panitia etik penelitian rs dr. m. djamil re

8/20/2019 Panitia Etik Penelitian RS Dr. M. Djamil RE

http://slidepdf.com/reader/full/panitia-etik-penelitian-rs-dr-m-djamil-re 1/5

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BLU RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG

PANITIA ETIK PENELITIAN KESEHATAN

d/a Komp. RSUP DR.M.Djamil Padang

Jln. Perintis Kemerdekaan Padang, telp. 0751 !"#7!"$

Form 1.

Lembaran Isian


RUMAH SAKIT Dr. M. DJAMIL, PADANG

DIISI !LEH PENELITI UTAMA"

1. Para peneliti (nama, gelar dan unit kerja)

Peneliti Utama dr. !a"u Pramud"# Ari$i%#$#Peneliti pendamping 1. &r. 'atra Se$ak#ttama Putra

. &r. A*mad Ari+

. &r. 'i%eldi !imantara

-ulti enter "a tidak

-ulti diiplin "a tidak

. udul Penelitian PE'!E&AAN 'E'ATA KA&A' AKTI/IN A SE'U- -ATE'NAL

ANTA'A P'EEKLA-SIA !E'AT &EN0AN KEHA-ILAN N'-AL

. Su%"ek Penelitian manuia e*at penderita

Su%"ek manuia e*at adala* u%"ek penelitian "ang tidak mendapat man+aat langung (%aik

dari egi terapeutik maupun dari egi diagn#tik) pada penelitian "ang dilakukan.

2. elakan man+aat penelitian tere%ut ter*adap pengem%angan ilmu dan atau pela"anan kee*atan

dan u%"ek penelitiana. -an+aat ter*adap pengem%angan ilmu

-eningkatkan pela"anan di 'SUP. &r. -. &jamil Padang e%agai 'uma* Sakit pendidikan

"ang %erdaarkan diagn#i dan eti#pat#genei.

%. -an+aat ter*adap pela"anan kee*atan

Hail penelitian di*arapkan %ia menjadi arana untuk menam%a* k*aana* pengeta*uan

tentang per%edaan kadar rerata erum akti3in A maternal antara preeklamia %erat dengan

ke*amilan n#rmal.4. -an+aat ter*adap u%"ek penelitian

1

%

%








-an+aat "ang didapatkan dari penelitian ini adala* i%u akan dilakukan pemerikaaan kadar erum akti3in A maternal e*ingga dapat dipakai untuk menentukan riik# preeklamia

%erat.

5. elakan reik# penelitian "ang mungkin terjadi pada u%"ek penelitian

Keikutertaan audara pada penelitian ini akan menim%ulkan e+ek n"eri dan raa tidak n"aman

aat pengam%ilan ampel dara*. Setela* jarum untik dikeluarkan, %eka untikan ditutup

dengan kapa alk#*#l dan di%eri plater untuk meng*entikan dara*. ika teraa n"eri, akan

di%eri #%at peng*ilang raa akit. Tidak ada e+ek amping %erat "ang akan audara alami aki%at pengam%ilan ampel dara* ini. Akan tetapi, jika tim%ul reik# aki%at pengam%ilan dara* ini,

peneliti akan menanggung kerugian "ang ditim%ulkan.

6. elakan pr#edur pemantauan "ang digunakan untuk keelamatan u%"ek penelitian

Paien akan dilakukan pemantauan keadaan umum, tanda 3ital, tanda7tanda inpartu, dan

k#ndii janin.

8. Untuk men4apai a9a9 keadilan, jelakan 4ara %agaimana memili* dan memperlakukan u%"ek

penelitian

Paien "ang memenu*i kriteria inklui dimaukkan kedalam ampel penelitian, dan "ang

memenu*i kriteria ekllui tidak dimaukkan dalam ampel penelitian. Paien "ang memenu*i

kriteria inklui diperlakukan euai dengan *arkat dan marta%atn"a.

:. elakan 4ara pengamanan tam%a*an %agi u%"ek penelitian "ang %ereik# (3ulnera%le)

(eperti %ila u%"ek tere%ut %a"i, anak7anak, i%u *amil dan men"uui, 4a4at mental, paien

tidak adar, nara pidana, ma*ai$a, d%n"a).

