panduan resiko jatuh edit doc

7/18/2019 Panduan Resiko Jatuh Edit Doc

http://slidepdf.com/reader/full/panduan-resiko-jatuh-edit-doc 1/15

PANDUAN RESIKO PASIEN JATUH

Rumah Sakit BaliMed Karangsem!"#



Lampiran Peraturan Direktur RS BaliMed KarangasemNomor : /PER-DIR/RS-BMK/ /2!"#anggal :

PANDUAN RESIKO JATUH

RS BaliMed Karangsem

I. $atar Belakang

Keselamatan pasien merupakan tanggung $a%a& seluru' petugas di ruma' sakit( Dalam

rangka menurunkan resiko )edera aki&at $atu' pada pasien* petugas akan menilai dan

melakukan penilaian ulang ter'adap kategori resiko $atu' pasien* serta &eker$asama dalam

mem&erikan inter+ensi pen)ega'an $atu' sesuai prosedur(

II% Pengertian

,atu' adala' suatu peristi%a di mana seseorang mengalami $atu' dengan atau tanpa

disaksikan ole' orang lain* tidak disenga$a/ tidak diren)anakan* dengan ara' $atu' ke

lantai* dengan atau tanpa men)ederai dirina( Pene&a& $atu' dapat meliputi .aktor

.isiologis pingsan0 atau lingkungan lantai ang li)in0( Resiko $atu' adala' pasien ang

&eresiko untuk $atu' ang umumna dise&a&kan ole' .aktor lingkungan dan .aktor

.isiologis ang dapat &eraki&at )idera(

1aktor resiko $atu' dapat dikelompokkan men$adi 2 kategori :

!( Intrinsik : &er'u&ungan dengan kondisi pasien* termasuk kondisi psikologis

2( Ekstrinsik : &er'u&ungan dengan lingkungan

Selain itu* .aktor resiko $uga dapat dikelompokkan men$adi kategori ang dapat

diperkirakan anticipated 0 dan tidak dapat diperkirakan unanticipated 0( 1aktor resiko

ang dapat diperkirakan merupakan 'al-'al ang diperkirakan dapat ter$adi se&elum pasien

$atu'(



Faktor Resiko Jatuh

pada Pasien

Intrinsik

( berhubungan dengan

kondisi pasien )

Ekstrinsik

(berhubungan dengan

Lingkungan )

Dapat diperkirakan Riwayat jatuh

sebelumnya

Inkontinensia

Gangguan

kognitif/psikologis

Gangguan

keseimbangan/mobilitas

Usia > 65 tahun

Osteoporosis

Status kesehatan yang

buruk

Gangguan

moskuloskeletal

• antai basah/silau! ruang

berantakan!

pen"ahayaan kurang!kabel longgar/lepas

• #las kaki ti$ak pas

• %u$ukan toilet yang

ren$ah

• &ursi atau tempat ti$ur

bero$a

• Rawat inap

berkepanjangan

• 'eralatan yang ti$ak

aman• 'eralatan rusak

• (empat ti$ur

$itinggalkan $alam

posisi tinggi

•

Tidak dapat

diperkirakan• &ejang #ritmia jantung

• Stroke atau Serangan

Iskemik Sementara

)Transient Ischaemic

Attack /(I#*

• 'ingsan

• +Serangan jatuh, ) Drop

Attack *

• 'enyakit kronis

• Reaksi in$i-i$u

terha$ap obat.obatan

seperti golongan

01 Se$ati-e

21 (ran3uili4er

1 en4o$ia4epam

71 8iploglikemik

51 #nti$epresan

61 9eurotropi"

:1 %iureti"

;1 a<ati-e



III% Tu&uan Pen'egahan Jatuh

Se&agai suatu proses untuk men)ega' ke$adian $atu' pada pasien* dengan )ara :

1. Mengidenti.ikasi pasien ang memiliki resiko tinggi $atu' dengan menggunakan

3sesmen Resiko ,atu'4(

2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien setiap 'ari0(

3. Melakukan asesmen ang &erkesinam&ungan ter'adap pasien ang &eresiko $atu'

dengan menggunakan 3sesmen Resiko ,atu' 5arian4(

4. Menetapkan standar pen)ega'an dan penanganan resiko $atu' se)ara kompre'ensi.(

I(% Ruang $ingku)

Resiko pasien $atu' terutama dapat ter$adi pada pasien ang dira%at di ruangan :

a( Ra%at Inap

&( Ra%at Intensi.

