panduan manual pengalaman belajar lapangan 2014-1

Panduan Manual | Pengalaman Belajar Lapangan T.A 2014/2015 1

PANDUAN MANUAL PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL) PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN SAWERIGADING

T.A 2014/2015

RSUP HASAN SADIKIN PROVINSI JAWA BARAT

T.A

2014-

2015

JL. KH.M.RAZAK KOTA PALOPO PROVINSI

SULAWESI SELATAN TLP/FAX (0471-22778


PRAKATA

Alhamdulillah, segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kekuatan,

kemampuan dan waktu kepada kami sehingga Buku Panduan Program

Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) mahasiswa Akper Sawerigading Pemda Luwu

T.A 2014/2015 ini dapat terbitkan. Buku panduan ini dimaksudkan agar dapat

dijadikan pedoman bagi mahasiswa dan preceptor klinik dalam melaksanakan

bimbingan klinik.

Program Pengalaman Belajar Lapangan bertujuan untuk mengembangkan

kompetensi yang utuh baik intelektual, teknikal, interpersonal dan moral,

bertanggungjawab dalam melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan sesuai

dengan kewenangan dan aturan yang berlaku. Untuk itu pada program PBL ini

mahasiswa diorientasikan pada ruangan perawatan dengan kasus-kasus yang

jarang atau belum ditemukan selama praktik keperawatan di rumah sakit mitra

dengan type C.

Buku ini menguraikan tentang tujuan dan kompetensi yang hendak dicapai

dan proses pembelajaran klinik. Melalui buku ini diharapkan mahasiswa dan

pembimbing dapat memahami perannya masing-masing sehingga tujuan

Pengalaman Belajar Lapangan dapat tercapai.

Penyusun mengucapkan banyak terima kasih atas segala kontribusi yang

telah diberikan dalam penyelesaian penyusunan buku ini. Ucapan terima kasih ini

disampaikan terutama kepada Direktur Utama RSUP Hasan Sadikin, para kepala

ruangan dan preceptor klinik, atas kerjasama yang terjalin baik selama ini, dengan

harapan kiranya upaya perbaikan mutu bimbingan senantiasa mendapat

perhatian dari semua pihak.

Semoga memberi manfaat bagi kita semua dan Allah SWT senantiasa

meridhoi segala aktivitas kita

Palopo, Desember 2014

Tim Penyusun


BAB I

PENDAHULUAN

A. Introduksi

Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) adalah kegiatan akademik berupa

aplikasi dari konsep dan prinsip mata kuliah Ilmu keperawatan sistem tubuh dengan

kurikulum berbasis kompetensi yang disintesa ke dalam area keperawatan gawat

darurat/kritis, keperawatan medical bedah dan anak melalui penerapan ilmu dan

teknologi keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan. Asuhan yang

diberikan didasari pada pendekatan proses keperawatan yang komperhensip dan

berlandaskan pada aspek etika dan legal keperawatan.

Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) difokuskan pada pengembangan dan

untuk melengkapi pencapaian kompetensi mahasiswa yang belum terenuhi

selama melakukan pengamalan belajar klinik sebelumnya. Sehingga Pengalaman

Belajar Lapangan diarahkan pada :

1. Manajemen asuhan keperawatan pada kasus yang jarang atau belum

ditemukan di rumah sakit daerah

2. Orientasi manajemen ruangan perawatan

3. Orientasi ruangan perawatan yang tidak dimiliki oleh RS di daerah seperti ruang

Hemodialisa dll.

4. Pengenalan alat kesehatan modern dan pemeriksaan diagnostik

B. Tujuan Instruksional

1. Tujuan Instruksional Umum :

Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan dengan didasari pada

ilmu dan teknologi keperawatan serta etika dan aspek legal keperawatan

dengan berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar pada klien dengan

ganguan kebutuhan dasar manusia yang merupakan akibat dari gangguan

sistem tubuh ataupun kesehatan pada area keperawatan gawat darurat/kritis,

keperawatan medical bedah dan anak.

2. Tujuan Instruksional Khusus

a. Setelah mengelola satu kasus pada area keperawatan gawat darurat/kritis,

keperawatan medical bedah dan anak mahasiswa diharapkan mampu

menguasai keterampilan sesuai target pencapaian kompetensi dasar melalui

proses asuhan keperawatan.

b. Setelah menyelesaikan pengalaman belajar klinik mahasiswa mampu

memahmi aplikasi manajemen asuhan keperawatan dan manajemen ruang.

C. Sistematika Penulisan

Buku panduan praktik ini terdiri dari beberapa bab. Bab pertama merupakan

bab pendahuluan, bab kedua adalah lingkup kegiatan dan target

kompetensi. Bab ketiga tentang proses pembelajaran, bimbingan dan

regulasi, bab keempat, yang berisi informasi tentang strategi pelaksanaan

dan evaluasi. Bab kelima merupakan bab penutup.


BAB II

LINGKUP KEGIATAN DAN TARGET KOMPETENSI

Lingkup kegiatan dan target kompetensi diarahkan pada kasus keperawatan

gawat darurat, keperawatan medical bedah dan keperawatan anak pada masing-

masing ruangan atau lahan praktik.

A. Lingkup Kegiatan

1. Kegiatan Utama

a. Melakukan asuhan keperawatan pada kasus-kasus pilihan.

b. Melakukan aktivitas untuk mencapai kompetensi

2. Kegiatan Penunjang

a. Mempelajari dan mendapatkan bimbingan manajemen ruangan

b. Melakukan kegiatan rutin sesuai prosedur di ruangan.

c. Orientasi ruangan khusus dam’

d. Pengenalan alat dan pemeriksaan diagnostik

B. Target Kompetensi

Kompetensi yang diharapkan dicapai mahasiswa setelah mengikuti praktik

Pengalaman Belajar Lapangan adalah;

1. Area keperawatan gawat darurat/kritis :

a. Kasus Pilihan :

Asuhan keperawatan gawat darurat sistem pernafasan; henti nafas,

gagal nafas kronik/akut, obstruksi jalan nafas: obstruksi benda asing,

asthma

Asuhan keperawatan gawat darurat system kardiovaskular; Cardiac

arrest, MCI, Hipertension, Cardiac failure.

Asuhan keperawatan gawat darurat sistem cairan dan elektrolit; Shock

Asuhan keperawatan gawat darurat klien trauma; trauma dada, trauma

abdomen, trauma kepala

Asuhan keperawatan gawat darurat sistem persarafan ; Stroke,

penurunan kesadaran akut

Asuhan keperawatan gawat darurat system pencernaan; appendisitis

akut, kolik abdomen, perdarahan saluran cerna.

Asuhan keperawatan gawat darurat system perkemihan; gagal ginjal

akut, gagal ginjal kronik, kolik renal

Asuhan keperawatan gawat darurat sistem endokrin; ketoasidosis

diabetikum, hipoglikemia

Asuhan keperawatan gawat darurat klien keracunan; keracunan

makanan dan obat

b. Keterampilan :

Prosedur Triase

Memberikan BHD (Bantuan Hidup Dasar)/BLS(Basic Life Support) dengan

bimbingan

Terapi oksigen nasal kanula dan masker

Perawatan trakheostomi

Melakukan pemasangan perekaman EKG


Perawatan WSD (water seal drainage)

Balance cairan

Suction

Melakukan monitoring hemodinamik non invasive

Mengukur saturasi oksigen dengan pulse oximetri

Melakukan fisioterafi dada

Memberikan terapi inhalasi

Melakukan pengelolaan pasien dengan terafi cairan intra vena

Mempersiapkan pemberian terafi melalui syringe pump dan infuse pump

Pemasangan NGT

Pemasangan kateter urin

Mengenal alat alat yang di gunakan di ruang gawat darurat dan ICU

c. Manajemen :

Memahami prosedur perawatan pasien di ruang IGD

Memahami konsep perawatan di ICU: Klasifikasi pelayanan ICU dan

indikasi pasien dengan perawatan di ICU

d. Ruangan dan Lama Praktik

Ruang Utama Ruang Orientasi

Ruang ICU : (GICU, CICU, NCCU) Ruang Hemodialisa/

OK IGD (R. Dalam, R. Bedah, R.

Anak, R. Isolasi R. Triase, R. Rersusitasi)

2. Area Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

a. Kasus pilihan dan target pencapaian :

Kardiovaskular: Angina, infark miokard, gagal jantung, dan infeksi jantung,

bedah jantung. Hematologi: leukemia, thalasemia, hemofili,idiopatik

trombosi topenia purpura (ITP), DHF derajat II sampai IV. Imunologi: SLE,

HIV-AIDS, Syndroma Steven-Jhonson :Target keterampilan:

Pemasangan perekaman EKG

Mengukur JVP

Menghitung kebutuhan cairan dan balance Cairan

Monitoring infuse pump & syringe pump

Persiapan pasien kateterisasi jantung

Monitoring status hemodinamika

Perawatan pace Maker

Observasi echocardiografi

Persiapan dan observasi transfuse darah

Persiapan kemoterapi

Analisa gas darah

Tourniket test

Skin tes

Prinsip universal precaution.

Pernafasan: tuberkulosis paru, pneumonia, asma kronik, PPOM, distress

pernafasan, atelektasis, pneumotorak, hidrotorak. Target keterampilan :

Pemeriksaan fisik sistem respirasi


Memberikan oksigen O2 (nasal, kateter, sungkup)

Perawatan WSD

Nebulizer

Fisioterapi

Suctioning

Perawatan Trcaheostomi

Persarafan: Stroke (iskemik dan hemoragik), cedera kepala sedang

sampai berat, meningitis, seizure, tetanus, Guillain bare syndrome,

Parkinson. Target keterampilan :

Pengkajian saraf Cranial

Pengkajian Refleks Fisiologisdan Patologis

Pengkajian dan manajemen nyeri

Mengukur GCS

Persiapan Lumbal Punksi

Perawatan EVD

Melakukan latihan rehabilitasi dini stroke

Perkemihan: gagal ginjal akut dan kronik, glomerulonefritis, kalkuli, infeksi

kronik perkemihan, hidronefrosis, nefrotik syndrom. Target keterampilan :

Bladdertraining

Memasang dan perawatan kateter,

Mengukur intake dan output cairan

CIC ( Clean Intermiten cateter )

Spoling kateter,

Persiapan IVP, USG, Tomogram Ginjal, CT Scan abdoment, Renogram,

Uretrogram, Trus, Endoskopi perkemihan

Endokrin: diabetes melitus, hipertiroid, hipotiroid, penyakit Addison,

Cushing syndrome. Target keterampilan :

Merawat luka ganggren

Pemeriksaan gula darah

BMR

Injeksi insulin

Pencernaan: infeksi apendik akut-kronik (pra sampai paska bedah),

gastritis kronik derajat II ke atas, divertikuli, ileustomi, colostomy,

gastroctomi, Typoid kronik (berulang), hepatitis, sirosis hepatis, karsinoma

hepatik, batu empedu, tumor dan kanker saluran cerna :

Perawatan colostomy

Pemasangan NGT dan pemberian makan via NGT

Melakukan Huknah

Persiapan Rektroskopi

Persiapan kolonoskopi

Persiapan Barium In loop

Persiapan Endoskopi Pencernaan (Skleroterrapi Endoskopi)

Persiapan TE

Persiapan SB Tube dan Lavage Lambung

Persiapan BJ Plasma

Bowel training


Integumen: luka bakar derajat II ke atas, sarkoma Kaposi, Steven Jonson,

Limpo Vinelium, condiloma, Sipilis , Gonorhe, Clamidal. Tarhet

keterampilan :

Merawat luka bakar

Memandikan pasien luka bakar,

Test Sensorik (panas/dingin)

Kompres

Muskuloskeletal: fraktur, osteomielitis, osteoartritis, osteosarkoma. Target

keterampilan :

Perawatan Gips / traksi

Persiapan pemasangan gips / traksi

Mobilisasi spain

Rawat luka

Merawat klien dengan Total Hip Replacement

Melatih klien menggunakan Cruth, Walker dan Weichles

b. Orientasi Manajemen

Manajemen perioperatif

Manajemen asuhan

Prosedur Discharge Planning

Prosedur Informed concern

Prosedur kolaborasi

Prosedur operan, pre dan post conference

c. Ruangan


Ruang perawatan Bedah Ortopedi Ruang khusus

perawatan HIV/AIDS Ruang perawatan Bedah Digestif

Ruang perawatan Bedah Syaraf

Ruang perawatan Bedah Ortopedi

Ruang perawatan Onkologi

Ruang perawatan Hematologi

Ruang bedah urologi

Ruang perawatan kulit dan kelamin

Ruang Interna

3. Area Keperawatan anak

a. Sasaran belajar diruang perawatan anak adalah

Bimbingan prinsip keperawatan anak berdasarkan family centered care

dan atraumatic care.

