palliatief redeneren besluitvorming in de palliatieve fase mamma/2014/teunissen- palliatief... ·...
TRANSCRIPT
Besluitvorming in de palliatieve fase
Expertisecentrum
palliatieve zorg
UMC Utrecht
Palliatief redeneren
Saskia Teunissen
Hoogleraar hospicezorg
UMC Utrecht
Foto’s Nynke Thien
Klinisch redeneren en palliatief redeneren?
• Ondersteuningsstructuur: systematiek van denken en
handelen
• Methodische benadering van behandeling en zorg
• Procedure afspraken
• Continue toetsing eigen handelen: PDCA
Palliatieve zorg (WHO 2002)
Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van
leven verbetert van patiënten en hun naasten, die te
maken hebben met een levensbedreigende aandoening
door het voorkomen en verlichten van lijden door middel
van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling
en behandeling van pijn en andere problemen van
lichamelijke, psychosociale en levensbeschouwelijke
aard.
Ziektebeloop in palliatieve fase
Murray, 2005
Perspectief van besluitvorming
Geïnformeerde besluitvorming ofwel informed choice:
de patiënt ontvangt informatie van de dokter over de
verschillende keuze mogelijkheden en vervolgens wordt
aan hem zelf overgelaten om de keuze te maken op
basis van de informatie van de arts en zijn eigen
voorkeuren (Elwyn, 1999)
Perspectief van besluitvorming
Geïnformeerde besluitvorming ofwel informed choice:
de patiënt ontvangt informatie van de dokter over de
verschillende keuze mogelijkheden en vervolgens wordt
aan hem zelf overgelaten om de keuze te maken op
basis van de informatie van de arts en zijn eigen
voorkeuren (Elwyn, 1999)
De reden hiervoor kan zijn dat de arts de patiënt in totale
controle wil laten zijn. Maar het feit dat de arts de
besluitvorming geheel aan de patiënt overlaat om een
beslissing te nemen kan ook de stress en angst bij de
patiënt doen toenemen (Thompson, 2007)
Gezamenlijke besluitvorming
• Beslissingen langs de lijn van ‘schuivende panelen’
Type beslissingen
Betekenis
Handvatten: de kracht van de zorgrelatie
• Kleine versus grote beslissingen:
Verschil in benadering?
Altijd dezelfde systematiek?
SDM discussieles Post
HBO PZ 06032014
(RVZ, 2010) (zie figuur 4).
Figuur 4: continuüm van besluitvorming
Ontwikkeling besluitvormingsprocessen
Besluitvorming gebaseerd op principes Shared Decision Making:
afstemming tussen zorgverlener(s) en patiënt (en naasten)
Visie arts
Visie patiënt
Effectief Niet effectief
Zinvol
dient redelijk doel voor
patiënt
baten wegen op tegen
lasten
Consensus
Arts / patiënt
Behandeldoel
Geen consensus
• oordeel arts in beginsel doorslaggevend
• maar oordeel patiënt weegt zwaar
Zinloos
geen redelijk doel
disproportionele lasten
Geen consensus
• oordeel patiënt geeft
doorslag
Consensus
Afzien van behandeling
Palliatieve fase: meer ‘partiële’ beslissingen
Visie arts
Visie patiënt
Effectief Partieel
(in)effectief
Niet effectief
Zinvol Consensus Beslissing aan patiënt • Arts beslist in
beginsel
• Maar oordeel
patiënt weegt zwaar
Partieel
zinvol / -loos
• Beslissing aan
patiënt
• Aandrang arts tot
behandeling?
Grootste dilemma
• Beslissing aan arts
• Aandrang arts tot
niet behandelen?
Zinloos Beslissing aan patiënt Beslissing aan patiënt Consensus
20
Wat is er nodig voor SDM in de palliatieve fase?
• Vroegtijdig gesprek
Narratieve identiteit patiënt
Idem naasten
(Auto) biografische competentie centrale zorgverleners
• Context besluitvorming
Prognostische perspectieven
Organisatie van zorg
DE informatie uit de dagelijkse zorg
• Patiënt empowerment
Patient empowerment (1) (Anderson, 1995)
• Elke dag moeten keuzes worden gemaakt
• Alle keuzes hebben invloed op emotie, gedachten,
waarden, doelstellingen
• Er is pas sprake van patient empowerment als er
tenminste geinformeerde besluitvorming plaats vindt
Patient empowerment (2) (Powers 2003)
• Communicatie
• Informatie en educatie
• Tevredenheid
• Gezamenlijke doelbepaling
• Therapietrouw
Eigenheid
patiënt
Eigenheid
patiënt
Verschijnselen
Eigenheid
patiënt
Symptomen
Verschijnselen
Symptoomprevalentie Teunissen 2006
Vermoeidheid 74%
Pijn 71%
Energiegebrek 69%
Zwakte 60%
Anorexie 53%
Gespannenheid 48%
Gewichtsverlies 46%
Droge mond 40%
Somberheid 39%
Obstipatie 37%
Zorgen maken 36%
Slapeloosheid 36%
Dyspnoe 35%
Misselijkheid 31%
Angst 30%
Prikkelbaarheid 30%
Eigenheid
patiënt
Symptomen
Verschijnselen
Noden
Behoeften
Wensen
Toegevoegde waarde van de praktijkmethode “Besluitvorming in de palliatieve fase”
• Behoefte praktijk
Systematiek die de zorgverlener ondersteunt in
methodische besluitvorming bij – complexe –
symptoombestrijding in de palliatieve fase
• Implementeren richtlijnen
• Wijze van implementeren
methodiek palliatief redeneren
Eigenheid
patiënt
Symptomen
Verschijnselen
Noden
Behoeften
Wensen
Communicatie
Waarom kiezen voor projectmatig verbeteren van besluitvorming in de PF?
