panduan format askep anak
DESCRIPTION
sippTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA WANITA DENGAN PERMASALAHAN REPRODUKSI
Pengkajian
I. Identitas klien
Nama
: Tempat/tgl lahir/umur:
Jenis kelamin
: Alamat
: No. RM
:
Status perkawinan: Agama
: Pendidikan
: Pekerjaan
:.
Tanggal masuk RS: Sumber informasi: Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi:
II. Status kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
.
2. Faktor pencetus :
3. Lamanya keluhan :
4. timbulnya keluhan : ( ) bertahap
( ) mendadak
5. Faktor yang memperberat .6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri
Oleh orang lain :
7. Diagnosa medik :
a.tanggal :b. tanggal :c. tanggal :d. tanggal :e. tanggal :III. Riwayat keluarga
Genogram
IV. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : .b. Kecelakaan : .c. Pernah dirawat :d. Operasi :
2. Alergi
Tipe : ..
Reaksi
..........
Tindakan
..
3. Imunisasi
Tipe : .Reaksi
..........
Tindakan
..
4. Kebiasaan
Merokok/kopi/obat/alkohol/dll : .
5. obat-obatan
Lamanya : ...
Sendiri : ..
Orang lain (resep) : .V. Pemeriksaan fisik dan keluhan yang dialami
Keadaan umum :
1. Kesadaran : 2. Vital sign : S N T P
Kepala : BentukKeluhan yang berhubungan : pusing/sakit kepala/ Mata :
Ukuran pupil .. isokor Reaksi terhadap cahaya Akomodasi Bentuk Konjungtiva Fungsi penglihatan :
Baik/kabur/tidak jelas/ Dua bentuk Tanda-tanda radang Pemeriksaan mata terakhir Operasi Kaca mata Lansa kontak Hidung
Reaksi alergi Cara mengatasinya Bagaimana frekuensinya dalam 1 tahun Sinus perdarahan Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi Kesulitan atau gangguan berbicara Kesulitan menelan Pemeriksaan gigi terakhir Pernapasan
Suara paru Pola napas Bentuk Sputum Nyeri Kemampuan melakukan aktifitas Batuk darah RO terakhir hasil
Sirkulasi
Nadi perifer ..Capilary refill Distensi vena jugularis Suara jantung Suara jantung tambahan Irama jantung (monitor) Nyeri Oedema Palpitasi Baal ..
Perubahan warna (kulit,kuku,bibir,dll) Clubbing Keadaan ektremitas Sinkop ... Nutrisi
Berat badan .,tinggi badanStatus gizi Jenis diet Napsu makan Rasa mual Muntah Intake cairan .
Eliminasi
BAB : pola rutin ..obat pencahar Kolostomi/ileostomi Konstipasi/obstipasi Diare BAK : pola rutin Inkontinensia Hematuri .Kateter Urine output . Reproduksi
Kehamilan G : .P : .A :No anakGgan kehamilanProses persalinanLama persalinanTempat persalinan/ penolongMasalah persalinanMasalah nifas dan laktasiMasalah bayiKeadaan anak saat ini
Pemeriksaan payudara ....Keluhan payudara Pemeriksaan genetalia Keluhan genetalia Usia menarkhe.
Siklus menstruasi Karakteristik menstruasi Menopause keluhan yang muncul selama ini .masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi .Sejak kapan sudah dilakukan apaPembedahan ginekologi ...Kapan Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitas ...................................................................................Pemeriksaan pap smear terakhir ...Hasil Keputihan Pemeriksaan payudara sendiri Penggunaan kateter Neurosis
Tingkat kesadaranGCS : E :V :..M :Disorientasi Tingkah laku Riwayat epilepsi/kejang/parkinson ..................................................Reflek Kekuatan menggenggam Muskuloskeletal
Kekuatan otot Pergerakan ektremitas Nyeri .