Semua petugas ang &eker$a di ruma' sakit 'arus mema'ami &a'%a semua pasien ang

dira%at inap memiliki resiko untuk $atu'* dan semua petugas terse&ut memiliki peran

untuk men)ega' pasien $atu'(

(% Tatalaksana

a( Petugas penanggung $a%a& :

• Pera%at penanggung $a%a& pelaanan PP,P0

&( Perangkat ker$a

• Status Rekam Medis Pasien

• #anda resiko pasien $atu' gelang kuning0

• 1ormulir asesmen resiko pasien $atu'

• 1ormulir dokumentasi in.ormasi resiko pasien $atu'

• 1ormulir )atatan kegiatan pera%at tentang asesmen dan inter+ensi resiko $atu'



)( #atalaksana

!( 3sesmen a%al / skrining

a. Pera%at akan melakukan penilaian dengan 3sesmen Resiko ,atu' Morse Fall

Scale dalam %aktu 6 $am se$ak pasien masuk RS dan menimpan 'asil penilaian

dalam status rekam medik(

b. Ren)ana inter+ensi akan segera disusun* diimplementasikan* dan di)atat dalam

Ren)ana Kepera%atan Interdisiplin dalam %aktu 2 $am setela' skrining(

c. Skrining .armasi dan atau .isioterapi dilakukan $ika terdapat adana resiko $atu'

pada pasien(

2( 3sesmen ulang

a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko $atu' setiap dua kali se'ari*

saat trans.er ke unit lain* adana peru&a'an kondisi pasien* adana ke$adian

$atu' pada pasien(b. Penilaian menggunakan 3sesmen Resiko ,atu' Morse Fall Scale dan Ren)ana

Kepera%atan Interdisiplin akan diper&a'arui/ dimodi.ikasi sesuai dengan 'asil

asesmen(

c. 7ntuk mengu&a' kategori dari resiko tinggi ke resiko renda'* diperlukan skor 82"

dalam 2 kali pemeriksaan &erturut-turut(

9( Pera%at penanggung $a%a& pelaanan ang &ertugas akan mengidenti.ikasi dan

menerapkan Prosedur Pen)ega'an ,atu'4* &erdasarkan pada :

a( Kategori resiko $atu' renda'* sedang* tinggi0&( Ke&utu'an dan keter&atasan perpasien

)( Ri%aat $atu' se&elumna dan penggunaan alat pengaman (safety devices)

d( 3sesmen Klinis 5arian

4. Prosedur Pen)ega'an ,atu'4 pada pasien ang &eresiko renda'* sedang* atau

tinggi 'arus diimplementasikan dan penggunaan peralatan ang sesuai se)ara

optimal(

"( Inter+ensi pen)ega'an $atu'

a( Tindakan )en'egahan umum untuk semua kategori0 :!0 Lakukan orientasi kamar ra%at inap kepada pasien

20 Posisikan tempat tidur serenda' mungkin* roda terkun)i* kedua sisi

pegangan tempat tidur tepasang dengan &aik

90 Ruangan rapi

60 Benda-&enda pri&adi &erada dalam $angkauan telepon genggam* tom&ol

panggilan* air minum* ka)amata0

"0 Pen)a'aaan ang adekuat disesuaikan dengan ke&utu'an pasien0

0 3lat &antu &erada dalam $angkauan tongkat* alat penopang0

;0 <ptimalisasi penggunaan ka)amata dan alat &antu dengar pastikan &ersi' dan



&er.ungsi0

=0 Pantau e.ek o&at-o&atan

>0 3n$uran ke kamar mandi se)ara rutin

!0 Sediakan dukungan emosional dan psikologis

!!0 Beri edukasi mengenai pen)ega'an $atu' pada pasien dan keluarga

&( Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan )en'egahan umum dan 'al('al

