palveluseteli valinnan välineenä: kirsi kuusinen-james, kehittämispäällikkö, sosiaalialan...

Palveluseteli valinnan välineenä

21.2.2014 [email protected]

Esityksen sisältö

Taustaa

Markkinoistuminen

Valinnanvapaus (osallisuus, vastuu)

Aineisto, menetelmät

Valintatilanteet ja valintojen tekeminen

Yksilön toimijuus kunnan ja markkinoiden välissä;

kuluttajia vai näennäiskuluttajia?

Pohdintaa: tasa-arvo / valta, välineen arviointi

Lähteet


Sosiaalisesta kansalaisuudesta

aktiiviseen kansalaisuuteen

Suomessa viimeaikaiset ikääntymispolitiikkaa linjaavat

ohjelmat korostavat aktiivista kansalaisuutta (Häikiö & Van

Aerschot & Anttonen, 2011)

Aktiivinen kansalaisuus koostuu valinnanvapaudesta,

osallistumisesta sekä vastuusta

Palveluseteli lupaa asiakkaalle enemmän

valinnanvapautta ja osallisuutta, mutta edellyttää myös

enemmän vastuuta palvelujen valvonnasta ja usein

myös rahoituksesta

Hki palvelusetelikokeilu (Anttonen ym. 2007)

” Asiakas osallistuu enemmän palvelusetelillä hankitun palvelun

kustannuksiin vastineeksi valinnanvapaudesta”

[email protected]

Osallisuus ja valinnanvapaus

Osallisuuden lisääminen on keskeinen sosiaalipoliittinen

tavoite (KASTE –ohjelma, asiakaslaki, SHL)

Kansalaisten osallistuminen on tavoite sinänsä (Tritter 2009)

(itsemääräämisoikeus), mutta myös keino:

parantaa palvelujen tehokkuutta ja laatua

alentaa julkisten palvelujen kustannuksia

Osallisuutta voidaan lisätä parantamalla valinnan

mahdollisuuksia (choice) ja/tai ottamalla asiakas mukaan

palvelujen suunnitteluun ja toteutukseeen (voice).

Osallistuminen pitää sisällään lupauksen muutoksesta

tai ainakin muutoksen mahdollisuudesta (Beresford 2009).

21.2.2014

[email protected]

Markkinoistuminen Suomessa (Anttonen,

Karsio 2013)

Pääasiallisina tapoina kilpailutus ja palveluseteli

Kaikista sosiaalipalveluista noin 2/3 julkisia ja 1/3

yksityisiä (3 sektori ja yritykset)

Palveluissa eroja (2010):

Palveluasumisesta 62 % ja

kotihoidosta 16 % yksityistä

Noin 1/3 kunnista on ottanut palvelusetelit käyttöön ja

nämä kunnat ovat pääsääntöisesti isoja


Palvelunkäyttäjän asema

”Merkittävimmin palvelun yksityistäminen

vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalvelun

käyttäjän asemaan

tilanteessa, jossa

yksityistämiskeinona

käytetään palveluseteliä.” (Huhtanen 2012, 108)

21.2.2014

[email protected]

Kuluttaja hoivamarkkinoilla

Henkilö, joka toteuttaa valinnanvapauttaan markkinoilla

määrittyy kuluttajaksi (Rostgaard 2011)

Markkinoista, joilla kunta järjestää ja maksaa osan tai

koko palvelun käytetään termejä

Näennäismarkkinat

puolittaismarkkinat (Saari 2006)

julkiset markkinat (Kastberg 2010),

sisäiset markkinat (tilaaja ja tuottaja kuntaorganisaation sisällä)

säännellyt markkinat ja kuvitteelliset markkinat (Keskimäki ym.

2012).

