pa = vm x rp - sociedad de medicina interna de buenos
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PA = VM x RP¿Qué es lo que anda mal?
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Paciente, sexo masculino de 55 años de edad.
• FRCV: Hipertensión arterial severa, glucosa alterada en ayunas y obesidad.
• Sin enfermedad coronaria conocida.
CASO CLÍNICO: Visita #1
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• Medicación:- Tomó enalapril (hace 2 años) abandono hace 3 meses.- Metformina 850 mg/día.
• Social:- Jefe de Personal en empresa. Ex agente de
inteligencia con intenso stress laboral y familiar.
CASO CLÍNICO
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• Buen estado general. Facies compuesta.
• Peso 135 Kg, Altura 1,73 m. BMI 45,1 kg/cm2.
• TAS promedio de 200 mmHg.
• TAD promedio de 114 mmHg.
• FC 84 lpm (regular). Pulsos periféricos + y simétricos. Edemas 1/6 en MMII.
• Abdomen globoso, sin organomegalias y sin soplos.
EXAMEN CLÍNICO
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¿Como continúa Ud?
Conducta?
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CONDUCTA
• Dieta hiposódica e hipocalórica y caminatas.• Amlodipina 10 mg/día (mientras se realizan
estudios para descartar causas de hipertensión secundaria).
• Control en 72 hs.
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Examen clínico:• TAS promedio 147 mmHg.• TAD promedio 99 mmHg.• FC promedio 86 l/min
Resto sin cambios.
CASO CLÍNICO: Visita #2
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• Hto 44%• Creat. 0,9 mg/dl • Urea 29 mg/dl• Glucemia 102 mg/dl• HbA1c 5,7%• Act. Renina 0,47 ng/ml (VN)• Aldosterona:
plasmática: 54 pg/ml (VN) urinaria: 9,7 ug (VN)
LABORATORIO
• Ionograma plasmático y urinario: normal
• Función tiroidea normal• LDL 164 mg% • HDL 39 mg%• Relación album/Cr: 7,8
mg/g (VN)• Microalbuminuria 24 hs:
33 ug/min
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ECG
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RADIOGRAFIA DE TÓRAX
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1. DIAGNÓSTICO (medición)
5.ENTORNO(comorbilidades y riesgocardiovascular global)
¿Qué afecta?4.DAÑO
(órganos blanco)
2. FISIOPATOGENIA(mecanismos)
3. ETIOPATOGENIA(esencial o secundaria)
6. INDIVIDUO(actitud, carácter, hábitos,
herencia genética)
¿Qué tiene?
¿Porqué lo tiene?
¿Cuál es su historia familiar?
¿Qué más tiene?
¿Cómo hace para tenerlo?
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Monitoreo Domiciliario de PA
PAS PAD PP FC
Total día
165 ±14 107 ± 10 58 ± 7 87 ± 5
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1. DIAGNÓSTICO (medición)
5.ENTORNO(comorbilidades y riesgocardiovascular global)
¿Qué afecta?4.DAÑO
(órganos blanco)
2. FISIOPATOGENIA(mecanismos)
3. ETIOPATOGENIA(esencial o secundaria)
6. INDIVIDUO(actitud, carácter, hábitos,
herencia genética)
¿Qué tiene?
¿Porqué lo tiene?
¿Cuál es su historia familiar?
¿Qué más tiene?
¿Cómo hace para tenerlo?
HTA POR
MDPA
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¿QUÉ ES LO QUE ANDA MAL?
-¿Tiene elevada FC (hiperdinamia)?
-¿Tiene HTA por elevado volumen minuto?
-¿ Tiene elevada RP?
-¿ Tiene excesivo volumen de fluidos corporales?
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CARDIOGRAFÍA POR IMPEDANCIA
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1. DIAGNÓSTICO (medición)
5.ENTORNO(comorbilidades y riesgocardiovascular global)
¿Qué afecta?4.DAÑO
(órganos blanco)
2. FISIOPATOGENIA(mecanismos)
3. ETIOPATOGENIA(esencial o secundaria)
6. INDIVIDUO(actitud, carácter, hábitos,
herencia genética)
¿Qué tiene?