Melakukan keterampilan klinik yang berkaitan dengan pemenuhan

kebutuhan dasar pada anak berdasarkan pada tahapan tumbuh

kembang anak

Melakukan pengelolaan asuhan keperawatan pada anak berdasarkan

tahap tumbuh kembang anak

b. Target Keterampilan :

Pemeriksaan fisik anak


Melakukan tepid water sponge

Pemeriksaan DDST

Terapi bermain

Terapi inhalasi

Melakukan fisioterapi dada

Suction

Melakukan postural drainage

Perawatan bayi dalam incubator

Pemberian obat : IM, IV, SC, Rectal

c. Orientasi Manajemen :

Bimbingan prinsip keperawatan anak dengan family centered care dan

atraumatic care

d. Ruangan :


Ruang perawatan PICU/NICU

Ruang perawatan anak penyakit BEDAH

DAN non bedah

Ruang perawatan perinatologi

Ruang perawatan hematologi

BAB III


PROSES PEMBELAJARAN, BIMBINGAN DAN REGULASI

A. Proses pembelajaran

Proses pembelajaran meliputi tahap pra interaksi, orientasi atau introduksi, tahap

kerja dan tahap terminasi. Keseluruhan proses pembelajaran ini dilaksanakan

selama mahasiswa praktik di setiap ruang praktik. Kegiatan mahasiswa dan

pembimbing klinik diuraikan untuk tiap tahap sebagai berikut :

Tahap Kegiatan

mahasiswa

Kegiatan

pembimbing

Pre RS :

Dilakukan di kampus

Dalam orientasi ini

mahasiswa memperoleh

gambaran tentang

program PBL, prasyarat,

peraturan metode

pembelajaran, dan

sistim evaluasi. Pada hari

yang sama juga

dijelaskan tentang kasus-

kasus yang terkait

dengan semua tujuan

pembelajaran

karakteristik lahan

praktik, dan strategi

pencapaian tujuan

mata ajar.

Mendengarkan

penjelasan

tentang

informasi

umum

program PBL

Mengajukan

pertanyaan

Menjelaskan

informasi umum

Program PBL

Menjelaskan

peraturan PBL

dan orientasi

situasi/ budaya

kerja RSUP Hasan

Sadikin

Persiapan

mental dan

kebutuhan

pelaksanaan

praktik (pakaian,

nursing kit, dll)

Penjelasan

Tugas-tugas

individu dan

kelompok

.

TAHAP INTRODUKSI (hari

pertama)

Kegiatan pada fase ini

dilakukan pada hari 1

(pertama) di tempat

praktik yang akan

didahului dengan

kegiatan

pertemuan/penerimaan.

Pencapaian dari fase ini

berhubungan dengan :

1. Orientasi RS

2. Orientasi ruangan

1. Mengikuti

orientasi

2. Membuat

laporan

pendahuluan

3. Interkasi awal

pasien dengan

membuat

kontrak asuhan

dengan pasien

Melakukan

orientasi

ruangan dan

bimbingan

manajemen

ruangan.

Mengevaluasi

kesiapan fisik

dan psikologis

mahasiswa untuk

berinteraksi

dengan klien

Membimbing


3. Sosialisasi tim

kesehatan di

ruangan

4. Pembagian kasus

5. Pre conference

mahasiswa

menyelesaikan

tugas

Pembagian

kasus setiap

mahasiswa

Membimbing

mahasiswa

melakukan

interaksi awal

dengan pasien

TAHAP KERJA (hari 2-3)

Kegiatan ini dilakukan

pada saat praktik klinik

Pencapaian pada fase

ini terkait dengan

kompetensi / tujuan,

mahasiswa mampu :

1. Melakukan

pengkajian

keperawatan

2. Merumuskan

diagnosa

Keperawatan

berdasarkan data

pengkajian

3. Menyusun rencana

tindakan

4. Mengimplementa-

sik an rencana

tindakan sesuai

perencanaan

5. Mengevaluasi hasil

tindakan kepera-

watan

1. Melakukan

pengkajian

Berdasarkan

laporan

Pendahuluan

yang telah

dibuat

2. Membuat

perencanaan

asuhan klien

sesuai dengan

kasus yang

telah disetujui

pembimbing

3. Melakukan

intervensi

keperawatan

4. Memberikan

asuhan

keperawatan

yang telah

direncanakan

5. Melakukan

evaluasi

tentang

pencapaian

asuhan

keperawatan

Pre Conference :

Evaluasi

kesiapan

mahasiswa

melakukan

asuhan dan

diskusi laporan

pendahuluan

Membimbing

mahasiswa

melakukan

pengkajian,

identifikasi

masalah

keperawatan,

perencanaan

asuhan

Membimbing/

mendampingi

mahasiswa :

persiapan

tindakan sampai

implementasi

tindakan

Evaluasi kasus

kelolaan dan

pencapaian

kompetensi. TAHAP TERMINASI

Pada saat praktik klinik

Pencapaian pada fase

ini terkait dengan

kompetensi/tujuan

PBL yaitu :

1. Mengevaluasi

tindakan

keperawatan

yang telah

dilakukan

Post conference :

evaluasi akhir dan

Memberikan umpan

balik tersturktur


Mengevaluasi hasil

asuhan keperawatan dan

capaian kompetensi

mahasiswa

2. Evaluasi diri

3. Mengakhiri

kontrak asuhan

keperawatan

kepada klien.

B. METODE PROSES BIMBINGAN

1. Laporan Pendahuluan

Setiap mahasiswa membuat laporan pendahuluan setiap kasus kelolaan

dan diajukan kepada pembimbing klinik yang ditunjuk atau pembimbing

institusi sebelum mahasiswa memulai interaksi dengan klien kelolaan.

Tujuan pembuat laporan pendahuluan tersebut agar mahasiswa lebih

memahami kasus yang akan dikelola. Sebelum membuat laporan

pendahuluan, mahasiswa telah melakukan orientasi di ruangan untuk

mendapatkan 1 kasus kelolaan. Penetapan kasus oleh pembimbing

lahan. Sistimatikan laporan sebagaimana terlampir.

2. Pre- dan Post Conference

Pre-conference dilaksanakan sebelum mahasiswa melakukan intervensi

kepada Klien kelolaan. Pre-conference dilaksanakan pada awal shift

bersama dengan rekan satu kelompok dengan bimbingan pembimbing

institusi pendidikan atau Pembimbing Klinik di ruanganmasing-masing.

Pada pre-conference pembimbing memberikan penilaian kesiapan

masing-masing mahasiswa sebelum melakukan asuhan pada klien

kelolaan. Post-conference dilaksanakan pada akhir waktu praktik setiap

shift bersama pembimbing klinik yang ditunjuk atau pembimbing institusi.

Isi post-conference adalah membahas data-data, tindakan, dan evaluasi

yang didapatkan mahasiswa dari Klien kelolaan pada hari itu. Selain itu

dibahas juga masalah atau kendala-kendala yang dihadapi mahasiswa

selama mengelola kasus kelolaan. Pre- dan post-conference dilaksanakan

di ruangan tempat praktik.

3. Responsi Kasus Individu

Responsi kasus dilaksanakan pada pertengahan pengelolaan setiap kasus

atau akhir masa kelolaan setiap kasus. Responsi dilaksanakan di luar masa

praktik klinik. Pada saat responsi, mahasiswa minimal telah

mendokumentasikan 80% asuhan keperawatan masing-masing kasus

kelolaan, yaitu terdiri dari pengkajian sistematis, analisa data,

perencanaan, dan implementasi dari minimal 2 diagnosa masing-masing

kasus kelolaan. Responsi kasus bersama pembimbing klinik dan

pembimbing institusi.

4. Bed Side Teaching


Memberi kesempatan mahasiswa dalam melakukan implementasi

keperawatan sesuai dengan teori dan aplikasi praktik. Pembimbing klinik

mendemontrasikan langsung implementasi yang akan diperagakan.

5. Rounde Keperawatan

Rounde keperawatan dilakukan 1 kali selama mahasiswa melakukan

praktik klinik di satu ruangan. Pada rounde keperawatan, masing-masing

kelompok dengan bimbingan pembimbing institusi pendidikan atau klinik

akan membahas kasus kelolaan yang dianggap menarik dan membahas

kasus bersama seluruh anggota kelompok. Mahasiswa yang diambil

kasusnya menjelaskan terlebih dahulu kasus kelolaan dengan

diperhatikan oleh seluruh anggota kelompok dan pembimbing.

Pembimbing mengklarifikasi data atau implementasi yang sudah

dilakukan. Sebelum melakukan rounde keperawatan, setiap mahasiswa

yang ingin melakukan rounde harus mendapatkan ijin terlebih dahulu dari

klien kelolaan.

6. Tutorial dan Penugasan

Bimbingan tutorial dan penugasan diberikan kepada mahasiswa yang

dinilai kurang baik saat pre-conference, responsi kasus, post-conference,

maupun saat evaluasi. Mahasiswa yang dianggap kurang diwajibkan

mengikuti bimbingan sesuai masukan pembimbing institusi maupun klinik.

7. Laporan Akhir

Laporan akhir lengkap terdiri dari seluruh aspek proses keperawatan

beserta tindakan kolaboratif. Pendokumentasian laporan akhir

menggunakan tulisan tangan sesuai hasil responsi LP dan Kasus yang telah

disetujui dan dinilai pembimbing institusi.

8. Evaluasi Proses

Evaluasi proses dilakukan setiap akhir minggu praktik. Tujuannya adalah

untuk mengetahui pencapaian target dan pengelolaan kasus yang

dilakukan mahasiswa. Evaluasi praktek dalam bentuk ujian klinik da

responsif.

9. Target Keterampilan Klinik

Target keterampilan klinik harus dipenuhi oleh mahasiswa. Pencapaian

target keterampilan klinik dimonitoring dan dievaluasi oleh pembimbing

klinik.

10. Seminar Kasus Kelompok

Seminar kasus komprehensif dilaksanakan perkelompok praktik di

kampus. Tujuan seminar adalah untuk berbagi informasi/desiminasi kasus


dan manajemen ruangan sehingga memungkinkan pendistribusian

informasi kasus/ manajemen ruangan.

C. REGULASI 1. Peran dan Tanggung Jawab

Peran Koordinator Pembimbing Keperawatan Rumah Sakit

Bertanggung jawab untuk berkolaborasi dan koordinasi implementasi

dan penilaian program praktik dengan Institusi Keperawatan yang

berwenang.

Merencanakan, mengatur, dan mengadakan program orientasi untuk

para mahasiswa pada periode orientasi bersama dengan

Pembimbing Plahan dan pembimbing institusi pendidikan.

Berlaku sebagai “Narasumber” untuk semua mahasiswa .

Bertanggungjawab terhadap perencanaan penempatan klinik bagi

mahasiswa setelah menerima jadwal rotasi.

Memastikan distribusi jadwal klinik mahasiswa.

Menyetujui evaluasi akhir mahasiswa i yang dikumpulkan di preceptor

klinik di setiap rotasi departemen.

Mengelola semua daftar presensi dan mengumpulkan laporan di akhir

departemen beserta hasil evaluasi akhir mahasiswa ke bagian

Pembimbing Institusi.

Menyetujui dan mengumpulkan surat konseling kepada mahasiswa

yang gagal untuk mengikuti atau tidak mematuhi aturan, regulasi dan

kebijakan rumah sakit.

Memotivasi mahasiswa puntuk berpartisipasi dalam implementasi

program pendidikan yang berkelanjutan untuk kemajuan

pengetahuan, pertumbuhan profesi dan pengembangan diri.

2. Peran Koordinator Pratik Keperawatan Institusi

Bertanggung jawab untuk kolaborasi dan koordinasi pada

implementasi dan penilaian dengan koordinator pembimbing rumah

sakit.

Meninjau kembali program dan kebijakan serta pedoman program

praktik dengan berkolaborasi dengan koordinator profesi rumah sakit.

Melaporkan secara secara tertulis hasil pelaksanan praktik.

Menindaklanjuti rekomendasi dari pihak RS .

Menjaga secara akurat data dan file mahasiswa profesi.

Meninjau daftar hadir mahasiswa di setiap rotasi departemen yang

dikumpulkan oleh koordinator pembimbing rumah sakit untuk

memonitor rekam kerja mahasiswa.


Mengkoordinasikan konseling mahasiswa jika diperlukan oleh

koordinator pembimbing rumah sakit.

Bertindak sebagai narasumber untuk mahasiswa.

Meninjau dan menyetujui evaluasi klinik akhir mahasiswa di akhir rotasi

departemen.

Memotivasi mahasiswa profesi untuk berpartisipasi dalam

implementasi program pendidikan berkelanjutan untuk kemajuan

pengetahuan pertumbuhan profesi dan pengembangan diri.

3. Peran Kepala Ruangan

Menerima jadwal rotasi untuk semua mahasiswa

Memastikan setiap mahasiswa menerima unit orientasi lengkap dan

instruksi dasar tentang pedoman dan prosedur.

Memastikan penugasan kepada staf yang tepat (perawat yang

berpengalaman) untuk pembimbing klinik kepada setiap mahasiswai.

Memastikan mahasiswa diberi kesempatan klinik yang memungkinkan

mereka mencapai tujuan klinik yang spesifik.

Menjaga rekam kinerja setiap mahasiswa dalam file.

Memastikan evaluasi formal yang dilengkapi oleh tap mahasiswa,

sebelum mereka menyelesaikan departemen.

Memberikan surat konseling kepada mahasiswa yang gagal

departemen atau melanggar aturan, regulasi dan kebijakan rumah

sakit.

Memberikan umpan balik kepada dosen pembimbing tentang

masalah dalam rangka perbaikan dan pengembangan praktik klinik.

Memonitor dan menjaga daftar hadir setiap mahasiswa (kedatangan,

pulang dan istirahat).

