pain thai guideline
TRANSCRIPT
แนวทางเวชปฏบต
การดแลรกษาความปวดจากมะเรง
สำนกพฒนาวชาการแพทย
กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรงISBN : 974-422-086-4
พมพครงท 1 : ตลาคม 2547
จำนวนพมพ : 4,000 เลม
พมพท : ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำกด
คำนำ
ผปวยมะเรงในประเทศทพฒนาแลวรอยละ 50 เปนผปวยมะเรงระยะสดทาย ในขณะทผปวยมะเรงระยะสดทายในประเทศกำลงพฒนามสงถงรอยละ 80 ผปวยมะเรงทมอาการของโรคลกลามหรอเปนมากขนแลวโดยมากไมสามารถรกษาใหหายขาดได การบำบดดแลสวนใหญตองเปนไปในรปแบบประคบประคอง (Palliative care) ซงเปนการดแลทงดานการแพทยและการพยาบาลรวมถงการใหความชวยเหลอดานจตใจ สงคม และจตวญญาณ ตามทผปวยและครอบครวตองการในชวงระยะเวลาทผปวยเจบปวย และการดแลในชวงเวลาโศกเศราแกผใกลชดหลงจากทผปวยเสยชวตแลวดวย ผปวยมะเรงจะมความทกขทรมานจากอาการปวดมาก หากมไดใหการรกษาตงแตระยะเรมแรกจะสงผลใหการดแลรกษาเปนไปดวยความยากลำบากเมอถงวาระสดทายของชวต ซงการดแลรกษาอาการปวดจากมะเรงจะชวยบรรเทาอาการปวดไดถงรอยละ 90 ของผปวย สามารถกระทำไดในสถานพยาบาลทกระดบตามศกยภาพของสถานพยาบาลแตละแหง มใชรกษาไดเฉพาะโรงพยาบาลทมการรกษามะเรงเทานนและมความสำคญภายใตหลกการของสทธมนษยชน ดงนน กรมการแพทยจงไดรวมกบคณะผเชยวชาญจากสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยตางๆ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา สถาบนมะเรงแหงชาต และศนยมะเรงตางๆ จดทำแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง เพอใหบรรลวตถประสงคในอนทจะเพมคณภาพชวตของผปวยมะเรง
ในโอกาสน กรมการแพทยขอขอบคณนายแพทยสถาพร ลลานนทกจ แพทยทปรกษาสถาบนมะเรงแหงชาต ประธานคณะทำงาน และคณะทำงานผทรงคณวฒทกทาน รวมทงผแทนจากโรงพยาบาลทวไปและโรงพยาบาลชมชน ทไดกรณาเสยสละเวลาในการรวบรวมขอมล พจารณา และทบทวนเนอหาแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรงจนสำเรจลลวงไปดวยด มความเหมาะสมทางดานวชาการและความเปนไปไดในทางปฏบต โดยหวงเปนอยางยงวาแนวทางเวชปฏบตเลมนจะเปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการใหบรการดานสขภาพทมประสทธภาพ และเกดประโยชนสงสดตอผรบ
(นายแพทยเสร ตจนดา) อธบดกรมการแพทย กนยายน 2547
คำนำ
จากสถตการปวยและเสยชวตดวยโรคมะเรงของประชากรไทยไดสงขนเปนลำดบ ซงไมแตกตางไปจากสถานการณทเกดขนทวโลก ถงแมวาคาของ Age-Standardized Incidence Rates (ASR)ของโรคมะเรงทเกดกบสวนตางๆ ของรางกายในชวงระหวางป พ.ศ. 2535-2537 จะพบในชายไทย 151.3และหญงไทย 123.8 ซงไมมความแตกตางกนอยางมนยสำคญ เมอเทยบกบในชวงระหวางป พ.ศ.2538-2540 ซงพบในชายไทย 149.2 และหญงไทย 125.0 แตจำนวนผปวยมะเรงรายใหมทมาพบแพทยในป พ.ศ. 2536 เปนเพศชาย 32,801 ราย และเพศหญง 30,940 ราย เพมเปนเพศชาย 35,539 รายและเพศหญง 38,467 ราย ในป พ.ศ. 2539 (Cancer in Thailand Vol. III, 1995-1997) จากสถตกระทรวงสาธารณสขจำนวนผเสยชวตจากโรคมะเรงไดเพมขนมาเปนอนดบหนงตงแตป พ.ศ. 2542โดยมจำนวน 36,091 ราย ในป พ.ศ. 2543 มจำนวน 39,480 ราย และในป พ.ศ. 2546 เพมขนเปน47,200 ราย และจากสถตขององคการอนามยโลกพบวา ผปวยรายใหมอยในกลมประเทศกำลงพฒนาถงรอยละ 80 ขนไป โดยผปวยทอยในระยะลกลามเกนกวาจะรกษาใหหายไดนนมความปวดรวมดวยรอยละ 60-90 และในจำนวนผปวยมะเรงทเสยชวตมากกวารอยละ 70 เสยชวตพรอมกบไดรบการบำบดความปวดทไมเพยงพอ และทเหลอไมเคยไดรบการบำบดความปวดเลย โดยความเปนจรงแลวความปวดจากโรคมะเรงหรอความปวดในผปวยมะเรงสามารถบำบดใหบรรเทาเบาบางลงในระดบทผปวยพงพอใจไดถงรอยละ 90 ขนไป โดยมมาตรการงายๆ คอ การใหยารบประทานตรงตามเวลารวมกบการเฝาดและใหการบำบดอาการตางๆ อยางตอเนองเทานน
จากการทำงานในดานการดแลผปวยมะเรงทมความปวด และการไปนเทศเรองการบำบดความปวดจากโรคมะเรง การดแลแบบประคบประคอง รวมกบชมรมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทยซงในปจจบนคอ สมาคมการศกษาเร องความปวดแหงประเทศไทย และสถาบนมะเรงแหงชาตมาเปนระยะเวลาประมาณ 18 ป พบวา การบำบดความปวดในผปวยมะเรงในประเทศไทยยงไมดเทาทควรเกดจากสาเหตตางๆ มากมาย ทสำคญคอการขาดความรความเขาใจในการบำบดความปวดในผปวยมะเรงทงนอาจเนองจากขาดการเรยนการสอนอยางเปนกจลกษณะ โดยในปจจบนมโรงเรยนแพทย 13 แหงแตมเพยง 6 แหงเทานน ทมการจดตงคลนกระงบปวด ทำใหแพทยทจบมาไมเคยปฏบตในการบำบดความปวดอยางเปนรปธรรม ซงการบำบดความปวดในผปวยกลมนยงคงกระทำในรปแบบความปวดชนดเฉยบพลน ไมมการประเมนผล ใหยาแกปวดตอเมอผปวยรองขอ ไมมการปรบขนาดยาเพมขนถาการบำบดไมดพอ ใชยาแกปวดกลมทออกฤทธเสพตดอยางไมเตมใจ พรอมกบความกลวในดานการตดยา และไมมการนำยากลม Adjuvants เขามารวมในการบำบด ปญหาตอมาคอการขาดแคลนยาแกปวดทมฤทธเสพตด อาทเชน มอรฟนชนดรบประทาน พบวาในปจจบนยงมโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลประจำจงหวดบางแหงทไมมยากลมนไวบรการแกผปวย ทำใหผปวยมความยากลำบากในการเดนทางไปรบยา ทงนเกดจากผบรหารกลววาจะมการนำยาแกปวดเหลานไปใชในทางทผดกฎหมาย เภสชกรไมอยากนำยากลมนเขามาไวบรการเนองจากไมตองการเพมภาระตางๆ ตงแตการจดซอจดหา
การเกบรกษา และการแจงยอดการใชไปยงสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา ปญหาตอมาคอบคลากรทางการแพทยยงมความไมเขาใจในการบรหารยากลมนแกผปวย เนองจากกลวการตดยาผลขางเคยง และปญหาทายสดและสำคญคอผปวยและญาตขาดความรความเขาใจตอยาแกปวดกลมนโดยเฉพาะถารวาเปนมอรฟนจะกลวการตดยา กลววาการใชยากลมนแตเรมแรก เมอปวดมากขนจะไมมยาใชระงบปวด เปนตน
กระผมขอขอบคณแพทยหญงวราภรณ ภมสวสด และคณะทำงานจากกลมมาตรฐานคลนกบรการสำนกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข ทไดรเร มจดทำคมอแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง ซ งค มอน สำเรจไดกเกดจากการเสยสละเวลามารวมแบงปนความรความชำนาญของกลมแพทยททำงานดานน จากสถาบนทางดานการแพทยตางๆอาจารยดานเภสชวทยาจากมหาวทยาลยมหดล และผเชยวชาญจากสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา โดยเฉพาะจากสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย ในการใหความรวมมอตางๆจนทำใหค มอนสมบรณในชวงระยะเวลาทไมยาวนาน และคาดหวงวาคมอนจะมความเหมาะสมทงทางดานวชาการและสามารถนำไปใชปฏบตในการดแลผปวยมะเรงทมความปวดไดในระดบหนงโดยเฉพาะสำหรบแพทย พยาบาล และเภสชกรทปฏบตงานในสถาบนทางการแพทยทวประเทศทใหการดแลผปวยมะเรงทมความปวด
(นายแพทยสถาพร ลลานนทกจ) แพทยทปรกษาสถาบนมะเรงแหงชาต
กนยายน 2547
สารบญ
หนาบทนำ .................................................................................................................... 1วตถประสงค .......................................................................................................... 2กลมเปาหมาย ........................................................................................................ 2สาเหตของความปวดในผปวยมะเรง ........................................................................ 2การแบงชนดความปวดจากมะเรง ............................................................................ 4การประเมนความปวด ............................................................................................ 6หลกการระงบปวด .................................................................................................. 13หลกการใชยาแกปวด ............................................................................................. 14หลกการรกษาความปวดแบบ Nociceptive pain ...................................................... 15หลกการรกษาความปวดแบบ Neuropathic pain ..................................................... 15หลกการรกษาความปวดกระดก .............................................................................. 16การจายยาในกลม Opioids และการปรบขนาดยา .................................................... 16การแกไขอาการขางเคยงจากการใช Opioids ........................................................... 21การใช NSAIDs และ paracetamol .......................................................................... 24ขอควรระวงในการใช NSAIDs ................................................................................ 26การรกษาและปองกนความเปนพษจาก NSAIDs ..................................................... 26การใชยาเสรม ........................................................................................................ 27การประเมนเพอตดตามผลการรกษา ....................................................................... 29การดแลรกษาแบบประคบประคองในผปวยมะเรงทมความปวด ................................ 29การใหความรเรองการระงบปวดในผปวยมะเรง ........................................................ 31การดแลปญหาทางจตใจและสงคมของผปวย ........................................................... 31ภาคผนวก ............................................................................................................. 34
Brief Pain Inventory .................................................................................... 34บรรณานกรม ......................................................................................................... 38คณะทำงาน ........................................................................................................... 40
สารบญตาราง
หนา
ตารางท 1 ลกษณะทแตกตางกนของ Nociceptive และ Neuropathic pain............. 8
ตารางท 2 ขนาดยาโดยประมาณทใหฤทธแกปวดเทากน และเภสชจลศาสตรทสำคญ 18
ตารางท 3 Equianalgesic Doses for Converting Morphine toTransdermal Fentanyl ....................................................................... 20
ตารางท 4 ตวอยาง NSAIDs ทมใชระงบปวดในประเทศไทย ขนาดยา ระยะเวลาใหยาและขนาดสงสดตอวน .......................................................................... 25
ตารางท 5 Adjuvants หรอ Coanalgesics ทใชบอย ............................................. 28-29
ตารางท 6 ยากลม opioids แบงตามความแรงของยา ทมา และลกษณะการออกฤทธ 37
สารบญแผนภม
หนา
แผนภมท 1 แสดงปฏกรยาทางจตใจผปวยเมอทราบวาตนปวยดวยโรคเปนมะเรงและความสมพนธของปฏกรยาแตละชนด ........................................... 4
แผนภมท 2 การประเมนผปวยปวดจากมะเรงในดานตางๆ .................................... 10
แผนภมท 3 การระงบปวดผปวยทมารบการรกษาครงแรก ..................................... 11
แผนภมท 4 การดแลรกษาผปวยปวดจากมะเรงตามขนตอน .................................. 12
แผนภมท 5 ปจจยทคาดวามผลตอความปวด ........................................................ 32-33
1แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
แนวทางเวชปฏบตนเปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการบรการดานสาธารณสขทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขของสงคมไทย โดยหวงผลในการสรางเสรมสขภาพและแกไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางมประสทธภาพและคมคา ขอแนะนำตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนมใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำนไดในกรณทสถานการณแตกตางออกไปหรอมเหตผลทสมควร โดยใชวจารณญาณและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ
