PALUDISME

Cours IFSI - 2016

Aurélie FILLIONUnité de Maladies Infectieuses

CH de Chalon-sur-Saône

Epidémiologie du paludisme

Quels pays sont concernés par le paludisme ?

� Gabon

� Sénégal

� Lesotho

� Algérie

� Madagascar

� Espagne

� Syrie

� Iran

� Thaïlande

� Chine

� Indonésie

� Colombie

� Chili

� Cuba

� République Dominicaine

� Etats-Unis

Quels pays sont concernés par le paludisme ?

� Gabon

� Sénégal

� Lesotho

� Algérie

� Madagascar

� Espagne

� Syrie

� Iran

� Thaïlande

� Chine

� Indonésie

� Colombie

� Chili

� Cuba

� République Dominicaine

� Etats-Unis

Afrique inter-tropicale, Madagascar, Comores

= 90% des cas mondiaux

Lesquelles des propositions suivantes sont vraies ?

� Presque la moitié des êtres humains vivent en zone d’endémie palustre.

� Le paludisme cause environ 100 000 décès par an.

� Les sujets les plus à risque à complication d’un accès palustre (décès) sont les enfants.

� Mayotte et la Réunion sont des zones d’endémie palustre.

� Chaque année, plusieurs milliers de voyageurs reviennent en France infectés par P.falciparum.

� En moyenne, cinq personnes décèdent du paludisme en France chaque année.

Lesquelles des propositions suivantes sont vraies ?

� Presque la moitié des êtres humains vivent en zone d’endémie palustre.

� Le paludisme cause environ 100 000 décès par an.

� Les sujets les plus à risque à complication d’un ac cès palustre (décès) sont les enfants.

� Mayotte et la Réunion sont des zones d’endémie palustre.

� Chaque année, plusieurs milliers de voyageurs revie nnent en France infectées par P.falciparum.

� En moyenne, cinq personnes décèdent du paludisme en France chaque année.

Monde

• 3,5 milliard personnes à risque

• 200 millions accès palustres /an

• 584 000 décès /an

– 90% en Afrique

– Majorité chez les enfants

< 5 ans

Paludisme autochtone en Guyane Française + Mayotte

Paludisme d’importation

• Environ 4400 cas/an

• 80% des cas chez des migrants

• Afrique Subsaharienne (93%)

• P. falciparum (87%)

• 10-15% de formes graves

• 10-15 décès /an

France

Efficacité de la prévention : réduction > 50% de la mortalité

Paludismeet

Plasmodium

Plasmodium = protozoaire sanguin (parasite)

EspècesRépartition

géographiqueLétalité

Cycle de maturation

intra-érythrocytaire

Persistance de formes hépatiques

Proportion des cas importés

en France métropolitaine

P.falciparumRégions

tropicales et intertropicales

+++ 48h - 82,8%

P. vivaxIdem + région à

climat plus tempéré

+/-(exceptionnelle)

48h + 7,4%

P. ovaleAfrique

intertropicale- 48h + 6%

P. malariaeIdem P.vivax,mais en foyer

- 72h - 2,1%

P.knowlesi Asie du sud-est +/- 24h < 1%

Cycle sexué

� anophèle femelle

Cycle asexué � homme

1. Étape hépatique (1-2 semaines)

Asymptomatique

Libération des parasites

(tous ou seulement une partie)

1. Étape sanguine

Plusieurs cycles érythrocytaires avec pic fébrile à chaque libération des parasites

Transmission

Transmission inter-humaine via un moustique

Vecteur = anophèle femelle– Piqûre indolore– 1 seule piqûre = infectante– Soir + nuit

Transmissions exceptionnelles :transplacentaire, transfusion, greffon, exposition au sang, toxicomanie

Tableau clinique et biologique

Quels organes peuvent être atteints en cas d’accès palustre ?

Cerveau

P.falciparum

Cycle érythrocytaire dans les capillaires viscéraux

� micro-thrombi, cytokines, hypoxie

� lésions tissulaires

� défaillance multiviscérale

Anémie hémolytique

Thrombopénie

Peau

Reins

Foie

Poumons

Toutes les espèces

Hémolyse

Consommation des plaquettes

Hyperplasie des macrophages

Hépato-splénomégalie

Système cardio-vasculaire

Signes cliniques

• Fièvre +++ (pics) + frissons

• Syndrome algique

– céphalées

– myalgies

• Troubles digestifs +/-

• Hépato-splénomégalie +/-

• Thrombopénie +++

• Anémie +

• Hémolyse :

