90 Ac ta Chir . Aus t r i aca - Hef t 2 • 1997

Aus der Klinik und Poliklinik ftir Chirurgie der Universit~it Regensburg, Deutschland

Pankreaskarzinom - Bedeutung der kaparoskopie und der intraoperativen Sp(Jlzytologie for das perioperative Staging J. S c h m i d t , H. Z i r n g i b L E. He inmb ' l l e r , E. S c h i i c k e I a n d K. W. J a u c h

SchliisselwOrter: Laparoskopie - Spiilzytologie - Pankreaskarzinom - Operabilitiit - Letalitiit.

Key-words: Laparoscopy - c y t o l ogy - pancreatic carcinoma - oper- abi l i~ - letaliry.

Zusammenfassung: Grundlagen: Operabilit~it bei Pankreas- karzinom erfordert auch heute noch trotz sensitiver Diagnostik h~iufig eine Staging-Laparotomie. Methodik: Von September 1992 bis Dezember 1995 wurde in einer prospektiven Studie an 70 Patienten mit Pankreaskarzi- nom die Wertigkeit von perioperativer Laparoskopie und peri- tonealer Zytologie zur Sicherung der Operabilit~it tiberprtift. E_£rgebnisse: Trotz Durchftihrung sensitiver Staging-Untersu- chungen (EUS, Spiral-CT, ERCP) wurden in 15% unerwartete subglissonische Lebermetastasen gefunden. Bei 46 yon 55 ope- rierten Patienten wurde eine peritoneale Zytologie perioperativ gewonnen. Alle Patienten mit Tumorzellnachweis (n = 11) waren inoperabel. Bei 10 Patienten dieser Gruppe war die ventrale Pankreasorgangrenze durchbrochen. 9 Patienten zeig- ten pr~ioperativ Aszites, hierin konnte jedoch nur bei 2 Patienten der Tumorzellnachweis geftihrt werden. Zur Pr~diktion der Inoperabilitfit lagen for Zytologie alleine die Sensitivit~it bei 60 und die Spezifittit bei 80%. Schluf3folgerungen: Nacb Einftihrung der diagnostischen Lapa- roskopie und vermehrtem Einsatz kombinierter minimal inva- siver Verfahren (Endoprothese/PTCD, laparoskopische Gast- rojejunostomie) sank die Letalit~it der chirurgischen Palliation bei Pankreaskarzinom von 16,8 auf 5,8%. Laparoskopie und Peritonealzytologie sagten mit einer Wahrscheinlichkeit von 80% die Inoperabilit~it voraus. Da Lebermikrometastasen in 5 bis 10% zu erwarten sind, ist eine perioperative Laparoskopie zur Sicherung der Operabilittit sinnvoll. Bei bereits drainierten Gallenwegen sollte zur Verbesserung der Lebensqualidit eine minimal invasive Palliation angestrebt werden.

(Acta Chir. Austriaca 1997;29:90-94

L a p a r o s c o p y a n d I n t r a o p e r a d v e Pe r i t onea l Cyto logy as P red i c to r s of O p e r a b i l i t y in P a n c r e a t i c C a r c i n o m a

Summary: Background: Demonstration of operability even nowadays often requires diagnostic laparotomy in pancreatic car- cinoma.

Methods: In a prospective study on 70 patients with pancreatic carcinoma from September i992 till December I995 the impact of laparoscopy and peritoneal cytology was measured.

Results: Although sensitive diagnostic procedures where prac- tized (endoscopic sonography, spiral CT-scan, ERCP) we found subgiissonian metastasis in ~_5%. in 46 patients peritoneai wash- ings were performed, all patients with detected peritoneal minor cells (n = 11) were inoperable. In 10 patients of this group the ventral integrity of pancreas was damaged. In 9 patients with pre- operative existant ascites only in 2 cases peritoneal tumor cells could be detected. Sensitivity at 60% and specifity at 80% were the values for cytology as a predictor of inoperability.

