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Vol. 79 – Quaderno I / 2008ISSN 0392 - 4203

PUBLISHED QUARTERLY BY MATTIOLI 1885

A t e n e i p a r m e n s i sf o u n d e d 1 8 8 7

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2008

ACTA BIO MEDICA

Listed in: Index Medicus / Medline, Excerpta Medica / Embase

Editor:Enrico Pasanisi

Patologie del paziente anzianoTerapia corticosteroideainalatoriaRinosinusite complicata dameningite

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OFFICIAL JOURNAL OF THE SOCIETY OF MEDICINE AND NATURAL SCIENCES OF PARMA

Q U A D E R N I D I O T O R I N O L A R I N G O I AT R I A

00-Cop. Quad. otor. IV-2007 copia 21-12-2007 14:55 Pagina 1

EDITOR IN CHIEFMaurizio Vanelli

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A t e n e i p a r m e n s i sf o u n d e d 1 8 8 7

00-Cop. Quad. otor. IV-2007 copia 21-12-2007 14:55 Pagina 2

INDEX

Quaderno di Otorinolaringoiatria I/2008

Presentazione

2 Enrico PasanisiEditoriale

Rassegne

3 Enrico Pasanisi, Filippo Di Lella, Vincenzo Vincenti, Andrea Bacciu,Salvatore BacciuLa patologia delle vie aerodigestive superiori nel paziente anziano

8 Enrico Pasanisi, Paolo FoisIndicazioni alla terapia corticosteroidea inalatoria nelle affezioniinfiammatorie delle cavità rinosinusali e del tratto rinofaringeo

Caso clinico

19 Carlo Antonio Leone, Eugenio TremanteRinosinusite cronica complicata da meningite pneumococcica:caso clinico

Inserto centrale staccabile “Key Points”

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01-indice Quad I 08 21-12-2007 15:04 Pagina 1

Editoriale

Il tema del progressivo aumento dell’età media dellapopolazione e delle conseguenze che questo fenome-no ha, e sempre più avrà nei prossimi anni, sia in ter-mini sanitari che di politiche socio-assistenziali,coinvolge tutte le specialità mediche e chirurgiche emerita attenzione anche da parte dell’otorinolarin-goiatra.Per questo motivo abbiamo deciso di dedicare il pri-mo articolo di revisione di questo Quaderno proprioa questo tema. I problemi nasali o rinosinusali piùcomuni, quali ostruzione nasale, epistassi e alterazio-ni dell’olfatto, ma anche la disfagia, la disartria e leneoplasie, vanno inquadrate correttamente tenendo conto delle caratteristiche cliniche peculiari del pa-ziente anziano e non dimenticando di valutare glo-balmente le criticità e le debolezze, anche socioeco-nomiche, di questi malati.

Se, come crediamo, l’argomento susciterà il Vostrointeresse, nelle prossime uscite approfondiremomaggiormente i singoli capitoli di questo attualissi-mo ambito.La seconda review è invece dedicata al trattamentocorticosteroideo per via inalatoria, con particolare ri-ferimento alle sue indicazioni nelle affezioni infiam-matorie delle cavità rinosinusali e del tratto orofarin-geo, ed al profilo costo/benefico di questa cruciale ri-sorsa terapeutica.Chiude il fascicolo un interessante case report dedi-cato alla rinosinusite cronica complicata da meningi-te pneumococcica.

Come sempre, buona lettura.

Enrico Pasanisi

P R E S E N T A Z I O N E

ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Otorinolaringoiatria I: 2 © Mattioli 1885

02 - Presentazione Otorino 20-12-2007 18:05 Pagina 2

Il progressivo aumento della durata media dellavita e la riduzione delle nascite ha portato negli ultimidecenni ad un incremento esponenziale della parte dipopolazione al di sopra dei 65 anni, e le proiezioni de-mografiche indicano che le cifre sono destinate ad au-mentare ancora con il passare degli anni.

È pertanto necessario che ogni specialità medicae chirurgica sia adeguatamente preparata ad affronta-re le patologie tipiche del cosiddetto paziente anziano(oltre i 65 anni) e in particolar modo l’otorinolarin-goiatra, sia per quello che riguarda la parte più speciali-stica otologica che per quanto riguarda i disturbi dellevie aerodigestive superiori, che comprendono il naso, ilcavo orale, la faringe, la laringe e l’esofago cervicale (1).

Numerosi sono i fattori da considerare nella dia-gnosi e terapia delle patologie della terza età; i proble-mi medici sono infatti più frequenti che nei soggettigiovani, così come un trattamento polifarmacologicocon i possibili effetti collaterali ad esso associati.

Rispetto alla popolazione generale è importanteinquadrare il paziente anziano anche dal punto di vi-sta socioeconomico e tenere inoltre conto della possi-bile mancanza di indipendenza, della diminuita dina-mica sociale, della maggiore incidenza di sindromi de-pressive. Le patologie del distretto cervico-facciale,determinando importanti alterazioni funzionali e/oestetiche, possono contribuire a diminuire ulte-riormente le interazioni sociali.

La patologia delle vie aerodigestive superiori nel pazienteanziano

Enrico Pasanisi, Filippo Di Lella, Vincenzo Vincenti, Andrea Bacciu, Salvatore BacciuDipartimento di Scienze Otorino-Odonto-Oftalmologiche e Cervico-Facciali Università degli Studi di Parma

Abstract. Changing demographic trends in industrialized and well being countries will have a profound in-fluence on the future practice of otolaryngology as in other every field of medical practice. As a result of de-clining birth rates and increasing lifespans a larger percentage of patients treated by otolaryngologists will bein the over-65 age group. It will become important to confront not only the medical treatment of this seg-ment of the population, but also the socioeconomic effects of these demographic changes.

Key words: Geriatric medicine, elderly population and otolaryngology practice

Riassunto. Le modifiche demografiche degli ultimi decenni dei paesi con un alto standard socioeconomicodetermineranno, e in parte già determinano, cambiamenti importanti in tutti i campi della pratica medica edi quella otorinolaringoiatria in particolare. Grazie all’aumento della durata media della vita e alla contem-poranea riduzione delle nascite una larga percentuale dei pazienti con patologie di pertinenza otorinolarin-goiatrica appartiene alla fascia di età che supera i 65 anni, la cosiddetta terza età. È quindi fondamentale daparte del medico sapersi confrontare con gli aspetti sia patologici che socioeconomici di questo particolaregruppo di pazienti.

Parole chiave: Terza età, medicina geriatrica, popolazione anziana e pratica clinica otorinolaringoiatrica

R A S S E G N A

ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Otorinolaringoiatria I: 3-7 © Mattioli 1885

03 - Pasanisi Anziano 20-12-2007 18:06 Pagina 3

4 E. Pasanisi, F. Di Lella, V. Vincenti, A. Bacciu, S. Bacciu

I più comuni problemi nasali o rinosinusali dellapopolazione anziana sono rappresentati dall’ ostruzio-ne nasale, dalla rinorrea, dall’epistassi e dalle alterazio-ni dell’ olfatto. Le affezioni rinosinusali sono comuninella popolazione generale, ma alcuni fattori di rischiospecifici età correlati aumentano la suscettibilità deipazienti geriatrici, come ad esempio la diminuzionedella funzione immunitaria, la disidratazione con con-seguente aumento della viscosità delle secrezioni, l’a-trofia della mucosa e la diminuzione della clearancemucociliare. Traumi o interventi chirurgici pregressi alivello del massiccio facciale e del naso possono deter-minare alterazioni strutturali che, associati alle modi-ficazioni parafisiologiche sopra menzionate, aggrava-no la sintomatologia nasale (2). Numerose categoriefarrnacologiche possono determinare effetti collateralicome secchezza nasale (diuretici, antidepressivi trici-clici, antistaminici) o epistassi (anticoagulanti, aspiri-na); anche l’ipotiroidismo e i deficit vitaminici posso-no manifestarsi con disturbi rinosinusali. Una patolo-gia neoplastica può esordire con ostruzione nasale, do-lore, epistassi o rinorrea; la presenza di una sintomato-logia monolaterale persistente deve far porre il sospet-to clinico di un processo espansivo.

