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Paciente diabético asintomático con agregación de FRCV y lesión orgánica

subclínica

Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU

Osakidetza

CASO CLÍNICO

Descripción del Caso

Visita 1

Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 años, asintomático desde el punto de vista CV, que acude a la consulta para control y descartar isquemia

Antecedentes personales:

• Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años,

• HTA de 13 años de evolución a tratamiento con enalapril 20 mg/día.

• DM 2 en tratamiento con metformina 850 mg/día

• Hiperuricemia a tratamiento con Alopurinol 300 mg/día.

• Dislipemia en tratamiento dietético.

No antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, ni dislipemia.

Exploración y pruebas complementarias

• Peso: 90 Kg; Talla: 1,70 m; IMC: 31,1; PC: 109 cm.

• PA: (media de 2 tomas) 160/92 , EKG, Fondo de ojo y Resto exploración física normal

• Ácido Úrico: 7,9; Glucosa basal: 147 mg/dl. HbA1c: 7,8%

• CT: 272 mg/dl; cHDL: 48 mg/dl; TG: 283 mg/dl; cLDL: 168 mg/dl; Colesterol no-HDL: 224 mg/dl

• cLDL basal (analíticas previas): 165 mg/dl

• TSH normal; Ligera elevación de transaminasas Orina: Proteinuria (-); Microalbuminuria: 289. FG estimado(MDRD)>60 ml/min

Juicio Clínico

• Diabetes tipo 2

• Obesidad

• HTA

• Dislipemia mixta

• Hiperuricemia

• Tabaquismo

• Microalbuminuria

¿DESCARTAR ISQUEMIA?

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DM2 Y ENFERMEDAD CORONARIA

IAM

ISQUEMIA asintomática

Angina post IAM

Insuficiencia Cardiaca

Angina atípica

IAM silente

Isquemia silente ECG y PRUEBAS

ENFERMEDAD CORONARIA antes que DM

DM se diagnostica con el IAM

Muerte súbita

Muerte súbita

Neuropatía autonómica QT prolongado Isquemia silente Insuficiencia cardiaca

22-40%

DISNEA

ENFERMEDAD CV y DM2

Diagnóstico Principal DM±ECV

Diagnóstico Principal ECV± DM

ECV desconocida ECG

Ecocardiograma Test Ejercicio

Holter

ECV conocida ECG Ecocardiograma Test Ejercicio Holter Si + Consulta Cardiología

DM desconocida HbA1c, Glucemia ayunas

SOG si se necesita Lipidograma

Si IAM/SCA control glicémico

DM conocida Despistaje microangiopatía Si control pobre Consulta Diabetes

Normal Seguimiento

Anormal Consulta Cardiología Tratamiento isquemia Test invasivo ó no invasivo

Normal Seguimiento

DM nuevo Dg ó IGT Consulta diabetes

* Debe INDIVIDUALIZARSE European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108

*

CAMBIOS TERAPEUTICOS DEL ESTILO DE VIDA

CAMBIOS ESTILO DE VIDA

TABACO

DIETA

PESO

ACTIVIDAD FÍSCA

CASO CLÍNICO: TABACO, OBESIDAD, SEDENTARISMO

Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y abandono hábito tabáquico)

Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes The Look AHEAD Research Group • 5145 overweight or obese patients with type 2 diabetes • Randomization: – intensive lifestyle intervention – diabetes support and education (control) • Outcome: MACE – CV death, AMI, stroke, angina + hospitalization • Follow up: 13.5 years (stop 9-6 years)

Look-AHEAD: Intervención intensiva estilos de vida en DM2

N Engl J Med 2013;369:145-54

The Look-AHEAD:EFECTOS CARDIOVASCULARES

N Engl J Med 2013;369:145-54

CONTROL DE LA DIABETES

Guías de Prevención CV ESC/EAS 2012

Nivel de Riesgo Cardiovascular Objetivo

cLDL Clase

Nivel de Evidencia

Riesgo CV Muy alto Enfermedad CV establecida

Diabetes tipo 1 y LOD Diabetes tipo 2 más FRCV y/o Lesión órgano diana Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m2)

Score >10%

< 70 mg/dl o ≥ 50%

I A

Riesgo CV alto Factores simples de riesgo marcadamente elevados

como dislipemia familiar o hipertensión grave. Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD.

Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m2) Score 5-10%

< 100 mg/dl I A

Riesgo CV moderado Score 1-5%

< 115 mg/dl I A

Riesgo CV bajo Score <1%

NA

Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO DE LA DM2

3 preguntas a contestar en cada paciente

1.-Individualizar la intensidad del tratamiento ¿Cuánto debo disminuir la HbA1c? ¿Cómo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo?

2.-Individualizar la estrategia de tratamiento ¿Qué factores hacen que la elección de un fármaco sea mejor que otro? Nivel de disminución de glucosa deseado, Efectos añadidos del fármaco, Efectos secundarios a evitar ó contraindicaciones

3.-Preferencias del paciente, necesidades, valores que deben guiar cualquier decisión médica

Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596

FACTORES A TENER EN CUENTA: HIPOGLUCEMIA, FUNCIÓN RENAL, EDAD

INDIVIDUALIZACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO

Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596

CASO CLÍNICO

1.-Individualizar la intensidad del tratamiento ¿Cuánto debo disminuir la HbA1c? ¿Cómo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo?

Ismail-Beiji F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554-9

OBJETIVOS INDIVIDUALIZADOS SEGÚN EDAD, DURACIÓN de DM y PRESENCIA DE COMPLICACIONES o COMORBILIDADES

CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA Dieta adecuada, peso adecuado, actividad física reglada, educación sanitaria

METFORMINA

SU* TZD I-DPP-4 A-GLP1 INSULINA

Basal

La selección apropiada se basa en las características específicas de cada paciente

1ª Línea

2ª Línea

*considerar glinidas como alternativa

INDIVIDUALIZAR LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

El orden no significa preferencia

CASO CLÍNICO: HbA1c 7.8

Metformina/Sitagliptina 50/500 /12 horas

I-SGLT2

PRINCIPALES FÁRMACOS ADOs EN MONOTERAPIA

RedGDPS 2014

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

HIPOGLUCEMIA

Insulina

Sulfonilureas

Glinidas(menos que SU)

Interacciones fármaco-fármaco

Metformina

Inhibidores α-glucosidasa

TZD

I-DPP-4

A-GLP-1

I-SGLT2

AFECTACIÓN RENAL EN LA DIABETES:

MICROALBUMINURIA

Fases de la nefropatía diabética

Fase I: Cambios hemodinámicos: FPR y TFG Hipertrofia renal y glomerular Selectividad de permeabilidad Fase II: Afectación renal precoz: Mesangio 1.5 -5 años 50% Oclusión de capilares glomerulares Descenso relativo de la TFG Fase III: Fase inicial de la nefropatía: MAU 5 -15 años 40% Riesgo de muerte Fase IV: Fase de nefropatía franca: Proteinuria > 300 mg/24 h 10-20 años 30% GFR Fase V: Nefropatía terminal: GFR< 15 ml/min > 20 años 20%

CASO CLÍNICO MAU 289

EVOLUCIÓN TEMPORAL DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

DeFronzo, en Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, ADA, Alexandria, VA, 1998

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÍA EN DM2

AFECTACIÓN RENAL EN PACIENTES CON DM2

En torno al 40% con DM2 muestran ERC,

4º National Health and Nutrition Survey 1999-2004 1462 p >20 años DM2

Koro CE et al Clin Ther 2009;31(11):2608-2617

INCRETINMIMÉTICOS

Filtrado Glomerular ml/min/1.73 m2

N Engl J Med 2003;348:383-93

STENO-2

STENO 2: TRATAMIENTO INTEGRAL FRCV 160 pacientes DM2 + microalbuminuria

N Engl J Med 2003;348:383-93

Steno-2: Efecto sobre eventos CV (o cirugía EAP)

