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Fine del Pap test dopo il vaccino?
Luca Mazzucchelli Istituto Cantonale di Patologia, Locarno
Lugano
10 Settembre 2015
PAP-test, HPV e vaccino: cosa sta cambiando
Caso Clinico
• Ragazza di 19 anni, primo PAP di screening
• Vaccinata a 15 anni con Gardasil®
• Diagnosi di ASC-H
Niente, controllo fra 1
anno
CINtec Plus
TEST-HPV
Colposcopia, citologia e ev. biopsia entro 2-3 mesi
Colposcopia, citologia e ev. biopsia entro 2-3 mesi
Normale/ASCUS/LSIL/ CIN1/ CIN2 p16 neg.
ASC-H/>HSIL/CIN2 p16+
Colposcopia, citologia e ev. bx dopo 6 e 12 mesi
Vedi dopo
normale > ASCUS
Routine Vedi dopo
ASC-H
HSIL/CIN3
HSIL CIN3 Lesione squamosa intraepiteliale
di alto grado
• Quando iniziare lo screening
• Cosa ha cambiato l’introduzione del vaccino HPV?
• Nuove strategie di screening?
• Come trattare la paziente?
Best Practice Advice 1 : Clinicians should not screen average-risk women younger than 21 years for cervical cancer
Am Intern Med 2015
Benefici e rischi dello screening
Evoluzione della
malattia
Fattori di rischio
Fattori di Rischio
Inizio attività sessuale (CH) HPV high risk e altro • Persistenza e tipo virale • Carico virale • Multipli HPV • Numero di partner • Età • Immunosoppressione • HIV • Predisposizione genetica (?) • Pillola contraccettiva oppure
sostituzione ormonale • Fumo attivo e passivo • Fattori ambientali
Evoluzione naturale della malattia
10 anni
Incidenza SCC: 6,7/100’000 SCC < 30 anni: 4 casi in 8 anni CIN3/CIS < 21 anni: 10 casi in 8 anni
Regressione e progressione
Best Practice Advice 2 and 3 : Clinicians should start screening average-risk women for cervical cancer at age 21 years once every 3 years with cytology (cytology test without HPV tests)
La pratica segue l’evidenza?
Frequenza PAP-test
1 anno o più frequente
2 anni 3 anni > 3 anni
18-24 anni 77,7% 17,4% 2,5% 2,4%
25-49 anni 65,0% 25,9% 5,1% 4,1%
Frequenza PAP test in CH
(Bullettin 2015/23 BSAN)
HPV alto rischio 16 e 18
HPV alto rischio 16 e 18 e basso rischio 6 e 11
HPV alto rischio 16, 18, 31,33,45,52,58 basso rischio 6 e 11
50-60% 90%
Raccomandazioni attuali per la vaccinazione contro HPV (CH-2015)
Vaccinazione di base
Ragazze da 11 a 14 anni, 2 dosi a 0 e 6 mesi
Vaccinazione di recupero
Ragazze non vaccinate da 15 a 19 anni, 3 dosi a 0, 1-2 e 6 mesi
Vaccinazione complementare
Donne da 20 a 26 anni e ragazzi da 11 a 26 anni, 2 dosi fino a 14 anni, 3 dosi da 15 anni
0
20
40
60
80
100
120
Svizzera CH-tedesca CH-francese Ticino
non vaccinati
Vaccinati
Donne da 18 a 24 anni vaccinate in CH con almeno una dose
(Bulletin 23/2015)
68% 53% 47% 63%
• Vaccino protegge solo parzialmente da infezioni HPV-basso rischio (associate con LSIL, ev. CIN2)
• Anche in caso di copertura ottimale (80%) il vaccino attuale protegge solo il 50% delle infezioni HPV-alto rischio in Ticino
• Il nuovo vaccino nonavalente con copertura ottimale proteggerà circa il 90% delle infezioni HPV alto-rischio (effetto visibile non prima di 15 anni)
• PAP-test è attualmente ancora raccomandato in tutte le linee guida
Reflex-TEST HPV
HPV-HR neg HPV-HR pos
Colposcopia, citologia e ev. bx dopo 6 e 12 mesi
Routine
ASCUS o LSIL > 30 anni
Indicazioni attuali per test HPV
Screening HPV TEST
Test HPV NON indicato come screening Test HPV piu’ sensibile ma meno specifico (> infezioni transienti)
Test HPV indicato come screening insieme a PAP TEST Test HPV piu’ specifico (HPV HR persistente > 2 anni predice rischio CIN2-3 a 5-10 anni)
Infezione transiente
Infezione persistente
30 anni
Best Practice Advice 5 : Clinicians should not perform HPV testing in avarage-risk women younger of 30 years
Maggiore sensibilità e valore predittivo del HPV-test rispetto PAP-test
HPV-HR positivo in donne con PAP neg., ASCUS o LSIL e rischio di CIN3
Katki HA et al J Low Genit Tract Dis 2013 Cox JT, An J Obset Gynecol 2013
Rischio di progressione in base al tipo di HPV-HR
Thomsen et al. Int J Cancer 2015
Screening primario con HPV e PAP test
Pap-test + HPV test Pap-test + HPV test
dopo 3 anni
Colposcopia
Biopsia
neg/neg
1 +
+
Pap-test + HPV test dopo 1 anno
Colposcopia
neg
+
neg/neg
1 + neg
Screening primario con HPV
HPV test
Reflex-Pap test
Colposcopia
HPV-test 3-5 anni
Controllo 6 mesi ?
neg.
pos.
pos.
neg.
studio
• Almeno 16 studi (osservazionali o randomizzati)
• Nordamerica e Europa
popolazione
• Da 10154 fino a 315061 pazienti
• 15-65 anni
Metodo e follow-up
• Diverse strategie
• Da 1 a 18 anni
HPV test per HR è più sensibile che solo citologia per identificare lesioni preinvasive ma non carcinomi invasivi HPV test per HR da migliori informazioni predittive sul rischio futuro di sviluppare un carcinoma invasivo
Screening primario con HPV
Scenari futuri
• HPV-test come screening primario potrebbe sostituire il PAP-test (sensibilità maggiore)
• Screening primario con HPV-test efficace in un contesto organizzato ma verosimilmente non in un contesto opportunistico (qualità, compliance delle pazienti)
• Algoritmi differenziati a seconda del tipo virale per ottimizzare i benefici e ridurre i rischi dello screening
• Inizio screening posticipato in popolazioni con buona copertura vaccinale
• Intervallo screening allungato in rapporto alla stima del rischio di progressione (test molecolari)
HSIL/CIN
Conizzazzione
Trattamento differenziato in base al rischio di
progressione (tipo HPV, età, altro)
Controllo con HPV test