pajzsmirgy gob
DESCRIPTION
PajzsmirgyTRANSCRIPT
-
Pajzsmirigy gb
s differencilt
pajzsmirigy rk
kivizsglsa s
kezelse
-
Pajzsmirigy gb epidemiolgia
Tapinthat gbk gyakorisga
- 5% nknl
- 1 % frfiaknl
Ultrahang vizsglat alapjn
- 19-67% kztt
- gyakoribb nkben s idseknl
A gbk 5-15%-a malignus!
-
Gbs struma differencil diagnosztikja
Pajzsmirigy eredet:
- jindulat elvltozsok:
- follicularis adenoma
- lipoma
- dermoid cysta
- teratoma
- roszindulat elvltozsok:
- papillris, follicularis, medullris, anaplasztikus
- lymphoma, sarcoma, metasztzis
- egyb gbs elvltozsok:
- cysta
- thyreoiditis
- granulomk
- autonm adenoma
Nem pajzsmirigy eredetek:
- mellkpajzsmirigy adenoma
- ductus thyreoglossus cysta
- lymphadenomegalia
- rectasia
-
Pajzsmirigy malignus tumor
90%-a a pajzsmirigy malignomknak
differencilt pajzsmirigy rk
Papillris (70-85%)
Folliculris (10-20%)
Az elmlt 30 vben az incidencia 2,4x-re ntt
(az ultrahang elterjeds szerepe?)
- anaplasztikus, medullris, lymphoma,
-
Struma nodosa (pajzsmirigy gb)
Incidentaloma: nem tapinthat gb, amely
vletlenszeren kerl felfedezsre nyaki
ultrahangvizsglat sorn
A tapinthat s az ugyanakkora mret, de
nem tapinthat gbknek a malignits
kockzata megegyezik
ltalban az 1 cm-nl nagyobb gbket
rdemes rszletesebben kivizsglni,
kivve
-
Kivve1 cm-nl kisebb gb, ha
Anamnzisben pajzsmirigyrk
Korbbi nyaki rgit rint besugrzs
Gyans ultrahang jelek esetn
Trsul nyaki nyirokcsom megnagyobbods
Csaldi anamnzis pozitv pajzsmirigy
rosszindulat daganatra
MEN2-es csaldtag, calcitonin > 100 pg/ml
-
FDG-PET
PET(-CT) sorn 1-2%-ban fedeznek fel
pajzsmirigy gbket.
A PET ltal felfedezett gbk kockzata
malignus tumorra 30% krli - azonnali
kivizsglsa javasolt
PET diffz dsuls htterben tbbnyire
autoimmun thyreoiditis ll
-
Pajzsmirigy gb kivizsglsa
TSH pajzsmirigy ultrahang
vkonyt biopszia
scintigraphia
Tc99m vagy I123
< 0,4 mU/l
Nincs fokozott
felvtele a gbnek
(hideg gb)
Hyperfunkcis
(forr) gb
NEM kell thyreoglobulin meghatrozs!
> 0,4 mU/l
-
Ultrahang Malignitsra jellegzetes ultrahang jelek:
- echoszegny gb
- fokozott vaszkularizci
- szablytalan, infiltratv szlek
- mikrokalcifikci
- a szli echoszegny jel (halo) hinya
- megnylt forma (hossz > szlessg)
- nyaki nyirokcsom megnagyobbods
Megj: - struma multinodosa esetn a malignits kockzata hasonl a szolid gbkhez
- struma multinodosa esetn az ultrahang alapjn malignitsra gyans jeleket tartalmaz gbket kell megszrni s nem a legnagyobbat
-
Normlis pajzsmirigy
ultrahang kp
-
Vkonyt biopszia indikcii
Magas kockzat esetn:
- malignitsra jellemz UH jelek esetn > 0,5 cm
Szolid gb esetn:
- echoszegny struktra esetn > 1 cm
- echonorml/echodenz struktra esetn > 1,5 cm
Cisztikus-szolid gb esetn
- malignitsra jellemz UH jelek esetn > 1,5 cm
- nincs malignitsra jellemz UH jel > 2 cm
Tisztn cisztikus gb esetn nem indiklt
-
Vkonyt biopszia
eredmnye
Nem diagnosztikus
Malignus (>95% - postoperatv
szvettan)
Malignitsra gyans (50-75%)
Bizonytalan (15-25%) (korbban Hrthle
sejtes, follicularis atypia)
Benignus
-
FNAB eredmnyek
A nem tapinthat gbk FNAB-jt ultrahang
vezrelten kell vgrehajtani!
Szolid gbnl ktszer elvgzett FNAB, amely
mindktszer nem diagnosztikus eredmnyt ad
sebszi eltvoltsa javasolt
Bizonytalan citolgia (follicularis atypia,
Hrthle sejtes neoplazia) 10-30%-ban
malignusak a szvettan alapjn mtt
elvgzse javasolt
-
Benignus gbk kvetse FNAB fals negatv arnya 5%
6 illetve 18 hnapos idkznknt
ultrahang kontroll javasolt a biopszia
utn
A gbk mretnek nvekedse jbli
indikcit jelent az ismtelt
biopszira
(a gb trfogatnak 50%-os
nvekedse vagy a gb tmrjnek
20%-os nvekeds, minimum 2 mm-
es nvekeds 2 tmrben)
-
Gygyszeres kezels?
