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Concepto de diplopía

Diplopía es la percepción de dos imágenes deun solo objeto. Se ve el mismo objeto situado endos puntos diferentes del espacio. La diplopía seproduce porque cada ojo percibe el objeto en unpunto del espacio diferente y el cerebro lo inter-preta como si existieran dos objetos.

Cada punto de la retina tiene su propia direc-ción visual, es decir localiza el objeto cuyaimagen cae sobre él en un punto determinadodel espacio, siempre el mismo. La direcciónvisual de cada punto depende de en qué direc-ción y a qué distancia se encuentra ese puntoretiniano con respecto a la fóvea.

La fóvea tiene la dirección visual principal«recto adelante». Esto significa que cualquierobjeto cuya imagen caiga sobre la fóvea de unojo el cerebro lo interpreta como que ese obje-to se encuentra situado en el eje visual de eseojo. La fóvea será el punto de división de laretina en dos mitades, de manera que los pun-tos retinianos situados a la derecha de la fóvealocalizan en el espacio visual izquierdo y lospuntos situados a la izquierda localizan en elespacio visual derecho.

En la figura 1 el punto B situado a la iz-quierda de la fóvea pero más separado que elpunto A localiza en el espacio visual derecho,como A, pero más periférico. El punto C situa-do a la derecha de la fóvea localiza en el espa-cio visual izquierdo.

Consideremos ahora que deben funcionar losdos ojos de manera coordinada. Las dos fóveas,

una de cada ojo, tienen la misma dirección vi-sual «recto adelante», es decir, localizan el obje-to cuya imagen les estimula en el mismo puntodel espacio, en la intersección de sus ejes visua-les. En la figura 2 el triángulo, cuya imagen cae

A. Galán Terraza, J. Visa Nasarre,T. Alonso Alonso, M. Romera BecerroEvaluación del paciente con diplopía

Acta EstrabológicaVol. XXXIX, Enero-Junio 2010; 1: 3-20

Monografía breve

Evaluación del paciente con diplopíaAlicia Galán Terraza1, Josep Visa Nasarre2, Tirso Alonso Alonso1,Manuel Romera Becerro2

1 Licenciado en Medicina. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.2 Licenciado en Medicina. Hospital Pac Taulí. Sabadell.

Figura 1.

Figura 2.

en las dos fóveas es percibido «recto adelante» enel centro del campo visual.

Observemos que sucede con el resto de losobjetos del espacio. La estrella, situada en elespacio a la derecha del triángulo, proyecta suimagen en los puntos A1 y A2, situados a laizquierda y a la misma distancia de su propiafóvea por lo que localizan el objeto en elespacio visual derecho. Los puntos B1 y B2situados también a la izquierda de su fóveapero más alejados de ella localizan también elobjeto en el espacio visual derecho pero en unpunto más periférico. Los puntos retinianosC1 y C2 situados a la derecha de su fóvealocalizan el objeto en el espacio visual iz-quierdo.

Observamos pues que las parejas de puntosA1 y A2, B1 y B2, C1 y C2, uno de cada ojo, tie-

nen la misma dirección visual. Lo mismo su-cede con el resto de los puntos de la retina. Alos puntos retinianos, uno de cada ojo, que tie-nen la misma dirección visual se les llamapuntos retinianos correspondientes. Las dosfóveas son puntos correspondientes y la retinanasal de un ojo es correspondiente con la reti-na temporal del otro, ya que reciben las mis-mas imágenes.

Se comprende así el por qué a nivel delquiasma las fibras nasales del nervio óptico,procedentes de la retina nasal se cruzarán alotro lado para viajar junto a las fibras tempo-rales que provienen de la retina temporal delotro ojo. Los axones de la retina nasal de unojo y de la retina temporal del ojo contrala-teral que transportan la imagen recibida porcada ojo del mismo objeto viajan juntos hastallegar a la corteza occipital donde las dosimágenes serán fusionadas en una sola queposeerá las características de la visión binocu-lar de relieve, profundidad, distancias rela-tivas, etc.

La diplopía aparece cuando las imágenesde un objeto que se forman en cada ojo nocaen en puntos retinianos correspondientes,es decir, que no tienen la misma direcciónvisual, por lo que cada uno localiza al objetoen un punto diferente del espacio y se perci-be el objeto en dos puntos del espacio esdecir se le ve dos veces.

En la figura 3 se está mirando a la estrella,la imagen cae en el ojo derecho en la fóveapor lo que se percibe «recto adelante» perocomo el ojo izquierdo está desviado haciaadentro la imagen de la estrella en el ojo iz-quierdo no cae sobre la fóvea sino sobre elpunto O, que al estar situado a la derecha de sufóvea localiza en el espacio visual izquierdo.La percepción que tendrá este individuo es lade una estrella centrada en su campo visual yvista nítidamente por la fóvea del ojo fijador yotra estrella percibida por su ojo desviadosituada en este caso a la izquierda y menosnítida ya que la capacidad visual del punto Oes menor que la de la fóvea, al ser un puntoexcéntrico con menor concentración de conosque la fóvea.


4 Acta EstrabológicaVol. XXXIX, Enero-Junio 2010; 1: 3-20

Figura 3.

Fusión y amplitud de fusión

Se denomina fusión sensorial a la capacidadque tiene el cerebro de mezclar las dos imáge-nes percibidas por cada ojo y fusionarlas en unasola con características tridimensionales.

Cuando existe un pequeño desequilibrio enel alineamiento entre los dos ojos, si el estadode visión binocular es bueno, éstos son capacesde realizar un movimiento que lo corrija.

