Overlap Sendromunda inflamatuar süreçler ve pozitif havayolu basıncının etkileri

Serkan Nural, Ersin Günay, Bilal Halıcı, Mehmet ÜnlüAfyon Kocatepe Üniversitei Göğüs Hastalıkları AD, Afyon

1

Inflammatory processes and effects of positive airway pressure (PAP) in overlap syndrome

Çıkar çatışması

Çalışmamız Afyon Kocatepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD da yapılmış olup

çalışma için AKÜ Bilimsel Araştırma Projeleri Komisyonunca maddi destek

alınmıştır.

2

Giriş ve Amaç

• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), başta sigara olmak üzere zararlı toz ve

partiküllerin yanı sıra diğer çevresel ve kişiye bağlı risk faktörlerinin etkisi ile ortaya

çıkan; kısmen geri dönüşümlü hava yolu obstrüksiyonu ve hava akımında azalma

ile seyreden ilerleyici bir hastalıktır.

• Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS), uyku sırasında tekrarlayan üst solunum

yolu obstrüksiyonu epizotları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile

karakterize bir sendromdur.

3

• Uyku bozukluklarında overlap sendromu (OVS); Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) ile kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), astım, kistik fibrozis veya interstisyel akciğer hastalığı birlikteliğinde kullanılan bir terimdir.

4

• KOAH ve OSAS birlikteliğine sık rastlanıldığı için OVS denildiğinde öncelikle bu iki hastalık akla gelmektedir.

• Hem OSAS hem de KOAH’ta uykuda oksijenizasyon bozulur. Her iki hastalığın birlikte görüldüğü durumlarda ise oksijenizasyonda bozulma çok ciddi boyutlara ulaşabilir.

5

Çalışmamızda ki amaçlar;

• Ayrı inflamasyon süreçlerinin olduğu pek çok çalışmada gösterilmiş olan KOAH ve

OSAS’ın birlikteliğinde inflamatuar belirteçlerden C-Reaktif protein (CRP), Tümör

nekroz faktör-alfa (TNF-α) ve Asimetrik dimetilarginin (ADMA)'nın gruplar arasında

nasıl bir dağılım gösterdiğini ortaya koymak,

• PAP tedavisi başlanan (sadece OSAS’lı ve OVS’li) hastaların kan serum CRP, TNF-α ve

ADMA düzeylerinin değişimlerini tedavi öncesi ve sonrası gözlemleyip PAP tedavisinin

bu inflamatuar mediatörlerin düzeyini değiştirip değiştirmediğini saptamak,

• Bu mediatörlerin tedavinin sürecinde veya takibinde yerinin olup olmadığını

incelemektir.

6

• Asimetrik dimetilarginin (ADMA), ilk kez 1992’de Vallas ve ark. tarafından tanımlanan L-Arginin aminoasidi ile yapısal benzerliği olan, insan kan ve idrarında tespit edilen endojen bir moleküldür. İnsan endotelyal hücreleri tarafından sentezlenir ve metabolize edilir.

• ADMA, nitrik oksid sentaz enzimi üzerinden NO’nun endojen spesifik ve yarışmalı inhibitörüdür.

• Doğal olarak bulunan bir aminoasid olan ADMA, kalp, akciğer, karaciğer ve böbrek gibi çok çeşitli hücre ve organlarda bulunmaktadır.

7

• ADMA’nın özellikle son 5 yılda kardiyovasküler hastalıklardaki patofizyolojik rolü anlaşıldıkça, terapötik müdahale için kilit bir rol oynamaya başlamıştır.

8

YÖNTEM ve GEREÇLER

Herhangi bir endikasyonla polisomnografi yapılmış hastalar sadece KOAH ı

olan (25), sadece OSAS ı olan (25) ve OVS li olan (25) diye gruplara ayrıldı.

Hastaların demografik özellikleri,

Sıolunum fonksyon testleri,

Apne-hipopne indeksleri (AHİ),

Eppworth uykuluk skalası

Kan serum CRP, TNF-α ve ADMA düzeyleri değerlendirildi.