– Hyperbilirubinémie libre

– Élévation des LDH

– Haptoglobine basse

• Cytolyse hépatique < 10N

Signes biologiques

Délai d’incubation :P. falciparum : 7 jours à 2 moisAutres espèces : plusieurs mois

Critères cliniques

Défaillance neurologique : confusion, somnolence, GSC < 11

Convulsions répétéesDéfaillance respiratoireDéfaillance circulatoire : PAs<80mmHg, signes périphériques d’insuffisance circulatoire

HémorragieIctèreHémoglobinurie macroscopique

Critères biologiques

Anémie: Hb<7g/dlBilirubine totale < 50µmol/lHypolycémieAcidoseHyperlactatémieInsuffisance rénale :créatinine > 265µmol/ldiurèse < 400ml/24

Parasitémie > 4%

Paludisme grave à P. falciparum

� Réanimation !

Dans quel(s) cas doit-on évoquer un accès palustre ?

� Retour du Sénégal (depuis 4 jours) + 39°c + céphalées

� Retour de Thaïlande (depuis 5 semaines) + 38°c + diarrhées

� Retour du Ghana (depuis 1 mois) + prophylaxie bien prise + 38°5 + « tout va bien »

� Retour de Bornéo (depuis 2 semaines) + pas de prophylaxie + 38°7 + toux et foyer pulmonaire

� Retour de la Bresse (depuis 1 semaine) + 39°2 + sd pseudo-grippal + ictère + diarrhée

Dans quel(s) cas doit-on évoquer un accès palustre ?

� Retour du Sénégal (depuis 4 jours) + 39°c + céphalé es

� Retour de Thaïlande (depuis 5 semaines) + 38°c + d iarrhées

� Retour du Ghana (depuis 1 mois) + prophylaxie bien prise + 38°5 + « tout va bien »

� Retour de Bornéo (depuis 2 semaines) + pas de proph ylaxie + 38°7 + toux et foyer pulmonaire

� Retour de la Bresse (depuis 1 semaine) + 39°2 + sd pseudo-grippal + ictère + diarrhées

Arguments épidémiologiques

• Notion de voyage en zone d’endémie• Même de courte durée• Même plusieurs mois/années auparavant• Avec / sans chimioprophylaxie

• PALUDISME = 1er diagnostic à évoquer devant le tableau :

« fièvre + retour d’une zone d’endémie »

Confirmation diagnostique

Frottis Goutte Epaisse(FGE)

• En urgence !• Pas besoin d’attendre un pic fébrile

• Examen de référence• Biologiste qualifié +++• A répéter si négatif

� Diagnostic positif de paludisme� Diagnostic d’espèce� Parasitémie

« Nouvelles méthodes » associées

• TDR par détection antigénique

• PCR

Traitement d’un accès palustre

Traitement de l’accès palustre

Simple Grave

Autres espèces P.falciparum

Hospitalisation (ou ambulatoire) Réanimation

PO (sauf vomissement � IV) IV

Chloroquine(+/- Primaquine)

- Atovaquone-proguanil (Malarone®)- Arthéméther-luméfantrine(Riamet®, Coartem®)- Dihydroartémisine-pipéraquine(Eurartesim®)

Artésunate(Malacef®)

Molécule à adapter à l’espèceEspèce non identifiée : traitement adapté à P.falciparum

Mesures associées

• Prise en charge des complications associées– Antalgiques, anti-émétiques– Perfusion de glucosé– Oxygène– Forme grave (réanimation) : dialyse, ventilation invasive….

• Surveillance et condition de prise du traitement antipaludéen– Prise pendant un repas (en général, à adapter à chaque molécule)

– ECG– Constantes– Surveillance des effets secondaires cliniques : troubles digestifs,

céphalées, troubles visuels, convulsions….

• Surveillance de l’efficacité : clinique, biologie, parasitémie

antipaludique choix posologie

atovaquone-proguanil(Malarone®)

1ère ligne

- 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d’intervalle- au cours d’un repas ,- à partir de 5 kg (adapter posologie), ok femme enceinte- troubles digestifs

arthéméther-luméfantrine(Riamet®, Coartem®)

1ère ligne

- 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60- avec le repas ou boisson lactée- CI : allongement du QTc , ATCD de cardiopathie- À partir de 5 kg (adapter posologie), CI 1er trismestregrossesse

dihydroartémisinine-pipéraquine(Eurartesim®)