¿Porqué lo tiene?
¿Cuál es su historia familiar?
¿Qué más tiene?
¿Cómo hace para tenerlo?
RVS ↑ ↑ ↑
LEC ↑
IC/VM ↓
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¿COMO CONTINÚA?
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CONDUCTA
• Dieta hiposódica, hipocalórica y ejercicio.• Amlodipina 10 mg/día + Losartan 100 mg/día.• Control en 7 días para completar estudios.
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SE DESCARTA
• SAHOS• Estenosis renal• Coartación de aorta• Intoxicaciones• Endocrinopatías
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1. DIAGNOSTICO (medición)
5.ENTORNO(comorbilidades y riesgocardiovascular global)
¿Qué afecta?4.DAÑO
(órganos blanco)
2. FISIOPATOGENIA(mecanismos)
3. ETIOPATOGENIA(esencial o secundaria)
6. INDIVIDUO(actitud, carácter, hábitos,
herencia genetica)
¿Qué tiene?
¿Porqué lo tiene?
¿Cuál es su historia familiar?
¿Qué más tiene?
¿Cómo hace para tenerlo?
ESENCIAL
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1. DIAGNOSTICO (medición)
5.ENTORNO(comorbilidades y riesgocardiovascular global)
¿Qué afecta?4.DAÑO
(órganos blanco)
2. FISIOPATOGENIA(mecanismos)
3. ETIOPATOGENIA(esencial o secundaria)
6. INDIVIDUO(actitud, carácter, hábitos,
herencia genetica)
¿Qué tiene?
¿Porqué lo tiene?
¿Cuál es su historia familiar?
¿Qué más tiene?
¿Cómo hace para tenerlo?
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ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS
• HVI septal y dilatación de AI• DDVI moderada• Esclerosis Aórtica con apertura
conservada• Ecostress con ejercicio sin
evidencia de isquemia
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1. DIAGNOSTICO (medición)
5.ENTORNO(comorbilidades y riesgocardiovascular global)
¿Qué afecta?4.DAÑO
(órganos blanco)
2. FISIOPATOGENIA(mecanismos)
3. ETIOPATOGENIA(esencial o secundaria)
6. INDIVIDUO(actitud, carácter, hábitos,
herencia genetica)
¿Qué tiene?
¿Porqué lo tiene?
¿Cuál es su historia familiar?
¿Qué más tiene?
¿Cómo hace para tenerlo?
• MA 33 mg/24h• HVI• PLACAS• S. Metabólico
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¿Cuál es su riesgo?
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RIESGO CARDIOVASCULAR
RIESGO CARDIOVASCULAR AGREGADO. CAHTA-SAC 2013
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1. DIAGNOSTICO (medición)
5.ENTORNO(comorbilidades y riesgo
cardiovascular global)
¿Qué afecta?4.DAÑO
(órganos blanco)
2. FISIOPATOGENIA(mecanismos)
3. ETIOPATOGENIA(esencial o secundaria)
6. INDIVIDUO(actitud, carácter, hábitos,
herencia genetica)
¿Qué tiene?
¿Porqué lo tiene?
¿Cuál es su historia familiar?
¿Qué más tiene?
¿Cómo hace para tenerlo?
SAC/ESH >20 %
![Page 28: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/28.jpg)
¿COMO CONTINÚA?
![Page 29: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/29.jpg)
CONDUCTA
• Dieta hiposódica, hipocalórica y ejercicio.• Amlodipina 10 mg/día + eplerenona 50 mg/d +
Losartan 100 mg/d + rosuvastatina 10 mg/d.
![Page 30: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/30.jpg)
Examen clínico:
• TAS promedio de 136 mmHg.• TAD promedio de 84 mmHg.
Resto sin cambios.
CASO CLÍNICO: Visita #5
![Page 31: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/31.jpg)
1. DIAGNOSTICO (medición)
5.ENTORNO(comorbilidades y riesgocardiovascular global)
¿Qué afecta?4.DAÑO
(órganos blanco)
2. FISIOPATOGENIA(mecanismos)
3. ETIOPATOGENIA(esencial o secundaria)
6. INDIVIDUO(actitud, carácter, hábitos,
herencia genética)
¿Qué tiene?
