Protocolos de la oxitocina, parto por cesrea

La oxitocina es una hormona secretada neurohypophysial en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo, y se almacenan en el lbulo posterior de la glndula pituitaria. Fue descubierto originalmente por el farmaclogo britnico Sir Henry Dale en 1909, quien describi sus propiedades uterotnicos. En 1953, la oxitocina se convirti en la primera hormona peptdica que se secuenci y sintetiza; por este logro, el bioqumico estadounidense du Vigneaud fue galardonado con el Premio Nobel. La oxitocina tiene una secuencia de 9-amino cido (cistena-tirosina-isoleucine- glutamina-asparagina-cistena-prolina-leucina-glicina-amina) y la frmula C43H66N12O12S2 molecular. La estructura de la oxitocina difiere de la vasopresina por slo 2 aminocidos.

El descubrimiento de la oxitocina motiv la investigacin en sus diferentes aspectos en fisiologa y bioquimica. Las primeras investigaciones sobre la oxitocina indica una potencial capacidad de optimizar el trabajo de parto; en la prctica obsttrica actual, la oxitocina es de considerable importancia, principalmente para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia postparto (HPP), as como para la induccin y el aumento de mano de obra.

Mecanismo de accinLa oxitocina se produce principalmente en el hipotlamo, pero tambin en tejidos perifricos tales como la retina, mdula adrenal, timo, pncreas adipocitos, placenta, amnios, cuerpo lteo, testculos, y el corazn. Liberadas a la circulacin sistmica desde la glndula pituitaria posterior en respuesta a una serie de estmulos fisiolgicos, la oxitocina ejerce importantes efectos centrales y perifricos esenciales para la reproduccin y el parto. Tambin es importante en la eyeccin de la leche, la conducta materna, neonatal unin, y la regulacin de la funcin cardiovascular, la memoria, y la ingesta de alimentos y bebidas. Durante el parto, la oxitocina est regulada por un mecanismo de retroalimentacin positiva mediada a travs de sealizacin paracrina y autocrina.La oxitocina estimula la contractilidad uterina mediante la unin al receptor de oxitocina en el miometrio. Codificada por el gen del receptor de oxitocina como una sola copia, mapeado en el locus 3p25-3p26.2,7,8 la protena del receptor de la oxitocina es un polipptido cido 389-amino compuesto de 7 dominios transmembrana y pertenece a la clase de tipo rodopsina I g- protena-receptor acoplado (GPCR) de la familia.

Funcin de receptores de oxitocina est mediada por el Gq / PLC / inositol 1, 4, pathway.9 5-trifosfato Cuando se estimula con la oxitocina, el receptor de la oxitocina est acoplado con el / 11 una clase de protenas de unin a trifosfato de guanosina-Gq (G -protenas), que activa PASE C phospholi- (PLC) a travs de sus subunidades Ga o Gbg. PLC hidroliza ms fosfatidilinositol 4, 5-bifosfato (PIP2) en inositol trifosfato (InsP3) y diacilglicerol (DAG). InsP3 libera iones de Ca2 + desde el retculo sarcoplsmico al citosol a travs de los canales de calcio activados por voltaje y operados por receptores, mientras que DAG activa la protena quinasa C y media la fosforilacin eventos que conducen a la sntesis de prostaglandinas. Iones Ca2 + se unen a calmodulina formar el complejo de calcio-calmodulina, que activa quinasas miosina de cadena ligera y los resultados en la contraccin del msculo liso del miometrio.

Mayores concentraciones de estrgeno durante el embarazo aumentan la densidad y la cintica de unin del receptor de oxitocina y aumentar la sensibilidad uterina a la oxitocina. El ARN mensajero para el receptor de la oxitocina aumenta 300 veces, y el consiguiente aumento en la expresin de los cruces brecha durante el parto ms potencia la conductividad de clulas del miometrio. Como consecuencia, las contracciones uterinas durante el parto pueden ser estimulados con oxitocina en concentraciones que son ineficaces en el estado no embarazada. Despus del parto, la densidad de receptores de oxitocina disminuye rpidamente.

