OVÜLASYON OVÜLASYON İNDÜKSİYONUNDA İNDÜKSİYONUNDA

KULLANILAN İLAÇLARIN KULLANILAN İLAÇLARIN SEÇİMİSEÇİMİ

Doç. Dr. Muammer DOĞANDoç. Dr. Muammer DOĞAN

OI-AmaçOI-Amaç

<5 mm 10 mm 20 mm

Recruitment Dominance

FSH

dependentAcquiring LH receptors

Stimulating E2

Lowering FSH threshold

Highly responsive to FSH & LH

-Antiöstrojenler ( CC,TMX)-Antiöstrojenler ( CC,TMX)

-CC + dexamethazone-CC + dexamethazone

-İnsülin Sensitize Eden Ajanlar -İnsülin Sensitize Eden Ajanlar (Metformin vb)(Metformin vb)

-Aromataz İnhibitörleri -Aromataz İnhibitörleri (Letrozol,anastrazol)(Letrozol,anastrazol)

-Gonadotropinler -Gonadotropinler

((hhMGMG,,HHP-hMG,P-hMG,HHP-P-FSHFSH,r-,r-FSHFSH,r-LH),r-LH)

AntiöstrojenlerAntiöstrojenler Son 40 yıldır anovülasyonun ilk tedavi Son 40 yıldır anovülasyonun ilk tedavi tercihidir.tercihidir.

NNonsteroidal triphenylethylene deriveonsteroidal triphenylethylene derivesidir.sidir.

ÖÖstrogenstrogenikik ve anti-östojenikve anti-östojenik özelliği vardır. özelliği vardır. (SERM benzeri)(SERM benzeri)

İki farklı stereoizomerin rasemik karışımıdır. İki farklı stereoizomerin rasemik karışımıdır. ((enclomipheneenclomiphene ve ve zuclomiphene zuclomiphene))

EEnclomiphene nclomiphene daha potent anti-östrojenik daha potent anti-östrojenik isomer ve primer ovülasyon uyarıcı etkiden isomer ve primer ovülasyon uyarıcı etkiden sorumludur. sorumludur.

CCCC

FekunditeFekundite % 15% 15

Ovulasyon Ovulasyon % 60-90% 60-90

GebelikGebelik % 10-40 (End. % 10-40 (End. ve Cx mukusa periferik antiöst.etki)ve Cx mukusa periferik antiöst.etki)

İkiz gebelikİkiz gebelik % 5-7% 5-7

Üçüz gebelikÜçüz gebelik % 0.3% 0.3

OHSSOHSS % <1% <1Holzer H,2006.Holzer H,2006.

AntiöstrojenlerAntiöstrojenlerHipotalamustaki E Hipotalamustaki E reseptörlerine bağlanarak reseptörlerine bağlanarak gonadotropin salgılanmasını gonadotropin salgılanmasını uyarırlar. Normal feedback uyarırlar. Normal feedback mekanizması etkilenir ve mekanizması etkilenir ve gonadotropinler artınca gonadotropinler artınca overlerden daha fazla follikül overlerden daha fazla follikül uyarımı olur. uyarımı olur.

CCCC

CC-YanEtkiCC-YanEtki

CC / Plasebo (4 RCT)CC / Plasebo (4 RCT)(Oligo-amenore/PCOS)(Oligo-amenore/PCOS)

CC tüm dozlarında CC tüm dozlarında

siklus başına PR siklus başına PR

(OR 3.41, 95% CI(OR 3.41, 95% CI 4.234.23--9.48) 9.48) ve ve ovulasyon oranlarıovulasyon oranları

(OR 4.6, 95% CI 2.84(OR 4.6, 95% CI 2.84--7.45)7.45) artar artar.. Hughes E,2000.Hughes E,2000.

[Evidence level 1a][Evidence level 1a]

TMX / CC TMX / CC

PR PR TMX % 22TMX % 22 CC % 15 CC % 15

((RR 1.45, 95% CI 0.58RR 1.45, 95% CI 0.58 - - 3.63)3.63)OOvulavulasyonsyon TMX % TMX % 4444 CC %CC % 45% 45%

Boostanfar Boostanfar R,2001.R,2001.

[Evidence level [Evidence level 1b]1b]

TMX & CC Kombine (1RCT)TMX & CC Kombine (1RCT)

Siklus başına PR artmaz.Siklus başına PR artmaz.