Kekakuan Pola latihan gerak Kulit
Warna Integritas Turgor VI. Kesehatan lingkungan
Kebersihan Bahaya Polusi VII. Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan
( ) kaca mata
( ) alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
( ) sering pusing
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin
( ) membaca/ menulis
2. Persepsi diri
Hal-hal yang sangat dipikirkan saat ini .Harapan setelah menjalani perawatan Perubahan yang dirasakan setelah sakit .3. Suasana hati Rentang perhatian ..4. Hubungan/ komunikasi
a. Bicara
Bahasa utama ( ) jelas
( ) relevan
( ) mampu mengekspresikan
( ) mempu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
( ) sendiri
( ) bersama orang lain, yaitu c. Kehidupan keluarga
Adat-istiadat yang dianut Pembuat keputusan dalam keluarga Pola komunikasi Keuangan : ( ) memadai, ( ) kurang memadai
d. Kesulitan dalam keluarga
( ) hubungan dengan orang tua
( ) hubungan dengan sanak saudara
( ) hunbungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( ) fertilitas
( ) libido
( ) ereksi
( ) menstruasi
( ) kehamilan
( ) alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : ..c. Masalah kebiasaan seksual yang dialami : 6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
( ) sendiri
( ) dibantu orang lain, sebutkan b. Yang disukai tentang diri sendiri c. Yang ingin diubah dari kehidupan d. Yang dilakukan jika stress
( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain ( misal marah, diam,dll ), sebutkan : ..e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : 7. Sistem nilai kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda :c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS, sebutkan : .8. Tingkat perkembangan :
Usia : ., Karakterisrik : Data laboratorium :
Tanggal dan jenis pemeriksaanHasil pemeriksaan dan nilai normalInterpretasi
Pengobatan :
TanggalJenisRute terapiDosisIndikasi terapi
Hasil pemeriksaan diagnostik lain :
..................................
Persepsi klien terhadap penyakitnya :
...............
Kesan perawat terhadap klien :
Patofisiologi singkat :
..Kesimpulan :
..................
.........ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE INTRANATAL
PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Alamat
:
4. Pekerjaan
:
5. Agama
:
6. Status perkawinan
:
7. Pendidikan terakhir
:
8. Tanggal masuk RS
:
9. No. RM
:
10. Nama suami
:
11. Umur
: 12. Pekerjaan
: 13. Pendidikan Terakhir
: B. Data Umum Kesehatan
1. Tinggi Badan/Berat Badan
: 2. Berat badan sebelum hamil:
3. Masalah kesehatan khusus:
4. Obat-obatan
:
5. Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu) :
6. Diet khusus
:
7. Menggunakan alat bantu (gigi tiruan/kaca mata/kontak lensa /alat dengar/lain-lain) :
8. Frekuensi BAB
: 9. Frekuensi BAK
:10. Kebiasaan waktu tidur
:
C. Data Umum Maternitas
1. Kehamilan ini direncanakan:
2. Status obstetrikus
: G A P , usia kehamilan bulan.
3. HPHT
: , HPL:
4. Jumlah anak di rumah
NoJenis KelaminCara LahirTempat Persalinan dan PenolongBB LahirKomplikasi Selama Proses PersalinanKeadaan Saat IniUmur
1.
5. Mengikuti kelas prenatal
:
6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7. Masalah kehamilan yang lain
a. Trimester I : b. Trimester II:
c. Trimester III:
8. Masalah kehamilan sekarang
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : . Rencana kontrasepsi setelah kehamilan ini :
10. Makanan bayi sebelumnya
11. Pendidikan kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan :
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu :
13. Masalah persalinan yang lalu : D. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai persalinan (kontraksi pervaginam)
Tanggal/JamKontraksi/Pengeluaran Pervaginam
2. Keadaan kontraksi
Tgl/jamFrekuensiLamaKekuatanInterval
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin
Tgl/JamFrekuensi (kali/menit)Kekuatan
4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan BB selama kehamilan :
b. Tanda-tanda vital
:
c. Kepala/Leher
:d. Dada
: e. Payudara
:
f. Abdomen
: g. Kontraksi
: h. Ekstremitas
:i. Refleks
:
5. Pemeriksaan dalam
JamDilakukan OlehHasil
6. Ketuban ( utuh/pecah),jika sudah pecah tgl/jam.Warna.
7. Laboratorium
Tanggal dan Jenis PemeriksaanHasil PemeriksaanInterpretasi
8. Terapi yang diberikan
TanggalJenis TerapiRute TerapiDosisIndikasi
E. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga tiap bulan
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang
3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang
F. Laporan Persalinan
1. Kala I
TanggalJamHasil Observasi
2. Kala II
TanggalJamHasil Observasi
Keadaan umum bayi baru lahir:
a. Berat badan
:
b. Panjang badan
:
c. Lingkar kepala
:
d. Lingkar dada
:
e. Lingkar perut
:
f. Lingkar lengan
:
APGAR Score
No.Tgl/JamKarakteristik yg Dinilai1 menit5 menit
1.Denyut jantung
Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Total
Kesimpulan:
3. Kala III
TanggalJamHasil Observasi
4 Kala IV
TanggalJamHasil Observasi
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE ANTENATAL
PENGKAJIAN
Data Demografi
Nama klien:
Umur klien:
Jenis kelamin:
Alamat:
Status perkawinan:
Agama:
No. RM:
Pendidikan:
Pekerjaan:
Nama suami:
Umur suami:
Tanggal periksa:
Tanggal pengkajian:
Keluhan Utama Saat Ini
Riwayat Penyakit Dahulu
(Penyakit apa ? Sejak kapan ? Pengobatan yang sudah dilakukan ? dimana ?)
Riwayat Penyakit Keluarga
(Hipertensi, DM, Hepatitis, TBC, Jantung atau penyakit lain)
Riwayat Ginekologi
(Riwayat penyakit menular seksual, pembedahan ginekologi, keganasan alat reproduksi, pemeriksaan pap smear : kapan terakhir ? hasil ?)Riwayat Obstetri
Menstruasi
Menarche:
Siklus menstruasi:
Karakteristik:
G1 P0 A0HPMT:
HPL:
Usia kehamilan:
Keluhan yang muncul selama kehamilan ini
TrimesterKeluhan
I
II
III-
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
NoTahun LahirTipe PersalinanLama/
Proses PersalinanTempat/
Penolong PersalinanBBLKondisi Saat LahirMasalah Nifas & LaktasiKomplikasi Selama Kehamilan
---------
II. Kebiasaan yang Merugikan
(Merokok, alkohol, obat-obatan yang dijual bebas, obat-obatan terlarang)III. Imunisasi
IV. Kebutuhan Dasar
Nutrisi
Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah :Perubahan pola makan selama hamil :Alergi makanan
:Minum jumlah dan jenis
:Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi :Eliminasi
Buang air kecil (Frekkuensi, karakteristik urine, jumlah, kelainan atau keluhan yang berhubungan dengan BAK)Buang air besar (Frekkuensi, karakteristik urine, jumlah, kelainan atau keluhan yang berhubungan dengan BAK)
Aktifitas dan latihan
Aktifitas selama hamil
Keluhan dalam beraktivitas
Istirahat dan tidur (Pola istirahat dan tidur, faktor yang mendukung, faktor yang mengganggu, keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur)Seksualitas (Pola berhubungan seksual selama hamil, komunikasi antar pasangan, masalah yang dialami pasangan selama hamil, keluhan klien)Persepsi dan kognitif
Status mental:
Sensasi
1). Pendengaran:
2). Berbicara:
3). Penciuman:
4). Perabaan:
5). Kejang:
6). Nyeri:
Persepsi dan konsep diri
Motivasi terhadap kehamilan:Efek kehamilan terhadap body image :Orang yang paling dekat
:Tujuan dari kehamilan
:V. Keluarga Berencana
(Alat kontrasepsi yang pernah digunakan atau metode lain, sejak kapan ? sudah berapa lama ? pemasangan alat dimana ? kontrol dimana ? keluhan selama penggunaan alat kontrasepsiVI. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
Tekanan darah:
Nadi:
Temperatur:
Respirasi rate:
Status gizi
Berat badan:
Tinggi badan:
Kulit, rambut, dan kuku
Inspeksi kulit: ( Catat daerah yang mengalami pigmentasi : misal linea nigra, striae gravidarum, chloasma ; Observasi vaskularisasi kulit : angioma, eritema, pucat)Inspeksi kuku dan rambut:
Kepala dan leher
Ekspresi :
Mata: (sklera, konjungtiva, palpebra, menggunakan alat bantu penglihatan)Telinga: (kebersihan dan keutuhan membran tympani, menggunakan alat bantu pendengaran)Leher: (palpasi pembesaran limpho node posterior dan anterior, palpasi kelenjar tiroid)Mulut, tenggorokan dan Hidung :
Inspeksi mulut: (mukosa dan kelainan)Inspeksi tenggorok: (Mukosa, kelainan dan eksudate)Inspeksi hidung: (Mukosa, kemerahan dan epistaksis)Thoraks dan paru-paru
Inspeksi:
Palpasi:Perkusi:
Auskultasi:
Payudara
Inspeksi: (vena kongesti, hiperpigmentasi pada areola mammae dan puting, peningkatan ukuran)Palpasi: (teraba nodular, sensitif bila disentuh)Jantung
InspeksiPalpasi:
Perkusi: Auskultasi: Abdomen
Inspeksi: (Striae gavidarum, scar, bentuk abdomen)Palpasi:
Leopold I: pada daerah fundus uteri teraba
Leopold II: Leovold III:
Leopold IV: tinggi fundus uteri : Cm.