Il naso, sede dei recettori periferici della funzioneolfattiva, è legato dal punto vista anatomico e fisiolo-gico alla funzione gustativa rivestendo pertanto unruolo primario nella percezione dei sapori. Un’ alteratapercezione degli odori (iposmia) può costituire unodei sintomi delle patologie rinologiche (infiammazio-

ni, modificazioni distrofico-degenerative, tumori); l’i-posmia, spesso accompagnata da una alterata perce-zione anche del gusto (ipogeusia), può rappresentare ilsegno di una patologia sistemica (Alzheimer, Parkin-son, epilessia, sclerosi a placche, diabete mellito, ipoti-roidismo) o l’effetto collaterale di una terapia polifar-macologica. In questi casi il trattamento prevede uncounseling mirato alla prevenzione (fondamentale èinfatti il molo della funzione olfattiva nella discrimi-nazione ambientale, ad esempio fughe di gas, fumo, ci-bi avariati) e a favorire l’alimentazione con l’uso di ad-ditivi come il glutammato per insaporire i cibi. Dalpunto di vista terapeutico è possibile intervenire mo-dificando, se possibile, la terapia polifarmacologica re-sponsabile, somministrando supplementi vitaminici o,nei casi refrattari, anche antidepressivi triciclici.

Oltre ad una anamnesi accurata, la diagnosi dellepatologie rinosinusali si basa sull’esame clinico median-te rinoscopia anteriore diretta (Fig. 1) o rinoscopia a fi-bre ottiche; la diagnostica per immagini (TC o RM) ri-veste un ruolo diagnostico di secondo livello (Fig. 2).

Figura 2. TC dei seni paranasali in proiezione coronale. Opa-camento massimo bilaterale delle cavità rinosinusali (comples-so etmoido-mascellare). La freccia indica l’interessamento delmeato medio e della fossa nasale sinistra da parte del tessutoinfiammatorio polipoide

Figura 1. Rinoscopia anteriore con speculum nasale; presenzadi neoformazione polipoide della fossa nasale sinistra


5La patologia delle vie aerodigestive superiori nel paziente anziano

La disfagia è un problema comune nella popola-zione geriatrica e richiede una valutazione otorinola-ringoiatrica per due motivi principali: escludere unapatologia neoplastica e valutare il rischio di aspirazio-ne laringea, legato alla mancata protezione faringea ri-flessa, e il conseguente interessamento polmonare (3).La deglutizione viene suddivisa in tre fasi diverse, chesi susseguono: una fase orale, iniziata da movimentivolontari, una fase faringea ed una fase esofagea deter-minate da movirnenti riflessi della lingua, della paretemuscolare della faringe e della laringe. Numerose so-no le cause che, nel paziente anziano, possono deter-minare alterazioni di ciascuna delle tre rasi e conse-guentemente disfagia; nella fase orale può essere pre-sente un tono muscolare ridotto a livello dei muscolifacciali o masticatori e una diminuzione della coordi-nazione linguale. Non secondario è il ruolo legato all’assenza di denti o alla presenza di protesi dentarie chealterano le capacità discriminative della mucosa orale.Nella fase faringea sono possibili una riduzione deimovimenti faringei con ritardo nella risposta alla faseorale, una diminuzione della sensibilità fa-ringolaringea (quest’ultima fondamentale nell’ evitareaspirazione di cibo e secrezioni nella laringe e nell’al-bero tracheobronchiale), una alterazione funzionaledello sfintere esofageo superiore in senso iper- o ipocinetico. Alterazioni della fase esofagea sono legate aduna peristalsi secondaria diminuita o assente con ral-lentamento del transito del materiale ingerito verso lostomaco.

Le cause più frequenti di disfagia in questa fasciad’età sono rappresentate da patologie neurologico-de-generative (ad es. ictus, malattie neuromuscolari, m. diParkinson), dalla presenza di un diverticolo esofageo odi Zenker, dalla ipertonia dello sfintere esofageo supe-riore o cricofaringeo, da neoplasie, che possono inte-ressare il cavo orale, la faringe o la laringe e determi-nare sintomi per effetto massa o per invasione neuro-muscolare. Alcuni farmaci che determinano xerosto-mia (ad es. diuretici) possono essere responsabili di al-terazioni sintomatiche della deglutizione.

La valutazione clinica del paziente che lamentadisfagia inizia con un’ accurata anamnesi volta a deter-minare la capacità o meno di alimentarsi e se il pro-blema interessa i cibi solidi, i liquidi o la saliva. Fon-damentale è inoltre determinare l’eventuale presenzadi un globo faringeo (sensazione costante di un corpoestraneo “in gola”), di alitosi, di reflusso acido dallostomaco, di dolore faringeo (odinofagia), di perdita dipeso. L’anamnesi va inoltre orientata su possibili pro-blematiche laringee associate: qualità ed eventuali di-sturbi della voce, presenza di episodi di aspirazione la-ringea o disartria (alterazioni nei movimenti volontarilegati all’atto fonatorio). L’esame obiettivo comprendeuna orofaringoscopia diretta, con valutazione dellostato dentario e della mucosa della bocca e della farin-ge. I fini movimenti muscolari e la coordinazione fa-

Figura 4. Fotogramma di una sequenza dinamica fluoroscopi-ca (pasto baritato) per lo studio della deglutizione

Figura 3. Fibroscopio flessibile


6 E. Pasanisi, F. Di Lella, V. Vincenti, A. Bacciu, S. Bacciu

ringo-laringea sono apprezzati mediante endoscopiflessibili a fibre ottiche (fibroscopi) (Fig. 3), che per-mettono inoltre una valutazione della filiera aero-di-gestiva superiore alla ricerca di neoplasie mucose osottomucose. La fibroscopia faringo-laringea rappre-senta oggi l’indagine di riferimento e può essere inte-grata da metodiche radiologiche come la TC o la RM;il cosiddetto pasto baritato è una indagine radiografi-ca dinamica che permette di obiettivare il meccanismodella deglutizione dalla fase orale allo sfintere esofageoinferiore (Fig. 4).

La terapia della disfagia è dipendente dalla causae dal rischio connesso di aspirazione laringea che puòdeterminare polmoniti ricorrenti. I possibili tratta-menti includono una terapia logopedica volta al recu-pero della coordinazione motoria, modificazioni delladieta e dei farmaci eventualmente ritenuti responsabi-li, fino ad interventi chirurgici come nel caso delleneoplasie, del diverticolo di Zenker o di un ipertonodel muscolo cricofaringeo. Nei casi intrattabili è talo-ra necessaria l’applicazione di una gastrostomia, tem-poranea o permanente.

I disturbi della voce (disfonia) e dell’ articolazionevocale (disartria) costituiscono problemi comuni deipazienti oltre i 65 anni e possono essere dovuti sia a

modificazioni parafisiologiche che a vere e proprie pa-tologie. Con l’aumentare dell’età si riducono progres-sivamente a livello laringeo, come nella maggior partedei tessuti, il collagene e la sostanza fondamentale (co-stituita principalmente da acqua e acido ialuronico) ediminuiscono inoltre le fibre elastiche e le ghiandolemucose. L’esame obiettivo laringeo può dimostrareuna atrofia delle corde vocali, che spesso non chiudo-no perfettamente la glottide durante la fonazione (pre-sbifonia) e la presenza di un edema più o meno im-portante. Dal punto di vista fonatorio si riscontra unamodifica della frequenza fondamentale della voce, ca-ratterizzata da un aumento tonale nell’uomo e una di-minuzione nella donna (4). Numerose sono le patolo-gie neurologiche che possono manifestarsi a livello la-ringeo, sia all’esordio che come interessamento se-condario (ad es. tremore essenziale, miastenia gravis,sclerosi laterale amiotrofica, ictus, Parkinson). La pa-ralisi monolaterale di una corda vocale è una formaparticolare di affezione laringea e richiede, nell’anzia-no come nel giovane, la valutazione dell’intero decor-so del nervo laringeo ricorrente, deputato all’innerva-zione dei muscoli laringei. La diagnosi dei problemidella fonazione si avvale di apparecchiature dedicatecome fibroscopi laringei, endoscopi rigidi, stro-

Figura 5. Immagine fibroscopica di una laringe normale Figura 6. Immagine fibroscopica della laringe; è evidente unaneoplasia della corda vocale vera di sinistra


7La patologia delle vie aerodigestive superiori nel paziente anziano

boscopi, che, corredati da una supporto di cattura e diriproduzione delle immagini, permettono la visualiz-zazione ottimale delle strutture laringee (Fig. 5). Iltrattamento viene praticato da personale specializzatonella riabilitazione (foniatri, logopedisti) al fine di ga-rantire una buona qualità vocale ed evitare episodi diaspirazione laringotracheale. In alcune forme di pato-logia degenerativa o nel caso di paralisi ricorrenzialeinveterata e sintomatica è possibile il ricorso ad inter-venti chirurgici correttivi tiroplastiche, medializzazio-ne di una corda vocale (4).

