over kanserinin erken tanı ve takibinde ca 125 ve he4’ün
TRANSCRIPT
T.C.
HACETTEPE ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
TIBBĠ BĠYOKĠMYA ANABĠLĠM DALI
OVER KANSERĠNĠN ERKEN TANI VE TAKĠBĠNDE
CA 125 ve HE4’ÜN SENSĠTĠVĠTESĠ VE SPESĠFĠTESĠNĠN
KARġILAġTIRILMASI
Dr. Abdullah ÇOLAK
UZMANLIK TEZĠ
Olarak HazırlanmıĢtır.
ANKARA
2013
T.C.
HACETTEPE ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
TIBBĠ BĠYOKĠMYA ANABĠLĠM DALI
OVER KANSERĠNĠN ERKEN TANI VE TAKĠBĠNDE
CA 125 ve HE4’ÜN SENSĠTĠVĠTESĠ VE SPESĠFĠTESĠNĠN
KARġILAġTIRILMASI
Dr. Abdullah ÇOLAK
UZMANLIK TEZĠ
Olarak HazırlanmıĢtır.
TEZ DANIġMANI
Prof. Dr. Pakize DOĞAN
Doç. Dr. Z. Günnur DĠKMEN
ANKARA
2013
iii
TEġEKKÜR
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim dalında
geçirdiğim dört sene boyunca, başta Anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Leyla
Açan‟a ve diğer tüm öğretim üyesi ve akademisyenlere,
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri, Merkez ve Acil Biyokimya
laboratuvarlarındaki eğitimimizde, klinik biyokimya ile ilgili bilgi ve tecrübelerini
bizlerle paylaşan başta Merkez Laboratuvarı sorumlusu Prof. Dr. Filiz Akbıyık
olmak üzere, Doç. Dr. Aslı Pınar, Doç. Dr. İncilay Lay, Doç. Dr. Yeşim Er Öztaş ve
Uzm. Dr. Oytun Portakal‟a
Bu tez çalışmasındaki büyük katkıları ve araştırma görevlisi olarak çalıştığım
süre boyunca her konudaki desteğinden dolayı tez danışmanım Doç. Dr. Z. Günnur
Dikmen ve Prof. Dr. Pakize Doğan‟a,
Tez çalışması için gerekli örneklerin toplanmasında büyük yardımları olan
Uzm. Dr. Derman Başaran‟a,
Tez çalışmamın istatistiksel değerlendirmesinde çok değerli yardımlarından
dolayı, Biyoistatistik bölümünden Araş. Gör. Selçuk Korkmaz‟a
Bu çalışmaya maddi desteklerinden dolayı Abbott Laboratuvarları İthalat,
İhracat ve Ticaret LTD.ŞTİ.‟ne
Bu uzun öğrenim yaşamımda manevi desteğini hep yanımda hissettiğim
sevgili eşim ve aileme en içten teşekkürlerimi sunarım.
iv
ÖZET
ÇOLAK A, Over kanserinin erken tanı ve takibinde CA 125 ve HE4’ün
sensitivitesi ve spesifitesinin karĢılaĢtırılması. Hacettepe Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı uzmanlık tezi. Ankara, 2013.
CA 125, over ve endometrium kanserinde en sık kullanılan tümör belirteci
olmasına rağmen malignitelerin erken dönemde saptanmasında sensitivitesi düşük
kalmaktadır, ayrıca bazı benign jinekolojik hastalıklarda yanlış pozitif sonuçlar
vermektedir. HE4‟ün (Human epididymis secretory protein 4), over kanserinde yeni
bir belirteç olarak kullanılabileceği ileri sürülmektedir. Bu çalışmanın amacı, benign
ve malign jinekolojik hastalıklarda HE4‟ü, CA 125 ve ROMA indeksiyle
karşılaştırarak incelemek, ayrıca sağlıklı Türk kadınlarında HE4 için referans aralığı
saptamaktır. CA 125 ve HE4 serum düzeyleri, 70 sağlıklı kadın, benign jinekolojik
hastalığı olan 96 kadın ve jinekolojik kanseri olan 71 kadında (47 over kanseri ve 24
endometriyal kanser) Architect® analizöründe (Abbott Laboratories, Chicago, IL)
kemiluminesans enzim immün yöntemiyle ölçüldü. Over ve endometrium Ca
hastalarındaki HE4 düzeyi, benign jinekolojik hastalıklara oranla anlamlı şekilde
yüksekti (p<0.005). Over kanserinde % 90 spesifitede elde edilen sensitivite HE4
için % 82,1, CA 125 için % 64,3 ve ROMA için % 89,7 bulundu. Benign jinekolojik
hastalıkların over kanserinden ayırımında ROC-AUC değerleri CA 125‟e oranla HE4
ve ROMA indeksinde anlamlı şekilde yüksek bulundu. Endometrium kanserinde %
90 spesifitede elde edilen sensitivite HE4 için % 64, CA 125 için % 18 ve ROMA
için % 59 saptandı. Bu sonuçlara göre benign jinekolojik hastalıkların endometriyum
kanserinden ayırımında ROC-AUC değerleri CA 125 ve ROMA indeksine oranla
HE4‟de anlamlı şekilde yüksek bulundu. Postmenopozal over kanseri tanısında ise
ROMA indeksinin, tek başına CA 125 veya HE4 kullanımına oranla daha güvenilir
olduğu gözlendi. Postmenopozal endometriyal kanserin ayırıcı tanısında ise HE4, CA
125‟e göre daha iyi bir tümör belirteci olarak saptandı. Sağlıklı Türk kadınlarında
(n=70) yapılan ölçümlerde HE4 değerlerinin yaşla birlikte artış gösterdiği bulundu ve
HE4 için referans aralığı 22-84 pmol/L olarak belirlendi.
Anahtar Kelimeler: HE4, CA 125, ROMA İndeks, Over Ca, Endometriyum Ca
Destekleyen KuruluĢ: Abbott A.Ş.
v
ABSTRACT
Colak, A, Comparison of sensitivity and specifity of CA 125 and HE4 in
early detection and follow-up of ovarian cancer. Thesis in Hacettepe University
Faculty of Medicine Department of Medical Biochemistry. Ankara, 2013.
CA 125 is the most widely used tumour marker in ovarian and endometrial
cancer. Unfortunately, it has low sensitivity for detection of gynecological cancers in
the early stages and gives false positive results in some benign gynecological
disorders. HE4 (Human Epididymis secretory protein 4), is suggested to be used as a
potential new biomarker for ovarian cancer. The aim of this study is to evaluate HE4,
in comparison with CA 125 and the Risk of Ovarian Malignancy Algorithm
(ROMA) in benign and malignant gynaecological diseases, additionally to determine
the reference range for healthy Turkish women. CA 125 and HE4 serum levels were
determined in 96 patients with benign gynaecological diseases, 71 patients with
gynaecological cancer (47 ovarian cancers and 24 endometriyal Ca) and in 70
healthy women, using a chemiluminescent enzyme immunoassay on the Architect®
Analyzer (Abbott Laboratories, Chicago, IL). HE4 had significantly higher
concentrations in ovarian and endometriyal cancer than benign disorders (p<0.005).
Tumour marker sensitivity in ovarian cancer was 82.1 % for HE4, 64.3 % for CA
125 and 89.7 % for ROMA at 90 % spesifity. A significantly higher area under the
ROC curve was obtained with HE4 and ROMA than CA 125 in the differential
diagnosis of ovarian cancer. Tumour marker sensitivity in endometriyal cancer was
64 % for HE4, 18 % for CA 125 and 59 % for ROMA at 90 % specifity. A
significantly higher area under the ROC curve was obtained with HE4 than ROMA
and CA 125 in the differential diagnosis of endometrium cancer. According to these
results, it is more convenient to use ROMA index instead of HE4 or CA 125 alone
for the diagnosis of ovarian Ca in postmenapousal women. HE4 is a better tumor
marker than CA 125 for the diagnosis of endometriyal Ca in postmenapousal women.
It was observed that HE4 values increase by age and HE4 reference range for healthy
Turkish women was determined as 22-88 pmol/L.
