PA NCRE ATITIS

Medico Interno Viviana M. Flaquer G.Hospital Francisco A. Gonzalvo

P Á N C R E A S

Es un glándula accesoria, alargada y retroperitoneal que cruza en dirección transversal la pared posterior del abdomen, por detrás del estomago entre el duodeno a la derecha y el bazo a la izquierda. El mesocolón transverso yace en su borde anterior.

Con propósitos descriptivos, el páncreas se divide en: cabeza con un proceso unciforme, cuello, cuerpo y cola. El páncreas mide alrededor de 15 cm de longitud, tiene un ancho de unos 4 cm y un grosor de 5 centímetros.Tiene un peso que oscila entre 70 a 110 g.El páncreas es un órgano que esta directamente relacionado con la digestión y absorción de nutrientes

P Á N C R E A S ANATOMIA

•Esfínter del conducto pancreático.•Esfínter del colédoco•Esfínter hepatopancreatico (Oddi)•Son esfínteres de musculo liso que controlan el flujo de la bilis y el jugo pancreático al interior del duodeno

•Conducto pancreático principal (Wirsung): inicia en la cola y recorre todo el espesor del parenquima glandular hasta la cabeza, donde gira en direccion inferior. El conducto pancreatico y el coledoco se unen y forman la ampolla hepatopancreatica (de Vater), que desemboca en la porcion descenciente del duodeno.

•Conducto pancreático accesorio (Santorini): se forma de una porción proveniente de la porción descendente del conducto principal y del proceso unciforme. Desemboca en el duodeno en la papila duodenal menor.

P Á N C R E A S ANATOMIA

Porción Exocrina: Secreta 1500 ml diarios de jugo alcalino, acuoso y claro que contiene mas de veinte enzimas digestivas, la acción de esta secreción sobre los alimentos es clave para la digestión de las macromoléculas para que el intestino sea capaz de absorberlas. El páncreas exocrino esta compuesto por acinos que a su vez están formados por dos tipos de células con funciones diferentes, estas células son las acinares y las centroacinares.

Las células centroacinares tienen la función de producir el liquido alcalino en respuesta de secretina, Las células acinares secretan tres tipos de enzimas las lipasas, amilasas y proteasas.

El resto de las enzimas se secretan como proenzimas inactivas o cimógenos (tripsinogeno el mas importante) los cuales se activan en la luz del intestino proximal. En caso contrario, la activación de los cimógenos dentro de la célula acinar podría dar lugar a la pancreatitis aguda y a la autodigestión pancreática.

P Á N C R E A S FISIOLOGIA

Porción Endocrina: Depende de la producción de hormonas por parte de las células que conforman los islotes de Langerhans.

•Las células Beta: secretan insulina (principal estimulo para su secreción es el aumento de glucosa en sangre.)•Las células Alfa: secretan glucagon (el estimulo para la secreción es la disminución de glucosa en sangre prepara el organismo para un estado de ayuno favoreciendo el catabolismo lo que ocasionara una gluconeogenesis)

P Á N C R E A S FISIOLOGIA

•Las células Delta: secretan somatostatina (acción inhibe la función de otras hormonas, tanto el glucagon como la insulina estimulan su secreción y esta a su vez inhibe su acción)•Las células PP: secretan polipéptido pancreático (actúa en conjunto con la somatostatina para inhibir la función del páncreas exocrino favoreciendo así la fase intestinal de la digestión)

PA NCRE ATITIS

PA N C R E AT I T I S

La pancreatitis agrupa una serie de trastornos que se caracterizan por una inflamación del páncreas.

Las manifestaciones clínicas pueden variar de gravedad, desde una enfermedad leve y autolimitada a una patología inflamatoria aguda de riesgo de vital, y la duración de la enfermedad puede ir desde un episodio transitorio hasta una perdida irreversible de función.