(% 8.6 Kombine, % 4.8 CC)(% 8.6 Kombine, % 4.8 CC)

(RR 1.80, 95% CI 0.20-16.21). (RR 1.80, 95% CI 0.20-16.21). Suginami H,1993.Suginami H,1993.

[Evidence level 1b][Evidence level 1b]

Ovulasyon çoğunlukla 50-100 mg dozdaOvulasyon çoğunlukla 50-100 mg dozdaTaymor ML,1990;The ESHRE Capri Workshop,1997.Taymor ML,1990;The ESHRE Capri Workshop,1997.

Max doz 250 mg.Max doz 250 mg.

USG takibi veya P4 ölçümü tedavi USG takibi veya P4 ölçümü tedavi başarısını etkilememektedir. başarısını etkilememektedir. 150 mg dozda ovulasyon olmaması CC 150 mg dozda ovulasyon olmaması CC rezistansı. rezistansı. Vandermolen DT,2001.Vandermolen DT,2001.

Tedavi başarısızlığı ile artmış BMI Tedavi başarısızlığı ile artmış BMI arasında anlamlı ilişki vardır. arasında anlamlı ilişki vardır. BMI >27.2 BMI >27.2 kg/m2kg/m2

Milsom SR,2002.Milsom SR,2002.

[Evidence level 2b][Evidence level 2b]

Obez ve infertil kadınların kilo vermesi tüm OI Obez ve infertil kadınların kilo vermesi tüm OI modalitelerinde ovulasyon ve gebelik olasılığını modalitelerinde ovulasyon ve gebelik olasılığını arttırabilir. arttırabilir. Clark AM,1998. Clark AM,1998. [Evidence level 2b][Evidence level 2b]

Maksimum 6 siklus -BritishMaksimum 6 siklus -British National Formulary National Formulary

CC tedavisinde kümülatif PR 6. siklustan sonra CC tedavisinde kümülatif PR 6. siklustan sonra 12 siklusa kadar artış gösterebilmektedir. 12 siklusa kadar artış gösterebilmektedir.

[Evidence level 2b][Evidence level 2b]12 siklustan fazla kullanım artmış over Ca riski. 12 siklustan fazla kullanım artmış over Ca riski. (RR 11.1, 95% CI 1.5(RR 11.1, 95% CI 1.5--82.3).82.3). Rossing MA,2002Rossing MA,2002

[Evidence level 3] [Evidence level 3]

CC - ÖzetCC - ÖzetWHOWHO Grup IIGrup II’ de ’ de (h(hiipotalamipotalamik-hipofizer k-hipofizer disfonksiyon, Ör;PCOS) ovulasyon disfonksiyon, Ör;PCOS) ovulasyon indüksiyonu için 6-12 ay CC (veya TMX) ilk indüksiyonu için 6-12 ay CC (veya TMX) ilk tedavi seçeneğidir. tedavi seçeneğidir. Grade AGrade A

Çoğul gebelik olasılığı hastaya anlatılmalıdır.Çoğul gebelik olasılığı hastaya anlatılmalıdır.

Grade BGrade B

En azından ilk siklusta USG ile monitorizasyon En azından ilk siklusta USG ile monitorizasyon yapılmalıdır. Böylece çoğul gebeliğe yol yapılmalıdır. Böylece çoğul gebeliğe yol açmayacak minimal doz saptanabilir. açmayacak minimal doz saptanabilir. GPPGPP

CC CC VV CC+Dexamethazone CC+DexamethazoneOver fonksiyonlarını, östrojenin hipofiz üzerindeki Over fonksiyonlarını, östrojenin hipofiz üzerindeki etkisini direkt suprese ederek veya serum growth etkisini direkt suprese ederek veya serum growth hormon ve IGF düzeylerini indirekt arttırarak düzeltir.hormon ve IGF düzeylerini indirekt arttırarak düzeltir.

CC-rezistan, DHEA-S normal PCOS olguları;CC-rezistan, DHEA-S normal PCOS olguları;

(CC 2X1 D3-7) (CC 2X1 D3-7) VV (Dex. 2mg D3-12) (Dex. 2mg D3-12)

Kombine grupta Kombine grupta

Ovülasyon oranı Ovülasyon oranı ↑↑(%15 V %75 P<0.001)(%15 V %75 P<0.001)

PRPR ↑ ↑ (%5 V %40 P<0.05) (%5 V %40 P<0.05) ElnasharA,2006ElnasharA,2006..