Melaporkan secara verbal bila ada absen tanpa ijin dari ruangan

kepada koordinator pembimbing rumah sakit dan pembimbing

institusi.

Berlaku sebagai “narasumber”bagi mahasiswa di masing-masing

ruangan.

Memotivasi mahasiswa profesi untuk mengidentifikasi dan

berpartisipasi dalam pembelajaran klinik yang baru.

4. Peran Preceptor (Pembimbing)

Mengidentifikasi dan membimbing mahasiswa melaksanakan praktik

sesuai dengan kompetensi yang diharapkan.

Memastikan komunikasi yang tepat dengan memperkenalkan

pelayanan di sekitar dan perilaku tepat yang diharapkan dari

mahasiswa kepada pasien, pengunjung dan tim kesehatan.

Memastikan mahasiswa mengetahui kebijakan pengendalian infeksi,

protocol kualitas manajemen, dan prosedur keamanan lingkungan di

ruangan.


Melakukan orientasi ruangan kepada seluruh mahasiswa.

Memastikan kedisiplinan baik waktu maupun penampilan mahasiswa

dalam setiap kegiatan pembelajaran/dinas

Memberikan penugasan, Arahan dan feedback dari setiap tugas

tugas yang telah diberikan maupun perkembangan sikap, kedisiplinan

dan penampilan

kerja mahasiswa.

Memfasilitasi lingkungan pembelajaran pada masing area klinik

mereka untuk meningkaatkan kualitas pembelajaran klinik.

Memastikan keamanan pemberian pelayanan kepada pasien

dengan mengobservasi seksama prosedur klinik mahasiswa .

Memastikan para mahasiswa ikut terlibat dalam pengkajian, rencana

asuhan keperawatan , implementasi dan evaluasi pasien kelolaan.

Memastikan para mahasiwa mengikuti operan setiap shif, pre dan

post conference.

Memberikan penilaian sesuai dengan hasil pencapaian mahasiswa

berdasarkan ketentuan ketentuan yang berlaku dalam panduan.

Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mendiskusikan hal

hal yang belum dipahami

5. Job Dekripsi Mahasiswa

a. Hubungan Organisasi

Mahasiswa harus melapor kepada kepala ruangan atau manajer

ruangan yang ditugaskan pada saat hadir. Bila kepala ruangan

sedang tidak di tempat maka harus melapor ke perawat di

ruangan yang bertanggung jawab (penanggungjawab shif)

Mahasiswa harus meminta persetujuan sebelum melakukan

tindakan dan melaporkan hasil tindakan.

b. Tugas dan Tanggung Jawab Mahasiswa

Membaca dan memahami panduan PBL

Mempersiapkan materi dan kemampuan kemampuan dasar yang

harus dikuasai sebelum melakukan praktik

Mengerjakan setiap kegiatan dalam upaya pencapaian target

dan kompetensi sesuai dengan ketentuan

Mengerjakan setiap tugas-tugas yang diberikan, baik tugas yang

telah terstruktur dalam program maupun tugas tambahan dari

pembimbing lahan maupun pendidikan

Mengikuti kegiatan rutin ruangan seperti operan, pre dan post

conference.

Mendiskusikan setiap hal hal yang belum di fahami dengan

pembimbing lahan maupun pendidikan

Memberikan asuhan keperawatan berdasarkan kebutuhan

perawatan pasien, standart praktek keperawatan, dan kebijakan


serta prosedur dari rumah sakit terkait, juga peraturan budaya

kerja rumah sakit.

Mematuhi regulasi profesi dari rumah sakit

Semua mahasiswa profesi diharapkan untuk mempunyai jam

tangan, nursing kit untuk melakukan pengkajian fisik pada pasien

c. Tata Tertib

1. Mahasiswa wajib memiliki dan memahami buku panduan PBL.

2. Kehadiran mahasiswa 100%,

3. Mahasiswa wajib hadir di lahan praktik 15 menit sebelum shift

dimulai.

4. Mahasiswa wajib mengikuti operan, pre-conference dan post-

conference bersama pembimbing klinik

5. Mahasiswa wajib mengikuti peraturan dan standar opersional

masing-masing ruangan.

6. Mahasiswa wajib memakai seragam dan atribut lengkap yang

ditentukan oleh pendidikan dan ketentuan khusus di ruangan.

7. Mahasiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan

dari institusi pendidikan dan diketahui oleh pembimbing lahan

prakteik dan institusi pendidikan.

8. Mahasiswa wajib membawa peralatan yang harus selalu dibawa

selama praktik adalah masker, sarung tangan, Nurisng kit (thermometer,

tensimeter, stetoscop, pita pengukur, lampu senter kecil, hammer)

9. Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat

kuku,memakai perhiasan (anting, kalung, gelang, cincin (kecuali

cincin kawin), Rambut disanggul/ditekuk atau model pendek tidak

menyentuh leher baju seragam).

10. Mahasiswa wajib memakai jam tangan yang mempunyai detik.

11. Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah

sakit dan klien.

12. Mahasiswa yang meninggalkan ruangan tanpa seizin pembimbing

pada jam praktik lebih dari 30 menit dianggap tidak hadir.

13. Tidak diperkenanakan menggunakan fasilitas dan alat RS/ruangan

kecuali setelah mendaatkan izin dari Karu/Pembimbing/Perawat

ruangan

14. Kelompok mahasiswa wajib mengganti kerusakan alat-

alat/inventaris institusi pendidikan/lahan praktik akibat kelalaian

mahasiswa sesuai dengan kententuan.

15. Mahasiswa wajib melapor dan menyelesaikan ketentuan

administratif praktik kepada pembimbing dari institusi pendidikan

padasetiap akhir rotasi praktik selesai dari masing-masing

bagiankeperawatan :

a. Mengambil Absensi setiap hari awal praktik di suatu bagian.

b. Menandatangani absensi sesuai kehadiran.


c. Mengisi jadwal bimbingan yang diberikan dosen/

perseptorklinik.

d. Mengumpulkan absensi setiap akhir praktik suatu bagian

16. Mahasiswa yang melakukan pelanggaran terhadap seragam atau

atribut dianggap tidak hadir.

17. Mahasiswa yang kehadirannya terlambat 15 menit (1-3 kali

keterlambatan) akan dikurangi nilai sebanyak 5% untuk setiap

keterlambatan yang dilakukannya.

18. Bila mahasiswa absen 1 hari tanpa alasan akan mengganti dinas

selama 2 hari & bila tidak hadir karena alasan sakit/izin(sakit 1 (satu)

hari dapat menggunakan keterangan tertulis dari pembimbing

institusi selebihnya dengan menggunakan keterangan dokter, izin

dengan keterangan tertulis dari pembimbing, mengganti dinas

sebanyak hari sakit/ijin. (Mekanisme ditentukan kemudian)

19. Mengumpulkan tugas tepat waktu, keterlambatan pengumpulan

laporan mahasiswa maksimal 1 hari dan setiap hari keterlambatan

nilai dikurangi 2% dan jika lebih dari 3 hari dianggap tidak lulus.

20. Tidak diperkenankan menerima tamu, dam tidak diperkenankan

mengaktifkan HP selama menjalankan praktek.

21. Kelompok melakukan penggantian jika terbukti melakukan

pengrusakan/menghilangkan alat/bahan milik RS (penggantian

dilakukan sebelum meninggalkan ruangan tersebut).

Sanksi :

Mahasiswa yang melanggar tata tertib akan dikenakan sanksi

sesuai berat ringannya pelanggaran yang akan dipertimbangkan

oleh pembimbing. Sanksi yang dapat dikenakan meliputi :

1. Diberikan teguran lisan dan tertulis (sesuai jenis dan beratnya

pelanggaran)

2. Tidak diijinkan mengikuti praktik dan diharuskan mengganti

pada hari berikutnya

3. Penambahan tugas akademik tertentu yang berkaitan dengan

penambahan pengetahuan dan keterapilan dalam

keperawatan

4. Dinyatakan tidak lulus Mahasiswa akan dicatat di buku khusus dan dikenakan sanksi TIDAK LULUS

bila selama menjalani Praktek melakukan perbuatan yang merugikan atau

membahayakan pasien (meninggalkan pasien dan menyebabkan jatuh /

cedera, kesalahan pemberian obat, dll), membawa senjata tajam,

membawa / mengkonsumsi psikotropika dan zat adiktif berbahaya lainnya

atau melakukan perkelahian.

d. Tugas klinik mahasiswa

Mahasiswa akan tugas klinik selama menjalankan praktik sebagai

berikut :

Jenis tugas Target

pencapaian

Ket.


Laporan pendahuluan 1 kasus setiap

ruangan

Tugas

individu

Laporan kasus kelolaan 1 kasus setiap

ruangan

Tugas

individu

Kompetensi keterampilan Minimal 80 %

setiap

departemen

Tugas

individu

Aktivitas kegiatan sehari-

hari (AKS)

1 laporan setiap

ruangan

Tugas

individu

Mengikuti operan 2 kali/ruangan Tugas

individu

Mengikuti pre dan post

conference

2 kali/ruangan Tugas

individu

Satuan Acara

Penyuluhan

1 kali/ruangan Kelompok

Laporan seminar akhir 1 kasus Kelompok

BAB IV

STRATEGI PELAKSANAAN DAN EVALUASI

A. Strategi Pelaksanaan Pelaksanaan praktik klinik dilaksanakan dengan melibatkan secara aktif baik

mahasiswa maupun pembimbing klinik. Pelaksanaan bimbingan merupakan

pembelajaran bagi mahasiswa dalam pengkayaan dan pengintegrasian ilmu dan

praktik keperawatan. Interaksi keduanya harus selalu dibina melalui saling

memahami, saling menghormati dan menghargai hak dan kewajiban masing-

masing.

1. Keterlibatan mahasiswa di lahan praktik

Selama melakukan praktik di rumah sakit, mahasiswa berperan sepenuhnya

sebagai mahasiswa, bukan sebagai staf rumah sakit. Seluruh kegiatan yang

dilaksanakan oleh mahasiswa senantiasa diinformasikan kepada pembimbing

klinik agar mendapat perhatian dan bimbingan sesuai dengan tingkatan

pembimbingan yang diperlukan (mandiri, minimal, dan supervisi).

2. Keterlibatan pembimbing klinik

Pembimbing klinik, baik yang berasal dari fakultas maupun rumah sakit,

berperan sebagai fasilitator, motivator, evaluator, contoh peran dan

narasumber sesuai dengan bidang keahliannya. Semua pembimbing klinik

senantiasa melakukan fungsi bimbingannya secara aktif sesuai dengan

pencapaian kompetensi mahasiswa.

3. Pengelolaan kasus di klinik

Setiap ruangan mahasiswa diwajibkan untuk mengelola satu kasus sesuai

dengan tujuan mata ajar. Kasus tersebut dikelola mahasiswa mulai hari pertama

hingga hari keempat. Pada rotasi berikutnya mahasiswa diwajibkan untuk

mengelola kasus lain. Jika karena suatu hal, misalnya klien kelolaan pulang/


pindah ruangan/ meninggal dunia sementara mahasiswa belum mengelola

klien minimal selama 2 hari, maka mahasiswa harus mencari klien lain dengan

sistem yang sama sebagai penggantinya. Apabila kasus sejenis tidak tersedia,

mahasiswa dapat mengambil kasus lain yang sesuai dengan derajat

ketergantungannya dengan kebutuhan pencapaian kompetensi. Perubahan

kasus harus dilaporkan pada pembimbing. Dalam mencari kasus kelolaan,

mahasiswa diwajibkan untuk datang ke ruang yang akan digunakan untuk

praktik atau menghubungi pembimbing klinik sebelum melakukan praktik.

Sebaiknya pilihlah kasus yang belum pernah dikelola oleh mahasiswa kelompok

sebelumnya. Selain itu pilihlah kasus yang sesuai dengan tujuan pembelajaran.

4. Dokumentasi Keperawatan

Mahasiswa harus menggunakan format dokumentasi keperawatan yang telah

ditentukan oleh institusi pendidikan. Mahasiswa juga harus melakukan

pencatatan pada format tindakan keperawatan/kardeks yang ada di ruang

rawat jika melakukan intervensi kepada klien.

5. Laporan pendahuluan

Disesuaikan dengan kasus dan dibuat sebelum hari pertama praktik di ruangan.

Isi laporan pendahuluan meliputi:

a. Definisi penyakit, etiologi, patofisiologi: tanda dan gejala atau manifestasi

klinis, data laboratorium dan pemeriksaan diagnostik,

b. Rencana Asuhan Keperawatan (Nursing Care Plans),minimal 3 diagnosis,

beserta intervensi dan aktivitas keperawatan.

c. Daftar pustaka

Aspek pengkajian dan renpra harus dibuat keseluruhannya sesuai dengan teori.

LP yang dibuat mahasiswa harus dipelajari dan dipahami serta didiskusikan

dengan pembimbing klinik. Pembimbing klinik berhak untuk tidak mengijinkan

mahasiswa untuk melakukan praktik jika mahasiswa dianggap tidak memahami

LP yang telah dibuatnya.