Farmacocintica

El inicio de la accin despus de administracin intravenosa (IV) administracin de oxitocina es casi inmediato, con respuestas uterinas que ocurre dentro de 3 a 5 minutos despus de la inyeccin intramuscular. La vida media de plasma de oxitocina es de 3 a 12 minutos, lo que requiere su administracin como una infusin para accin prolongada. La oxitocina se distribuye por todo el lquido extracelular, atraviesa la placenta y se metaboliza rpidamente en el hgado y los riones, con pequeas cantidades de la droga se excreta sin cambios en la orina.

Figura 1Representacin esquemtica del mecanismo de sealizacin mediada por receptores de oxitocina en la contractilidad del miometrio. Paso I muestra el receptor de oxitocina inactivo y la subunidad de la protena G Ga en su estado unida a GDP inactiva con alta afinidad por Gbg. Pasos II y III describen la unin de la oxitocina a los receptores de la oxitocina y la activacin de la protena G, que libera PIB de Ga, permitiendo que se unen GTP. Ga unido a GTP (Ga-GTP) tiene una afinidad inferior hacia Gbg, lo que conduce a la disociacin de Ga de Gbg. Los componentes de la protena G (Ga-GTP y Gbg) transducen seales a las molculas reguladoras aguas abajo. La sealizacin de la protena G est regulada por la hidrlisis del GTP unido al PIB y ms de la asociacin resultante Ga-PIB con Gbg. Si el receptor de oxitocina permanece ocupado por la oxitocina / cualquier otro ligando, la protena G se reinicia la reaccin cclica disociando el GDP unido. Activado G-acoplado a la protena complejo receptor de seales de la activacin de la fosfolipasa C (PLC). El nivel de fosfatidilinositol 4,5-bifosfato (PIP2) en la clula es regulada por un equilibrio entre la actividad hidroltica de PLC y su sntesis por fosfatidilinositol quinasa. Los resultados de la activacin de PLC en la escisin de PIP2 en inositol 1, 4, 5-trifosfato (InsP3) y diacilglicerol (DAG). InsP3 estimula la liberacin de Ca2 + intracelular de las piscinas, y esto conduce a la modulacin de canales de tensin de calcio en la membrana celular, el aumento de la afluencia de calcio. El calcio forma un complejo con la calmodulina, activando adicionalmente la miosina de cadena ligera (MLC) quinasa. MLC-quinasa fosforila MLC. En paralelo, DAG activa la protena quinasa C (PKC), lo que lleva a un aumento de la fosforilacin de abajo objetivos tales protenas (MAP) quinasa activada por mitgeno y estimula la sntesis de prostaglandinas. En conjunto, estos eventos celulares median la contraccin del miometrio. PIB indica difosfato de guanosina; GTP, guanosina-50-trifosfato.