บทนำในปจจบนปญหาสขภาพอนามยของคนไทยไดเปลยนแปลงรปแบบไปตามสภาพเศรษฐกจและ
สงคมทมความสลบซบซอนมากขน การเปลยนแปลงทเหนไดชดเจนในดานสขภาพอนามยกคอประชากรทตายเนองจากโรคไมตดตอมแนวโนมสงขน มะเรงเปนโรคไมตดตอทเปนสาเหตการตายของคนไทยเปนอนดบหนงมาตงแต พ.ศ. 2542 จากสถตสาธารณสข พ.ศ. 2546 พบวา ในป พ.ศ. 2544 มอตราการตายจากมะเรง 68.4 ตอประชากรแสนคน และในป พ.ศ. 2545 เพมเปน 73.3 ตอประชากรแสนคนจากรายงานสถตมะเรงของประเทศไทย (Cancer in Thailand Vol. III, 1995-1997) พบวาในป พ.ศ. 2533มผปวยมะเรงรายใหม 57,968 คน และในป พ.ศ. 2539 เพมเปน 74,000 คน เหนไดวาอตราการตายจากมะเรง และจำนวนผปวยมะเรงรายใหมเพมขน และมแนวโนมทจะเพมขนตอไปในอนาคต เพราะเมออาการของมะเรงลกลามหรอเปนมากขนแลว โดยมากไมสามารถรกษาใหหายขาดได การบำบดดแลสวนใหญตองเปนไปในรปแบบประคบประคอง (Palliative Care) ซงเปนการดแลทงดานการแพทยและการพยาบาลรวมถงการใหความชวยเหลอดานจตใจ สงคม และจตวญญาณ ตามทผปวยและครอบครวตองการในชวงเวลาทผปวยเจบปวยและหลงจากทผปวยเสยชวตแลว ผปวยมะเรงมกไดรบความทกขทรมานจากความปวดหากมไดใหการรกษาตงแตระยะเรมแรกจะสงผลใหการดแลรกษาเปนไปดวยความยากลำบากเมอถงวาระสดทายของชวต ความปวดจากมะเรงทไมไดรบการรกษาจะสงผลตอการเปลยนแปลงกระบวนการทางชวเคมในสมอง ทำใหผลการรกษาไมดและสงผลกระทบตอคณภาพชวตของผปวยและตอมะเรงการดแลรกษาความปวดจากมะเรงทดอาจชวยบรรเทาความปวดไดถงรอยละ 90 ของผปวย (UnitedStates Department of Health and Human Services, 1994) การรกษาเพอลดความปวดจากมะเรงจงมความสำคญภายใตหลกการของสทธมนษยชน (WHO, 1998 b) และสมควรกระทำไดในสถานพยาบาลทกระดบตามศกยภาพของสถานพยาบาลแตละแหง มใชรกษาไดเฉพาะในโรงพยาบาลทมการรกษามะเรงเทานน ดงนนการจดทำแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรงจงเปนเครองมอทางวชาการในการสนบสนนใหบคลากรทางดานสาธารณสขมความรความสามารถ มแนวทางในการดแลรกษาความปวดจากมะเรงอยางถกตองเหมาะสม สามารถศกษาไดดวยตนเองและนำไปสการปฏบตทำใหผปวยมะเรงมโอกาสเขาถงบรการการรกษาไดมากขน ลดความแออดและระยะเวลารอคอยการรกษาผปวยสามารถไปรบบรการใกลบานได
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง2
วตถประสงค1. เพอเปนแนวทาง/รปแบบการบำบดรกษาความปวดจากมะเรง2. ทำใหบคลากรสาธารณสขมแนวทางการรกษาผปวยทมความปวดจากมะเรง3. เพอชวยผปวยมะเรงทมความปวดไดรบการบำบดดแลรกษาอยางมคณภาพ มประสทธภาพ
มความพงพอใจตอการรกษาในระยะทายของชวต และเพมคณภาพชวตของผปวย
กลมเปาหมาย♦ แพทย♦ เภสชกร♦ พยาบาล♦ บคลากรสาธารณสข
สาเหตของความปวดในผปวยมะเรงก. สาเหตทางกายของความปวดจากมะเรงทพบบอย
1. ปวดเนองจากกระบวนการดำเนนโรคมะเรง พบประมาณรอยละ 78 ของผปวยมะเรงทงหมด ตวอยางเชน
♦ มะเรงกระจายหรอลามมาทกระดกหรอเนองอกของกระดกเอง♦ มะเรงกดหรอแทรกเบยดเสนประสาท♦ มะเรงแทรกเขาสหลอดเลอดหรอหลอดนำเหลอง ทำใหเกด vasospasm, venous
thrombosis, tumor emboli หรอ lymphangitis♦ การอดตนอวยวะภายในทเปนชองกลวง เชน กระเพาะอาหาร ลำไส ทอนำด มดลก
และกระเพาะปสสาวะ♦ การอดตนของหลอดเลอดเนองจากมะเรงกดเบยด ทำใหมการคงของเลอดในอวยวะท
เลยงโดยหลอดเลอดเหลานน ทำใหอวยวะดงกลาวบวมตงและปวด♦ เนองอกขยายขนาดขนอยางรวดเรว ทำใหเบยดหรอดนเยอหมอวยวะตางๆ พบไดใน
มะเรงของตบ มาม ไต และกระดก♦ การตายของเนอเยอมะเรง การตดเชอ การอกเสบ และแผลในบรเวณเยอบชองตางๆ♦ ปวดจากกอนเนองอกของปลายประสาท
2. ปวดเนองจากผลแทรกซอนของการรกษาโรคมะเรง พบไดประมาณรอยละ 19 ของผปวยทปวดจากมะเรง ไดแก
♦ ปวดหลงผาตด เชน หลงผาตดเตานม ผาตดตอมนำเหลองทคอ ตดแขนขา เปนตน♦ ปวดจากการไดรบเคมบำบด เชน เจบแสบในปาก เนองจากเยอบในชองปากอกเสบ
(mucositis)
3แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
♦ ปวดขอหลงหยดยา steroid (steroid pseudorheumatism) หรอเปนภาวะแทรกซอนในรายทไดรบ steroid นานๆ หวกระดก femur หรอ humerus ตายจากการขาดเลอด
♦ ปวดจากไดรบรงสรกษา ผปวยอาจปวดทนทหรอในระยะตอมา เนองจากมพงผดไปรดกลมประสาท เชนท brachial plexus หรอ lumbosacral plexus หลงการฉายแสงรกษามะเรงบรเวณใกลเคยงกลมประสาทดงกลาว
♦ ปวดตามแนวเสนประสาทเนองจากงสวด ซงโรคงสวดเปนภาวะแทรกซอนทพบบอยในผปวยมะเรงทมรางกายออนแอและมภมตานทานของรางกายตำ
♦ พยาธสภาพของไขสนหลงจากการฉายแสง (post radiation myelopathy) ทำใหผปวยปวด ชา หรอกลามเนอออนแรงในสวนทเลยงโดยประสาทไขสนหลงระดบนน
3. ปวดจากสาเหตอนทไมเกยวกบมะเรงโดยตรง พบประมาณรอยละ 3 ของผปวยทปวดจากมะเรง เชน migraine, tension headache ปวดขอ ปวดหลง เปนตน
ข. สาเหตทางจตใจททำใหผปวยทนตอความปวดลดลงปญหาดานจตใจททำใหผปวยทนตอความปวดไดนอยลง เกดจากจตใจทเศราหมอง ภาวะ
ซมเศรา หมดหวงในชวต วตกกงวลถงความเจบปวยของตนเอง กลววาจะถกทอดทงไมมผดแล บางรายกลวจะตายอยางทรมานจากความปวด ปจจยเหลานทำใหการระงบปวดไดผลแตกตางกนไป ผปวยบางรายแสดงความปวดมากกวาปกตเพอใหไดรบการดแลเปนพเศษ ตามปกตผปวยมะเรงจะมปฏกรยาทางจตใจสนองตอบเมอทราบวาตนเปนมะเรงได 6 ชนด ไดแก Shock, Denial, Anger, Bargain, Depressionและ Acceptance ปฏกรยาแตละชนดอาจไมไดเกดเรยงตามลำดบ สามารถเปลยนแปลงไดตามเวลาและการปรบตวของผปวย (แผนภมท 1) แพทยควรวเคราะหวาผปวยกำลงมสภาพจตใจอยในระยะใดและใหการดแลรกษาพรอมกนไปจะชวยใหการระงบปวดไดผลด นอกจากการให antidepressants แลวทมผรกษายงตองชวยประคบประคองจตใจผปวยโดยการทำจตบำบด (psychotherapy) ดวย อยางไรกดผปวยมะเรงมกปรบตวไดในเวลาไมนานนกถาไดรบการดแลดวยความเหนอกเหนใจ และความเขาใจจากคนรอบขางโดยเฉพาะสมาชกในครอบครว
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง4
การแบงชนดความปวดจากมะเรงความปวดจากมะเรงแบงไดเปน 2 วธ คอ การแบงตามพยาธกำเนดและระยะเวลาทปวด
การแบงชนดของความปวดจากมะเรงมประโยชนในการใชเปนตวชวยเลอกวธการรกษา และเลอกใชยาระงบปวด
1. การแบงตามพยาธกำเนด ความปวดแบงเปน 2 ชนด ไดแก1.1 Nociceptive pain เปนความปวดทเกดจากการบาดเจบ การอกเสบ หรอมการทำลาย
เนอเยอ เปนผลจากมะเรงหรอการแพรกระจายของมะเรง Nociceptive pain แบงเปน1.1.1 Somatic pain เปนความปวดของโครงสรางของรางกายทไมใชอวยวะภายใน
สามารถระบตำแหนงทปวดไดชดเจน เชน ความปวดทเกดจากมะเรงบรเวณผวหนง มะเรงในชองปากลน และ mucositis มะเรงบรเวณศรษะหรอลำคอ และมะเรงของกระดกหรอกระจายมาทกระดก เปนตน
1.1.2 Visceral pain เปนความปวดจากมะเรงของอวยวะภายในทกชนดหมายเหต ทง somatic และ visceral pain อาจพบความปวดกระจายหรอราว
ไปยงสวนอนๆ ของรางกายได เรยกความปวดชนดนวา “referred pain”1.2 Neuropathic หรอ Neurogenic pain เปนความปวดทเกดจากระบบประสาททำงาน
ผดปกตเนองจากสาเหตตางๆ เปนความปวดทรกษายาก ตอบสนองไมคอยดตอยาระงบปวดทวไปตองใชเวลาสำหรบปรบยานาน ตวอยางสาเหตของ neuropathic pain ไดแก
♦ มะเรงกดทบหรอแพรกระจายมายงเสนประสาท กลมประสาท หรอไขสนหลง♦ การรกษามะเรง เชน เคมบำบดทำใหเกด neuritis รงสรกษาทำใหเกด plexopathy
และการผาตดทำใหเกด post-surgical syndrome (post-mastectomy, post-amputation เปนตน)♦ งสวดและ postherpetic neuralgia
แผนภมท 1 แสดงปฏกรยาทางจตใจผปวยเมอทราบวาตนปวยดวยโรคมะเรงและความสมพนธของปฏกรยาแตละชนด
Shock
Acceptance Denial
Depression Anger
Bargain
Shock
Acceptance Denial
Depression Anger
Bargain
5แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
2. การแบงตามระยะเวลาของการเกดความปวด แบงไดเปน 2 ชนด คอ ปวดเฉยบพลน(acute pain) และปวดเรอรง (chronic pain) การทจำแนกความปวดในลกษณะ acute หรอ chronic painเชนนทำใหชวยในการรกษา ซงมหลกใหญๆ ทตางกนคอ acute pain นน หาสาเหตได และเมอแกสาเหตไดแลว ความปวดจะหายไปหรอทเลาลงแลวแตพยาธสภาพ แต chronic pain อาจไมสามารถหาสาเหตหรอแกสาเหตได และ chronic pain ยงมผลตออารมณและจตใจของผปวยดวย การรกษาตองผสมผสานกนหลายวธ ซงความปวดทงสองชนดในผปวยมะเรงยงแบงออกเปนดงน
2.1 ปวดเฉยบพลน (acute pain)2.1.1 Acute cancer - related pain เปนความปวดแบบเฉยบพลน มกพบในรายท
ยงไมเคยทราบวาเปนมะเรง แตมอาการแบบฉกเฉนรนแรง ทำใหตองมาพบแพทย ผปวยบางรายตองรบการผาตดอยางรบดวน และไดรบการวนจฉยวาเปนมะเรงในระยะตอมา เชน อาการปวดทองเนองจากลำไสอดตน กระเพาะอาหารทะล กระดกหกผานรอยโรค (pathological fracture) เปนตน
2.1.2 Acute pain associated with cancer therapy เปนความปวดเฉยบพลนทเกยวของกบการรกษาโรคมะเรง ความปวดจากรงสรกษา มทงทเกดขนทนทหลงไดรบรงสรกษาใหมๆหรอหลงจากไดรบรงสรกษาไปแลวระยะหนง อาการทพบบอยคอ ปวดแสบรอนผวหนงบรเวณทไดรบรงสทำใหผวหนงแดง แหง อกเสบ (radiation dermatitis), ความปวดจากการผาตดเอากอนมะเรงออกกเหมอนกบความปวดหลงผาตดทวๆ ไปคอ เจบแผลผาตดทงขณะอยนงและเคลอนไหว
2.2 ปวดเรอรง (chronic pain)2.2.1 Chronic pain caused by cancer progression พบเปนสาเหตททำใหม
ความปวดไดบอยทสดในผปวยมะเรง คอ ประมาณมากกวารอยละ 90 โดยเฉพาะในระยะทมการลกลามหรอแพรกระจายของโรค ความปวดทเรอรงรนแรงทำใหผปวยทกขทรมาน ซมเศรา ทอแท และสนหวง
2.2.2 Chronic pain associated with cancer therapy เปนความปวดเรอรงทเกดจากการรกษามะเรงโดยตรง ความปวดทพบบอยและรกษายากมาก คอ neuropathic pain ทเกดจากการรกษา เชน หลงผาตดเตานม หลงตดขาหรอแขน หลงผาตดเขาชองอก
2.2.3 Pre - existing chronic pain and cancer - related pain หมายถงผปวยมะเรงทมความปวดเรอรงบางชนดอยแลว เชน ปวดศรษะ ปวดหลง ปวดเสนประสาท (เชน trigeminalneuralgia)
2.2.4 Drug addiction and cancer - related pain หมายถงผปวยมะเรงทเคยมประวตตดยาเสพตดมากอนทจะพบวาเปนมะเรง ผปวยเหลานมกมแนวโนมทจะตดยาไดอก อนมสาเหตมาจากความเครยด ความปวด อาการซมเศราเสยใจ ปญหาเศรษฐกจ สงคม และครอบครว
2.2.5 Dying patient with pain ผปวยระยะสดทายของโรคมะเรง ผปวยมกจะมความปวดทรนแรง การดแลรกษาจะตางจากกลมอน เพราะสภาพรางกายททรดลงอยางรวดเรว
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง6
การประเมนความปวด (Pain Assessment)ความปวดในผปวยมะเรงมปจจยหลายอยางมาเกยวของ ทงจากภายในและภายนอกรางกาย ดงนน
ควรประเมนผปวยในทกๆ มตของความปวด ทงดานการรบร (sensory domain) อารมณ (affectivedomain) ความเขาใจและการแปลความหมาย (cognitive - evaluative domain) ในเบองตนนจะกลาวถงการประเมนดานการรบรเปนหลก โดยมวตถประสงคเพอตองการทราบสาเหต ลกษณะและระดบความรนแรงของความปวด ในการประเมนมขอพจารณาในการซกประวต การตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบตการและภาพถายรงส ดงตอไปน
1. ประวต1.1 ความปวด
1.1.1 ระดบความรนแรง การประเมนสวนใหญเปนนามธรรม ตองอาศยผปวยบอกและผประเมนตองเชอ การประเมนระดบความรนแรงของความปวดมประโยชนในการดแนวโนมของผลการรกษา การประเมนทำไดหลายวธ ดงน
♦ Numerical rating scale (NRS) หรอ Verbal rating scale (VRS)ใหผปวยตอบคำถาม “คณมความปวดมากขนาดไหน ?” จาก 0 คอไมปวดเลย ถง 10 คอปวดมากทสดทคดได หรอเขยนตวเลข “ใหวงกลมตวเลขทบอกถงระดบความปวดของคณ”
0
ไมปวดเลย ปวดเลกนอย ปวดปานกลาง ปวดมาก0 1-3 4-6 7-10
♦ Visual analog scale (VAS) ใหผปวยกากบาทบนเสนตรงทยาว 10 ซ.ม.เพอบอกถงระดบความปวด การวดระดบความปวดของผปวยใหวดระยะจากจดเรมตนทไมปวดถงเครองหมายกากบาทเปนเซนตเมตร
ไมปวด ปวดมากทสดทคดได
♦ Categorical scale หรอ Verbal descriptive scale ใหผปวยอธบายเปนคำ“คณมความปวดมากขนาดไหน ?”