¿Porqué lo tiene?
¿Cuál es su historia familiar?
¿Qué más tiene?
¿Cómo hace para tenerlo?
•Sedentarismo
• Obesidad
• Stress
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![Page 33: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/33.jpg)
“Bajar la presión es fácil. Sólo hay que animarse”
Dr. Alberto Villamil: ¿Por qué es fácil?
![Page 34: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/34.jpg)
Como muestra basta un botón
En los últimos años, tanto en el ICBA, Hospital Italianoy Hospital Austral, se buscaron pacientes hipertensos refractarios candidatos a Denervación Simpática Renal.
De decenas o cientos de candidatos, sólo un puñado llegó a la etapa final y unos pocos fueron denervados.
En el resto, se logró controlar su presión arterial o se detectaron causas secundarias de hipertensión arterial.
![Page 35: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/35.jpg)
Varón de 55 años de edad derivado de Clínica Médica (consulta por cuadro gripal).
• Hipertensión arterial severa.• Sin enfermedad coronaria conocida.• Estresado.• Sin otros antecedentes.• No toma ninguna medicación.• Asintomático.
CASO CLÍNICO: Visita #1
![Page 36: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/36.jpg)
• Buen estado general. Facies compuesta.
• Peso 105 Kg, Altura 1,73 m. BMI 36,4 kg/m2.
• TAS promedio de 186 mmHg.
• TAD promedio de 112 mmHg.
• FC 75 l/m (regular). Pulsos periféricos + y simétricos. • Edemas 2/6 en MMII
EXAMEN CLÍNICO
![Page 37: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/37.jpg)
• Abdomen globoso sin organomegalias y sin soplos.
• Fondo de ojo: Grado 2.
• Rx tórax. Índice cardiotoráxico aumentado.
EXAMEN CLÍNICO
![Page 38: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/38.jpg)
ECG
![Page 39: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/39.jpg)
• Hematocrito 44%• Creatinina 1,9 mg/dl • Glucemia 112 mg/dl• K 4,7 mEq/l• Proteinuria +++
LABORATORIO
![Page 40: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/40.jpg)
CASO CLÍNICO
Se repite medición de PA a 60 minutos:
178/114 mmHg.
![Page 41: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/41.jpg)
Conducta?
CASO CLÍNICO: Visita #1
![Page 42: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/42.jpg)
Conducta
6- IECA o ARA II + calcioantagonista
1- IECA o ARA II2- Calcioantagonistas3- Diuréticos
4- Beta bloqueantes
5- IECA o ARA II + diurético
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CONDUCTA
• Dieta hiposódica e hipocalórica.• Hygroton Reserpina 1 comprimido/día.• Control en 7 días.• Mientras se realizan estudios para descartar
causas de hipertensión secundaria.
![Page 44: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/44.jpg)
Examen clínico:• TAS promedio de 147 mmHg• TAD promedio de 99 mmHg
Resto sin cambios.
CASO CLÍNICO: Visita #2
![Page 45: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/45.jpg)
¿COMO CONTINÚA?
![Page 46: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/46.jpg)
CONDUCTA
• Dieta hiposódica e hipocalórica.• Hygroton Reserpina 1 comprimido/día.• Apresolina 100 mg + Propranolol 40 mg/12 hs.• Control en 14 días.
![Page 47: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/47.jpg)
¿Qué pasó?
![Page 48: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/48.jpg)
Examen clínico:• TAS promedio de 136 mmHg• TAD promedio de 84 mmHg
Resto sin cambios.
CASO CLÍNICO: Visita #3
![Page 49: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/49.jpg)
Estudios:• Urograma excretor normal• Ecografía renal con microlitiasis y corteza
adelgazada
Resto sin cambios.
CASO CLÍNICO: Visita #3
![Page 50: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/50.jpg)
¿Qué aprendimos?
![Page 51: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/51.jpg)
1- Siempre se pudo lograr buenos resultados, aún con instrumentos limitados, como teníamos en 1985.