Conclusions: With diagnostic laparoscopy and combined pal- liative procedures (endoprosthesis via ERCP or PTCD, laparos-

Korrespondenzanschrift: Dr. J. Schmidt, Klinik und Poliklinik ftir Chirurgie, Universitfit, Franz-Josef-Strauss-Allee l l, D-93042 Regensburg, Deutschland.

copic gastrojejunostomy) operative letality of diagnostic laparo- tomy with palliation decreased from 16.8% to 5,8%. Together with peritoneal cytology prediction of inoperability was possible at a security range of 80%. As unexpected subglissonian micro- metastasis may be present in 5 to 10% perioperative laparoscopy is advisable to demonstrate operability. If endoscopic biliary drainage has been installed minimally invasive palliation proce- dures should be prefered.

E i n t d t u n g Das pr~t- und perioperative Staging bei Pankreaskarzinom ist

auch heute noch im Zeitalter hocheffizienter diagnostischer Me- thodik mit reichlich Unsicherheitsfaktoren behaftet. Von Medar i wurde berichtet, dab bei einer pr~ioperativen Laparoskopie in Lo- kalan~isthesie das Gewinnen einer Sptilzytologie ein Under- staging von 55% bedingt (10). John berichtete in seiner Studie tiber 30% falsch negativer Befunde bei der Pr~idiktion von Inope- rabilit~it durch die alleinige Laparoskopie (8). Aus grogen Stu- dien sind uns die Merqualit~it der CT zur Beurteilung einer Le- berfilialisierung bei Pankreaskarzinom mit Sensitivit~iten yon 49 bis 63% bei Herden bis 1 cm Grrl3e und 38 bis 73% bei solchen zwischen 1 und 2 cm Durchmesser als eher schlechte Methode bekannt (12). Auch die Kombination von CT und Sonographie versagt bei Mikrometastasen der Leber (< 2 cm) und Peritoneal- karzinosen (18). Unser Ziel war es nun die Pr~idiktion yon Inope- rabilit~it durch Kombination der beschriebenen Diagnoseverfah- ren zu prtifen.

P a t i e n t e n u n d M e t h o d i k Seit September 1992 wurden bis Dezember 1995 70 Patienten

mit Pankreaskarzinom in unserer Klinik behandelt. Dabei waren in knapp 65% Tumoren des Pankreaskopfes vorhanden. Alle Pa- tienten erhielten die tiblichen Labortests mit zus~itzlicher Bestim- mung von CA 19-9 und CEA. Es erfolgte eine Rrntgenuntersu- chung des Thorax, eine abdominelle Sonographie mit farbkodier- ter Duplexsonographie der mesenterialen Gefftge samt V. porta. die endosonographische Beurteilung des Tumors hinsichtlich Gr66e, Lymphknotenmetastasen und Gef~iginfiltration, eine ERCP sowie eine hochauflrsende Spiral-CT des Abdomens (Sie- mens Somatom S plus). Bei vorhandener Gallengangstenose er- folgte prim~ir die Einlage einer Endoprothese via ERC oder bei Mil31ingen dieser Mal3nahme eine Entlastung via PTCD.

Konnte mittels dieser Verfahren die Operabilitiit angenommen werden (bei 55 yon 70 Patienten), wurde bis 1994 probelaparo- tomiert, and ab dann jeweits perioperativ laparoskopiert. Die Ge- winnung der peritonealen Zytologie erfolgte durch Instillation yon 100 ml NaC!-Lrsung und Abzug yon 20 ml. Diese Probe wurde sofort gefgrbt und histologisch ausgewertet. A!s Kontrolle dienten Patienten mit benignen gastrointestinaien ErL~ankungen. bei 20% der Ftille erfolgten zus~itzlich Durchflul3zytometrie and immunhistochemische Ftirbungen.

E rgebn i s se Es wurden n = 34 Frauen und n = 36 M~inner in die Studie auf-

genommen. Das mittlere Alter lag bei 61,6 + 12 Jahren. Die Ho- spitalisationsdauer betrug far die resezierten Patienten 21,5 _* 13,1 und ftir die palliativ Behandelten 12,1 _+ 3,9 Tage. Die Re- sektionsrate lag bei 51% (28/55) wobei nach UICC bei 6 Patien- ten eine R1-Resektion erfolgt war. Ein Up-staging wegen Leber- filiae erfolgte in 34% und wegen mesenterialer Infiltration in 48% der inoperablen F~ille.