6. Proses pelaksanaan praktik

a. Individu

Mahasiswa dibagi dalam Tim keperawatan (kelompok) dan

ditugaskan diruang perawatan melakukan asuhan keperawatan

pada klien dibawah bimbingan CI dengan mengacu pada catatan

proses keperawatan yang telah dibuat perawat ruangan sebagai

pasien kelolaan. Dalam proses bimbingan klinik mahasiswa diikutkan

dalam berbagai aktifitas perawatan baik yang berhubungan dengan

tindakan keperawatan maupun manajemen ruangan sehingga

dapat mengenal sistem manajemen asuhan keperawatan. Selain

pengelolaan kasus mahasiswa juga ditugaskan membuat laporan

aktivitas kegiatan harian diruangan.

b. Kelompok


Setiap kelompok ditugaskan membuat laporan akhir pengalaman

belajar klinik berupa laporan kasus kelolaan yang menarik untuk

diseminarkan di kampus dan laporan manajemen pengelolaan

asuhan keperawatan. Model dan sistimatika laporan terlampir.

7. Lama praktik

Kegiatan pengalaman Setiap kelompok Mahasiswa akan ditempatkan di

ruangan dalam 4 kali rotasi.

Lama praktik setiap stase sebagai berikut:

Ruangan Lama praktik Ket.

Pelatihan NE 3 hari 2 gelombang

(Gel I : 19 Jan-4 Pebruar

2015

Gel II : 5-7 Pebruari 2015

IGD/ICU 4 hari (2

stase)

2 hari / ruangan

KMB 6 hari (2

stase)

3 hari / ruangan

Wat Anak 2 hari (1

stase)

2 hari / ruangan

TOTAL 15 hari

B. Evaluasi

1. Tujuan

Secara umum evaluasi pengalaman belajar lapangan, bertujuan untuk

menilai pencapaian kompetensi mahasiswa dalam menerapkan proses

asuhan keperawatan.

2. Cakupan Dan Bobot Evaluasi

Bentuk Evaluasi, Cakupan Evaluasi, dan Bobot Penilaian

Bentuk

Evaluasi

Cakupan Instrumen Bobot

Evaluasi

proses

Laporan pendahuluan

(pre-post conference)

01 10 %

Laporan askep (kasus kelolaan) 02 20 %

Pendidikan kesehatan

(kelompok)

03 5 %

Kompetensi klinik 04 25 %

Kehadiran 05 5 %

Evaluasi

akhir

(ujian praktik

klinik) dan

Penerapan asuhan

keperawatan sesuai

dengan kasus yang

diujikan (kinerja klinik)

06 25 %


supervisi

klinik

Seminar kelompok 07 10 %

Total 100 %

Catatan:

Instrumen evaluasi dapat dilihat pada lampiran

Bagi mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian praktik klinik,

diberikan kesempatan untuk mengulang ujian praktik klinik sebanyak 1

kali.

Seminar kelompok dilaksanakan di kampus.

3. PROSEDUR EVALUASI

Proses pelaksanaan evaluasi mengikuti prosedur berikut ini:

a. Evaluasi Laporan Pendahuluan

Laporan pendahuluan dievaluasi pada hari pertama praktek

klinik oleh pembimbing institusi masing-masing ruangan.

Pembimbing klinik melakukan koreksi dan klarifikasi laporan kasus.

b. Evaluasi Askep (kasus kelolaan)

Penilaian askep dilakukan akhir stase oleh pembimbing klinik dan

pembimbing institusi yang ditunjuk.

Askep yang sudah dinilai dan ditanda tangani pembimbing yang

harus diserahkan di akhir states praktek klinik.

c. Evaluasi kinerja klinik

Mahasiswa menyiapkan format-format evaluasi yang akan

digunakan

Pembimbing klinik melakukan evaluasi

Hasil evaluasi disampaikan pada mahasiswa dan diserahkan

kepada pembimbing institusi

d. Kriteria Kelulusan

Mahasiswa dinyatakan lulus jika:

1) Mendapat nilai minimal 70 pada hasil penilaian evaluasi proses

dan minimal 70 pada penilaian ujian klinik dan atau supervisi klinik.

2) Memenuhi kehadiran 100%.

3) Mematuhi semua tata tertib termasuk tata tertib yang terdapat

pada buku pedoman PBL


BAB V

PENUTUP

Dengan berbagai keterbatasan terutama berkenaan dengan lamanya

kegiatan praktek ini, maka untuk memaksimalkan pencapaian kompetensi klinik

yang diharapkan maka kepada semua pihak khususnya pembimbing ruangan

dan pembimbing institusi untuk mengorganisasikan kegiatan ini dengan

senantiasa melakukan koordinasi dan kerja sama yang baik. Kepada

mahasiswa peserta praktek diharapkan untuk menggunakan waktu

pembelajaran ini dengan sebaik-baiknya, berbagai pengorbanan guna

mengikuti kegiatan ini seyogyanya memberikan tambahan ilmu dan

keterampilan sebagai modal dalam persaingan yang semakin kompetitif.

Kepada semua pihak yang telah membantu terselenggaranya

pembelajaran klinik ini khususnya Direktur Utama RSUP Hasan Sadikin Bandung,

kepala Diklit para kepala ruangan dan preceptor klinik atas kerjasama dan

bimbingannya kepada mahasiswa, kami mengucapkan banyak terima kasih.

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan petunjuk dan kemudahan

kepada kita semua.


Palopo, 19 Desember 2014

PANITIA PBL

Ketua

Syamsuddin, S.ep, M.Kes

Sekretaris

Jumadil.S.Si.M.Kes

Mengetahui :

Direktur

Akper Sawerigading Pemda Luwu

Hj. MAHRIANI MAHMUD, S.SiT.M.Kes

NIP : 19631227 198803 2 008

Format EVALUASI 01. LAPORAN PENDAHULUAN (10%)

RUMAH SAKIT : .... ........................ RUANGAN : ...........................................

PEMBIMBING : .................. .......... PERIODE : ...........................................

KELOMPOK .................................. :

NO ASPEK PENILAIAN NILAI NILAI MAHASISWA BERDASARKAN NOMOR URUT

ABSEN KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I

KELENGKAPAN ISI LAPORAN PENDAHULUAN

1-4

1. Terdapat definisi penyakit 2. Terdapat etiologi 3. Terdapat tanda dan gejala penyakit 4. Terdapat patofisiologi penyakit 5. Terdapat penatalaksanaan Medis 6. Terdapat alur proses keperawatan terdiri dari :

Pengkajian

Diagnosa keperawatan

Rencana asuhan

7. Referensi NILAI = (poin : 9) x 100

II

Responsi :

1-4

1. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan patofisiologi yang terjadi

2. Mampu menganalisa data-data penunjang Dengan benar sesuai kasus


3. Mampu menjelaskan alasan prioritas Masalah keperawatan

4. Mampu menjelaskan rasional dari Tindakan keperawatan

5. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi

6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari Tindakan keperawatan yang dilakukan

7. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah dilakukan

Nilai = (poin:7)x100 NILAI AKHIR

No Nim Nama Mahasiswa Sesuai Urutan Absen

1. ............. .......................................................

2. ............. .......................................................

3. ............. .......................................................

4. ............. .......................................................

5. ............. .......................................................

6. ............. .......................................................

7. ............. .......................................................

8. ............. .......................................................

9. ............. .......................................................

10. ............. ......................................................

Format EVALUASI 02. LAPORAN ASKEP (KASUS KELOLAAN) (20%)



KELOMPOK : .............................


ABSEN KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I

KELENGKAPAN ISI LAPORAN KASUS

1-4

1. Data pengkajian sesuai kasus yang diambil

2. Analisa data dan prioritas diagnosa Sesuai kondisi pasien dan data hasil pengkajian

3. Terdapat kriteria hasil sesuai Diagnose keperawatan yang diambil

4. Terdapat rencana asuhan yang sesuai Kasus dan diagnosa yang diangkat

5. Terdapat dokumentasi asuhan Keperawatan yang sudah dilakukan :

Implementasi

Catatan perkembangan

6. Terdapat rencana edukasi kesehatan pada pasien

NILAI = (poin : 6) x 100

Responsi : 1-4

1. Mampu menghubungkan tanda-tanda

Bandung,……,……. 2015

Preceptor

_____________________


II

klinis dengan patofisiologi yang terjadi 2. Mampu menganalisa data-data penunjang Dengan benar sesuai kasus

3. Mampu menjelaskan alasan prioritas Masalah keperawatan

4. Mampu menjelaskan rasional dari Tindakan keperawatan

5. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi

6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari Tindakan keperawatan yang dilakukan

7. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah dilakukan

8. Mampu menunjukkan komunikasi yang baik dengan pembimbing

Nilai = (poin:8)x100 NILAI AKHIR


1. ............. .......................................................

2. ............. .......................................................

3. ............. .......................................................

4. ............. .......................................................

5. ............. .......................................................

6. ............. .......................................................

7. ............. .......................................................

8. ............. .......................................................

9. ............. .......................................................

10. ............. ......................................................

Format EVALUASI 03. LAPORAN PENDIDIKAN KESEHATAN (5%)


PERIODE : ............................ KELOMPOK : ....................................


ABSEN KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I

Materi Penyuluhan

1-4

1 Tercantum dalam materi

2. Tercapai dalam pelaksanaan (ada dalam evaluasi)

Pokok Bahasan

3 Sesuai dengan tujuant

4. Disampaikan dengan baik

5 Dapat diterima oleh peserta penyuluhan

Media Penyuluhan

6. Media sesuai dengan tujuan, pokok bahasan

7. Media disusun secara menarik & interaktif

8. Bahasa yang digunakan sederhana dan mudah dimengerti

9. Kreatif dalam menyusun media penyuluhan

Strategi Penyuluhan

10. Penguasaan tempat dan peserta penyuluhan baik

Bandung,……,……. 2015

Preceptor

_____________________


II

11. Materi dibawakan secara menarik dan interaktif

12. Penguasaan materi penyuluhan baik

13. Berespon baik terhadap peserta penyuluhan

14. Mampu menjawab pertanyaan dengan baik

15. Melakukan evaluasi penyampaian materi

III

Kerjasama dalam Kelompok

16. Semua anggota berperan serta aktif Dalam penyuluhan

17. Pembagian tugas baik

18. Kekompakan kelompok baik

19. Terbuka menerima setiap masukan

NILAI AKHIR : NILAI/19


1. ............. .......................................................

2. ............. .......................................................

3. ............. .......................................................

4. ............. .......................................................

5. ............. .......................................................

6. ............. .......................................................

7. ............. .......................................................

8. ............. .......................................................

Format EVALUASI 06. KINERJA KLINIK (25%)


PERIODE : ............................ KELOMPOK : ....................................

NO ASPEK PENILAIAN NILAI NILAI MAHASISWA BERDASARKAN NO URUT ABSEN

KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I

PROSES KEPERAWATAN

1-4

1 Melakukan pengkajian keperawatan

2. Melakukan tindakan keperawatan yang sesuai

3 Melakukan dokumentasi di ruangan

4. Melakukan monitoring kasus kelolaan

5. Melakukan kolaborasi dengan perawat ruangan

6. Melakukan pengelolaan ruangan dengan anggota kelompok

II

KOMUNIKASI

7. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga dengan penuh percaya diri

8. Menggunakan komunikasi verbal dan non verbal yang efektif dalam merespon pasien/keluarga

9. Melakukan komunikasi yang efektif Dengan tim kesehatan lain

10. Menuliskan laporan dengan padat, tepat, ringkas dan akurat

Perilaku Profesional

Bandung,……,……. 2015

Preceptor

_____________________


III

11. Menampilkan sikap baik dan sopan

12. Mengambil inisiatif dalam situasi dalam situasi belajar

13. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu

14. Bekerjasama dengan berpartisipasi Dalam kegiatan ruangan

15. Memakai seragam sesuai dengan ketentuan

16. Mampu mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan diri

17. Menerapkan teori dan konsep Keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan

18. Melakukan tindakan dengan menerapan prinsip keselamatan pasien



1. ............. .......................................................

2. ............. .......................................................

3. ............. .......................................................

4. ............. .......................................................

5. ............. .......................................................

6. ............. .......................................................

7. ............. .......................................................

8. ............. .......................................................

9. ............. .......................................................

10. ............. ......................................................

Bandung,……,……. 2015

Preceptor

_____________________


Format EVALUASI 07. SEMINAR (10%)



KELOMPOK : .............................


ABSEN KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I

Persiapan seminar

1-4

1 Melakukan bimbingan kasus

2. Memperbaiki makalah sesuai masukan pembimbing

II

Pelaksanaan Seminar

3. Presentasi menarik

4. Presentasi disampaikan dengan baik

5. Menggambarkan asuhan keperawatan sesuai

kasus

6. Media presentasi menarik dan kreatif

III

Isi Makalah

7. Pengetikan rapi

8. Meliputi tinjauan kasus dan asuhan

keperawatan

9. Meliputi manajemen asuhan keperawatan profesional

10. Meliputi aspek pengkajian - evaluasi kasus

11. Mengikuti kaidah penulisan dengan EYD

12. Terdapat daftar referensi yang sesuai

Diskusi 13. Mampu menjawab pertanyaan

14. Penguasaan kasus baik


15. Menerima masukan dan kritikan dengan

baik



1. ............. .......................................................

2. ............. .......................................................

3. ............. .......................................................

4. ............. .......................................................

5. ............. .......................................................

6. ............. .......................................................

7. ............. .......................................................

8. ............. .......................................................