Kuluttajadiskurssin mukaan valta valintojen tekemisessä

tulee siirtää ammattilaisilta asiakkaille” (Raitakari & Juhila 2013)


Valinnanvapauden asteet

Le Grand (2007) : kuka, mitä, miten, missä, koska

Briitta Koskiaho (2008, 286):

Alimmalla asteella henkilö voi valita palvelupaikkojen tai

palveluntuottajien välillä (esim. palveluseteli, uusi

terveydenhuoltolaki) (Kuka/ mikä yritys)

Toisen asteen valinta käsittää mahdollisuuden valita

erilaisten palvelujen sisältöjen välillä (esim.

henkilökohtainen budjetti) (kuka, mitä rajatusti, missä)

Korkeinta astetta edustaa käyttäjille annettava oma

budjetti, jonka henkilö voi käyttää omaa hyvinvointiaan

edistävällä tavalla (esim. Kent- card).


Palveluseteli valinnan välineenä

Palvelusetelilaki 2004 kotipalvelun osalta ja laajempana

(569/2009) sekä siihen liittyvä sosiaali- ja

terveydenhuollon asiakasmaksulain 12

:n muutos

(570/2009) voimaan 1.8.2009.

Hallituksen esityksen mukaan palvelusetelilain

tavoitteena

lisätä asiakkaan valinnan mahdollisuuksia,

parantaa palvelujen saatavuutta,

monipuolistaa palvelutuotantoa sekä

edistää kuntien, elinkeinotoimen ja yksityisten

palveluntuottajien yhteistyötä.


Aineistot ja menetelmät

21.2.2014

[email protected]

Palveluseteli eri näkökulmista,

kaikki aineistot + havainnoinnit

Ikäihmiset,

kysely (N= 44),

haastattelut (N= 15+ 4 omaista)

Palvelun-tuottajat

kysely (N= 21), ryhmähaastattel

u (N= 3)

Kunta,

dokumentit, palveluohjaajien ryhmähaastattel

u (N= 5)

Kuinka vapaa on ikäihmisen vapaa valinta?

Valintatilanteet: (Kuusinen-James& Seppänen 2013)

1. Palvelutarpeen arviointiin hakeutuminen ja

hoivatarpeista neuvottelu,

2. Valinta kunnallisen palvelun ja palvelusetelillä ostetun

palvelun välillä,

3. Palvelun valintakriteerien ja palveluntuottajan valinta,

4. Käyntiaikaan ja palvelun sisältöön liittyvät valinnat sekä

5. Laadun valvonta ja palveluntuottajan vaihtaminen (exit)


1. Palvelutarpeen arviointiin

hakeutuminen ja hoivatarpeista

neuvottelu

Ikäihmisille tehdyn kyselyn mukaan aloite palvelutarpeen

arviointiin tuli vain viidesosassa tapauksista ikäihmiseltä

itseltään ja yhtä usein aloite tuli lähiomaiselta ja

palveluntuottajalta

”Se avuntarve nähdään monta kertaa niin kuin enemmän sieltä

kaupungin ja palvelutarjoajan puolelta. Hänhän voi olla sitä

mieltä, että hän pärjää ihan hyvin ja selkeästi ei pärjää.”

Palvelutarve ja kriteerit määritellään kunnissa eri tavoin,

osa kunnan palveluvalikkoon kuulumattomista tarpeista

saatetaan ohittaa

Omaisten (ja joskus palveluntuottajien) rooli merkittävä


2. Valinta kunnallisen palvelun ja

palvelusetelillä ostetun palvelun välillä

Valintaa ei tarjota kaikille (esim. muistisairaat) ja kaikki

eivät voi valita (esim. pienituloiset)

Arvot: arvostetaan palvelujen jatkuvuutta ja kunnan

asiakkaista vain harva vaihtoi,

kunta/ yksityinen

”muutenhan minä oon aina tän kunnan kannalla näissä

asioissa. Kun jos se riistetään meiltä tää mahdollisuus, niin

kuin nyt näyttää, että se luisuu koko ajan pois, niin lopultahan

hintoihin ei voida mitään. Ne keskenään luovat tämän kartellin.

Epätietoisuus ”luulin, että ne ovat samaa klaania kaikki”


Teemme jo päivittäin kilpailutusta ja vertailua

pienemmissäkin asioissa, kuten parturin valinnassa,

miksi se ei toimisi tässäkin? (Tervahauta 2010)


3. Palvelun valintakriteerien ja palveluntuottajan valinta

Palveluntuottajia oli vaikea vertailla, koska niistä

tiedettiin usein vain yrityksen nimi, palvelu ja hinta.

