PAPEL DE LOS ANTIBIÓTICOS NO ABSORBIBLES EN LA PATOLOGÍA

DIGESTIVA

Dr. Francisco M. Huerta Iga

Alexander Fleming

(1881 – 1955)

Sustancias naturales, semi-sintéticas o sintéticas, que a concentraciones bajas inhiben el crecimiento o provocan la muerte de las bacterias.

Ernst Boris Chain

(1881 – 1955)

Sir Howard Walter Florey

(1881 – 1955)

Los medicamentos no absorbibles son un grupo de sustancias administradas por vía

oral y que ejercen su acción principal de manera local en el tracto gastrointestinal.

• Ausente en sangre

• Ausente en orina

• Metabolitos de molécula madre recuperados en heces

Absorción Distribución Metabolismo Excreción Farmacocinética

• En la segunda guerra mundial la necesidad de

antibióticos se incrementó importantemente

• Los antibióticos no absorbibles aparecieron

hacia 1942 con la Estreptomicina (primero de

los aminoglucósidos)

Selman A. Waksman

(1888 – 1973)

• Los aminoglucósidos son bactericidas

• Actúan sobre la unidad 30S de ribosomas

bacterianos

• Provocan poros en membrana celular

• Estreptomicina (1942)

• Neomicina (1949)

• Kanamicina (1957)

• Paromomicina (1959)

• Gentamicina (1963)

• Tobramicina (1967)

• Amikacina (1972)

• Netilmicina (1975)

• El aminoglucósido más utilizado en el aparato digestivo.

• Como preparación preoperatoria del intestino (1 gr cada 4 horas 24-72

horas antes de la cirugía) o como adyuvante en la encefalopatía hepática

(4-12 gr/día).

• 97% se recupera en heces sin alteración alguna.

• Eventos adversos: Ototoxicidad y Nefrotoxicidad.

• Combinación con Caolin y Pectina:

• Cada tableta = 129 mg Neomicina

• En tomas de 2 tabletas c/ 6 horas =

1 gr Neomicina

• Glucopéptido complejo sintetizado por Nocardia orientalis.

• Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana alterando la acción de la

transpeptidasa.

• No se absorbe por vía oral y su vía es la endovenosa.

• Eventos adversos: Altamente ototóxica, Sdx. de cuello rojo

• Primera elección en infecciones por Clostridium difficile.

• Dosis: 125 mg VO cada 6 horas.

• Presentaciones de 500 y 1000 mg.

• Difícil de conseguir, muy cara.

• Antibiótico antifúngico del grupo de los poliénicos

• Puede actuar como fungistático o como fungicida.

• Su acción se realiza a nivel de las membranas.

• Su absorción en el tubo digestivo es muy mala a menos que se utilicen dosis

elevadas

• Indicada en infecciones cutáneas y mucosas

• Antibiótico bactericida derivado de la rifamicina.

• Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas al bloquear de manera irreversible la

subunidad beta de la RNA polimerasa dependiente de DNA.

• Prácticamente no se absorbe por vía oral.

Descombe JJ, et al. Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14:51-6.

Sangre y Orina: < 0.4%

Bilis y Leche materna: No detectable

Heces = 97% (Sin cambios)

• Útil contra bacterias Gram negativas, Gram positivas, aerobias y anaerobias.

• En algunos reportes Cryptosporidium parvum y Blastocystis hominis.

• No tiene interacciones medicamentosas ni eventos adversos.

• En Estados Unidos la FDA ha autorizado las siguientes indicaciones:

Aparición de 3 o más evacuaciones no formadas en 24 horas en una persona

previamente sana y que se encuentre realizando un viaje con al menos un

síntomas acompañante:

• Dolor abdominal

• Fiebre

• Malestar general

• Náusea

• Vómito

Steffen R, et al. JAMA 1999; 281(9):811-7.

• Su frecuencia se reporta entre 25% a 50% de los viajeros a zonas de alto riesgo.