ไมปวด ปวดมากทสดทคดได1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
♦ Wong - Baker faces pain rating scale สเกลนเหมาะสำหรบประเมนความปวดในเดกอายตงแต 3 ปขนไปทยงไมสามารถใชวธอน เชน numerical rating scale ได วธการคอ ชใหเดกเลอกรปหนาทบอกถงระดบความปวด แลวบนทกตวเลขทความหมายตรงกนกบรปหนานน
0 2 4 6 8 10
ไมปวด รสกปวดมากขนเรอยๆ ปวดมากทสดทคดได
1.1.2 ตำแหนงทปวดและตำแหนงทปวดราว โดยใช Body chart ใหผปวยทำเครองหมายทกตำแหนงทมความปวด (ดรปในภาคผนวก)
1.1.3 ลกษณะของความปวด แบงเปน 3 กลม คอ♦ Somatic pain มลกษณะแบบปวดตอๆ (aching) ปวดเหมอนถกแทง
(stabbing) ปวดตบๆ (throbbing) หรอปวดแนนหรอตง (pressure) บอกตำแหนงไดคอนขางชดเจน♦ Visceral pain มลกษณะแบบปวดตอๆ ปวดเหมอนถกบบรด (cramping)
ปวดเหมอนถกแทะ (gnawing) ปวดเหมอนมดบาด (sharp) มกจะบอกตำแหนงทปวดไดไมชดเจน♦ Neuropathic pain มความปวดแบบหลายลกษณะ เชน ปวดแสบรอน
(burning) ปวดแปลบหรอเหมอนไฟชอต (electrical, shooting) ปวดชา (tingling) ปวดเหมอนเขมทม(pins and needles) ปวดบรเวณทชา ปวดบรเวณผวหนงทเสนประสาทมาเลยง (radiating pain หรอradicular pain) ปวดจากตวกระตนซงปกตไมทำใหปวด (allodynia) เชน ปวดเมอบรเวณทปวดสมผสกบเสอผาหรอลมพดผาน อาการอาจเกดขนเปนพกๆ (periodic) ไมแนนอน เนองจากการระงบปวดneuropathic pain แตกตางจาก nociceptive pain จงควรแยกใหไดวาความปวดนนเปนชนดใดแมวามกจะพบความปวดทงสองชนดนเกดรวมกนในผปวย
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง8
Nociceptive pain (somatic and visceral) Neuropathic pain
♦ constant and well localized ♦ may be constant, steady, and♦ vague in distribution and quality spontaneously maintained, intermittent♦ aching, throbbing, gnawing, ♦ shock-like, shooting, lancinating,
deep dull aching, dragging, squeezing, electrical, burning, tingling, numbing,pressure - like pressing, squeezing, itching, dysesthesia*,
hyperalgesia**, allodynia***,hyperesthesia****, hyperpathia*****
ตารางท 1 ลกษณะทแตกตางกนของ Nociceptive และ Neuropathic pain
* Dysesthesia หมายถง ความรสกผดปกตและไมสบายในสวนทเปน** Hyperalgesia หมายถง ปวดมากกวาปกตเมอไดรบสงกระตนทปกตทำใหเกดความปวด
*** Allodynia หมายถง ปวดเมอไดรบสงกระตนทปกตไมทำใหเกดความปวด**** Hyperesthesia หมายถง รสกไวตอการกระตนมากกวาปกต
***** Hyperpathia หมายถง ปวดมากผดปกตเมอเพมตวกระตนททำใหปวด
1.1.4 ประวตอนๆ เกยวกบความปวด ระยะเวลาทเรมปวด ปวดมานานแคไหนความถหางของความปวด รปแบบของความปวด เชน ปวดตอเนองตลอดเวลา หรอปวดเปนพกๆการดำเนนโรคของความปวด เชน คงทหรอปวดมากขนเรอยๆ ปจจยทมผลตอความปวดทงสงเสรมและบรรเทา และอาการอนๆ ทพบรวมกบความปวด เชน อาการชา กลามเนอออนแรงหรอลบ เปนตนนอกจากนระยะเวลาทผปวยปวดมความสำคญในการปรบชวงเวลาการรกษา ควรประเมนวาความปวดนนตอเนองหรอเปนพกๆ หรอปวดเพมขนมาอกแมวาไดรบยาแกปวดคงทแลว เรยกความปวดชนดนวาbreakthrough pain สวนความปวดทเกดจากมเหตการณเกดขนเพมจากปกต เชน การทำแผลการทำกายภาพบำบด การยายเตยง เรยกความปวดชนดนวา incident pain ทง breakthrough painและ incident pain ตองระงบดวยการเสรมยาแกปวดทออกฤทธเรว และใหผปวยไดเมอตองการ (prn)
1.1.5 ประวตทจะชนำสาเหตของความปวด♦ จากมะเรงโดยตรง♦ จากวธการหรอหตถการทใชรกษามะเรง♦ จากสาเหตอนรวมดวยหรอสาเหตทไมเกยวกบมะเรง
1.2 ประวตการรกษาทไดรบอย1.2.1 ยาทผปวยไดรบทกชนด ทงทแพทยสงและซอเอง หรอการรกษาทเปนทางเลอก1.2.2 ยารกษามะเรง1.2.3 การรกษาโรคอนๆ ทสำคญ และเกยวของ1.2.4 การตอบสนองตอการรกษา ทงทไดผลด มอาการแทรกซอนหรออาการแพ
9แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
1.3 ภาวะทางจตสงคม1.3.1 ระดบความวตกกงวลของผปวย1.3.2 การชวยเหลอของครอบครวและจากบคคลหรอหนวยงานอนๆ1.3.3 ประวตทางจตเวช รวมทงการตดยา1.3.4 เรองอนๆ ทเกยวของกบความปวด เชน ความหมาย ความเขาใจ และความเชอ
เรองความปวดของผปวยและครอบครว1.4 ปจจยทอาจทำใหการรกษาความปวดทำไดนอยกวาปกต เชน เดก คนชรา มปญหาเรอง
การสอสาร มประวตตดยาเสพตด ม neuropathic pain และผปวยทเปนชนกลมนอย ซงมวฒนธรรมแตกตางกน
2. การตรวจรางกาย การตรวจรางกายในเบองตนตองทำการตรวจทกระบบ ถงแมวาบางครงอาจไมพบสาเหตของความปวดทชดเจน แตอาจใชประกอบการตดตามผลการรกษาตอไปได การตรวจรางกายในผปวยโรคมะเรง ตองเนนในเรองของ pain behavior ดวย เชน ดสหนา ทาทาง นำเสยง และการแสดงออกตางๆ ของผปวย นอกจากนควรประเมนสภาพจตใจและสภาพทางสงคมของผปวยดวยโดยประเมนทงจากตวผ ปวยเองและจากครอบครววามภาวะผดปกตหรอไม เชน การนอนหลบความสามารถในการดำเนนชวตประจำวน อาชพการงาน ผลกระทบของความปวดตอผปวยและบคคลรอบขางทสำคญ ความสมพนธกบบคคลอนในครอบครวและสงคม ตลอดจนความคาดหวงตอการรกษาและพนฐานความร ความเขาใจเกยวกบการระงบปวดทผปวยมอยเดมรวมดวย
3. การตรวจทางหองปฏบตการและการถายภาพรงส ในผปวยบางราย การตรวจทางหองปฏบตการตางๆ อาจไมจำเปนสำหรบการวนจฉยหาสาเหตของความปวด แตอาจมประโยชนในแงการตดตามผลการรกษา ดงนนการตรวจทางหองปฏบตการจงควรทำเทาทจำเปนและเหมาะสมกบสภาพรางกายของผปวยเทานน ซงการตรวจอาจจำแนกไดเปน 3 ลกษณะ คอ
3.1 การสงตรวจเพอประกอบการคนหาสาเหตของความปวด เชน การถายภาพรงสวธตางๆ3.2 การตรวจเพอประเมนการทำงานของระบบประสาทและกลามเนอ เชน การตรวจ
electrodiagnostic หรอ neurophysiologic test ตางๆ3.3 การตรวจการทำงานของระบบตางๆ ของรางกาย เชน hematologic, biochemical,
metabolic และ endocrine โดยการสงตรวจ blood chemistries ตางๆ
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง10
Universal screening
ลกษณะของความปวด เวลาทปวด ตาแหนงทปวดทกแหง ปจจยเสรมความปวด ปจจยลดปวด การระงบปวดทไดมากอน สภาพรางกายและจตใจ อารมณ สงคม ครอบครว สงแวดลอม การปรบตว ทศนคตตอความปวด
สาเหตภาวะความปวด
ไมทราบ ทราบ
ชนดของความปวดNociceptiveNeuropathicSomaticVisceralRefered
แกสาเหตไมได แกสาเหตได
แกสาเหต
ระงบปวดดวยวธตางๆ
ก ข ค ง
ความรนแรงของความปวดนอย (VAS 1-3)ปานกลาง (VAS 4-6)รนแรง (VAS 7-10)
แผนภมท 2 การประเมนผปวยปวดจากมะเรงในดานตางๆ
การประเมนผปวยปวดจากมะเรงในดานตางๆ นำมาซงการวางแผนระงบปวดแตละกรณ♦ ระยะเวลาทปวดตอเนองกน ควรใหยาระงบปวดแบบตอเนอง และถามความปวดเพมเขามา
เปนครงคราว (breakthrough pain) ใหยาระงบปวดแบบ prn รวมดวย♦ ความรนแรงของความปวดบงชถงกลมยาระงบปวดทใช ถาปวดนอยใชยาระงบปวดทมฤทธ
ไมแรง ถาปวดมากใชยาฤทธแรง เปนไปตาม WHO Analgesic Ladder♦ ถาสามารถแกสาเหตของความปวดไดกใหแกสาเหต♦ ถาทราบชนดของความปวดวาเปน nociceptive หรอ neuropathic pain กเลอกใชยาท
เฉพาะในกลมนนๆ
ระงบปวดดวยวธตางๆ
ลกษณะของความปวดเวลาทปวดตำแหนงทปวดทกแหงปจจยเสรมความปวดปจจยลดปวดการระงบปวดทไดมากอนสภาพรางกายและจตใจอารมณ สงคม ครอบครวสงแวดลอม การปรบตวทศนคตตอความปวด
ความรนแรงของความปวด♦ นอย (VAS 1-3)♦ ปานกลาง (VAS 4-6)♦ รนแรง (VAS 7-10)
สาเหตภาวะความปวด
ไมทราบ ทราบ
แกสาเหตไมได แกสาเหตได
แกสาเหต
ชนดของความปวด♦ Nociceptive♦ Nouropathic♦ Somatic♦ Visceral♦ Refered
Universal screening
11แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
การระงบปวดชวงแรก
ความรนแรงของความปวด
ปวด 1-3 ปวด 4-6 ปวด 7-10
ถาผปวยไมไดรบยาแกปวดอยใหยา paracetamol หรอ NSAIDs หรอถาเคยไดรบยา opioids อยแลวใหปรบขนาด/ชนดของยาใหยาแกทองผกใหยาปองกนอาเจยนใหความรแกผปวยและญาตประคบประคองจตใจ
ปรบขนาด/ชนดยา opioids*ใหยาแกทองผกใหยาปองกนอาเจยนใหความรแกผปวยและญาตประคบประคองจตใจ
ปรบขนาด/ชนด และวธบรหารยา opioidsใหยาแกทองผกใหยาปองกนอาเจยนประคบประคองจตใจ
ประเมนใหมภายใน 24-72 ชวโมง ประเมนใหมภายใน 24-48 ชวโมง ประเมนใหมภายใน 24 ชวโมง
การระงบปวดชวงระยะเวลาตอไป
* ยา opioids ทใชในการปรบขนาด ควรเปน immediate release form ชนดเดยวกน ยกเวนกรณทไมมใหใช morphine แทน
แผนภมท 3 การระงบปวดผปวยทมารบการรกษาครงแรก ใหการระงบปวดตาม WHO AnalgesicLadder ตามระดบความรนแรงของความปวด ตอจากนนใหการดแลรกษาตามขนตอน และประเมนซำเพอปรบการรกษาตามสาเหตและความเหมาะสม
♦
♦
♦♦♦♦
♦♦
♦♦
♦
การระงบปวดชวงระยะเวลาตอไป
♦
♦♦♦
การระงบปวดชวงแรก
ปวด 1-3 ปวด 4-6 ปวด 7-10
ความรนแรงของความปวด
ประเมนใหมภายใน 24-72 ชวโมง ประเมนใหมภายใน 24-48 ชวโมง ประเมนใหมภายใน 24 ชวโมง
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง12
ผปวยโรคมะเรงทมความปวด
การประเมนความปวด P 6
ความปวดเนองจากมะเรง P 2
ใหยาแกปวดตามคาแนะนาขององคการอนามยโลก P 14
การรกษาอนๆ รวมดวยเมอมขอบงช
รงสรกษาNerve blocksผาตด หตถการพเศษเคมบาบดCoanalgesicจตใจสงคม
ประเมนความปวดใหม
ไมทเลาปวด
ทเลาปวด รกษาตอตามตองการและประเมนตดตามผลการรกษาตอไป
นกถงสาเหตอนและรกษาสาเหตนนๆ
ทนผลขางเคยงจากการรกษาไมได เปลยนยาหรอวธบรหารยารกษาผลขางเคยง
- Coanalgesic - Cognitive & behavioral modalities
ปวดกระดก P 16
ปรบขนาด NSAIDs และ opioidsBisphosphonatesรงสรกษาเคมบาบดNerve blockปรกษาศลยแพทยกระดก
ปวดเมอขยบผาตดยดกระดกหรอ
เครองรดดดพยงNerve blockNeuroablative surgeryหรอ Neurolytic
Mucositisอมบวนปากกลวคอ
ดวยนายาบวนปาก หรอยาชาเฉพาะท
Opioids ทางTransdermal หรอ IVยาปฏชวนะCorticosteroids
ประเมนความปวดซา
รกษาตามสาเหต
ความปวดทไมเกยวกบมะเรง P 3 เชนปวดไมเกรนปวดจากการตดเชอผลแทรกซอนจากการรกษามะเรง
- ปวดหลงผาตด - ปวดหลงเคมบาบด