Key Words: HE4, CA 125, ROMA Index, Ovarian Ca, Endometrium Ca
Supported by: Abbott Company
vi
ĠÇĠNDEKĠLER
TEġEKKÜR iii
ÖZET iv
ABSTRACT v
ĠÇĠNDEKĠLER vi
SĠMGELER ve KISALTMALAR viii
ġEKĠLLER DĠZĠNĠ ix
TABLOLAR DĠZĠNĠ x
GĠRĠġ VE AMAÇ 1
GENEL BĠLGĠLER 2
2.1. Over Kanseri 2
2.1.1. Over Kanseri İle İlgili Genel Bilgiler 2
2.1.2. Over Kanseri İçin Risk Faktörleri 3
2.1.3. Over Kanserinin Histolojik Tipleri 5
2.1.4. Over Kanserinde Evreleme ve Prognoz 6
2.2. Endometriyum Kanseri 8
2.2.1. Endometriyum Kanseri Hakkında Genel Bilgiler 8
2.2.2. Endometriyum Kanseri Tanısı ve Risk Faktörleri 8
2.2.3. Endometriyum Kanserinin Histolojik Tipleri 9
2.2.4. Endometriyum Kanserinde Evrelendirme 9
2.3. Benign Jinekolojik Hastalıklar 10
2.3.1. Overin Benign Tümörleri 10
2.3.2. Endometriyumun Benign Tümörleri 11
2.4. Tümör Belirteçleri 12
2.4.1. CA 125‟in Jinekolojik Kanserler İçin Kullanımı 13
2.4.2. HE4‟ün Jinekolojik Kanserlerdeki Yeri 17
2.4.3. Roma İndeksi (Risk of Ovarian Malignancy Index) 19
GEREÇLER VE YÖNTEMLER 20
3.1. Çalışma Popülasyonu 20
3.2. CA 125 Düzeyinin Ölçümü 21
3.3. HE4 düzeyinin ölçümü 21
3.4. HE4 Ölçüm Yönteminin Performansının Değerlendirilmesi 23
vii
3.5. ROMA İndeksinin Hesaplanması 23
3.6. İstatistiksel Analiz 24
BULGULAR 25
TARTIġMA 37
KAYNAKLAR 42
viii
SĠMGELER ve KISALTMALAR
ANOVA : Varyans Analizi (ANalysis Of VAriance)
AUC : Area under curve (Eğri altında kalan alan)
CA 125 : Karbonhidrat ya da kanser antijen 125
CMIA : Chemiluminescent Microparticle Immunoassay
CV : Varyasyon katsayısı
EIA : Enzim immunoassay
Exp : Eksponansiyel
FIGO : International Federation of Gynecology and Obstetrics
GN : Gerçek negatif
GP : Gerçek pozitif
HE4 : Human epididimis protein 4
HNPCC : Herediter non-polipozis kolorektal kanser
LN : Doğal (naturel) logaritma
NPV : Negatif prediktif değer
PPV : Pozitif prediktif değer
RLU : Relatif ışık üniteleri
ROC : Receiver Operating Characteristics
ROMA : Risk of Ovarian Malignancy Index
USG : Ultrasonografi
WAP : Whey acidic proteins
WFDC2 : WAP four-disulfide core domain 2
YN : Yanlış negatif
YP : Yanlış pozitif
ix
ġEKĠLLER DĠZĠNĠ
Şekil 2.1. Over tümörlerinin histolojik tipleri ve sıklığı 6
Şekil 3.1. İki aşamalı immünolojik bir tetkik olan CMIA teknolojisi 22
Şekil 4.1. Tüm jinekolojik malign ve benign hastaların
A) CA 125, B) HE4 ve C) ROMA indeksine ait Box-plot grafikleri 29
Şekil 4.2. Over kanserinde CA 125, HE4 ve ROMA indeksine ait ROC eğrileri 30
Şekil 4.3. Endometriyum kanserli hastalarda CA 125, HE4 ve ROMA
indeksine ait ROC eğrileri 32
Şekil 4.4. HE4 düzeyinin sağlıklı Türk kadınlarında yaş gruplarına göre
dağılımı 36
Şekil 4.5. HE4 düzeyinin yaşlara göre değişimi 36
x
TABLOLAR DĠZĠNĠ
Tablo 2.1. Kadınlarda en sık görülen kanser tipleri ve mortalite oranları 2
Tablo 2.2. Over kanseri için risk faktörleri ve koruyucu faktörler 4
Tablo 2.3. Over kanserinde FIGO evrelemesi 7
Tablo 2.4. Epitelyal over kanserinde evrelere göre 5 yıllık sağkalım oranları 8
Tablo 2.5. Endometriyum kanseri için risk faktörleri 9
Tablo 2.6. Endometriyum kanserinde FIGO evrelemesi 10
Tablo 2.7. Over ve endometriyumun benign hastalıkları 11
Tablo 2.8. CA 125‟in yükseldiği durumlar 14
Tablo 2.9. Over kanseri tanısında yeni biyobelirteçler 16
Tablo 2.10. ELISA ve CMIA yöntemleriyle yapılan HE4 çalışmaları 18
Tablo 3.1. ROMA indeksinin hesaplanması 23
Tablo 3.2. ROMA indeksine göre düşük ve yüksek riskli gruplar 24
Tablo 4.1. Benign ve malign hastalıkların dağılımı 25
