PROTOCOLO EN LA ATENCIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIPERBILIRRUNEMIA

CONCEPTO:Acumulación de bilirrubina en sangre por el corte del cordón umbilical y la vida de los glóbulos rojos es de 60 a 80 días, provocando la presencia de ictericia en piel, mucosas y órganos, es un padecimiento común que se puede volver toxico para las neuronas y producir Kernicterus que es una lesión encefálica.En los RNAT aparece a las 24 horas de vida, su nivel máximo es al tercer dia y su valor máximo de bilirrubina es de 6mg a 12mg, y este disminuye rápidamente entre el 5 to y 7 mo dia. Y en los RNPT la ictericia es evidente a las 48 horas, su nivel máximo es de 10 a 12mg y disminuye lentamente dentro del primer mes.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAColoración amarilla de la piel y mucosas relacionada al aumento de bilirrubinas en sangre

OBJETIVO:Disminuir la Bilirrubina indirecta hasta 10 mg%.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA1. Evaluar al niño por colocación amarilla de la piel y mucosas, respuesta al estímulo, reflejos

presentes.2. Tener preparada una cuna con fototerapia.3. Luces a 40 - 60 cm del paciente. Se recomienda luz blanca (halógena o

fluorescente) o azul. Otra opción es la manta de fibra óptica.

4. Tome medidas antropométricas: Talla, Peso ( antes de iniciar el tratamiento y cada día, y reportar la pérdida de peso superior al 2% en un día), temperatura (cada 3 horas ).

5. Colocar al niño completamente desnudo bajo la fototerapia. 6. Colocar antifaz en ojos para protección de la retina. Y descubrirlos durante su

alimentación.7. Apagar las luces durante la alimentación y cuando se tomen muestras de sangre.8. No colocar al niño cremas, aceites ni lociones en la piel.9. Cambio de antifaz diario. 10. Hacer cambios de posición cada 2 horas para garantizar la exposición de la luz. 11. Contabilizar el número de horas que está en uso la fototerapia.12. Vigilar por signos de deshidratación: piel seca, saliva filante, llanto sin lágrima, fontanelas

deprimidas, signo de pliegue. 13. Vigilar estado neurológico.14. Ofrecer suero oral entre tomas de leche. 15. Observación y controles seriados de bilirrubinas.

16. Evaluar al niño por posibles complicaciones a la exposición de la fototerapia: rash generalizado en piel, deposiciones líquidas verdosas.

17. Evaluar características de la orina: cantidad y color, recomendable llevar un control de ingesta y eliminación, diuresis normal es de ml.

18. Evitar complicaciones: quemaduras, daño retiniano, deshidratación, alteraciones, de

la termorregulación, eritema, separación de la madre.19. Evaluar por signos de kenniterus: hipotonía, letárgica, reflejo de succión disminuida,

convulsiones, apneas.20. Explicar el procedimiento a los padres.21. Realizar informes y registros oportunos.

EXANGUINOTRANSFUSIÓN.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo potencial de infección relacionado con el recambio de sangre. OBJETIVOS. Obtener una Bilirrubina indirecta menor de 15 mg% en niños de 48 horas de vida.Evitar en el RN la presencia de signos de infección.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA 1. Verificar reporte de bilirrubina con la a clínica del niño. 2. Calculo del recambio (doble de la volemia, normal 80/kg)3. Enviar solicitud de sangre al banco de sangre.4. Realizar el procedimiento en un cuarto aislado y limpio y equiparlo para el procedimiento.5. Mantener al niño mínimo en N.P.O o 4 horas antes del procedimiento.6. Canalizar una vía periférica.7. Ayudar al médico y asistir al niño en el procedimiento de exanguinotransfusión. 8. Verificar que se realice el procedimiento utilizando técnica de asepsia medicoquirúrgica. 9. Mantener al niño monitorizado durante el procedimiento o control estricto de frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria. 10. Revisión estricta de la sangre verificando grupo RH del niño con la sangre enviada. 11. Llevar un registro de los recambios de sangre. 12. Circular o ayudar en el procedimiento.13. Con cada 100cc de sangre de recambio, administrar 1 cc de Gluconato de Calcio

al 10%. Durante esta administración, vigilar la frecuencia cardiaca por riesgo de bradicardia.