..

TMXTMXNonsteroidal SERMNonsteroidal SERM

CC’ den farklı olarak endometrial E CC’ den farklı olarak endometrial E reseptörlerine agonistik etkilidir.reseptörlerine agonistik etkilidir.

Ovulasyon oranı Ovulasyon oranı (95% (95% CI interval 0.51–1.11) CI interval 0.51–1.11) ve ve gebelik oranları gebelik oranları (95% CI 0.58–1.91).(95% CI 0.58–1.91).açısından CC ile farklılık yoktur. açısından CC ile farklılık yoktur. Steiner AZ,2005Steiner AZ,2005

Teorik olarak var gibi görünse de, TMX’ in CC’ Teorik olarak var gibi görünse de, TMX’ in CC’ e üstün anlamlı yararlı etkisi meta analizlerde e üstün anlamlı yararlı etkisi meta analizlerde gösterilememiştir. gösterilememiştir.

MetforminMetformin

Tip II DM tedavisinde kullanılan oral Tip II DM tedavisinde kullanılan oral biguanide insülin sensitize eden ajan.biguanide insülin sensitize eden ajan.

CC-rezistan PCOS olgular ve BMI >CC-rezistan PCOS olgular ve BMI > 25 25 kg/m2kg/m2 plaseboya göre tek ajan plaseboya göre tek ajan metformin kullanımı metformin kullanımı klinik gebelik klinik gebelik oranlarını oranlarını arttırmazken, arttırmazken,

Sadece CC yerine metformin ve CC’ ın Sadece CC yerine metformin ve CC’ ın birlikte kullanımı birlikte kullanımı klinik gebelik klinik gebelik oranlarını oranlarını arttırmaktadır. arttırmaktadır.

(OR 4.88; 95% CI 2.46(OR 4.88; 95% CI 2.46--9.67).9.67).

Metformin-Klinik KullanımMetformin-Klinik KullanımBirinci basamak tedavi Birinci basamak tedavi 4-6 ay süre ile 4-6 ay süre ile

1500-2550 mg/gün1500-2550 mg/gün

Beraberinde diet ve egzersizBeraberinde diet ve egzersiz

Klomifene dirençli olgularKlomifene dirençli olgular

CC den 1-2 ay önce başlanırCC den 1-2 ay önce başlanır

Son çalışmalarda daha kısa sürede Son çalışmalarda daha kısa sürede de de etkin olduğu gösterilmiştiretkin olduğu gösterilmiştir

CC en düşük dozu ile ilave edilir.CC en düşük dozu ile ilave edilir.

Gonadotropinler ile kombine kullanımGonadotropinler ile kombine kullanım

MetforminMetformin

Plaseboya göre tek ajan metformin Plaseboya göre tek ajan metformin kullanımı ovulasyonu indüklemektedir.kullanımı ovulasyonu indüklemektedir.

(OR 3.88; 95% CI 2.25(OR 3.88; 95% CI 2.25--6.69).6.69).

Sadece CC kullanımına göre, Sadece CC kullanımına göre, metforminin CC ile birlikte kullanımının, metforminin CC ile birlikte kullanımının, ovulasyonun indüklenmesinde de etkin ovulasyonun indüklenmesinde de etkin olduğu bulunmuştur.olduğu bulunmuştur.

(OR 4.41; 95% CI 2.37(OR 4.41; 95% CI 2.37--8.22).8.22).

MetforminMetforminBulantı, kusma GI rahatsızlık gibi önemli Bulantı, kusma GI rahatsızlık gibi önemli yan etkileri görülebilir. yan etkileri görülebilir. Lord JM,2003.Lord JM,2003.

[Evidence level 1a] [Evidence level 1a]

Yaşam tarzının iyileştirilmesinde adjuvan Yaşam tarzının iyileştirilmesinde adjuvan ajan olarak kullanılabilir.ajan olarak kullanılabilir.CC-rezistans PCOS olgularında IVF CC-rezistans PCOS olgularında IVF tedavisi sırasında kullanımı, klinik gebelik tedavisi sırasında kullanımı, klinik gebelik oranlarını anlamlı olarak arttırmaktadır. oranlarını anlamlı olarak arttırmaktadır. Harborne L,2003.Harborne L,2003.