Le neoplasie maligne del distretto cervico-cefali-co hanno una maggiore incidenza nella popolazioneadulta e anziana e sono rappresentate soprattutto daitumorii epiteliali del cavo orale, faringe e laringe; benconosciuti sono i fattori di rischio tra cui i più impor-tanti sono il fumo di sigaretta e l’ingestione di alcooletilico. I tumori maligni delle alte vie possono manife-starsi con una sintomatologia di tipo ostruttivo (disfa-gia) o disfunzionale (disfonia) in rapporto alla localiz-zazione e al volume della massa neoplastica. La dia-gnosi si basa sul sospetto clinico, soprattutto in pre-senza di fattori di rischio, sulla persistenza di sintominonostante una adeguata terapia medica e richiede uninquadramento specialistico otorinolaringoiatrico(Fig. 6).

Il protocollo terapeutico, chirurgico e/o chemio-radioterapico, viene definito dal chirurgo specialista incollaborazione con le altre figure professionali, tra cuil’oncologo, il radioterapista, l’anatomopatologo e l’in-ternista. L’obiettivo è quello di adattare al paziente lamigliore terapia possibile, in base al suo stato genera-le e quindi ridurre l’impatto delle sequele funzionaliche inevitabilmente la chirurgia comporta (5, 6).

Alla luce di quanto sopra esposto è necessario ri-badire il fatto che le modificazioni demografiche in at-to nella nostra società avranno un profondo impatto

sulla pratica medica; l’aumento della durata mediadella vita e la riduzione delle nascite ha determinato laforte espansione del segmento di popolazione rappre-sentato dai soggetti oltre i 65 anni. Allo stesso temposono aumentati e aumenteranno gli anni di benesserepsico-fisico all’interno della cosiddetta terza età; ilmedico dovrà quindi confrontarsi sempre più spessocon questa tipologia di pazienti e dovrà essere in gra-do di trattarne le patologie specifiche. L’oto-rinolaringoiatra, in particolare, riveste un ruolo di pri-maria importanza nell’ assicurare il mantenimento diuna adeguata qualità di vita in considerazione dellafrequenza e dell’impatto sociale determinato dalle pa-tologie del distretto cervico-cefalico.

Bibliografia

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Indirizzo per la corrispondenza:Dr. Enrico PasanisiE-mail: [email protected]


Introduzione

La somministrazione di corticosteroidi per viainalatoria, di primaria importanza nella terapia dell’a-sma bronchiale, trova indicazione in ambito otorinola-ringoiatrico nel trattamento delle affezioni infiamma-torie delle cavità nasali e del tratto rinofaringeo (rini-ti, rinofaringiti, rinosinusiti), in monoterapia o in as-sociazione con altri farmaci in base all’eziologia, al-l’entità della flogosi ed al corteo sintomatologico (an-tibiotici, FANS, antistaminici, cromoni, antileucotrie-ni, decongestionanti nasali, cortisonici per via sistemi-ca, immunoterapia). Il corretto inquadramento dia-gnostico di tali patologie necessita in prima istanza di

un’accurata anamnesi e di un completo esame obietti-vo rinologico, completato se necessario dalla endosco-pia a fibre ottiche delle cavità nasali e del tratto rino-faringeo. L’iter diagnostico si può avvalere inoltre diesami ematochimici e test allergologici (Prick, RAST,citologia nasale). Nel caso in cui sia stata posta dia-gnosi di rinite allergica è utile eseguire una valutazio-ne pneumologica per evidenziare l’eventuale presenzaconcomitante di asma bronchiale (1, 2).

Riniti

La rinite è definita come una malattia eterogeneacaratterizzata da uno o più dei seguenti sintomi nasa-

Indicazioni alla terapia corticosteroidea inalatoria nelleaffezioni infiammatorie delle cavità rinosinusali e del trattorinofaringeo

Enrico Pasanisi, Paolo FoisSezione di Otorinolaringoiatria e Microchirurgia OtologicaDipartimento di Scienze Otorino-Odonto-Oftalmologiche e Cervico-Facciali Università degli Studi di Parma

Abstract. Inflammatory diseases of the rhinosinusal cavities and of the rhinopharynx can have a significantimpact on a patient’s quality of life. Inhaled corticosteroids are indicated in all cases of upper airways in-flammatory disorders, such as rhinitis and rhinosinusitis. They have an high anti-inflammatory action on rhi-nosinusal mucosal layer with absence of collateral systemic effects at therapeutic doses.

Key words: Inhaled corticosteroids, rhinosinusal cavities, rhinitis, rhinosinusitis

Riassunto. Le flogosi delle cavità rinosinusali e del tratto rinofaringeo hanno un’importante impatto sullaqualità di vita dei pazienti che ne sono affetti. La terapia corticosteroidea inalatoria è indicata in tutte le pa-tologie infiammatorie delle vie aeree superiori, come rinite e rinosinusite. Tali farmaci hanno una potenteazione antinfiammatoria sulla mucosa rinosinusale, senza effetti collaterali sistemici alle dosi terapeutiche.

Parole chiave: Corticosteroidi inalatori, cavità rinosinusali, rinite, rinosinusite

R A S S E G N A

ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Otorinolaringoiatria I: 8-11; 17-18 © Mattioli 1885

04 - Pasanisi Cortico 21-12-2007 15:53 Pagina 8

li: starnutazioni, prurito nasale, rinorrea, congestionenasale. Esistono molte differenti cause di rinite neibambini e negli adulti (Tab. 1) ma circa il 50% delle ri-niti sono di natura allergica in cui i sintomi sono il ri-sultato di un’infiammazione IgE-mediata in rispostaal contatto con allergeni specifici come pollini, muffe,derivati epidermici di animali e acari della polvere.

La rinite si accompagna spesso ad altre patologiecome congiuntivite, otite, sinusite, rinofaringite conrinorrea posteriore e soprattutto asma bronchiale cherappresenta l’associazione clinicamente più importan-te. Per tale motivo viene sempre più enfatizzato il con-cetto di unicità delle vie respiratorie e della patologiarinobronchiale. La rinite, oltre a ad essere associata al-l’asma bronchiale, ne costituisce anche un fattore di ri-schio. È stato infatti dimostrato che i soggetti riniticihanno una probabilità tre volte maggiore di sviluppa-re l’asma rispetto ai soggetti normali indipendente-mente dalla presenza o meno di atopia. Per questomotivo è importante un corretto inquadramento dia-gnostico del soggetto rinitico in quanto il suo adegua-to e precoce trattamento potrebbe prevenire la com-parsa di asma. Esistono inoltre evidenze che il tratta-mento della rinite nel soggetto asmatico ne riduce lagravità delle manifestazioni cliniche (3).

Rinite allergicaLa rinite allergica è una patologia della mucosa

nasale indotta da una infiammazione IgE mediataconseguente all’esposizione allergenica. È caratteriz-zata da ripetuti episodi di ostruzione nasale, starnuti,prurito e rinorrea acquosa (idrorrea). Può essere pre-sente singolarmente o come comorbidità di patologie

allergiche IgE mediate come l’asma e la dermatite ato-pica presenti fino al 40 % dei pazienti con rinite aller-gica (3).

La elevata prevalenza della patologia nella popo-lazione generale (8-16% in USA), tuttora in crescita,rende conto dell’interesse per una diagnosi accurata alfine di praticare la terapia più adeguata (2).

La sintomatologia può essere persistente, inter-mittente o episodica, in base alla presenza ambientaledell’allergene responsabile. Gli allergeni più frequen-temente responsabili sono i pollini (responsabili di ri-niti intermittenti) e la polvere e i derivati epidermici dianimali domestici (responsabili di riniti persistenti).

L’esame clinico in rinoscopia anteriore mostra ingenere una mucosa turgida, pallida, con secrezioni sie-rose; è infrequente il riscontro di una degenerazionepolipoide della mucosa o la presenza di veri e propripolipi infiammatori (Fig. 1).

La valutazione di una rinite allergica non puòprescindere da una anamnesi accurata (che determinila durata dei sintomi, i pattern stagionali, i fattori sca-tenanti) riguardante anche le condizioni patologichepreesistenti e i farmaci assunti, e da un esame obietti-vo pneumologico per valutare la presenza di una bron-costruzione asmatica presente, come detto, fino al 40%dei pazienti affetti da rinite allergica (4).