ความปวดทเกดจากจตใจ
Neuropathc painAntidepressant/AnticonvulsantยาชาเฉพาะทNerve blockการผาตดNerve stimulationNeurolytic procedures
หมายเหต P = หนา
แผนภมท 4 การดแลรกษาผปวยปวดจากมะเรงตามขนตอน
ผปวยมะเรงทมความปวด
การประเมนความปวดP6
ความปวดเนองจากมะเรงP2ความปวดทไมเกยวกบมะเรงP3 เชน♦♦♦
♦
ทนผลขางเคยงจากการรกษาไมได♦♦♦♦♦♦
Neuropathic pain♦♦♦♦♦
Mucositis♦ อมบวนปากกลวคอ
ดวยนำยาบวนปากหรอยาชาเฉพาะท
♦ Opioids ทางTransdermal หรอ IV
♦ ยาปฏชวนะ♦ Corticosteroids
♦ เปลยนยาหรอวธบรหารยา♦ รกษาผลขางเคยง
- Coanalgesic- Cognitive & behavioral modalities
♦ ปรบขนาด NSAIDs และ opioids♦ Bisphosphonates♦ รงสรกษา♦ เคมบำบด♦ Nerve block♦ ปรกษาศลยแพทยกระดก
ปวดกระดกP16ปวดเมอขยบ
การรกษาอนๆ รวมดวยเมอมขอบงช♦ รงสรกษา♦ Nerve blocks♦ ผาตด หตถการพเศษ♦ เคมบำบด♦ Coanalgesic♦ จตใจสงคม
ทเลาปวด รกษาตอตามตองการและประเมนตดตามผลการรกษาตอไป
P14
ไมทเลาปวด
13แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
หลกการระงบปวดจดมงหมายของการระงบปวดในผปวยมะเรงคอ ผปวยหายปวดหรอทเลาลงจนกระทงดำรง
คณภาพชวตทด ทำกจกรรมไดตามสมควรและเปนทยอมรบได สามารถทนตอการทำหตถการตางๆเพอการวนจฉยและการรกษามะเรงได และทายทสดคอเมอถงคราเสยชวตกจากไปโดยปราศจากความทกขทรมานจากความปวด ในขณะเดยวกนผปวยจะตองสามารถเลอกวธระงบปวดไดดวยตนเองและปลอดจากภาวะแทรกซอนตางๆ ไมวาจากยาหรอหตถการใดๆ
หลกการระงบปวดมะเรง มดงน1. อธบายใหผปวยทราบอยางตรงไปตรงมาวาอะไรเปนสาเหตททำใหปวด2. การใชยาแกปวดเปนวธหลกในการระงบปวด โดยอาศยคำแนะนำขององคการอนามยโลก
ในการเลอกใชยาตามระดบความรนแรงของความปวด “WHO Analgesic Ladder” (รปท 1)3. การบรหารยาจะตองเปนลกษณะตอเนองตลอดเวลา ไมควรบรหารยาเมอมความปวดเทานน
ทงนเพอใหระดบยาในรางกายคงท และสามารถควบคมความปวดไดด นอกจากนจะตองมยาขนานสำหรบเพมเตมในชวงทผปวยปวดระหวางเวลาไดรบยาเดมดวย เพอเปนการระงบ breakthrough pain
4. ใชยาทสามญทสดหรอวธทเรยบงายและปลอดภยทสดกอนเทาทจะทำได5. พจารณาให Co-analgesic รวมดวยเสมอ ยาทแนะนำใหเลอกใชในแตละกลมไดแก
5.1 Antidepressant : amitriptyline, nortriptyline5.2 Antianxiety : lorazepam5.3 Anticonvulsant : carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine
6. ผปวยแตละรายและมะเรงแตละชนดตอบสนองตอยาแกปวดแตกตางกน ความปวดบางชนดไดผลดโดยใช opioids รวมกบ non-opioids บางชนดไดผลโดยใช corticosteroids รวมกบ opioidsเปนตน
7. ใหการรกษาความปวดอยางมประสทธภาพทกครงทผปวยปวด8. Neuropathic pain ไดผลดเมอใช tricyclic antidepressants หรอ anticonvulsants แต
ตอบสนองตอยาแกปวดกลม opioids หรอ non-opioids นอยหรอไมไดผล ไมควรเพมขนาด opioidsโดยไมจำเปน เพอลดปวดจาก neuropathic pain ทรนแรงหรอตอบสนองตอการรกษาไมด
9. ใชหลกการรกษาหลายวธรวมกน โดยรกษามะเรงดวยการฉายรงส การผาตด หรอเคมบำบดไปพรอมๆ กบการใหยาแกปวด ปรบยาแกปวดใหเหมาะสมทสดดวยชนดและขนาดยาทนอยทสดเทาทระงบปวดไดด และปราศจากภาวะแทรกซอนทรนแรง หรอหากมภาวะแทรกซอนกสามารถยอมรบไดพจารณาการรกษาวธอนๆ เมอมขอบงช และตระหนกถงภาวะแทรกซอนของวธตางๆ
10. ผปวยทมอาการวตกกงวลและซมเศราตองใหการรกษาทางจตเวช โดยการใชยาทเหมาะสมควบคกบยาแกปวด
11. ตระหนกถงความคมคาและประหยดคาใชจายในการรกษาผปวย ไมวาจะเปนการเลอกใชยาหรอวธอนๆ
12. คำนงถงระยะเวลาทคาดวาผปวยจะมชวตอยไดอยางมคณภาพ13. ควรพจารณาใหยาเพอปองกน/บรรเทาภาวะแทรกซอนจากการรกษาและยาทใชแกปวดดวย
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง14
Painpersistingor increasing
Non-opioid+ Adjuvant*
ParacetamolAspirinNSAIDs
Weak opioid+ Non-opioid+ Adjuvant*
CodeineTramadol
Strong opioid+ Non-opioid+ Adjuvant*
MorphineFentanylMethadone
SEVERE PAIN
MILD PAIN
MODERATE PAIN
* ดตารางหนา 28-29รปท 1 WHO Analgesic Ladder สำหรบผปวยปวดมะเรง
หลกการใชยาแกปวด1. ใชตามคำแนะนำขององคการอนามยโลก ไดแก บนได 3 ขน (WHO Analgesic Ladder)
ดงนขนท 1 สำหรบความปวดไมมาก ใชยากลม non-opioids ไดแก paracetamol, aspirin และ
NSAIDsขนท 2 เมอความปวดยงคงอยหรอปวดรนแรงขน ใชยากลม weak opioids ไดแก codeine
และ tramadolขนท 3 เมอผปวยปวดมากขน และไมสามารถระงบปวดไดดวย weak opioids ในขนาด
ทเหมาะสมแลว ใหเปลยนมาใช strong opioids ไดแก morphine, fentanyl หรอ methadone2. ใชยาในขนท 1 รวมกบขนท 2 หรอ 3 เพอชวยเพมประสทธภาพในการระงบปวดและลด
ภาวะแทรกซอนทจะเกดจากยาแตละกลมลง แตไมใชยา weak opioids รวมกบ strong opioids3. NSAIDs มประโยชนมากสำหรบในภาวะปวดกระดก และ nociceptive pain อนๆ การใช
conventional NSAIDs ควรระวงอาการขางเคยงตอระบบทางเดนอาหาร และการยบยงการจบกลมของเกลดเลอด พษตอไต เปนตน ควรปองกนการเกดอาการขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารตอการใชยานโดยใชยา H2 blockers, misoprostol, หรอ omeprazole การใช selective COX-2 inhibitors และ coxibsจะเกดอาการขางเคยงตอทางเดนอาหารนอยกวา
Painpersistingor increasing
SEVERE PAIN
MODERATE PAINStrong opioids± Non-opioids± Adjuvants*♦ Morphine♦ Fentanyl♦ Methadone
Weak opioids± Non-opioids± Adjuvants*♦ Codeine♦ Tramadol
Non-opioids± Adjuvants*♦ Paracetamol♦ Aspirin♦ NSAIDs
MILD PAIN
15แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
4. การใชยา opioids ตองตระหนกถงฤทธขางเคยงของยา เชน วงเวยน คลนไส อาเจยน งวงซมทองผก คน กระตก ถายปสสาวะลำบาก กดการหายใจ ฯลฯ โดยใหการปองกนและรกษารวมไปดวย
5. ใชยาเสรมซงเรยกวา Coanalgesics หรอ Adjuvants ไดแก5.1 Antidepressants ยาในกลมนไดแก amitriptyline, imipramine, desipramine และ
nortriptyline ยาแตละตวมประสทธภาพในการระงบปวดไมตางกน และใชขนาดยานอยกวาทใชรกษาอาการซมเศรา
5.2 Anticonvulsants ยาในกลมนไดแก carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin,sodium valproate และ gabapentin เปนตน
5.3 Steroids ใชในภาวะตางๆ ไดแก ไขสนหลงถกกดทบโดยมะเรง ความดนในกระโหลกศรษะสง ปวดกระดกอยางรนแรง และเนอเยอบวมหรออกเสบจากการแทรกเบยดของมะเรง
6. วธการทใชรกษามะเรงจะมผลชวยระงบปวดดวย ไดแก เคมบำบด ฮอรโมนสำหรบมะเรงทตอบสนองตอฮอรโมน และรงสรกษา ดงนนในการระงบปวดตองระลกถงวธการเหลานควบคไปดวยในทำนองเดยวกนขณะทรกษาดวยวธเหลานกจำเปนตองใหยาแกปวดรวมดวย
หลกการรกษาความปวดแบบ Nociceptive pain1. ใหยาแกปวดรบประทานเปนหลก ตามหลกการขององคการอนามยโลก (WHO)2. รกษาสาเหตททำใหปวด เชน แผลอกเสบตดเชอ เปนตน
หลกการรกษาความปวดแบบ Neuropathic pain1. Primary shooting pain ปวดแบบเจบเสยวแปลบราว (radiating) ปวดเหมอนเขมทมแทง
ปวดเหมอนไฟชอต การรกษาคอใหยากลมระงบชก โดยเรมจากขนาดนอยๆ และเพมขนาดขนทก 3-5วน เมอผปวยปรบตวได งวงนอยลง ยาทใชในทางคลนกมหลายชนด เชน carbamazepine, gabapentin,oxcarbazepine และ phenytoin
2. Primary burning pain ปวดแบบแสบรอนเหมอนถกนำรอนลวก หรอเสยวสะดงเมอสมผสเพยงเบาๆ เชน เมอเอามอลบ หรอเมอถกตองกบเสอผาทสวมใส เรยกวา “touch allodynia” ซงเปนอาการ dysesthesia คอทำใหผปวยไมสบาย นอกจากนอาจมอาการชา (paresthesia) รวมดวย การรกษาทำไดโดยใหยากลม Antidepressants ไดผลดแมใชยาขนาดตำ โดยไมขนกบฤทธลดอาการซมเศราแตอยางใด เรมจากการใหยานอยๆ กอน และเพมขนาดขนทก 3-5 วน เมอผปวยเรมปรบตวไดและงวงนอยลง โดยมเปาหมายเพอลดปวดใหไดมากทสด และมผลขางเคยงนอยทสด ยาทนยมใชคอamitriptyline, nortriptyline, doxepin, desipramine และ venlafaxine
3. Topical agents อาจพจารณาใชยาทาลดปวดเฉพาะท (topical agents) บางชนด เชนยาชาเฉพาะทชนดทาภายนอก (lidocaine jelly / cream / EMLA ) และ capsaicin cream (เจลพรก)เปนตน
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง16
4. ถาการรกษาดงกลาวขางตนไดผลไมเปนทนาพอใจ หลงจากทใหยาขนาดเตมทแลว 2-3สปดาห ควรพจารณาสงตอผปวยไปรบการรกษายงคลนกระงบปวด หรอสงปรกษาวสญญแพทยหรอศลยแพทยประสาท เพอใหการรกษาโดยใชหตถการแบบ invasive procedure
หลกการรกษาความปวดกระดก (bone pain)1. ใชยา NSAIDs และ/หรอ ยาแกปวดกลม opioids2. ถาปวดเฉพาะทเพยงจดเดยวหรอ 2-3 จด ใหพจารณาใชรงสรกษาเฉพาะท หรอฉดยาชา
เฉพาะท การทำ nerve blocks มประโยชนในผปวยทมความปวดกระดกซโครง3. ความปวดกระดกทวๆ ไปหลายแหง อาจลดปวดอยางไดผล โดยพจารณาใหการรกษาดงน
3.1 ยา bisphosphonates เชน pamidronate, alendronate, zoledronic acid, disodiumclodronate เปนตน ใชเสรมยาแกปวด โดยมขอบงชคอ ในผปวย multiple myeloma และมะเรงเตานมทแพรกระจายไปยงกระดก ทงยงใชในมะเรงชนดอนๆ ทแพรกระจายไปกระดกทยาแกปวด และ/หรอรงสรกษาไมสามารถระงบปวดได
3.2 ยากลม systemic anticancer เชน antiandrogen (flutamide), antiestrogen (tamoxifen)เปนตน ใชยากลมนในมะเรงบางชนดทแพรกระจายมายงกระดก
3.3 Calcitonin เชน Miacalcicา ใชรกษาระดบแคลเซยมสงในผปวยโรคมะเรง อาศยกลไกยบยงการสลายกระดกโดย osteoclast ชวยลดความปวดในผปวยมะเรงทแพรกระจายไปกระดก
3.4 ร งส ร กษาชวยลดปวดท กระด ก โดยลดและจำกดขนาดของมะเร งให เล กลงสารกมมนตรงส radioactive substance ทใช เชน Strontium89, Samarium153 หรอ glucocorticoidsและ/หรอ radioisotopes131
3.5 การรกษาฟนฟสมรรถภาพและการเคลอนไหวของผปวยทมความผดปกตของกระดก4. ในรายทความปวดยงรนแรงหรอไมลดนอยลง ใหปรกษาผเชยวชาญเพอพจารณาการรกษา
พเศษตอไป เชน4.1 Invasive anesthetic technique เชน nerve blocks การฉดยาชาเฉพาะทหรอฉดยา