[Evidence level 1b–2b][Evidence level 1b–2b]

Metformin-ÖzetMetformin-Özet

- - AnovulatAnovulatuar, CC’ a yanıt vermeyen uar, CC’ a yanıt vermeyen ve BMI> 25 olan PCOS olgularında, CC’ ve BMI> 25 olan PCOS olgularında, CC’ e ovülasyon ve gebelik oranlarını e ovülasyon ve gebelik oranlarını arttığı için metformin eklenmelidir. arttığı için metformin eklenmelidir. Grade AGrade A

-- Yan etkiler konusunda hastalar Yan etkiler konusunda hastalar bilgilendirilmelidir. bilgilendirilmelidir. GPPGPP

AI-Etki MekanizmasıAI-Etki Mekanizması

Aromatizasyonun inhibisyonuAromatizasyonun inhibisyonu

E yapımında azalma E yapımında azalma FSH sekresyonunda artış ile follikül FSH sekresyonunda artış ile follikül uyarımı Ayrıca E’ lere çevrilecek uyarımı Ayrıca E’ lere çevrilecek androjenlerin overde birikiminin androjenlerin overde birikiminin folliküllerin FSH’ ya sensitivitesini folliküllerin FSH’ ya sensitivitesini arttırmasıarttırması Al-Fadhli R,2006; Jee BC,2006Al-Fadhli R,2006; Jee BC,2006

AlAl

E res. azaltmazlar, endometriuma E res. azaltmazlar, endometriuma olumsuz etkileri yoktur. (CC’ den farklı)olumsuz etkileri yoktur. (CC’ den farklı)

Yarı ömürleri daha azdır (Letrozol 45 saat)Yarı ömürleri daha azdır (Letrozol 45 saat)

(CC 5-7 gün/ uzun süreli E reseptör (CC 5-7 gün/ uzun süreli E reseptör azalması)azalması)

AI-LetrozolAI-LetrozolEn yaygın kullanılan AIEn yaygın kullanılan AI

CC ile karşılaştırıldığında;CC ile karşılaştırıldığında;

daha kalın endometrium ve daha yüksek daha kalın endometrium ve daha yüksek gebelik oranları (letrozole %16.7, CC gebelik oranları (letrozole %16.7, CC %5.6)%5.6)

Holzer H,2006Holzer H,2006

Gebelik oranları 5 mg günlük dozda 2,5 Gebelik oranları 5 mg günlük dozda 2,5 mg’ a göre çoğul gebelik oranları mg’ a göre çoğul gebelik oranları artmaksızın daha fazla (%26.3 V %5.9 artmaksızın daha fazla (%26.3 V %5.9 P<0.05). P<0.05). Al-Fadhli R,2006Al-Fadhli R,2006

AI-AnastrazolAI-AnastrazolAnastrozolAnastrozol(1mg-n=18)(1mg-n=18)VVLetrozol(2.5mg-n=22)Letrozol(2.5mg-n=22)

CC rezistans PCOS olguları (D 3-7)CC rezistans PCOS olguları (D 3-7)

End. Kalınlık End. Kalınlık 6.5mm6.5mm V 8.2mm V 8.2mm

Ovulasyon oranı Ovulasyon oranı % 60 % 60 V % 84.4V % 84.4

Gebelik oranı Gebelik oranı % 9.7 % 9.7 V % 18.8V % 18.8

Ortalama leading follikül sayısı benzer (1.7)Ortalama leading follikül sayısı benzer (1.7)

Çoğul gebelik yokÇoğul gebelik yok

İdeal Anastrozol dozu hala belli değildir, 1mg İdeal Anastrozol dozu hala belli değildir, 1mg günlük doz muhtemelen çok az gelmektedir. günlük doz muhtemelen çok az gelmektedir.

Al-Omari WR,2004Al-Omari WR,2004

AI+GndAI+GndLetrozol ile kombine gnd. sikluslarında Letrozol ile kombine gnd. sikluslarında ovulasyonu sağlayan gonadotropin ovulasyonu sağlayan gonadotropin dozu, gebelik oranları değişmeksizin dozu, gebelik oranları değişmeksizin sadece Gnd. kullanılan sikluslardan sadece Gnd. kullanılan sikluslardan daha az bulunmuştur. daha az bulunmuştur.