Rinite infettivaGli agenti eziologici del raffreddore comune sono

virus e nel corso dell’infezione è praticamente sempre

Figura 1. Immagine endoscopica che mostra un polipo in-fiammatorio a livello del complesso ostio-meatale destro

Tabella 1. Classificazione delle riniti

• Allergica (intermittente/persistente)

• Infettiva (batterica/virale/altri)

• Occupazionale (allergica e non allergica)

• Da farmaci

• Ormonale

• Idiopatica (vasomotoria)

• Altre (NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)

9Indicazioni alla terapia corticosteroidea inalatoria


10 E. Pasanisi, P. Fois

presente una sovrainfezione batterica (più frequente-mente da H. influenzae o S. pneumoniae) che può a vol-te determinare complicanze infettive a carico delle ca-vità aeree paranasali (sinusiti, otiti medie). I rhinovirussono responsabili di circa il 30% dei casi di rinite acu-ta mentre i coronavirus causano il 10% circa dei casi; irimanenti sono determinati da adenovirus, alcuni en-terovirus, dal virus respiratorio sinciziale e dai virus in-fluenzali (mixovirus). La trasmissione è per via aereadiretta attraverso il contatto interpersonale.

Fattori predisponesti all’infezione sono legati al-l’ambiente (le variazioni di temperatura determinanouna alterazione della clearance mucociliare; il fumo ol’inquinamento atmosferico determinano alterazionidell’epitelio respiratorio di tipo atrofico o iperplasti-co), all’età (nei bambini molto piccoli la progressivadiminuzione dell’immunità materna espone al conta-gio virale; col passare degli anni il numero degli episo-di rinitici tende a diminuire e ciò è correlato allo svi-luppo progressivo di un sistema immune sempre piùcompetente) o all’organismo (le carenze marziali e divitamina C influiscono sull’attività dei globuli bianchideputati al contrasto delle infezioni virali).

Le riniti sintomatiche possono manifestarsi nelprimo stadio di malattie infettive come il morbillo, lascarlattina, il tifo, la meningite cerebro-spinale.

La sintomatologia nasale fa in genere seguito adun periodo di prodromi generali (astenia, malessere,mialgie) ed è caratterizzata da una irritazione nasale(prurito, bruciore) a cui fanno seguito l’ostruzione na-sale bilaterale, crisi di starnuti e una abbondante ri-norrea. Le secrezioni appaiono sottoforma di rinorreaacquosa all’inizio per poi evolvere in rinorrea mucopu-rulenta dopo 2-3 giorni.

Rinite vasomotoriaL’assenza di un substrato atopico e la negatività

degli esami allergologici (Prick, RAST, citologia nasa-le), depongono per una rinite vasomotoria la cui origi-ne sembra associata ad un alterato equilibrio neurove-getativo a livello dei vasi sottomucosi che abbondanoa livello della parete laterale del naso con conseguentesintomatologia ostruttiva (Fig. 2) (5, 6).

Rinite da farmaciL’utilizzo prolungato (o abuso) di farmaci vasoco-

strittori topici nasali, può determinare una rinite iper-trofica (medicamentosa) con ostruzione nasale perma-nente (Fig. 3); altri farmaci (ad es. antipertensivi beta-bloccanti, ace-inibitori, aspirina, e farmaci antinfiam-

Figura 2. Immagine endoscopica di un turbinato inferiore si-nistro congesto, di volume aumentato (rinite vasomotoria)

Figura 3. Immagine endoscopica di un turbinato inferiore de-stro ipertrofico (a); scansione coronale di una TC dei seni pa-ranasali che mostra i turbinati inferiori ipertrofici (b)

b

a



matori non steroidei) possono determinare ostruzionenasale prolungata (7, 8).

Rinite da cause ormonaliLe cause ormonali di rinite includono la gravi-

danza, le mestruazioni (rinite catameniale), l’uso dicontraccettivi orali e l’ipotiroidismo. La forma più fre-quente è quella gravidica e tende a risolversi dopo ilparto (9).

NARESLa presenza di una rinite persistente, in assenza

di allergia, associata a una spiccata eosinofilia nasaleorienta la diagnosi verso una NARES (Non AllergicRhinitis Eosinophilic Syndrome). La causa di questaforma rinitica non è nota, ma la prevalenza negli adul-ti supera il 15%. Questa condizione può essere asso-ciata ad una forma asmatica non atopica (non IgE cor-relata), ad intolleranza all’acido acetilsalicilico e a po-liposi nasale (Fig. 4). La rinite non allergica da eosi-nofili è ormai clinicamente ben definita. Si tratta diuna rinite priva di fattori allergici scatenanti, caratte-rizzata dalla presenza di un’ipereosinofilia nelle secre-zioni nasali e da una concentrazione di polinucleatieosinofili pari almeno al 20% del totale dei leucocitipresenti nelle secrezioni nasali. L’età di esordio deisintomi è compresa tra i 20 e i 40 anni, con una pre-valenza femminile. Accanto ai precedenti familiari(asma tardivo, poliposi nasale, intolleranza all’aspiri-na), la particolarità clinica di questa rinite consiste

nella presenza concomitante di ostruzione nasale e di-sturbi dell’olfatto in circa il 60% dei casi. Nel 50% deicasi si riscontra la presenza di un fattore di stress all’e-sordio della rinite. Il decorso è spesso lungo e irrego-lare. In alcuni casi la rinite precede la comparsa di unapoliposi, o anche una vera e propria sindrome di Widal(poliposi nasale, asma bronchiale, intolleranza all’aspi-rina). La rinite è caratterizzata da una valutazione al-lergica negativa (anamnesi, test cutanei, test di provo-cazione) e dalla presenza di un’eosinofilia secretoriacon valori superiori al 20% su due prelievi successivi(10).

Rinosinusiti

La continuità anatomica tra la mucosa che rivestele cavità nasali e quella che tappezza i seni paranasaligiustifica l‘appartenenza di tali strutture ad un’unicaentità anatomo-funzionale, e spiega come esse sianofrequentemente interessate simultaneamente durante iprocessi flogistici delle vie aeree superiori. La strettacorrelazione etiopatogenetica, anatomo-patologica eclinica tra le affezioni che coinvolgono i seni parana-sali e le cavità nasali ha determinato la necessità di unapiù corretta definizione per indicare le forme infiam-matorie che coinvolgono tali strutture. Il termine si-nuite, che veniva utilizzato per descrivere i processiflogistici a carico della mucosa dei seni paranasali, èstato quindi sostituito dal il termine rinosinusite, ad in-dicare il simultaneo coinvolgimento delle cavità nasalie dei seni paranasali che avviene ogniqualvolta un qua-dro di rinite persiste per alcun giorni, innescando mo-dificazioni tissutali che esitano nel coinvolgimentoflogistico del complesso ostio-meatale, vero organo re-golatore di tutta la fisiologia naso-sinusale.

Tale delicata struttura è formata da due rilievilongitudinali: il processo uncinato e la bulla etmoida-le; e da due solchi: lo iatus semilunaris e il solco dellabulla, tutte strutture rivestite dalla concavità del turbi-nato medio. Esso rappresenta un articolato sistema dicomunicazione tra fosse nasali e cavità paranasali eduna sua anche minima alterazione può condizionarepesantemente la fisiologia della mucosa sinusale, dan-do luogo ad un processo che, se non adeguatamentetrattato, porta inevitabilmente all’instaurarsi di una ri-nosinusite acuta. L’alterazione del complesso ostio-

Figura 4. Immagine endoscopica che mostra un tipico polipoinfiammatorio muco-gelatinoso a livello della fossa nasale sini-stra



meatale si traduce infatti nell’assenza della fisiologicaareazione delle cavità paranasali, con accumulo di se-crezioni al loro interno. Fenomeni di riassorbimentodell’aria da parte dell’epitelio comportano la comparsadi valori pressori intrasinusali negativi, che favorisco-no l’aspirazione di secrezioni potenzialmente infettedalle cavità nasali (Fig. 5). Si ha quindi una stimola-zione alla proliferazione batterica con produzione dimuco-pus ed ulteriore riduzione del meccanismo didifesa muco-ciliare. L’accumulo di secrezioni intrasi-nusali costituisce inoltre un ottimo terreno di colturaper i germi di provenienza nasale. Si instaura così uncircolo vizioso che automantiene il processo flogisticosinusale e favorisce l’ulteriore sovrapposizione batterica.

Gli agenti etiologici più comunemente responsa-bili dell’insorgere della rinosinuste sono S. pneumo-niae, H. influentiae e M. catarrhalis (il cosiddetto “in-fernal trio”), seguiti in ordine di frequenza da Stafilo-cocchi, E. coli e germi anaerobi. Sono possibili agentietiologici di rinosinusite anche alcuni virus (Rhinovi-rus, Coronavirus, Mixovirus, Adenovirus) e funghi(Aspergillus, Candida).

Dal punto di vista clinico le rinosinusiti vengonodistinte in:• Rinosinusite acuta: flogosi rinosinusale con sinto-

matologia della durata inferiore alle 6-8 settimaneo meno di 4 episodi all’anno della durata di alme-

no 10 giorni, suscettibili di trattamento medico.• Rinosinusite acuta ricorrente: ripetuti episodi di ri-

nosinusite acuta suscettibili di trattamento medico,senza alterazioni morfologiche della mucosa rinosi-nusale.

• Rinosinusite cronica: flogosi rinosinsale persistenteper più di 8 settimane o più di quattro episodi al-l’anno di sintomi acuti della durata di almeno 10giorni non suscettibili di risoluzione con tratta-mento medico ed accompagnate da modificazioniiperplastiche della mucosa rinosinusale.

La sintomatologia, nella forma acuta, è tipica-mente caratterizzata da congestione nasale, rinopior-rea anteriore e/o posteriore, senso di pressione o dolo-re facciale, cefalea e febbre. Nella rinosinusite cronical’ostruzione nasale persistente associata a rinopiorreaed alitosi sono i sintomi più comuni, mentre rara è lafebbre e la sintomatologia algica facciale. A differenzadella forma acuta, i sintomi sono comunque più sfu-mati e variabili per intensità (11).

La terapia corticosteroidea inalatoria

È stata ampiamente dimostrata l’efficacia della te-rapia antinfiammatoria corticosteroidea nella patologiadel tratto respiratorio superiore ed inferiore; sia la flogo-si presente a livello rinosinusale e rinofaringeo in pa-zienti affetti da rinite, sinusite e rinofaringite, che la flo-gosi presente a livello della mucosa tracheo-bronchialenei pazienti affetti da asma bronchiale, traggono notevo-le beneficio dall’utilizzo di farmaci corticosteroidei.

Il meccanismo d’azione di tali farmaci si esplica adiversi livelli:• inibizione della produzione di citochine flogogene

da parte dei linfociti;• riduzione della concentrazione ematica degli eosino-

fili;• riduzione della sintesi di istamina e favorimento

del suo catabolismo;• interferenza con l’attività dei macrofagi;• potenziamento del sistema beta adrenergico, la cui effi-

cienza è ridotta nel paziente allergico, stimolando l’e-spressione di recettori beta ed incrementandone l’azione;

• riduzione della disponibilità di acido arachidonico,con conseguente effetto antiasmatico per ridottaproduzione di leucotrieni;

Figura 5. TC, sezione coronale attraverso l’ostio del seno ma-scellare: opacità omogenea del seno mascellare destro e dellaregione ostio-meatale ipsilaterale


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• azione antiedemigena.La somministrazione per via inalatoria viene pre-

ferita a quella per via sistemica in quanto permette diottenere un’intensa azione antiflogistica a livello del-l’organo bersaglio, riducendo l’assorbimento sistemicoe di conseguenza la comparsa degli effetti collateralilegati alla terapia corticosteroidea (alterazione dell’as-se ipotalamo-ipofisario, ritardo della crescita, obesità,irsutismo, alterazioni idro-elettrolitiche con iperten-sione, demineralizzazione ossea, iperglicemia, aumen-tata suscettibilità alle infezioni). Inoltre, la terapia to-pica corticosteroidea è indicata in tutte le forme diasma bronchiale, soprattutto come terapia di manteni-mento, riservando la somministrazione sistemica allaterapia dell’attacco asmatico acuto.

La somministrazione per via inalatoria di gluco-corticoidi ad azione topica - ad esempio beclometaso-ne dipropionato che per la sua documentata efficaciaclinica (12) viene considerato modello di confronto frai suoi pariclasse (13) - è quindi efficace e ben tollerato,soprattutto in campo otorinolaringoiatrico, in quanto labassa percentuale di principio attivo assorbita viene ra-pidamente metabolizzata a livello epatico (14).

La loro durata d’azione è di circa 12 ore e pertan-to vengono generalmente effettuate due somministra-zioni al giorno, anche se per alcuni di essi, come be-clometasone dipropionato, è documentata l’efficaciaclinica della monosomministrazione giornaliera (13).

Gli effetti collaterali locali più frequentementedescritti comprendono bruciore, irritazione nasale,secchezza della mucosa, epistassi e microtraumi, con-seguenti spesso ad una scorretta somministrazione delfarmaco, quando ad esempio utilizzando la via aeroso-lica con forcelline nasali si direziona il flusso verso ilsetto nasale anziché sul piano sagittale (15).

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Indirizzo per la corrispondenza:Dr. Enrico PasanisiE-mail: [email protected]


Introduzione

La meningite può essere causata, nella maggiorparte dei casi, da tre agenti infettivi ben distinti, chedeterminano però una sintomatologia del tutto so-vrapponibile.• Lo streptococco pneumoniae o pneumococco (Fig.

1), responsabile di circa il 33% dei casi in Italia, dicui il 15% riguarda bambini con meno di 5 anni. Lopneumococco è la causa più frequente di meningite

nell’adulto; particolarmente a rischio sono gli alcoli-sti, i malati di otite, sinusite o mastoidite cronica, gliindividui con traumi cranici chiusi con perdita di li-quor, quelli affetti da anemia falciforme e gli sple-nectomizzati.

• La Neysseria meningitidis o meningococco (Fig. 2),responsabile di circa il 30% dei casi in Italia, di cui il30% riguardano bambini con età inferiore ai 5 anni.Se ne distinguono vari sierotipi tra cui A, B e C. Ilmeningococco si ritrova nel nasofaringe di circa il

Rinosinusite cronica complicata da meningitepneumococcica: caso clinicoCarlo Antonio Leone, Eugenio TremanteDivisione di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale, A.O. Monaldi di Napoli

Abstract. Chronic rhinosinusitis is an inflammatory disease of nasal district, which can totally or partially affectparanasal sinuses. This phenomenon is caused by the anatomical contiguity of these two regions and also becausethey both take part in the nasal-sinusal physiologial cycle. The authors describe a case of hyperplastic chronic rhi-nosinusitis complicated by a pneumococcical meningitis.

Key words: Chronic rhinosinusitis, meningitis, liquor, Streptococcus pneumoniae

Riassunto. La rinosinusite cronica rappresenta una patologia infiammatoria del distretto nasale che, nel tempo,si propaga ai seni paranasali (mascellari, frontali, sfenoidali, etmoidali anteriore e posteriore) coinvolgendoli par-zialmente o in toto. Tale fenomeno si verifica per la stretta contiguità anatomica e per la compartecipazione al ci-clo fisiologico naso-sinusale caratterizzato dal trasporto mucociliare che drena le secrezioni dei seni nelle fossenasali. Pertanto una rinite persistente, ostruendo a lungo gli stretti spazi (il meato medio con il complesso ostio-meatale e il meato superiore) genera una sinusite secondaria di una o più camere, con evoluzione variabile. Tra leforme più frequenti di rinosinusite ricordiamo quella iperplastica, caratterizzata da una iperplasia mucosa deter-minante neoformazioni polipoidi che, lentamente, si propagano al naso fino a raggiungere, nel tempo, le coane equella micotica. Gli autori descrivono un caso di rinosinusite cronica iperplastica complicato da una meningitepneumococcica.

Parole chiave: Rinosinusite cronica, meningite, liquor, Streptococco pneumoniae

C A S O C L I N I C O

ACTA BIOMED 2008; 79; Quaderno di Otorinolaringoiatria I: 19-24 © Mattioli 1885

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5% della popolazione; si diffonde con le gocciolinerespiratorie oltre che col contatto diretto. Per ragio-ni imprecisate, soltanto una piccola parte dei porta-tori sviluppa la meningite. Si sviluppa inoltre in for-ma epidemica all’interno di comunità chiuse (caser-me, convitti).

• L’Haemophilus influentiae (Fig. 3), in particolare il ti-po B, responsabile del 14% dei casi di meningite, dicui l’86% riguarda bambini di età inferiore ai 5 anni.

L’infezione avviene il più delle volte per via aereaattraverso le secrezioni e le goccioline di saliva, per con-tatto diretto tra ammalato o portatore e soggetto sano.La malattia inizia con la colonizzazione batterica delleprime vie aeree, alla quale fa seguito la batteriemia consuccessiva diffusione alle meningi. Più raramente la pro-pagazione può avvenire per contiguità anatomica comecomplicanza di una sinusite, otite, mastoidite o in segui-to a traumi cranici o chirurgici. La sintomatologia iniziain media dopo un periodo di incubazione di 4 giorni,

mentre raramente la malattia può avere esordio improv-viso con shock, porpora, coagulazione intravasale disse-minata con exitus in 24 ore (sepsi meningococcica).

Per meningococchi, H. influentiae tipo b e pneu-mococchi, la superficie batterica è importante ai fini diun’efficace colonizzazione e contaminazione del li-quor; villi specializzati consentono ai meningococchidi legarsi alle cellule del nasofaringe per il loro tra-sporto attraverso la barriera mucosa. Nel torrenteematico, le capsule batteriche sono in grado di resiste-re agli attacchi dei neutrofili, delle cellule del sistemareticolo-endoteliale e della via classica del comple-mento. La presenza di recettori per i villi e per altrecomponenti della superficie batterica nei plessi coroi-dei (una sede precoce di infiammazione del SNC) fa-cilita la penetrazione batterica nello spazio del liquor.A causa dei livelli relativamente bassi di anticorpi ecomplemento del liquor, l’infezione si sviluppa florida.I componenti della parete batterica, il complemento ele citochine infiammatorie (il fattore di necrosi tumo-rale e l’interleuchina 1) richiamano i neutrofili nellospazio del liquor e il crescente essudato (specialmentedenso nelle cisterne basali) danneggia i nervi cranici,oblitera le vie di scorrimento del liquor (causandoidrocefalo) e induce vasculiti e tromboflebiti (causan-do ischemia). I metaboliti dell’acido arachidonico e lecitochine generati dall’essudato danneggiano le mem-

Figura 1. Pneumococco

Figura 2. Meningococco

Figura 3. Haemophilus influentiae

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21Rinosinusite cronica complicata da meningite pneumococcica: caso clinico

brane cellulari e rompono la barriera ematoencefalicacausando edema cerebrale, che è ulteriormente aggra-vato dal danno ischemico cerebrale. La pressione in-tracranica aumenta, la pressione arteriosa cade (shocksettico) e il paziente può morire per una complicanzaa livello sistemico o per un infarto cerebrale massivo.L’analisi deve comprendere le colture ematiche dellesecrezioni nasofaringee e dell’albero respiratorio, delleurine e delle lesioni cutanee. La coagulazione intrava-scolare disseminata è una complicanza comune ed ècaratterizzata da elevati tempi di protrombina e trom-boplastina parziale, trombocitopenia, diminuzione deiprodotti di degradazione del fibrinogeno e aumentodei prodotti di degradazione della fibrina.

Sintomi e segni

Più frequentemente, nelle forme dovute a pneu-mococco e a emofilo e anche nella maggior parte diquelle dovute a meningococco, l’esordio è caratterizza-to da sintomi aspecifici a carico delle prime vie aereecon febbre, spesso elevata, mialgie, cefalea. Compaio-no poi rapidamente segni più specifici, quali rigiditànucale, vomito franco, dolore lombare. Nel bambinomolto piccolo la sintomatologia può essere più sfuma-ta prevalendo irritabilità o torpore e si potrà rilevare inalcuni casi la tensione della fontanella anteriore, segnodi ipertensione endocranica.

Nel 20-30% dei casi possono manifestarsi crisiconvulsive. La certezza diagnostica è data dall’esamedel liquido cefalorachidiano, ottenuto attraverso lapuntura lombare. Caratteristiche alterazioni liquoralisono la pleiocitosi (aumento del numero delle cellule)neutrofila, l’aumento delle proteine, la diminuzionedel glucosio. L’esame culturale del liquor rivelerà l’a-gente patogeno. Una rapida diagnosi e una adeguataterapia possono ridurre la mortalità e gli esiti a distan-za. Di solito una malattia respiratoria o una faringodi-nia precedono la febbre, la cefalea, la rigidità nucale eil vomito che caratterizzano la meningite acuta. Negliadulti si possono raggiungere condizioni gravissimenel giro di 24 h, nei bambini anche prima. Nei bambi-ni più grandi e negli adulti le modificazioni della co-scienza si manifestano con irritabilità, confusione,sonnolenza, stupore e coma. Possono insorgere con-vulsioni e neuropatie a carico dei nervi cranici. La di-

sidratazione e il collasso vascolare possono condurre auno shock, soprattutto in corso di setticemia menin-gococcica, e alla sindrome di Waterhouse-Friderich-sen. L’emiparesi o gli altri deficit focali possono essereconseguenti a infarto cerebrale, ma la loro comparsaprecoce è relativamente rara nelle meningiti e indica lapresenza di un ascesso cerebrale, di un’endocarditebatterica o di una paralisi postictus di Todd. Nei bam-bini tra i 3 mesi e i 2 anni di età i sintomi sono menoprevedibili; sono di comune osservazione la febbre, ilvomito, l’irritabilità, le convulsioni, il pianto a toni al-ti e le fontanelle tese e pulsanti, mentre la rigidità nu-cale può essere assente. Nei neonati e nei bambini sipuò sviluppare dopo diversi giorni un versamento sub-durale, che si manifesta con convulsioni, febbre persi-stente e ingrandimento del capo. Mediante il drenag-gio subdurale realizzato attraverso le suture coronali sievidenzia un liquor ad alto contenuto di proteine.Quando si sospetta una meningite batterica, gli anti-biotici devono essere somministrati immediatamente,senza attendere i risultati dei test. Bisogna ispezionarela testa, le orecchie e la cute dei pazienti alla ricerca difonti di infezione; in caso di setticemia generalizzataemorragica può presentarsi un esantema petecchiale,ma se questo è associato a cefalea di recente insorgen-za o a segni meningei, indica una meningite meningo-coccica, a meno che non venga provata un’altra malat-tia. Si deve ispezionare la pelle che ricopre la colonnavertebrale alla ricerca di fossette, fistole, nevi o ciuffi dipeli che possono suggerire un’anomalia congenita concomunicazione dell’esterno con lo spazio subaracnoi-deo. In corso di infezioni da meningococco o da H. in-fluentiae ci può essere un interessamento delle artico-lazioni, dei polmoni e dei seni paranasali. Nel pazien-te in posizione supina, la brusca flessione del collocausa una flessione involontaria delle anche e delle gi-nocchia (segno di Brudzinski). Nel tentativo di esten-dere le ginocchia dalla posizione semiflessa s’incon-trerà una notevole resistenza passiva (segno di Ker-nig). Si presume che questi segni siano causati da irri-tazione delle radici nervose motorie messe in tensioneche attraversano le meningi infiammate. Può esserepresente il segno di Babinski mono o bilaterale. Sipossono osservare alterazioni dei nervi cranici (oculo-motore, facciale). La puntura lombare dovrà essereeseguita tempestivamente, ma solo dopo che la TAC

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abbia escluso una lesione occupante spazio; la punturalombare può scatenare un peggioramento neurologicoacuto se sono presenti un ascesso cerebrale o un’altralesione con effetto massa. Il liquor dovrà essere colti-vato ed esaminato. È necessaria la puntura lombare neicasi di febbre senza causa apparente, che colpiscabambini tra i 3 mesi e i 2 anni d’età, specie se il bam-bino diventa sempre più irritabile o letargico, se non sialimenta, vomita o ha delle crisi comiziali o segni di ir-ritazione meningea. Se l’esame liquorale non eviden-zia l’agente infettivo, si può effettuare una rapida dia-gnosi mediante i test di agglutinazione del lattice pergli antigeni batterici nel liquor, ampiamente disponi-bili per l’H. influentiae di tipo B e per lo pneumococ-co. Questi test possono essere particolarmente prezio-si nelle meningiti parzialmente trattate, nelle quali lecolture sono spesso sterili. I test variano per sensibilitàe accuratezza e un risultato negativo non esclude lameningite batterica. La TAC può essere normale omostrare ventricoli rimpiccioliti, appiattimento deisolchi e aumento del contrasto sulle convessità; laRMN con gadolinio rileva in modo più efficace le in-fiammazioni subaracnoidee. Le immagini dovrannoessere valutate con attenzione, alla ricerca di ascessicerebrali, di sinusiti, mastoiditi, di fratture della basecranica o di anomalie congenite. Più tardiva è l’identi-ficazione degli infarti venosi o di un idrocefalo comu-nicante.

Stime europee sui dati di dimissione ospedalieraindicano che in Italia ogni anno viene ricoverato l’1%della popolazione di età superiore o uguale a 65 anni,pari quindi a 87 mila persone ricoverate. Di questi al-meno il 30-35% sono da attribuirsi allo pneumococco.La letalità della meningite da pneumococco è circa del10% pertanto tra le circa 30 mila persone ricoverateogni anno in Italia ben 3000 muoiono. In Italia il si-stema di sorveglianza delle meningiti batteriche haevidenziato che lo pneumococco rappresenta la primacausa di meningite batterica. La somministrazionetempestiva degli antibiotici e la terapia di supportohanno ridotto la mortalità delle meningiti battericheacute a < 10%. Tuttavia, le meningiti trattate tardiva-mente o che si manifestano nei neonati o negli anzia-ni sono spesso fatali. Una bassa conta periferica di GBè un cattivo segno prognostico. La sopravvivenza di-minuisce nel caso di una leucopenia persistente, di una

terapia ritardata o per il presentarsi di una sindrome diWaterhouse-Friderichsen. In coloro che superano lamalattia possono residuare occasionalmente segni didanno dei nervi cranici, di infarto cerebrale, convulsio-ni ricorrenti o ritardo mentale.

Caso clinico

Un uomo di 64 anni giungeva alla nostra osserva-zione lamentando da alcuni anni una ostruzione nasa-le persistente con rinorrea sierosa ricorrente, iposmia,rinolalia chiusa, sinusalgia. All’anamnesi emergevanoabitudini di vita irregolari: forte bevitore, fumatore,obeso (90 Kg per 165 cm). L’esame ematologico evi-denziava una modica neutrofilia con eosinofilia. L’esa-me TC del massiccio facciale effettuato nelle proiezio-ni assiale, coronale e sagittale, senza mezzo di contra-sto, mostrava l’ostruzione bilaterale delle unità osteo-meatali con opacizzazione, di probabile origine in-fiammatoria, delle camere sfenoidali, etmoidali ante-riore e posteriore, e fronto-mascellari, bilateralmente.L’esame rinofibroscopico confermava la presenza divoluminose neoformazioni traslucide, polipoidi, occu-panti in toto le fosse nasali e i meati medi e superiori.Il paziente veniva ricoverato con diagnosi di ammis-sione di “panrinosinusite cronica iperplastica”.

Veniva sottoposto, in anestesia generale, in video-rinofibroendoscopia, a intervento di etmoidectomiaanteroposteriore con meatoplastica bilaterale ed exere-si delle neoformazioni polipoidi (il cui referto istologi-co deponeva per “polipi infiammatori”) con curettagee irrigazione antibiotica delle camere sinusali e venivadimesso in seconda giornata, previa asportazione deitamponi endonasali, in buone condizioni di salute. Interza giornata contattava i sanitari per la presenza diun rialzo termico (38 °C) con successiva comparsa diobnubilamento del sensorio. Raggiunto a domicilio siriscontrava la presenza dei sanitari del 118 allertati daifamiliari che ne disponevano un trasporto immediatopresso un pronto soccorso cittadino il cui medico diturno riscontrava un Babinski sinistro positivo con ri-gidità nucale e, sospettando una emorragia cerebrale,richiedeva un esame TC urgente di cranio e massicciofacciale il cui esito era negativo per lesione della rino-base e per focolai cerebrali. Veniva quindi effettuatauna puntura lombare per la raccolta del liquor il cui

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23Rinosinusite cronica complicata da meningite pneumococcica: caso clinico

aspetto torbido deponeva per una sospetta meningite.Pertanto si provvedeva a sottoporre tutte le personevenute a contatto con il paziente a profilassi con 1compressa di Ciproxin 750 e si trasferiva il pazientepresso l’ospedale infettivologico cittadino. Qui si pro-cedeva a intubazione con coma farmacologico indottoe iniziale terapia empirica con antibiotici multipli, do-po posizionamento di una via venosa (una cefalospori-na di terza generazione ceftriaxone o cefotaxime). Do-po alcune ore si effettuava una nuova TAC del craniounitamente a una RMN del cranio con gadolinio e auna angioTAC del cranio i cui esiti risultavano nega-tivi. Perveniva quindi il risultato della coltura che de-poneva per una infezione da “streptococco pneumo-miae” e veniva stilata una diagnosi di meningoencefa-lite pneumococcica (in genere la colorazione col meto-do di Gram del sedimento del liquor permette di di-scriminare tra infezione da meningococco, H. influen-tiae, pneumococco, stafilococco e microrganismiGram-). Si associava una terapia supplementare concorticosteroidi.

Infatti l’uso precoce di desametasone (0,15 mg/kg EV q 6 h per 2 giorni) o altri farmaci antiinfiam-matori può evitare le sequele neurologiche maggiori,compresa l’ipoacusia neurosensoriale. Il desametasone,somministrato 10-15 minuti prima o insieme alla pri-ma dose di antibiotico, sembra inibire il rilascio dellecitochine proinfiammatorie, scatenate dai frammentibatterici derivati dall’azione dell’antibiotico. Alcuniesperti consigliano la somministrazione dei corticoste-roidi agli adulti affetti da infiammazione meningeaabbastanza grave da compromettere lo stato mentale,produrre deficit dei nervi cranici, causare edema cere-brale, visibile alla TAC, aumentare la pressione del li-quor oltre i 200 mm H2O o produrre neutrofilia. Senessun patogeno è identificato su strisci di liquor, sideve considerare l’eventualità di un’infezione TB omicotica e si dovranno aggiungere altri antibiotici osospendere i corticosteroidi. Se nessun batterio crescenelle colture o non è altrimenti identificato dopo 24-48 h, i corticosteroidi andranno interrotti e la copertu-ra antibiotica rivalutata. I corticosteroidi somministra-ti per 1 giorno non sono dannosi, anche se l’eziologiaè determinata da virus, miceti o TB. Tuttavia, l’usocontinuato degli steroidi, senza una copertura antibio-tica specifica, potrebbe peggiorare gravemente l’infe-

zione e deve, pertanto, essere sospeso se il patogeno ri-mane sconosciuto. Un’altra controindicazione relativaai corticosteroidi è rappresentata dagli stati di immu-nodeficienza e dal rischio di infezioni atipiche che es-se comportano. Quando si sospetta una meningiteasettica e il paziente non è in condizioni gravi, la tera-pia antibiotica può essere ritardata ed esaminare primail liquor entro 8-12 h (o ancor prima se le condizionipeggiorano). Se alla prevalenza iniziale dei granulocitisi sostituisce quella dei monociti, se il glucosio del li-quor rimane nella norma e se il paziente appare inbuono stato, è improbabile che l’infezione sia batteri-ca e gli antibiotici possono essere sospesi in attesa deirisultati delle varie colture. Tuttavia, se le condizionidel paziente sono gravi e soprattutto se sono stati som-ministrati antibiotici (che impediscono la coltura deimicrorganismi), deve essere presunta un’infezione bat-terica e assicurata un’adeguata copertura antibioticaempirica. Il liquor va riesaminato (24-48 h dopo averiniziato gli antibiotici) per sterilità e conversione allaprevalenza linfocitaria. La terapia antibiotica deve ge-neralmente continuare per almeno una settimana do-po la scomparsa della febbre. Quando inizia il miglio-ramento clinico le dosi dei farmaci non devono essereridotte in quanto la penetrazione del farmaco spessodiminuisce nel momento in cui si riduce l’infiamma-zione meningea.

Come terapia di supporto si procedeva nel tratta-re la febbre, la disidratazione e gli squilibri idro-elet-trolitici. I pazienti affetti da edema cerebrale non devo-no essere iperidratati. Per l’edema cerebrale di gradoabbastanza grave da dare luogo a un’ erniazione centra-le o transtentoriale, si potrà effettuare un trattamentomediante l’iperventilazione controllata (PaCO2, 25-30mm Hg), il mannitolo (0,25-0,50 g/kg EV) e il desa-metazone (4 mg EV q 4 h). In caso di adozione dellesuddette misure, si dovrà considerare il monitoraggiodella pressione intracranica. Se vi è evidenza di aumen-to del volume ventricolare, la pressione intracranicapuò essere misurata unitamente al drenaggio di liquor,ma i risultati non sono in genere buoni. Tutti i pazien-ti con una meningite batterica presunta devono essereisolati per le prime 24 h di terapia.

Dopo un primo tentativo di svezzamento dal co-ma indotto aprendo una “finestra” in settima giornata,nel cui corso si riscontrava la persistenza di una respi-

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razione superficiale, si attendeva il definitivo sfebbra-mento e in dodicesima giornata si risvegliava il pa-ziente. L’esame neurologico non evidenziava esiti, lavisita foniatrica escludeva la presenza di disartria, afa-sia e ogni altro danno relativo all’elaborazione menta-le e alla produzione verbale con normalizzazione delleprassie bucco-linguo-facciali. Il paziente veniva di-messo in sedicesima giornata clinicamente guarito coninvito a sottoporsi a un attento follow-up neurologico,infettivologico e otorinolaringoiatrico.