Acta Chir. Austriaca. Heft 2 • 1997 91

Tab. 1. Staging mittels CT und EUS zur Prfidiktion der lnoperabilitdt (n = 70).

Sensitivit~it

Infiltration Tr. coelia- 30% cus

Infiltration V. porta 32%

Infiltration V. mes. sup. 62%

Infiltration A. mes. sup. 27%

Spezifitgt Positiver Vorhersagewert

100% t00%

94% 75%

74% 44%

95% 60%

Tab. 2. Kriterium f l i t eine perioperative Laparoskopie: unerwartete Leberfiliae.

Unerwartete Leberfiliae (8/55) 15%

Up-staging inoperabel wegen Mesenterialinfiltration (21/55) 38% ohne Leberfiliae

Up-staging inoperabel wegen Leberfiliae - (6/13) 46% Palliation erforderlich

Up-staging inoperabel wegen Leberfiliae - (7/13) 54% keine Palliation erforderlich

Tab. 3. hm'aoperative Peritonealzytologie (bei n = 46 yon 55 operier- ten Patienten). Die Gefdflinfiltration wurde bei 11 Patienten im Rah- men der konventionellen Laparotomie gesichert.

Tumorzellen in Peritonealzytologie

Inoperabel wegen Leberfiliae + Mesenterialinfiltration

Inoperabel wegen Portalinfiltration

Aszites

Tumorzellen vorhanden

I(l 1/46) 24%

(8/11) 73%

(3/11) 27%

(9/46) 20%

(2/9) 22%

Tab. 4. Verletzung der ventralen Pankreasintegritfit bei Patienten mit Tumorzellnachweis in der Peritonealzytotogie.

Ruptur der ventralen Pankreasorgangenze (10/11) 91%

Prtioperative Feinnadelbiopsie des Pankreas - 0%

Inoperabilit~it ohne Ruptur der ventralen Pankreasorgan- 48% grenze (10/21)

davon mit peritonealem Tumorzellnachweis (2/10) 20%

Tab. 5. Peritonealer Tumorzellnachweis zur Priidiktion von lnopera- bilitiit. Peritonealkarzinose lag in keinem Fall vor. Mittels CT und EUS bestand Inoperabilitat.

CT + EUS + Peritonealzytologie Laparoskopie +

positiv Peritonealzytologie positiv

Sensitivittit 60% 80%

S pezifit~it 100% 95 %

Positiver Vorhersagewert ! 00% 96%

Bei der Pr~idiktion von Leberfiliae konnte mittels hochaufl6- sender Spiral-CT eine Sensitivit~it von 75% sowie eine Spezifit~it yon 90% bei positivem Vorhersagewert von 80% ftir diese Me- thode gezeigt werden.

Bei 13 Patienten wurden Leberfiliae nachgewiesen, in 8 F~illen handette es sich dabei um subglissonische Mikrometastasen (< 2 cm), die prfioperativ nicht erkannt worden waren. Die Prfi- diktion von Inoperabilitfit wegen mesenterialer oder portaler In- filtration konnte mit einer Kombination aus pr~toperativer CT (hochaufl6send) und Endosonographie (EUS) nicht wesentlich

verbessert werden (Tab. 1), wenngleich der EUS eine hohe Sen- sitivitfit zur Beurteilung der Portalinfiltration zugeschrieben wird ( 11 ).

In 6 F~illen war in der Gruppe mit alleinigen Leberfiliae eine chirurgisch palliative Maf3nahme (wegen Galleabflul3st6rung und/oder Magenausgangsstenose) erforderlich, bei den 7 iJbrigen Patienten nicht, so dab hier mit einer Laparoskopie die Inopera- bilitS.t durch einen minimal invasiven Eingriff h~itte best~itigt wer- den k6nnen (Tab. 2).