”Sain listan ja sitten mun tyttäreni soitteli niitä. Sehän on aika

konstikas homma kysyä, kun niitä ei oo priorisoitu niitä hintoja

mitenkään eikä laatua oltu mitoitettu. Että en mää ois yksin siinä

pärjännyt, kun oli muuten niin sietämätön tämä olo ja kivut. Pauli

(72 v.)

Hinnalla vaikuttaa myös olevan iso merkitys

H no joo ja sitten (lapsenlapsi) oli tässä, niin katottiin sitten, että

se on niin kuin kaikki helpoin, Ja sitten ( lapsenlapsi) oli jostain

kuullut, että siellä on ihan hyviä työntekijöitä

K millä lailla helpoin?

H no, rahallisesti. Tos on (yhdistyksen nimi) ja muiden, niin ne

on paljon kalliimpia. (Hilkka 84)

Valinta myös listalla ensimmäisenä olon perusteella 21.2.2014

[email protected]

4. Käyntiaikaan ja palvelun sisältöön liittyvät valinnat

Palveluseteliasiakas ei voi valita käyntiaikaa, vaan siitä

neuvotellaan:

”..oon joskus joutunut oikein neuvottelemaan, ääntä

korottamaan. Eivät voi uskoa, että minä tarvitsen sen avun. Kun

mulle sanotaan, että kahdeksalta, kun niin moni kysyy sitä ja on

niin monia, jotka ovat vaipoissa ja vaikka mitä. .. Niin tota,

ettenkö minä tarvitse klo 8? …johdossa on vikaa. Miksei haluta

antaa, kun asiakas pyytää?” (N, 87 v)

Ikäihmisten mukaan heillä on enemmän sananvaltaa

siihen, mitä yksityinen tekee heidän luonaan, liittyy ehkä

Maksavat joistain palveluista kokonaan itse

Minimikäyntiaika 30 minuuttia, ehtii tehdä muutakin

Silti kolme neljästä vastaajasta (73 %) olisi toivonut enemmän

määräysvastaa siihen, mitä palveluntuottaja voi kotikäynnillä

tehdä.


5. Vastuu laadun valvonta ja

palveluntuottajan vaihtaminen (exit)

Lähes 2/3 oli sitä mieltä, että vastuu palvelujen laadun

valvonnasta on sekä kunnalla että asiakkaalla. 1/5 vain

kunnalla ja 1/5 mielestä vain asiakkaalla.

Laadun valvonta koettiin ongelmallisena silloin, kun

toimintakyky on heikko:

”ei sairas ihminen pysty laatua valvomaan. Niin kuin mullakin,

mulla meni kaikki energia ja henkiset voimavarat, että mä sain

pidettyä oman sieluni kasassa ja sitten kun mä lähdin liikkeelle,

niin silloin ei voinut ajatella mitään muuta kuin seuraavaa

askelta.. Että ne on semmoisia hurskasteluja nämä laatujen

vertailut (Pauli, 72.)

Valvonta kiusallista: työntekijän vai asiakkaan valvontaa?


5. (jatkuu) Vastuu laadun valvonnasta ja

exit

Osa haastatelluista esitti, että omaiset hoitavat

tarvittaessa palvelun laadusta valittamisen

”tytär sanoisi, koska on niin hyvä sanomaan ja olin minäkin

joskus, mutta… ” ja

”kato eläkeläisellä ei oo mitään, meiltä on viety hanskat”.

”kun itelle tulee kuitenkin turpiin, jos on tiukka”.