Nincsenek egyrtelm adatok arra vonatkozan, hogy levothyroxin adsa, TSH szubnormlis szintre val cskkentse gtolja a benignus gbk nvekedst.
Klnbz eredmnyeket adtak a jdhinyos, a normlis jd elltottsgi terleteken vgzett tanulmnyok.
Nem javasolt levothyroxine szupresszis kezels benignus gbk meglte esetn, normlis pajzsmirigy funkcinl
-
Differencilt pajzsmirigy rk
Dnten papillris karcinoma
10-20%-a follikulris karcinoma, 3%
Hrthle sejtes tumor
ltalnossgban a hasonl staging
szinten lev follikulris s papillris
differencilt pajzsmirigy rkok
prognzisa megegyezik
-
Preoperatv staging Preoperatv nyaki ultrahang
kiterjedtsg, ellenoldali lebeny szerkezete
nyirokcsom metasztzis jelenlte
tttes nyirokcsomra jellegzetes ultrahang jelek:
- kerek s nem ovlis forma
- szli vaszkularizci
- cisztikus rszek a nycs-n bell
- mikrokalcifikcik
Verifikls:
FNAB citolgia s thyreoglobulin mrs a
punkttumban!
Preoperatv rutin CT, MR, PET, thyreoglobulin szint
mrs nem szksges
-
Sebszi beavatkozs I.
Citolgia alapjn malignits igazoldott
- tumor tmr > 1 cm
Mtt tpusa: (near) total thyreoidectomia
Korbbi vizsglatok eredmnyei alapjn
lobectomia vs. total thyreoidectomia 1-2 cm tmrj tumor esetn
+ 24% kijuls rta, + 49% emelkedett mortalits kockzat lobectomia esetn
-
Sebszi beavatkozs II.
Bizonytalan citolgiai eredmny esetn
- malignits kockzata kb. 10-30%.
- lobectomia egy oldali gb esetn
- (near) total thyreoidectomia
- > 4 cm nagyobb gb
- pozitv anamnzis
- kls besugrzs
- kifejezett atpia esetn
- ktoldali gbk esetn
-
Sebszi beavatkozs III.
Lobectomia
Unifoklis, kismret (< 1 cm)
papillris tumor, alacsony kockzat
betegnl, akinl nincs felismert
nyaki nyirokcsom ttt
-
Nyirokcsom disszekci
Regionlis nyirokcsom ttt az esetek 20-
90%-ban van jelen a diagnzis
fellltsakor
A nyirokcsom ttt jelenlte fggetlen
kockzati tnyezje a cskkent tllsnek
follikulris karcinoms illetve 45 v feletti
papillris karcinoms betegnl.
Centrlis s lateralis nycs. disszekci
szksges ismert nycs. metasztzis
(terpis indikci) illetve nagymret,
papillris tumorok esetn (profilaktikus
indikci)
-
Differencilt pajzsmirigyrk s
terhessg
Sebszi eltvoltsa javasolt, de mikor?
- Ha a terhessg alatt, akkor a msodik
trimeszterben, a 24. ht eltt
- Retrospektv tanulmnyok adatai
alapjn sem a kijulsban, sem a
tllsben nem mutatkozott
klnbsg a terhessg alatt vagy utn
elvgzett mtti beavatkozs kztt.
-
Postoperatv staging
Alacsony kockzat beteg:
- nincs ismert metasztzis, in toto eltvoltott tumor, szvettan nem mutatott loklis vagy rinvzit, nincs radiojd felvtel a postoperatv teljes test scintigraphin
Kzepes kockzat beteg:
- mikroszkpos invzi a pajzsmirigy krli szvetekben vagy rkpletekben, nyaki nyirokcsom ttt, postoperatv scintigraphis felvtel pozitv
Magas kockzat beteg:
- makroszkpos tumor invzi, nem teljes tumor eltvolts, tvoli ttt jelenlte.
-
TNM klasszifikci differencilt
pajzsmirigy rk esetn
TNM magyarzat
T1 tmr < 2 cm
T2 tmr 2 4 cm kztti
T3 tmr > 4 cm
T4 Tumor a pajzsmirigyen kvlre terjed
Tx Tumor mrete nem ismert
N0 Nincs nyirokcsom invzi
N1 Felismert nyaki vagy fels mediastinalis nyirokcsom
Nx Nem ismert a nyirokcsom status
M0 Nincs tvoli ttt
M1 Van tvoli ttt
Mx Nem ismert a tvoli ttt status
-
Staging beoszts
Staging 45 v alatti beteg 45 v feletti beteg
Stage I Brmely T, brmely N, M 0 T 1 N 0 M 0
Stage II Brmely T, brmely N, M 1 T 2 N 0 M 0
Stage III T 3 N 0 M 0
T 1 N 1 M 0
T 2 N1 M 0
T3 N 1 M 0
Stage IV a T 4 N 0 M0
Stage IV b T 4 N 1 M 0
Stage IV c T x N x M 1
-
Radiojd kezels
Cl: a postoperatv maradk
pajzsmirigyszvet ablcija:
- tumoros pajzsmirigy szvet:
adjuvns kezels
- normlis pajzsmirigy szvet:
postoperatv kvets miatt
- Thyreoglobulin szint mrs
- Scintigraphia miatt
-
Kinl kell radiojd kezels?