Bei insgesamt 46 Patienten konnten zytologische Proben ver- wetter werden. Davon zeigten 11 Patienten Tumorzellen. Diese 11 Patienten waren allesamt inoperabel. Aszites fanden wir pr~i- bzw. perioperativ bei 9 Patienten, wobei nut 2 Patienten auch tat- s~ichlich eine positive Sptilzytologie aufwiesen, so dab Aszites bei Pankreaskarzinom nicht unbedingt mit Malignit~it gleichzu- setzen ist (Tab. 3). Bei einem Patienten, der mit einer laparosko- pischen Gastrojejunostomie bei positiver Peritonealzytologie versorgt wurde, stetlte sich eine Trokarimplantationsmetastase ein, die wegen Perforationsgefahr kurz vor dessen Tod 3 Monate postoperativ noch chirurgisch enukleiert wurde.

Retroperitoneale Pankreaskarzinomzellen k6nnen tiber eine Tumorperforation in die Region der Bursa omentalis, also durch eine Verletzung der OrganintegritS.t nach ventral tiber das Fora- men Winslowi in die Bauchh6hle gelangen. Allerdings ist dies auch bei rupturierten subglissonischen Lebermetastasen m6glich. Ftir die 11 inoperablen Patienten wurde anhand der CT und des intraoperativen Befundes geprtift, ob eine ventrale Tumorperfo- ration vorlag. Diese konnte ftir Tumoren > 3,0 cm im Durchmes- ser bestfitigt werden. Bei 10 yon 11 inoperablen Patienten war die ventrale Kominuitfit des Pankreas unterbrochen, bei den tibrigen 10 von 21 inoperablen Tumoren war die omentale Region nicht betroffen, und es war auch nur bei 2 von diesen 10 Patienten eine positive Zytologie nachzuweisen (Tab. 4). Somit scheint die Ver- letzung der ventralen Pankreasintegritfit den Nachweis von Tu- morzellen bei inoperablen Patienten in der freien Bauchh6hle zu beeinflussen. Auch erklfirt sich damit, dag zwar alle Patienten mit positiver Sptilzytologie inoperabel waren, aber solche mit rein re- troperitonealer Gefat3infiltration meistens ohne peritonealen Tu- morzellnachweis blieben.

Nimmt man die peritoneale Zytologie als alleinigen Pr~diktor far die Inoperabilitfit, so ergibt sich zwar eine ideale Spezifit~it. aber nur eine m~il3ige Sensitivit~it. Kombiniert man die CT mit EUS, Laparoskopie und Zytologie, so l~gt sich diese Pr~idiktion deutlich steigern. Schlieglich darf man bei Ausschlug von Leber- metastasen und GeffiBinfiltration sowie negativer perioperativer Zytologie mit einer Wahrscheinlichkeit von 85% OperabilitS.t an- nehmen (Tab. 5).

Die operationsassoziierte Letalitfit lag ftir die Resektion (par- tielle oder subtotale Duodenopankreatektomie) bei 4,8%. Ftir die konventionellen Palliationsverfahren (Magenbypass, Hepatikoje- junostomie) errechneten sich 16,7% im Gegensatz zu den kom- binierten minimal invasiven Verfahren (laparoskopische Gastro- jejunostomie, Endoprothese/PTCD) mit 4,8%. Die alleinige ex- plorative Laparotomie ohne palliative Maf3nahmen lag mit 4,8% Letalit~it so hoch wie ftir den ausgedehnten resezierenden Ein- griff, wfihrend die explorative Laparoskopie bisher eine Nutl-Le- talitfit aufweist. Die Gruppen sind untereinander nicht vergleich- bar, da es sich nut um eine prospekfive nicht randomisierte Er- fassung handelt. In der Literatur finden sich nur wenige Angaben iiber das Risiko der explorativen Laparotomie, in den ~ilteren Stu- dien bewegt sich die operationsassoziierte Letalit~it zwischen 20 und 50% (6, 7). Diese Zahlen sind jedoch unter Berticksichtigung des historischen Fehlers zu werten.