Kyseessä ehkä pelko ikäsyrjinnästä

Palveluntuottajan vaihtaminen on harvinaista, vaikka

olisi ollut laatuongelmia

21.2.2014

[email protected]


Valintatilanne Ikäihminen kvasikuluttajana

palvelusetelitilanteessa Palvelutarpeen

arviointiin

hakeutuminen ja

hoivatarpeesta

neuvottelu

Ulkoapäin esitetty palvelun tarve; jokin toinen taho

näkee ikäihmisen palvelutarpeen ja esittää

palvelutarpeen arviointia, arviointiin suostuminen voi

olla kotiutumisen edellytys

Monen portin kautta avautuva kuluttajuus; kunnan

määrittelemät palveluun pääsykriteerit, asiakkaan

palvelutarve, ja palveluohjaajan harkinta ohjaa sitä,

kenelle palveluseteliä/ kuluttajan roolia tarjotaan

Valinta kunnallisen

palvelun ja

palvelusetelin avulla

hankittavan

yksityisen palvelun

välillä

Valintamahdollisuus vain osalle asiakkaista;

palvelutarpeen kriteerien täyttymisen jälkeen

mahdollisuus valita kunnallinen palvelu, yksityisen

palvelun valinnan edellytyksenä palveluohjaajan

harkinta ja kunnan määrärahat ja ikäihmisen

mahdollisuus maksaa palvelun omavastuuosuus

Hoivan (kvasi)kuluttajat palvelusetelijärjestelmään

liittyvissä valintatilanteissa

21.2.2014

[email protected]

Käyntiaikaan ja

palvelun sisältöön

liittyvät valinnat

Tarve (ja muiden asiakkaiden tarpeet) määrittelee

palvelun ajankohdan ja palvelusetelin sisältö sen, mitä

palveluja tarjotaan

Palveluntuottajan

vaihtaminen (”exit”)

Ikäihmisen edellytetään valvovan palvelun laatua

ja vaihtaminen on riski palvelukatkoksille, kun tarve

edellyttää palvelun saamista

Palveluntuottajan

valintakriteerien ja

palveluntuottajan

valinta

Usein tuettu tai ohjattu valinta; valintatilanteessa

yleensä osallisena muita tahoja, tiedon saaminen eri

vaihtoehdoista voi olla niukkaa

Valintatilanne Ikäihminen kvasikuluttajana

palvelusetelitilanteessa

Mitä valintoja muut tekevät?

Omaiset valitsijoina: lasten osuus valintojen tukijana ja

jopa tekijänä oli merkittävä, ”tapauksessa, jossa omainen

tekee valinnat, ikäihmisen valinnanvapaudesta ei voida puhua”. (Volk,

Laukkanen 2007)

Palveluntuottajat valitsijoina: joihinkin tarpeisiin ja

joillekin alueille vaikea saada palveluntuottajia

Palveluohjaajat ”valintojen tekijöinä” ” (omaishoitaja, n.90 v)

”Luotin täysin, menin näihin hoitoihin ihan ummessa silmin.

Minä ajattelin, että niille on annettu määrätyt määräykset ja

sitten ne tekevät niiden mukaan. Minä luotin täysin, kunnes

minulle yksi ihminen sano, että kaupungin palvelu on

edullisempaa.”

” vois käyttää näitä palveluseteleitä ja vois käyttää yksityisiä

firmoja, ettei siinä tarvinnut edes luuppia olla, kun sen

huomasi” (Pauli, 72)


Yhteenvetoa Rationaalisen kuluttajan uskotaan

Hankkivan riittävästi tietoa ja vertailevan vaihtoehtoja

Tekevän valinnan omien valintakriteeriensä pohjalta

Vaihtavan tuottajaa, mikäli tyytymätön toimintaan

Ts. ”karsivan valinnoillaan ns ”mädät omenat”

Palvelusetelijärjestelmässä ”kuluttajan” roolin

vaikuttaa

Tietoa kunnallisen ja yksityisen ja palveluntuottajien valinnan

tueksi saadaan riittämättömästi

Muiden tahojen vaikutus valintoihin saattoi olla vahva ja jo

muodostunut hoivasuhde tärkeä

Vaihtoehtoja ei vertailla, niistä ei valiteta ja eikä palveluntuottajia

vaihdeta (3 V:n toimijoita) vrt Julkunen 2011

Miten toimii laadunvalvonta instrumenttina?

Miten vahvistaa yksilön autonomiaa?