¿Qué aprendimos?
2- En este caso se usó de entrada una combinación de fármacos (clortalidona + reserpina), porque era de uso común.
3- No existía en ese momento el concepto de combinación de fármacos.
![Page 52: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/52.jpg)
¿Qué decían las normas en esa época?
![Page 53: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/53.jpg)
Posiblemente un IECA o ARA II + calcioantagonista luego de tomar muestras de sangre.
En segunda visita el agregado de un diurético.
Evaluando respuesta en la visita de los 14 días.
¿Qué hubiéramos usado hoy?
![Page 54: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/54.jpg)
¿Qué dicen las normas hoy?
![Page 55: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/55.jpg)
¿Qué indican los médicos?
![Page 56: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/56.jpg)
¿IECA o ARA II?
Ambos pueden ser usados, pero hay mayor evidencia con los IECA que con los ARA II?
En lo personal sugiero iniciar con un IECA y si hay tos pasar a un ARA II
![Page 57: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/57.jpg)
¿Cuál es la evidencia?
![Page 58: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/58.jpg)
Metanálisis de Bertrand
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Reducción de Mortalidad
1. van Vark LC, et al. Eur Heart J. 2012;33(16):2088-2097. 2. Lv J, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004136. 3. Baker WL, et al. Ann Intern Med. 2009;151(12):861-871. 4. Savarese G, et al. J Am CollCardiol.15;61(2):131-142.
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Mas evidencia
Journal of Hypertension 2015, 33:195–211
![Page 61: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/61.jpg)
Puntos finales duros
![Page 62: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/62.jpg)
Posición Europea
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Posición Europea
• ANSM (L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produitsde santé). Information point 13/03/2013.
Datos recientes de morbilmortalidad CV refuerzan la recomendación de usar IECA como drogas de primeralinea en relación a los ARA II en hipertensión esencial.
Los resultados demuestran el beneficio de los IECA en la mortalidad total, lo cual no parece apropiado que sea extrapolado a los ARA II.
Esta información refuerza la indicación de prescribir IECA en hipertensiòn esencial y dejar a los ARA II para los paciente que no los toleran por tos.
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Tolerabilidad de los ARA II¿Es tan buena?
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¿Igual efecto?
![Page 66: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/66.jpg)
¿Igual efecto?
![Page 67: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/67.jpg)
Duración del efecto antihipertensivo
1. Morgan T. Br J Cardiol. 1995;(suppl 1):7-9.2. Song JC et al. Formulary. 2001;36:487-499.
![Page 68: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/68.jpg)
Evolución de las dosis fijas en las guías de HTA
![Page 69: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/70.jpg)
Combinaciones
IECA + Calcioantagonistas
ARA II + Calcioantagonistas
![Page 71: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/71.jpg)
¿Cuál es la evidencia?
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¿Por qué baja la mortalidad CV?
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Presión aórtica central
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Presión aórtica central
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Presión aórtica central
![Page 76: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/76.jpg)
Control de 24 hs
![Page 77: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/77.jpg)
Asociaciones fijas Nada nuevo bajo el sol
• 1960 * Alfametildopa + Hidroclorotiazida* Reserpina + Hidroclorotiazida
• 1970 * Hidroclorotiazida + Amiloride* Hidroclorotiazida + Espironolactona* Beta-bloqueante + Hidroclortiazida
• 1980 * Inhibidores de la enzima + Hidroclorotiazida
• 1990 * Beta-bloqueantes + Calcioantagonistas* Inhibidores de la enzima + Calcioantagonistas* Antagonistas AT-1 + Hidroclorotiazida* Antagonistas AT-1 + Calcioantagonistas
* 2000 * Antagonistas AT-1 + Amlodipina + Hidroclorotiazida
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Para llevar a casa (1)
En casi todos los pacientes se puede alcanzar la meta.
Se deberá usar tantas drogas como el paciente requiera.
Las combinaciones son imprescindible.
A veces necesitamos 2, 3 o 4 drogas complementarias.
![Page 79: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/79.jpg)
Para llevar a casa (2)
La evidencia sustenta fuertemente el uso de IECA.