opioids เขา epidural space4.2 การผาตดเพอยดหรอดามกระดก โดยสามารถกระทำกอนหรอหลงจากกระดกหก ทงน
ขนกบลกษณะรอยโรค รวมถงการผาตดเอาอณฑะออกเพอลดฮอรโมนแอนโดรเจนในผปวยมะเรงตอมลกหมาก และการตดรงไขทงในผปวยมะเรงเตานม
การใชยาในกลม opioids และการปรบขนาดยาหลกการทวไป1. ขนาดยาทเหมาะสมในผปวยมะเรงแตละคน คอ ขนาดยาทสามารถลดความปวดของผปวย
ไดตลอดชวงเวลาทยาออกฤทธ โดยไมทำใหเกดอาการขางเคยงทรนแรงจนแกไขหรอผปวยทนไมได
17แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
2. การเลอกชนดและขนาดยาเรมตนขนกบสภาวะของผปวยแตละคน โดยดจากความรนแรงของความปวดเปนหลกรวมกบสภาวะอนๆ ของผปวย เชน การทำงานของตบและไต รวมถงโรคอนทเปนรวม เชน โรคหด เปนตน
♦ ผปวยทไมเคยไดรบยาในกลม opioids มากอน และมระดบความรนแรงของความปวดปานกลาง (หรอใชยาแกปวดในกลม NSAIDs ไมไดผล) ใหเรมใชยาในกลม weak opioids เชน codeineหรอ tramadol
♦ ผปวยทไมเคยไดรบยาในกลม opioids มากอน และมความปวดรนแรง ใหเรมดวย strongopioids โดยเรมดวย morphine ชนดรบประทานแบบ immediate release ขนาด 5-10 มลลกรมทก4 ชวโมง
♦ ผปวยทเคยไดรบยาในกลม weak opioids หรอ strong opioids มากอนแลว แตไมสามารถควบคมความปวดได ใหคำนวณขนาดยา weak opioids หรอ strong opioids เดมทไดรบใน 1 วนแลวนำมาเทยบเปน equianalgesic dose ของ morphine หรอ fentanyl โดยใชตารางท 2 และตารางท 3 แลวปรบขนาดใหเพมขนอกรอยละ 25
3. การใช opioids ในผปวยมะเรงทมความปวดเรอรง ควรเรมดวยการใหยา opioids ชนดimmediate release โดยใชยาตามระยะเวลาการออกฤทธตอเนองทงวน (around the clock) ในกรณทผปวยม breakthrough pain และ incident pain สามารถใหยา opioids ชนด immediate releaseในขนาดรอยละ 25-50 ของ regular dose (ทใหทก 4-6 ชวโมง) ในแบบ prn
4. เมอเรมใหยาดวยขนาดยาแรกเรม (codeine 15-30 มลลกรม ทก 4 ชวโมง, tramadol50-100 มลลกรม ทก 6-8 ชวโมง หรอ morphine 5-10 มลลกรม ทก 4 ชวโมง) แลว ถายงไมสามารถคมความปวดไดดพอ สามารถปรบขนาดยาเพมขนไดตามความรนแรงของความปวดดงตวอยางเชน
♦ ปวดปานกลาง (pain score 4-6) ใหพจารณาเพมขนาดยาขนรอยละ 25-50♦ ปวดรนแรง (pain score 7-10) ใหพจารณาเพมขนาดยาขนรอยละ 50-100
5. เมอสามารถคมความปวดไดดโดยการใช opioids ชนด immediate release แลว ใหคำนวณขนาดยา opioids (รวมขนาดยาทใหแบบ around the clock และขนาดยา prn) ทใชใน 24 ชวโมง แลวเปลยนเปน opioids ในรปแบบ sustained release แทน เพอใหสะดวกแกผปวยและเพมการยอมปฏบตตาม
6. ในระหวางทผปวยไดรบ sustained release morphine ตองจดยาขนานสำหรบเปน rescueanalgesic ถาผปวยม breakthrough pain ดวยเสมอ ควรใชยาทออกฤทธเรว เชน immediate releasemorphine สำหรบ incident pain ซงเปนความปวดทเพมขนเมอผปวยมกจกรรม ผปวยควรไดรบ res-cue analgesic กอนทจะทำกจกรรมเหลานน ขนาดของ rescue analgesic เปนประมาณ 1/8-1/6ของขนาดยาท ตองการในแตละวน โดยสามารถใหไดทก 4 ช วโมง หรอตามท ผ ปวยรองขอแตควรทงชวงหางของยาแตละขนานประมาณ 1 ชวโมง ถาวนหนงผปวยตองการยา rescue analgesicมากกวา 3 ครง ควรพจารณาปรบขนาด regular dose
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง18
* analgesic duration ของ sustained release morphine ยาวกวา immediate release ในตารางน
9. Opioids ทไมแนะนำใหใชสำหรบบรรเทาความปวดใน cancer pain หรอ chronic non-cancer pain ไดแก
9.1 Pethidine (meperidine) เนองจากม half-life สน ม toxic metabolite ไดแก norpethidineผปวยทม renal insufficiency ถาใช pethidine ไปนานๆ อาจม norpethidine คงในรางกายไดสารนมฤทธกระตนระบบประสาทอาจถงชกได
9.2 ยาในกลม mixed agonist-antagonists เชน♦ nalbuphine เพราะขนาดยาทใหฤทธแกปวดมชวงแคบ คอม ceiling effect♦ pentazocine เพราะขนาดยาทใหฤทธแกปวดมชวงแคบ คอม ceiling effect รวมทง
pentazocine ยงมฤทธเปน sigma receptor agonist อาจมผลทำใหเกด dysphoria และ confusion ได9.3 ยาในกลม partial agonist เชน buprenorphine เพราะขนาดยาทใหฤทธแกปวดมชวงแคบ
คอม ceiling effect เชนเดยวกบยาในกลม mixed agonist-antagonist
หลกการใชยา opioids ใน maintenance therapy1. ควรใชยา opioids ทอยในรป sustained release ในการควบคม chronic persistent pain
เมอทราบขนาดยา opioids แบบ immediate release ทคมความปวดไดดใน 24 ชวโมงแลว ตวอยางของopioids ชนด sustained released ทมจำหนายในประเทศไทย (ขอมล ณ วนท 1 มนาคม 2547) ไดแก
7. ในกรณทใชยาแบบผสมในเมดเดยวกน เชน codeine รวมกบ paracetamol หรอ tramadolรวมกบ paracetamol มขอจำกดคอ การปรบขนาดของยาแตละตวทำไดยากใหระวงความเปนพษตอตบจาก paracetamol และใหเปลยนมาใชยาเดยวจะเหมาะสมกวา ถาขนาดยา paracetamol มากกวา 4 กรม/วน
8. ถาผปวยมอาการขางเคยงทรนแรงและระดบความปวดอยในขนปานกลาง ใหลดขนาดยาลงประมาณรอยละ 25 และใหประเมนความปวดอกครง
ตารางท 2 ขนาดยาโดยประมาณทใหฤทธแกปวดเทากนและเภสชจลนศาสตรทสำคญ
Morphine 10 (IM, IV, SC) 30 2 10-20 3-5Methadone - 20 15-30 10-20 4-8Codeine - 240 2-3 10-20 4-6Tramadol 100 100 6-7 < 60 4-6
ชอยาEquianalgesic dose
(mg)half-life
(h)Analgesic onset
(oral)(min)
Analgesic duration*
(h)Parenteral Oral
19แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
1.1 MST ขนาด 10, 30, 60 มลลกรม onset ประมาณ 1-11/2 ชวโมง มระยะเวลาการออกฤทธ 12 ชวโมง หามหก บด หรอเคยวยาโดยเดดขาด เพราะจะทำใหเสยคณสมบตในการเปนsustained release ระยะเวลาการออกฤทธของยา MST อาจสนกวาทกำหนด เนองจากเภสชจลนศาสตรของยาในผปวยแตละคนอาจแตกตางกนไป เชน ในผปวยบางคนอาจมระยะเวลาการออกฤทธของ MST
ประมาณ 8-9 ชวโมง และจะเรมมความปวดกลบมาทชวโมงท 10 ในกรณน อาจให MST ไดทก 8-10ชวโมง เปนตน
1.2 Kapanol ขนาด 20, 50, 100 มลลกรม onset ประมาณ 2-4 ชวโมง มระยะเวลาการออกฤทธ 24 ชวโมง
1.3 Durogesic (Fentanyl TTS) ขนาด 2.5, 5.0 และ 10 มลลกรม เมอปะแผนยาทหนาอกหนาทอง หรอหนาขา จะทำใหยาถกดดซมเขากระแสเลอด 25, 50 และ 100 ไมโครกรม/ชวโมงยาออกฤทธเตมทหลงจากปะแผนยาไปแลว 17-24 ชวโมง ดงนนผปวยควรไดรบยา opioids ทไดรบอยเดมในชวงระยะ 24 ชวโมงแรก ยานมระยะเวลาการออกฤทธ 48-72 ชวโมง
2. การสงยาสำหรบ opioids ชนด sustained release ใหเขยนโดยกำหนดเวลา เชน MST
10 มลลกรม วนละ 2 ครง เวลา 8.00 น. และ 20.00 น. ไมแนะนำใหใช order b.i.d. เพราะจะทำใหผปวยไดรบยาไมสอดคลองกบระยะเวลาทยาออกฤทธ
3. ใหเตรยม rescue dose ของ opioids (ใชแบบ immediate release) สำหรบ breakthroughpain และ incident pain รวมทงความปวดขณะทกำลงใกลหมดฤทธยาหรอกอนทยาจะออกฤทธ
3.1 ควรเลอกใช opioids immediate release ชนดเดยวกนกบ sustained release เชนrescue opioids สำหรบ MST หรอ Kapanol ควรเปน morphine oral solution หรอ morphineinjection แตเนองจากในประเทศไทยยงไมมการจดทะเบยนยา oral transmucosal fentanyl citrateซงใชเปน rescue dose สำหรบ Durogesic จงอนโลมใหใช morphine oral solution หรอ morphineinjection เปน rescue opioid ได
3.2 ขนาดยาของ rescue dose ประมาณรอยละ 25-50 ของ regular dose (ทใหทก 4-6ชวโมง) ในแบบ prn
4. ใหพจารณาเพมขนาดของ sustained release ขน ถาผปวยตองการ rescue dose มากกวาวนละ 3 ครง หรอเมอขนาดยาของ sustained release ไมเพยงพอทจะคมความปวดในขณะทระดบยาในเลอดสงสด หรอขณะทยาใกลหมดฤทธ
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง20
ตวอยางการใชตาราง Equianalgesic doseตวอยางท 1 นาง ก. เปนมะเรงลำไสใหญและมอาการปวดทอง สามารถคมความปวดไดดโดยการใชoral morphine tablet ขนาด 30 มลลกรมทก 12 ชวโมง และไดรบ oral morphine solution 15 มลลกรมสำหรบ breakthrough pain ตอมาแพทยสงใหทำการเตรยมลางลำไสเพอทำหตถการ ซงจำเปนตองงดนำและอาหารตลอด 48 ชวโมง จงตองเปลยน morphine ชนดรบประทานมาเปนชนดฉด
วธการคำนวณโดยใชตาราง Equianalgesic dose (ตารางท 2)1. คำนวณขนาดยา oral morphine tablet ใน 24 ชวโมง ทนาง ก. ไดรบ คอ
morphine 30 มลลกรม × 2 dose/วน = 60 mg+ oral morphine solution = 15 mg
รวม = 75 mg
ตารางท 3 Equianalgesic Doses for Converting Morphine to Transdermal Fentanyl
Oral 24 hour IM 24 hour TransdermalMorphine (mg/day) Morphine (mg/day) Fentanyl (mg/h)
8-2223-3738-5253-6768-8283-9798-112113-127128-142143-157158-172173-187
255075100125150175200225250275300
45-134135-224225-314315-404405-494495-584585-674675-764765-854855-944945-10341035-1124
คา ratio ของ IM morphine : oral morphine = 1 : 6 ซงในบางครงการปรบจาก morphineชนดรบประทานมาเปน fentanyl TTS อาจมขนาดยานอยเกนไป หรอปรบจาก morphine ชนดฉดอาจมากเกนไป จงตองใหการดแลผปวยถงการเกดผลขางเคยงอยางใกลชด
21แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
2. ดงนนนาง ก. ไดรบ morphine โดยการรบประทาน = 75 mg/24 ชวโมงหาขนาดยา morphine ทจะใหโดยการฉด โดยด equianalgesic dose จากตารางท 2จากตารางท 2 morphine 30 mg PO = morphine 10 mg IM/IV
\ morphine 75 mg PO = morphine 25 mg IM/IV ปกตการให morphine โดยการฉดจะใหทก 4 ชวโมง (ตองให ~ 6 ครง) ดงนน นาง ก. จะไดรบ
morphine ฉดในขนาด 25 mg ÷ 6 ≈ 4 mg ทก 4 ชวโมง ในกรณนถาจะให rescue analgesic สำหรบbreakthrough pain ให morphine 1-2 mg
