+�0����-#��� ����2+ �:�' ����*?�������� (category 3 / 4) #������������ COCs

�4���������� ritonavir-boosted protease inh

�4���������� rifampicin #�$� rifabutin therapy

�4�������������-�� (phenytoin,carbamazepine, topiramate,

primidone)

[.4�%���4�- ��$�� coc !�, � EE � �����'�� 30 ug]�4���������� lamotrigine (seizure frequency increases)

$���������+�0����-#��� ����2+ �:�' ����*?�������� (category 3 / 4) #������������

COCs

$������+�0�� �#�0���*?����������� COCs

• �-����,�������� (varicose vein)

• ������,������ ��-� (superficial phlebitis)

• ��#�����������'���

• ��������P�-�'��-������7!8�9�'�� #�$�������-$"���

�� www.who.intCOCs: Myths

�6���� ��+�� -

Cyclical weight gain

- 7!8�9!4��#�.�,�"4�%�����$������������

Constant weight gain

- anabolic effect %�� ������, .'� �����#�������������

�6���� ��+�� -

• Three placebo-controlled, randomized trials did not find

evidence supporting a causal association between combination

oral contraceptives or a combination skin patch and weight gain.

• Most comparisons of different combination contraceptives

showed no substantial difference in weight.

����"��6����'�����������!��Q��+� ��� .� �4����� � ����,'���������, �"4�#�����'

Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD003987. DOI: 10.1002/14651858.CD003987.pub3.

��� ��6��#������,��

• ���A8�B���-#�����0���*?������������6���� �# �*�# +����(��')�� �������� ��"�#�� metabolism �� ��')�0(���#������� (transient effect) ���0���#�#��� ��������!*���#�� < ��(��')�� ��������

Steroidal contraceptives: effect on carbohydrate metabolism in women without diabetes

mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD006133. DOI:10.1002/14651858.CD006133.pub2.

�����#�� <

– ����+�� ����-�����������#��������#���� ��"!�������� �������� ����������0*�� 10 *E

*������+���%��������,���������� �*����� ��������

• "!�� ������0����$�������*?�����������/ ��� ����� ������������� �*������� ���������������-)#����

• *���%��������(��')�� �����-� �!*����*?�������� ���"!����

*���%��(��')����-)#����

• Choose EE rather than Mestranol as mestranol has to be transformed to EE in liver and causes more NV

• For women > 40 yr of age, choose EE < 30 ug

(��')��)*���-#� (bioavailability, active form, dose, safety profile)

*������+���%��������,���������� �*����� ��������

• ���-�� 2�� non-contraceptive benefits �,�� <

• �� �