Minden betegnl, akinl
- ismert metasztzis van,
- > 4 cm primer tumor,
- a tumor ttrte a pajzsmirigy tokot,
- tumor mret 1 4 cm kztti, nyirokcsom ttttel s/vagy 45 v feletti
- szvettani eredmny: follikulris vagy Hrthle sejtes rk
Megj: < 1 cm tumornl nem kell radiojd kezels.
-
Radiojd kezels elksztse
TSH stimulcit kell elrni
Clrtk TSH > 30 mU/l
- Levothyroxin
szubsztitci lelltsa 2-4 httel a terpia eltt
-rhTSH ads a kezels eltt
Radiojd kezels msod/harmadnapjn mr
visszadhat a hormonptls
-
Radiojd kezels
30-100 mCi I131 minimlis aktivits szksges a
megfelel ablcihoz
Kezels eltt amiodarone, jdos kontrasztanyag
adsa, jdozott s hasznlata kerlend.
jd radioaktv jd kompetci elkerlse
Dzisfgg, kezels utni mellkhatsok:
- Nylmirigy krosods, fogszuvasods,
nasolacrimalis csatorna elzrds, msodlagos
tumor kockzat nvekeds
-
Radiojd kezels kihatsa
tmeneti oligo/amenorrhea az esetek
25%-ban, tmeneti spermiumszm
cskkens
Kezelst kveten minimum 1 vig
terhessg vllalsa nem javasolt
emelkedett abortusz kockzat
tlagosan 1 vvel hamarabb jelentkezik a
menopauza
-
Radiojd kezelst kvet
msodlagos malignomk
Csont-, eml-, kolorektlis, veserk,
myeloma, leukmia fordul el
Metaanalzis szerinti
kockzatnvekeds 19%
Kockzat nvekeds dzisfgg
Kumulatv 500-600 mCI 131I aktivits
felett nvekszik a kockzat
-
Hormonptl kezels TSH
szupresszi Differencilt pajzsmirigy rksejtek TSH
receptort expresszlnak a sejtfelsznen.
TSH sejtprolifertor hats a pajzsmirigy
sejtekre
TSH szupresszi szuprafiziolgis
levothyroxin adsval, 73%-os kockzat
cskkens rhet el vele
Cl tartomny:
Perzisztl tumor esetn TSH: < 0,1 mU/l
Tumormentes, de magas s kzepes kockzat beteg
esetn TSH: 0,1-0,5 mU/l
alacsony kockzat beteg esetn TSH: 0,3-2 mU/l
-
Egyb kezels
Kls besugrzs palliatv cl
45 v feletti betegnl, nagyfok pajzsmirigy tokon tli terjeds esetn, illetve akiknl a mtt s a radiojd kezels nem lehetsges vagy hatstalan.
Kemoterpia doxorubicin (60-75 mg/m2), ciszplatin
Tvoli ttt esetn: sebszi, radiojd kezels, kls besugrzs, radiofrekvencis ablci, etanol ablci, kemoembolizci lehetsgeit mrlegelni kell
-
Tirozin-kinz gtlk
Anti-angiogenetikus hats
- axitinib, motesanib, sorafenib,
sunitinib
Progresszv, metasztatizl tumoros
betegeknl
Rszleges vlasz: 31%
Stabilizlds: 40-50%
Megj: a TSH szint nvekszik a kezels
hatsra, ezrt a levothyroxin dzist
mdostani szksges
-
Hossz tv kvets
18FDG-PET vizsglat szksges
- thyreoglobulin pozitv, I131-
scintigraphia negatv betegeknl
- alacsonyan differencilt
pajzsmirigy rknl
- invazv/metasztatikus Hrthle-
sejtes karcinomnl
-
Hossz tv kvets
Gygyult/tumormentes betegek
letkiltsa hasonl az
tlagnpessghez.
A sebszi, a radiojd kezels valamint
a szuprafiziolgis levothyroxin
kezels biztonsgos, s nem rvidti
meg az lethosszt.
-
Medullris carcinoma I.
C-sejtek rosszindulat daganata
- sporadikus - herediter
75% 25%
40-60 v kztt 20-40 v kztt
FMTC
MEN2 A s B
RETmut: szomatikus csrasejtes
szoliter, unilat. multiplex, bilat.
-
Medullris carcinoma II.
Tumormarker: calcitonin, CEA
Pentagastrin stimulci
C-sejt hyperplasia seu tumor
100 pg/ml
Kezels: j sebsz (DOTATOC?)
Totalis thyreoidectomia nyirokcsom
disszekcival
Nem kell szuppresszis levothyroxin
kezels. Calcitonin kontroll.
-
Ksznm a figyelmet!