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P. Vignon
Réanimation Polyvalente ; CIC 1435 - CHU Limoges
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Système nerveux central :
•Coma
•Tétra- / paraplégie
Système nerveux périphérique:
•Polyradiculonévrite
•Myasthénie
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� Vigilance : état d’éveil
permettant l’ouverture des yeux,
la possibilité de communication
et la réponse motrice (FRAA)
� Conscience : connaissance de
soi et du monde extérieur.
Coma : suppression de la vigilance et de la conscience
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OxygèneGlucose
DSC : 50 à 65 mL/100g/min
Réserves limitées +++
~ 3 minutes
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HématomeOedème VasodilatationHydrocéphalie
� Volume � PIC
Volume intracrânienincompressible:
•Parenchyme : 85%•LCR : 10% •Sang : 5%
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PPC = PAM - PIC
PPC : Pression de Perfusion Cérébrale ; PAM : Pression Artérielle moyenne ; PIC : Pression Intra-Crânienne
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Plateau d’autorégulation
Diamètre artériolaire :
PPC = PAM - PIC
Débit sanguin cérébral
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� En dehors de certaines circonstances (anoxie cérébrale), les lésions du
tissu cérébral ne sont PAS homogènes :
� Zones détruites & zones saines
� Zones de pénombre (ischémie secondaire si débit sanguin cérébral insuffisant)
� But : éviter l’ischémie dans les zones de pénombre.
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Lésions cérébrales initiales
Lésion directe
Lésions ischémiques
secondairesACSOS
Débit sanguin cérébral
Lésions définitives Séquelles
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Ouverture des yeux (Y)
Réponse verbale (V)
Réponse motrice (M)
6 - - Volontaire (sur commande)
5 - Orientée Orientée (localisatrice)
4 Spontanée Confuse Mouvement de retrait
3 A l’appel Incohérente Stéréotypée en flexion (décortication)
2 A la douleur Incompréhensible Stéréotypée en extension (décérébration)
1 Nulle Aucune Aucune
Coma profond : score de Glasgow ≤ 8
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� Initialement validé pour les comas traumatiques (secondairement généralisé)
� Seuls les scores de Glasgow extrêmes sont reproductibles
� Importance du score de Glasgow à la prise en charge (référence pour évolution)
� Limites du score de Glasgow :� Difficile à évaluer en préhospitalier
� Dépend fortement de la réaction motrice
� Influencé par la sédation et certains facteurs extérieurs (alcoolémie…).
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Engagement
cérébral
Lésion directe du III
Morphiniques
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RespiratoireNeurologique Circulatoire
Anisocorie : engagement
cérébral
• Bradypnée, pauses
• Inhalation, hypoxémie
• Hypotension artérielle
• HTA majeure (HTIC)
• Bradycardie sinusale (& HTA)(HTIC)
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� Coma grave (score de Glasgow ≤ 8)
� Bradypnée, pauses respiratoires, hypoxémie, inhalation bronchique
� Signes d’hypertension intracrânienne
� Signes d’engagement cérébral.
Le coma est une contre-indication à la ventilation non invasive (VNI)
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� Traumatisme crânien (grave)
� Hémorragies sous-arachnoïdiennes
� AVC hémorragiques ou ischémiques
� Post-opératoire de Neurochirurgie
� Anoxie cérébrale (arrêt cardiorespiratoire)
� Etat de mal épileptique
� Méningo-encéphalite…
Volume intracrânien :
•Parenchyme : 85%•LCR : 10% •Sang : 5%
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� Hypotension artérielle
� Hypoxie / hypoxémie
� Anémie
� Hypo / hypercapnie
� Hypo / hyperglycémie
� Hyponatrémie
� Hyperthermie…
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Chesnut, Journal of Trauma, 1993
Tau
x de
mor
talit
é
Paramètres vitaux
stables
Hypotension + Hypoxémie
Hypotension artérielle
n = 717
27 %50 %
65 % 75 %
Hypoxémie
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� Avant monitorage :
PAs > 110 mmHg
Danger si PAS < 90 mmHg
� En réanimation :
PPC* entre 50 et 70 mmHg
OBJECTIFS MOYENS
* : Pression de Perfusion Cérébrale
� Cathéter artériel (monitorage
continu de la PA)
� Remplissage vasculaire ±
vasopresseurs (sur voie
veineuse dédiée)
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� Maintenir une SpO2 > 90%
� Maintenir une PaO2 > 60 mmHg
OBJECTIFS MOYENS
� Oxygénothérapie chez tout
cérébrolésé
� Ventilation mécanique invasive
et sédation pour adapter le
patient au respirateur
� GDS réguliers pour adapter les
réglages du respirateur (FiO2)
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� Maintenir une Hémoglobinémie
> 10 g / dL
� Danger : Hb < 9 g / dL
OBJECTIFS MOYENS
� Corriger toute hémorragie et
anomalie de coagulation
� Transfusion de culots
globulaires
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� Maintenir une PaCO2 entre 35
et 40 mmHg
� Danger : PaCO2 < 25 mmHg
OBJECTIFS MOYENS
� Ventilation mécanique invasive
et sédation pour adapter le
patient au respirateur
� GDS réguliers pour adapter les
réglages du respirateur
(ventilation minute)
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� Maintenir une Glycémie entre 6
et 10 mmol/L
� Danger : Glycémie < 4,5
mmol/L
OBJECTIFS MOYENS
� Glycémies capillaires régulières
� Resucrage / Insuline IVSE
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� Maintenir une Natrémie entre
135 et 145 mmol/L
� Danger : variations rapides et
amples de la natrémie
OBJECTIFS MOYENS
� Éviter les solutés hypo-
osmolaires (Ringer Lactate)
� Ionogramme sanguin régulier
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� Maintenir une température
corporelle entre 35 et 37°C
� Danger : température > 38°5C
OBJECTIFS MOYENS
� Surveillance étroite de la
température centrale
� Antipyrétiques, refroidissement
externe…
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� Coma du diabétique
� Coma fébrile
� Coma avec signe de localisation
� Rien de tout cela : cause métabolique ou toxique
� Selon le terrain…
Le patient comateux est ininterrogeable… Mais pas son entourage !
1ère cause à
éliminer dans
tous les cas :
hypoglycémie
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� Tomodensitométrie encéphalique en première intention
� Injection de produit de contraste si :
� Hémorragie méningée (angioscanner)
� Suspicion de tumeur / abcès
� Suspicion de thrombophlébite cérébrale
� Imagerie par résonnance magnétique encéphalique si :
� Suspicion d’AVC ischémique (tronc cérébral)
� Suspicion de thrombophlébite cérébrale…
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![Page 31: P. Vignon Réanimation Polyvalente ; CIC 1435 - CHU …desmedecineurgence.fr/wp-content/uploads/2018/03/Detresse... · Atteinte du système nerveux autonome : dysautonomie (PA, FC)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032614/5b99e91f09d3f207308cce9a/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: P. Vignon Réanimation Polyvalente ; CIC 1435 - CHU …desmedecineurgence.fr/wp-content/uploads/2018/03/Detresse... · Atteinte du système nerveux autonome : dysautonomie (PA, FC)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032614/5b99e91f09d3f207308cce9a/html5/thumbnails/32.jpg)
La TDM encéphalique avant la PL ne doit pas être un dogme !
![Page 33: P. Vignon Réanimation Polyvalente ; CIC 1435 - CHU …desmedecineurgence.fr/wp-content/uploads/2018/03/Detresse... · Atteinte du système nerveux autonome : dysautonomie (PA, FC)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032614/5b99e91f09d3f207308cce9a/html5/thumbnails/33.jpg)
Par contre l’antibiothérapie précoce doit en être un !
![Page 34: P. Vignon Réanimation Polyvalente ; CIC 1435 - CHU …desmedecineurgence.fr/wp-content/uploads/2018/03/Detresse... · Atteinte du système nerveux autonome : dysautonomie (PA, FC)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032614/5b99e91f09d3f207308cce9a/html5/thumbnails/34.jpg)
� Problématique de la récupération potentielle (déficit complet ou non,
délai, mécanisme, niveau)
� Recherche du niveau moteur et sensitif (score ASIA)
� Recherche du tonus et de la contraction volontaire sphinctérienne
� Horaire du premier examen par rapport au traumatisme
� Notion de « sidération médullaire ».