Jee BC,2006Jee BC,2006

Letrozolun gnd. derecesinde etkin Letrozolun gnd. derecesinde etkin olduğu da savunulmaya başlanmıştır. olduğu da savunulmaya başlanmıştır.

Elnashar A,2006Elnashar A,2006

AI-ÖzetAI-Özet

OI’ nda CC’ nin yerini alma OI’ nda CC’ nin yerini alma yolundadırlar. yolundadırlar.

Letrozol optimal dozu 5mg-5 günLetrozol optimal dozu 5mg-5 gün

CC’ e göre daha kalın endometrium, CC’ e göre daha kalın endometrium, daha iyi gebelik oranları bildirilmektedir. daha iyi gebelik oranları bildirilmektedir. Gonadotropinler kadar etkin ve daha Gonadotropinler kadar etkin ve daha ucuzdurlar.ucuzdurlar. KafyKafy S, S,TulandiTulandi T;2007 T;2007

AI-ÖzetAI-Özet

CC ve letrozol tedavisi sonrası CC ve letrozol tedavisi sonrası konjenital malformasyon oranları konjenital malformasyon oranları benzerdir.benzerdir.

Letrozol’ un gonadotropinlerle Letrozol’ un gonadotropinlerle kombine kullanımı, gebelik kombine kullanımı, gebelik oranlarını etkilemeden, oranlarını etkilemeden, gonadotropin gereksinimini gonadotropin gereksinimini azaltmaktadır.azaltmaktadır.

KafyKafy S, S,TulandiTulandi T;2007 T;2007

CC’ den farklı olarak direkt overlere etki CC’ den farklı olarak direkt overlere etki ederler.ederler.

hhMGMG

HHP-hMGP-hMG

HHP-P-FSHFSH

r-r-FSHFSH

r-LHr-LH

GonadotropinGonadotropinlerler

GonadotropinlerGonadotropinlerWHO Grup I olgu grubunda FSH ve LH WHO Grup I olgu grubunda FSH ve LH içeren hMG preparatlarının, sadece FSH içeren hMG preparatlarının, sadece FSH içerenlere göre ovulasyonu sağlamada içerenlere göre ovulasyonu sağlamada daha efektif olduğu bildirilmiştir. daha efektif olduğu bildirilmiştir. Shoham Shoham Z,1991.Z,1991.

[Evidence level 2a][Evidence level 2a]CC yanıt vermeyen PCOS olgularında CC yanıt vermeyen PCOS olgularında ovulasyon indüksiyonu için ovulasyon indüksiyonu için gonadotropinler kullanılmalıdır. gonadotropinler kullanılmalıdır. Nugent Nugent D,2000.D,2000.

Gün 7 14 21 28

hCG

150 IU 112.5 IU 75 IU hCG

Foll. 10 mm

75 IU112.5 IU 150 IU

6 12

75 IU hCG

Foll. 14 mm

½

GonadotropinGonadotropin KullanımıKullanımı

75 IU 75 IU 112.5 IU 150 IU

Kronik düşük doz step up

Step down

Sequential

HP-hMG V rFSHHP-hMG V rFSHCC-rezistan CC-rezistan WHO Grup II WHO Grup II olgularolgular

Düşük doz Düşük doz step-up protostep-up protokkolol

Ovulasyon oranı Ovulasyon oranı % 85.7 V % 85.5% 85.7 V % 85.5

Tek canlı doğum oranı benzerTek canlı doğum oranı benzer

OHSS riski nedenli iptalOHSS riski nedenli iptal % 2.2 V % 2.2 V % 9.8% 9.8

HP-hMG grubunda (LH aktivitesi) folliküler HP-hMG grubunda (LH aktivitesi) folliküler gelişimde daha az intermediate follikül gelişimde daha az intermediate follikül gelişimi gelişimi 1.01.0 V V 1.91.9

Platteau P,2006.Platteau P,2006.

hMG V u-FSH (14 RCT)hMG V u-FSH (14 RCT)PR /siklus PR /siklus (OR 0.89; 95% CI 0.53(OR 0.89; 95% CI 0.53-1.-1.49)49),,