9. ............. .......................................................

10. ............. ......................................................

ISI DARI LAPORAN PENDAHULUAN

1. PENGERTIAN PENYAKIT

2. PENYEBAB PENYAKIT

3. PATOFISIOLOGI PENYAKIT (dalam bentuk bagan/patoflow)

4. MANIFESTASI KLINIS PENYAKIT

5. PENATALAKSANAAN MEDIS

6. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN (RENCANA

KEPERAWATAN)

a. Pengkajian

b. Analisa data dan Diagnosis Keperawatan

c. Rencana Keperawatan

7. DAFTAR REFERENSI

Catatan :

Untuk Pengelolaan Asuahan keperawatan pada pasien langsung tinggal melanjutkan

point 7 sesuai dengan kasus yang diambil dan asuhan keperawatan dilengkapi sampai

dengan Implementasi keperawatan dan Evaluasi keperawatan

Palopo ,……,……. 2015

Penilai

_____________________


DAFTAR HADIR

Nama :___________________________________ Nim : _________________

Unit/ruang :___________________________________

Periode Evaluasi :____________________s/d____________________________

Minggu Hari Datang

(Jam)

Pulang

(Jam)

Istirahat TTD

Mahasiswa

TTD

Perawat*) Keluar Masuk

1

2


3

Keterangan *) : Preceptor ruangan/Kepala ruangan atau Penagunggungjawab Shif Aktivitas


Kegiatan Praktik Nama : ______________________________ Nim : __________________ Unit/ruang : ______________________________________

No Tgl Aktivity Hasil Rencana Tindak Lanjut Paraf CI

Lahan Institusi


CHECKLIST KETRAMPILAN KLINIK

KETRAMPILAN KEPERAWATAN DASAR (SEMUA UNIT)

Nama : ______________________

Nim : ______________________

No

Ketrampilan Klinik

Diobservasi Oleh

Perawat (Tanggal &

Paraf)

Level 1

Level 2

Level 3

Level 4

IGD/ ICU

Prosedur Triase

Penilaian GCS

Malaksanakan pengkajian Airway, Breathing, Circulation (ABC)

Memberikan pernapasan buatan

Terapi oksigen nasal kanula dan masker

Perawatan trakheostomi

Melakukan pemasangan perekaman EKG

Perawatan WSD (water seal drainage)

Balance cairan

Suction

monitoring hemodinamik non invasive

Mengukur saturasi oksigen dengan pulse oximetri

Melakukan fisioterafi dada

Memberikan terapi inhalasi

Melakukan bilas lambung

Melakukan pengelolaan pasien dengan terafi cairan intra vena

Mempersiapkan pemberian terafi melalui syringe pump dan infuse pump

Pemasangan NGT

“Kunci”berikan tanda centang (√) sesuai dengan

tingkat kemampuan klinik/penampilan teknik.

1 – tidak ada tindakan klinik

2 – membutuhkan pelatihan dan tindak lanjut

3 – membutuhkan supervisi

4 – kompeten


Pemasangan kateter urin

Mengenal alat alat yang di gunakan di ruang gawat darurat dan ICU

Monitor haemodinamika di ICU

KMB

Kardiovaskuler

Pemeriksaan fisik jantung

Pemasangan perekaman EKG

Mengukur JVP

Menghitung kebutuhan cairan dan balance Cairan

Monitoring infuse pump & syringe pump

Persiapan pasien kateterisasi jantung

Monitoring status hemodinamika

Perawatan pace Maker

Observasi echocardiografi

Persiapan dan observasi transfuse darah

Persiapan kemoterapi

Analisa gas darah

Tourniket test

Skin tes

Respirasi

Pemeriksaan fisik sistem respirasi

Memberikan oksigen O2

(nasal, kateter, sungkup)

Perawatan WSD

Nebulizer

Fisioterapi

Suctioning

Perawatan Trcaheostomi

Persyarafan

Pengkajian Refleks Fisiologisdan Patologis

Pengkajian dan manajemen nyeri

Mengukur GCS

Persiapan Lumbal Punksi

Melakukan latihan rehabilitasi dini stroke


Perkemihan

Bladdertraining

Memasang dan perawatan kateter

Mengukur intake dan output cairan

CIC ( Clean Intermiten cateter )

Spoling kateter

Endokrine

Merawat luka ganggren


Injeksi insulin


Pencernaan

Perawatan colostomy

Pemasangan NGT

Pemberian makan via NGT

Melakukan Huknah

Persiapan Rektroskopi

Persiapan kolonoskopi

Persiapan Barium In loop

Persiapan Endoskopi Pencernaan (Skleroterrapi Endoskopi)

Persiapan SB Tube dan Lavage Lambung

Persiapan BJ Plasma

Bowel training Integumen

Merawat luka bakar

Memandikan pasien luka bakar

Test Sensorik (panas/dingin)

Kompres Muskuloskeletal

Persiapan pemasangan gips / traksi

Perawatan Gips / traksi

Mobilisasi spain

Rawat luka

Merawat klien dengan Total Hip Replacement

Melatih klien menggunakan


Cruth, Walker dan Weichles

Manajemen : Manajemen perioperatif Manajemen asuhan Prosedur Discharge Planning Prosedur Informed concern Prosedur kolaborasi Prosedur operan Prosedur pre dan post conference

A N A K

Pemeriksaan fisik anak

Melakukan tepid water

sponge

Pemeriksaan DDST

Terapi bermain

Nebulizer

Suction

Perawatan bayi dalam

incubator

Melakukan postural drainage

Pemberian obat : IM, IV, SC,

Rectal

Lain -nya

Analisa diri :

Saran Pembimbing :


CATATAN KOREKSI TUGAS

NAMA : ................................................

NIM : ................................................

RUANGAN : ................................................

No Hari/Tgl Tugas

Komentar dan Saran Paraf CI LP ADL Askep


FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DIRUANG IGD

Nama pasien…………… Umur……….. Jenis kelamin: Lk/Pr

No. RM: -

Nama keluarga…………………….

Agama…………………………..

Pekerjaan………………………..

Alamat kantor:.....................................telp....................................

Alamat rumah.............................................................................

............................................................................Tlp..............................................................

Diagnosa Medik :

Datang ke RS tanggal: pukul:

Kendaraan: Ambulan 119; Mobil pribadi, Kendaraan lain. ;..........................

B. PENGKAJIAN

Keluhan utama:

Riwayat penyakit:

Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa

Keperawatan

Tindakan keperawatan

A. Airway

Bebas

Tidak bebas:

Pangkal lidah jatuh

Sputum

Darah

Spasme

Benda Asing

Suara nafas:

Normal

Stridor

Tidak ada suara napas

Lain-lain………………

Aktual Resiko

Gangguan bersihan

jalan nafas tidak

efektif

Aktual Resiko

Jalan nafas tidak

efektif

Membersihkan jalan nafas

Memberikan posisi nyaman fowler

/ semi fowler.

Mengajarkan teknik batuk efektif.

Melakukan pengisapan lendir.

Memasang oro/ naso faringeal

airway

Melakukan auskultasi paru secara

periodic.

Memberikan posisi miring mantap

jika pasien tidak sadar.

Melakukan jaw thrust, chin lift.


B. Breathing

Pola nafas:

Apneu Dyspneu

Aktual Resiko

Pola nafas tidak

efektif

Mengobservasi frekwensi , irama

kedalaman suara nafas.

Mengobservasi penggunaan otot


Bradipneu Takhipneu

Orthopneu

Frekuensi nafas:

…………X/mnt

Bunyi Nafas:

Vesikuler Whezing

Stridor Ronchi

Irama Nafas

Teratur Tidak teratur

Penggunaan otot Bantu

nafas

Retraksi dada Cuping

hidung

Jenis pernafasan:

Pernafasan dada:

Pernafasan perut

Hasil AGD:


Aktual Resiko

Gangguan

pertukaran gas

bantu pernafasan

Memberikan posisi semi fowler jika

tidak ada kontra indikasi

Memperhatikan pengem-bangan

dinding dada

Melakukan fisioterapi dada jika tidak

ada kontra indikasi

Kolaborasi: pemberian O2, dan

pemeriksaan AGD


C. Circulation

Akral:

Hangat Dingin

Pucat : Ya Tidak

Cianosis : Ya Tidak

Pengisian Kapiler

< 2 detik > 2 detik

Nadi: Teraba Tidak

teraba

Frekuensi

………………X/mnt

Irama: Reguller

Irreguler

Aktual Resiko

Gangguan perfusi

jaringan perifer.

Mengawasi adanya perubahan warna

kulit.

Mengukur tanda-tanda vital.

Mengkaji kekuatan nadi perifer.

Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.

Mengobservasi keseimbangan cairan.

Meninggikan daerah yang cedera

jika tidak ada kontraindikasi.

Memberikan cairan peroral jika

memungkinkan.

Mengobservasi tanda-tanda adanya

kompartemen syndrom ( nyeri lokal

daerah cedera, pucat, penurunan

mobilitas, penurunan tekanan nadi,

nyeri bertambah saat digerakkan,


Kekuatan: Kuat

Lemah

Tekanan darah .............

mmHg

Perdarahan : Ya

Tidak

Jika Ya ………. Cc

Lokasi pendarahan...............

Kelembaban kulit :

Lembab Kering

Turgor: Normal

Kurang


perubahan sensori / baal dan

kesemutan.


Adanya riwayat kehilangan

cairan dalam jumlah besar:

( ) diare, ( ) muntah,( )

luka bakar ( ) perdarahan.

Akral:

Hangat Dingin

Pucat : Ya Tidak

Cianosis : Ya Tidak

Pengisian Kapiler

< 2 detik > 2 detik

Nadi: Teraba Tidak

teraba

Tekanan darah .....

mmHg

Perdarahan : Ya Tidak

Jika Ya ………. cc

Lokasi pendarahan...............

Kelembaban kulit :

Lembab Kering

Turgor: Normal

Kurang

Luas luka bakar …. %

Grade:


Aktual Resiko

Volume cairan tubuh

kurang dari kebutuhan.

Mengkaji tanda-tanda dehidrasi

Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat

kesadaran.

Memberikan cairan peroral jika masih

memungkinkan.hingga 2000 – 2500

cc/ hr.

Memberikan cairan melalui intra

vena.

Memonitor perubahan turgor,

membrane mukosa dan kapilary

refill.

Memonitor intake –output caitan

setiap jam: pasang kateter dll.

Menyiapkan alat-alat untuk

pemasangan CVP jika diperlukan.

Memonitor CVP dan perubahan nilai

elektrolit tubuh.

Kolaborasi:

Melakukan infus dengan jarum yang

besar 2 line.

Menyiapkan pemberian tranfusi

darah jika penyebabnya perdarahan,

koloid jika darah tranfusi susah

didapat



D. Disability.

Tingkat kesadaran :

Nilai GCS dewasa

E: M : V:

Pada Anak : A V P

U.

Pupil Normal,

Respon Cahaya +/ -

Ukuran pupil: Isokor

An Isokor

Diameter 1mm 2 mm

3mm 4mm

Penilaian Ekstremitas

Sensorik Ya Tidak.

Motorik Ya Tidak

Kekuatan otot / Skala

Lovetts


Aktual Resiko

Gangguan perfusi

jaringan serebral

Mengkaji karakteristik nyeri .

Mengukur tanda-tanda vital

Mengobservasi perubahan tingkat

kesadaran.

Meninggikan kepala15-30o jika tidak

ada kontra indikasi.

Mengobservasi kecukupan cairan

Kolaborasi;

Pemberian Oksigen

Pemasanagan infuse.

Monitor hasilAGD dan laporkan

hasilnya.

Memberikan terapi sesuai indikasi

Lainya : …………………….

Exposure.

Adanya trauma pada

daerah;………..

Adanya jejas/ luka pada

daerah….

- ukuran luas cm2

- kedalaman luka:

Keluhan nyeri:

- Daerah nyeri:

- Lama nyeri:

- Jenis nyeri :


Nyeri Mengkaji karakteristik nyeri,

gunakan pendekatan PQRST.

Mengajarkan teknik relaksasi.

Membatasi aktifitas yang

meningkatkan intensitas nyeri

Kolaborasi untuk pemberian terapi

( ) analgetik,( ) oksigen ( )

Infus

( ) perekaman EKG.


F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)

Suhu…….0C

Lamanya terpapar suhu

panan/dingin........jam

Riwayat pemakaian obat.

Riwayat penyakit :

Metabolik

Kehilangan cairan

Penyakit SSP


Aktual Resiko

gangguan suhu

hyperthermia

Mengobservasi suhu tubuh, TTV,

kesadaran, saturasi oksigen.

Membuka pakaian (menjaga

privasi)

Melakukan penurunan suhu

tubuh; kompres dingin/ evaporasi/

selimut pendingin (cooling banket)

Mencukupi kebutuhancairanperoral

Memberikan oksigen seui dengan

instruksi

Melakukan pengambilan darah untuk


pemeriksaan : AGD/elektrolit

Memberikan terapi anti piretik

Memberikan cairan melalui intra vena


F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)

Suhu…….0C

Lamanya terpapar suhu

panan/dingin........jam

Riwayat

Cedera kepala

Hipoglikemia

Dampak tindakan

Medis ( iatrogenic)

( ) pemberian cairan infus

yang terlalu dingin

( ) Pemberian tranfusi.

darah yang masih dingin


Aktual Resiko

gangguan suhu

hypothermia

Monitor .TTV, tingkat kesadaran,

saturasi oksigen., irama jantung

Melindungi pasien lingkungan yang

dingin

Membuka semua pakaian pasien

yang basah

Melakukan penghangatan tubuh

pasien secara bertahap (1 0C/ jam )

dengan selimut tebal / warm blanket

Mengkaji tanda –tanda cedera fisik

akibat cedara dingin : kulit melepuh ,

edema, timbulnya bula/ vesikel,

menggigil.