La prevencin de la hemorragia postparto (HPP)La oxitocina es el agente de primera lnea en la prevencin y tratamiento de la HPP. El manejo activo de la tercera etapa del trabajo que implica la administracin profilctica de oxitocina antes de la entrega de la placenta se ha demostrado para reducir la HPP por> 60% .13,14 En una revisin Cochrane de 20 ensayos (n = 10.806), la oxitocina profilctica reduce el riesgo de la prdida de sangre superior a 500 ml [6 ensayos; el riesgo relativo (RR), 0,53; 95% intervalo de confianza (IC), desde 0,38 hasta 0,74) y la necesidad de agentes uterotnicos teraputicos (4 ensayos, RR, 0,56; IC del 95%, 0,36-,87) en comparacin con el placebo.13 En 5 ensayos (n = 2226), profilctico oxitocina se compar conalcaloides del cornezuelo del centeno. La oxitocina se asoci con menos efectos secundarios, como nuseas y vmitos, y mejor evitado la prdida de sangre> 500 ml. No hubo diferencia en la tasa de extraccin manual de la placenta.Otra revisin de 6 ensayos (n = 9332) de McDonald en y encontr una pequea reduccin en el riesgo de hemorragia postparto (cuando define como una prdida de sangre estimada entre 500 y 1.000 ml) con una combinacin de oxitocina 5 UI y 0,5 mg de ergometrina, cuando en comparacin con la oxitocina 5 o 10 UI. Esta diferencia fue mayor con la dosis ms baja de oxitocina, pero no demostr por la prdida de sangre estimada de> 1.000 ml. Vmitos, nuseas, y la hipertensin fueron ms frecuentes con el uso de la combinacin ergometrina oxitocina.La oxitocina es beneficioso como terapia primaria en el tratamiento de la HPP; Sin embargo, la literatura no es concluyente en cuanto a su dosis ms adecuada o potencia relativa en comparacin con otros agentes uterotnicos. Los estudios disponibles son limitados en nmero y heterogeneidad de exposiciones en sus poblaciones de estudio, la oxitocina dosis y vas de administracin, y los resultados registrados. Como consecuencia, las directrices nacionales e internacionales vigentes para la administracin de oxitocina durante el parto por cesrea son diversas y principalmente emprica, lo que lleva a una variabilidad significativa en las prcticas clnicas globales. Con el ritmo y la dosis total no especificado, la Organizacin Mundial de la Salud sugiere una infusin de oxitocina 20IU / L, y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos prctica de anuncios indica una gama de oxitocina 10 a 40 UI / L para la prevencin de PPH.16, 17 el Colegio Real de Obstetras y Gineclogos recomienda directrices oxitocina 5 UI por inyeccin intravenosa lenta, y la Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad recomienda carbetocina (un anlogo de oxitocina) 100 mcg IV en bolo ms de 1 minuto en lugar de oxitocina para la prevencin de la HPP durante cesrea electiva. Adems de estas disparidades, no existe una orientacin clara sobre la conveniencia de utilizar la oxitocina de manera profilctica o teraputica, o si los mtodos deben ser alterados para las mujeres que se sabe estn en un alto riesgo de hemorragia postparto.Las inconsistencias en las pautas sociales han dado lugar a una variacin significativa en los regmenes de oxitocina clnicos utilizados durante el parto por cesrea. El uso rutinario de una infusin de oxitocina variado mucho (rango, 11% a 55%) dentro de Gran Bretaa e Irlanda, aunque cuando se usa, un bolo de 5 UI oxitocina fue administrado a el 88% de (85% a 95%) de 391 encuestados, con la mayora de los encuestados restantes utilizando una dosis en bolo 10 UI. Una encuesta similar realizada en Australia y Nueva Zelanda revel el uso de 68 maneras diferentes de uso en el parto por cesrea electiva; Sin embargo, aproximadamente el 98% de los encuestados utiliza un bolo de oxitocina IV de 5 IU (32%) o 10 UI (67%), as como un mantenimiento infusin de oxitocina, ya sea de forma rutinaria o selectiva.

La oxitocina dosificacin en el parto por cesrea

La cantidad de oxitocina requerida para establecer el tono uterino adecuada en bajo riesgo, las mujeres no estn en trabajo de parto sometidas a cesrea electiva se ha demostrado ser significativamente menor que la dosis comnmente utilizada de 5 UI. En esta poblacin de pacientes, Carvalho demostr que la dosis en bolo IV efectiva mnima de oxitocina para el tono uterino adecuado es 0.35IU (IC del 95%, 0.18-0.52IU). Butwick en un ensayo controlado aleatorio de diferentes dosis de oxitocina que van de 0 a 5 UI, observ una alta prevalencia de tono uterino adecuado con las dosis de oxitocina entre 0,5 y 3IU. Debido bolo IV dosificacin de oxitocina parece resultar en mayores efectos adversos, un rgimen de infusin tambin se ha examinado. George demostr que la dosis de infusin para evitar la atona uterina y hemorragia postparto en mujeres no estn en trabajo, sometidas a cesrea electiva es 0.29IU / min (IC del 95%, 0.15-0.43IU / min), lo que se correlaciona con la oxitocina 15 UI en 1 litro de fluido sobre un perodo de 1 hora. Juntos, estos 3 estudios observaron que el uso de dosis ms bajas de oxitocina result en una prdida de sangre estimada similar durante el parto por cesrea cuando se compara con dosis histricamente ms altas. Sarna indic en un ensayo controlado aleatorio que la administracin de dosis de oxitocina> 5 UI (la dosis evaluada ms baja), incluyendo dosis de hasta 20IU, no mejor an ms el tono uterino o reducir la prdida de sangre.