ตวอยางท 2 นาง ข. เปนมะเรงท nasopharynx คมความปวดไดดดวย morphine IM 10 mg ทก 4 ชวโมงขณะอยในโรงพยาบาล ตอมานาง ข. มอาการคงท แพทยใหกลบบาน จงสงจายยา fentanyl transdermalเพอใหผปวยสะดวกเนองจากไมตองฉดยาวธการคำนวณโดยใชตาราง Equianalgesic dose (ตารางท 3)
1. คำนวณขนาดยา IM morphine ใน 24 ชวโมง ทนาง ข. ไดรบ คอ morphine IM 10 mg × 6 dose/วน = 60 mg2. จากตารางพบวา morphine 60 mg/day (อยในชวง 53-67 mg/day) ในรปแบบ IM ม equiva-
lent เทากบ fentanyl transdermal patch ในขนาด 100 µg/hเนองจาก fentanyl transdermal patch เปนยาทม onset of action ชา เพราะจะคอยๆ
ปลดปลอยตวยาออกมา จงควรให immediate release morphine ฉดเชนเดมไปกอนในชวง 12 ชวโมงแรกภายหลงจากเรมใช transdermal ในกรณน ในทางปฏบตอาจใหเปน fentanyl TTS ปะผวหนงในขนาด50 µg/h กอน แลวคอยปรบขนาดยาเพมตอไป (ดตามใตตารางท 3)
การแกไขอาการขางเคยงจากการใช Opioidsอาการขางเคยงจากการใช opioids เกดจากผลของยาในการกระตน opiate receptors (µ, δ
และ κ) ทอวยวะตางๆ ของรางกาย อาการขางเคยงเหลานอาจแตกตางกนไป ขนกบความสามารถของยาในกลม opioids แตละชนดในการกระตน opiate receptors รวมถงความแตกตางในเภสชจลนศาสตรของยาแตละชนดดวย ซงอาการขางเคยงทพบไดบอยจากการใชยาแกปวดในกลม opioids ไดแก
1. Sedation ประเมนโดยใช Sedation score ดงน0 = none1 = mild, occasionally drowsy, easy to rouse2 = moderate, constantly or frequently drowsy, easy to rouse3 = severe, somnolent, difficult to rouseS = normal asleep
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง22
วธการปองกน Sedation1. ใหเรมดวยขนาดยาของ opioids ขนาดตำสดทสามารถควบคมความปวดได โดยเฉพาะ
ในผปวยสงอาย และผปวยทมการทำงานของไตบกพรอง2. ในกรณทตองเพมขนาดยา opioids ใหเพมขนทละนอย ประมาณรอยละ 25-50 ของ
ขนาดยาเดม โดยทวไปผปวยมกจะปรบตวกบอาการ sedation ไดเมอเรมใช opioids ไปแลวประมาณ1-2 สปดาห และในกรณทผปวยยงมอาการ sedation อยภายหลงจากเรมใช opioids ไปแลวประมาณ1-2 สปดาห แนะนำให
♦ ประเมนเพอหาสาเหตอนของการเกด sedation เชน พยาธสภาพอนของระบบประสาทสวนกลาง, ยาอนทใหรวมทมฤทธทำให sedation, ภาวะแคลเซยมในเลอดสง และ sepsis,electrolyte imbalance, ภาวะพรองนำ (dehydration) เปนตน
♦ พจารณาเพมยาในกลม NSAIDs และ/หรอ co-analgesics เชน anti-depressant,ยากนชก รวมไปกบการใชยาในกลม opioids โดยลดขนาดยาในกลม opioids ลง
♦ ลดขนาดยาของ opioids ลง ใหอยในขนาดตำสดทสามารถควบคมความปวดได♦ พจารณาเปลยนยา opioids ไปเปนอกตวหนง เชน จาก morphine ไปเปน fentanyl
เปนตนถา sedation score = 3 และอตราการหายใจนอยกวา 10 ครง/นาท ควรใหการรกษาและ
ดแลผปวยอยางใกลชด เนองจากมโอกาสเกดการกดการหายใจจากการใช opioids ได การรกษาคอ1. ให oxygen และดแลการหายใจ2. ใหยาตานฤทธ naloxone ทางหลอดเลอดดำ โดย titrate dose ครงละ 0.1 มลลกรม
ทก 5-10 นาท จนผปวยรสกตว ตอจากนนตองเฝาระวงอาการ และอาจตองให naloxone ซำอกทก1 ชวโมง เพราะ naloxone มระยะเวลาการออกฤทธเพยง 1 ชวโมง
3. แกสาเหต2. ทองผก เกดจากการกระตน m receptors ทงทระบบประสาทสวนกลางและททางเดนอาหาร
ทำใหลด peristalsis ของทางเดนอาหาร และเพมการดดนำกลบททางเดนอาหารอกดวย อาการทองผกทเกดจากการใช opioids จะคงอยตลอดเวลาทใชยา ดงนนจงควรใหยาระบายรวมไปดวยเสมอ และควรเพมขนาดยาระบายเมอเพมขนาดยา opioids ขน
คำแนะนำเพอปองกนอาการทองผก ดงน1. เพม fluid intake ใหไดอยางนอยวนละ 2-2.5 ลตร แตตองระวงในภาวะบางอยาง เชน
ภาวะหวใจลมเหลว, ภาวะไตทำงานบกพรอง2. เพมการรบประทานอาหารทมกาก3. เพมการออกกำลงและการเคลอนไหวในรายทสามารถทำได4. ยาระบายทใชควรเปนชนด stimulant laxatives เชน bisacodyl, sennoside เปนตน
หรออาจเปนยาในกล ม stool softeners เชน docusate เปนตน และไมควรใชยาระบายชนดbulk forming เชน methylcellulose เพราะจะทำใหเกดปญหาเรอง GI obstruction มากขน
23แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
ถาผปวยยงคงมอาการทองผกอยแมวาจะไดทำการแกไขแลว ใหประเมนสาเหตและความรนแรงของอาการทองผกอกครง และพจารณาใหการรกษาเพมเตมดงน
♦ เพมขนาดยาระบายขนจนเปนขนาดสงสด เชน senna รวมกบ docusate 4 เมด วนละ2 ครง
♦ ใชยาในกล ม coanalgesic รวมดวย เพ อใหสามารถลดขนาดยา opioids ลงได(coanalgesics ในกลม tricyclic antidepressants เชน amitriptyline มอาการขางเคยงทองผก)
♦ ตรวจหา fecal impaction ถามใหทำ evacuation♦ เพมยาระบายชนดอนรวมดวย เชน
- magnesium hydroxide (MOM) ขนาด 30-60 มลลลตร (หามใช magnesiumhydroxide ในผปวยทมการทำงานของไตบกพรอง)
- bisacodyl 2-3 เมด วนละ 1 ครง กอนนอน- lactulose 30-60 มลลลตร วนละครง- sorbitol 30 มลลลตร ทก 2 ชวโมง วนละ 3 ครง แลวตามดวย prn หรออาจใหยา
เหนบทวารหนกครงละ 1 เมด วนละ 1 ครง♦ ให fleet saline หรอ water enema♦ ให prokinetic agent เชน metoclopramide 10-20 มลลกรม วนละ 4 ครง
3. อาการคลนไส เกดจากการกระตน µ receptors, chemoreceptor trigger zone (CTZ)โดยทวไปอาการคลนไสจากยา opioids มกจะคงอยไมนานเกน 2 สปดาห ควรใหยาปองกนอาการคลนไสรวมไปกบยา opioids เสมอ ไมควรหยดยา opioids ถาผปวยยงมความปวดอย
การปองกนและรกษาอาการคลนไสอาเจยน ไดแก1. ประเมนหาสาเหตอนททำใหเกดอาการคลนไส เชน ทางเดนอาหารอดตน ทองผก
ภาวะแคลเซยมในเลอดสง มพยาธสภาพของระบบประสาทสวนกลาง การไดรบยาเคมบำบด การฉายแสง2. ใหยาตานอาการอาเจยน เชน
♦ ondansetron 8 มลลกรม โดยการรบประทานวนละ 3 ครง หรอฉด IV ในขนาดเดยวกนทก 8 ชวโมง หรอฉด IV granisetron ขนาด 2 มลลกรม วนละครง
♦ haloperidol 0.5-1.0 มลลกรม โดยรบประทาน ทก 6-8 ชวโมง♦ metoclopromide 5-10 มลลกรม IV, IM ทก 6 ชวโมง หรอขนาด 10 มลลกรม
รบประทานทก 6 ชวโมง♦ domperidone 10-20 มลลกรม ทก 6 ชวโมง หรอเมอมอาการ (prn)
ควรระวงอาการขางเคยง extrapyramidal side effect จากการใช haloperidol และmetoclopramide
3. ถาอาการคลนไสคงอยนานเกนกวา 1 สปดาห ให♦ ประเมนสาเหตและความรนแรงของอาการคลนไส โดยอาจพจารณาเปลยนชนดของ
opioids
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง24
♦ พจารณาใหยาแกปวดในกลม coanalgesics รวมดวย เพอทำใหสามารถลดขนาดของยา opioids ลงได
♦ พจารณาใชยาตานอาการคลนไสอาเจยนในกลม 5-HT3 antagonist เชน ondansetron8 มลลกรม วนละ 3 ครง หรอ granisetron 2 มลลกรม วนละครง โดยการรบประทาน
4. ถาอาการคลนไสยงคงอยแมวาจะเปลยนชนดของ opioids หรอไดปฏบตตามทกลาวมาขางตน ใหประเมนสาเหตและความรนแรงของอาการคลนไสอกครง อาจพจารณาให opioids ทางintrathecal หรอ epidural route
4. Delirium เมอไดรบยา opioids ไปนานๆ ผปวยอาจม cognitive failure คอมอาการ มนงงสบสน ความจำเสอม สมองไมแจมใส สตปญญาถดถอย เชองชา เพอ ฝนเฟอง ฯลฯ
การรกษา ไดแก1. ประเมนหาสาเหตอนของ delirium เชน ภาวะแคลเซยมในเลอดสง, CNS metastases,
ยาทางจตประสาทชนดอนทใหรวม โดยเฉพาะยาทมฤทธ anticholinergic effects2. เปลยนชนดของ opioids3. ใหยาแกปวดชนด coanalgesics รวมดวย เพอลดขนาดยา opioids ลง4. ให haloperidol โดยการรบประทาน 0.5-2 มลลกรม ทก 4-6 ชวโมง หรออาจพจารณา
ใหยา neuroleptic drugs ตวอนๆ กได แตควรระวงอาการขางเคยง extrapyramidal side effectsจากการใชยาในกลมน
5. จดการสงแวดลอมของผปวยใหปราศจากอนตราย แกสาเหต และอาจใหยา sedativesหรอ tranquilizers
5. Myoclonus มกเกดในผปวยทไดรบ opioids มาเปนเวลานานพอสมควร และมกพบวาจะเกดกบการใช morphine ชนดรบประทานมากกวาชนดฉด จงคาดวา myoclonus อาจเกดจากผลของmorphine metabolite ทอาจมปรมาณสงจนทำใหเกด myoclonus ขนได ยาทใชลดอาการ myoclonusไดแก baclofen, diazepam, clonazepam, midazolam และ sodium valproate ในกรณทมอาการรนแรงมาก ควรเปลยนยา opioids
6. อาการขางเคยงทพบไดไมบอย ไดแก คน กดการหายใจ
การใช NSAIDs และ paracetamolการใช NSAIDs และ paracetamol ใหเลอกใชยา NSAIDs ตวใดกไดทผปวยเคยใชแลวไดผล
และสามารถทนตออาการขางเคยงได หากผปวยไมเคยไดรบยาในกลมนมากอน ใหพจารณาเลอกใชยาNSAIDs ตวใดกได (ไดทงชนดฉดเขาหลอดเลอดดำหรอชนดรบประทาน) ในขนาดทใหฤทธแกปวดเทากบ ibuprofen ในขนาดยาสงสด
25แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
ยาแกปวดในกลม Non-opioid analgesicsparacetamol เปนยาทปลอดภย ภาวะแทรกซอนนอย แมเคยมรายงานวามพษตอตบเมอผปวย
ไดรบเกนขนาดมากๆ ขนาดยา 500 มลลกรม ทก 4 ชวโมง หรอ 1 กรม ทก 6 ชวโมง ขนาดยาสงสดไมควรเกน 4 กรมตอวน เมอรบประทานยาจะถกดดซมไดดมาก ระดบยาในเลอดขนสงสดภายใน30-60 นาท ปจจบนม paracetamol ในสตรยาหลายรปแบบ รวมทงยาเมดทออกฤทธยาวถง 8 ชวโมง(Extended release) และยาเมดทผสมกบ codeine หรอ tramadol ดวย
NSAIDs ยา NSAIDs ทนยมใชระงบปวดในประเทศไทย รวมทงขนาดยาและระยะเวลาทออกฤทธแสดงตามตารางท 4
ตารางท 4 ตวอยาง NSAIDs ทมใชระงบปวดในประเทศไทย ขนาดยา ระยะเวลาใหยา และขนาดสงสดตอวน
ชอยา ขนาดยา(มลลกรม)
ระยะเวลา(ชวโมง)
ขนาดสงสดตอวน(มลลกรม)
หมายเหต
Selective COX-2 inhibitorMeloxicamNimesulide
7.5-15100-200
Classical NSAIDsAspirinIbuprofenNaproxen sodium
Indomethacin
Diclofenac potassiumPiroxicamTenoxicam
300-600200-400
275
50-100
25-5010-2010-20
4-66-812
6-12
82424
360016001100
200
1502020
2412
15400
Specific COX-2 inhibitorCelecoxibValdecoxibEtoricoxib
100-20020-4060-120
122424
400ยงไมมขอมลในผปวยมะเรง
- ยงไมมขอมลในผปวยมะเรงแตมแนวโนมวาอาจใชไดดในอนาคต
- มในรป sustainedrelease เรมดวย 500 มก.