PA N C R E AT I T I S AGUDA

•Es un síndrome clínico resultado de la inflamación aguda y de la autodigestión destructora del páncreas y de los tejidos peripancreáticos.

•La intensidad de la inflamación varia y el pronostico va desde un padecimiento leve y autolimitado que dura 1 a 2 días hasta la defunción por necrosis pancreática, hemorragia o sepsis.

•Con la repetición de los ataques la glándula puede quedar con lesión permanente y presentar pancreatitis crónica.

PA N C R E AT I T I S AGUDA

PA N C R E AT I T I S AGUDA

•En las formas clínicas leves existe edema intersticial e inflamación del páncreas: Pancreatitis intersticial aguda.

•En los casos mas graves se produce la necrosis de los tejidos: Pancreatitis aguda necrosante.

•En la forma mas grave, existe hemorragia extensa del parénquima pancreático: Pancreatitis hemorrágica aguda.

MORFOLOGÍA

En la pancreatitis aguda, las alteraciones pancreáticas básicas son:

•Extravasación vascular, causante de edema.

•Necrosis de la grasa por enzimas lipoliticas

•Inflamación aguda

•Destrucción proteolítica del parénquima pancreático

•Lesiones vasculares con posterior hemorragia intersticial

E P I D E M I O L O G I A

•La incidencia por cada 100.000 personas asciende de 10 a 46 casospor año.

•Es 3 veces más frecuente en personas de raza negra, y en cuantoal sexo, más frecuente en hombres cuando la causa está relacionadacon el alcohol y en mujeres cuando está relacionada conpatologías de la vía biliar.

•Mortalidad: La pancreatitis aguda es leve en aproximadamente el80% de los casos. Pese a que sólo el 20% de los casos cumple conlos criterios de gravedad, el 95% de los muertos por pancreatitisproviene de este subgrupo.

E T I O L O G I A

Mecánicas:

Litiasis biliarDivertículo periampularEstenosis ampular o duodenalObstrucción duodenal

Congénita:Tóxicas:

páncreas divisum Gen del tripsinógeno catiónico

AlcoholOrganofosforados

E T I O L O G I A

Infecciones:

Micoplasma

Legionella

Leptospira

Salmonella

Estreptococos del grupo A

Toxoplasma

Ascaris

Mycobacterium pneumonia

Parotiditis

Hepatitis B

Coxsackie

Varicela-Zoster

VIH

Varicela

Rubeola

E T I O L O G I A

Vascular:•Isquemia

•Ateroembolismo

•Vasculitis

Metabólicas:

HiperlipidemiaHipercalcemiaEmbarazo, eclampsiaCetoacidosis diabetica

Lesiones iatrogénicas:•Post-CPRE (COLANGIOPANCREATICOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA)

PATOGENIA

Independientemente de la etiología, se produce una activación intraacinar de la tripsina que, a su vez, activa a otras enzimas como la fosfolipasa A2 y la elastasa.

Estos enzimas destruyen las membranas celulares, causan edema intrapancreático y, en ocasiones, necrosis de células acinares, necrosis grasa peripancreática e incluso hemorragia parenquimatosa.

PATOGENIA

Patogenia hipotética de la pancreatitis aguda

Obstrucción del conducto Pancreático

Los cálculos biliares pueden impactar en la ampolla de Vater; por detrás de la obstrucción, se acumula liquido (rico en enzimas) y produce lesiones en el parénquima pancreático.

Lesiones de las células acinares primarias

Puede ser debida a lesiones por virus (parotiditis), fármacos, traumatismo o isquemia.

PATOGENIA

Trastornos del transporte intracelular de las proenzimas

En lugar de ser secretadas, las enzimas exocrinas son dirigidas a los lisosomas; la hidrólisis lisosomal de las proenzimas producen la activación y liberación de las enzimas.

Alcohol

Facilita la lesión de las células acinares; reorienta el trafico intracelular de las proenzimas y favorece el deposito de tapones espesos de proteína en el interior de los conductos pancreáticos, lo que, en definitiva, causa obstrucción local e inflamación.

