pacientes irradiados em cabeça e pescoço · cintilografia). • a pilocarpina estimula o tecido...
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Pacientes irradiados em cabeça e pescoço
Fabiana Martins
CAPE-‐ FOUSP
Carcinoma Epidermoide
• 6o tumor mais comum
• 95% de todas neoplasias orais
• No mundo: 500.000 novos casos/ano
• EUA: 11.000 mortes/ano • No Brasil: 6.214 mortes /ano
• 50% de sobrevida
Molinolo t al, 2009; http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/boca
Carcinoma Epidermoide
• Pacientes do sexo masculino
• 5a e 6a décadas de vida
• Tabagistas e etilistas
• Sítios anatômicos mais acometidos: lábio
inferior, borda lateral de língua e assoalho bucal
• HPV-controverso
Radioterapia externa ( teleterapia)
• Tratamento curativo • Tratamento combinado:
– Tumores avançados – Margens positivas – Invasão perineural ou vascular, – Metástase linfonodal
• Tratamento paliativo
CAPE USP
Complicações odontológicas • Agudas: Ø Mucosite Ø Xerostomia Ø Perda do paladar Ø Queimadura pele e mucosa. • Tardias: Ø Cárie de radiação Ø Osteorradionecrose
CAPE USP
“Quality of life and oral function following radiotherapy for head and neck cancer”
CAPE USP Epstein et al, 1999
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
alterações bucais em 43 pacientes do CAPE
paladar
boca seca
pele
candidíase
mucosite
periodontopatia
cárie
osteorradionecrose
CAPE USP
“Seqüelas bucais do tratamento radioterápico em cabeça e pescoço”
Magalhães et al, 2002
Perda do paladar
CAPE USP
• Após 20 Gy- perda de 20 a 30% das papilas gustativas
• Repopulação após 4 meses
• Sulfato de zinco- manutenção do paladar durante e após a RT
Seção de uma gema gustativa
Uma papila gustativa tem cerca de 70 micra de altura e 40 micra de
diâmetro.
CAPE USP
CAPE USP
Mucosite
• Recuperação- geralmente 1 mês pós RT
• Tratamento – Higiene – Interrupção fumo e álcool – Bicarbonato de sódio, anestésicos tópicos,
corticoides, nistatina tópica
Rev Med Liege. 2004 Mar;59(3):120-7 “How I treat...oropharyngeal mucositis associated with radiotherapy for head and neck cancer” Piret P, Deneufbourg JM.
• Higiene • Analgésicos • Amifostina (ETHYOL) • Sucralfato • Camomila • Iodo povidine • Clorexedina • Tobramicina e anfotericina B • Laser de baixa intensidade
CAPE USP
Patogênese
• Células granulosas serosas- radio sensíveis
• Células mucosas e ducto epitelial- radio resistentes
Saliva viscosa Poucas proteínas
CAPE USP
• Glândula parótida é mais sensível; • Contribui com 33% do total da secreção salivar; • 50% dos pacientes exibem complicações após 5 anos da RT.
CAPE USP
Boca seca induzida pela radioterapia 40- 60 Gy
• Redução do fluxo salivar com aumento da viscosidade da saliva
• Redução de atividade enzimática • Alteração da secreção proteica (histatinas) • Redução do aporte sanguíneo da glândula
CAPE USP
Características histopatológicas
• Edema, vacuolização, degranulação e necrosa de células acinares
• Sistema ductal com inflamação aguda • Edema parede endotelial
CAPE USP
Tratamento • Saliva ar?ficial • Pilocarpina-‐ 5-‐ 30 mg/ dia • Cevimelina – 30mg – 8/8 horas
• Laser de baixa potência • Drogas radio protetoras
• Amifos?na ( Ethyol)-‐ custo alto
CAPE USP
Sialogogos
• Certificação prévia da existência de tecido glandular residual para ser estimulado (ex: cintilografia). • A pilocarpina estimula o tecido glandular pelas suas propriedades agonistas muscarínicas - colinérgicas (s/ 1comp 5mg 4x/dia). • Cevimelina é um agonista muscarínico, mais seletivo
que a pilocarpina
CAPE USP
Cárie de radiação
CAPE USP
• Após 3 meses do término da RT • Agressiva, generalizada, rápida
Ø Paciente irradiado- 1 mês 2 superfícies Ø Paciente não irradiado-1 ano 0,5 superfície
Row, 1996
CAPE USP
Cárie de radiação
Etiologia • Hiposalivação ( acima de 40gy)