La evidencia con ARA II es menor y poco favorable.
La combinación perindopril + amlodipina es la que cuenta con mayor evidencia.
![Page 80: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/80.jpg)
“Puede que sí, puede que no, lo más probable es que quizás”
![Page 81: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/81.jpg)
• Paciente de 67 años, sexo masculino.
• FRCV
• Sin antecedentes coronarios.
• Antecedentes familiares:-PADRE HTA Y DLP. FALLECIÓ POR IAM A LOS 62 AÑOS.-MADRE FALLECIÓ DE CA DE MAMA A LOS 53 AÑOS.-3 HERMANOS (1 DE ELLOS HIPERTENSO Y DIABÉTICO).
Caso Clínico 1
HTA, sedentario, sobrepeso
![Page 82: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/82.jpg)
Enfermedad Actual:
• ANTECEDENTES DE VALORES FLUCTUANTES DE PA.
• HACE 2 AÑOS TOMO POR POCO TIEMPO UNA MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA INDICADA POR SU CLÍNICO.
• LA DEJO POR MOLESTIAS DE GARGANTA (PRESUMIBLEMENTE ERA UN IECA).
Caso Clínico
![Page 83: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/83.jpg)
Caso Clínico
Peso: 88 Kg Talla 1,75 BMI 28.75
PA EN CONSULTORIO:
1°visita 2°visita
-153/106 -168/103-158/94 -157/94-133/95 -148/91-131/83 -144/89
![Page 84: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/84.jpg)
Caso Clínico Laboratorio
• Hto 41 % • Leu 7.500
• PLQ 258.000• Glucosa 92• HbA1c 5,8%
• Col total 191 mg/dl • HDL 36 mg/dl • LDL 110 mg/dl
• Triglicéridos 226 mg/dl • U 42
• Cr 1.10• Albúminuria negativa
• Análisis de orina normal
![Page 85: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/85.jpg)
Caso Clínico ECG
![Page 86: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/86.jpg)
Caso Clínico EcocardiogramaDoppler
- No HVI.
- Patrón de llenado diastólico del
ventrículo izquierdo con relajación
prolongada.
- Presiones de llenado del VI
normales.
- Esclerosis aórtica y mitral leve.
![Page 87: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/87.jpg)
Caso Clínico
Eco Doppler carotídeo.- Engrosamiento parietal difuso con placas fibrolipídicas
no estenosantes.
Flujo anterógrado normal de las arterias vertebrales.
TC de Tórax.- Calcificación de la aorta y esteatosis hepática.
Score de calcio 101 (Moderado riesgo de enfermedad coronaria).
Cámara Gamma.- Sin evidencia de isquemia hasta doble producto
alcanzado. Función
ventricular izquierda normal.
![Page 88: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/88.jpg)
¿Es hipertenso este paciente?
1- Si
2- No
3- No se
![Page 89: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/89.jpg)
• ¿Tiene daño de órgano blanco?
•1- Si
•2- No
•3- No se
![Page 90: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/90.jpg)
¿Que conducta seguiría con este paciente?
•1- Lo medico con drogas antihipertensivas
•2- No lo medico
•3- Solo indico tratamiento no farmacológico
![Page 91: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/91.jpg)
MAPA
![Page 92: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/92.jpg)
Caso Clínico
Eco Doppler carotídeo.- Engrosamiento parietal difuso con placas fibrolipídicas
no estenosantes.
Flujo anterógrado normal de las arterias vertebrales.
TC de Tórax.- Calcificación de la aorta y esteatosis hepática.
Score de calcio 101 (Moderado riesgo de enfermedad coronaria).
Cámara Gamma.- Sin evidencia de isquemia hasta doble producto
alcanzado. Función
ventricular izquierda normal.
![Page 93: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/93.jpg)
¿Que conducta seguiría con este paciente?
•1- Lo medico con drogas antihipertensivas
•2- No lo medico
•3- Solo indico tratamiento no farmacológico
![Page 94: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/94.jpg)
• Paciente de 61 años, sexo masculino.
• FRCV
• Sin antecedentes coronarios.