Pohdintaa, tasa-arvo & valta

”Kuka valitsee ja mitä ovat hyvinvointipalveluissa

kompleksisia kysymyksiä, jotka kytkeytyvät

yhteiskunnalliseen eriarvoisuuteen” (Raitakari & Juhila 2013, 192)

Seteli edustaa ja edistää palvelujen ulkoistamista ja se

jakaa päättäjien mielipiteitä:

osa vastustaa peläten eriarvoisuuden kasvua, 2 kerroksen

palveluja

osa sitä mieltä että markkinoistuminen auttaa julkisia palveluja

tulemaan tehokkaammiksi ja käyttäjäystävällisimmiksi


Miten yhdenvertaisuus toteutuu?

Alueellinen tasa-arvo

seteli käytössä 1/3 kuntia / kunnallinen itsehallinto

seteli käytössä erilaisiin palveluihin ja

erilaisin ehdoin ja palveluihin pääsykriteerit

vaihtelevat (esim. kotihoito 9-15% yli 75 vuotiaista)

palveluntuottajien määrä ja hintataso vaihtelee

haja-asutusalueella asuminen voi vaikeuttaa

palvelujen saantia ja/tai tuoda lisäkuluja (epäily

”kermankuorinnasta”)

21.2.2014

[email protected]

Miten yhdenvertaisuus toteutuu?

Yksilöiden välinen tasa-arvo

Palvelusetelin arvon määrittely voi jättää ulkopuolelle

pienituloiset henkilöt

Pienituloisimmat eivät voi hyödyntää myöskään Kela-

korvauksia tai kotitalousvähennystä

Palveluseteliasiakkaat saattoivat saada samaan

tarpeeseen pidemmän käyntiajan kuin kunnan

kotihoidon asiakkaat minimiaikojen johdosta

Seteliä ei tarjota esim. muistihäiriöistä kärsivälle

henkilölle, jolla ei ole asioita hoitavia omaisia


Välineen arviointi

Palvelusetelin toteuttamistapoja on käytännössä useita

ja seteli toimii eri yhteyksissä eri tavoin (Maunu,

2012) ja markkinat ovat osamarkkinoita (Gingrich 2011)

Järjestelmän rakentamisessa ja arvioinnissa

huomioitava, mitä sillä ensisijaisesti tavoitellaan (osa

tavoitteista ja keinoista voi olla keskenään ristiriitaisia)

valinnanvapaus vs. tehokkuus,

valinnanvapaus /evidence based toimintamuodot,

kunnan säästöt (palvelusetelin arvo pieni vs. tasa-arvo,

kysynnän tasaaminen, markkinoiden luominen ) ,

Yksilön näkökulmasta mitä toivovat osallisuus/ valinnanvapaus

eivät kohtaa (jatkuvuus, tutut työntekijät vs. onnistuu vain

pienissä yrityksissä, riskinä palvelukatkot ym., voisiko toteuttaa

myös kunnallisissa palveluissa)

21.2.2014

[email protected]

Tehokkuus

Tietoja vaikutuksista kunnallisten palvelujen

tehokkuuteen, kulujen säästymiseen ja palvelujen

muuttumiseen käyttäjäystävällisimmiksi, on vähän

Kunnallisia palveluja pidettiin jopa ”liian tehokkaina”

koska käyntiajat hyvin lyhyitä ja hoitotoimiin painottuvia

Yksityisten ja kunnallisten palvelujen laatua pidettiin

samantasoisena, mutta yksityisten palvelua pidettiin

joustavampana


Välineen arviointi

Järjestelmän vaatima ajankäyttö (tiedottaminen,

päätökset jne.) ja kotihoidon matka-ajat voivat

lisääntyä, uudet asiakkaat lisäävät kustannuksia (Kuusinen-

James, 2012)

Jyväskylän yliopiston dosentti Olli Bräysy (2013) esitti,

että palveluseteleistä on luovuttava, koska

”palvelusetelien takia samalla alueella voi olla useita kilpailevia

hoitajia, mikä johtaa tehottomuuteen ja kalliisiin palveluihin.”