PATOGENIA

La pancreatitis hereditaria se caracteriza por crisis recurrente de pancreatitis grave que, generalmente, comienza en la infancia. Este trastorno esta causado por mutaciones en línea germinal en:

El Gen Tripsinogeno Cationico: lo que origina la desaparición en la tripsina de un locus esencial para su propia inactivación (un importante mecanismo de seguridad para regular la actividad enzimática de la tripsina).

El Gen Inhibidor de la Serinproteasa, tipo Kazal 1: lo que origina una proteína defectuosa que ya no es capaz de inhibir la actividad de la tripsina.

PATOGENIA

F I S I O PAT O L O G Í A

En situaciones patológicas se produce una activación temprana e inadecuada de los diferentes cimógenos segregados por la glándula,a través de diversos mecanismos que actúan de forma más o menos simultánea.

Así, la alteración de la barrera de protección celular, favorece la introducción en el interior de la célula del líquido duodenal refluido, lo que determina que la enterocinasa contenida en él actúe a nivel intraglandular; todo ello contribuye a la activación intracelular de las enzimas y a la autodigestión celular; como consecuencia se produce una necrosis por coagulación con amplias zonas hemorrágicas, lo que traduce el aspecto macroscópico y microscópico de la pancreatitis aguda.

C L A S I F I C AC I Ó N

Para la utilización de una terminología común se recomienda laclasificación de Atlanta 1992 en la que se desestima el uso de términoscomo flemón o pancreatitis hemorrágica. Se recomienda eluso de las siguientes definiciones:

Pancreatitis aguda leve: (80%)Inflamación aguda en la cual se presenta edema intersticial con mínima repercusión sistémica.

Pancreatitis aguda grave: (20%)Se asocia a falla orgánica sistémica y/o complicaciones locales.

C L A S I F I C AC I Ó N

Necrosis: zonas localizadas o difusas de tejido pancreático noviable que, generalmente, se asocian a necrosis grasa peripancreática.

Pseudoquiste: formación de densidad líquida caracterizada porla existencia de una pared de tejido fibroso o granulatorio que apareceno antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis.

Absceso pancreático: colección circunscrita de pus, en elpáncreas o su vecindad, que aparece como consecuencia deuna pancreatitis aguda y contiene escaso tejido necrótico ensu interior.

CUADRO C L Í N I C O

El dolor abdominal es el síntoma cardinal, constante, sordo, de instalación brusca, localizado en el epigastrio, aunque puede ser percibido en el hipocondrio derecho o izquierdo dependiendo de la porción del páncreas comprometida; irradia al dorso en la mitad de los casos y es agravado por la ingesta o la posición supina y alivia en posición mahometana, acompañado de anorexia, náuseas y vómitos en la mayoría de los casos.

La resistencia muscular, distensión epigástrica (signo de Godiet) y ruidos hidroaéreos disminuidos son signos comunes, así como la fiebre y taquicardia; puede haber disnea en el 10% de los pacientes causada por irritación del diafragma.

CUADRO C L Í N I C O

En casos severos puede haber hematemesis y melena con inestabilidad hemodinámica y signos de extravasación de sangreen la zona periumbilical (signo de Cüllen) o en flancos(signo de Grey-Turner)

Así como la necrosis grasa que da nódulos subcutáneos rojizos

Otro signo de gravedad es la retinopatía de Termed Purtscher que causa lesión isquémica de la retina por activación del complemento y aglutinación de las células sanguíneas en los vasos retinianos, conduciendo a una ceguera transitoria o permanente. Aunque muy específicos de pancreatitis, estos signos se ven, afortunadamente, en menos del 1% de los pacientes.

CUADRO C L Í N I C O

Signo de Grey Turner

Signo de Cullen

Hipocalcemia

•En los casos de pancreatitis aguda intensa, la concentración del calcio sérico puede disminuir de manera precipitada y , en ocasiones, lo bastante para producir tetania franca.