Menganjurkan pasien agar tidak

menggosok/ menggaruk kulit yang

melepuh

Mengantisipasi jikatindakan daiast

gagal melakukan gastric lavage

dengan air hangat .

Kolaborasi untuk

( ) Memberikan oksigen seui

dengan instruksi

( ) Memberikan cairan melalui intra

vena dengan cairan yangv hangat.

( ) Menyiapkan alat-alat intubasi

jika di perlukan


Paraf dan nama jelas

(……………………………)

Nim………………………..


FORM : TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien :

No. Medikal record :

Tanggal :

Jam

TINDAKAN

KEPERAWATAN

Paraf

Jam

EVALUASI

KEPERAWATAN

Paraf


PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa:.........................................................................................................

Semester/Tingkat :.........................................................................................................

Tempat Praktek :.........................................................................................................

Tanggal Pengkajian :.........................................................................................................

DATA KLIEN

A. DATA UMUM

1. Nama inisial klien : .........................................................

2. Umur : .........................................................

3. Alamat : .........................................................

4. Agama : .........................................................


5. Tanggal masuk RS/RB : .........................................................

6. Nomor Rekam Medis : .........................................................

7. Diagnosa medis : .........................................................

8. Bangsal : .........................................................

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION

a. Kesehatan Umum:

- Alasan masuk rumah sakit:

......................................................................................................................................

......................................................................................................

- Tekanan darah :

- Nadi :

- Suhu :

- Respirasi :

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

............................................................................................................................................

............................................................................................................

c. Riwayat pengobatan

No Nama obat/jamu Dosis Keterangan

1.

2.

3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................

- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

............................................................................................................................

............................................................................................................................

f. Pengobatan sekarang:

No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat

1.

2.

3.

4.

2. NUTRITION

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:

1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............

2) Lingkar perut :

3) Lingkar kepala :


4) Lingkar dada :

5) Lingkar lengan atas :

6) IMT :

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva

anemis/tidak:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah

sakit:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________

g. Penilaian Status Gizi

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________

h. Pola asupan cairan

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________

i. Cairan masuk

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________

j. Cairan keluar


______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________

k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________

l. Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)

Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

3. ELIMINATION

a. Sistem Urinary

1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)

__________________________________________________________________

__________________________________________________

2) Riwayat kelainan kandung kemih

__________________________________________________________________

__________________________________________________

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

__________________________________________________________________

__________________________________________________

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

__________________________________________________________________

__________________________________________________

b. Sistem Gastrointestinal

1) Pola eliminasi

__________________________________________________________________

__________________________________________________

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

__________________________________________________________________

__________________________________________________

c. Sistem Integument

1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)

__________________________________________________________________

__________________________________________________


4. ACTIVITY/REST

a. Istirahat/tidur

1) Jam tidur :

2) Insomnia :

3) Pertolongan untuk merangsang tidur:

__________________________________________________________________

__________________________________________________

b. Aktivitas

1) Pekerjaan :

2) Kebiasaan olah raga :

3) ADL

a) Makan :

b) Toileting :

c) Kebersihan :

d) Berpakaian :

4) Bantuan ADL :

5) Kekuatan otot :

6) ROM :

7) Resiko untuk cidera :

__________________________________________________________________

__________________________________________________

c. Cardio respons

1) Penyakit jantung :

2) Edema esktremitas :

3) Tekanan darah dan nadi

a) Berbaring :

b) Duduk :

4) Tekanan vena jugularis:

5) Pemeriksaan jantung

a) Inspeksi :

b) Palpasi :

c) Perkusi :

d) Auskultasi :

d. Pulmonary respon

1) Penyakit sistem nafas :

2) Penggunaan O2 :

3) Kemampuan bernafas :


4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)

__________________________________________________________________

__________________________________________________

5) Pemeriksaan paru-paru

a) Inspeksi :

b) Palpasi :

c) Perkusi :

d) Auskultasi :

5. PERCEPTION/COGNITION

a. Orientasi/kognisi

1) Tingkat pendidikan :

2) Kurang pengetahuan :

3) Pengetahuan tentang penyakit:

4) Orientasi (waktu, tempat, orang)

b. Sensasi/persepsi

1) Riwayat penyakit jantung :

2) Sakit kepala :

3) Penggunaan alat bantu :

4) Penginderaan :

__________________________________________________________________

__________________________________________________

c. Communication

1) Bahasa yang digunakan :

2) Kesulitan berkomunikasi :

6. SELF PERCEPTION

a. Self-concept/self-esteem

1) Perasaan cemas/takut :

2) Perasaan putus asa/kehilangan:

3) Keinginan untuk mencederai :

4) Adanya luka/cacat :

7. ROLE RELATIONSHIP

a. Peranan hubungan

1) Status hubungan :

2) Orang terdekat :

3) Perubahan konflik/peran :

4) Perubahan gaya hidup :

5) Interaksi dengan orang lain :

8. SEXUALITY

a. Identitas seksual

1) Masalah/disfungsi seksual :

2) Periode menstruasi :


3) Metode KB yang digunakan :

4) Pemeriksaan SADARI :

5) Pemeriksaan papsmear :

9. COPING/STRESS TOLERANCE

a. Coping respon

1) Rasa sedih/takut/cemas :

2) Kemampan untuk mengatasi :

3) Perilaku yang menampakkan cemas ;

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan

1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :

2) Kemampuan untuk berpartisipasi :

3) Kegiatan kebudayaan :

4) Kemampuan memecahkan masalah :

11. SAFETY/PROTECTION

a. Alergi :

b. Penyakit autoimune :

c. Tanda infeksi :

d. Gangguan thermoregulasi :

e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler

peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup

yang tetap)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________

12. COMFORT

a. Kenyamanan/Nyeri

1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :

2) Quality (bagaimana kualitasnya) :

3) Regio (dimana letaknya) :

4) Scala (berapa skalanya) :

5) Time (waktu) :

b. Rasa tidak nyaman lainnya :

c. Gejala yang menyertai :

13. GROWTH/DEVELOPMENT

Pertumbuhan dan perkembangan :

C. CATATAN PERKEMBANGAN


Keadaan Umum

JAM

TTV

TD

NADI

RR

SUHU

GCS

EYE

MOTORIK

VERBAL

Data Penghitungan Balance Cairan

Hari/Tanggal :

Input :

- Minum : ______ ml (Normal: 2000 ml/hari)

- Makan : ______ ml (Normal: 300 ml/hari)

- Infus : ______ ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa

plabot infus)

- Metabolisme : ______ ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)

TOTAL : ______ ml

TOTAL : ______ ml

Balance (input – output):

Output :

- Urin : ______ ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam

- Feses : ______ ml (Normal:100 ml/hari)

- Keringat : ______ ml (Normal:100 ml/hari)

- IWL : ______ ml (Normal:200 ml/kgBB/hari)

- Cairan NGT : ______ ml (Amati jumlah intake yang saudara

masukkan)

TOTAL : ______ ml


Monitoring cairan tiap jam:

JAM

INPUT

Minum

Makan

Infus

Metabolisme

OUTPUT

Urine

Feses

Keringat

IWL

Cairan NGT

Balance cairan Total

D. DATA LABORATORIUM

Tanggal &

Jam Jenis

Pemeriksaan Hasil

Pemeriksaan Harga

Normal Satuan Interpretasi

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : …………………………………………………….......

Tempat Praktek : ………………………………………………………...

Tanggal Praktek : ………………………………………………………...

I. IDENTITAS ANAK DAN KELUARGA

1. Identitas Anak

- Nama/Inisial : …………………

- Tempat/tg lahir : …………………

- Usia : …….. tahun ……. bulan

- Jenis Kelamin : P / L *

- Anak ke / dari : ( …….) / ( bersaudara)


- Alamat :

……………………………………………………………………………

Tanggal Pengkajian : …………………………………

Diagnosa Medik : …………………………………

2. Identitas Keluarga (Penanggung jawab)

Nama Ayah / Ibu : ……………………… / …..………………

Usia Ayah / Ibu : ……… tahun / ...…… tahun

Pendidikan Ayah / Ibu : ………… / …………

Pekerjaan Ayah / Ibu :……………………… / …………………

Agama Ayah / Ibu : ………………….

Suku bangsa Ayah / Ibu : …………………. / …………………

J. KELUHAN UTAMA

……………………………………………………………………………………………..

K. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit saat ini

Lokasi : ………………………………………………

Kualitas : ………………………………………………

Kuantitas atau keparahan : ………………………………………………

Waktu (awitan, durasi dan frekuensi): …………………………………………

Situasi ketika masalah terjadi : ………………………………………………

Faktor yang memperburuk dan mengurangi gejala : ………………………..

2. Riwayat Kesehatan masa lalu

a. Medis : ( ) Hepatitis, ( ) Astma, ( ) HIV/AIDS

Lain-lain ……………………

Waktu hospitalisasi ………………………………

b. Pembedahan : jenis ……………………, waktu ………………...

c. Alergi : …………………………………………………….

d. Riwayat Reproduksi

1) Pre Natal

Usia ibu saat hamil : ……….. tahun

Usia Gestasi : ……….. minggu

GPA : G…P…A….

Frekuensi ANC : …………….. kali

Keluhan saat hamil : ……………………………………………….

Jamu / Obat yang digunakan : ………………………………………..

Kebiasaan selama hamil : ………………………………………………

2) Intra Natal

Jenis persalinan : Normal ( ), SC ( ), V/F ( )

Indikasi tindakan partus : ……………………………………………….

Tempat persalinan : RS/Rumah bersalin ( ), Rumah ( )

Penolong persalinan : Bidan ( ), Dokter OB( ), Paraji ( )

Penyulit Persalinan : ada ( ) / tidk ada ( ) ………………

3) Post Natal

APGAR Score : ……(menit 1)/ …….. (menit kelima)

PB dan BB : ……… cm / ……….. gram

LK dan LD : ……… cm / ……….. cm

Mekonium dalam 24 jam : ya ( ) / tidak ( )

Urinasi dalam 24 jam : ya ( ) / tidak ( )


Lama pemberian ASI Ekslusif : ……………….. bulan

Usia diberikan PMT : …………………... bulan

Masalah pada bayi : ………………………………………………

3. Riwayat keluarga

Keluarga memiliki penyakit yang sama : ya ( ) / tidak ( )

Penyakit yang diturunkan : Ada ( ) / Tidak ada ( )

Jenis penyakit (bila ada) : ……………………………………

Genogram (3 generasi ) :……

KONSERVASI ENERGI

1. Nutrisi

1) Makan

a. Jenis makanan : ……………………………………

b. Frekuensi makan : ……………………………………

c. Porsi makan : ……………………………………

d. Makanan yang disukai/tdk disukai : ……………………………………

e. Alergi makanan : ……………………………………

2) Minum

a. Jenis minuman : ……………………………………

b. Jumlah asupan minum : ……………………………………

c. Minumam yang disukai/tdk disukai : ……………………………………

3) BB / TB : ……….. gram / ………… cm

4) LILA : ……….. cm

5) Kulit

a. Warna : Coklat ( ), Putih ( )

b. Tekstur : halus ( ), Kasar ( ), kering ( ), bersisik ( )

6) Mulut dan Faring

a. Mukosa bibir : kering ( ), lembab ( )

b. Warna : merah ( ), sianosis ( )

c. Karies Gigi : ada ( ), tidak ada ( )

d. Pergerakan lidah : normal ( ), tidak normal ( )

e. Tes pengecapan : normal ( ), tidak normal ( )

f. Reflek menelan/menghisap : kuat ( ), lemah ( )

g. Reflek gag : + / -

7) Rambut

1) Warna : Hitam ( ), coklat ( ), putih ( ), pirang ( )

2) Distribusi : merata ( ), Allopecia ( )

3) Tekstur : halus ( ). Kasar ( )

4) Kebersihan kulit kepala : Bersih ( ), kotor ( )

2. Eliminasi

a. BAK

1) Frekuensi/jumlah : …………………………………………….

2) Warna : …………………………………………….

3) Keluhan saat BAK : …………………………………………….

4) Penggunaan alat bantu : …………………………………

b. BAB

1) Frekwensi : …………………………………………….

2) Warna : …………………………………………….


3) Konsistensi : …………………………………………….

4) Keluhan saat BAB : …………………………………………….