Çoğul gebelik oranı Çoğul gebelik oranı

(OR 0.62; 95% CI 0.11(OR 0.62; 95% CI 0.11--3.58), 3.58),

Abortus oranı Abortus oranı (OR 0.85; 95% CI 0.24(OR 0.85; 95% CI 0.24--2.95), 2.95), Ovulasyon oranı/siklus Ovulasyon oranı/siklus

(OR 0.75; 95% CI 0.52 (OR 0.75; 95% CI 0.52 -1-1.07).07)

OHSS/siklusOHSS/siklus (OR 0.85; 95% CI 0.40(OR 0.85; 95% CI 0.40--1.81)1.81) açısından anlamlı farklılık yoktur. açısından anlamlı farklılık yoktur.

Nugent D,2000.Nugent D,2000. [Evidence level 1a][Evidence level 1a]

Aynı parametreler açısından Aynı parametreler açısından gonadotropinlerin;gonadotropinlerin;

s.c, İM kullanımı, s.c, İM kullanımı,

Günlük ve gün aşırı kullanımı,Günlük ve gün aşırı kullanımı,

step-up ve standart rejim olarak kullanımı step-up ve standart rejim olarak kullanımı arasında da anlamlı farklılık yoktur. arasında da anlamlı farklılık yoktur. Nugent Nugent

D,2000. D,2000. [Evidence level [Evidence level 1a]1a]

rFSH V u-FSH (4RCT)rFSH V u-FSH (4RCT)CC- rezistans PCOS olgularında; CC- rezistans PCOS olgularında;

PR PR (OR 0.95; 95% CI 0.64(OR 0.95; 95% CI 0.64-1-1.41), .41),

Abortus oranıAbortus oranı (OR 1.26; 95% CI 0.59(OR 1.26; 95% CI 0.59--2.70) 2.70) Çoğul gebelik oranıÇoğul gebelik oranı (OR 0.44; 95% CI 0.16(OR 0.44; 95% CI 0.16-- 1.21)1.21)

Ovulasyon oranı Ovulasyon oranı (OR 1.19; 95% CI 0.78(OR 1.19; 95% CI 0.78--

1.80)1.80) açısından anlamlı farklılık yoktur; açısından anlamlı farklılık yoktur; Bayram N,2001.Bayram N,2001.

[Evidence level [Evidence level 1a] 1a]

rFSH-ProtokolrFSH-Protokol

Aynı parametreler açısından FSH’ nın kr. Aynı parametreler açısından FSH’ nın kr. düşük doz veya konvansiyonel rejim düşük doz veya konvansiyonel rejim olarak kullanımı sonrasında da anlamlı olarak kullanımı sonrasında da anlamlı farklılık gösterilememiştir. farklılık gösterilememiştir.

Bayram N,2001.Bayram N,2001.

Gonadotropinler-ÖzetGonadotropinler-ÖzetWHO Grup II ovulasyon bozukluklarında WHO Grup II ovulasyon bozukluklarında (CC-TMX rezistan PCOS olguları) tedavi (CC-TMX rezistan PCOS olguları) tedavi gonadotropinlerle yapılmalıdır. Gebelik gonadotropinlerle yapılmalıdır. Gebelik elde edilmesinde; hMG, u-FSH, ve rFSH elde edilmesinde; hMG, u-FSH, ve rFSH benzer derecede etkindirler. Karar benzer derecede etkindirler. Karar vermede maliyet göz önünde vermede maliyet göz önünde bulundurulmalıdır. bulundurulmalıdır.

Grade AGrade A

Gnd/GnRH-a (3RCT)Gnd/GnRH-a (3RCT)Gonadotropin Gonadotropin tedavisi öncesi tedavisi öncesi GnRH-a GnRH-a kullanımı, yalnız gonadotropin kullanımı kullanımı, yalnız gonadotropin kullanımı ile IUI sikluslarında karşılaştırıldığında; ile IUI sikluslarında karşılaştırıldığında; gebelikgebelik (OR 1.50;(OR 1.50; 95% CI 0.7295% CI 0.72--3.12)3.12), , ovulasyonovulasyon (RR 0.22; 95% CI 0.06-0.78) (RR 0.22; 95% CI 0.06-0.78) ve ve OHSS OHSS (OR 1.40; 95% CI 0.50(OR 1.40; 95% CI 0.50--3.92)3.92) oranlarında farklılık saptanmamıştır. oranlarında farklılık saptanmamıştır. Hughes E,2000.Hughes E,2000.