STENO 2: EFECTO SOBRE EVENTOS CV ó CIRUGÍA EAP

N Engl J Med 2003;348:383-93

STENO 2: EXTENSIÓN DEL ESTUDIO

N Engl J Med 2008;358:580-91

EVENTOS CV MORTALIDAD

N Engl J Med 2008;358:580-91

STENO 2: EXTENSIÓN DEL ESTUDIO

Shi L. et al. Diabetes Care 2013;36:3297-3304

BENEFICIO CLÍNICO DE ALCANZAR EL DOBLE OBJETIVO EN DM

Glucemia Hipertensión

STENO-2:DIFERENTE APORTACIÓN DEL ABORDAJE DE LOS DIFERENTES FRCV EN EL BENEFICIO OBTENIDO CON EL ABORDAJE INTENSIVO

Turner RC, et al. BMJ. 1998; 316:823-8. Gaede P and Pedersen O. Diabetes 2004;53 (Suppl.3):S39-S47

Dislipemia Dieta y

ejercicio Físico

HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Objetivos PA < 140/80-85 mmHg (<130 mmHg ERC) Medios Cambios estilo vida PA>120/80 mmHg Fármacos PA > 140 mm Hg

GUÍA EUROPEA DIABETES

EHJ2013

CASO CLÍNICO: PA 160/92 mmHg, tratado con Enalapril 20 mg /día

JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427

DISLIPEMIA

• Magnitud: alta prevalencia

• Trascendencia:

• FRCV mayor • Infradiagnosticada • Infratratada • Infracontrolada

• Impacto: implicado en la génesis de la aterosclerosis,

base etiopatogénica de la ECV, primera causa de mortalidad en España.

IMPORTANCIA DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA

Banegas JR, González E, Gutierrez JA. Clin Invest Arterioscl Hot topics. 2009; 2(1):6-15

HIPERCOLESTEROLEMIA EN ESPAÑA

Prevalencia Hipercolesterolemia

Prevalencia Estimación poblacional*

Hipercolesterolemia

CT ≥ 250 mg/dl 20-25 7.800.000-9.650.000

CT ≥ 200 mg/dl 50-60 19.500.000-23.400.000

HCT conocida 50 9.750.000-11.700.000

HCT desconocida 50 9.750.000-11.700.000

*Estandarizada (edad, sexo, zona muestreo) a población española (INE 2013)

El 50% permanece sin diagnosticar y sin tratar con un alto grado de

desconocimiento por parte de la población

Martín Y, Díaz A. Estimación de la hipercolesterolemia en España 2014. In Press

ESTUDIO GRADO DE CONTROL CORRECTO

HISPALIPID

(2006)

PREV 2ª ALTO RIESGO 15%

PREV 1ª >1 FRCV 29%

PREV 1ª <2FRCV 58% GLOBAL 33%

LIPICAP

(2006)

OBJET LDL <160 57%

OBJET LDL <130 26%

OBJET LDL <100 16% GLOBAL 32%

PRINCEPS

(2005)

ECV cLDL<100 29%

DM cLDL <100 24%

ECV+DM cLDL<70 8,5% GLOBAL 20%

CIFARC

(2005)

50,3% EN PACIENTES DE ALTO-MUY ALTO RIESGO

PREVENCAT

(2005)

Control GLOBAL: 40%

DISYS-SPAIN

(2009)

RIESGO ALTO

LDL 41%

HDL 65%

TG 59%

COL NO HDL 40%

EURIKA-SPAIN

(2011)

PREVENCION PRMARIA

Solo el 31% alcanzaba el objetivo conjunto de CT y cLDL <190 y <115 mg/dl.

El 32,8% el objetivo único de CT <190mg/dl.

Grado de control de Hipercolesterolemia

Inercia terapéutica según edad del paciente y experiencia del médico

Lázaro P, et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:1428-3

Pacientes coronarios y diabéticos de la consulta de 155 cardiólogos.