• De diversiteit aan vragen en problemen van patiënten
vraagt om zorg op maat maar wel met een onderliggende
structuur
• De beschikbaarheid van richtlijnen is mooi maar goed
gebruik vraagt om concrete toepassing op de juiste manier
• Zoveel mensen zoveel zinnen: de verschillen tussen
patienten/naasten enerzijds en zorgverleners anderzijds
vragen om een steun-structuur
• Klinisch redeneren moet altijd, palliatief redeneren helpt
doelen in de palliatieve fase beter te realiseren
Eigenheid
patiënt
Symptomen
Verschijnselen
Noden
Behoeften
Wensen
Exploreren
Monitoren
Analyseren
Redeneren
Communicatie
Eigenheid
patiënt
Symptomen
Verschijnselen
Noden
Behoeften
Wensen
Exploreren
Monitoren
Analyseren
Redeneren
Interveniëren
‘ABC niveau’
Evalueren
Leren
Communicatie
Palliatieve fase: meer ‘partiële’ beslissingen
Visie arts
Visie patiënt
Effectief Partieel
(in)effectief
Niet effectief
Zinvol Consensus Beslissing aan patiënt • Arts beslist in
beginsel
• Maar oordeel
patiënt weegt zwaar
Partieel
zinvol / -loos
• Beslissing aan
patiënt
• Aandrang arts tot
behandeling?
Grootste dilemma
• Beslissing aan arts
• Aandrang arts tot
niet behandelen?
Zinloos Beslissing aan patiënt Beslissing aan patiënt Consensus
39
Methodiek Besluitvorming 1 Teunissen 2007
• Geeft praktisch vorm aan integrale continue palliatieve zorg (uit definitie palliatieve zorg)
• Creëert ruimte voor afwegingen in perspectief van beperkte
tijd
• Focus van model sluit aan bij focus van patiënt
• Ondersteunt het multidisciplinair behandelteam
• Maakt besluitvorming transparant voor patiënt, naasten en
professionals
• Verbetert kwaliteit van de zorg en communicatie
Methodiek Besluitvorming 2
• Wens van de patiënt
• Delen van kennis en gezamenlijk doel
• Anticiperend beleid
• Multidimensionele zorg
• Spreken van één taal
• Toepassing beschikbare kennis van ‘consensus’ tot
‘evidence’ uit de landelijke richtlijnen palliatieve zorg
Eigenheid
patiënt
Symptomen
Verschijnselen
Noden
Behoeften
Wensen
Exploreren
Monitoren
Analyseren
Redeneren
Interveniëren
‘ABC niveau’
Evalueren
Leren
4D
database Communicatie
Praktijk: hulpmiddelen
Beslisschijf
Toepassingskaarten
De beslisschijf – fases besluitvorming
• Houd de patiënt centraal
• Ondersteuning en structuur
biedend bij besluitvorming
• Mono- en multidisciplinair
• Doorlopen fases kan per
symptoom of voor meerdere
symptomen tegelijk
• Bruikbaar bij (patiënt)besprekingen
• Basis voor na- en bijscholing ontwikkeld vanuit
praktijk
Wie is de patiënt?
Plan van aanpak
Doen! Evalueren effect
Vertrouwen: blijven volgen
Toepassingskaarten
• toepassing richtlijnen a.h.v. 4 fases
‘Besluitvorming’
• symptomen (13): angst, anorexie
en gewichtsverlies, dehydratie,
delier, depressie, droge mond,
dyspnoe, ileus, misselijkheid en
braken, obstipatie, pijn,
slaapproblemen, vermoeidheid
• thema gerichte zorg (2): spirituele
zorg en palliatieve revalidatie
Eigenheid
patiënt
Symptomen
Verschijnselen
Noden
Behoeften
Wensen
Exploreren
Monitoren
Analyseren
Redeneren
Interveniëren
‘ABC niveau’
Evalueren
Leren
4D
database Communicatie