Auskultasi DJJ: (mendengarkan DJJ : Frekuensi, keteraturan, kekuatan, kesimpulan)Tafsiran berat janin: TFU-12 Cm x 155 gr
.
Genetalia
Inspeksi (distribusi rambut di genetalia, warna kulit, bekas luka episiotomi/perineal,laserasi untuk multipara)
Palpasi (Pembesaran kelenjar bartolini)
Bila dilakukan pemeriksaan dalam (tanda Hegars)
Anus dan rektum (inspeksi apakah ada lesi, warna, discharge, adanya hemoroid)Vaskularisasi perifer
Inspeksi wajah dan ekstremitas: (warna, pucat, kemerahan, udema, kapilari refill)Perkusi refleks tendo: (normal refleks +1 - +2 tidak ada klonus, abnormal refleks +3 - +4 klonus + untuk kehamilan dengan hipertensi)Muskuloskeletal
Neurologik (kaji keluhan neurologik dan ketidakmampuan selama hamil)VII. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik LainnyaTanggal dan Jenis PemeriksaanHasil Pemeriksaan dan Nilai NormalInterpretasi
---
VIII. Terapi Medis yang DiberikanTanggalJenis TerapiRute TerapiDosisIndikasi Terapi
ANALISA DATADIAGNOSA KEPERAWATAN ( NOC, NIC
RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN
IMPLEMENTASI
EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE POST PARTUM
PENGKAJIAN
Data Demografi
1. Nama klien
:
2. Umur klien
:
3. Jenis kelamin
:
4. Nama suami
:
5. Umur suami
:
6. Alamat
:
7. Status perkawinan
: 8. A g a m a
:
9. No. RM
:
10. Pendidikan
:
11. Pekerjaan
:
12. Diagnosa medik
: 13. Tanggal masuk RS
: 14. Tgl Pengkajian
: Keluhan Utama Saat Ini
1. Riwayat Penyakit Dahulu
(apakah klien pernah mengalami penyakit berat sebelumnya sampai harus mendapatkan pertolongan khusus dari tim medis)Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
Lama persalinan:
Posisi fetus Tipe kelahiran
Penggunaan analgesik dan anestesiMasalah selama persalinanData Bayi Saat Ini
Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin)
Berat badan
:
Panjang badan
:.
Lingkar kepala
:
Lingkar dada
: Lingkar perut
:
Lingkar lengan atas
:
Apgar Score
NoA. Tgl/JamB. Karakteristik PenilaianMenit 1Menit 5
1.
2.
3.
4.
5.
Total
Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.
Keadaan Psikologis Ibu
(bagaimana perasaan ibu saat ini ? penyesuaian ibu terhadap kehadiran bayi ?)
Riwayat Penyakit Keluarga
( Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menurun atau menular ? dapat dilengkapi dengan genogram)Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
hs : Hidup sehat
Riwayat Ginekologi
Riwayat Obstetri
NoJenis KelaminCara LahirTempat Persalinan dan PenolongBB LahirKomplikasi Selama Proses PersalinanKeadaan Saat IniUmur
1.
Review of System dan Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan umum
:
.
2. Tinggi badan
:.