• Un 30% requiere reposo en cama u hospitalización.

• Un 40% tiene que hacer ajustes o cambios en su itinerario.

• Los microorganismos más frecuentes son:

• Escherichia coli enterotoxigénica

• Salmonella spp

• Shigella spp

• Campylobacter

• Entamoeba histolytica

• Giardia lamblia

• Virus Boor SI, et al. Trop gastroenterol 1989; 10(4):194-200.

DuPont HL, et al. Clin Infect Dis 2001; 33:1807-15.

• La eficacia de Rifaximina es similar a la de la Ciprofloxacina para lograr evacuaciones

consistentes a partir de la primera toma del medicamento.

Steffen R, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98(5):1073-8.

TLUS = Time to Last Unformed Stool

• La dosis para las cepas de E. coli

enterotoxigénica es de 200mg

tres veces al día durante 3 días.

• No hay diferencia entre utilizar

200mg vs 400mg de Rifaximina

en estos casos

DuPont HL, et al.. J Travel Med 2009; 16:161-171.

Steffen R, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98:1073-8.

DuPont HL, et al. Clin Infect Dis 2005; 41 (Suppl 8):S571-6.

• Antes del viaje, Rifaximina

ofrece protección contra la

diarrea entre 58% a 72%.

• En pacientes mexicanos ha

dado 72% de protección para

desarrollar diarrea y 77% de

protección en diarrea aguda o

tratada en las primeras dos

semanas de tratamiento.

• La colitis pseudomembranosa es una inflamación del colon que se desarrolla

en determinadas circunstancias por el uso prolongado de antibióticos en

pacientes susceptibles

• La bacteria responsable es el Clostridium difficile que lesiona mediante sus

toxinas A y B.

• Dolor, distensión abdominal, diarrea fétida mucosanguinolenta, fiebre y

lesiones nodulares blanquecinas en el colon.

• Puede ser grave y mortal.

• En casos leves se utiliza Metronidazol a dosis de 250 mg a 500 mg 4 veces al día

por un periodo de 7 a 10 días

• En casos moderados a graves se utiliza Vancomicina por vía oral a dosis de 125 mg

cuatro veces al día por 10 días.

• Un estudio reporta que Rifaximina puede ser utilizada en estos pacientes con

mejoría en 9 de 10 pacientes (comparativamente con Vancomicina 10/10).

• En dos series de casos la Rifaximina se utilizó en colitis recurrente por C. difficile

con efectividad para la prevención (88%) y tratamiento (83%) de la misma.

Boero M, et al. Microbiologia Medica 1990; 5: 74-7. Koo H, DuPont HL. Curr Opin Gastroenterol 2012; 26: 17-25.

• Se define al sobrecrecimiento bacteriano como la presencia en el intestino

delgado de una población bacteriana que excede 105-106 bacterias por

mililitro (Normal 103).

• La prevalencia se estima en 5.9% para voluntarios jóvenes y 15.6% para

voluntarios de la tercera edad.

• Factores de riesgo:

• Alteraciones anatómicas

• Alteraciones metabólicas

• Dismotilidad

• SII

• Medicamentos

• La Tetraciclina fue el primer antibiótico utilizado para su manejo.

• Se han reportado también Amoxicilina/Clavulanato, Ciprofloxacina y Doxiciclina.

• No hay reportes de su eficacia en estudios controlados.

• Con Rifaximina:

• Respuesta clínica de 59%

• Descontaminación del intestino de 50% a 70%

• Se sugieren dosis altas de entre 1200 mg a 1600 mg al día por un periodo que

dependerá de cada caso en especial

• La recurrencia se reporta en 44%.

• Trastorno funcional digestivo caracterizado por dolor o malestar abdominal

asociado a cambios en el hábito de la defecación.

• Su prevalencia promedio en el mundo es del 25%.

• En años recientes se ha asociado a la microbiota de estos pacientes como

posible parte de la fisiopatología de la enfermedad.