9

Çalışmamıza hastaların dahil edilme kriterleri:

– Herhangi bir nedenle hastanemiz Solunumda uyku

bozuklukları laboratuarında PSG yaptırmış,

– > 40 yaş ve erkek,

– AHİ>15 olan (grup II ve III için),

– GOLD kriterlerine göre KOAH tanısı konulan (grup I ve II için)

– Hastaların gönüllü olarak çalışmaya katılması için

bilgilendirilmiş onam formu dolduruldu.

10

Dışlanma kriterleri:

– Kan serum inflamatuar düzeyini etkileyebilecek böbrek hastalığı, kalp hastalığı,

astım, SVO gibi hastalığı olanlar

– Kortikosteroid kullananlar

– < 40 yaş olan erkek hastalar

– Bayan hastalar

– AHİ<15 olan hastalar

– Son 1 ayda KOAH alevlenmesi geçiren hastalar,

– Akut üst veya alt solunum enfeksiyonu geçirenler,

– PAP cihazını almayan veya düzenli kulanmayan hastalar

– Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastalar

11

• Apne-hipopne indeksi (AHİ) ≥5 olanlar OSAS olarak kabul edildi. – AHİ 5-15 arası olanlar hafif OSAS – AHİ 16-30 olanlar orta OSAS– AHİ ≥ 30 olanlar ağır OSAS

• KOAH tanısı GOLD kriterine göre konuldu.– dispne, öksürük ya da balgam çıkarma şikayeti olan ve spirometrik

incelemede kısa etkili bir bronkodilatör inhalasyonundan 15-20 dakika sonra yapılan spirometrik incelemede FEV1/FVC <%70 olarak bulunan hastalar

12

13

• GRUP I : Sadece KOAH’ı olanlar (n=25)

• GRUP II : Overlap sendromlu olanlar(n=25)

• GRUP III : Sadece OSAS (orta-ağır)’ı olanlar(n=25)

14

15

• Çalışmamızın birinci basamağında tedavi öncesinde gruplar kendi aralarında CRP, TNF-α ve ADMA düzeyleri açısından kıyaslandı.

16

BULGULAR

TEDAVİ ÖNCESİ GRUP I GRUP II GRUP III P

CRP (mg/dl) 0.812 ± 0.72 0.835 ± 0.95 0.599 ± 0.52 .478

TNF-α (pg/dl) 51.69 ± 39.34 40.58 ± 37.51 33.45 ± 12.24 .137

ADMA(µmol/L) 0.699 ± 0.35 0.584 ± 0.16 0.508 ± 0.05 .009*

17

Tedavi öncesinde gruplar arasında CRP ve TNF-α düzeylerinde anlamlı bir farklılık bulunmazken ADMA düzeyinde Grup I ile Grup III arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptandı (p=0.009).

• Grup II (OVS) ve Grup III (orta-ağır OSAS) te bulunan AHİ>15 ve OSAS semptomları olan hastalara PAP raporu yazıldı.

• PAP cihazlarını temin edip 3 ile 6 hafta düzenli kullanan hastalar kendi grupları içinde tedavi öncesi ve sonrasında CRP, TNF-α ve ADMA kıyaslaması yapıldı.

18

19

20

Grup II’de tedavi öncesi ile sonrası TNF-α, ADMA düzeylerinde istatistiksel olarak fark saptanmazken ; CRP düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma saptandı (p=0,02).

21

22

Grup III’te tedavi öncesi ile sonrası karşılaştırıldığında CRP değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı düşme saptandı (p=0,04).

SONUÇLAR

• Grup II (OVS) hastalarda inflamatuar mediyatörlerde beklenilenin aksine Grup-I (KOAH) ve Grup-III (OSAS)’e göre anlamlı bir yükseklik saptanmadı.

• Üç ile 6 haftalık PAP tedavisi ile CRP’nin OSAS ve OVS’li hastalarda düşüşünün gösterilmesi PAP’ın sistemik inflamasyon üzerinde olumlu bir etkisinin olduğunu düşündürmüştür.