D [ s k u s s i o n

Noch bis Mitte der 80er Jahre erfolgte die Probelaparotomie bei Pankreaskarzinom standardm~iBig. Ziel unserer Untersu- chung war es, die Prfidiktion von Inoperabilit~it zu verbessern, um die tatstichliche Zahl der explorativen Laparotomien und darnit auch die sie begleitende Letalittit zn senken. Liegt eine bilifire Stenose vor, so sollte man pr~ioperativ idealerweise eine Endo-

92 Acta Chir. Austriaca. Heft 2 • 1997

GESICHERTES PANKREASKARZINOM +

Operabel (CT, ERCP, EUS, Duplexsonographie) +

Laparoskopie +

Leberfiliae / Peritonealkarzinose

Tumorzellen positiv

$ Grenzwertige Befunde: - Kompression V. Portae,

V. rues.sup. - LK-Vergr6gerung: Ligamentum

hepatoduodenale, V. rues. inf.

N

,Jsnein Spalzytologie

N Turnorzellen negativ

+ LAPAROTOMIE

Guter AZ $

LAPAROTOMIE

Schlechter AZ (,,High risk") +

Palliativ

k2 N

Magenausgangstenose Gallengangsstenose + $

Lap. GE Endoprothese (ERC) oder Endoprothese (PTCD)

Spiilzytologie (nur Staging) +

ja -"7 x Palliativ

k~ N Magenausgangsstenose Gallengangsstenose

$ $ Lap. GE Endoprothese (ERC)

oder

Endoprothese (PTCD)

Abb. 1. Algorithmus zum intraoperativen Vorgehen bei Pankreas- karzinom.

prothese via ERC einlegen, um eine eventuelle laparoskopische Palliation zu erm6glichen. Endoprothesen k6nnen 6 bis 8 Wo- chen belassen werden und sogar gegen Metall-Stents ausge- tauscht werden (17). Da die laparoskopischen biliS.ren Draina- geoperationen (Hepatikojejunostomie, Hepatikogastrostomie, Cholezystojejunostomie oder ~ihnliches) noch lange nicht mit dem geringen Risiko der ERC konkurrieren k6nnen, sollte sich die minimal invasive Palliation derzeit noch auf die laparoskopi- sche Gastrojejunostomie beschrfinken (16, 19). Kann eine Endo- prothese nicht eingelegt werden, so sollte dennoch einer PTCD der Vorzug gegeben werden, da die hohe Letalit~it der palliativen MaBnahmen bei der zu erwartenden geringen Llberlebenszeit der betroffenen Patienten in keiner Relation zu dem im Vergleich zur ERC nur gering h6heren Risiko der PTC steht. Nach Einftihrung der kombinierten minimal invasiven Palliation wie oben be- schrieben, konnten wir die Letalit~it in unserem Krankengut von !6,8 auf 4,8% senken. Allerdings handelt es sich nicht um eine prospektiv randomisierte Erfassung, so dab die beiden Gruppen nicht direkt vergleichbar sind.

Bereits 199i wies Warshaw darauf hin, dab peritoneaier Tu- morze!!nachweis bet Pankreaskarzinom die Prognose beeinflus- sen kann (20). Wit konnten dies best~tigen und zeigen, dab die Verletzung der Pankreasintegritfit ebenfalls von prognostischer Bedeutung sein kann. Dies ftihrt jedoch auch zn dem Schluf3, dag eine pr~ioperative Punktion des Tumors wahrscheinlich eine Tu- morzellaussaat erm6glichen k6nnte. Warshaw konnte in seiner Untersuchung zeigen, dab nach erfolgter Feinnadelpunktion in 75% der Ffille bei der Laparotomie Tumorzellen nachweisbar sind (gegeniJber 19% ohne Punktion) (3, 4). Auch die Erkennt- nisse yon Meduri und John (8, 9, 10) konnten wit nachvollzie- hen, so dab die Forderung nach einer Kombination der sensitiv- sten Staging-Untersuchungen zu fordern ist, um letztendlich die Operabilitfit zu sichern und den Patienten nicht aber das MaB zu belasten (1, 12). UngekRirt bleibt allerdings auch die Gefahr der

Bauchdeckenimplantation von Tumorzellen, die bei der Laparo- skopie durch die entstehende Konvektion wegen hoher Tempera- turschwankungen intraabdominell (Peritoneum + Viszera ! kaltes CO2-Gas) eher wahrscheinlich ist als bei konventionellen Opera- tionen. Ob wir hier einer Tumorzelldissemination Vorschub lei- sten, werden die derzeit laufenden Studien noch kRiren mtissen.