5) Penggunaan obat-obatan : …………………………………

c. AnoGenitalia

1) Genitalia Pria

a) Kebersihan : bersih ( ), kotor ( )

b) Edema : ada ( ), tidak ada ( )

c) Rabas : ada ( ), tidak ada ( ), jenis …………………..

d) Testis : teraba ( ), tidak teraba ( ), turun/belum ( )

e) Lubang uretra : normal ( ), hipospadia ( )

f) Lubang anus : intak ( ), tidak ada ( )

2) Genitalia wanita

a) Kebersihan : bersih ( ), kotor ( )

b) Edema : ada ( ), tidak ada ( )

c) Rabas :ada ( ), tidak ada ( ), jenis …………………….

d) Labia mayora dan minora : ……………………………………….

e) Lubang anus : ada ( ), tidaka da ( )

3. Istirahat dan Tidur

1) Frewensi tidur siang : ……………..jam

2) Frekuensi tidur malam : ……………. jam

3) Kulaitas tidur : nyenyak ( ), sering terbangun ( )

4) Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………..

5) Keluhan saat tidur : ……………………………………………..

4. Aktifitas bermain, olah raga dan rekreasi

1) Frekuensi bermain/rekreasi : …………………………………………

2) Jenis bermain : …………………………………………….

3) Keluhan saat aktivitas bermain : …………………………………

5. Kebersihan diri

1) Frekuensi mandi : ……x/hari

2) Dibantu/mandiri : dibantu ( ), mandiri ( )

3) Frekuensi keramas : ........ x/hari

4) Dibantu / mandiri : dibantu ( ), mandiri ( )

5) Memilih pakaian sendiri : mampu ( ), tidak mampu ( )

6) Dibantu / mandiri : dibantu ( ), mandiri ( )

7) Kebersihan kuku : bersih ( ), kotor ( ), panjang ( )

8) Kebersihan pakaian : Bersih ( ), kotor ( )

KONSERVASI INTEGRITAS STRUKTURAL

1) Pertahanan tubuh

1) Imunisasi : Lengkap ( ), tidak lengkap ( )

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian

1. BCG

2. Hepatitis B 1,2,3

3. DPT 1,2,3

4. Polio 1,2,3,4

5. Campak


2) Struktur fisik

1) Penampilan Umum

a) Tingkat Kesadaran : cm ( ), somnolen ( ), Sopor ( ),Koma ( )

b) Postur tubuh : ………………………..

2) Pengukuran Antropometri

a) LD : ……………. cm

b) LK : ……………. cm

3) Pengkajian Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah : …………….. mmHg

b) Suhu : ……………..oC

c) Nadi : …………….. / menit

d) Respirasi : …………….. / menit

4) Struktur fisik

a) Kepala dan Leher

Kepala

Bentuk : Normal ( ), makrochepal ( ),

mikrochepal ( )

Fontanel anterior/postr : menutup ( ), belum menutup ( )

b) Mata

Kesimetrisan : simetris ( ), asimetris ( )

Ketajaman penglihatan : Normal ( ), miopi ( ), hipermiopi ( )

Pergerakan bola mata : Normal ( ), tidak normal ( )

Reflek corneal : + / -

Reflek pupil : + / -

Sclera : ikterik ( ), tidak ikterik ( )

Konjungtiva : anemis ( ), tidak anemis ( )

c) Hidung

Bentuk : simetris ( ), tak simetris ( )

Patensi nasal : ka/ki (+ / - )

Rabas nasal : ada ( ), tidak ada ( )

Pasase hidung : normal ( ), abnormal ( )

Cuping hidung : ada ( ), tidak ada ( )

Reflek glabelar : + / -

Reflek bersin : + / -

d) Telinga

Posisi : simetris ( ), tidak simetris ( )

Kebersihan lubang telinga : Bersih ( ), kotor ( )

Rabas telinga : ada ( ), tidak ada ( ), jenis …………….

Fungsi pendengaran : normal ( ), tidak normal ( )

e) Leher

Pembesaran kel.tyroid : ada ( ), tidak ada ( )

Pembesaran limfe : ada ( ), tidak ada ( )

Pergerakan leher : normal ( ), tidak normal ( )

Massa / lesi : ada ( ), tidak ada ( )

f) Toraks, jantung dan paru

Bentuk dada : normal ( ), barrel chest ( ),pigeon chest ( )

Pengembangan dada : simetris ( ), tidak simetris ( )

Retraksi intercostals : ada ( ), tidak ada ( )


Pola nafas : regular ( ), irregular ( )

Suara nafas : vesikuler ( ), bronchial ( ),bronkhovesikuler ( )

Suara nafas tambahan : ronkhi ( ), wheezing ( ), rales ( )

Lokasi : ………………………………………………

Bunyi jantung : S1 ( ), S2 ( )

Irama jantung : regular ( ), irregular ( )

Sianosis : ya ( ), tidak ( )

Lokasi TIM : ……………………………….

g) Payudara dan Aksila

Posisi payudara : simetris ( ), tidak simetris ( )

Pembesaran payudara : ada ( ), tidak ada ( )

h) Abdomen

Bentuk : datar ( ), cekung ( ), silindris ( )

Bising usus : normal ( ) ….x/menit, Abnormal ( )

Pembesaran hepar : ada ( ), tidak ada ( )

Pembesaran lien : ada ( ), tidak ada ( )

Ginjal : teraba ( ), tidak teraba ( )

Nyeri tekan : ada ( ), tidak ada ( )

Lokasi : ……………………………………………..

3. KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL

a. Temperamen : ceria ( ), murung ( ), agresif ( )

b. Respon hospitalisasi : tenang ( ), rewel ( )

c. Menyatakan keinginan : mampu ( ), tidak/belum mampu ( )

d. Mengatasi masalah : mampu ( ), tidak/belum mampu ( )

e. Kemampuan menyelesaikan tugas : cepat ( ), lambat ( )

f. Keyakinan untuk sembuh : yakin ( ), tidak yakin ( )

g. Riwayat Perkembangan

Kemandirian dan bergaul : mudah ( ), sulit ( )

Kemampuan Motorik halus : …………………………………….

Kemampuan Motorik kasar : …………………………………….

Kemampuan bahasa/kognitif : …………………………………….

4. KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL

Yang mengasuh : ……………………………………

Hubungan dengan anggota keluarga : baik ( ), kurang baik ( )

Hubungan dengana saudara kandung : baik ( ), kurang baik ( )

Hubungan dengan teman : baik ( ), kurang baik ( )

Dukungan keluarga : ada ( ), tidak ada ( )

Dukungan teman : ada ( ), tidak ada ( )

Kebiasaan beribadah : rutin ( ), jarang ( )

Pengambilan keputusan : mandiri ( ), dibantu ( )

Lingkungan rumah : ………………………………………………..

Bandung, ………………… 2015

Mahasiswa


FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama bayi : ___________________ Tanggal dirawat : _______________

Jenis Kelamin : ___________________ Alamat : _______________

Tanggal lahir/usia : ______________________

Nama orang tua : ______________________

Pendidikan ayah/ibu : ______________________

Pekerjaan ayah/ibu : ______________________

Usia ayah/ibu : ______________________

Diagnosa medis : ______________________

Riwayat bayi

Apgar score : 1” _________ 5” ________


Usia gestasi : _______________________

Berat Badan : _______________________

Komplikasi persalinan : Tidak ada ( ) Ada ( )

a. Aspirasi mekonium ( )

b. Denyut Jantung janin abnormal ( )

c. Masalah lain : ________________________

d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )

e. Ketuban pecah dini ( ) ; berapa jam : _________

Riwayat Ibu

Usia :

Gravida : Partus : Abortus

Jenis Persalinan :

Pervaginum ( )

Sectio cesarean ( ) ; Alasan : _____________________________

Komplikasi kehamilan :

Tidak ada ( ) Ada ( )

Perawatan antenatal ( )

Ruptur plasenta / plasenta previa ( )

Pre eklampsia / toxcemia ( )

Suspect sepsis ( )

Persalinan premature/post matur ( )

Masalah lain : _____________________________

Pemeriksaan Fisik :

Reflek :

Moro ( ) genggaman tangan ( ) genggaman plantar ( ) Stratle ( ) pupil ( )

corneal ( ) glabelar ( ) sucking ( ) : kuat/lemah, rooting ( ) ekstrusion ( ) yawn ( ) gag

( ) neck righting ( ) otolith righting ( ) dancing ( ) gallant ( )

2. Tonus/aktivitas

a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )

b. Menangis keras ( ) lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala /Leher

a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )

Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( ) menutup usia : ________________

Fontanel posterior Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( )

Cekung ( ) menutup usia : ________________

b. Sutura sagitalis batas Tegas ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )

c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )

d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( ) makrochepal ( )

mikrocephal ( ) anencephaly ( )

e. leher : simetris ( ) asimetris ( ) pergerakan bebas ( ) pembesaran kelenjar ( )

peningkatan JVP ( ) kaku kuduk ( )

4. Mata

Bersih ( ) Sekresi ada ( )tidak ada ( ) simetris/asimetris ( ) Jarak interkantus _________

Sklera : _____________konjungtiva : ____________ Strabismus ( ) katarak congenital ( )

5. Telinga Hidung

a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( ) letak pinna : ___________________

b. Hidung Simetris ( ) Asimetris ( )Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( )


6. Wajah

a. bentuk wajah simetris/normal ( ) abnormal ( ) _____________________

b. Bibir sumbing ( )

c. Sumbing langit-langit/palatum ( )

Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Prioritas Masalah

1. ...............................................................................................................................

2. ...............................................................................................................................

3. ...............................................................................................................................

4. ...............................................................................................................................


PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM A. Indentitas

Nama : ...................................................... Umur : ...................................................... Pendidikan : (SD) (SLTP) (SMU)S1/S2 Pekerjaan : ...................................................... Suku : ...................................................... Agama : (I)(K) (B) (H) Status : (S) (K)(J) (D) Alamat : ............................................................ Informan : ............................................................

Ruang Rawat : ................................................... NRM : ................................................... Tgl/Jam masuk : ..................................../............... Tgl/Jam Pengkajian : ................................../............... Diagnosa masuk : ................................................... Cara masuk : .... (berjalan) .....(kursi roda) .... (brankar) Kiriman dari poliklinik : ................................................... Pindahan dari : ................................................... Perawat/Tim yang bertanggung jawab : ....................................

B. Riwayat kesehatan Keluhan utama : ........................................................................................................................................................................... keluhan saat ini : ......................................................................................................................................................................... tidak pernah opnama pernah opname dengan sakit : ................................... di RS : ........................................ Pernah mendapat pengobatan : Tidak Ya , yaitu : BB sebelum sakit : ............ kg Pernah operasi : Tidak Ya : yaitu : ........................................

C. Keadaan umum : Kesadaran : CM Somnolen Apatis Soporos Coma Coma

D. Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman/Nyeri

Suhu : ............. ° C Gelisah Nyeri : Skala Nyeri : ................ Gambaran Nyeri : ................................ Lokasi Nyeri : .................................... Frekuensi Nyeri : ............... Durasi : ......................................... Tanda objektif : mengerutan muka menjaga area yang sakit Respon emosional : ....................................... penyempitan fokus : ..................................................... Cara mengatasi nyeri : ....................................................................................................................... Lain-lain : ......................................................................................................................................... Masalah keperawatan : nyeri hipertermia Hipotermia

Nutrisi Kebersihan Perorangan - TB : ............ cm BB : .............. kg - Kebiasaan makan : ........x/hari teratur tidak teratur - Keluhan saat ini :

tidak nafsu makan mual muntah sukar menelan sakit gigi stomatitis nyeri ulu hati/saluran cerna yang berhubungan dengan : ......................................................... Disembuhkan dengan : .....................................

- Pembesaran tiroid : ............. Hernia/massa : ......... - Halitosis : .......... kondisi Gigi/Gusi : ................... - Penampilan lidah : .............bising usus : .......x/mnt - Makan per NGT/parenteral (infus)

(Dimulai tgl : ....................... jenis cairan : .......... dipasang di : ..............................................................................)

- Porsi makananan yang dihabiskan : .....................

- Kebiasaan mandi : ................. x/hari - Cuci rambut : ....................... x / minggu - Kebiasaan gosok gigi : ................. x/hari - Kebersihan badan : bersih kotor - Keadaan rambut : bersih kotor - Keadaan kulit kepala : bersih kotor - Keadaan gigi dan mulut : bersih kotor - Keadaan kuku : pendek panjang bersih kotor - Keadaan vulva/perianal : bersih kotor - Keluhan saat ini : eritema gatal-gatal luka - Integritas kulit : jaringan parut kemerahan laserasi

ulserasi ekimosis lepuh drainase - Luka bakar : derajat/persen : ....................................... - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk depan dan belakang


- Makanan yang disukai : ....................................... - Diet : ................................................................. - Lain-lain : ..........................................................

tubuh :

- Keadaan lukan : bersih kotor - Lain-lain : .............................................................................

Masalah keperawatan : ketidak seimbangan nutrisi :kurang dari kebutuhan ketidak seimbangan nutrisi :lebih dari kebutuhan

Masalah keperawatan : Penurunan rawat diri, kebersihan Gangguan integritas kulit

Cairan Aktivitas dan Latihan - Kebiasaan minum : .................cc/hari, Jenis : ............... - Turgor kulit : elastis tidak elastis - Mukosa mulut : kering lembab - Punggung kuku : ....... warna:............ pengisian kapiler :

........................................ - Mata cekung : tidak ya : Ki / Ka - Konjungtiva : ......................... sclera :................ - Edema : tidak ya, di : ............................... - Distensi vena jugularis : .................................... - Asites : tidak ya : ............ cm

Spider naevi : tidak ya, di : ................... cm - Minum per NGT : tidak ya, :................cc/hari - Terpasang decompresi (NGT): tidakYa:....... cc/hari

(dimulai tgl :...................... jenis cairan........................... dipasang di : ...........................................................