• Esta consiste en un estado de irritabilidad neuromuscular manifestado clínicamente por signos de chvostek y de trousseau positivo.

•El signo de Chvostek consiste en un espasmo facial unilateral desencadenado por un ligero golpe sobre el nervio facial.

•El signo de Trousseau consiste en espasmos unilateral del carpo desencadenado por la compresión del brazo mediante un torniquete o manguillo de la presión sanguínea.

•Con mas frecuencia la hipocalcemia tiene lugar entre el tercero y decimo día.

C UADRO C L Í N I C O

CUADRO C L Í N I C O

D I AG N O S T I C O

CLINICOSe debe sospechar frente a cualquier paciente con dolor abdominal intenso, prolongado, localizado en hemiabdomen superior, especialmente si se acompaña de náuseas y/o vómitos, sensibilidad a la palpación abdominal y/o resistencia muscular.

LABORATORIOAmilasa y Lipasa sérica:

Lipasa sérica cuya elevación a 2 veces el rango normal tiene sensibilidad y especificidad del orden del 95%.

Amilasa cuya elevación a 3-4 veces el limite superior normal también tiene alta sensibilidad y especificidad (86% en promedio). La amilasa puede ser normal cuando se determina pasadas las 48 horas.

Proteína C reactiva:

Es un reactante de fase aguda producida por el hígado en respuesta a inflamación. Un valor >150mg/L a las 48 horas es consistente de pancreatitis severa.

D I AG N O S T I C O

Hemograma: la leucocitosis puede sugerir tanto inflamación como infección; un hematocrito >47% puede sugerir pancreatitis necrotizante (por tercer espacio que lleva a la hemoconcentración).

Hepatograma: valores aumentados de TGO, TGP y bilirrubina sugieren colecistopancreatitis; un aumento de la TGO>150 U/ml sugiere este origen, aunque un valor menor no la descarta.

Calcio, Colesterol y Triglicéridos: valores patológicos pueden determinar la etiología o complicaciones de la pancreatitis. Ej: hipocalcemia, resultante de la saponificación de las grasas en el retroperitoneo.

Glucosa: para buscar disfunción pancreática endocrina.

I M AG E N O L O G I A

RX TORAX: Puede mostrar elevación de un hemidiafragma, atelectasia basal, derrame pleural, infiltrados pulmonares, hasta cuadros de S.D.R.A.

RX SIMPLE DE ABDOMEN: Rol limitado. El proceso inflamatorio puede afectar estructuras peripancreáticas pudiéndose observar íleo regional (asa centinela) y/o generalizado, borramiento del psoas, calcificaciones pancreáticas (pancreatitis crónica).

I M AG E N O L O G I A

Ecografía Abdominal

Es el método inicial más útil ya que evalúa la vía biliar y presencia o ausencia de cálculos, así como cambios en el tamaño, forma y alteración de la ecogenicidad del páncreas, compatibles con proceso inflamatorio.

Como la litiasis biliar es la causa más importante de pancreatitis aguda se recomienda que todos los pacientessean evaluados por ecografía en cuanto haya una fuerte sospechadel diagnóstico. La ecografía no mide severidad de la enfermedad.

IM AG E N O L O G I A

TAC ABDOMINAL

Provee buena evidencia de la presencia o ausencia de pancreatitis, sin embargo, rara vez es usada con fines exclusivamente diagnósticos, aunque con este fin puede ser de utilidad en el diagnóstico diferencial con otras patologías ( si los hallazgos clínicos y de laboratorio son inconclusos, cuando el dolor abdominal sugiere otra patología, como perforación, aneurisma, tumor, etc.),

Por lo tanto tiene su mayor indicación para clasificar la gravedad de la enfermedad (criterios de Balthazar).