1ère ligne

- 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d’intervalle-CI : allongement du QTc , ATCD de cardiopathie- Surveillance ECG- à partir de 5 kg (adapter posologie dès <75kg), CI femme enceinte

antipaludique choix posologie

quinine(Quinimax®, Surquina®,Quinine Lafran®)

2ème ligne

- 8 mg/kg /8 heures (sur 4h ou IVSE) pendant 7 jours- dans sérum glucosé 5%- Surveillance ECG- Imprégnation : céphalées, vertiges, NV, acouphènes, hyperacousie, amaurose- Surdosage/administration trop rapide : hypoglycémie, hypoTA,troubles visuels, trouble de la conduction cardiaque, décès- Dosage (obj: 10-12mg/l)- ok grossesse

méfloquine(Lariam®)

2ème ligne

- 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures- en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg)- Vertiges, NV, troubles psychiatriques, convulsions- à partir de 5 kg (adapter posologie), éviter chez femme enceinte

halofantrine(Halfan®)

3ème ligne

- 2 cp/6h x3 à jeun+ 2ème cure à J7-J10 chez le non immun (à dose réduite)- CI : allongement QTc , hypovitB1, hypoK- troubles du ryhtme, décès- en milieu hospitalier- surveillance ECG - à partir de 10 kg (adapter posologie), CI femme enceinte

Prévention

Comment se protéger du paludisme ?

� Spray insecticide cutané� Vêtements couvrants� Infusions de citronnelle� Infusions de quinine� Chimioprophylaxie anti-palustre� Moustiquaire� Diffuseur électrique d’insecticide� Ventilateur� Traitement curatif présomptif dès que T° > 38°5� Destruction des foyers larvaires� Ne jamais quitter la Côte-d’Or

Comment se protéger du paludisme ?

� Spray insecticide cutané� Vêtements couvrants� Infusions de citronnelle� Infusions de quinine� Chimioprophylaxie anti-palustre� Moustiquaire� Diffuseur électrique d’insecticide� Ventilateur� Traitement curatif présomptif dès que T° > 38°5� Destruction des foyers larvaires� Ne jamais quitter la Côte-d’Or

Ne pas être piqué !!!

• Vêtements longs imprégnés de répulsif

• Répulsifs cutanés• Moustiquaire

imprégnée de répulsif

Dès la fin d’après-midi !

� est indispensable lors d’un séjour dans une zone de transmission élevée.

� protège totalement d’un accès palustre.� est contre-indiquée chez l’enfant.� est contre-indiquée chez la femme enceinte.� est contre-indiqué chez l’insuffisant cardiaque.� doit être prise pendant 3 semaines après le retour de la

zone impaludée.� n’est pas nécessaire pour les sujets nés en zone

impaludée.� reste indispensable pour les expatriés vivant plusieurs

années en zone impaludée.

La chimioprophylaxie anti-palustre…

La chimioprophylaxie anti-palustre…

� est indispensable lors d’un séjour dans une zone de transmission élevée.

� protège totalement d’un accès palustre.� est contre-indiquée chez l’enfant.� est contre-indiquée chez la femme enceinte.� est contre-indiqué chez l’insuffisant cardiaque.� doit être prise pendant 3 semaines après le retour de la

zone impaludée.� n’est pas nécessaire pour les sujets nés en zone

impaludée.� reste indispensable pour les expatriés vivant plusieurs

années en zone impaludée.

Chimioprophylaxie antipalustre

• But : éviter les accès palustres graves (décès)• N’empêche pas

– infestation– manifestation tardive d’un paludisme à P.ovale et P.vivax

• Choix de la molécule– Zone géographique, période et conditions du séjour– Durée du séjour– Âge, poids, grossesse– Co-morbidités (ATCD psychiatriques), traitement– Tolérance et observance prévisibles– Budget

� Suivre les recommandations annuelles du BEH (juin)

Immunisation ?

• Jamais vraiment• Réinfections périodiques� immunité partielle� formes moins graves

– Parasitémie plus faible– Signes cliniques modérés

• Portage parasitaire asymptomatique possible

• Disparition si arrêt de l’exposition• � Risque ++++ pour les émigrés retournant en zone

d’endémie

Conclusion• Fièvre au retour d’un pays en zone d’endémie palustr e

= accès palustre jusqu’à preuve du contraire

• Accès palustre = potentiellement mortel

= urgence thérapeutique

• Traitement efficace,

mais avec des effets secondaires potentiellement graves

�bilan pré-thérapeutique, condition d’administration, surveillance (ECG, glycémie)

• Prévention ++++