GRUPO DE VÍA AÉREA DIFÍCILGRUPO DE VÍA AÉREA DIFÍCILUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL

CONTENIDOCONTENIDOGeneralidadesGeneralidadesHipoxemia E HipoxiaHipoxemia E HipoxiaSistemas de SuministroSistemas de SuministroMonitorización e Monitorización e

IndicacionesIndicaciones Efectos Adversos.Efectos Adversos.

GENERALIDADESGENERALIDADESAbundante:

1/5 del aire47% de la superficie terrestre89% de los océanos3er elemento del universo tras el hidrógeno y el helio.

GENERALIDADESGENERALIDADESFabricación: licuefacción, destilación fraccionada e hidrólisis.

Oxigenoterapia: Administración de O2 con fines terapéuticos.

Oxigeno medicamento (dosis adecuadas).

GRADIENTE DE OGRADIENTE DE O22

AIRE: A nivel del mar PB: 760 mm Hg; O2 PP: 160 mm Hg Medellín: 640 mm Hg

ALVEOLOS: 80 - 100 mm Hg.SANGRE ARTERIAL: 80 - 100 mm Hg

CAPILARES VENOSOS: 40 mm HgMITOCONDRIA: 4 – 20 mm Hg

GRADIENTE DE OGRADIENTE DE O22

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Aire Alvéolos Sangre Arterial Capilares Mitocondria

CURVA DE DISOCIACIÓN DE CURVA DE DISOCIACIÓN DE HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA

H+H+ H+H+

ENTREGA DE OXÍGENO A LOS ENTREGA DE OXÍGENO A LOS TEJIDOSTEJIDOSDepende de:Depende de:

Sistema PulmonarSistema CardiovascularSistema Hematológico

SISTEMA PULMONARSISTEMA PULMONARVENTILACIÓNVENTILACIÓN

Factores Mecánicos:Volúmenes pulmonaresMúsculos de la RespiraciónDistensibilidad, Elasticidad y Tensión Superficial del S. Respiratorio.

Resistencia al flujo.Otros

SISTEMA PULMONARSISTEMA PULMONARRegulación:

Centros RespiratoriosLas Conexiones NerviosasQuimiorreceptores Centrales Y Periféricos.

DIFUSIÓNDIFUSIÓNMovimiento de gas por unidad de tiempo a través de la membrana..

Hiperventilación si PaO2 < 40 mm Hg

SISTEMA PULMONARSISTEMA PULMONARLey de FickLey de Fick: Proporcional

Superficie de esta membrana Diferencia de presiónesDifusibilidad del gas

Inversamente proporcionalEespesor de la membrana

(150 m2)(O2 = 60 mm Hg)

(CO2 = O2 x 20)

(0.5 μ)

SISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA CARDIOVASCULARCORAZÓN CORAZÓN

Regulación intrínseca y extrínseca

Acción de bombaVASOS SANGUÍNEOSVASOS SANGUÍNEOS

Autorregulación (RVP, VPH, etc.)Acción de conducción.

HIPOXEMIAHIPOXEMIA PaO2 < 60 mm Hg ≈ Sat O2 de 90%

CAUSAS DE HIPOXEMIAPresión Inspirada de O2 baja.Hipoventilación.ShuntAlteración en difusión.Alteración V/Q

DISMINUCIÓN PIODISMINUCIÓN PIO22

PIO2= (PB-PHO2)x FIO2 -47 mm Hg-

Cartagena: 149 mm HgMedellín: 124 mm HgBogotá: 97 mm HgEverest: 28 mm Hg28 mm Hg

HIPOVENTILACIÓNHIPOVENTILACIÓNDepresión o mal funcionamiento de los

centros respiratoriosIntoxicaciones: opiodes, BDZ, alcoholTEC, ACV, Tumores, etc.

Incapacidad de respuesta Deformidades Torácicas Graves Enfermedades Neuromusculares.

Enfermedad Pulmonar Coexistente: ASMA, EPOC, tumores, etc.

SHUNTSHUNTCortocircuito: ingreso de sangre al s.

arterial sin paso por aéreas ventiladas.Aumenta:

Oclusión: asma, bronquitis crónica, etc.Alveolos ocupados: edema pulmonar, neumonía, etc.

Alveolos Colapsados: atelectasia, etc. Fístulas A-V pulmonares, comunicación de cavidades cardiacas derecha - izquierda

SHUNTSHUNT

ALTERACIÓN EN DIFUSIÓNALTERACIÓN EN DIFUSIÓN de tiempo de transito capilar (ejercicio, sepsis, tirotoxicosis, etc.).

área o grosor de la membrana alveolo- capilar.

volumen sanguíneo capilar pulmonar.

ALTERACIÓN EN V/QALTERACIÓN EN V/QOBSTRUCCIÓN VENTILACIÓNOBSTRUCCIÓN VENTILACIÓN

La presión alveolar se iguala con la presión arterial y por ende con la presión venosa.

PO2, PCO2.V/Q disminuyeEjem: ATELECTASIAATELECTASIA

ALTERACIÓN EN V/QALTERACIÓN EN V/QOBSTRUCCIÓN EN EL FLUJOOBSTRUCCIÓN EN EL FLUJO

Las presiones del gas alveolar se igualan con las presiones del gas inspirado.