I M AG E N O L O G I A

CRITERIOS DE RANSON

Ingreso

Edad >55 a. Leucocitosis >16.000/mm3. Hiperglucemia >200 mg/dl LDH >350 U/L. AST (aspartato amino

transferasa) >250 U/L.

Durante las primeras 48 horas

↓ Hto >10%. Secuestro de liquido >6 L. Calcio serico <8 mg/dl. PaO2 <60 mmHg. ↑Nitrogeno ureico >5

mg/dl. Albúmina <3,2 g/dl.

•Los criterios de Ranson tienen varias desventajas: primero, se usan 11, algunos evaluados al ingreso y otros a las 48 horas; sólo son validos los medidos a las 48 horas y no pueden ser repetidos durante la evolución de la enfermedad; segundo, el umbral para un valor anormal depende de si la pancreatitis es causada por litiasis biliar o no. Finalmente la sensibilidad es de sólo 73% y la especificidad de 77%.

• Una puntuación >3 habla de pancreatitis aguda severa, con una mortalidad del 15%.

•Nueve criterios adaptados de Ranson, conocidos como criterios de Glasgow o Score Imrie, fueron adoptados desde 1984 como indicador pronóstico de gravedad, sin embargo su valor predictivo no supera el 70 a 80%. Una puntuación >3 habla de pancreatitis severa.

CRITERIOS DE RANSON

SCORE DE GLASGOW

CRITERIOS APACHE II

APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation):

•Tiene la ventaja de poder estratificar al paciente en cualquier momento de la enfermedad, sin embargo, es muy engorroso para su uso rutinario.

•Tiene una sensibilidad y especificidaddel 77 y 84% respectivamente.

•Una puntuación >8 indica pancreatitis severa.

•DIERTA cero

•Reposición de líquidos fluidoterapia

•Analgesia:

-Meperidina 75-125 mgr / 4-6 horas sc

-Metamizol 1-2 gramos cada 8 horas iv.

• Antiemeticos: Metroclopramida IV c/ 6-8 h.

•Sondaje nasogástrico

TRATAMIENTO: M A N E J O INICIAL

TRATAMIENT O MANEJO PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Hospitalizar

Realimentación 5to-7mo día (sonda nasoyeyunal)

Estabilidad hemodinámica:

TAC con contraste a partir de 2do día evolución

Analgesia.

Antibióticos profilácticos en pacientes con necrosis pancreatica o peripancreática demostrada no más de 14 días

Control evolución

T R ATA M I E N T O

Profilaxis

• Imipenem• Ciprofloxacino + Metronidazol

Los gérmenes aislados con más frecuencia son E. coli, Pseudomonassp, Klebsiella sp y E. aureus.

•Imipenen, que tiene actividad tanto contra Gram negativos como positivos, así como contra anaerobios, en dosis de 500g cada 6hs EV durante 14 días o más dependiendo del curso de la enfermedad.

C O M P L I C AC I O N E S

Locales:

Colecciones líquidas.Necrosis pancreática.Necrosis pancreática infectada: presencia de gérmenes en elmaterial de necrosis pancreática.

Absceso pancreático. Pseudoquiste pancreático.

Sistémicas:

Insuficiencia respiratoria.Insuficiencia renal. Shock.Sepsis.Coagulación intravascular diseminada.Alteraciones metabólicas (hipocalcemia, hiperglucemia).

PANCREATITIS C R Ó N I C A

PA N C R E AT I T I S

C R Ó N I C A

Es un proceso inflamatorio crónico del páncreas que conduce al desarrollo de lesiones fibróticas permanentes y a la pérdida progresiva del parénquima exocrino y endocrino. Puede aparecer tras brotes repetidos de pancreatitis aguda o como consecuencia de daño crónico.

La causa más frecuente es el alcoholismo crónico

Menos habituales son las hereditarias, autoinmunitarias, tropicales, obstructivas o el hiperparatiroidismo.

Un 25 % son idiopáticas.