- พบภาวะแทรกซอนไดบอย
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง26
ขอควรระวงในการใช NSAIDs1. ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดความเปนพษตอไต ไดแก ผปวยทมอายมากกวา 60 ป,
compromised fluid states, interstitial nephritis, papillary necrosis, การไดรบยา NSAIDsรวมกบยาอนทอาจทำใหเกดความเปนพษตอตบ (เชน cyclosporin, cisplatin, aminoglycosides,amphotericin B เปนตน) หรอไดรบยาเคมบำบดทขบออกทางไตในรปทยงคงมฤทธ
2. ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดความเปนพษตอระบบทางเดนอาหาร ไดแก ผปวยทมอายมากกวา 60 ป, มประวตเปนแผลในทางเดนอาหารมากอนหรอมประวตดมแอลกอฮอลในปรมาณมาก,major organ dysfunction, ไดรบยา NSAIDs ในขนาดสงเปนเวลานาน, การใช NSAIDs รวมกบการใชยา corticosteroids
3. ผปวยทมความเสยงตอเลอดออกงาย และเกลดเลอดตำหรอเกลดเลอดทำงานไมไดเปนปกตโดยเฉพาะอยางยงหากใชยา aspirin, ibuprofen เปนตน
4. ภาวะแทรกซอนทางผวหนง อาจเกดภาวะผวหนงอกเสบ ผวหนงไวตอแสง (photosensitive)โดยเฉพาะเมอใชยากลม coxibs และ indomethacin
การตดตามความเปนพษจาก NSAIDs♦ วดคาความดนเลอด, BUN, creatinine, CBC และ platelet count กอนเรมใชยา รวมทง
ตรวจดเมดเลอดในอจจาระ♦ ตรวจซำคาดงกลาวขางตนทก 3 เดอน เพอใหมนใจ หรอเมอผปวยมอาการแสดงผดปกตท
สอวาอาจเกดภาวะแทรกซอนนน
การรกษาและปองกนความเปนพษจาก NSAIDs1. ในกรณเกดความเปนพษตอไต ใหหยดใช NSAIDs ถาคา BUN หรอ creatinine เพมขนเปน
2 เทา หรอพบวาความดนโลหตสงขนผดปกต2. ในกรณเกดความเปนพษตอระบบทางเดนอาหาร ใหหยดใช NSAIDs แลวเปลยนไปใช
selective COX-2 inhibitor หรอ Coxibs3. เพอปองกนการเกดเปนพษตอระบบทางเดนอาหารจาก NSAIDs ใหพจารณาจายยาในกลม
H2 receptor antagonist (เชน ranitidine, famotidine), Proton pump inhibitors (เชน omeprazole,lansoprazole) รวมไปกบการใช classical NSAIDs เสมอ โดยเฉพาะเมอใชในผปวยทมอายมากกวา 60 ป
การพจารณาตดสนใจใชยา NSAIDs ถาทดลองใช NSAIDs มาแลว 2 ชนด อยางนอยชนดละ1-2 สปดาห หรอใช glucocorticoids มาแลวไมไดผลลดความปวด ใหเปลยนไปใชวธการระงบปวดชนดอนแทน หรอถาใช NSAIDs แลวไดผล แตเกดอาการขางเคยงทไมรนแรง ใหพจารณาเปลยนไปใชNSAIDs ตวอน
27แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
การใชยาเสรม (Coanalgesics)ยากลมนไมไดเปนยาแกปวด แตเปนประโยชนในการระงบปวดบางภาวะ เชน neuropathic pain
ปวดศรษะเนองจากมะเรงทำใหความดนในกระโหลกศรษะสง ปวดเมอยกลามเนอ เปนตนAntidepressants ทสำคญไดแก ยากลม tricyclic antidepressants เชน amitriptyline,
imipramine, desipramine, doxepin และ nortriptyline ยาเหลานใชไดผลดใน neuropathic painขนาดยาทใชนอยกวาทใชรกษาโรคซมเศรา และยากลมนยงชวยใหผปวยมอารมณดขนและนอนหลบไดดดวย
Anticonvulsants ไดแก carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, sodium valproate,clonazepam, gabapentin และ lamotrigine ใชยากลมนในผปวยทมความปวดชนด sharp, shootingหรอ lancinating sensation ใน neuropathic pain
Steroids ใชระงบปวดในรายทเกดจาก malignant spinal cord compression, intracranialpressure สงจากมะเรงในสมอง, severe bone pain, ปวดเนองจาก soft tissue swelling หรอ infiltra-tion ยาทใชไดแก dexamethasone และ prednisolone ขนาดของยาและระยะเวลาทใชขนกบผลการรกษา
สำหรบ neuropathic pain ยงมการนำเอายาบางกลมมาใชบำบด ไดแก กลม antiarrythmic drugs(lidocaine ทางหลอดเลอดดำ และ mexiletine รบประทาน), baclofen, clonidine, calcitonin และtopical capsaicin
สำหรบ bone pain ม bisphosphonates, calcitonin, radiopharmaceuticals (Strontium 95),สำหรบปวดเมอยกลามเนอใช muscle relaxants เชน orphenadrine, methocarbamol เปนตน สำหรบปวดทองชนด colicky ใช scopolamine นอกจากนยาในกลม sedative และ tranquillizers ซงมผลชวยใหผปวยลดความวตกกงวล นอนหลบได และสงบ
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง28
กลมยา ขนาดยาในผใหญ(มลลกรม)
ทางบรหารยา ขอบงช
ตารางท 5 Adjuvants หรอ Coanalgesics ทใชบอย
AnticonvulsantsGabapentinPhenytoinCarbamazepineOxcarbazepineClonazepam
Antidepressants Amitriptyline Nortriptyline Imipramine Desipramine TrazadoneCorticosteroids Dexamethasone Prednisolone
Antihistamines HydroxyzineMuscle relaxants Orphenadrine Toperizone Methocarbamol Chlorzoxazone
300-3600300-500200-1600300-2400
1-8
POPOPOPOPO
Neuropathic pain,particularly lancinatingor paroxysmal pain
10-15010-10020-10025-30050-225
POPOPOPOPO
Neuropathic pain
16-9040-100
PO or IVPO
Tumor invasion of neuraltissue, elevated intracranialpressure, spinal cordcompression, additionaleffects (mood elevation,antiemetics, appetitestimulation)
75-450 PO or IM Coanalgesic, antiemetic
75-20050
4000-60001500-3000
POPOPOPO
Occasionally useful formusculoskeletal pain
29แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
การประเมนเพอตดตามผลการรกษาเพอประโยชนในการเปรยบเทยบผลการระงบปวดทผปวยไดรบ และดวาโรคมการลกลามไปยง
สวนอนของรางกายหรอไม โดยเฉพาะอวยวะทสำคญ เชน ปอด ตบ และกระดก ซงจะทำใหความตองการยาระงบปวดเพมขนได เครองมอสำหรบประเมนความปวดมกใชแบบเดยวกบทใชประเมนในระยะเรมใหการรกษา ผลการประเมนอาจใหผปวยจดบนทกไวทกวนในรปแบบของ Pain Diary กได นอกจากนยงสามารถประเมนระดบความปวดและผลกระทบของความปวดตอคณภาพชวตของผปวยไดดวยเครองมอหลายชนด ตวอยางเชน Brief Pain Inventory (BPI) เปนตน (ดในภาคผนวก)
การดแลรกษาแบบประคบประคองในผปวยมะเรงทมความปวดการดแลรกษาแบบประคบประคองมใชการรกษาทตวโรค แตเปนการบำบดเพอลดความทกขทรมาน
และอาการปวดของผปวย ทงนยงหมายถงการไมเหนยวรงหรอเรงรดความตาย มงเนนใหผปวยมความสขสบายทงรางกาย จตใจ โดยครอบคลมดานสงคมและจตวญญาณ ใหการดแลทงผ ปวยและครอบครวซงหมายถงการดแลตอเนองทงในระยะทผปวยยงมชวตอยและเสยชวตแลว การดแลแบบประคบประคองตองกระทำควบคไปกบการดแลรกษาความปวดโดยการใหยาและการรกษาอนๆ เนองจากผปวยมะเรงสวนหนงเมอทราบวาตนเปนมะเรงจะมความวตกกงวล ซมเศรา และนำไปสการรบรความปวดทมากขนหรอเมอควบคมความปวดไมดกนำไปสความกลว ความวตกกงวล หรอซมเศราไดเชนกน
20-1200.1-0.6
-
POPO-
กลมยา ขนาดยาในผใหญ(มลลกรม)
ทางบรหารยา ขอบงช
ตารางท 5 Adjuvants หรอ Coanalgesics ทใชบอย (ตอ)
Other drugs for neuropathic pain Baclofen Clonidine CapsaicinAnticholinergics Hyoscine
Psychostimulants Caffeine Methylphenidate
2-6 PO Visceral pain due topartial bowel obstruction
50-100010-15
POPO
Decrease sedationresulting from opioids
Neuropathic pain
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง30
แนวทางปฏบตของบคลากรทางการแพทยตอผปวยมะเรง มดงตอไปน1. ตระหนกถงความสำคญของการดแลรกษาความปวด ซงจะบงถงคณภาพชวตของผปวย
มการรวมปรกษาหรอสงตอการดแลดานความปวดระหวางแพทยหรอบคลากรทางการแพทยในสถานพยาบาลทดแลรวมกน ทงนใหรวมถงการจดการในเรองวธการลดความปวดโดยการใชยาชนดตางๆ และวธการจดซอจดหา ซงรวมถงแหลงของการไดมาของยาหรอการรกษาพเศษอนๆ
2. ตองเขาใจถงสภาพจตใจหรออารมณของผปวยมะเรงทมความปวด โดยใชหลกการสอสารทดตอบคำถามกบผปวยและญาตโดยไมปดบงตามความเหมาะสมและสถานการณ แสดงใหทงผปวยและครอบครวไดตระหนกถงความหวงใยของบคลากรทางการแพทย เพอชวยสนบสนนหรอปลอบโยนผปวยและครอบครว โดยจำเปนตองใหขอมลวธการดแลรกษา การวางแผนการรกษาในระยะเวลาตางๆตลอดจนใหความเชอมนกบผปวยและครอบครวถงการดแลความปวดหรออาการอนๆ ทบคลากรทางการแพทยสามารถกระทำใหได
3. สงเสรมการเผชญปญหา การควบคมสถานการณได สนบสนนพฤตกรรมการแกไขปญหาของผปวยและครอบครวทจะนำมาสการปรบสภาพจตใจ และสนบสนนใหปรบการตอบสนองดานอารมณเพอใหผปวยมคณภาพชวตทด
4. ฝกใหผปวยเผชญปญหาความปวดทเกดฉบพลนดวยการฝกการหายใจ เชน การฝกการหายใจเพอคลายเครยด การเบยงเบนความสนใจไปในเรองอนๆ การปรบแนวคดตอความปวด และการฝกสมาธ
5. ฝกพฤตกรรมการผอนคลาย การจนตนาการ การสะกดจต โดยการดแลของผเชยวชาญ เพอใหผปวยสามารถจดการกบการรบรความปวด
6. ใหความรกบผปวยและครอบครวเรองความปวด ความทกขทรมานจากความปวดสามารถควบคมไดดวยการใหยารบประทานหรอวธอนๆ การใชวธการรกษาทงทไมไชยาและวธอนๆ และเรองความเขาใจผดในการไดรบยากลม opioids เพอบรรเทาปวด การตดยา การดอยา
7. อธบายใหผปวยและครอบครวตระหนกถงความสำคญของการรายงานเกยวกบความรนแรงของความปวด ปญหาทเกดจากการใชยาและผลขางเคยงตางๆ เพอนำไปสการปรบยาใหเหมาะสมและผลการบรรเทาปวดทดขน
8. อธบายเกยวกบยาตางๆ ทผปวยไดรบ โดยยาแตละชนดควรเขยนเปนชอและบงถงเหตผลของการใชยา วธการใชยาทถกตองทงจำนวนและเวลาทใช ผลขางเคยงทพบและการดแลแกไขหรอปองกนอธบายถงการรายงานเมอผ ปวยมปญหาความปวดทเกดขนใหม ลกษณะความปวดทเปลยนไปอาการคลนไส อาเจยน ทองผก งวงซมหรอสบสน ควรใหหมายเลขโทรศพทหรอสถานททตดตอไดสะดวกรวมถงการวางแผนการนดตรวจเปนประจำ
31แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
การใหความรเรองการระงบปวดในผปวยมะเรงแพทยและทมผดแลผปวยมะเรงนอกจากจะบำบดรกษาความปวดแลว ควรเนนเรองการใหความร
ท ถกตองแกท งผ ปวยและญาต โดยการพบปะ จดอบรม และสอน ทงน เพ อใหการบำบดรกษาความปวดมะเรงไดผลเตมท ควรเปดโอกาสใหผปวยและญาตสอบถามขอของใจและรบคำแนะนำในการดแลผปวยไดตลอดเวลา ทงโดยวธพดคยโดยตรง และการรบขอมลจากเอกสารแผนพบ เปนตนสมาชกในครอบครวของผปวยมะเรงซงเกยวของโดยตรงและมความสมพนธใกลชดผปวย ควรรและเขาใจกลไกคราวๆ ท เปนสาเหตของความปวดของผ ปวย รวมท งวธจดการกบความปวดน นในระดบพนฐานทสามารถปฏบตไดจรง เชน ความรเกยวกบยาแกปวดทผปวยไดรบ อาการดอยาและภาวะตดยา เปนตน
การดแลปญหาทางจตใจและสงคมของผปวยทมแพทยควรประเมนสภาพจตใจและสงคมของผปวยมะเรงและครอบครวของผปวยดวย
เสมอ ผปวยสวนใหญมกมความเครยด วตกกงวล และซมเศรา อกทงอาจมความเชอทไมถกตองเกยวกบความปวดทเกดกบตนเอง แพทยตองใหความร ปรบพฤตกรรมและความเขาใจของผปวยดวยนอกจากนวฒนธรรมทองถน ความเชอ ภาษา และเชอชาตของผปวยกเปนปจจยทมอทธพลตอผปวยอยางมาก ทงลกษณะการตอบสนองตอความปวด และผลการระงบปวดของผปวย การรกษาผปวยเหลานนอกจากจะใชวธการใหยาควบคมความปวดแลว ควรเนนใหผปวยดแลลดความปวดดวยวธทไมใชยาตามทไดกลาวมาขางตนดวย
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง32
เอกสาร ระบบบรการสาธารณสข
ไมมหนวยเฉพาะประเมนและ/หรอบาบดรกษาความปวด
เจาหนาทไมมเวลากรอกเอกสารใหสมบรณ
ไมมการกาหนดระดบความปวดในหนวยงาน
ละเลยเรองการบาบดรกษาความปวดกงวลวาถาบาบดรกษาความปวดจะทาใหตองเสยคาใชจาย เพมขน
การเรยกเกบเงนคนจะไดในกรณการรกษาทใชเทคโนโลยสง
นโยบายการจายเงนคนไมแนนอนยาแกปวดหลกเรยกเกบเงนคนไมได
ขาดความชดเจนเรองหนาท/มาตรฐาน/ความคาดหวง
ฝายเภสชกรรมมไดใหมการสารอง opioids
การดแลแบบแยกสวนไมมความตอเนองขาดการประสาน
ระหวางหนวยสาธารณสข
ขาดความชดเจนในบทบาทของบคลากร
ขาดการเขาถงหนวยบรการทมศกยภาพ ครบวงจร
กลวถกลงโทษทางระเบยบวนย
ขาดเอกสารระบเรองความสาคญของประโยชนในการควบคมยา
ผออกกฎระเบยบสบสนเรองบทบาทของการใช opioidsในการบาบดรกษาความปวด
สบสน เรองความหมายของการเสพตดและการตดทางกายภาพ
ขอจากดเรองขนาดของยา
การเรยกรองสาหรบเอกสาร/แบบฟอรมการสงยาพเศษ
ขาดการใหขอมลบคลากรในการดแล/ตดตามการรกษา
“just say no” และโครงการสารเสพตดอนๆ
มความเชอวาปวดแลวด(บางวฒนธรรม)
การบาบดรกษาความปวดและเสพตด
ความวตกกงวลทผดเรองฤทธขางเคยงของ opioids
Re : การเสพตด/การตดทางกายภาพ
ขาดความรเรองผลขางเคยงของการปวด
กฎ/ระเบยบขอบงคบ สงคม
แผนภมท 5 ปจจยทคาดวามผลตอความปวด (I)
เอกสาร ระบบบรการสาธารณสข
ไมมหนวยเฉพาะ กงวลวาถาบำบดรกษาความปวดจะทำใหตองเสยคาใชจายเพมขน ละเลยเรองการบำบดรกษาความปวด
นโยบายการจายเงนคนไมแนนอน
ขาดการประสานระหวางหนวยสาธารณสข
ขาดความชดเจนในบทบาทของบคลากร
ฝายเภสชกรรมมไดใหมการสำรอง opioids
การดแลแบบแยกสวนไมมความตอเนอง
ขาดการเขาถงหนวยบรการทมศกยภาพครบวงจร
ขาดความชดเจนเรองหนาท/มาตรฐาน/ความคาดหวง
ขอจำกดเรองขนาดของยา
การเรยกรองสำหรบเอกสาร/แบบฟอรมการสงยาพเศษ
ขาดการใหขอมลบคลากรในการดแล/ตดตามการรกษา
สงคมกฎ/ระเบยบขอบงคบ
ขาดความรเรองผลขางเคยงของการปวด
Re : การเสพตด/การตดทางกายภาพ
ความวตกกงวลทผดเรองฤทธขางเคยงของ opioids
กลวถกลงโทษทางระเบยบวนย
ขาดเอกสารระบเรองความสำคญของประโยชนในการควบคมยา
ผออกกฎระเบยบสบสนเรองบทบาทของการใช opioidsในการบำบดรกษาความปวด
ไมมการกำหนดระดบความปวดในหนวยงาน
เจาหนาทไมมเวลากรอกเอกสารใหสมบรณ
ไมมหนวยเฉพาะประเมนและ/หรอบำบดรกษาความปวด
ยาแกปวดหลกเรยกเกบเงนคนไมได
สบสนเรองความหมายของการเสพตดและการตดทางกายภาพ