Amplitud de fusión es el máximo movi-miento que pueden hacer los ojos para com-pensar pequeños desajustes en su posición, demanera que las dos fóveas queden situadas pararecibir exactamente la misma imagen del obje-to que se mira. La amplitud de fusión de un in-dividuo normal es máxima en horizontal (con-vergencia y divergencia) pero muy pequeña envertical. Cuando existe un pequeño desequili-brio al límite de la capacidad de fusión ésta sepuede ir ampliando según las necesidades delindividuo, sin embargo, esto requiere un esfuer-zo constante y cuando la capacidad para hacerese esfuerzo disminuye por mal estado generalfísico o psíquico aparece la desviación ya queno se compensa más por la amplitud de fusión.La amplitud de fusión es ampliable medianteejercicios ortópticos.

Supresión

El fenómeno de la supresión consiste en quese crea un escotoma en el ojo desviado paraevitar la percepción anómala de ese ojo. Esteescotoma de supresión existe sólo en condicio-nes de visión binocular, es decir, mientras semantienen los dos ojos abiertos. Cuando setapa el ojo fijador, el ojo previamente suprimi-do no presenta ningún escotoma y percibe demanera correcta todos los estímulos.

La supresión constante durante tiempo pro-longado de la percepción del ojo desviado es loque determinará en el niño la ambliopía, que sepuede considerar la peor consecuencia del es-trabismo.

En el adulto la creación del escotoma desupresión es mucho más difícil por lo que con

frecuencia se ve obligado a taparse un ojo paraeliminar la diplopía.

Historia clínica

Para evaluar adecuadamente a un pacientecon diplopía en primer lugar debemos realizar lahistoria clínica. Para llegar a un diagnóstico etio-lógico correcto en los casos de pacientes condiplopía, es básico realizar una historia clínicacuidadosa ordenada y lo más completa posible.

Ante un paciente con diplopía hay que inte-rrogar acerca de:

– Características de la diplopía y signosacompañantes.

– Características del paciente (edad, enfer-medades que presente o haya padecido, ingestade fármacos, intervenciones quirúrgicas, etc.).

– Antecedentes familiares.

1. Características de la diplopía

Ante todo se debe concretar si es una verda-dera diplopía o se trata de la visión de un halo,reflejo, metamorfopsia, etc. Ya que no es in-frecuente que los pacientes no sepan definirlocorrectamente.

A continuación el primer paso será averiguarsi la diplopía es binocular (desaparece al taparun ojo) o monocular (persiste al tapar un ojo) yaque en este último caso el problema no será delsistema oculomotor sino patología del globoocular. Por otro lado, algunos pacientes sonconscientes de la diplopía fisiológica y su per-cepción nos puede, si no pensamos en ello, hacerrealizar pruebas diagnósticas innecesarias.

Es importante valorar el inicio y la duraciónde la diplopía. El tipo de inicio de la diplopía(agudo o lento) nos orienta hacia un tipo depatología determinada (vascular, tumoral). Asi-mismo si el paciente padece diplopía desdehace varios años nos hace pensar que el cuadrono presenta tanta urgencia como si es de hace2 días y se acompaña de midriasis y ptosis.

La presencia de diplopía vertical, horizontalu oblicua en determinadas posiciones de la mi-



rada nos da información sobre los músculosque pueden estar afectados (diplopía vertical queaumenta en lateroversión nos orienta hacia pa-resia de oblicuo superior).

Una diplopía variable (más acentuada por latarde) y acompañada de ptosis nos obliga a des-cartar Miastenia gravis.

Es importante valorar si la diplopía puedecompensarse con posiciones anómalas de lacabeza (Torticolis) y se debe preguntar alpaciente, si el inicio de la diplopía se relacionacon alguna causa.

Para determinar la etiología de la diplopía esmuy importante conocer si se acompaña deotros signos y síntomas. La presencia de doloren los movimientos oculares puede orientarhacia un cuadro de pseudotumor orbitario o amiositis. La tombosis de seno cavernoso y elsíndrome de apex orbitario presentan diplopíapor afectación de pares craneales acompañadade dolor, inyección ocular y aumento de PIO.Una parálisis de III par con diplopía, cefaleasimportante y afectación pupilar significa unaurgencia neurológica por el alto porcentaje decasos de aneurisma intracraneales que se pre-sentan con este cuadro clínico.

2. Características del paciente

La edad del paciente nos orienta hacia untipo de etiología determinada. En niños con di-plopía y parálisis de VI par será imprescindibleremitirlo al neurólogo para descartar hiperten-sión intracraneal provocada por un proceso ex-pansivo. Ciertas patologías como la Esclerosismúltiple, Miastenia gravis, miositis o alteracio-nes endocrinas, son más frecuentes en la edadadulta. En un paciente de edad avanzada la etio-logía más probable será de origen isquémico.

El interrogatorio del paciente respecto a losantecedentes personales es básico para conocerla etiología de la diplopía.

– Antecedente de traumatismo a nivel orbi-tario o craneal.

– Antecedentes de cirugía de estrabismo.– Historia de cirugías oculares u orbitarias.– Oclusión terapéutica (erosión corneal).

– Posiciones anómalas de la cabeza desde laniñez.

– Alteraciones endocrinas (hiper-hipotiroi-dismo, diabetes).

– Intervenciones quirúrgicas cerebrales.– Neoplasias.– Historia de migraña.– Enfermedades sistémicas que puedan

afectar al SNC.Preguntaremos al paciente qué tipo de fárma-

cos está tomando. Los fármacos que actúan sobreel S.N.C. pueden afectar a la motilidad ocular(antiepilépticos, antidepresivos y antihistamíni-cos). Algunos fármacos pueden provocar un sín-drome miastenia-like (D-Penicilamina, Polimixi-na B, aminoglícosidos y bloqueantes beta adre-nérgicos). Se debe interrogar acerca de la ingestade sustancias dopantes (cocaína, heroína).