En las mujeres en trabajo de parto inducidos o aumentados con la oxitocina, Balki observ la necesidad de 9 veces mayores dosis de oxitocina (ED90 = 2.99IU; IC del 95%, 2.32-3.67IU) para producir contracciones uterinas adecuadas durante el parto por cesrea en comparacin con la dosis efectiva en mujeres no estn en trabajo de parto. Adems, a pesar de la mayor dosis de oxitocina , la prdida de sangre era casi el doble de los que se ocasionaran por mujeres que no estn en trabajo [1178 (716) ml vs 693 (487) mL]. Por el contrario, Munn no se encontr ninguna diferencia en la cantidad de prdida de sangre en las mujeres en trabajo de parto, sometidas a cesrea con una dosis baja de oxitocina (10 UI) frente a dosis altas (80IU) regmenes; sin embargo, la necesidad de agentes uterotnicos adicionales fue mayor en el grupo de dosis baja, en las mujeres que haban sufrido suspensin de activ uterina, y los que tienen un diagnstico clnico intraparto de corioamnionitis. Un metaanlisis de 11 ensayos clnicos sobre el uso de oxitocina para la induccin del trabajo demostr que altas dosis de oxitocina o protocolos ms agresivos resultaron en ms episodios de hiperestimulacin uterina, menores tasas de parto vaginal espontneo, y una mayor incidencia de la HPP compararon con regmenes de dosis bajas. Del mismo modo, un estudio reciente de Grotegut encontr una mayor incidencia de hemorragia postparto severa secundaria a atona uterina cuando el aumento de la labor con la oxitocina en dosis ms grandes y de mayor duracin. Estos hallazgos clnicos pueden indicar diferencias en la distribucin del receptor de oxitocina y funcin, las vas de sealizacin, y la sensibilidad a la oxitocina en mujeres en trabajo de parto y las mujeres que no esta en trabajo, Pronta consideracin de agentes uterotnicos que actan a travs de diferentes vas, por lo tanto es recomendable en mujeres en trabajo o aquellos con riesgo de hemorragia postparto. La administracin profilctica de una combinacin de oxitocina-ergometrina se ha demostrado para mejorar la contractilidad uterina y reducir la necesidad de agentes uterotnicos adicionales cuandoen comparacin con la oxitocina sola (21% vs. 57%, p = 0,01) en mujeres sometidas a un parto por cesrea despus de aumento de la labor de la oxitocina.

La literatura existe una limitada informacin con respecto a la prctica de utilizar una infusin de mantenimiento de oxitocina despus de su uso inicial para lograr el tono uterino adecuada durante el parto por cesrea. Debido a que la oxitocina IV tiene una vida media corta, no es probable una ventaja potencial de esta prctica, sobre todo en el perodo inmediatamente posterior al parto, cuando la hemorragia primaria se presenta con mayor frecuencia; esto puede ser especialmente relevante en las mujeres trabajadoras expuestas previamente a la induccin o aumento de oxitocina. Un estudio reciente en 2069 no parturientas de someterse a una cesrea electiva se compar la eficacia de la oxitocina 5 UI dada como un bolo IV lento durante 1 minuto con o sin una infusin de mantenimiento de la oxitocina 40 UI / 500 ml durante 4 horas. No encontraron ninguna diferencia en la prdida de sangre> 1000 ml entre los grupos (bolo + infusin, 15,7% vs. bolo slo 16.0%); sin embargo, la necesidad de un agente uterotnico adicional en el grupo de bolo + infusin fue menor que en el grupo de slo bolo (12,2% vs.18.4%; P