&erikut ini(

!0 Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien ?Resiko ,atu'@

20 Beri penanda &erupa gelang &er%arna kuning ang dipakaikan di

pergelangan tangan pasien

90 Sandal anti li)in

60 #a%arkan &antuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 $am saat

pasien &angun0* dan se)ara periodik saat malam 'ari0

"0 Kun$ungi dan amati pasien setiap 2 $am ole' PP,P

0 Nilai ke&utu'an akan:

i( 1isioterapi dan terapi okupasi

ii( 3larm tempat tidur

iii( #empat tidur renda' k'usus0

i+( 7sa'akan lokasi kamar tidur &erdekatan dengan )enter pera%at nurse

station0

( Strategi Ren)ana Kepera%atan

a( Strategi umum untuk pasien resiko $atu'* aitu :

!0 #a%arkan &antuan ke kamar mandi setiap 2 $am saat pasien &angun0(

20 Aunakan 2-9 sisi pegangan tempat tidur(

90 Lampu panggilan &erada dalam $angkauan* perinta'kan pasien untuk

mendemonstrasikan penggunaan &el pasien(

60 ,angan ragu untuk meminta &antuan(

"0 Barang-&arang pri&adi &erada dalam $angkauan(

0 3dakan kon.erensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim

kepera%atan(

;0 Ru$uk ke 7nit ang sesuai untuk asesmen ang le&i' spesi.ik* misalna

.isioterapi(

=0 3n$urkan pasien menggunakan sisi tu&u' ang le&i' kuat saat 'endak turun dari

tempat tidur(

&( Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi ke$adian $atu' .isiologis* aitu :!0 Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien

20 Li&atkan pasien dalam pemili'an akti+itas se'ari-'arina



90 Pantau ketat e.ek o&at-o&atan* termasuk o&at psikotropika

60 Kurangi suara &erisik

"0 Lakukan asesmen ulang

0 Sediakan dukungan emosional dan psikologis

)( Strategi pada .aktor lingkungan untuk mengurangi resiko $atu'* aitu :

!0 Bel pasien &erada dalam $angkauan

20 Posisi tempat tidur renda'

90 Lantai tidak silau/memantul dan tidak li)in

60 Pen)a'aaan ang adekuat

"0 Ruangan rapi

0 Sarana toilet dekat dengan pasien

d( Mana$emen setela' ke$adian $atu'

!0 Nilai apaka' terdapat )edera aki&at $atu' a&rasi* kontusio* laserasi* .raktur*

)edera kepala0

20 Nilai tanda +ital

90 Nilai adana keter&atasan gerak

60 Pantau pasien dengan ketat

"0 atat dalam status pasien rekam medik0

0 Laporkan ke$adian $atu' kepada pera%at ang &ertugas dan lengkapi laporan

insidens

;0 Modi.ikasi ren)ana kepera%atan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien

e( Edukasi pasien/keluarga

Pasien dan keluarga 'arus diin.ormasikan mengenai .aktor resiko $atu' dan setu$u

untuk mengikuti strategi pen)ega'an $atu' ang tela' ditetapkan( Pasien dan

keluarga 'arus di&erikan edukasi mengenai .aktor resiko $atu' di lingkungan ruma'

sakit dan melan$utkan keikutsertaanna sepan$ang kepera%atan pasien(

1) In.ormasikan pasien dan keluarga dalam semua akti+itas se&elum memulai

penggunaan alat &antu(

2) 3$ari pasien untuk menggunakan pegangan dinding(

3) In.ormasikan pasien mengenai dosis dan .rekuensi konsumsi o&at-o&atan*

e.ek samping* serta interaksina dengan makanan/ o&at-o&atan lain(

;( Dokumentasikan semua kegiatan pen)ega'an resiko $atu' pada )atatan

kepera%atan%

(I% Bukti D*kumen!( Dokumen assesmen resiko pasien $atu'

2( Dokumen pem&erian in.ormasi resiko pasien $atu'