[Evidence level 1a][Evidence level 1a]

Gnd/GnRH-aGnd/GnRH-a

GnRH-a, gonadotropin GnRH-a, gonadotropin tedavisi tedavisi sırasında sırasında birlikte kullanılırsa; birlikte kullanılırsa; OHSSOHSS riski riski anlamlı olarak artmaktadır. anlamlı olarak artmaktadır. (OR 3.15; (OR 3.15; 95% CI 1.4895% CI 1.48--6.70) 6.70) Abortus ve çoğul Abortus ve çoğul gebelik konusunda yeterli bilgi yoktur.gebelik konusunda yeterli bilgi yoktur.

[Evidence level [Evidence level 1a]1a]

Gnd/GnRH-a-ÖzetGnd/GnRH-a-Özet

Gonadotropin kullanılan Gonadotropin kullanılan PCOS olgularında, GnRH-a’ PCOS olgularında, GnRH-a’ nin tedavide birlikte nin tedavide birlikte kullanımı, gebelik oranlarını kullanımı, gebelik oranlarını arttırmaksızın OHSS oranını arttırmaksızın OHSS oranını arttırdığından önerilmez. arttırdığından önerilmez.

Grade AGrade A

Gnd/GnRH-ntGnd/GnRH-ntGebelik oranlarında artış bildiren çalışmalar Gebelik oranlarında artış bildiren çalışmalar bildirilse de ; bildirilse de ; Antoine 2004, Gomez-Palomares JL2005Antoine 2004, Gomez-Palomares JL2005

Klinik gebelik oranları, endometrial kalınlık, Klinik gebelik oranları, endometrial kalınlık, follikül çapı, pik E2 düzeyi, mid-luteal P4 ve follikül çapı, pik E2 düzeyi, mid-luteal P4 ve total gonadotropin dozu açısından istatiksel total gonadotropin dozu açısından istatiksel farklılık saptanmamıştır. farklılık saptanmamıştır. Williams RS, 2004Williams RS, 2004

IUI zamanının ayarlanması, LH pikinin IUI zamanının ayarlanması, LH pikinin önlenmesi sonuçlar olumsuz etkilenmeden önlenmesi sonuçlar olumsuz etkilenmeden yapılabilirse de rutine girmemiştir.yapılabilirse de rutine girmemiştir.

OI-MonitorizasyonOI-MonitorizasyonUSGUSG OI’ na folliküler yanıtın saptanmasında OI’ na folliküler yanıtın saptanmasında güvenli, etkin bir yöntemdir. Özellikle PCOS güvenli, etkin bir yöntemdir. Özellikle PCOS olgularındaki çoğul gebeliğin azaltılmasında E olgularındaki çoğul gebeliğin azaltılmasında E monitorizasyonuna tercih edilebilir.monitorizasyonuna tercih edilebilir.

[Evidence level 2b][Evidence level 2b]

USG’ USG’ nin hCG zamanı fazla sayıda immatür follikül nin hCG zamanı fazla sayıda immatür follikül varlığını göstermesi OHSS gelişimini belirlemede varlığını göstermesi OHSS gelişimini belirlemede çok değerlidir. çok değerlidir. [Evidence level 3][Evidence level 3]

ll

OI-MonitorizasyonOI-Monitorizasyon

OI sırasında yapılan OI sırasında yapılan USGUSG, siklus , siklus kararlarının % 88’ ini tek başına kararlarının % 88’ ini tek başına belirleyebilir.belirleyebilir.

[Evidence[Evidence level level 3]3]

E monitorizasyonu E monitorizasyonu USG bilgisine ek bir USG bilgisine ek bir katkı sağlamaz.katkı sağlamaz. [Evidence [Evidence level 2b]level 2b]

OI Monitorizasyon-ÖzetOI Monitorizasyon-Özet

USG monitorizasyonu, USG monitorizasyonu, gonadotropin tedavisi gonadotropin tedavisi sırasındaki follikül sayı ve sırasındaki follikül sayı ve büyüklüğünü göstererek, büyüklüğünü göstererek, çoğul gebelik ve OHSS riskini çoğul gebelik ve OHSS riskini azaltır. azaltır.

Grade CGrade C