14. Hacer movimientos suaves y rotativos en la bolsa de sangre para evitar que se separen los componentes sanguíneos.

15. Quitar catéter umbilical después de terminado el procedimiento o hasta que disminuya el control de bilirrubina.

16. Curar del ombligo por turno con alcohol.

17. Mantener al RN en fototerapia.

18. Luego del procedimiento Mantener en NPO por 4 – 6 horas, con la administración de líquidos

19. intravenosos, para mantener infusión adecuada de glucosa y prevenir hipoglicemia. por el anticoagulante de la sangre de recambio. Luego reiniciar la lactancia materna exclusiva, con la suspensión de los LIV.

20. Evaluar por signos de onfalitis, enrojecimiento, hipertermia local, secreción purulenta y olor fétido

21. Administración de antibióticos prescritos.22. Mantener la vía periférica permeable.23. Control de sangrado.24. Mantenerlo en un ambiente neutro.25. Estar atentatos a identificar signos de complicación, como tromboembolismo,

vasoespasmo, infecciones, alteraciones electrolíticas, arritmia, apnea potencialmente fatal.

26. Realizar exámenes al RN, de acuerdo a la patología subyacente, glicemia, EMO, GGF, Urocultivo (para descartar sepsis, en especial si la bilirrubina directa esté aumentada > 2 mg/dl).

EDUCACIÓN A LOS FAMILIARES

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Déficit de conocimiento relacionado con la condición del niño.

RESULTADOS ESPERADOS Lograr que los padres del niño manifiesten con sus propias palabras el por que de los cuidados del niño.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA 1. Orientar a los padres sobre las normas de ingreso a la unidad: lavado de manos, uso del delantal, horas de lactancia , etc. 2. Responder a las interrogantes de los padres sobre los problemas y tratamiento que recibe el niño (causa de la ictericia, interrupción de la fototerapia, etc.) 3. Reforzar las interpretaciones médicas con lenguaje adecuado a los padres del niño y dar retroalimentación para comprobar los conocimientos. 4. Explicar a los padres las complicaciones que sufre el niño así como los logros alcanzados por el (disminución de bilirrubinas en sangre, suspensión de fototerapia). 5. Estimular el apego con los padres por medio de la estimulación precoz. 6. Explicar a la madre que no es conveniente sacar al niño de la fototerapia mucho tiempo. 7. Apoyar a los padres psicológicamente para que acepten el problema del niño. 8. Capacitar a los padres en los cuidados generales del R.N. 9. Explicar a los padres la importancia del seguimiento en la consulta externa, fomento de la lactancia materna, completar esquema de vacunación, etc.

INSUMOS DEL COCHE DEL PARO

1. Ambú con mascarillas de diferentes tamaños2. Fuente de luz (linterna grande con luz blanca)3. Equipo de aspiración portátil o pera de goma4. Fonendoscopio neonatal5. Laringoscopio con sus respectivas hojas6. Equipo para medir la glicemia7. Termómetro oral8. Tubos endotraqueales de diferentes tamaños9. Equipo de microgotero10. Cathlones N° 22 y 24.11. Jeringuillas de diferentes tamaños12. Tiras reactivas para medición de glucosa.13. Sonda orogástrica 5Fr y 8Fr14. Guantes estériles15. Alcohol al 70%16. Algodón estéril17. Esparadrapo antialérgico18. Adrenalina ya diluida (1: 10 000) y rotulada19. Solución salina normal (0.9%)20. Dextrosa al 10%21. De ser posible, oxímetro de pulso portátil

ANEXOS:

Use el tamaño (diámetro) de tubo traqueal apropiado, según la siguiente guía.

Si el/la RN no mejora o presenta depresión grave con estas medidas seránecesario administrar medicamentos, según la siguiente tabla: