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P r e s e n t a

Sistema Administrativo, Control de Gestión y Auditoría para Obras Sociales y Medicina Prepaga

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Desarrollado con tecnología

Obras Sociales / Medicinas Prepagas

Liquidación aPrestadores yFacturación

Control de Aportes y Liquidación aAfiliados

Centro de Autorizaciones

Area deFinanzas

Afiliaciones

Prestaciones

Prestadores

Obras Sociales

Múltiples Obras Sociales / Medicinas Prepagas. Administradoras de Salud.

Detalle de delegaciones de cada Obra Social. Definición de control y acceso al sistema.

Convenios Entre Obras Sociales / Prepagas.

Cartas de Presentación. Afiliados.

Afiliaciones

PADRON deAFILIADOS

Consumo dePrestaciones

Prestaciones y

Planes


LiquidaciónAfiliados

Control deAportesArea de

Finanzas

Afiliaciones Múltiples Tipos de Documentos y Domicilios.

Información Catastral Completa de los Familiares / Personas a Cargo.

Informe de Patologías ya sean Pre existentes o Posteriores.

Datos Adicionales definibles por el usuario.

Integración con el sistema Financiero.

Registros históricos de cambios en los datos catastrales. (Estado, Plan, Categoría, Etc..)

Registro de Historia Clínica Analítica y textual, Notas de Auditores. Seguimiento por evento médico.

Prestaciones

Nomencladores yVademécum

Diagnósticos

Planes deCobertura Auditoría

Afiliados

Centro deAutorización

Centro deAutorización

Prestadores

Familias de Prestaciones

Nomencladores Definición de Nomencladores de Homologación y Homologados.

Prácticas Nomencladas, no Nomencladas y Moduladas.

Asociaciones y Exclusiones en función de diagnósticos.

Composición de Módulos y Distribución porcentual por Centro de Costo.

Valorización Base en las prestaciones del nomenclador de Homologación.

Definición de Conceptos y modificadores asociados a una prestación. Valorización.

Auditoría básica: Sexo, Edades mínima y máxima.

Vademécum Organización del Vademécum en Productos y Presentaciones.

Actualización Electrónica.

Múltiples Acciones Terapéuticas

Múltiples Componentes. Identificación de Droga Principal.

Valorización por Presentación.

Asociaciones y Exclusiones en función de Diagnósticos.

Múltiples Vademécum.

Generación de Formularios terapéuticos.

Auditoría básica: Sexo, Edades mínima y máxima.

Familias de Prestaciones

Definiciones jerárquicas que permiten agrupar prestaciones y medicamentos.

Definición de Planes de Cobertura, Auditoría y Contratos con prestadores mediante Familias de Prestaciones.

Análisis estadísticos de consumos mediante las distintas Familias.

Utilización de las familias como conceptos de agrupación Contable. Centros de Costo, integración con el Sistema Financiero. Liquidación de Afiliados y Prestadores.

FAMILIA

‘A’

Consultas

Consultas Clínicas

ConsultasOdontológicas

Cirugías

Partos y Cesáreas

Consultas Clinic. Domicilio

Consultas Clinic. Consultorio

Medicamentos en Cirugías

Gastos Quirúrgicos

Honorarios Quirúrgicos

Honorarios Partos/Cesáreas

GastosPartos/Cesáreas

Consultas Clínicas Consultorio

Consulta Clínica Domicilio

Consultas Odóntológicas

Prácticas Odóntológicas

Cirugías de Cráneo

CirugíasCardiovasculares

AnálisisEspecíficos Parto

Módulos de Parto

Prácticas Nomenc.Parto

Prácticas Nomenc.Cesárea

Form. Terapeúticode Parto

Form. Terapeúticode Cirugías

Honorarios y Gastos

Solo Honorarios

Solo Gastos

Definidos sobre

NomencladorHomologado

Definidos sobre

Vademecum

FAMILIA GRUPOS DE PRESTACIONES RANGOS DE PRESTACIONES

Planes de Cobertura Definición de Modelos de planes de Cobertura mediante Familias

y Grupos de Prestaciones.

Derivación de Planes a partir de los modelos de planes de cobertura. Herencia. Inclusiones y exclusiones de reglas.

Conformación de planes mediante la definición de reglas: Cobertura, Valorización, Topes y Períodos de Carencia.

Excepciones de reglas a nivel de afiliados. Asignación de grupos de cobertura por patología. Cambios de reglas en forma transitoria según Diagnóstico.

Relaciones entre Planes y redes de Prestadores.

Cartillas de Prestadores.

Redes de Prestadores

Redes estrictas o de utilización opcional.

Definición de Redes mediante la composición de Grupos de Prestadores.

Identificación de Médico o Médicos de Cabecera.

Reglas que determinan el comportamiento de la Red entre los grupos. Derivación y re-citas.

Determinación de Copagos a los afiliados.

Diagnósticos Utilización de diagnósticos según OMS - CIE-10. Definición

de Diagnósticos alternativos (Sinónimos).

Agrupación de diagnósticos en Capítulos y Grupos.

Estructura de información para la Morfología de Tumores.

Estructura de información para las listas de Tabulación de Mortalidad y Morbilidad.

Exclusiones e Inclusiones de prestaciones por diagnóstico.

Funcionalidad en Eventos Médicos y Prescripciones.

Distribución del Costo de un Diagnóstico según Familias de Prestaciones. Estandarización y control sobre costos.

Definición del Manual de Normas de Auditoría en Función de Lapsos y/o Períodos de Tiempo.

Instructivo sobre las Normas de Auditoría.

Asociación de Normas de Auditoría a Grupos de Prestaciones (Familias).

Administración de auditoría en terreno.

Centralización de las Notas de auditores. Clasificación por tipo y nivel de seguridad y visibilidad.

Gestión de Historia Clínica Tipificada. Resultados de estudios análisis.

Concepto de evento médico.

Auditoría Médica

PADRON

Liquidación aPrestadores

Area deFinanzas

Contratos conPrestadores

Modelos deModelos deContratosContratos Prestaciones

yFamilias

Consumo dePrestaciones

Centro de Autorizaciones Profesionales

Prestador

Múltiples Tipos de Documentos.

Nómina de Profesionales de un Prestador Empresa. Control de Calidad sobre Profesionales.

Consultorios Asociados. Múltiples Domicilios.

Administración de Apoderados.

Modelos de Contratos y Contratos con Prestadores. Texto. Definición y Valorización.

Contratación variable por: Plan, Cartilla, Empresa, Agrupación de Afiliados.

Redefinición de conceptos y modificadores asociados.

Prestadores

Delegación o C.A.

Solicitud /Evento

Prestador

Afiliado Obra Social

CentroAutorizador

PrestacionesPrestacionesAutorizadas

Origen de la Solicitud de Prestaciones


Configuración de los controles por grupos de prestaciones, grupos de afiliados, grupos de prestadores, contextos, Cartillas, Antigüedad del afiliado, Diagnóstico.

Comunicación flexible entre delegaciones y centro autorizador. Alta disponibilidad.

Múltiples tecnologías de comunicación: Pos, Web (Internet / Intranet), Cliente/Servidor.

Autorización en línea o batch.


Esquema Puro: Desde el prestador.

Esquema Tradicional: Desde Delegación o Centro de Autorización.

Genera Solicitudes Mediante Internet, Intranet.

Gestión Desde el Prestador. Beneficio para Afiliado y Prestador.

Alta Disponibilidad Para Solicitar y/o Autorizar Consumos. No depende de Horarios de Delegaciones, Simplificando el Circuito Administrativo.

Administración de Evento Médico en función de Actos (Solicitud y/o prescripción). Seguimiento por diagnósticos.

Solicitud de Prestaciones

Diagnósticorequiere Evento

médico

Evento MédicoVigente

Carga de Solicitud o

Prescripción


médico


médico


Prescripción


médico


Prescripción

Continua la solicitud

Si

No

Generación de Eventos Médicos

No

No No

Si Si Si

Centro de

Autorizador

Auditoría Previa

Acude personalmente

ConsultaTelefónica

Consumo sin Autorización Previa

AutorizaciónReintegro

Genera

ción

de O

rden

es

Prestación NO Autorizada

SolicitaAutorización


Reintegro


PrestacionesAutorizadas



Orden de Consumo

Orden deReintegro

Código de Autorización

AFILIADO

Atención Reintegros

Atención Telefónica

Atención Público

D

E

L

E

G

A

C

I

O

N

Generación de Eventos Médicos

Prestaciones Solicitadas

Prestaciones Autorizadas

CentroCentroAutorizadorAutorizador

Prestaciones Rechazadas

Auditor


Auditoría - Autorizaciones

Múltiples reglas de auditoría.

Auditoría Personalizada e Incremental.

Auditoría y autorizaciones vía Internet, Intranet: Independencia física para auditar.

Herramientas de Consulta en Línea: Historia clínica Analítica, Textual y Tipificada. Registro de consumos.

Auditoría en terreno: Notas del auditor tipificadas. Control de gestión: Evento médico.

Identificación y Control de Auditores.

Gestión y Control de las Autorizaciones Realizadas.

Auditoría: Autorizaciones

Prestacionesy

Planes FACTURACIÓNPrestadores

Controles yAuditoríaPosterior

PrestadoresCuentas

Corrientes


Area deFinanzas

ProveedoresConvenios yAranceles

Liquidación a Prestadores

Liquidacionesy Pagos

Recepción y Mesa de Entradas. Stock de trámites: seguimiento.

Perfiles de liquidación: Gestión de finalización del trámite.

Grabación de prestaciones: Verificación de datos. Chequeo de autorizaciones. Control de prestaciones sin autorización previa.

Auditoría Posterior: Notas de auditores. Débitos.

Valorización de las prestaciones según contrato.

Integración con el sistema financiero.

Liquidación a Prestadores

AGENCIA

Recepción de TrámitesPRESTADOR

Presentación en papel

Presentaciónelectrónica

On-Line

Detalle de prestaciones



Por Fax

Por Correo

Personalmente

Diskette

Módem

Identificaprestaciones

a pagar

SISTEMAFINANCIERO

CARGA DECOMPROBANTES

SECTORPRESTACIONES

STOCK DE TRAMITES

CONTRATO

PERFIL LIQ.PRESTADORES

IDENTIFICACIÓNDEL TRÁMITE

Vencimiento

Sobre asignadopreviamente

A

VerificaciónEspecífica

Ej: formáto y diseño de registro

¿OK?

SI

NO

RECHAZATRAMITE

Recepción ycontrol visual

¿OK?

NO

SI

ASIGNACIONDE SOBRE

A

Grabación de PrestacionesPRESTADOR

Presenta sólopor Rubro

(1)

Presenta sólodetalle de

prestaciones(2)

Presenta porRubro y Detallede prestaciones

(3)

GRABACION POR RUBRO

GRABACION POR PRESTACION

AUDITORIA

POSTERIOR

STOCK DETRAMITES

GRUPOS DEPRESTACIONES

Agrupación según Grupos de

prestaciones definidospreviamente

DEBITOS ON-LINEDURANTE LA

GRABACION DEPRESTACIONES

PRESTACIONESAGRUPADAS

PRESTACIONESDETALLADAS

Auditoría PosteriorAPERTURA

DEGRABACION

GRABACION DEPRESTACIONES

CIERRE DEGRABACION

STOCK DETRAMITES

VERIFICA Y ASOCIA

PRESTACIONESA EVENTOS

MEDICOS

CORRECCIONY DEBITOS

CENTROAUTORIZADOR

(BATCH)

EVENTOSMEDICOS

Reporte deprestacionesno validadas

Reporte deprestacionessin asociara eventos

PRESTACIONESGRABADAS

PRESTACIONESPRESENTADAS

ELECTRONICAMENTE

PRESTACIONESCONSUMIDAS

ON-LINE

FLUJO DE CONTROL FLUJO DE DATOS

Auditoría Posterior

VALORIZACION YAUDIT. POSTERIOR(C. AUTORIZADOR

BATCH)

PRESTACIONES SIN PROCESAR

PRESTACIONES DEBITADAS

PRESTACIONESA PAGAR

PRESTACIONESA AUDITAR

AUDITORIAMEDICA

¿Paga alPrestador?

NO

SI

LIQUIDACIONA PRESTADORES

¿Cargo al Socio?

LIQUIDACIONA SOCIOS

SI

CARENCIAS

COBERTURAPLAN

EXCEPCIONESPARTICULARES

TOPESCOBERTURA

VALORIZACIONSOCIO

NOMENCLADORHOMOLOGADO

NORMASAUDITORIA

DIAGNOSTICOS

CONTRATOS PRESTADORES

NOTASAUDITORES YEXCLUSIONES

GRUPOSPRESTACIONES

Tecnología

Eficiencia Excelencia

Bases de Datos RelacionalesHerramientas Case

Lenguajes de Cuarta GeneraciónData Warehousing

Tecnología

Utilización de Herramientas CASE.

Ciclo Completo de Desarrollo.

Etapa de Análisis.

Etapa de Diseño.

Generación Automática de Prototipos.

Utilización de Lenguajes de 4ta Generación.

Desarrollo Web Enable.

Depuración.

Desarrollo de Sistemas

Modelo de Procesos.

Diagramas de Entidad Relación.

Diagrama Jerárquico de Funciones.

Diagramas de Flujo de Datos.

Reportes de Calidad.

Etapa de Análisis

Diagramas de Entidad Relación

Diagrama Jerárquico de Relaciones

Diagrama de Flujo de Datos

Diagrama de Diseño de Base de Datos.

Diagrama de Lógica de Módulos.

Diagrama de Definición de Módulos y Uso de Datos.

Diagrama de Definición Estructural de Módulos.

Reportes de Calidad.

Etapa de Diseño

Diagrama de Diseño de Base de Datos

Diagrama de Definición de Módulos y Uso de Datos

sigue

Gracias por su tiempo

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