PO2, PCO2.V/Q aumentaEjem: TEPTEP

Causas de Causas de HipoxemiaHipoxemia EjemplosEjemplos Reacción a la Reacción a la

OxigenoterapiaOxigenoterapia FIOFIO22 Grandes alturasGrandes alturas Rápido Rápido PaO2 PaO2

Baja V/QBaja V/Q Obstrucción Vía AéreaObstrucción Vía Aérea Rápido Rápido PaO2 PaO2

Alta V/QAlta V/QCIACIAFístula A-V PulmonarFístula A-V Pulmonar

variable de PaO2 variable de PaO2 dep. del Shuntdep. del Shunt

Defecto de DifusiónDefecto de Difusión Neumonitis IntersticialNeumonitis Intersticial Moderado incremento Moderado incremento PaO2PaO2

Hipoventilación Hipoventilación AlveolarAlveolar EPOCEPOC

Respuesta inicial: Respuesta inicial: Aumento PaO2Aumento PaO2Respuesta Tardía: Respuesta Tardía: Variable Variable

V

RESUMEN CAUSAS HIPOXEMIARESUMEN CAUSAS HIPOXEMIA

RELACIÓN APORTE CONSUMORELACIÓN APORTE CONSUMO

DO2 / VO2

DO2 = GC x CaO2 = GC x (1.38 x Hb x %

Sat + 0.003 x PaO2). VO2 = GC x (Ca O2 – Cv O2)

HIPOXIAHIPOXIAEntrega Reducida de O2Entrega Reducida de O2CausasCausas

HipoxemicaCirculatoriaAnémicaHistotóxicaAumento demandas

CIRCULATORIA CIRCULATORIA CausasCausas

Baja perfusiónHipovolemiaInsuficiencia Arterial

ANÉMICAANÉMICACAUSAS Hb capacidad de trasporte:

MetahemoglobinemiasIntox. por CO

HISTOTÓXICAHISTOTÓXICACAUSASInhibición de enzimas y moléculas de trasporte.

Mitocondriopatías (Intoxicación por Cianuro)

AUMENTO DEMANDASAUMENTO DEMANDASCAUSAS

Estados HipermetabólicosTratamiento causa + oxigenoterapia

SISTEMAS DE BAJO FLUJODeterminantes FiO2:Determinantes FiO2:Flujo De Oxígeno SuministradoPatrón Respiratorio Del Paciente

Tamaño Del Reservorio Anatómico O Mecánico

Flujo bajoFiO2 de 0.24 a 0.40FiO2 no constantesNo flujos mayores a 5 lts /minLibertad para comer y beberComplicaciones

CÁNULA NASALCÁNULA NASAL

CÁNULA NASAL Y FIOCÁNULA NASAL Y FIO22

Flujo ( Flujo ( Lts/min )Lts/min ) FiO2FiO2

1 0.24

2 0.28

3 0.32

4 0.36

5 0.40

MASCARAS FACIALES SIMPLESMASCARAS FACIALES SIMPLESFIO2 hasta del 50%Flujos de 5 – 6 lts/min.No permite:

HablarComerExpectorar

MASCARAS FACIALES SIMPLESMASCARAS FACIALES SIMPLES

Flujo ( Flujo ( Lts/min)Lts/min) FiO2FiO2

5 - 6 0.40

6 – 7 0.50

7 - 8 0.60

M. con Reinhalación parcial / Sin M. con Reinhalación parcial / Sin ReinhalacionReinhalacionMascarillas Con Reinhalación Parcial: Sin válvulaFiO2 del 60 – 80%

Sin Reinhalación:Con VálvulaFiO2 hasta del 90%

MÁSCARA CON BOLSA MÁSCARA CON BOLSA RESERVORIORESERVORIO

Flujo ( Flujo ( Lts/min)Lts/min) FiO2FiO2

6 0.607 0.708 0.809 > 0.80

10 > 0.80

Reservorio Anatómico

Máscara Simple

Bolsa de Reservorio

CONSIDERACIONES S.B.F.CONSIDERACIONES S.B.F.FiO2 desconocidaConsiderar reservorio anatómicoFlujo Min. Máscara Simple: 5 Lts/ min

Flujo Min. M N R : 2 x VT/ minAsegurar humidificación adecuadaMenos costoBajo Flujo ≠ Baja FiO2

SISTEMAS DE ALTO FLUJOSISTEMAS DE ALTO FLUJOSistema VenturiTubo en TOtros:

Nebulizadores con Reservorio y Humidificador

Tienda FacialMáscara de Traqueotomía

SISTEMA VENTURISISTEMA VENTURI

+

+

__

Zona de Baja Presión

Zona de Alta presión

Entrada de Gas

Inyector de Gas

SISTEMA VENTURISISTEMA VENTURIConstricción

MangueraO2 ( 100% )

Aire Ambiente

VENTURI CONSTRICCIÓN FIJAVENTURI CONSTRICCIÓN FIJA

FiO2FiO2Flujo de O2 Flujo de O2

recomendado recomendado

(Lts/min)(Lts/min)