23

TARTIŞMA

• Çalışmamızın hipotezlerinden biri, KOAH ve OSAS’taki sistemik inflamatuar belirteçlerden olduğu pek çok çalışmada gösterilmiş olan CRP ve TNF-α’nın OVS’li hastaların serumlarında KOAH’lı ve OSAS’lı gruplara kıyasla daha yüksek saptamaktı.

• Fakat çalışmamızın sonucunda her ne kadar OVS’li gruptaki CRP seviyesi diğer iki gruba nazaran yüksek bulunduysa da bu üç grup arasında CRP ve TNF-α düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı.

24

• KOAH’ın CRP ve TNF-α gibi inflamatuar sitokinlerle olan ilişkisi üzerinde yapılmış çalışmaların büyük çoğunluğunda KOAH’lılarda bu mediyatörler yüksek bulunmuştur.

• Oysa OSAS’ta CRP ve TNF-α ile ilgili yapılmış çalışmaların hem sayısı az hem de sonuçları çelişkilidir.

25

• ADMA ile ilgili son yıllarda yapılan bir çalışmada ADMA’nın özellikle kardiyovasküler hastalıklardaki patofizyolojide önemli rol oynadığı gösterilmiştir.

• Endotel disfonksiyonunun bir belirteci olan ADMA’nın KOAH ve OSAS ile ilişkisi üzerine literatürde sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır.

26

• Erdem ve ark. 25 stabil dönemdeki KOAH’lı, 25 KOAH akut ataklı, 25 Kor pulmonale tanılı hasta ve 25 sağlıklı kontrol ile yaptıkları bir çalışmada serum ADMA düzeyini her üç grupta da kontrol grubuna göre anlamlı yüksek bulduklarını bildirmişlerdir .

• Özkan ve ark. 34 OSAS’lı ve 15 sağlam gönüllüde yaptıkları bir çalışmada serum NO değerlerinin OSAS’lılarda anlamlı olarak düşük olduğunu tespit etmişlerdir.

27

• Çalışmamızda OSAS’lı grupta KOAH’lı gruba göre ADMA seviyesinin az olması KOAH’lı gruptaki orta ve ağır KOAH’lıların belirgin fazla olması ve KOAH‘ta NO dengesinin bozulması ile ilişkilendirilebilir.

28

• Literatürde çalışmamızla kısmen uyumlu ve kısmen çelişen yönleri bulunan Mansour ve ark. yaptıkları çalışmada;

• 35 OVS’li hastanın bazal CRP, TNF-α ve IL-6 seviyesinin 6 aylık efektif CPAP tedavisiyle değişimi gözlemlenmiş ve sonuçta CPAP tedavisi ile CRP, TNF-α ve IL-6 seviyesinin anlamlı şekilde düştüklerinin saptamışlardır.

29

• Overlap sendromu ve ADMA ile literatürde yapılmış çalışma bulunmadığından sonuçlarımızı kıyaslamak için benzer çalışmaların yapılması gerekmektedir.

30

• Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı deneysel desenimizde sağlıklı kontrol grubunun olmamasıdır.

• Ayrıca hastalara verdiğimiz CPAP tedavisinin 3-6 haftalık olması kimi değişimleri izlememiz için kısa olabilir.

• Literatürde 3 ve 6 aylık CPAP tedavilerinin çoğu inflamatuar mediyatörler üzerinde olumlu etkilerinin olduğu gözlemlenmiştir

31

İstatistiksel Analiz• Çalışmada elde edilen bulguların analizi Statistical Package for the Social Sciences

(SPSS) 17 programı ile papıldı.

• Verilerin normal dağılım kontrolünde Shapiro-Wilk testi kullanıldı.

• Çalışma gruplarının demografik dağılımları için frekans analizi yapıldı.

• Grupların kendi aralarındaki tedavi öncesi ve sonrası analizler için “eşleştirmeli t

testi” kullanıldı.

• Aktif sigara içiminin gruplar içerisindeki dağılımı için tek yönlü varyans analizi

“(ANOVA) ile post-hoc (Tukey)” kullanıldı.

• Diğer karşılaştırmalı analizler için bağımsız örneklem “t-test” uygulandı.

• 0.05’ten küçük olan p değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

32

Teşekkürler…

33