60

50

40

30

20

10

0

Inerc

ia t

era

péu

tica (

%)

Años de experiencia del médico

43,3 42,9

46,3

38,7 40,8

45,4

27

43,8

50,5

< 10 > 10 < 20 > 20

p = NS p = NS p < 0,01

Edad < 55 años

Edad > 55 y < 75 años

Edad > 75 años

López-Simarro F et al. Med Clin (Barc). 2012;138(9):377–384

Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con DM2 en atención primaria

MORTALIDAD POR C. ISQUÉMICA EN ESPAÑA

Degano el al Rev Esp Cardiol 2013;66(6):472-481

Remanentes postprandiales

LDL pequeña y densa

TG

HDL

DISLIPEMIA DIABÉTICA


Incremento de VLDL

Acumulación de Remanentes (VLDL, IDL - pequeñas y densas)

LDL pequeñas y densas

Apo A anormal en HDL2

TG

LDL - C

Apo B

HDL - C


ESTATINAS ESTATINAS

Mayor LDL-c

NPC1L1(Ezetimiba*)IMPROVE-IT PCSK9 Inhibición*ODYSSEY (Ac monoclonales)** ApoB-100 antisense oligonucleótidos

Objetivo Combinado LDL-c HDL-c

HDL-c

CETP inhibidores Anacetrapib* HPS3-TIMI55 Evacetrapib *ACCELERATE

HDL reconstituido Apo A1 modulación

* Pendiente de ensayos clínicos

**JACC 2013 Vol. 62(16) October 153:1401–8

Mipomersen

Inhb MTTP Lomitapide Inhibidores MTTP Lomitapide

NIACINA-RESINAS-EZETIMIBA

Se recomienda estatinas en pacientes con DM1/DM2 de muy alto riesgo(ECV, FRCV y/o LOD) objetivo LDL-c < 70 mg/dl ó al menos el 50% de reducción

Se recomienda el tratamiento con estatinas en DM2 de alto riesgo(sin otro FRCV ó LOD) con un objetivo de LDL-c< 100 mg/dl

Las estatinas deben ser recomendadas en DM1 con alto riesgo CV independientemente de la concentración basal de LDL-c

El colesterol no-HDL puede ser considerado un objetivo secundario. Objetivo <100 en muy alto riesgo y < 130 en alto riesgo

La intensificación del tratamiento con estatinas debería considerarse antes de la introducción del tratamiento combinado con ezetimiba

No se recomienda la utilización de fármacos que incrementen el HDL-c para prevenir la ECV en DM2

RECOMENDACIONES CLASE NIVEL

European Heart Journal doi:10.1093/ eurheart j/eht108

GUÍAS EUROPEAS DM 2013: RECOMENDACIONES TRATAMIENTO DISLIPIDEMIA

Reducción porcentual del cLDL requerida para

alcanzar los objetivos en función del valor basal

Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

Simvastatina Atorvastarina Pitavastatina Rosuvastatina %↓ LDL-C

10 mg 30%

20 mg 10 mg 1 mg 38%

40 mg 20 mg 2 mg 5 mg 41%

30 mg 4 mg 44%

40 mg 10 mg 47%

60 mg 51%

80 mg 20 mg 55%

40 mg 60%

FDA Drug Safety Communication: New restrictions, dose limitations for statin to reduce the risk CV. Nicholls SJ et al. Am J Cardiol. 2010 Jan 1;105(1):69-76; Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: 933-966; Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl) 3:E17-E23

Potencia de reducción de cLDL de las Estatinas

Tratamiento intensivo con estatinas

ENSAYO Control Intensivo

CRITERIOS DE EXCLUSION

Hepatopatía Nefropatía Fármacos

PROVE−IT NEJM 2004

P 40

A 80

‘serious’

Creat >2

TNT NEJM 2005

A10

A 80

ALAT >1,5 LSN

Sd. Nefrótico

IDEAL JAMA 2005

S20-40 A40-80

ALAT >2 LSN

Sd. Nefrótico

SEARCH Lancet 2010

S20

S80

ALAT >1,5 LSN

Creat >2

A to Z JAMA 2004

Pla-S20 S40-80

ALAT >20% LSN

Creat >2

Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials. CMAJ. 2008 Feb 26;178(5):576-84.

ESTATINAS EN ERC

Ann Intern Med 2013

¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?

SÍ: Inicie tratamiento con una estatina potente a la dosis máxima*

PRIMERA VISITA

SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)

1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl

2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina

3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl

Mantenga el tratamiento

Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita (*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas

Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular

HERRAMIENTA OBJETIVO 70

Inicie coadministración con Ezetimiba

Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente

✓

✓ CASO CLÍNICO: Atorvastatina 80 mg/día

CT: 272 mg/dl; c-HDL: 48 mg/dl; TG: 283 mg/dl; C-LDL: 168 mg/dl; Colesterol no-HDL: 224 mg/dl

CASO CLÍNICO

SI NO

PRIMERA VISITA

¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de

las guías clínicas de la ESC/EAS?

¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?

Inicie tratamiento con una estatina potente a la dosis máxima*

(*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción

hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas

SI

SI

APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA

NO

No se aplica este algoritmo

NO



…es inferior a 70 mg/dl

El colesterol LDL de su paciente…


…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl


si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo

Está en dosis máximas toleradas de estatina potente

NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente


revaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo


¿ALGUN OTRO FACTOR DE RIESGO A CUBRIR?

NO se recomienda el tratamiento antiplaquetario con aspirina en pacientes con DM de bajo riesgo

El tratamiento antiplaquetario para la prevención primaria debe considerarse en pacientes DM de alto riesgo de forma individualizada

En prevención secundaria se recomienda una dosis de aspirina a dosis de 75-160 mg

Un bloqueador del receptor P2Y12 se recomienda en pacientes con DM y SCA durante 1 año y en aquellos tratados con PCI(la duración dependerá del tipo de stent implantado).En pacientes con SCA se prefiere utilizar Prasugrel ó Ticagrelor

Se recomienda Clopidogrel como tratamiento antiplaquetario alternativo en caso de intolerancia a la Aspirina

RECOMENDACIONES CLASE NIVEL

TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO EN LA DM2

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108

OBJETIVOS DEL MANEJO DEL DIABÉTICO

CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA Objetivos Conseguir cambios TERAPEUTICOS Medios Programa estructurado Dieta, Actividad Física Deshabituación del tabaco

LÍPIDOS Objetivos LDL-c < 70 mg/dl ó reducción 50% HDL-c 40 H, 50 M TG < 150 mg/dl Medios: ESTATINAS a ALTAS DOSIS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Objetivos PA < 140/80-85 mmHg (<130 mmHg ERC) Medios Cambios estilo vida PA>120/80 mmHg Fármacos PA > 140 mm Hg

ANTIAGREGACIÓNPLAQUETARIA Objetivos Todos en prevención secundaria Algunos en P 1ª según riesgo Medios Aspirina 75-165 mg/día Clopidogrel si alergia SCA Aspirina+Ticagrelor ó Prasugrel

GLUCOSA Objetivos: HbA1 c 7% en general, 6.5-6.9% individualizar

Medios: Metformina, metformina+ADOS ó Insulina

Tratamiento Visita 1

• Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y abandono hábito tabáquico)

• AAS 100 mg/día • Olmesartán/Amlodipino 40/10 mg día. • Metformina/Sitagliptina 50/500 /12 horas • Alopurinol 300 mg/día. • Atorvastatina 80 mg/día.

Se solicita analítica y se cita a los 2 meses.

Visita 2

• Ha abandonado el tabaco • No mialgias • Perfil Lipídico: CT: 172 mg/dl, cHDL: 46 mg/dl, TG: 225

mg/dl, cLDL: 81 mg/dl, Colesterol no HDL: 91 mg/dl. • Perfil hepático normal. • Perfil renal: microalbuminuria: 187, FG estimado: normal

Se le ajusta la medicación hipolipemiante según proponemos en el algoritmo, se da volante para analítica y se cita a los 2 meses.


…es inferior a 70 mg/dl

El colesterol LDL de su paciente…


…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl


si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

Está en dosis màximas toleradas de estatina potente

NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente


revaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo

cLDL: 81 mg/dl

Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg /día

CASO CLÍNICO

Visita 3

• Tolera muy bien el tratamiento de Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg/día

• No mialgias • Perfil Lipídico: CT: 146 mg/dl, cHDL: 48 mg/dl, TG: 189

mg/dl, cLDL: 61 mg/dl, Colesterol no HDL: 98 mg/dl. • Perfil hepático normal. • Perfil renal: microalbuminuria: 134, FG estimado: normal El paciente está controlado y se cita a los 6 meses

paciente diabético asintomático con agregación de … · caso clÍnico . descripción del caso...

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