Las intervenciones quirúrgicas oculares(desprendimiento de retina, catarata, glaucoma)pueden provocar diplopía postquirúrgica Inter-venciones a nivel de senos nasales y paranasalespueden presentar diplopía sobretodo en casoscon complicaciones a nivel de orbita. El auge dela cirugía refractiva nos ha permitido ver casosde pacientes con diplopía como complicación deesta cirugía.

Las conclusiones obtenidas después de rea-lizar la historia clínica nos ayudarán a decidir lanecesidad o no, de practicar pruebas diagnósti-cas urgentes o remitir al paciente a otro espe-cialista. Con frecuencia el oftalmólogo necesitarecurrir a la opinión del neurólogo, endocrinó-logo o el internista.

Exploración objetiva

La exploración objetiva consiste en obtenerinformación sobre el estado oculomotor a par-tir de nuestra propia observación de los movi-mientos oculares. No tendremos en cuenta lapercepción subjetiva del paciente, sólo lo quenosotros vemos.

Su finalidad es responder a las preguntas:1.º ¿Existe o no existe desviación? Si exis-

te, ¿en qué posiciones de la mirada?Para ello lo más importante es el Cover Test.



2.º ¿Cuánto desvía?Se valora según:– Nuestra impresión por los reflejos cor-

neales.– Cantidad de movimiento al Cover Test.– Neutralización del movimiento al Cover

con prismas3.º ¿Los movimientos de los dos ojos son

completos en todas las direcciones de la miraday son simétricos? Esto nos permite diferenciarlos estrabismos comitantes, en los que el ángu-lo de desviación es constante, de los incomitan-tes en los que el ángulo de desviación en lasdiferentes posiciones de la mirada que es carac-terístico de los estrabismos restrictivos o para-líticos.

Tortícolis

Antes de iniciar la exploración de la motili-dad ocular se debe observar si el paciente adop-ta una posición de tortícolis. El tortícolis puedeser de tres tipos, que se pueden presentar puroso combinados:

– Cara hacia la derecha o izquierda.– Mentón elevado o deprimido.– Cabeza sobre hombro derecho o izquier-

do.El tortícolis ocular se produce porque los

ojos se desplazan hacia un lado, buscando lasituación de mejor visión, ya sea por huir de laposición de diplopía o para buscar la de menosnistagmus, y por ello para mirar al frente lacabeza debe realizar el movimiento contrario.Cuando existe un tortícolis debemos buscar laalteración de la motilidad que existe en la posi-ción contraria.

Pruebas objetivas

– Cover Test.– Reflejos corneales.– Versiones.– Ducciones activas y pasivas.– Test de fuerzas generadas.– Velocidades Sacádicas.

Cover test

Para realizar el cover test se requieren unascondiciones básicas mínimas:

– Agudeza visual suficiente para percibir elobjeto de fijación.

– Reflejo de fijación foveal normal en am-bos ojos.

– Capacidad de motilidad ocular.Se basa en la oclusión y desoclusión de un

ojo y observación si existe movimiento del otroojo o del mismo. Para entenderlo mejor supon-gamos la siguiente situación al observar un ob-jeto:

Al existir estrabismo los ejes visuales no secruzan en el mismo objeto, sólo fija el objetoun ojo, en este caso el derecho.

Si ocluimos el ojo fijador, el desviado reali-zará un movimiento para fijar el objeto. Sitapamos el ojo desviado no se produce movi-miento porque el ojo que queda destapado yaestaba fijando el objeto.

Metodología

Cover simple

Se indica al paciente que mire un objeto,setapa el ojo que nos parece que mira y se obser-va si el que está destapado realiza algún movi-miento. Existen dos posibilidades:

– Si se mueve es porque estaba desviado ysignifica que hay estrabismo.

– Si no se mueve, es que ya estaba fijan-do el objeto y entonces repetimos la manio-bra en el otro ojo. Aquí hay de nuevo dos po-sibilidades:

• Si no hay movimiento, ambos ojos fijabanel objeto y no hay estrabismo.

• Si existe movimiento del ojo no ocluido,ya tenemos un ojo que no estaba fijando y hayestrabismo.

Mientras realizamos estas maniobras nosfijamos en:

– Dirección del movimiento para saber eltipo de desviación.

• De fuera adentro: exotropía.



• De dentro afuera: endotropía.• De arriba abajo: hipertropía.• De abajo arriba: hipotropía.– Cantidad de movimiento. Es directamente

proporcional al grado de desviación.– Rapidez del movimiento. Los músculos

paréticos realizan movimientos más lentos, y sila agudeza visual es baja el movimiento serátambién más lento y le costará fijar.

En la figura 4 si se tapa el ojo derecho, elojo izquierdo realiza un movimiento para fijarel objeto con la fóvea. Como los movimientosson conjugados de los dos ojos, el ojo derechorealiza el mismo movimiento por detrás deloclusor.

Si no existe desviación al realizar el coversimple en ambos ojos pasamos a realizar elcover uncover test. Ocluimos un ojo y obser-vamos si éste realiza movimiento al destaparlo.Si existe movimiento, el ojo se desvió al ocluir-lo, por tanto existe una foria, desviación que secompensa en visión binocular.

Cover test alterno. Se ocluye uno y otro ojoalternativamente sin permitir la visión binocu-lar en ningún momento, y observamos si exis-te movimiento. Se inactiva el reflejo de fusióny la desviación se expresa en su máxima ampli-tud, por lo que puede ser mayor que en el coversimple.