Tablo 4.2. Malign over ve endometriyum tümörleri ile benign jinekolojik
patolojilerde CA 125 değerleri 26
Tablo 4.3. Malign over ve endometriyum tümörleri ile benign jinekolojik
patolojilerde HE4 değerleri 27
Tablo 4.4. Malign over ve endometriyum tümörleri ile benign jinekolojik
patolojilerde ROMA indeksi değerleri. 28
Tablo 4.5. Over kanserlerinde CA 125, HE4 ve ROMA indeksinin AUC ve farklı
spesifitelerdeki sensitivite değerleri 31
Tablo 4.6. Over kanserinde CA 125, HE4 ve ROMA indeksine ait sensitivite (%),
spesifite (%), PPV (%) ve NPV (%) değerleri 31
Tablo 4.7. Endometriyum kanserinde CA 125, HE4 ve ROMA indeksine ait AUC
ve % 80, % 90, % 95 spesifitede elde edilen sensitivite değerleri 33
Tablo 4.8. Endometriyum kanserinde CA 125, HE4 ve ROMA indeksine ait
sensitivite (%), spesifite (%), PPV (%) ve NPV (%) değerleri 34
Tablo 4.9. Menopoz öncesi ve sonrasında CA 125, HE4 ve ROMA indeksinin
analitik performansları 34
Tablo 4.10. CA 125, HE4 ve ROMA indeksi için hesaplanan eşik (“Cut-off”)
değerleri 35
xi
Tablo 5.1. CA 125 ile ilgili çalışmalar 37
1
GĠRĠġ VE AMAÇ
Over kanseri kadınlarda en sık görülen 5. kanser olmakla birlikte,
semptomları diğer benign jinekolojik hastalıklarda da görülmektedir, bu nedenle
hastaların çoğuna geç evrede tanı konabilmektedir (1-3). Over Ca‟nın erken tanısı
için halen USG ile birlikte CA 125 kullanılmaktadır ancak bu yaklaşımın
sensitivitesi ve spesifisitesi düşüktür. Yüksek CA 125 serum düzeylerine farklı
epiteliyal malignitelerde (endometriyum, serviks, akciğer kanseri) ve non-epitelyal
tümörlerde (lenfomalar) rastlanmaktadır. Ayrıca over kistleri, endometriozis,
myom, efüzyon, karaciğer ve böbrek yetmezliği gibi bazı benign durumlarda da CA
125 düzeyleri yüksek bulunabilmektedir. CA 125‟in over kanserindeki sensitivitesi
tümörün evresi ile ilişki göstermektedir; Evre I hastaların % 50‟sinde, Evre III–IV
hastalarının % 80-90‟ında CA 125 yüksektir (4,5).
Son yıllarda, over kanserlerinin erken tanısında HE4 (Human Epididymal
Protein 4) proteininin yeni bir tümör belirteci olarak kullanılabileceği ileri
sürülmektedir. Yapılan çalışmalarda jinekolojik malignitelerde HE4‟ün
sensitivitesinin CA 125‟e benzer, ama spesifitesinin daha yüksek olduğu,
dolayısıyla benign jinekolojik durumları malignitelerden daha iyi ayırabildiği
belirtilmektedir (6-8). Özellikle ROMA indeksinin (Risk of Ovarian Malignancy
Algorithm), bu iki belirteç ile birlikte kullanılması durumunda hastalara doğru ve
erken tanı koyma ihtimali yükselmektedir (9-11).
Bu çalışmanın amacı; benign ve malign jinekolojik hastalığı olan kadınlarda
CA 125 ile birlikte HE4 düzeyini ölçerek tanısal değerlerini karşılaştırmaktır.
Ayrıca bu çalışma kapsamında, farklı yaş gruplarındaki sağlıklı Türk kadın
populasyonunda referans aralığı çalışması yapılması planlanmıştır. Bu amaçla fizik
muayene ve USG ile jinekolojik bir patolojisi olmadığı saptanan menopoz öncesi
ve menopoz sonrası kadınlarda HE4 düzeyi ölçülerek normal referans aralığı
saptanmıştır.
2
GENEL BĠLGĠLER
2.1. Over Kanseri
2.1.1. Over Kanseri Ġle Ġlgili Genel Bilgiler
Over kanseri, dünya çapında kadınlarda kansere bağlı görülen ölümlerin 5.
nedenidir ve insidansı gelişmiş ülkelerde yüksektir. ABD ve Batı Avrupa‟da en sık
görülen ikinci jinekolojik kanserdir ve jinekolojik malignitelere bağlı ölümlerin en
yaygın nedenidir (12,13). Ülkemizde, T.C. Sağlık Bakanlığının 2002‟de yayınladığı
sağlık istatistiklerine göre, Türk kadınlarında görülen kanserler içerisinde 4. sırada
yer alır (14).