- Terpasang infus : ): tidakYa:.............tts/menit (dimulai tgl :...................... jenis cairan........................... dipasang di : ...........................................................)

- Lain-lain : ..............................................................................

- Aktivitas waktu luang : ............................................................. - Aktivitas/hobby : ....................................................................... - Kekuatan otot : ................................ tonus otot : ....................... - Postur : ........................... tremor : ....................

Rentang gerak : ......................... - Keluhan saat ini, gerak terbatas : tidak ya : nyeri otot kaku otot lemah otot nyeri sendi bengkak sendi, inkoordinasi, parise/paralisis, dibagian : ......................, kelelahan, amputasi deformitas, kelainan bentuk extremitas : ...................

- Penggunaan alat bantu : gips, traksi kruk (tanggal : .........................di ........................................)

- Pelaksanaan aktivitas : mandiri, partial, total - Jenis aktivitas yang perlu dibantu : ..................................

...................................................................................... - Lain-lain : ................................................................ .........

...........................................................................................

Masalah keperawatan : Penurunan volume cairan Kelebihan volume cairan

Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas fisik Kerusakan mobilitas fisik

Eliminasi Oksigenasi - Kebiasaan BAB : ...............x/hari BAK : .............. x/hari - Menggunakan laxan : tidak, ya,jenis : ............... - Menggunakan diuretik : tidak, ya,jenis : ............... - Keluhan BAK saat ini : retensi urine, inkontinen urine, disuria keseringan, urgensi, nocturia

- Keluhan BAB saat ini :

diare, inkontinensia konstipasi

distensi abdomen hemoroid ostomi

- Peristaltik usus : kembung, tidak ada peristaltik

hiperperistaltik

- Abdomen : nyeri tekan ................,lunak/keras:.....................

Massa : .....................,ukuran/lingkar abdomen : ......... cm

- Nadi : ..........................x/mnt, Pernafasan : ..................x/mnt - TD : .............../.............mmHg,Bunyi nafas : ............................... - Respirasi : t.a.k, dispnoe, ronchi, stridor

wheezing, batuk, hemoptisis, sputum nafas cuping hidung, penggunaan otot-otot asesori: ...................................

- Kedalaman : .................... Fremitus: ...................... - Sputum : kental, encer, merah, putih, hijau, kuning,

- Sirkulasi oksigenasi : t.a.k, pusing, sianosis, akral dingin, clubbing fingers

- Dada : t.a.k, asimetris, retraksi dada, nyeri dada, palpitasi, deviasi trackea, bunyi jantung normal: frekuensi:...........x/mnt, murmur, gallop

- Oksigen (tanggal: ..../...../.....,kanule/sungkup: .......L/mnt - WSD (tanggal:................ di.................. keadaaan: ..........

................................................................ ) - Riwayat penyakit : brochitis, asma tuberkulosis,


- Terpasang kateter urine : tidak, ya

(dimulai tgl : ........................., di : ...........................)

- Pengguna alkohol: tidak, ya

Jumlah/frekuensi: ................................................................

- Lain-lain : .............................................................................

empisema, pneumonia kambuhan: .......................... pemajanan terhadap udara berbahaya: ......................... perokok : batang/ hari : ............. lamanya : .................. Hipertensi, demam rematik flebitis, kesemutan kebas . Lain-lain : ..................................................................

Masalah keperawatan : Diare konstipasi Inkontinen disuria urgensi Retensi urin inkontinensia urina keseringan

Masalah keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif intoleransi aktivitas Pola nafas tak efektif, gangguan pertukaran gas, Penurunan curah jantung, Gangguan perfusi jaringan

Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya

- Kebiasaan tidur : malam siang - Lama tidur : malam : ......jam siang: ........ jam - Kesulitan tidur : tidak ya,dipengaruhi oleh faktor :

............................................... cara mengatasi:

............................................................................. - Lain-lain : ............................................................................

- Refleks : t.a.k kelumpuhan - Penglihatam : t.a.k masalah :.................................... - Pendengaran : t.a.k masalah: ................................... - Penciuman : t.a.k masalah : ........................................ - Perabaan : t.a.k masalah : ...................................... - Lain-lain : ......................................................................

Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur

Masalah keperawatan : Resiko injury Risiko trauma fisik Gangguan persepsi sensorik

Neurosensori Keamanan

- Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ya - Stroke (gejala sisa) : ............................................................ - Kejang : tidak ya Tipe: ...............................

Aura : ........................ frekuensi : ......................... Status postikal : ................................................... cara mengontrol : ..........................................................

- Status mental : terorientasi/disorientasi : waktu : ................. Tempat : .................................. Orang : ...............................

- Kesadaran : mengantuk letargi stupor koma kooperatif delusi halusinasi afek : gambarkan : .............................................

- Memori saat ini : ........................ yang lalu :............. - Kaca mata : ..................... lensa kontak :................. - Alat bantu dengar : tidak ya, di : .................... - Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : .................................... - Facial drop : tidak ya. Kaku kuduk tidak ya - Genggaman tangan/lepas: Ka/Ki : ..................... postur :

.................................. - Koordinasi : .................. refleks patella Ka/Ki: .......... - Refleks tendon dalam bisep/trisep : .........................

............................................................................... - Kernig sign: tidak ya Babinski : tidak ya - Chaddock : tidak ya Brudinsky: tidak ya

- Allergi/sensivitas : ......................... reaksi :

..................................

- Perubahan sistem imun sebelumnya: .........................................

penyebab :

....................................................................................

- Riwayat penyakit hubungan seksual:

- Perilaku resiko tinggi : ........................ pemeriksaan:

...................

- Transfusi darah/jumlah: ..........................

kapan:..........................

Gambaran reaksi : ......................................................................

Riwayat cedera kecelakaan : ......................................................

- Fraktur/dislokasi :........................................................................

- Artritis/sendi tak stabil: ................................................................

- Masalah punggung: ....................................................................

- Perubahan pada tahi lalat: ..........................................................

- Pembesaran nodus: ....................................................................

- Kekuatan umum : ........................................................................


- Cara berjalan : ............................................................................

- ROM : .........................................................................................

- Hasil kultur,pemeriksaan sistem imun :.......................................

Masalah keperawatan : Gangguan perfusi cerebral

Masalah keperawatan : Risiko injuri Risti perluasan infeksi

Seksualitas - Aktif melakukan hubungan seksual : tidak ya - Penggunaan kondom : ............................................ - Masalah-masalah/kesulitan seksualitas : ...................

Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat: ................. Wanita

- Usia menarke : ............ tahun, lamanya siklus: ............ hari Durasi : ..........................................

- Periode menstruasi terakhir : ..................Menopouse: ........ - Rabas vaginal : ............... perdarahan antar periode: .......... - Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammogram :

..............................................................................................

Pria : - Rabas penis : ............................ gangguan prostat :

.................... - Sirkumsisi : tidak ya . Vasektomi : tidak ya - Melakukan pemeriksaan sendiri : ................................... - Payudara/testis : .......................................................... - Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : .......................

- Tanda (objektif) - Pemeriksaan : .................................., payudara/penis/testis:

..................................................................................... - Kutil genetalia/lest : .....................................................................

Masalah keperawatan : Perdarahan Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas Gangguan citra tubuh disfungsi seksual

Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial - Lama perkawinan : ..................thn, hidup dengan: .............. - Masalah-masalah/stress : .................................................... - Cara mengatasi stress : ....................................................... - Peran dalam struktur keluarga: ........................................... - Masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi :

....................................................................................... Psikologi : t.a.k gelisah takut sedih rendah diri hiperaktif marah euporia mudah tersinggung citra diri negatif

- Keputusasaan : .................................................................... ketidakberdayaan: ................................................................

- Lain-lain: ...............................................................................

- Sosiologi : t.a.k menarik diri komunikasi tdk lancar afasia amuk

- Perubahan bicara:penggunaan alat bantu komunikasi: ....... ...........................................................................

- Adanya laringektomi : ................................................... - Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang lain:

..................................................................................... Spritual: t.a.k dibantu dalam beribadah distres spritual

- Kegiatan keagamaan: .......................................................... gaya hidup: ........................................................................................... perubahan terakhir : .....................................................................

- Lain-lain : .................................................................................... Masalah keperawatan : kecemasan ketakutan koping individu tak efektif isolasi sosial hambatan komuniasi verbal spritual distres resiko merusak diri harga diri rendah

E. Penyuluhan dan Pembelajaran 1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :

ketidakmampuan belajar (khusus) keterbatasan kognitif :

2. Informasi yang telah disampaikan : pengaturan jam besuk hak dan kewajiban klien tim/petugas yang merawat Lain-lain : ...................................................................................

3. Masalah yang ingin dijelaskan : perawatan diri di RS obat-obatan yang diberikan , lain-lain: .........................................................


orientasi spesifik terhadap perawatan : Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: .............................................................................................................. obat-obatan jalanan/jamu: ......................................................................................................................................... 4. Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :

DM tuberkulosisi penyakit jantung stroke hipertensi epilepsi penyakit ginjal kanker gangguan jiwa lain-lain : ....................

F. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) :

G. Data genogram :


H. Masalah keperawatan : 1. ……………………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………………….. 3. ……………………………………………………………………………….. 4. ……………………………………………………………………………….. 5. ……………………………………………………………………………….. 6. ……………………………………………………………………………….. 7. ……………………………………………………………………………….. 8. ……………………………………………………………………………….. 9. ……………………………………………………………………………….. 10. ………………………………………………………………………………..


Data Masalah keperawatan


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Umur : Dx. Medik : NRM: Ruangan: ........................

Tanggal NDX Tujuan Intervensi rasional


IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama klien : Umur : Dx. Medik : NRM: Ruangan: ........................

NDX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)


Resume Keperawatan

Unit Pelayanan : .................................................. Nama klien : ............................................... Ruang perawatan : ................................................... Umur/J.Kel : ............................................... Dokter yg merawat : .................................................. Pekerjaan : ............................................... Diagnosa medik : .................................................. Tgl.Masuk : ............................................... No. Rekam Medik : .................................................. Agama : ...............................................

Alamat : ...............................................

A. Masalah keperawatan pada saat dirawat : 1. ......................................................................................................................................................................................... 2. ......................................................................................................................................................................................... 3. ......................................................................................................................................................................................... 4. ......................................................................................................................................................................................... 5. .........................................................................................................................................................................................

B. Tindakan keperawatan selama dirawat :

1. .........................................................................................................................................................................................


2. ......................................................................................................................................................................................... 3. ......................................................................................................................................................................................... 4. ......................................................................................................................................................................................... 5. ......................................................................................................................................................................................... 6. ......................................................................................................................................................................................... 7. ......................................................................................................................................................................................... 8. ......................................................................................................................................................................................... 9. ......................................................................................................................................................................................... 10. .........................................................................................................................................................................................

C. Evaluasi :

1. ......................................................................................................................................................................................... 2. ......................................................................................................................................................................................... 3. ......................................................................................................................................................................................... 4. ......................................................................................................................................................................................... 5. .........................................................................................................................................................................................

D. Catatan pengobatan/terapi medik/penunjang yang diberikan :

1. ......................................................................................................................................................................................... 2. ......................................................................................................................................................................................... 3. ......................................................................................................................................................................................... 4. ......................................................................................................................................................................................... 5. ......................................................................................................................................................................................... 6. .........................................................................................................................................................................................

....................................,..........,....................., 200......

Clinikal Intruktur Mahasiswa .................................. ............................................


LEMBAR OBSERVASI PASIEN

NAMA PASIEN : ………………………… NO. DOKUMENTASI : …………… DIAGNOSA MEDIS : …………………………… TANGGAL

: ……………

J

A

M

T

D N P S

C

V

P

K

E

S

A

D

A

R

A

N

PEMASUK

AN

PENGELUARAN N

O

JENIS

TINDAKAN

WAKTU

J

A

M

HAL-HAL ISTIMEWA

P S S M

N

G

T

O

R

A

L

P

A

R

E

N

T

E

R

A

L

M

U

N

T

A

H

B

A

K

B

A

B

W

S

D

1 NAPAS DALAM

2 FISIOTERAPI DADA

3 BERI MAKAN

4 MEMANDIKAN

5 KOMPRES

6 PERAWATAN MULUT

7 RUBAH POSISI

8 LATIH MOBILISASI

0

6 9 BANTU ELIMINASI

07

10

KEBERSIHAN TT

0

8

1

1 RAWAT LUKA

0

9

1

2

KOMUNIKASI

TERAPEUTIK

1

0

1

3

PEND.KES/RENCANA

PLG

1

1

N

O TINDAKAN

WAK

TU

1

2

KEADAAN LUKA 1 RAWAT LUKA

1

3 2 P/R/C O2

1

4 3 P/R/C NGT

1

5 4 P/R/C INFUS

1

6

5 P/R/C KATETER

1

7

6 ENEMA

1

8

7

BERI OBAT

SUNTIK

1

9

8 BERI OBAT ORAL

2

0

9


21

2

2

23

2

4

01

0

2

0

3

0

4

05

0

6

JUMLAH (CC) BJ URINE

TOTAL JUMLAH (CC) IWL

panduan manual pengalaman belajar lapangan 2014-1

Education