• Antecedentes familiares:- PADRES SANOS FALLECIDOS A LOS 80 AÑOS SIN EVENTOS CORONARIOS.
Caso Clínico 2
Obeso, niega HTA
![Page 95: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/95.jpg)
Caso Clínico
Peso: 103 KG TALLA 1,80 M BMI 31.8PA EN CONSULTORIO:
1°visita 2° visita-148/96 - 157/104-142/91 - 149/99-135/86 - 142/92-129/83 - 136/83
![Page 96: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/96.jpg)
Caso Clínico Laboratorio
• Hto 41 %• Leu 7.000
• PLQ 189.000• Glu 134
• HbA1c 6.6%• Col total 194 mg/dl
• HDL 47 mg/dl• LDL 118 mg/dl
• Triglicéridos 146 mg/dl• HOMA 6.81
• U 51• Cr 1.30
• albúminuria negativa• Análisis de orina normal
![Page 97: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/97.jpg)
Caso Clínico ECG
![Page 98: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/98.jpg)
Caso Clínico Eco Estrés
- Sin evidencia de isquemia hasta el
doble producto alcanzado.
![Page 99: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/99.jpg)
Caso Clínico Eco Doppler carotídeo
- Engrosamiento parietal difuso
con placas fibrolipídicas poco
protruyentes.
- Flujo anterógrado en arterias
vertebrales normal.
![Page 100: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/100.jpg)
Caso Clínico
Eco Doppler color cardíaco- Hipertrofia septal basal, leve aumento de AI y leve
disfunción diastólica.
TC de Tórax.
- Calcificación de la aorta y coronaria.
Score de calcio 498 (Elevado riesgo de enfermedad coronaria).
![Page 101: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/101.jpg)
• ¿Es o no es hipertenso?
•1- Si
•2- No
•3- No se
![Page 102: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/102.jpg)
• ¿Tiene daño de órgano blanco?
•1- Si
•2- No
•3- No se
![Page 103: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/103.jpg)
¿Que conducta seguiría con este paciente?
•1- Lo medico con drogas antihipertensivas
•2- No lo medico
•3- Solo indico tratamiento no farmacológico
![Page 104: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/104.jpg)
MAPA
![Page 105: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/105.jpg)
Caso Clínico Eco Doppler carotídeo
- Engrosamiento parietal difuso
con placas fibrolipídicas poco
protruyentes.
- Flujo anterógrado en arterias
vertebrales normal.
![Page 106: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/106.jpg)
Caso Clínico
Eco Doppler color cardíaco- Hipertrofia septal basal, leve aumento de AI y leve
disfunción diastólica.
TC de Tórax.
- Calcificación de la aorta y coronaria.
Score de calcio 498 (Elevado riesgo de enfermedad coronaria).
![Page 107: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/107.jpg)
¿Que conducta seguiría con este paciente?
•1- Lo medico con drogas antihipertensivas
•2- No lo medico
•3- Solo indico tratamiento no farmacológico
![Page 108: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/108.jpg)
Revisión bibliográfica
![Page 109: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/109.jpg)
From Pickering, Hypertension 1992
Presión Sistólica en Consultorio (mmHg)
MA
PA (
mm
Hg) Hipertensión
Verdadera
Normotensión Hipertensión deBata blanca
HipertensiónOculta
135
140
135
140
HTA de Bata blanca HTA oculta
![Page 110: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/110.jpg)
HTA de Bata blanca• Presión elevada en consultorio y normal en ambulatorio
• Abarca alrededor del 20% de las presiones elevadas en el consultorio.
• Es más frecuente en mujeres y en la 4ta década.
• Se asume usualmente que se debe a respuestas exageradas al estrés de la visita médica. Sin embargo esto no es siempre así ya que hay factores genéticos asociados.
• El riesgo cardiovascular parece intermedio.
![Page 111: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/111.jpg)
HTA oculta o enmascarada
• Presión normal en el consultorio y elevada en la casa.
• Abarca alrededor del 8-20 % de las HTA en consultorio.
• Existen factores de riesgo asociados (varones, edad, BMI, tabaquismo, etc).