Dünya çapında kadınlarda en sık görülen kanser tipleri ve mortalite oranları
Tablo 2.1.‟de verilmiştir.
Tablo 2.1. Kadınlarda en sık görülen kanser tipleri ve mortalite oranları (12)
KANSER TİPLERİ İnsidans Mortalite
% %
Akciğer Ca 18,6 13,6
Endometriyum Ca 12,8 2,4
Kolorektal Ca 24,2 92
Meme Ca 66,4 15,3
Over Ca 9,4 5,1
Over kanseri genellikle postmenopozal dönemdeki kadınlarda görülür. Her
yıl dünyada, 225.500 yeni vaka tespit edilmektedir, insidansı 40/100.000‟dir ve 50-
60 yaş arasında pik yapar, 70‟li yaşlara kadar yaşla birlikte artar (12). Over kanseri
ölümle sonuçlanan jinekolojik bir malignitedir (15). Over kanseri, hastalığın ileri
evrelerine kadar belirti vermediği için “silent killer” (sessiz katil) diye
adlandırılmıştır. İlerlemiş epitelyal over kanseri abdominal distansiyon, pelvik ağrı
bulantı, zayıflama, çabuk doyma hissi, nefes darlığı gibi şikâyetlerle kendini
göstermektedir. Ancak bu belirtilerin daha çok üriner veya gastrointestinal sistem
3
kaynaklı olduğu düşünülerek hastalık atlanmaktadır. Over kanserli hastaların
yaklaşık % 45‟inden azı tanı aldıklarında erken evrelerdedir (16).
Over kanserinde sağkalım kanserin evresine bağlıdır, 5 yıllık sağkalım oranı
evre I ve II‟de % 70-90‟larda iken, evre III ve IV‟de % 20-40‟lara düşmektedir.
Teknolojik gelişmelere rağmen son 30 yılda over kanserinin mortalitesindeki
azalma yüz güldürücü değildir (16).
Over kanserinin mortalitenin azaltılabilmesi için vakaların erken evrelerde
(Evre I/II) yakalanması ve uygun tedavinin (cerrahi ve /veya kemoterapi) verilmesi
çok önemlidir. Günümüzde over Ca tanısında ve taramasında fizik muayene,
görüntüleme teknikleri ve tümör belirteçleri kullanılmaktadır. Overlerin derin
pelvik anatomik lokalizasyonundan dolayı, pelvik muayene ile over kanserinin
erken tanısı çok nadirdir. Bu yüzden pelvik muayene ile tanı konulan hastaların
çoğunluğu ileri evrededir ve kötü prognozludur. Pelvik ultrasonografide pelvik
kitlenin tespit edilebilmesi önemlidir ancak benign–malign ayırımı kişiden kişiye
değişiklik gösterebilir. CA 125 over kanseri tansında en yaygın kullanılan tümör
belirteci olmakla birlikte erken evredeki over kanserlerinin tanınmasında yetersiz
kalmaktadır, ayrıca gebelik, endometriyozis ve bazı inflamatuvar hastalıklarda da
yükselmektedir. Bu nedenle yeni tarama stratejileri ve yeni biyobelirteçler
geliştirmek üzere araştırmalar yoğun bir şekilde devam etmektedir (17).
2.1.2. Over Kanseri Ġçin Risk Faktörleri
Ailesinde over kanseri hikayesi olması ve ailesel over kanseri sendromu
olan hastalar over kanseri açısından yüksek riskli gruptadırlar. Bu hastalar over
kanseri taraması için uygundurlar. Over kanseri gelişiminde rol alan bazı risk
faktörleri Tablo 2.2‟de verilmiştir.