Flujo total de Flujo total de gas en el gas en el Sistema Sistema

(Lts/min)(Lts/min)

0.24 3 79

0.26 3 47

0.28 6 68

0.30 6 53

0.35 9 50

0.40 12 50

0.50 15 41

VENTURI CON VENTANA DE VENTURI CON VENTANA DE SUCCIÓN FIJASUCCIÓN FIJA

FiO2FiO2 ColorColorFlujo de O2 Flujo de O2 recomendadrecomendado (Lts/min)o (Lts/min)

Flujo total Flujo total de gas en el de gas en el

Sistema Sistema (Lts/min)(Lts/min)

0.24 Azul 3 78

0.28 Amarillo 6 66

0.31 Blanco 8 72

0.35 Verde 12 72

0.40 Rosado 15 60

0.50 Anaranjado 15 40

VENTAJAS S. DE ALTO FLUJOVENTAJAS S. DE ALTO FLUJOSatisfacen Demandas de Flujo Inspiratorio Pico

FiO2 Constante y predecibleHumidificaciónFiO2 independiente de patrón respiratorio

DESVENTAJAS S. DE ALTO DESVENTAJAS S. DE ALTO FLUJOFLUJOCosto elevadoIncomodidad

Alto Flujo ≠ FiO2 Altas

MONITORIZACION OXIGENOTERAPIAClinicaOxigenación Arterial

Gases ArterialesPulso-Oximetría

Oxigenación TisularMarcadores BioquímicosPvo2 Y Sat O2 Venosos MixtoMedición De Oxígeno Tisular

INDICACIONESINDICACIONESACEPTADASACEPTADASHipoxemia Aguda (PaO2 < 60 mm Hg, Sat O2<90%)

Paro Cardiaco o RespiratorioHipotensión (PAS < 100 mm Hg)

Hipovolemia

INDICACIONESINDICACIONESAcidosis Metabólica Intoxicación por CODificultad Respiratoria

CUESTIONABLESCUESTIONABLESIAM no complicadoDisnea sin Hipoxemia

A LARGO PLAZOA LARGO PLAZOCONTINUOCONTINUOPaO2 < 55 mm Hg o Sat O2 < 88%PaO2 56 – 59 mm Hg o Sat O2 < 89% en presencia de cualquier signo de Cor Pulmonale:

Falla Cardiaca DerechaP Pulmonale (EKG)

LARGO PLAZOLARGO PLAZOPolicitemia (Hematocrito > 56%)EPOCFalla terapia conservadora

NO CONTINUONO CONTINUODurante el Ejercicio:Durante el Ejercicio:

PaO2 < 55 mm Hg o Sat O2 < 88% con mínimo nivel de ejercicio

LARGO PLAZOLARGO PLAZODurante el SueñoDurante el Sueño

PaO2 < 55 mm Hg o Sat O2 < 88% con complicaciones asociadas: Hipertensión Pulmonar Somnolencia diurna Arritmias cardiacas

TOXICIDADTOXICIDADSe conoce FisiopatologíaSistema De Entrega ApropiadoObjetivos Que Se PersiguenFio2 RequeridaFio2 Potencialmente TóxicaPao2 Pretendida% Sat Hb Pretendida ?

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOSSequedad de mucosasDepresión respiratoria en

retenedores crónicos de CO2Toxicidad del Oxígeno pulmonarFibroplasia del cristalino y Displasia

Broncopulmonar en prematurosParadoja del Oxígeno en estados

hipóxicos agudos

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOSPulmonares:

VasodilataciónAtelectasias de AbsorciónDisminuye repuesta Hipóxica

Extrapulmonares:Vasoconstricción sistémicaEritropoyesis disminuidaDepresión Cardiovascular

TOXICIDADTOXICIDADEspecies Reactivas De Oxígeno

SuperóxidoPeróxido de HidrógenoHidroxilosPeroxinitrito

Causa Fibrosis pulmonar

TOXICIDADTOXICIDADIncrementa Toxicidad:

Medicamentos (Bleomicina, Paraquat)

HipertermiaHipertiroidismoPrematurezDeficiencia Vitamina E

ANTI – OXIDANTESANTI – OXIDANTESEnzimáticasEnzimáticas

Superóxido DismutasaNo EnzimáticasNo Enzimáticas

Vitamina C ( A. Ascórbico )Vitamina E ( Tocoferol )Vitamina A ( B – Caroteno )

FASES DAÑO PULMONARFASES DAÑO PULMONARCambios PrimariosCambios PrimariosIniciaciónInflamaciónDestrucciónFibrosis

FASES DAÑO PULMONARFASES DAÑO PULMONARCambios SecundariosCambios SecundariosDisminuye ComplianceDisminuye Capacidad de Difusión CO

Aumenta Permeabilidad capilar pulmonar

CONCLUSIONESCONCLUSIONESTratar causa de base Hipoxemia e Hipoxia

Uso apropiado de dispositivos para suministro de Oxígeno

No exenta de efectos adversosFundamental conocer las indicaciones y contraindicaciones