• Desde 1994 se han reportado casos de SII asociados a gastroenteritis

bacteriana.

• De hecho, los síndromes de sobrecrecimiento bacteriano y SII se traslapan en

un 40% a 80%.

Mearin F, et al. Gastroenterol Hepatol 2011; 34(6): 415-21.

Pimentel M, et al. New Engl J Med 2011; 364: 22-32.

• TARGET 1 y TARGET 2 estudios

doble ciego, placebo controlados

en pacientes con SII.

• Rifaximina 550 mg dos veces al día

contra Placebo por 2 semanas y

seguimiento 10 semanas más.

Pimentel M, et al. New Engl J Med 2011; 364: 22-32.

• Resolución global de los síntomas

de 40.7% en las primeras 4

semanas para medicamento vs.

31.7% en grupo control (p<0.001).

• Ha sido criticado por la pobre

ganancia terapéutica.

Stollman N and Raskin JB. Lancet 2004; 363: 631-9.

• Condición que se establece cuando la presión intraluminal del colon favorece la

aparición de hernias en la capa muscular del órgano con la protrusión de las

capas mucosa y submucosa a través de las mismas.

• Su prevalencia depende de la edad. Se estima en 65% en mayores de 65 años.

• El 80% a 85% se comporta en forma asintomática.

• Del 11% al 15% se presentan con dolor abdominal sin inflamación, 1% a 2%

requieren hospitalización y 0.5% cirugía.

Colecchia A, et al. World J Gastroenterol 2007; 13: 264-9.

• Para prevenir la inflamación se sugiere una dieta alta en fibra para favorecer la

evacuación fácil y disminuir la presión intracolónica.

• Existe un subgrupo de pacientes con sobrecrecimiento bacteriano asociado a

inflamación diverticular.

• En un estudio con 307 pacientes tomando 400mg de Rifaximina al día durante 7

días de cada mes, asociados a dieta de > 20 gr de fibra, se disminuyeron las

manifestaciones clínicas.

• Su uso en diverticulitis aguda aún no ha sido precisado.

• La encefalopatía hepática o porto-sistémica es una complicación neurológica de

la cirrosis hepática.

• Se origina en la incapacidad del hígado para metabolizar el amonio producido por

las bacterias del intestino en estos pacientes.

• Además de corregir la causa que la origina, se debe realizar barrido mecánico del

contenido intestinal y antibióticos, de preferencia no absorbibles.

• El primer antibiótico utilizado fue la Neomicina, sin embargo su toxicidad

potencial ha limitado su uso.

• Estudios comparativos entre Neomicina y Rifaximina han demostrado eficacia

similar pero la Rifaximina logró disminuir los niveles de amonio más rápidamente.

• En pacientes que ya han tenido encefalopatía, utilizando 1100mg de Rifaximina al

día se puede disminuir las recaídas en 58% y las hospitalizaciones en 48% cuando

se compara con placebo.

• Otro estudio con 229 pacientes utilizando la misma dosis por 6 meses se redujo el

número de recaídas comparativamente contra placebo (22% vs 46%, p<0.001).

Koo H, DuPont HL. Curr Opin Gastroenterol 2012; 26: 17-25. Rivkin A and Gim S. Clin Ther 2011; 33(7):812-27.

1. Los antibióticos no absorbibles ofrecen grandes ventajas en el tratamiento de

varias enfermedades digestivas.

2. En ocasiones, los eventos adversos asociados limitan su uso.

3. Rifaximina ha demostrado su utilidad y eficacia en:

• Diarrea del viajero por bacterias no invasoras

• Sobrecrecimiento bacteriano

• Encefalopatía hepática

4. Rifaximina se recomienda en algunos casos de:

• Síndrome de intestino irritable con sobrecrecimiento bacteriano

• Enfermedad diverticular del colon

• Preparación prequirúrgica del colon

5. Hacen falta estudios prospectivos con mayor número de pacientes para

establecer objetivamente las indicaciones del medicamento