4
Tablo 2.2. Over kanseri için risk faktörleri ve koruyucu faktörler (18,19)
RĠSK FAKTÖRLERĠ KORUYUCU FAKTÖRLER
Ailesel over kanser sendromları
Meme ve/veya over kanseri aile
hikayesi
Meme kanseri hikayesi
İleri yaş
Erken menarş (<12 yaş)
Geç menopoz (>50 yaş)
İnferitilite
Nulliparite
Obezite (BMI >30)
Etnik grup
Oral kontraseptifler (5 yıldan fazla)
Multiparite
Emzirme
Tüp ligasyonu
Histerektomi
Bunlardan en önemlisi aile hikayesidir. Birinci derece yakınlarında yani
anne, kız kardeş, kızında over kanseri hikayesi olanlarda yaşam boyu over kanseri
olma riski 3 kat artmıştır. Birinci derece yakınlarda etkilenen birey sayısı arttıkça
risk katlanır (19). Over kanserli hastaların % 10-15‟inde genetik yatkınlık söz
konusudur. Over kanser riski aile hikayesi olan bireylerde yüksektir ancak herediter
kanser sendromu olan bireylerde oldukça artmıştır. Yaşam boyu over kanseri
geliştirme riski, aile hikayesi pozitif olan bireylerde % 1,6-5, herediter kanser
sendromu olan bireylerde ise % 25-50 olduğu tahmin edilmektedir (20-22).
Ailesel over kanser sendromları, 50 yaş altı 1. veya 2. derece akrabalarında
over kanseri olan kişilerde araştırılmalıdır. Küçük ailelerde herediter bozukluklar
maskelenebilir. Ailesel over kanseri sendromları, over kanseri hastalarının
% 5-10‟unda görülür (23-25).
Ailesel over kanser sendromları:
Lynch II sendromu (kolon, meme, endometriyum ve over kanserinin eşlik
ettiği herediter non-polipozis kolorektal kanseri)
Meme-over kanser sendromu (genellikle BRCA1 ve BRCA2 mutasyonu
ile ilişkili).
5
Lynch sendromu, herediter non-polipozis kolorektal kanseri (HNPCC)
olarak da bilinir, erken yaşta endometriyum ve kolon kanseri gibi tanıları alırlar.
Lynch sendromlu kadınların yaşam boyu over kanseri olma riski % 3-14 iken bu
genel popülasyonda % 1,8‟dir.
Meme-over kanser sendromu en yaygın herediter over kanser sendromudur.
Birçok aile meme kanserinde şüpheli genlerden biri olan germ hücre mutasyonu
(BRCA1 ve BRCA2) vardır. BRCA1 mutasyonu olanlarda yaşam boyu over
kanseri riski % 35-45, BRCA2 olduğunda ise bu risk % 15-25‟lere düşmektedir.
Nulliparite (doğurmamışlık), uzun dönem tekrarlayan ovulasyon döngüsü
ile ilişkili olduğundan riski artırır. İnfertilite tedavisinde kullanılan ilaçların da
kanser riskini artırdığı söylenebilir. Erken menarş ve geç menopoz da, over kanseri
riskini arttırmaktadır. Bunların aksine, ovulasyonu önleyen oral kontraseptiflerin
uzun dönem kullanılmasının over kanseri riskini % 50 oranında azalttığı ileri
sürülmektedir. Tüp ligasyonu ve histerektomi over kanseri gelişim riskini
azaltmaktadır (19).
Beyaz kadınlar, ovaryan kanserler için diğer etnik gruplarla
karşılaştrıldığında en yüksek riske sahiptir. Siyah ve hispanik kadınlarla
karşılaştırıldığında risk % 30-40‟a çıkmaktadır (19). Kuzey Amerika, Kuzey
Avrupa ve sanayileşmiş batı ülkelerinde risk artmıştır. En az kanser riski
japonlardadır. Karoten ve vitaminden zengin yiyecekler koruyucu etki
göstermektedir (19).
2.1.3. Over Kanserinin Histolojik Tipleri
Over tümörlerinin % 90‟ını epitelyal tümörler (seröz, müsinöz,
endometrioid ve berrak hücreli tümörler) oluşturur. İkinci sıklıkta germ hücreli
tümörler ve diğerleri gelir.
Epitelyal over tümörlerinin benign-malign ayrımı her zaman yapılamaz ve
bu tümörler „borderline tümör‟ ya da „düşük malign potansiyelli kistadenomlar‟
olarak isimlendirilir. Over kanserlerinin sınıflandırılması prognoz açısından
önemlidir. Over tümörlerinin sınıflandırılması ve sıklığı Şekil 2.1‟de verilmiştir
(26).
6
Şekil 2.1. Over tümörlerinin histolojik tipleri ve sıklığı (26)
2.1.4. Over Kanserinde Evreleme ve Prognoz
Over kanserinde Evrelemede FIGO (International Federation of Gynecology
and Obstetrics)‟nun 2006‟da revize edilen 1988‟de önerdiği evrelendirme sistemi
kullanılmaktadır. FIGO sınıflaması, Tablo 2.3.‟de verilmiştir (27). Over kanserinde
ortalama sağkalım % 40-44‟dür (Tablo 2.4.) (18,28).