9( Dokumen )atatan kepera%atan

A$+ORITMA PASIEN SAAT MASUKRUMAH SAKIT BA$IMED KARAN+SEM

Pasien masuk rumah sakit

Asesmen Resiko jatuh Morse

$ilakukan saat pasien masuk RS

bersamaan $engan asesmen awal

Asesmen !ang

Resiko Jatuh

Morse

• %ua kali sehari• Saat transfer ke

unit lain

• Saat ter$apat

perubahan kon$isi

pasien

Orientasi kamar rawat inap kepa$a

pasien

•(empat ti$ur posisi ren$ah! ro$aterkun"i! pegangan $i ke$ua sisi

tempat ti$ur terpasang baik1

• Ruangan rapi

• arang priba$i $alam jangkauan

)telepon! lampu panggilan! air

minum! ka"amata! pispot*1

• 'en"ahayaan a$ekuat

• #lat bantu $alam jangkauan

)walker, cane, crutch)

• Optimalisasi penggunaanka"amata $an alat bantu $engar1

• 'antau efek obat1obatan

• Se$iakan $ukungan emosional

$an psikologis

• =$ukasi pasien $an keluarga

Skrining farmasi $an

atau fisioterapi pa$a

asien $en an faktor

Tindakanpen"egahan umum

)semua pasien*

Pen"egahan

kategori resiko

tinggi

( pasien $engan skor

orse ? 75)

(in$akan pen"egahan umum!

$itambah

• eri tulisan $i $epan kamar

pasien +R=SI&O @atuh,

• 'enan$a berupa gelang berwarna

kuning $i pergelangan tangan

• #las kaki anti1li"in

• (awarkan bantuan ke kamar

man$i / penggunaan pispot

• &unjungi $an amati pasien

setiap2 jam

• 9ilai kebutuhan akano Aisioterapi $an terapi okupasio #larm tempat ti$uro okasi kamar ti$ur



ASESMEN RESIKO JATUH PADA DE,ASA

Nama Pasien: ((((((((((((((((((((((((((((((((((( No( Rekam Medis: (((((((((((((((((((((((((((7mur/ ,enis Kelamin: (((((((((((((((((((((( Kelas/ Kamar: ((((((((((((((((((((((((((((((((((Diagnosis: (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( #anggal/ ,am: (((((((((((((((((((((((((((((((((((



Keterangan :• #ulis $umla' skor ang sesuai pada kolom skor pasien• Kategori:

. Resiko renda' : C 26

. Resiko sedang : 2" - 66

. Resiko #inggi : 6"

PETUNJUK PEN++UNAAN

ASESMEN RESIKO JATUH -MORSE FALL SCALE .

RS BaliMed Karangsem

Ri/a0at &atuh 1

,ika pasien mengalami ke$adian $atu' saat masuk ruma' sakit atau terdapat ri%aat

ke$adian

A#E#ME$ RE#I%& JAT' ( MORSE FALL SCALE )

FA%T&R RE#I%& #%ALA #%&R #%&R PA#IE$

Riwayat jatuh (i$ak B

Ca 25

%iagnosa Sekun$er (i$ak B

Ca 05

enggunakan alat.alat bantu (i$ak a$a / kursi ro$a/

be$rest/ $ibantu perawat

B

&ruk / (ongkat 05

erpegangan pa$a

perabot

B

enggunakan Infus! 8eparin/

'engen"er $arah

(i$ak B

Ca 2B

Gaya erjalan 9ormal/tirah

baring/imobilisasi

B

emah 0B

(erganggu 2B

Status ental enya$ari &emampuan B

upa/ 'elupa 05

@umlah Skor 05B

&ategori



Diagn*sis sekunder 1

,ika pasien memiliki le&i' dari satu diagnosis medis* &erikan skor !" $ika tidak* &erikan skor

Alat 2antu 1

,ika pasien &erpegangan pada pera&ot untuk &er$alan* &erikan skor 9( ,ika pasien menggunakan

tongkat / alat penopang* &erikan skor !"( ,ika pasien dapat &er$alan tanpa alat &antu* &erikan skor