Die Indikation zur Durchftihrung einer perioperativen Laparo- skopie ergibt sich nach unserem Daftirhalten allein schon wegen der in 5 bis 10% m0glichen subglissonischen Lebermikrometa- stasen (< 2 cm), die der bildgebenden Diagnostik (CT und Sono- graphie) nur bedingt zugfinglich sind (2, 15, 18). Durch Kombi- nation mit der peritonealen Sptilzytologie lfiBt sich die Pr~idiktion der Operabilit~t weiter erh6hen. Mit Werten fiir Sensitivit~it bei 80% und Spezifit~it bei 95% bietet die vorgestellte Methode keine optimale Selektion inoperabler Tumoren, es gelingt jedoch, ins- gesamt weniger Patienten einer belastenden diagnostischen La- parotomie zufiihren zu miissen, was in Anbetracht der schlechten Prognose als Gewinn an Lebensquatit~it zu werten ist. Die schlechte Vergleichbarkeit der beiden Gruppen (konventionel- Ie/laparoskopische Exploration) legt den Gedanken nahe, die Methodik prospektiv randomisiert zu prtifen. Allerdings mug bier bei in der Regel schlechter Uberiebenschance der in Frage kommenden Patientengruppe, mit hohen postoperativen Sterbe- raten nach chirurgischer Palliation, die ethische Vertretbarkeit hinterfragt werden, da ftir diese Patienten schlief31ich nur die Lin- derung ihres Leidens im Vordergrund stehen sollte.

Die Frage, ob bei positiver Peritonealzytologie und Tumor- durchbruch durch die ventrale Pankreaskapsel Inoperabilitfit an- genommen werden daft, miJssen wir derzeit noch verneinen. A1- lerdings zeigen Patienten ohne Leberfiliae und Peritonealkarzi- nose in 20% nachweisbare peritoneale Tumorzellen, wobei diese Gruppe dann eine deutlich schlechtere Prognose aufweist (5), so dab vielleicht doch eine h6here Aggressivitfit bei der Entschei- dung gegen eine explorative Laparotomie ratsam write.

Acta Chir. Aust r iaca • Heft 2 • 1997 93

Wir entscheiden das endgtiltige chirurgische Vorgehen derzeit noch anhand eines Algorithmus (Abb. 1).

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Aus der Chirurgischen Klinik I der UniversitS.t Ulm, Deutschland

Eingeiadener Kommentar zu: ,,Pankreas- karzinom - Bedeutung der Laparoskopie und der intraoperativen Sp01zytologie fDr das perioperative Staging" D. Birk

Das korrekte pr~ioperative Staging von Patienten mit dem Ver- dacht auf ein Pankreaskarzinom stetlt auch heutzutage noch hohe Anforderungen an die behandelnden Disziplinen. Es gilt, die Pa- tienten zu identifizieren, die yon einem resezierenden, operativen Verfahren profitieren. Nut diese so!lten idealerweise fiberhaupt einer Lap~otomie unterzogen werden, falis keine zus~tzlich o5 fene chirurgische Palliation erforderlich ist.

Die Arbeit von Schmidt et al. (7) beschS.ftigt sich genau mit dieser Frage und vergleicht prospektiv verschiedene invasive Verfahren in bezug auf positive Voraussagekraft der Resektabi- lit fit und vergleicht die Art und Hfiufigkeit eingetretener Kompli- kationen. So war im untersuchten Krankengut bis 1994 die Pro- belaparotomie mit nachfolgender Resektion, falls diese m6glich

Korrespondenzanschrift: Dr. D. Birk, Chirurgische Klinik I, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universitfit Ulm, Steinh6vet- straf3e 9 / PF 38 80, D-89070 Ulm, Deutschland.

und indiziert, das Standardvorgehen. 55 von 70 Patienten wurden nach diesem Schema behandelt. Nach 1994 wurden die Patienten direkt vor der geplanten Laparotomie noch laparoskopiert, um die angenommene Resektabilit~it zu tiberprfifen.