El Cover Test se realiza primero en PPM,fijando de lejos y de cerca, con y sin correcciónóptica.

Al estudiar las versiones podemos realizarel cover test en las distintas posiciones de lamirada.

Medición de la desviación

Se puede medir la cantidad de desviaciónpor tres métodos.

– Reflejos corneales:Nos situamos frente al paciente, a la misma

altura, con un foco de luz delante de la nariz aunos 30 cm. Nos fijamos dónde caen los refle-jos de la luz en las córneas del paciente y siéstos están o no centrados. Un milímetro dedescentramiento se corresponde aproximada-mente con 7.° de desviación.

– Reflejos corneales:• 15º: el reflejo se sitúa en el borde de la

pupila.• 30º: el reflejo se sitúa a media distancia

del borde de la pupila al limbo.• 45º: el reflejo se sitúa en el limbo– Cantidad de movimiento al cover test. Es

proporcional al grado de desviación.– Cover con prismas.Mediremos la desviación en dioptrías pris-

máticas. Realizamos el cover test ocluyendo elojo fijador al mismo tiempo que vamos colo-cando delante del ojo desviado prismas demenos a más potencia, hasta que lleguemos aun prisma que anule el movimiento de fijacióndel ojo desviado.

En la figura 6 si el prisma desvía el haz deluz que viene de la estrella, de manera que cai-ga sobre la fóvea del ojo desviado, al hacer elcover no habrá movimiento porque la imagenya está cayendo sobre la fóvea, por lo tanto lapotencia de ese prisma es la que determina elángulo de desviación.



Figura 4.

Figura 5.

Exploración de las versiones y de lasducciones

Para comprender correctamente los movi-mientos oculares y poder diagnosticar las alte-raciones de la motilidad ocular es imprescin-dible conocer las leyes que rigen estos movi-mientos.

Ley de Sherrington: Cuando un músculo secontrae, se produce un relajamiento en el anta-gonista homolateral.

Ley de Hering: Los impulsos nerviosos lle-gan a los músculos sinergistas, uno de cada ojoen igual cantidad. Ej. En dextroversión, el rec-to lateral derecho y el recto medio izquierdoreciben la misma cantidad de impulsos parapoder realizar el movimiento. La aplicaciónpráctica de esta ley se pone de relieve en lasparesias musculares. Si los impulsos nerviososque se reciben en ambos ojos vienen determi-nados por el ojo fijador, el ángulo de desvia-ción será variable dependiendo de si el ojo fija-dor es el ojo normal (desviación primaria) o sies el ojo parético (desviación secundaria).

Las versiones son los movimientos conju-gados de los 2 ojos en una misma dirección.Las exploramos llevando el objeto de fijacióna las distintas posiciones de la mirada, obser-vando al mismo tiempo la posición relativa deambos ojos.

Si se mantiene la posición relativa de ambosojos: estrabismo comitante.

Si existe retraso o déficit en el movimientode un ojo respecto al otro: parálisis o restricción.

Graduamos el déficit según la siguiente es-cala:

• –1: déficit leve.• –2: déficit moderado.• –3: no pasa de la línea media.• –4: no llega a la línea media.Cuando existe limitación de movimientos de

un ojo en las versiones pasamos a explorar lasducciones activas de ese ojo (ocluyendo el otroojo). Por la Ley de Hering deducimos que:

– Si el movimiento de ducción es mayorque la versión: se trata de una paresia.

– Si la ducción es igual a la versión: puedeser por parálisis total o restricción.

Para diferenciar restricción de parálisis pa-samos a explorar las ducciones pasivas movili-zando el ojo con pinzas, lo que se denominaTest de Ducción Forzada (TDF). Si rota sindificultad, estamos ante una parálisis; si existeresistencia a la rotación, restricción. La restric-ción puede ser provocada por un problemamecánico (adherencias,…) o por la contracturadel antagonista asociada a una parálisis.

En la figura 7 se observa un déficit de ele-vación en el ojo izquierdo que aún con la pin-za no se puede elevar adecuadamente es un testde ducción forzada +, lo que implica una res-tricción.

Supongamos un déficit en la abducción delojo izquierdo que no mejora con el TDF, portanto existe una restricción (fig. 8).

La restricción que existe en abducción puedeser debida a adherencias con función del agonis-ta (RL) normal, o por contractura del RM (anta-



Figura 6.

gonista) secundaria a paresia del RL (agonista).Para diferenciar estas 2 situaciones, es decir, si elagonista de la ducción con restricción tiene unafunción muscular normal o es parético, utilizare-mos Test de Fuerzas Generadas y VelocidadesSacádicas.

Velocidades sacádicas

Siguiendo con nuestro ejemplo, desde laposición de máxima aducción del OI, el pacien-te realiza el movimiento de versión rápida haciala izquierda.

– Si el movimiento del OI al inicio es rápi-do hasta que se detiene bruscamente, la funcióndel agonista normal.

– Si el movimiento es lento desde el iniciohay paresia del recto lateral.

Test de fuerzas generadas

Sujetamos el ojo izquierdo con una pinza porel limbo del lado del músculo parético, es nuestroejemplo limbo temporal, y desde la posición deaducción le ordenamos que realice la versión iz-quierda. Si notamos tirón en la pinza en el movi-miento de abducción del OI, indica que existefunción del agonista, el recto lateral (fig. 9).

Test de Bielschowsky

Ante toda desviación y /o diplopía verticales obligado realizar el Test de Bielschowski.Consiste en observar cómo se modifica la des-viación vertical con la inclinación de la cabezasobre los hombros. Lo utilizaremos en las des-viaciones verticales para saber si el músculoparético es un recto vertical o un oblicuo.