(

Tera)i intra3ena -ter)asang in4us. 1

,ika pasien terpasang in.us* &erikan skor 2 $ika tidak* &erikan skor (

+a0a 2er&alan1

,ika pasien mengalami gangguan gaa &er$alan mengalami kesulitan untuk &angun dari kursi*

menggunakan &antalan tangan kursi untuk mendorong tu&u'na* kepala menunduk*

pandangan mata ter.okus pada lantai* memerlukan &antuan sedang C total untuk men$aga

keseim&angan dengan &erpegangan pada pera&ot* orang* atau alat &antu &er$alan* dan

langka'(langka'na pendek &erikan skor 2(

,ika pasien memiliki gaa &er$alan ang lema' pasien mem&ungkuk tidak dapat

mengangkat kepala tanpa ke'ilangan keseim&angan* atau memerlukan &antuan ringan

untuk &er$alan dan langka'-langka'na pendek &erikan skor !( ,ika pasien memiliki gaa &er$alan normal* &erikan skor

Status mental1

Identi.ikasi asesmen pasien ter'adap dirina sendiri mengenai kemampuanna untuk

&er$alan( ,ika pasien mempunai o+er-estimasi ter'adap kemampuan .isikna* &erikan skor

!"( ,ika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan se&enarna* &erikan skor (



ASESMEN RESIKO JATUH PADA $ANSIA

ONTARIO MODI5IED STRATI56 7 S6DNE6 S8ORIN+

Tanggal 1 Nama 1

Usia 1

N* rekam Medik 1

N* Parameter Skrining Ja/a2an Keterangan

nilai

Sk*r

! Ri%aat

$atu'

3paka' pasien datang ke ruma' sakit

karena $atu'F

Ga/ #idak Sala' satu

$a%a&an

Ga H ,ika tidak* apaka' pasien mengalami

$atu' dalam 2 &ulan terak'ir iniF

Ga/ #idak

2 Status

mental

3paka' pasien deliriumF tidak dapat

mem&uat keputusan* pola pikir tidak

terorganisir* gangguan daa ingat0


$a%a&an

GaH !6 3paka' pasien disorientasiF sala'

mene&utkan %aktu* tempat atau

orang0

Ga/ #idak

3paka' pasien mengalami agitasiF

ketakutan* gelisa' )emas 0

Ga/ #idak

9 Pengli'atan 3paka' pasien memakai ka)a mataF Ga/ #idak Sala' satu

$a%a&an

GaH !

3paka' pasien mengelu' adana

pengli'atan &uramF

Ga/ #idak

3paka' pasien mempunai glau)oma*

katarak* atau degenerasi makulaF

Ga/ #idak

6 Ke&iasaan

&erkemi'

3paka' terdapat peru&a'an prilaku

&erkemi'F .rekuensi* urgensi*

inkontinensia* nokturia0


$a%a&an

GaH 2" #rans.er

dari

tempat tidur

kekursi dan

kem&ali ke

tempat

tidur0

Mandiri &ole' menggunakan alat

&antu $alan0

,umla' nilai

trans.er dan

mo&ilitas*

$ika nilai total

: -9 maka

skor H

,ika nilai

total: 6-

Memerlukan sedikit &antuan ! rang

0/ dalam penga%asan

!

Memerlukan &antuan ang nata 2

orang0

2

#idak dapat duduk dengan seim&ang*

perlu &antuan total

9

Mo&ilitas Mandiri &ole' menggunakan alat

&antu $alan0

Ber$alan dengan &atuan ! orang !



+er&al/ .isik0 maka

skor H ;Menggunakan kursi roda 2Imo&ilisasi 9

T*tal sk*r

keterangan skor : -" H resiko renda'

-! H resiko sedang!;-9 H resiko tinggi

ASESMEN RESIKO JATUH PADA PEDIATRI

Nama Pasien: ((((((((((((((((((((((((((((((((((( No( Rekam Medis: (((((((((((((((((((((((((((



7mur/ ,enis Kelamin: (((((((((((((((((((((( Kelas/ Kamar: ((((((((((((((((((((((((((((((((((

Diagnosis: (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( #anggal/ ,am: (((((((((((((((((((((((((((((((((

Skor asesmen resiko $atu' : skor minimum ;* skor maksimum 29 0

• Skor ;-!! : resiko renda'