3. Tanda-tanda vital:
No.KomponenReview of SystemPemeriksaan Fisik
1.Kulit, rambut, kuku
2.Kepala dan leher
3.Telinga
4.Mulut, tenggorokan, hidung
5.Thoraks dan paru-paru
6.Payudara
7.Jantung
8.Abdomen
9.Genetalia
10.Anus dan rektum
11.Musculoskeletal
Riwayat Kesehatan
No.KomponenHasil
1.Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan
2.Pola nutrisi-metabolisme
3.Pola aktifitas-latihan
4.Pola eliminasi
5.Pola isitirahat-tidur
6.Pola persepsi-kognitif
7.Pola persepsi terhadap diri
8.Pola hubungan-peran
9.Pola seksualitas-reproduksi
10.Pola stress-koping
11.Pola kepercayaan-nilai-nilai
Profil Keluarga
Pendukung keluarga
Jumlah anak
Tipe rumah dan komunitas
Pekerjaan
Tingkat pendidikan
Tingkat Sosial EkonomiRiwayat dan Rencana Keluarga Berencana Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan Jenis PemeriksaanHasil pemeriksaan dan Nilai
NormalInterpretasi
Terapi Medis yang Diberikan
TanggalJenis TerapiRute TerapiDosisIndikasi Terapi
Analisa Data
DataPenyebabMasalah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NURSING CARE PLANRENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN
AreaRencana Tindakan
Kerja
Istirahat
Latihan
Hygiene
Koitus
Kontrasepsi
Follow up
Lain-lain
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NoImplementasiEvaluasi
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN POST SC a/i Re SC
Nama Mahasiswa
: Tanggal Praktek
: 16 21 January 2006
PENGKAJIAN
Data Demografi
15. Nama klien
: Ny. Sukarti
16. Umur klien
: 32 tahun
17. Jenis kelamin
: Perempuan
18. Nama suami
: Tn. Sriyono
19. Umur suami
: 36 tahun
20. Alamat
: Sukorejo Wedi Klaten
21. Status perkawinan
: Kawin
22. A g a m a
: Iskam
23. S u k u
: Jawa
24. Pendidikan
: SMTP
25. Pekerjaan
: Buruh
26. Diagnosa medik
: Post SC a/i Re SC 14 bulan yll
27. Tanggal masuk RS
: 16 januari 2006 jam. 12.30 WIB
28. No. RM
: 44 19 44
29. Tgl Pengkajian
: 17 Januari 2006
Keluhan Utama Saat Ini
Ibu menyatakan nyeri pada daerah bekas operasi, terasa lelah dan lemes sehingga aktivitas dibantu suaminya serta ASI belum keluar
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit.
Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
Lama persalinan:
Operasi dilakukan tgl 16 januari 2006 sore
Total waktu operasi 2 jam .
Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.
Tipe kelahiran Re SC.
Penggunaan analgesik dan anestesi, tipe anestesi. Regional : Spinal , analgetik Kaltrofen 1 Amp
Masalah selama SC tidak ada. Total perdarahan 500 cc.
Data Bayi Saat Ini
Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)
Berat badan
: 2600 Gram.
Panjang badan
: 47 Cm.
Lingkar kepala
: 33 Cm.
Lingkar dada
: 31 Cm.
Lingkar perut
: 28 Cm.
Lingkar lengan atas
: 9,5 Cm.Apgar ScoreNoC. Tgl/JamD. Karakteristik PenilaianMenit 1Menit 5
1.16 jan 06Denyut jantung22
2.Pernapasan22
3.Refleks12
4.Tonus otot11
5.Warna kulit22
Total89
Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.
Keadaan Psikologis Ibu
Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah yang berarti walaupun seharng harus SC , mengingat kelahiran anak yang I juga lahir SC dengan Berat Bayi Lahir Rendah
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular.
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
hs : Hidup sehat
Riwayat Ginekologi
Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 7 hari dengan siklus 28 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 13 April 2005 dengan Hari perkiraan lahir (HPL) 20 januari 06.
Ibu merupakan akseptor KB Suntik 1 X, tetapi untuk 3 bulan yang berikutnya lupa tidak suntik sehingga hamil .
Riwayat Obstetri
Ibu G2P1A0 , anak pertama laki-laki usia 14 bln dengan BBL 1200 gram, SC a/i Plasenta Previa di RSUP Dr. Soeradji Klaten.
Review of System dan Pemeriksaan Fisik
4. Penampilan umum
: Ibu tampak rapi, terlihat lelah dan lemah terbaring di TT.
5. Berat badan
: 53 Kg.
6. Tinggi badan
: 144 Cm.
7. Tanda-tanda vital: TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.
No.KomponenReview of SystemPemeriksaan Fisik
1.Kulit, rambut, kukuIbu mengatakan setelah operasi langsung dilap dg air hantat oleh bidan, kuku sudah dipotong sejak dari rumah.
Tidak ada keluhan.Kulit bersih, turgor kulit baik, lembab, rambut bersih tidak rontok, kuku rapi dan pendek.