“just say no” และโครงการสารเสพตดอนๆ
การบำบดรกษาความปวดและเสพตด
33แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
บคลากรสาธารณสข
ของกระบวนการชวยและสนบสนนการรกษาขดแยงเรองการใช opioidsในการบาบดรกษาปวดเรอรงทไมใชมะเรง
เชอวาผปวยไมมหนาทยงเรองปวดขาดบทบาทตนแบบทางเวชปฏบต
กลมพยาธสรระของความปวด (เฉยบพลน, เรอรง, neuropathic)ขาดความร
เภสชวทยา
กลวถกตรวจสอบ
ขาดความชดเจนเรองทกษะ/เหตผล
ไมใหความสาคญใช pain scaleไมสมาเสมอขาดความเขาใจและความถ
ในการประเมนซาเรองสถานภาพของความปวด ขาดการประเมนเรองปวด เสยเวลามาก
ขาดความรดานพนฐาน และวชาการปจจบน
เรองฤทธขางเคยง
เรองกดการหายใจเรองการเสพตด, การดอยา, การตดทางกายภาพ
กงวลเกนเหตและมความเชอผดๆ
การบาบดรกษาความปวดทไมเพยงพอ
ขาดความเชยวชาญในการประเมนการรกษาความปวด
ความคาดหวงตาไมมประกน
คาใชจายทางการแพทยไมไดทางานปญหาการเงน
ควรทาตว “ด” ไมบน
ถาคมเรองปวดไดอายจะสนลง
“ปวด” = ตาย + โรคทรดฤทธขางเคยงเสพตด
กลว
ประสบการณในอดตเรองการปวดและการจดการเรองความปวด
ผปวยและครอบครว
ความหมายของปวด
ไดรบขอมลไมถกตองขาดความรความเขาใจ
จากบคลากรสาธารณสขจากแหลงขอมลอนๆ
ตองการ “สงวน” ยาแรง ๆไวใชในอนาคตความเชอทผดๆ
การรายงานเรองปวดจะหนเหความสนใจจากการรกษาโรคทปวยอยไดยาปวดแลวจะงวงนอน
ความแตกตางเรองอายและเพศความแตกตางทางวฒนธรรม
ความเชอทางจตวญญาณ
แผนภมท 5 ปจจยทคาดวามผลตอความปวด (II)
บคลากรสาธารณสข
ผปวยและครอบครว
กลวเสพตด ฤทธขางเคยง
“ปวด” = ตาย + โรคทรด
ประสบการณในอดตเรองการปวดและการจดการเรองความปวด
ถาคมเรองปวดไดอายจะสนลง
ควรทำตว “ด” ไมบน
ปญหาการเงนไมไดทำงาน คาใชจายทางการแพทย
ไมมประกนความคาดหวงตำ
ขดแยงเรองการใช opioidsในการบำบดรกษาปวดเรอรงทไมใชมะเรง
เชอวาผปวยไมมหนาทยงเรองปวดขาดบทบาทตนแบบทางเวชปฏบต
กลวถกตรวจสอบ
ขาดความชดเจนเรองทกษะ/เหตผล
ใช pain scaleไมสมำเสมอ ไมใหความสำคญ
ขาดการประเมนเรองปวด เสยเวลามาก
ขาดความเชยวชาญในการประเมนการรกษาความปวด
ความเชอทางจตวญญาณ
ความแตกตางทางวฒนธรรม
ความแตกตางเรองอายและเพศ
ไดยาปวดแลวจะงวงนอน
การรายงานเรองปวดจะหนเหความสนใจจากการรกษาโรคทปวยอยความเชอทผดๆ
ตองการ “สงวน” ยาแรงๆ ไวใชในอนาคต
จากบคลากรสาธารณสขจากแหลงขอมลอนๆ
ไดรบขอมลไมถกตองขาดความรความเขาใจ
ความหมายของปวด
การบำบดรกษาความปวดทไมเพยงพอ
เรองกดการหายใจเรองการเสพตด, การดอยา, การตดทางกายภาพ
กงวลเกนเหตและมความเชอผดๆเรองฤทธขางเคยง
ขาดความรดานพนฐานและวชาการปจจบน
เภสชวทยาขาดความร
กลมพยาธสรระของความปวด (เฉยบพลน, เรอรง, neuropathic)
ของกระบวนการชวยและสนบสนนการรกษา
ขาดความเขาใจและความถในการประเมนซำเรองสถานภาพของความปวด
การบำบดรกษาความปวดทไมเพยงพอ
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง34
ภาคผนวกBrief Pain Inventory (BPI)
1) ในชวตทผานมา ทานคงจะเคยมประสบการณของความปวดในลกษณะตางๆ มาบางแลวเชน ปวดศรษะ ปวดฟน หรออาการปวดเคลดขดยอก ในขณะนทานมความปวดในลกษณะอนๆทพเศษนอกเหนอไปจากความปวดโดยทวไปทไดกลาวถงนหรอไม ?
1. ม 2. ไมม
2) Body chart ตามรปตอไปน กรณาระบตำแหนงบนรางกายททานรสกปวด โดยใชเครองหมายกากบาท (x)
3) กรณาวงกลมลงบนตวเลขเพอประเมนระดบความปวดททานรสกวารนแรงมากทสด ในระยะเวลา 24 ชวโมงทผานมา
ไมมความปวด 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ปวดมากทสด4) กรณาวงกลมลงบนตวเลขเพอประเมนระดบความปวดททานรสกวารนแรงนอยทสด ในระยะ
เวลา 24 ชวโมงทผานมาไมมความปวด 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ปวดมากทสด
5) กรณาวงกลมลงบนตวเลขเพอประเมนระดบความปวดททานรสกอยขณะน ไมมความปวด 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ปวดมากทสด6) กรณาวงกลมลงบนตวเลขเพอประเมนระดบความปวดททานคดวายอมรบได ไมมความปวด 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ปวดมากทสด
35แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
7) ขณะนทานไดรบการบำบดรกษาความปวดดวยวธใด กรณาระบวธการรกษา ชอยา และขนาดทใชยาหรอวธการรกษา วตถประสงค ปรมาณ วธการทไดรบอยในขณะน (Indication) (Dose) (Route)
8) ใน 24 ชวโมงทผานมา วธการททานใชบำบดความปวดชวยทำใหทานรสกบรรเทาความปวดไดมากนอยเพยงใด กรณาประเมนและเลอกวงกลมลงบนตวเลข
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ไมชวยบรรเทาอาการเลย บำบดความปวดไดอยาง
มประสทธภาพทสด9) กรณาวงกลมลงบนตวเลขเพอประเมนวาใน 24 ชวโมงทผานมา ความปวดนนไดรบกวน
การดำเนนชวตประจำวนของทานในดานตางๆ มากนอยแคไหนA. กจกรรมโดยทวไป
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ไมมผลกระทบเลย มผลกระทบอยางมากทสด
B. อารมณ0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ไมมผลกระทบเลย มผลกระทบอยางมากทสดC. ความสามารถในการเดน
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ไมมผลกระทบเลย มผลกระทบอยางมากทสด
D. งานประจำวน (ทงงานประจำนอกบานและงานบาน)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ไมมผลกระทบเลย มผลกระทบอยางมากทสดE. ความสมพนธกบผอน
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ไมมผลกระทบเลย มผลกระทบอยางมากทสด
F. การนอนหลบ0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ไมมผลกระทบเลย มผลกระทบอยางมากทสด
วน/เดอน/ป ทเรมใช
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง36
G. ความสขในชวตประจำวน0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ไมมผลกระทบเลย มผลกระทบอยางมากทสด
10) อาการตางๆ ตอไปน ททานกำลงประสบมสภาวะอยางไรA. งวงซม
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ไมมอาการ มอาการรนแรงมากทสด
B. คลนไส/อาเจยน0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ไมมอาการ มอาการรนแรงมากทสดC. ทองผก
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ไมมอาการ มอาการรนแรงมากทสด
37แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
ตารางท 6 ยากลม opioids แบงตามความแรงของยา ทมา และลกษณะการออกฤทธ (ยาบางตวไมมใชในประเทศไทยแตเพอประโยชนในการดแลผปวยตอเนองเมอผปวยไดรบยามาจากประเทศอน)
Strength Derivatives ActionWeak Codeine Dextropropoxyphene TramadolStrong Buprenorphine Butorphanol Diamorphine (heroin) Fentanyl Hydromorphone Levophanol Methadone Morphine Nalbuphine Naloxone Oxycodone Pentazocine Pethidine
Natural alkaloid Codeine MorphineSemisynthetic Buprenorphine Diamorphine Dihydrocodeine Hydromorphone OxycodoneSynthetic Butorphanol Dextromoramide Dextropropoxyphene Fentanyl Levorphanol Methadone Nalbuphine Pentazocine Pethidine Tramadol
AgonistCodeine
Diamorphine Dextromoramide Dextropropoxyphene Dihydrocodeine Fentanyl Hydromorphine Levorphanol Methadone
MorphineOxycodone
Pethidine TramadolPartial agonist BuprenorphineMixed agonist-antagonist Butorphanol Nalbuphine PentazocineAntagonist Naloxone Naltrexone
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง38
บรรณานกรม1. American Society of Anesthesiologists task force on pain management, cancer pain
section. Practice guidelines for cancer pain management. Anesthesiology 1996;84(5) :1243-57.
2. Bonica JJ. Cancer pain. In : Bonica JJ, ed. The Management of pain, 2nd ed. Philadelphia:Lea & Febiger, 1990 : 400-55.
3. Breitbart W, Chochinov HM, Passik S. Psychiatric aspects of palliative care. In : Doyle D,Hanks GWC, McDonald N, ed. Oxford text book of palliative medicine, 2nd ed. Oxford :Oxford university press, 1998 : 933-54.
4. Bruera E. Assessment of cancer pain. In : Giamberardino MA, ed. Pain 2002 an updatereview : IASP refresher course syllabus. Seattle : IASP Press,2002 : 15-17.
5. Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO expert committee. WHO, Geneva1990.
6. Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment : global use of the Brief Pain Inventory. Ann AcadMed Singapore 1994; 23 : 129-38.
7. de Ridder D, Schreurs K. Developing interventions for chronically ill patients : Is coping ahelpful concept?. Clinical Psychology Review 2001, 21 : 205-40.
8. de Wit R, van Dam F, Zandbelt L, et al. A pain education program for chronic cancer painpatients : follow-up results from a randomized controlled trial. Pain 1997; 73 : 55-69.
9. Ferrell BR, Juarez G. Cancer Pain Education for Patients and the Public. J Pain SymptomManage 2002; 23 : 329-36.
10. Foley KM. Assessment of pain in patients with cancer. In : Swerdlow M, Ventafridda V, ed.Cancer pain. Lancaster : MTP Press, 1987 : 37-44.
11. Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. In : Swerdlow M, Ventafridda V, ed.Cancer pain. Lancaster : MTP Press, 1987 : 45-56.
12. Grond S, Zech D, Diefenbach C, et al. Assessment of cancer pain : a prospectiveevaluation in 2266 cancer patients referred to a pain service. Pain 1966; 64 : 107-14.
13. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, van Korlaar I, Goodenough B. The Faces PainScale-Revised : toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain. 2001 Aug;93 (2) : 173-83.
14. Hobbs GJ, Hodgkinson V. Assessment, measurement, history and examination. In :Rowbotham DJ, Macintyre PE, ed. Clinical pain management : acute pain. London : Arnold,2003 : 93-112.
39แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง
15. Hough SW, Portenoy RK. Medical management of cancer pain. In : Warfield CA, Bajwa ZH,eds. Principles & practice of Pain Medicine. 2nd ed. New York : McGraw-Hill, 2004 : 465-76.
16. Macintyre PE, Ready LB. Acute pain management : a practice guide. Toronto : W.B.Saunders;1996. p.17.
17. Olt GJ. Managing pain and psychological issues in palliative care. Best Practice &Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2001; 15 : 235-51.
18. Rosenquist R. Evaluation of the pain patient : history, physical exam and diagnostic testing.54th ASA Annual Refresher course lectures. 2003;172 : 1-6.
19. Smith HS. Drugs for pain. Philadelphia : Henley & Belfus, 2003.20. Sykes N, Fallon MT, Patt R. Clinical pain management : Cancer pain. London : Arnold,
2003.21. Syrjala KL, Donaldson GW, Davis MW, Kippes ME, Carr JE. Relaxation and imagery and
cognitive-behavioral training reduce pain during cancer treatment : a controlled clinicaltrial. Pain 1995; 63 : 189-98.
22. Twycross R. Cancer pain syndrome. In : Sykes N, Fallon MT, Patt RB, ed. Clinical painmanagement : cancer pain. London : Arnold, 2003 : 3-19.
23. WHO. Cancer pain relief. Geneva, 1986.
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง40
คณะทำงาน
1. นพ.สถาพร ลลานนทกจ ประธานคณะทำงานแพทยทปรกษาสถาบนมะเรงแหงชาต
2. รศ.พญ.วราภรณ ไวคกล รองประธานคณะทำงานนายกสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย
3. ผศ.พญ.เพญแข เกตมาน รองประธานคณะทำงานคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
4. รศ.นพ.สมบรณ เทยนทอง คณะทำงานคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
5. รศ.ดร.ภญ.จฑามณ สทธสสงข คณะทำงานคณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล
6. ผศ.พญ.ลกษม ชาญเวชช คณะทำงานคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร
7. พญ.ภาภค วงศพพธ คณะทำงานศนยมะเรงชลบร
8. พญ.ครองแกว พมพนนท คณะทำงานศนยมะเรงอบลราชธาน
9. ภก.มานตย อรณากร คณะทำงานสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา
10. ภญ.ชรลวลย ไพรพสทธ คณะทำงานสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา
11. พญ.วราภรณ ภมสวสด คณะทำงานและเลขานการสำนกพฒนาวชาการแพทย
12. นพ.อรรถสทธ ศรสบต คณะทำงานและผชวยเลขานการสำนกพฒนาวชาการแพทย
13. นางกฤษณา ตรยมณรตน คณะทำงานและผชวยเลขานการสำนกพฒนาวชาการแพทย
14. นางบปผา ปาแดง คณะทำงานและผชวยเลขานการสำนกพฒนาวชาการแพทย
15. นางสรพร คนละเอยด คณะทำงานและผชวยเลขานการสำนกพฒนาวชาการแพทย