* : RFE SFAR 2004
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Ventilation mécanique
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![Page 37: P. Vignon Réanimation Polyvalente ; CIC 1435 - CHU …desmedecineurgence.fr/wp-content/uploads/2018/03/Detresse... · Atteinte du système nerveux autonome : dysautonomie (PA, FC)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032614/5b99e91f09d3f207308cce9a/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: P. Vignon Réanimation Polyvalente ; CIC 1435 - CHU …desmedecineurgence.fr/wp-content/uploads/2018/03/Detresse... · Atteinte du système nerveux autonome : dysautonomie (PA, FC)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032614/5b99e91f09d3f207308cce9a/html5/thumbnails/38.jpg)
� Tout traumatisé crânien grave est un traumatisé médullaire jusqu’à
preuve du contraire
� Hypotension artérielle inexpliquée (notamment par une hémorragie)
� Bradycardie permanente
� Priapisme
� Béance anale.
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� Vasopresseur précoce si remplissage vasculaire insuffisant pour corriger
une hypotension artérielle (PAm > 80 mmHg mais < 110 mmHg)
� Immobilisation du blessé, mobilisation en bloc-traction
� Précautions liées à l’intubation
� Orientation vers un Trauma center (Neurochirurgie)
� Corticoïdes inefficaces.
Prévention des ACSOS identique au cérébrolésé
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� Aucun intérêt des radiographies standards du rachis
� TDM rachis entier en première intention
� IRM rachis :
� Lésion médullaire probable sans anomalie radiologique (hernie discale, hématome extradural, contusion médullaire) (D)
� Déficit neurologique et cervicarthorse / canal lombaire étroit.
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� Délai < 6 – 8 h recommandable
� Chirurgie différée si :
� Autre lésion mettant en jeu le pronostic vital à opérer
� Déficit complet & forte probabilité de section médullaire, sans excéder 48 h
� Retentissement hémodynamique de la lésion médullaire en raison de la
vasoplégie (notamment si au-dessus de T6).
![Page 42: P. Vignon Réanimation Polyvalente ; CIC 1435 - CHU …desmedecineurgence.fr/wp-content/uploads/2018/03/Detresse... · Atteinte du système nerveux autonome : dysautonomie (PA, FC)](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032614/5b99e91f09d3f207308cce9a/html5/thumbnails/42.jpg)
� Polyradiculonévrites (syndrome de Guillain-Barré)
� Neuromyopathies sévères
� Myasthénie.
Les formes graves exposent au risque d’arrêt cardiaque anoxique
Piège : absence de signes de détresse respiratoire annonciateurs
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� Absence de signes de détresse
respiratoire et d’épuisement
musculaire (respiratoire) car
paralysie périphérique extensive
� La désaturation artérielle en O2 est
(trop) tardive : ne PAS l’attendre !60
90
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Polyradiculonévrite aiguë inflammatoire : principale cause de paralysie aiguë
extensive dans les pays développées.
Urgence
neurologique
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� Paralysie extensive :
� Délai < 7 jours (perte marche rapide)
� Capacité vitale < 60% théorique
� Atteinte axiale (pas levé tête)
� Troubles de déglutition (inhalation)
� Toux inefficace
� Atteinte du système nerveux autonome : dysautonomie (PA, FC)
� GDS : l’hypercapnie (et l’hypoxémie) sont tardives !
Transfert en réanimation précoce
Ventilation invasive précoce
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Maladie auto-immune de la jonction neuro-musculaire (plaque motrice)
responsable d’un déficit moteur périphérique fluctuant et aggravé par l’effort.
� Paralysie oculomotrice (ptosis, doplopie), difficulté de phonation
troubles de déglutition, paralysie axiale (levé de tête)
� Chez un malade traité : un surdosage en anticholinestérasiques peut
entraîner une aggravation paradoxale (mais signes muscariniques
associés : hypersialorrhée, diarrhée).
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� Paralysie extensive : déficit musculaire apparaissant pour des efforts
de moins en moins importants
� Troubles de déglutition et fausses routes
� Diminution de la capacité vitale
� GDS : l’hypercapnie (et l’hypoxémie) sont tardives !
Transfert en réanimation précoce
Ventilation invasive précoce
Les indications de ventilation mécanique invasive sont les mêmes que
celles du syndrome de Guillain-Barré
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� Coma : identifier une HTIC et évaluer sa profondeur
� Trauma médullaire : identifier le niveau lésionnel
� Traumatisme crânien et médullaire : prévenir les ACSOS dès la prise en
charge pré-hospitalière
� Paralysies extensives : savoir évaluer le risque respiratoire et anticiper
(critères habituels d’insuffisance respiratoire aiguë inadaptés)
� Urgence thérapeutique (étiologique) dans tous les cas.
Atteinte neurologique sévère : risque vital commun = respiratoire