• Para su diagnóstico es de gran utilidad el MAPA o el MDPA
• Su incidencia aumenta con la edad.
• El riesgo cardiovascular es elevado.
![Page 112: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/112.jpg)
Alterations of Cardiac Structure in Patients with Isolated Office, Ambulatory, or Home Hypertension. Circulation 2001,
104:1385-1392
![Page 113: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/113.jpg)
Segunda parte
![Page 114: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/114.jpg)
???
![Page 115: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/115.jpg)
1- ANTIENDOTELINAS (BOSENTAN) SOLO PARA HTA PULMONAR
2- BLOQUEANTES CANALES DE POTASIO
3- BOMBA DE SODIO
4- GLIPTINAS / GLIFOCINAS
5- RENALASA
6- LCZ
7- VACUNA ANTIHIPERTENSIVA
![Page 116: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/116.jpg)
¿Nuevas drogas? ¿Puede cambiar?
1- VARIAS EMPRESAS DE PRIMERA LINEA, HAN CERRADO LOS CENTROS DE INVESTIGACIÓN EN
EL ÁREA CARDIOVASCULAR.
2- EL DESARROLLO DE UNA NUEVA DROGA CUESTA HOY, NO MENOS DE 3.000 MILLONES DE
DOLARES, CON ALTO RIESGO DE FRACASO.
3- SOLO SE INVESTIGAN PRODUCTOS DE NICHO DE ALTO RENDIMIENTO ECONÓMICO (TERAPIA
GÉNICA).
![Page 117: PA = VM x RP - Sociedad de Medicina Interna de Buenos](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071601/62d072a0ca736602b134ce50/html5/thumbnails/117.jpg)
???
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¿Sigue usted alguna guía?1- ¿Por qué sigue una guía?
2- Habiendo muchas guías nacionales e internacionales,
¿Cuál y por qué eligió considerar una?
3- ¿Siempre tienen las guías una base científica?
4- ¿Quién y por qué inventaron las guías?
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¿Cómo iniciaría usted el tratamiento farmacológico
de esta paciente?
Mujer de 62 años con PA 166/98 mmHg, promedio de 3 visitas y confirmada por
mediciones domiciliarias y por MAPA de 24 hs.
Asintomática, sin otras co-morbilidades. Cumple dieta y ejercicio y no tiene otros factores de
riesgo CV.
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¿Cómo iniciaría usted el tratamiento farmacológico de esta
paciente?1- Diuréticos tiacídicos
2- Beta bloqueantes
3- Calcioantagonistas
4- IECA o ARA II
5- Calcioantagonista + IECA o ARA II
6- Diurético + IECA o ARA II
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121
Tratamiento combinado para alcanzar los objetivos de PA
• La mayoría de los pacientes con hipertensión requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr sus objetivos de PA
- Cuando la PA es > 20/10 mmHg sobre el objetivo, debe considerarse la posibilidad de iniciar el tratamiento con dos fármacos
• El tratamiento combinado debe ser considerado como primera opción cuando hay alto riesgo CV
- Es decir, en individuos en los que la PA se encuentre notablemente por encima del umbral de hipertensión (> 20/10 mmHg),o esté asociada a múltiples factores de riesgo, daño subclínico en órganos, diabetes, enfermedad renal o CV
Chobanian et al. JAMA. 2003;289:2560–2572; Mancia et al. Eur Heart J. 2007;28:1462–1536; Ogihara et al. Hypertens Res. 2009;32:3-107./ESH/ESC 2013, JNC VIII
• Muchos pacientes requerirán más de un medicamento para lograr un
control adecuado de la PA–El razonamiento fisiopatológico
sugiere que la adición de un IECA/ARA a un BCC o a un diurético (o viceversa en el grupo más joven)
son combinaciones lógicas
• Con frecuencia, es necesario el uso de dos o tres fármacos en
combinación para lograr el control deseado de la PA
–Debe incluirse en esta combinación un diurético a dosis baja
JNC
VI
IVIII
ESH
/ESC
NIC
E
The Japanese Society of Hypertension Committee for
Guidelines for the Management of Hypertension
2009
JSH