Untuk melakukan penelitian ini, peneliti mem%utu*kan pengam%ilan dara* 3ena paien

e%an"ak 5 44, jika tim%ul reik# e*u%ungan pengam%ilan dara* ini pada i%u *amil "ang

menjadi ampel, maka peneliti akan menanggung reik# tere%ut.

;. !ila penelitian ini menggunakan u%"ek manuia, jelakan %agaimana 4ara mem%erita*u dan

mengajak u%"ek. !ila tidak diminta <in+#rmed 4#nent= %erila* alaan "ang tepat, mengapa.

Paien dijelakan tentang perlun"a dilakukan penelitian ini erta man+aatn"a %agi paien "aitu

untuk mengeta*ui kadar akti3in A erum maternal, dan untuk melakukan penelitian ini, peneliti

akan mengam%il dara* paien e%an"ak 5 44, lalu ditan"akan pada paien apaka* %eredia

diam%il dara*n"a atau tidak.

Lampirkan <in+#rmed 4#nent= dan penjelaan lian > tertuli "ang di%erikan kepada u%"ek

penelitian e%elum menanda tangani <in+#rmed 4#nent= (%ila ada).

1?. elakan 4ara "ang digunakan untuk melindungi kera*aiaan u%"ek penelitian.Segala data dan in+#rmai mengenai *ail penelitian *an"a diketa*ui #le* peneliti dan paien aja

"








11. !ila penelitian ini menggunakan u%"ek manuia, jelakan *u%ungan pri%adi antara penelitiutama dengan u%"ek "ang diteliti.

d#kter 7 paien guru @ murid majikan @ anak %ua* lain7lain

1. !ila penelitian ini menggunakan #rang akit, e%utkan nama d#kter > d#kter "ang

%ertanggung ja$a% ter*adap diagn#i dan pera$atann"a. !ila menggunakan #rang e*at

jelakan 4ara pemerikaan kee*atann"a.

&r. !a"u Pramud"# Ari$i%#$#

1. Apaka* paien di%e%ani e%agian atau eluru* %ia"a penelitian

Ba Tidak

12. !ila penelitian ini menggunakan u%"ek manuia, apaka* u%"ek dapat ganti rugi %ila ada

gejala e+ek amping . (ika ada e+ek amping *aru ditanggung peneliti)

Ba Tidak

15. !ila penelitian ini menggunakan u%"ek manuia, apaka* u%"ek diauranikan .(ika penelitian angat %ereik#)

Ba Tidak

16. Apaka* u%"ek penelitian mendapat k#mpenai (eperti %ia"a tranp#rtai, makan atau

na4k)

Ba Tidak

18. Apaka* %ia"a penelitian meli%atkan pi*ak ke7tiga (%ila u%"ek ditanggung #le* pi*ak ketiga eperti penderita amkema, amkeda, Ake,

am#tek dll).

Ba Tidak

1:. Apaka* penelitian ini meli%atkan p#n#r pem%ia"aann"a (e%agian atau keeluru*an)

Ba Tidak

1;. Apaka* ada perjanjian k*uu dengan pi*ak p#n#r (!ila "a lampirkan urat

perjanjiann"a).

Ba Tidak

&

%

%

%

%

%

%

%

%








#








Ii dan ja$a%la* emua pertan"aan diata dengan jujur dan %enar, karena pengiian "ang jujur dan %enar adala* %agian dari etika dalam mengerjakan penelitian.

Pa#an$ % Se&'ember ()1*

Pene+i'i U'ama

Dr. Ba- Pram-#o Ariiboo"

Mene'-/-i #an men$e'a0-i %

Ke'-a Ba$ianSMFA'asan Pene+i'i

DR. Dr. H/. 2-sraa'i, S&!G3K"

Te+a0 #i&eri4sa #an #ise'-/-i o+e0 Pani'ia E'i4 RS Dr. M. D/ami+, Pa#an$

Tan$$a+ % .................................. () ....

Pani'ia E'i4 Pene+i'ian Kese0a'anRSUP. Dr. M. D/ami+ Pa#an$

Ke'-a

Pro5. Dr. #r. H. Darin Amir, S&. S K"

NIP. 167811()1698)91))1

Se4re'aris

#r. :aira An-m, S&. KK

NIP. 16;811(; ())8)1 ( )17

5

panitia etik penelitian rs dr. m. djamil re

Documents