2.Kepala dan leherIbu mengatakan tadi pagi sudah di bersihkan oleh suaminya.Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk. Tampak lelah.Tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan normal, kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena jugularis tidak meningkat, tidak terdapat bekas operasi.
3.TelingaTidak ada keluhan.Bersih, discharge tidak ada, pendengaran normal.
4.Mulut, tenggorokan, hidungTidak ada keluhan.Bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak ada stomatitis, sekret hidung bersih, tidak memakai alat bantu, fungsi baik.
5.Thoraks dan paru-paruTidak ada keluhan.Simetris kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, paru dalam batas normal, tidak terdengar suara nafas tambahan.
6.PayudaraIbu mengatakan air susu belum keluar dan akan berusaha menyususi setelah Rawat GabungLunak, puting susu menonjol keluar, ASI belum keluar.
7.JantungTidak ada keluhan.Tidak membesar, ictus kordis pada ICS ke 5, tidak ada bising jantung.
8.AbdomenIbu mengatakan perut bekas operasi terasa nyeri, dengan skala 4Terdapat bekas operas SC tertutup kassa, peristaltik positif (baik).
9.GenetaliaIbu mengatakan tidak ada keluhan di genetalianya dan untuk BAK tidak masalah karena terpasang catether.Terpasang cateter, genetalia tidak diperiksa
10.Anus dan rektumIbu mengatakan buang air besar tadi malam sebelum melahirkan, setelah melahirkan sampai sekarang belum.Tidak diperiksa
11.MusculoskeletalTidak ada keluhan.Refleks positif,, tidak ada varises, tidak terjadi oedema, kekuatan otot 5, ROM normal.
Riwayat Kesehatan
No.KomponenHasil
1.Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatanIbu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak pertamanya dulu juga dilahirkan di Soeradji ini semuanya dgn operasi, jadi ibu merasa yakin atas kemampuannya untuk merawat bayinya ini.
Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke poliklinik kebidanan RS Soeradji
2.Pola nutrisi-metabolisme
Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari, selama hamil muda merasa mual muntah tapi semakin bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang ibu sudah mulai makan makanan kecil yang dibawa oleh suaminya.
3.Pola aktifitas-latihanSelama hamil ibu aktivitas sehari-hari dapat dilakukan mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan ingin tidur, juga tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur.
Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.
4.Pola eliminasiBiasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan bak 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah melahirkan bab belum sedangkan bak terpasang kateter.
5.Pola isitirahat-tidur
Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tidak dapat tidur nyenyak karena , terasa lemah dan terasa lapar dan haus.
6.Pola persepsi-kognitifIbu mengatakan merasa sakit pada daerah bekas operasi. Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan yang sekarang ini tidak disengaja karena lupa suntik KB, tetapi ibu dan suaminya merasa senang juga dengan kehadiran anak yang kedua ini.
7.Pola persepsi terhadap diri
Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat menolong diri dan bayinya.
8.Pola hubungan-peran Orang terdekat adalah suaminya. Ibu mengatakan selama ini hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat sekitar baik-baik saja.
9.Pola seksualitas-reproduksi
Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, juga tidak terjadi kontak bleeding.
10.Pola stress-kopingIbu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta pertimbangan suami bila ada masalah atau harus mengambil keputusan.
11.Pola kepercayaan-nilai-nilaiIbu berasal dari suku jawa dan beragama Islam sehingga kebudayaan yang umum di masyarakat masih dilakukan seperti tujuh bulanan dan selamatan. Ibu merasa sangat bersyukur bayinya dapat lahir selamat mengingat jarak operasi yang sekarang hanya 14 bulan.
Profil Keluarga
Pendukung keluarga
Ibu tinggal serumah dengan suami, satu anaknya, dan ibunya. Jika ada apa-apa biasa minta tolong kepada orang tuanya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik.
Jumlah anak
Dua dengan anak yang sekarang. Anak pertama laki-laki, anak kedua laki-laki.
Tipe rumah dan komunitas
Rumah milik sendiri dengan bangunan semi permanen, lantai semen dengan ventilasi dan cahaya yang cukup. Sumber air sumur dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan tetangga dekat dan tipe komunitas masyarakat desa dengan budaya gotong royong.
Pekerjaan
Ibu tidak bekerja, di rumah saja mengurus anaknya, sedangkan suaminya adalah seorang buruh.