Unabh~ingig vom gew~ihlten Verfahren wurden alle Patienten pr~ioperativ eingehend mit Spiral-CT, ERCP, Endosonographie, konventioneller Abdomensonographie und duplexsonographi- scher Beurteilung der mesenterialen Geffige vordiagnostiziert.

Ebenso wurde in dieser Untersuchung der prognostische Wert der intraoperativ durchgefahrten Abdomenlavage zur Gewin- hung einer Spalzytologie untersucht.

Die Sensitivit~it und Spezifit~it der obgenannten pr~ioperativen Untersuchungen lag in dem yon Schmidt et al. untersuchten Pa- tientengut im Rahmen der aus der Literatur bekannten Daten. Le- diglich die mangelnde Voraussagekraft der Endosonographie be- ztiglich einer Gef~iginfiltration (sogar in Kombination mit Spiral- CT!) ist erstaunlich, da hier fiber wesentlich bessere Ergebnisse berichtet wird (1, 2). Die intraoperativ festgestellte (und somit unerwartete) Gef~iginfiltration lag bei 38% (21/55 Patienten). A1- lerdings ist aus Tabelle 1 der Publikation nicht ersichtlich, wie hoch die insgesamt positive Voraussagekraft dieser Untersu- chungsmethode ist, da hier nur die einzelnen Gef~if3eregionen ohne Angabe von Fallzahlen aufgefahrt sind. Es bleibt letztend- lich unklar, welche Faktoren diese schlechte Voraussagekraft verursachten; diskutiert mfigte die Frage werden, ob eine pr~iope- rative Mesenterikozoeliakographie nicht zu einer Verringerung unn6tiger Operationen (hierzu z~ihlt auch die Laparoskopie!) bei- tragen kSnnte.

Die Rate intraoperativ erstmalig entdeckten Lebermetastasen von 15% (8 von 55) ergibt den rationalen Hintergrund ftir den yon den Autoren ab 1994 durchgeffihrten Methodenwandel. Die Laparoskopie erlaubt die Beurteilung der Leberoberfl~che und den Ausschlug einer Peritonealkarzinose mit recht hoher Treffsi- cherheit (3). Dieses invasive Verfahren hat durchaus seinen Stet- lenwert in der Beantwortung dieser beiden Fragen. Die Proble- matik der Gefgginfiltration ist jedoch auch mit Hilfe der Laparo- skopie nicht zu verbessern. Selbst in spezialisierten Zentren, die auf eine lanN~ihrige Erfahrung der Staging-Laparoskopie verwei- sen k6nnen, wird die Resektabilitfit letztendlich erst in Verbin- dung mit einer Angiographie prognostiziert und der Patient dem- entsprechend weiterbehandelt (3, 4).

Die relativ kleine Patientengruppe yon n = 11, fiber die Schmidt et al. in bezug auf dieses minimal invasive Verfahren berichten, l~igt diesbezfiglich noch keine zus~,tzlichen Schlul3fol- gerungen zu.

Die Kombination von perioperativer Laparoskopie mit gleich- zeitiger Spfilzytologie stellt die sicherlich interessante MSglich- keit dar, den Informationsgewinn 2er Verfahren zu vereinen. Bei 24% der untersuchten Patienten konnten freie Tumorzellen in der Spfilzytologie nachgewiesen werden. Dieser Nachweis wurde von mehreren Studien mit der Prognose der Erkrankung korre- liert (6, 7) und stellt somit einen Faktor in der Entscheidungsfin- dung zur weiteren Therapie dar. Bekannt ist auch, dab nach vor- angegangener Punktion des Tumors eine h6here Inzidenz von freien Tumorzellen intraabdominell zu finden ist. Schmidt et al. konnten in ihrer Untersuchung zeigen, dab durch die Kombina- tion dieser Verfahren (Spfilzytologie gegebenenfalls durch Lapa- roskopie) in Kombination mit modemer apparativer Diagnostik eine korrekte Einsch~itzung der Resektabilit~it in 85% der Patien- ten zu erzielen war. Dies ist siclqeriich eine wichtige Aussage and zeigt einen m6glichen Ansatz zur besseren Patientenselektion in der schwierigen Therapie des Pankreaskarzinoms.

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