Välineen arviointi

Valinnanvapautta pidetään tärkeänä

Palveluseteli ei ole ”hyvä” tai ”paha”, vaan

järjestelmän rakentamisesta (lait, kunnan ohjeet kenelle,

mihin palveluihin ja millä ehdoin palveluseteleitä

myönnetään) riippuen voi synnyttää voittajia ja häviäjiä

”Se, mitä asiakkaan valinnanmahdollisuus tarkoittaa,

ratkaistaan viime kädessä asiakkaiden ja

ammattilaisten kohtaamisissa” (Raitakari & Juhila 2013, 173).

Valinnanvapaus/ palveluseteli ei ole ainoa tai riittävä

keino ikäihmisen osallisuuden turvaamiseksi


Lähteet Anttonen, M. & Koskisuo, H. & Peiponen, A. & Vakkuri, J., Varis, M.(2007) Palveluseteli vanhusten

palveluasumiseen ja kotipalveluun. Hki kaupungin soteviraston selvityksiä. 2007:9

Beresford, P. Osallistumisen ja valinnan jännitteet terveydenhuollossa – palvelunkäyttäjän näkökulma. Teoksessa

Meri Koivusalo, Eeva Ollila & Anna Alanko (toim.) Kansalaisesta kuluttajaksi Markkinat ja muutos terveydenhuollossa.

Helsinki: Gaudeamus (248-256)

Gingrich, Jane R. (2011) Making markets in the Welfare State. The Politics of Varying Market Reforms. Cambridge;

University Press, Cambridge.

Huhtanen, Raija (2012) Kunnan sosiaali- ja terveyspalveluiden yksityistäminen: Oikeudellinen näkökulma. Teoksessa

Anttonen, Anneli & Haveri, Arto & Lehto, Juhani & Pallukka, Hannele (toim.) Julkisen ja yksityisen rajalla. Tampere

2012, Tampereen yliopistopaino Oy- Juvenes Print, 81–110.

Häikiö, L., Van Aerschot, L. & Anttonen, A. (2011). Vastuullinen ja valitseva kansalainen: Vanhuspolitiikan uusi

suunta. Yhteiskuntapolitiikka 3/2011, 239–249.

Koskiaho, B. (2008): Hyvinvointipalvelujen tavaratalossa. Tampere: Vastapaino.

Kuusinen-James, Kirsi (2012) Tuoko palveluseteli valinnanvapautta? Kunnallisalan kehittämisäätiön tutkimusjulkaisu

68/2012. Sastamala: Vammalan kirjapaino Oy

Kuusinen-James, Kirsi & Seppänen, Marjaana (2013) Ikääntyvät palvelusetelin käyttäjät valintatilanteissa:

kuluttajia vai näennäiskuluttajia? Janus vol 21 (4), 314-329.

Kuusinen-James, K.(2009): Yhteinen vastuu- muuttuva työnjako? Uusi sosiaalinen sopimus ikääntyneiden hoivan

järjestämisestä. Lahti: Verson julkaisuja 2/2009.

Raitakari, Suvi & Juhila, Kirsi (2013) Kuluttajuusdiskurssi ja palveluvalinnat mielenterveyskuntoutuksen

asiakaspalavereissa. Teoksessa Laitinen, Merja & Niskala, Asta (toim.) Asiakkaat toimijoina sosiaalityössä. Vantaa:

Vastapaino, 167–195.

Tritter, J. (2009) Vallankumous vai hidas muutos – Miten ymmärtää kansalaisten ja potilaiden osallistumista.

Teoksessa Meri Koivusalo, Eeva Ollila & Anna Alanko (toim.) Kansalaisesta kuluttajaksi Markkinat ja muutos

terveydenhuollossa. Helsinki: Gaudeamus (210-226).

Volk, R. & Laukkanen, T. (2007). Palvelusetelin käyttö kunnissa. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 38:2007.


Kiitos!


Tutkimuksen toteutusta ovat rahoittaneet:

Kunnallisalan kehittämissäätiö http://www.kaks.fi/sites/default/files/Tutkimusjulkaisu%2068.pdf

sekä

Suomen Kulttuuri-

rahaston Päijät-Hämeen

maakuntarahasto

http://www.kaks.fi/sites/default/files/Tutkimusjulkaisu 68.pdf

palveluseteli valinnan välineenä: kirsi kuusinen-james, kehittämispäällikkö, sosiaalialan...

Education