Tingkat pendidikan
Ibu dan suaminya berpendidikan terakhir SLTP.
Tingkat sosial ekonomi
Bawah dengan penghasilan ( Rp 450.000.00.-
Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana
Ibu pernah menggunakan KB Suntik 1 x setelah melahirkan, tapi lupa yang kedua tidak suntik, sehingga hamil sekarang. Ibu mengatakan berencana akan memakai KB Suntik lagi
Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan Jenis PemeriksaanHasil pemeriksaan dan Nilai
NormalInterpretasi
16 januari 2006
DarahRutin
TGL 17 Jan 2006
WBC 15.2 x 10 3 (4,8 10,8 )
RBC 3,87 x 106 ( 3,7 6,5 )
HGB 11,5 ( 12 17 )
HCT 35,8 ( 47 75 )
MCV 92,5 ( 80 99 )
MCH 29,7 ( 27 31 )
MCHC 32,1 ( 33 37)
PLT 371 x 10 3 (150 450 )
RDW 50,3 ( 35 47 )
PDW 9,4 ( 9- 13 )
MPV 7,9 ( 7,2 11,1)
PLC-R 11,1 ( 15 25 )
Gol Darah : O
BT : 3 menit
CT : 6 menit
WBC 18.3 x 10 3 (4,8 10,8 )
RBC 3,60 x 106 ( 3,7 6,5 )
HGB 10,8 ( 12 17 )
HCT 33,2 ( 47 75 )
MCV 92,2 ( 80 99 )
MCH 30,0 ( 27 31 )
MCHC 32,5 ( 33 37)
PLT 258 x 10 3 (150 450 )
RDW 50,0 ( 35 47 )
PDW 8,7 ( 9- 13 )
MPV 7,4 ( 7,2 11,1)
PLC-R 8,8 ( 15 25 )Tinggi
Normal
Rendah
Rendah
Normal
Normal
Normal
Normal
Tinggi
Normal
Normal
Normal
Tinggi
Rendah
Rendah
Rendah
Normal
Normal
Rendah
Normal
Normal
Rendah
Normal
Rendah
Terapi Medis yang Diberikan
TanggalJenis TerapiRute TerapiDosisIndikasi Terapi
17 jan 06Ampicillin
Gentamicin
Vit. C
Alinamin FKaltrofenIntra vena
Intra vena
Intra vena
Intra venaIntra vena3 x 500 mg
2 x 80 mg
2 x 1 amp
2 x 1 amp3 x 1 ampAntibiotik
Antibiotik
Roboransia
Memperbaiki peristaltik usus
Analgetik
Analisa Data
DataPenyebabMasalah
DS:
Ibu mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi terutama jika untuk bergerak, nyeri tajam, lokasi di perut nyeri 4.
DO:
Tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur.
Ekspresi wajah merintih ketika bergerak
Tanda-tanda vital: TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.Agen injuri fisik
Nyeri akut
DS:
Ibu mengatakan terdapat bekas operasi di perut dan rasanya sakit.
DO:
Luka tampak tertutup kassa
Lb. Darah (17 jan 06):
HB: 10,8 gr/dL
AL: 18,4 . 103 /U L
Terpasang kateter dan infus di tangan kananFaktor risiko:
Trauma jaringan,Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuhRisiko infeksi
DS:
Ibu mengatakan merasa lelahDO:
Ibu terbaring di TT
Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi.
Tampak lemah.
Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.KelelahanDefisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting
DS: Ibu mengatakan ASI nya belum keluar
DO: puting nampak keluar, payudara tidak terlalu tegang, peristaltik usus 12 x/menit
Ibu belum makan dan minumASI belum keluarMenyusui tidak effektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.
2. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan Kelelahan.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.
4. Menyusui tidak effektif berhubungan dengan ASI belum keluar
RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN
AreaRencana Tindakan
KerjaMemberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu, menyetrika, dan memasak.
Istirahat
Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur, hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan keadaan tidur.
LatihanMengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum senam post partum.
HygieneMengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum setelah bak atau bab dengan air sabun, serta menjaga kebersihan luka bekas SC
KoitusMengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila sudah selesai masa nifas dan telah mengikuti/ pasang kontrasepsi.
KontrasepsiMenjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah masa nifas dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi
Follow upIbu bisa mengontrolkan diri 3 hari setelah pulang dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum
Lain-lain-
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NoImplementasiEvaluasi