7
Tablo 2.3. Over kanserinde FIGO evrelemesi (2006) (27)
EVRE Tümör Özellikleri
TX
0
Primer Tümör değerlendirilemedi
Primer tümör varlığı için kanıt yok
I Büyüme overlere sınırlı
IA Büyüme bir overe sınırlı, malign hüreler içeren asit yok, dış
yüzeyde tümör yok, kapsül intak
IB Büyüme her iki overe sınırlı, malign hüreler içeren asit yok, dış
yüzeyde tümör yok, kapsül intakt
IC Tümör evre IA veya IB‟dir fakat bir ya da iki overde tümör vardır
veya kapsül rüptüredir veya malign hücreler içeren asit vardır
veya periton yıkamaları pozitiftir.
II Büyüme bir veya iki overi içine alır, Pelvik yayılım vardır.
IIA Uterus ve/veya tubalara yayılım ve/veya metastazlar
IIB Diğer pelvik dokulara yayılım
IIC Tümör IIA veya IIB‟dir fakat bir veya iki overin yüzeyinde tümör
veya kapsüller rüptüre veya malign hücreler içeren asit veya
pozitif peritoneal yıkama
III Bir ya da iki overi içeren tümör ile birlikte pelvis dışına histolojik
olarak doğrulanmış peritoneal yayılım ve/veya (+) retroperitoneal
lenf nodu tutulumu. Yüzeyel karaciğer metastazları Evre III‟tür.
Tümör gerçek pelvise sınırlıdır fakat ince barsak veya omentuma
histolojik olarak doğrulanmış malign yayılım mevcuttur.
IIIA Gross olarak gerçek pelvise sınırlı tümör ile birlikte negatif lenf
nodları vardır fakat abdominal peritoneal yüzeylerde histolojik
olarak doğrulanmış mikroskobik ekim vardır veya ince barsak
veya mezentere histolojik olarak kanıtlanmış yayılım vardır.
IIIB Bir veya iki overde tümör ile birlikte histolojik olarak
doğrulanmış implantlari abdominal peritoneal yüzeylere 2 cm
çapını geçmeyen peritoneal metastazlar vardır, lenf nodları
negatiftir.
IIIC Pelvisin dışında 2 cm‟den büyük çapta peritoneal metastazlar
ve/veya pozitif rejyonel lenf nodları
IV Bir veya iki overde büyüme ile birlikte uzak metastaz vardır.
Eğer plevral efüzyon varsa olgunun evre IV olabilmesi için
sitolojinin (+) olması gerekir. Parankimal karaciğer metastazları
evre IV‟e eşittir.
8
Tablo 2.4. Epitelyal over kanserinde evrelere göre 5 yıllık sağkalım oranları (2010)
(29)
EVRE 5 Yıllık Sağkalım (%) EVRE 5-Yıllık Sağkalım (%)
IA 94 IIC 57
IB 91 IIIA 45
IC 80 IIIB 39
IIA 76 IIIC 35
IIB 67 IV 18
2.2. Endometriyum Kanseri
2.2.1. Endometriyum Kanseri Hakkında Genel Bilgiler
Endometriyal kanserler, jinekolojik kanserler arasında en sık rastlanan
kanserlerdir, her yıl yaklaşık 40,100 yeni endometriyum kanseri tanısı
konulmaktadır ve bunların 7410 ölümle sonuçlanmaktadır (30). Bu hastalar,
postmenopozal dönemde vajinal kanama şikayetiyle doktora başvurdukları için
erken evrelerde tanı alırlar. Endometriyum kanserleri % 70 oranında Evre I‟de
yakalanır ve 5 yıllık sağkalım % 95‟tir. Ancak rekürren hastalığın erken dönemde
saptanması, tedavinin takibi ve endometriyum kanser riski artmış kişilerin
taranması için yeni bir tümör belirtecine ihtiyaç vardır. Endometriyum kanseri için
risk faktörleri Tablo 2.5.‟de verilmiştir (18).
2.2.2. Endometriyum Kanseri Tanısı ve Risk Faktörleri
Malignite düşünülen kanamalı hastadan başlangıç değerlendirilmesi için
Pipelle ile biyopsi alınmalıdır. Endometriyal örneklemenin sensitivitesi % 90‟ın
üzerindedir.