ETIOLOGIA

Clasificación Etiológica: “TIGARO”

T Tóxico-metabólica: alcohol (80%); hipercalcemia; hipertrigliceridemia; IRC.

I Idiopática: inicio temprano; inicio tardío; tropical.

G Genética: autosomica dominante; recesiva; fibrosis quística.

A Autoinmune: aislada o asociada a otras enfermedades autoinmunes

R Recurrente

O Obstructiva

CLASIFICACION

C L Í N I C A

•Edad de comienzo: Variable•Sexo: Masculino 80% •Alcohol(<60g/dl): 85% •Idiopático: 10-20%

Cuadro:•Dolor abdominal Crónico•Pérdida de peso •OH Paciente alcohólico de larga data •Esteatorrea perdida de lipasa

•DM Perdida de la producción de insulina

El diagnóstico se basa en la presencia de una sintomatología compatible y unas alteraciones morfológicas demostrables

mediante técnicas de imagen (ecoendoscopia, CPRE, TC, RM) como atrofia y calcificaciones pancreáticas así como dilatación del Wirsung.

La visualización de las calcificaciones es diagnóstica: puede sersuficiente con objetivarlas en Rx simple de abdomen (30%), y si no, recurrir a ecografía, o mejor aún, por su gransensibilidad, a la TC abdominal, la colangio-RM, la CPRE o la ecoendoscopia

DIAGNÓSTICO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Valor >= 4 puntos es diagnóstico de PC

Mayores•Calcificación pancreática (4 puntos)•Histología definida (4 puntos), probable (2 puntos)

Menores•Criterios clínicos (dolor abdominal típico o pérdida de peso de > 10 kg en un año (2 puntos)•Esteatocrito (+); elastasa <100 u; Cl. alfa 1 AT normal(2 puntos)•Diabetes Mellitus (glucemia en ayunas >126 mg/dl)(1 punto)•Estudio por imagen compatible con PC (3 puntos)

ESTUDIOS POR IMAGEN

DUCTAL

Wirsung

•estenosis•dilatación•irregularidades•Cálculos

Ductos secundarios

•Dilatación•irregularidades

PARENQUIMA

•agrandamiento focal o difuso•atrofia•densidad•heterogénea•glándula lobulada•bordes irregulares•pseudoquistes

El objetivo de los estudios por imagen es buscar alteraciones a nivel:

Hallazgos Histológicos:

•fibrosis•pérdida de acinos e islotes pancreáticos• tapones proteicos• infiltrado inflamatorio linfocitario y plasmocitario.

Tener en cuenta que los cambios histológicos no son uniformes, por lo tanto una biopsia puede pasar por tejido sano y dar un falso (-)

Hallazgos Histológicos

C O M P L I C AC I O N E S

T R ATA M I E N T O

Primario:• supresión del alcohol.

• normas dietéticas.• tratamiento del dolor (AINES, opiáceos).• tratamiento de la DM.

Endoscópico:

• Drenajes• Extracción de cálculos

Quirúrgico :

•complicaciones obstructivas

T R ATA M I E N T O

Tratamiento del dolorSuprimir el consumo de alcoholAnalgésicos en forma escalonada:AINESOpiáceos débiles

(dextropropoxifeno, tramadol)Combinaciones: dextropropoxifeno + dipirona; dextropropropoxifeno + ibuprofeno.

Tratamiento de la maldigestión•Reemplazo enzimático: 25.000 a 50.000 U de lipasa en cada comida.•Omeprazol•El control de la respuesta al tratamiento se hace con esteatocrito. Si el esteatocrito está aumentado:Agregar o duplicar dosis omeprazol; si no mejora:Aumentar dosis de enzimas pancreáticas; si no mejora:Realizar Tx empírico para Sobrecrecimiento bacteriano(Metronidazol/Ciprofloxacina por 10 días); si no mejora:Sustituir grasa de la dieta con TCM (triglicéridos de cadena media).