Se coloca al paciente con la cabeza recta, losojos en PPM fijando una luz de cerca, se leinclina la cabeza sobre un hombro y observa-mos si la desviación vertical aumenta o dismi-nuye. Si es dudoso, se le hace fijar de lejos y serealiza el cover test.

En caso de parálisis del OS, el test de Biels-chowsky es positivo, aumenta la desviación,con la inclinación sobre el hombro del mismolado a la parálisis; en la parálisis del OI es posi-tivo sobre el hombro contralateral a la parálisis.

Este fenómeno ocurre porque, al inclinar lacabeza sobre un hombro, los globos ocularesrealizan un movimiento de torsión opuesto alque realiza la cabeza. Con la inclinación sobreel hombro derecho, en el ojo derecho actúan losmúsculos inciclotorsores (oblicuo superior yrecto superior) y en el ojo izquierdo actúan losexciclotorsores (oblicuo inferior y recto infe-rior). Los músculos inciclotorsores son siner-



Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.

gistas en su capacidad torsora, pero son antago-nistas en su acción vertical, ya que el rectosuperior es elevador y el oblicuo superior esdepresor, por lo que al contraerse ambos pararealizar la torsión su acción vertical queda anu-lada. Lo mismo sucede con los músculos exci-clotorsores oblicuo inferior (elevador) y rectoinferior (depresor). Así, por ejemplo, cuando eloblicuo superior es parético, su acción de tor-sión debe ser realizada por el recto superior,que producirá también una elevación que noserá compensada por el oblicuo superior.

Este fenómeno ocurre porque al inclinar lacabeza sobre un hombro los globos oculares rea-lizan un movimiento de torsión. Con la inclina-ción sobre el hombro derecho, en el OD actúanlos músculos inciclotorsores (OS y RS) y en elojo izquierdo actúan los exciclotorsores (OI yRI). Así, por ejemplo, cuando el oblicuo superior

es parético su acción torsora debe ser compensa-da por el recto superior, que tiene una acción másvertical que torsora, provocando mayor desvia-ción vertical.

Exploración subjetiva

Consiste en estudiar el estado oculomotor ysensorial con pruebas que utilizan los fenóme-nos de diplopía y confusión, analizando, portanto, las percepciones subjetivas del paciente.Las pruebas más utilizadas son: la carta dediplopía, el cristal y cruz de Maddox, y Test deHess-Lancaster. Para los tests subjetivos sonnecesarias una correspondencia retiniana nor-mal y una buena colaboración por parte delpaciente. La idea básica consiste en alterar lascaracterísticas de la imagen percibida por uno oambos ojos para poder diferenciar la imagenque ve cada ojo. Se anula el reflejo de fusiónbinocular por lo que la desviación se expresatotalmente.

Carta de diplopía

Se coloca delante de un ojo un cristal rojo(por convenio el derecho) y con un punto lumi-noso se exploran las distintas posiciones de lamirada interrogando al paciente sobre la posi-ción de las luces que ve. Sabiendo que un ojove la luz roja y el otro blanca, podemos deducirsi existe o no desviación y hacia dónde.

Pongamos un ejemplo:



Figura 10. Test de Bielschowsky: al inclinar la cabezasobre el hombro derecho deben actuar los músculos inci-clotorsores del ojo derecho y los exciclotorsores del ojoizquierdo. Estos pares de músculos de cada ojo suman suacción torsora pero la acción vertical es contraria, por loque queda anulada. Lo mismo sucede al inclinar la cabe-za sobre el hombro opuesto.

Figura 11. Cuando existe una parálisis de uno de losmúsculos, en este caso del oblicuo superior derecho, laacción vertical del recto superior no queda contrarresta-da y el ojo se eleva.

Figura 12. Carta de diplopía de un déficit de abduccióndel ojo derecho.

En este caso existe una diplopía que aumen-ta en la mirada a la derecha, con endotropía delojo derecho, ya que la imagen que ve el ojoderecho es la que se sitúa a la derecha.

Recordar que:– Diplopía homónima (luz roja hacia el

mismo lado donde está el cristal rojo) se corres-ponde con endotropía, diplopía heterónima (luzroja hacia el lado contrario al que está el cristalrojo) con exotropía.

– Para las diplopías verticales, la imagenmás alta es la del ojo más bajo y la imagen másbaja es la del ojo más alto.

– La imagen más periférica se correspondecon el ojo que realiza menor movimiento.

Cristal y Cruz de Maddox

El cristal de Maddox transforma un puntoluminoso en una línea. Colocándolo delantede un ojo y utilizando el foco luminoso de laCruz de Maddox podremos saber si hay des-viación y hacia dónde, según donde caiga lalínea luminosa a lo largo de los brazos de lacruz.

Si además vamos colocando prismas sobreun ojo de potencia creciente hasta centrar la

línea de luz en el centro de la cruz, podemoscalcular los grados de desviación (fig. 14).

Esta exploración se puede realizar tanto enPPM como las distintas posiciones de la mira-da con sólo girar la cabeza, útil sobre todo enlas parálisis, en las que la desviación varíasegún la posición de la mirada.

Test de los 3 pasos

Se utiliza en las desviaciones verticales parasaber cúal es el músculo parético. Cabe recor-



Figura 13. Ante una parálisis del recto lateral derecho la imagen percibida por ese ojo es la roja, ya que tiene el cris-tal rojo delante. En la mirada a la derecha, al no poder mover el ojo, la imagen de la luz cae en la retina nasal y no enla fóvea, por lo que la percibe muy periférica.

Figura 14.

dar que hipertropía derecha es lo mismo quehipotropía izquierda, e hipotropía derecha es lomismo que hipertropía izquierda, dependiendode cual sea el ojo fijador.