– Diminuição capacidade tampão – Predominância bactérias cariogênicas – Dieta cariogênica
CAPE USP
Protocolos preventivos para cárie (antes, durante e após radioterapia)
• Flúor – Naf 1%- gel, 5- 10 minutos diários – Naf 0,2%- solução- bochecho semanal – Naf 0,05%- bochecho diário
• Gluconato de clorexedina – Gel- 1% ou 0,2% – Solução- 0,12% diariamente
Osteorradionecrose
• Tecido hipovascular • Tecido hipóxico • Tecido hipocelular • Necrose
Início:18 meses após término da RT
CAPE USP
Características clínicas
• Dor • Fístula • Supuração • Sequestro ósseo • Fratura patológica
CAPE USP
CAPE USP
Osteorradionecrose
Incidência:
• CAPE: 40% dos casos
• Keller (1997): 5-‐ 44,2%
• Outros dados: 3%
CAPE USP
Osteorradionecrose
Fatores de risco • Espontânea- > 65 cy • Trauma- induzida- 90% dos casos
– Cirurgia resgate – Origem buco- dentária
CAPE USP
Osteorradionecrose
Tratamento • Limpeza, debridamento, agentes antimicrobianos • Sequestrectomia
• Oxigenação hiperbárica • Ressecção e enxerto microcirúrgico
Ambulatório
Indicações
• Tratamento da ORN – Isoladamente= insucesso de 85% dos casos
• Prevenção da ORN – Estimula síntese de colágeno – Angiogênese
CAPE USP
Harison et al (2003)
Special care Dent
CAPE USP
Osteorradionecrose
• Prevenção – Planejamento cirúrgico inicial – Preparo odontológico pré RT
• Osteoradionecrosis X Jaws= 612 Citações
• Osteoradionecrosis X Mandible= 512 Citações
• Osteoradionecrosis X Dental Extraction= 99 Citações
• Osteoradionecrosis X Exodontia= 137 Citações
Risco de ORN após exodontia em osso irradiado dependerá:
• Dose de radiação e fracionamento; • Tipo de técnica radioterápica usada; • Dente extraído e campo irradiado; • Mandíbula ou maxila; • Tipo de tumor e localização; • Técnica da exodontia;
IMRT
Intensity-modulated radiation therapy in head and neck cancers: An update Nancy Lee, MD,Dev R. Puri, MD, Angel I. Blanco, MD K. S. Clifford Chao MD Head Neck. 2005 Dec 15 Department of Radiation Oncology The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center
“Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) has the ability to deliver high doses of radiation to the tumor target with very high precision while minimizing the dose received by the surrounding normal tissues.”
Radiação ionizante • Aceleradores lineares: que produzem feixes de elétrons altamente
colimados, e por ser possível determinar a energia dos feixes de radiação, torna-se fácil controlar sua profundidade de penetração.
– Técnicas de planejamento em 3D – Radioterapia com intensidade modulada (IMRT - "intensity modulated
radiotherapy"), que é uma tecnologia avançada de radioterapia. controlam melhor o feixe de radiação com o mínimo de danos às células normais.
• Braquiterapia: implantação de sementes de iodo radioativo
Efeitos tardios da Radiação
Score Morbidade óssea
0 Nenhuma alteração
1 Assintomá?co, sem retardo de crescimento, redução de densidade óssea
2 Dor moderada ou sensibilidade, com retardo de crescimento, esclerose óssea irregular
3 Dor severa ou sensibilidade, parada de crescimento ósseo, esclerose óssea evidente
4 Necrose, fratura espontânea
Fatores de risco para a ORN
Risco baixo Risco moderado a alto
Tabagismo Exodon?as e cirurgias pré ou pós radioterapia
E?lismo Proximidade do tumor
Dose <50 Gy Localização: mandíbula post>mandíbula ant>maxila post> maxila ant
Cáries
Dose radiação >60 Gy
<14 dias antes das exodon?as
Protocolo preventivo • Hidratação adequada
• Saliva artificial
• Não fumar
• Não beber álcool
• Manter boa higiene bucal
• Diminuir ingestão de açúcares
• Bochechos diários de NaF 0,05% por 1 minuto indefinidamente
• Gluconato de clorexedine 0,12% 2 vezes ao dia por 30 segundos ou lacto peroxidase
• Fisioterapia para abertura de boca