Conclusioni

La meningite rappresenta una possibile compli-canza di una rinosinusite o di un intervento chirurgi-co per la risoluzione di una patologia infiammatoriadel naso e dei seni paranasali. È molto importante sa-per riconoscere i segni clinici al fine di effettuare unaprecoce diagnosi e una tempestiva profilassi farmaco-logica. Numerose sono le varianti batteriche responsa-

bili di una infezione meningea ma tra le più frequentirisulta quella pneumococcica. Si rimarca l’importanzadi una perfetta collaborazione interdisciplinare traotorinolaringoiatra, neurologo, radiologo, infettivolo-go, medico di laboratorio e rianimatore per seleziona-re la migliore linea di condotta da seguire al fine dievitare o ridurre le gravi sequele neurologiche.

Bibliografia

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3. Kaliner MA et al. Sinusitis: bench to bedside. Current fin-dings, future directions. J Allergy Clin Immunol 1997; 99:S829.

Indirizzo per la corrispondenza:Dr. Carlo Antonio LeoneE-mail: [email protected]

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KeyPoints

ACTA BIO MEDICA

Quaderni di Otorinolaringoiatria

LA S-CARBOSSIMETILCISTEINA NEL TRATTAMENTO DELL’OTITE MEDIA SECRETIVA

A cura della Redazione Scientifica Mattioli 1885

quartino key point 2 21-12-2007 15:13 Pagina 2

S-CARBOXYMETHYLCYSTEINE IN THE TREATMENT OF GLUE EAR: QUANTITATIVE SYSTEMATIC REVIEW

Moore RA, Commins D, Bates G, Phillips CJ. BMC Family Practice 2001; 2:3

IntroduzioneObiettivo della metanalisi in oggetto è la valutazione dell’efficacia clinica di S-carbossimetilcisteina vs placebo, valutata in ter-mini di miglioramento clinico e di riduzione del ricorso al trattamento chirurgico, nel trattamento dell’otite media secretivapediatrica.

Materiali e metodiLa metaanalisi è stata condotta su di un totale di 283bambini reclutati in 7 diversi studi, selezionati fra i 25reperiti negli archivi della Cochrane Library,PubMed/MedLine, Embase.Tutti gli studi inclusi nella metanalisi erano trials clinicirandomizzati e condotti in doppio cieco utilizzando S-carbossimetilcisteina vs placebo, a vari dosaggi e perperiodi di trattamento compresi fra i 10-15 giorni ed itre mesi.L’obiettivo primario dello studio consisteva nel valutarel’efficacia relativa del trattamento con S-carbossimetil-cisteina vs placebo, in base ai parametri clinici e alnumero di pazienti trattatati non sottoposti quindi adintervento chirurgico (NNT, Number Needed to Treat -Pazienti che necessitano di trattamento).Poiché non in tutti gli studi erano disponibili i timpano-grammi pre- e post-trattamento, sono stati consideratiaccettabili come indici di miglioramento clinico anche lanormalizzazione del quadro otoscopico, di quello audio-metrico ed il dato clinico di scomparsa dei problemirelazionali legati a difficoltà uditive.

RisultatiLa metanalisi dei 7 studi considerati eleggibili ha evi-denziato un miglioramento clinico nel 17% dei bambini

Figura 1. Miglioramenti con S-carbossimetilcisteina o placebo nei singolitrials. Ciascun trial è rappresentato da un cerchio, la cui dimensione è pro-porzionale al numero di pazienti reclutati. In rosso sono visibili i risultatiriferiti ai bambini, in arancio quelli riferiti alle orecchie. I simboli al di sopradella linea di equivalenza rappresentano gli studi in cui S-Carbossimetilcisteina si è dimostrata più efficace del placebo

La S-carbossimetilcisteinanel trattamento dell’otitemedia secretiva

L’otite media secretiva, o siero-mucosa, rappresenta la più frequente causa diipoacusia pediatrica ed è una patologia caratterizzata dalla presenza di un ver-samento liquido, sieroso o muco-sieroso, nella cassa con integrità della mem-brana timpanica. Dal punto di vista epidemiologico la sua incidenza segue quel-la delle patologie delle vie aeree superiori, con un picco di frequenza nei pri-missimi anni di vita ed una prevalenza stimata fra il 6% ed il 20% della popo-lazione compresa fra i due ed i tre anni di vita, ma che può raggiungere l’80%nei casi sindromici malformativi e di palatoschisi.Dal punto di vista clinico la malattia è paucisintomatica con ricorrenti episodi di

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Percentuale di miglioramento con S-CMC

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ACTA BIO MEDICA/Quaderni di Otorinolaringoiatria

Miglioramenti

(in % numero/totale)

Risultati per: Numero di studi Trattamento Placebo Efficacia relativa NNT

con S-CMC (95% CI) (95% CI)

Bambini 4 54/14 30/140 1.7 (1.2 - 2.4) 6.1 (3.7 - 17)

(38) (21)

Orecchie 3 23/77 5/69 3.8 (1.6 - 9.1) 4.4 (2.9 - 9.3)

(30) (7)

Combinati 7 77/220 35/209 2.0 (1.4 - 2.8) 5.5 (3.8 - 9.8)

(35) (17)

Tabella 1. Risultati

trattati con placebo (range 5%-38%) vs il 35% di quelli trattati con S-carbossimetilcisteina (range 22%-80%), con un benefi-cio relativo del trattamento con S-carbossimetilcisteina vs placebo pari a 2,0 ed un NNT per la prima pari a 5,5.Ciò significa che occorre trattare con S-carbossimetilcisteina 5/6 bambini per un periodo variabile da 10-15 giorni a tre mesiper evitare 1 intervento chirurgico (Fig. 1, Tab. 1).La figura 1 evidenzia chiaramente il netto trend di miglioramento garantito dal trattamento con S-carbossimetilcisteina piutto-sto che da quello con placebo, osservato nei singoli studi.La tabella 1 riporta i risultati della metanalisi in termini sia di miglioramento clinico che di NNT dopo trattamento con S-car-bossimetilcisteina o placebo, sia sui bambini che sulle orecchie.La tolleranza al trattamento con S-carbossimetilcisteina è risultata ottima: solo tre studi riportano commenti specifici su questo puntoe comunque solo in un caso sono stati descritti effetti collaterali (rush cutaneo, vomito) giudicati correlabili al trattamento.

ConclusioniSulla base dei risultati di questa metanalisi, S-carbossimetilcisteina si conferma efficace ed ottimamente tollerata nel tratta-mento dell’otite media secretiva in età pediatrica, consentendo di ridurre fra l’altro il ricorso al trattamento chirurgico nei bam-bini trattati.Unico limite del lavoro è il numero relativamente ridotto di soggetti trattati che riduce il peso dei risultati e suggerisce l’oppor-tunità di ulteriori e più estesi trias clinici.

otalgia per lo più di breve durata e senso di ripienezza aurico-lare e ipoacusia mono- o bilaterale, con una riduzione mediadell’udito attorno ai 25 dB, con punte fino a 50 dB nei casi piùgravi.Il trattamento é primariamente medico, ma nelle forme refrat-tarie alla terapia e con persistenza dell’ipoacusia per almenotre-sei mesi è indicato il trattamento chirurgico.Cardini del trattamento farmacologico sono i cortisonici, i FANS,gli antistaminici e gli antileucotrienici nelle forme allergiche, e

gli antibiotici in quelle complicate da infezione batterica.Anche le insufflazioni tubariche, i trattamenti sulfurei termali equelli mucolitici svolgono un ruolo chiave nel trattamento del-l’otite media secretiva.In particolare l’efficacia del trattamento con S-carbossimetilci-steina - sia in termini di miglioramento del quadro clinico gene-rale che di ridotto ricorso all’opzione chirurgica - è ben docu-mentata in letteratura, come dimostrato dalla metanalisi pubbli-cata da Moore RA et al.


Bibliografia

S-carbossimetilcisteina si conferma un efficace trattamento nei bambini affetti daotite media secretiva refrattaria, durante il periodo di osservazione che precede un even-tuale trattamento chirurgico

Già dopo 3 giorni di terapia con SCMC-Lys si è osservato un miglioramento nel timpanogramma e dopo 6 giorni il 50% dei soggetti ha presentato timpanogramma normale

Gli studi condotti indicano, dopo 15 giorni di terapia con mucoregolatore versus placebo,efficacia del trattamento con farmaco in 14 delle 19 orecchie patologiche (74%) esaminate

In corso di otite il trattamento pre-operatorio con mucolitico riporta, in manierasignificativa, la funzionalità dell’orecchio medio, valutata con esame timpanometrico, ad unacondizione di normalità

1. Moore RA, Commins D, Bates G, Phillips CJ. S-carboxymethylcysteine in the treatment of glue ear:quantitative systematic review. BMC Family Practice 2001; 2:3.

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p m 1885 acta bio medica - mattioli health...e-mail: [email protected] publisher...

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