1.º Ante una desviación vertical en PPMnos preguntamos qué músculos pueden ser losresponsables. Así, si un ojo está más alto que elotro puede ser que fallen los depresores del queestá más alto o los elevadores del que está másbajo. Habrá 4 posibles, un recto vertical y unoblicuo por cada ojo.

2.º Miramos en que versión horizontal esmáxima la desviación, derecha o izquierda. Ypensamos que músculos verticales actúan enesa posición.

3.º A continuación se inclina la cabezasobre un hombro y sobre el otro. Se seleccionanlos músculos (dos de cada ojo). que actúancomo rotadores al inclinar la cabeza en la posi-ción donde hay mayor desviación.

4.º El músculo que está seleccionado en lostres pasos es el responsable

Veamos un ejemplo de hipertropía derecha(hipotropía izquierda si fija el ojo derecho).

Test de Hess-Lancaster

Es una prueba subjetiva para la exploracióndel estado oculomotor. Como en cualquier testsubjetivo será necesario la colaboración delpaciente y la existencia de una correspondenciaretiniana normal. Por tanto, sólo es aplicable enlas parálisis oculomotoras de aparición tardía.

En esta prueba se modifica la imagen querecibe cada ojo utilizando una gafa rojo-verde,y se le presenta al paciente dos estímulos dediferente color, una luz roja y otra verde. Al sercolores complementarios, con el ojo que tieneel cristal rojo el paciente sólo ve la luz roja y nopuede ver la verde, y viceversa. Por conveniosuele colocarse el cristal rojo delante del ojoderecho y el verde delante del izquierdo. Así, laluz roja será percibida por el ojo derecho y nopor el izquierdo, y una luz verde será percibidapor el ojo izquierdo y no por el ojo derecho. Alno percibir ambos ojos el mismo objeto seimpide el reflejo de fusión disociándose lavisión binocular, de tal manera que la desvia-ción se manifiesta totalmente.



Figura 15.

La idea básica de este test es utilizar la con-fusión para explorar el grado de desviaciónque existe en las distintas posiciones de la mi-rada. Recordemos que la confusión es la per-cepción en el mismo punto del espacio de dosobjetos diferentes porque sus imágenes caensobre las dos fóveas, al estar uno de los ojosdesviados, dado que las dos fóveas tienen lamisma dirección visual. Por lo tanto al presen-tar al paciente 2 luces de distinto color, cadauna de ellas sea percibida sólo por uno de losdos ojos.

El paciente lleva unas gafas rojo-verde y tieneuna linterna que proyecta una hendidura de colorrojo o verde (fig. 16). El explorador emplea laotra linterna del color opuesto y la proyecta sobreuna pantalla. Se pide al paciente que desplace lahendidura de su linterna hasta que coincida conla del explorador. El paciente ve coincidir las doshendiduras cuando su imagen se proyecta sobrelas fóveas. La separación en la pantalla de lasdos linternas es proporcional a la desviación delos ojos (fig. 17).

La luz del explorador se proyecta en distin-tos puntos del campo visual, utilizando paraello una pantalla con cuadrícula. El exploradorva marcando en una gráfica los puntos sobre losque el paciente va situando su linterna. De estemodo puede valorarse la desviación en las dis-tintas posiciones de la mirada y cuantificarla.

Se repite la exploración intercambiando las lin-ternas del paciente y del explorador. Se obtie-nen dos gráficas, una para cada ojo (fig. 18). Elojo explorado es el que tiene el cristal del mis-mo color que la linterna del paciente. Teniendoen cuenta la posición diagnóstica de cada mús-culo extraocular y el grado de desviación en lasdistintas posiciones de la mirada, se deduce elgrado de hiperacción o hipoacción de cadamúsculo.

El ejemplo de la figura 18 corresponde auna parálisis del oblicuo superior derecho. Perovemos que la gráfica es anormal para ambosojos. Podría ser también una parálisis del rectosuperior izquierdo. Por lo tanto, muchas veces,observando sólo las gráficas no podremos decircuál es el ojo de la parálisis, ya que lo que seestudia con esta prueba es la posición relativade ambos ojos en las distintas posiciones de lamirada. Normalmente, una gráfica suele sermayor que la otra debido a que en las parálisisla desviación secundaria (cuando fija el ojoparético) es mayor que la primaria (fijación conel ojo sano). La gráfica más pequeña se corres-ponde con el ojo parético. A continuación vere-mos por qué. Supongamos una parálisis del rec-to lateral del ojo derecho: Exploramos el ojoparético (OD). El examinador coge la linternaverde, la proyecta en el campo visual derechohaciendo fijar con el ojo sano (OI). El pacientesituará su linterna roja visible sólo con el ojo



Figura 16.

Figura 17.

derecho de manera que la proyección de suimagen caiga en la fóvea del ojo parético (OD),y verá ambas hendiduras superpuestas (fig. 19).

Ahora efectuamos la gráfica del ojo izquier-do, sano. El explorador coge la linterna roja. Sila proyecta en mirada derecha, el ojo derechono podrá realizar fijación foveal por su paráli-sis, pero el paciente sí verá la luz con la retinanasal; por lo tanto, situará su linterna de mane-ra que caiga en un punto correspondiente delojo izquierdo, que será un punto de la retinatemporal (fig. 20) y será la desviación secun-daria. Vemos que la separación entre las doslinternas es ahora mayor, por lo que la gráficadel ojo izquierdo, sano, aparece de mayortamaño que la del ojo parético. La prueba deHess-Lancaster resulta de gran utilidad para el

estudio de pacientes con desviaciones muypequeñas, y para el seguimiento evolutivo delas parálisis.

Diplopía torsional

Con frecuencia los pacientes no saben defi-nir la diplopía torsional y es el exploradorquien debe buscarla tanto de manera objetivacomo subjetiva.

Torsión es el movimiento de rotación delglobo ocular sobre el eje visual, que pasa porel centro de la cornea y atraviesa la fóvea. Siimaginamos que la córnea es un reloj, defini-mos inciclotorsión al movimiento de rotaciónque desplaza las 12 horas hacia el lado nasal, y



Figura 19. Figura 20.

Figura 18.

exciclotorsión cuando las 12 horas se despla-zan temporalmente (fig. 21).

Torsión anatómica, se refiere a la posiciónde torsión del globo ocular en la órbita. Torsiónsubjetiva se refiere a la percepción de rotaciónque tiene el sujeto.

La posición de torsión del globo ocular y losmovimientos torsionales dependen de la acciónde los músculos cicloverticales, oblicuos supe-rior e inferior y rectos superior e inferior, res-ponsables también de los movimientos vertica-les. Por tanto, la torsión debe ser valorada entodos los pacientes con estrabismo vertical, cono sin diplopía torsional.

El estudio de la torsión nos permite entenderla sintomatología del paciente, ayudar en eldiagnóstico y puede condicionar la planifica-ción de la cirugía.

Exploración de la torsión objetiva

No es posible determinar con exactitud laposición de torsión anatómica del globo ocular,ya que no existe ninguna marca que señale, porejemplo, la posición de las 12 horas, y no es fácil

fijar un sistema de referencia que determine laposición relativa de globos oculares, órbitas ycabeza. Además, aún fijando marcas en el ojocomo puede ser la posición de la papila respetode la fóvea, existe una variación interindividualen la posición normal de torsión del globo ocular.

La torsión objetiva se mide fundamental-mente con 2 métodos:

– Retinografía: Es un método cuantitativo yreproducible.

– Oftalmoscopia indirecta: Tiene las venta-jas de ser un método fácil, rápido y fácil de rea-lizar en la consulta habitual. Tiene el inconve-niente de ser cualitativo y menos reproducible.

En ambos métodos es fundamental mantenerla cabeza recta mirando al frente evitando cual-quier grado de inclinación, y el sujeto debe fijarcon el ojo que se explora. En ambos métodos sevalora la posición relativa de papila y fóvea, yaque al igual que el ojo rota sobre el eje visual, lapapila también rota alrededor de la fóvea en losmovimientos de torsión del globo ocular.

Oftalmoscopia indirecta

En la mayoría de los individuos la línea hori-zontal que atraviesa la fóvea pasa por la mitadinferior de la papila (fig. 22).

De tal modo que se considera que existeexciclotorsión anormal cuando la línea queatraviesa la fóvea pasa por debajo del bordeinferior de la papila (fig. 23), e inciclotorsióncuando esa línea pasa por encima del centro de



Figura 22. Figura 23.

Figura 21.

la papila. Al analizar el fondo de ojo con oftal-moscopia indirecta debemos tener en cuentaque la imagen es invertida, de tal manera quecuando exista, por ejemplo, exciclotorsión,veremos que la línea que atraviesa la fóvea pasapor encima del borde superior de la papila.También se considera que existe torsión anó-mala cuando existe una diferencia igual omayor a 1/4 de diámetro de papila en la posi-ción relativa fóvea-papila entre ambos ojos.

Retinografía

Si se traza una línea horizontal que pase porel centro de la papila y otra que una la fóveacon el centro de la papila, se obtiene el ángulopapila-fóvea (fig. 24).

En la mayoría de individuos sanos el ángulopapila-fóvea tiene un valor en 0 y 12º con unvalor medio de 7º. Inconvenientes de medir latorsión objetiva son la variabilidad interindivi-dual, y la dificultad e imprecisión en determinarla localización de la fóvea y la papila en ojoscon distintas patologías de mácula y papila.

Exploración de la torsión subjetiva

Para explorar la torsión subjetiva se puedeutilizar un simple cristal de Maddox e interro-gar al paciente sobre la inclinación de la líneade luz. Pero es más exacto utilizar dos cristalesde Maddox, uno en cada ojo, sobre montura depruebas. El cristal de Maddox es un conjunto

de cilindros que convierte un punto de luz enuna línea de luz y no permite ver nada más, porlo que es muy disociante.

El paciente verá dos líneas de luz y si no sonparalelas, le instruimos para que gire uno de loscristales hasta que ambas líneas sean paralelas,y observamos en la montura de pruebas cuan-tos grados ha girado el cristal (fig. 26). Es fun-



Figura 25. A) Cristal de Maddox con nivel y cristal deMaddox de montura de pruebas. B) Un punto luminosovisto a través de un cristal de Maddox rojo se observacomo una franja de luz roja.

Figura 24.

A

B

Figura 26. Paciente con 2 cristales de Maddox en lamontura de pruebas para medir la torsión.

damental que no exista inclinación de la cabe-za sobre ninguno de los hombros.

En la figura 27 al colocar un cristal de mad-dox delante de cada ojo se perciben 2 rayas noparalelas. Al rotar uno de los cristales (B) econsigue verlas paralelas. Lo que se mide es elestado de torsión de un ojo respecto del otro.Como todo método subjetivo requiere la cola-boración del paciente y la existencia de unacorrespondencia retiniana normal. Es un méto-do disociante. Permite medir la torsión en gra-dos. Tiene las ventajas de ser sencillo, rápido, ycuantitativo.

Otros datos a considerar en el paciente condiplopía

Ante un paciente con diplopía, tras la explo-ración meticulosa de la motilidad ocular debe-mos buscar otros datos que nos pueden ayudaren el diagnóstico, en la valoración de la exten-sión de la lesión, en la localización y en la evo-lución. De entre ellos los más importantes aconsiderar son:

– Pupilas.– Párpados.– Nistagmus.

Pupilas

La pupila varía de tamaño según la contrac-ción de dos músculos.

– Esfínter de la pupila: su función es contraerla pupila ante el estímulo luminoso básicamente,pero también con el esfuerzo de acomodaciónpara mirar un objeto próximo. Está inervado porel sistema parasimpático a través del III nerviocraneal. Por ello ante una posible afectación delIII nervio sugerida por el estudio de la motilidadocular se debe explorar la contracción de laspupilas con la luz. Si no existe contracción con elreflejo luminoso se explora si se produce ante unestímulo próximo que estimule la acomodación.

– Dilatador de la pupila: dilata la pupilamediante la estimulación simpática, a través deun largo recorrido desde el hipotálamo, descen-diendo por la médula espinal hasta T1 donderealiza sinapsis, después forma parte del plexocarotídeo, y en el seno cavernoso se incluye enla rama del V nervio craneal y a través de losnervios ciliares largos llega a la pupila. La esti-mulación de la vía simpática producirá unadilatación de la pupila, mientras que la lesiónproducirá una miosis.

Ante una parálisis total o parcial del III ner-vio, sobre todo si se acompaña de dolor, la



Figura 27.

afectación de la pupila nos obligará a realizarlas pruebas de imagen adecuadas para descartarun aneurisma intracraneal, mientras que si lapupila no está afectada y es en una personamayor de 40 años la etiología más frecuenteserá la microangiopatía, ya sea por hipertensiónarterial o por diabetes.

En la fase de recuperación de una parálisisdel III nervio total se puede producir una rege-neración aberrante en la que la pupila que no secontrae con la luz, lo hace con la estimulacióndel recto medio, es decir con la aducción.

Ante una ptosis el hallazgo de una pupila enmidriasis nos induce a pensar que la causa estéen el III nervio, mientras que si la ptosis seacompaña de miosis la lesión más probableserá la afectación sea del sistema simpático.

Párpados

Los párpados se abren por la acción funda-mental del elevador del párpado, inervado porel III nervio y ayudado por el músculo deMüller inervado por el sistema simpático. Lospárpados se cierran por la acción del orbicularinervado por el VII nervio craneal.

La afectación oculomotora por la lesión delIII nervio puede ir acompañada de ptosis. Ladisposición de los subnúcleos del III nerviohace posible el que pueda existir una ptosisbilateral sin afectación de otros músculos porlesión del subnucleo del elevador del párpado(uno solo para los dos elevadores).

La función del músculo elevador del párpa-do es lo que más llama la atención en el casoque se produzca una regeneración aberrante enla fase de recuperación de una parálisis del IIInervio, de manera que se puede observar como

la ptosis existente en posición primaria desapa-rece o incluso se convierte en retracción palpe-bral en la contracción del recto medio y del rec-to inferior.

El estudio de la función palpebral será im-portante en el caso de que se sospeche hiperti-roidismo (retracción palpebral), S. Parinaud(retracción palpebral, miastenia (ptosis fluc-tuante).

Nistagmus

El nistagmus es un movimiento oscilatoriode los ojos, rítmico, que se realiza alrededor deuno o más ejes, generalmente bilateral y conju-gado. El movimiento del nistagmus tiene dosfases, la primera fase es lenta y la segunda fasepuede ser lenta (nistagmus pendular) o rápida(nistagmus en resorte).

Existen multitud de clasificaciones etiológi-cas del nistagmus pero se pueden resumir en:

– Secundario a déficit visual.– Neurológico.– Idiopático congénito (motor).Según los ejes de oscilación el nistagmus

puede ser:– Horizontal.– Vertical.– Compuesto.• Fuera de fase: circular.• En fase: oblicuo.– Torsional.Sin embargo, los ejes de oscilación pueden

cambiar con la dirección de la mirada y esto esuna característica que nos ayudará a diferen-ciar un nistagmus motor idiopático de un nis-tagmus neurológico. El nistagmus idiopáticomotor suele mantener sus ejes de oscilación entodas las direcciones de la mirada aunquecambie su amplitud o su frecuencia, de mane-ra que si se observa un nistagmus horizontalen las miradas horizontales y que se convierteen vertical en las miradas verticales, lo másprobable es que se trate de un nistagmus neu-rológico.

La dirección del nistagmus se define por lafase rápida. La fase rápida suele ser en direc-



Figura 28. El paciente presenta ptosis y midriasis delojo derecho por lesion del III nervio traumática.

ción de la mirada defectuosa y aumenta en am-plitud al intentar mirar en esa dirección.

En la exploración de la motilidad ocularpodemos observar nistagmus, alguno de elloscon características específicas de una lesióndeterminada como oftalmoplejia internuclear(lesión del FLM, en que existe un nistagmusen del ojo en abducción con un déficit en laaducción del contralateral), Síndrome de Pa-rinaud (lesión a nivel del dorso del mesencé-falo en el que existe un nistagmus de retrac-ción convergencia en el intento de elevación),

y otros más inespecíficos como el que se pre-senta en la fase de recuperación de una pará-lisis en el que se observa un nistagmus con lafase rápida en dirección del movimiento de-fectuoso.

Nota

Esta monografía es un extracto del libro de los mis-mos autores: DIPLOPÍA. MANUAL PRÁCTICO CONVIDEO DEMOSTRATIVOS. Alicia Galán, Josep Visa.Ed. Glosa. Barcelona 2005. ISBN 84-7429-258-1.



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