• Skor !2 : resiko tinggi

DOKUMENTASI PEMBERIAN IN5ORMASI

RESIKO PASIEN JATUH

Nama Pasien: ((((((((((((((((((((((((((((((((((( No( Rekam Medis:

(((((((((((((((((((((((((((

7mur/ ,enis Kelamin: (((((((((((((((((((((( Kelas/ Kamar:((((((((((((((((((((((((((((((((((

A#E#ME$ RE#I%& JAT' 'MPT DMPT

PARAMETER %RITERIA $ILAI #%&R

Usia • D tahun

• .: tahun

• :.0 tahun

• ? 0 tahun

7

2

0

@enis kelamin • aki.laki

• 'erempuan

2

0

%iagnosis • %iagnosis neurologi

• 'erubahan oksigenasi ) $iagnosis respiratorik!

$ehi$rasi! anemia! anoreksia! sinkop! pusing! $sb *• Gangguan perilaku/ psikiatrik

• %iagnosis lainnya

7

20

Gangguan &ognitif • (i$ak menya$ari keterbatasan $irinya

• upa akan keterbatasan

• Orientasi baik terha$ap $iri sen$iri

2

0

Aaktor ingkungan • Riwayat jatuh/ bayi $iletakkan $i tempat ti$ur $ewasa

• 'asien menggunakan alat bantu/ bayi $iletakkan $alam

tempat ti$ur bayi/ perabot rumah

• 'asien $letakkan $alam tempat ti$ur

• #rea $i luar rumah sakit

7

2

0

Respon terha$ap01 'embe$ahan/

se$asi/anestesi

21 'enggunaan

me$ikamentosa

• %alam 27 jam

• %alam 7; jam

• > 7; jam atau ti$ak menjalani pembe$ahan/ se$asi/

anestesi

2

0

• 'enggunaan multiple se$atif! obat hipnosis!

barbiturat! fenotia4in! anti $epresan! pen"ahar!

$iuretik! narkose1

• 'enggunaan salah satu obat $i atas

• 'enggunaan me$ikasi lainnya/ ti$ak a$a me$ikasi

2

0



Diagnosis: (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( #anggal/ ,am:

(((((((((((((((((((((((((((((((((((

PEMBERI IN1<RM3SIPENERIM3 IN1<RM3SI

,ENIS IN1<RM3SI ISI IN1<RM3SI #3ND3I J0! 1aktor resiko pasien

$atu'

Aangguan PendengaranAangguan Pengli'atan#erpasang at'eter urine#erpasang in.us/ PMenggunakan o&at pen)a'ar 7sia((((((((((((((((((((((((((((((Mo&ilisasi(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((#ergantung pada kursi rodaRi%aat $atu' dalam 9 'ariRasa &aal pada ekstremitasMenggunakan o&at sedasi

Perlu &antuan am&ulasiPerlu &antuan dalam proses eliminasiPost operasi(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Ri%aat ke$ang/ +ertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/

delirium/ disorientasi lingkungan2 #ingkatan resiko $atu' Ringan/ sedang/ tinggi9 #indakan pen)ega'an

resiko $atu'

<rientasi lingkungan dan .asilitas ruang pera%atan

Letak &el* posisi tempat tidur dengan posisi terenda'

dan roda terkun)i* letak kamar mandi0Pemasangan tanda resiko $atu' gelang kuning0Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur Mendekatkan semua ke&utu'an pasien &ed side

)a&inet* alat-alat ang di&utu'kan pasien0 3n$uran untuk menggunakan sendal anti li)inBantuan pera%at &erita'u pera%at &ila

mem&utu'kan sesuatu06 #u$uan #indakan

pen)ega'an resiko

$atu'

Pasien aman dari resiko $atu' selama men$alani

pera%atan diruma' sakit

" 3ki&at dari resiko $atu' #im&ulna )idera Lain-lain (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Dengan ini menatakan &a'%a saa tela' menerangkan 'al-'al diatas se)ara &enar

dan $u$ur dan mem&eri kesempatan untuk &ertana dan/ atau &erdiskusi

#anda

#angan

panduan resiko jatuh edit doc

Documents