Endometriyum kanseri için günümüzde kullanılabilen tek tümör belirteci
CA 125‟tir, ancak bu belirteç ileri evrelerde yükselmektedir. Rekürrens gösteren
endometriyum Ca‟nın erken dönemde tespiti için CA 125 kullanımı sınırlıdır.
Erken dönemde, rekürrens gösteren hastaların % 20-25‟inde CA 125 düzeyi
yükselmektedir (7). Bu nedenle erken teşhis ve rekürrenslerin erken tanınması için
yeni bir tümör belirtecine ihtiyaç vardır.
9
Tablo 2.5. Endometriyum kanseri için risk faktörleri (18)
Lynch sendromu (herediter non-polipozis kolon kanseri)
Polikistik over sendromu
Uzun dönem yüksek doz menopozal östrojen kullanımı
Erken menarş
Geç menopoz
İnfertilite öyküsü
Nulliparite
Menstrüel düzensizlik
Gelir ve eğitim düzeyinin yüksek olması
Beyaz ırk
İlerlemiş yaş
Tamoksifen (kümülatif doz)
Diyabet, hipertansiyon ve mesane hastalığı öyküsü
Uzun süreli oral kontraseptif kullanımı
Sigara
Obezite
2.2.3. Endometriyum Kanserinin Histolojik Tipleri
Endometriyal kanser biyolojik ve histolojik olarak 2 gruba ayrılır. Tip I
endometrioid adenokarsinomlar tüm vakaların % 75‟ini oluşturur ve bu tümörler
östrojen bağımlı düşük grade‟li ve atipik endometriyum kanserinden türevlenmiştir.
Tip II kanserler genellikle seröz veya berrak hücreli hücreli histolojiye sahip olup
öncül bir lezyonu yoktur ve daha agresif klinik seyirleri vardır (18).
2.2.4. Endometriyum Kanserinde Evrelendirme
2010 FIGO evreleme sistemine göre endometriyum kanseri evrelemesi
Tablo 2.6.‟da verilmiştir.
10
Tablo 2.6. Endometriyum kanserinde FIGO evrelemesi (2010)
EVRE Tümör Özellikleri
IA
IB
II
IIIA
IIIB
IIIC1
IIIC2
IVA
IVB
Tümör uterusa sınırlı, < ½ myometriyal invazyon
Tümör uterusa sınırlı, > ½ myometriyal invazyon
Tümör uterusa sınırlı, Servikal stromal invazyon var
Tümör seroza veya adnekslere yayılmış
Vajinal ve / veya parametriyal tutulum var
Pelvik lenf nodu tutulumu
Para-aortik lenf nodu tutulumu, pelvik lenf nodu tutulumu olan
veya olmayan
Mesane mukozası ve / veya barsak mukozasının tutulumu
Uzak metastaz. Karın metastazı ve / veya kasık lenf düğümleri
de dahil olmak üzere
2.3. Benign Jinekolojik Hastalıklar
2.3.1. Overin Benign Tümörleri
Over kitlelerinin % 90‟ı benigndir, ancak yaşlılarda malign olması daha
muhtemeldir. Genç kadınlardaki en yaygın tümör kistik teratomdur (Dermoid kist).
Yaşlı kadınlar arasında epitelyal tümörler daha yaygındır.
Over benign tümörleri, histopatololojik açıdan çok çeşitlidir. Bunun nedeni,
normal overde, multipotansiyel yüzey epiteli, totipotansiyel germ hücreleri ve seks
kord stromal hücreler olmak üzere 3 farklı tip hücrenin bulunmasıdır. Bu hücre
tiplerinin her biri değişik tümörlerde görülür (31).
Benign over tümörleri, genellikle asemptomatiktir ancak bazen ağrı
şişkinlik, baskı hissi, adet düzensizliği ve hormonal etkilere neden olabilir.
Jinekolojik muayene, pelvik USG, bilgisayarlı tomografi ve CA 125 over
kistlerinin tanısal değerlendirmesinde yararlıdır.
11
Over ve endometriyuma ait benign hastalıklar Tablo 2.7‟de verilmiştir.
Tablo 2.7. Over ve endometriyumun benign hastalıkları
Over Endometriyum
Kistadenom (seröz ya da müsinöz)
Brenner tümörü
Germ hücreli tümörler
Dermoid (benign kistik teratom)
Stromal tümörler
Fibrom
Adenofibroma
Tekoma
Fizyolojik kistler
Folikül kistleri
Luteal kistler
Leiomyom
Endometrial polipler
Adenomyozis
Endometriyozis
2.3.2. Endometriyumun Benign Tümörleri
Leiomyomlar reprodüktif çağdaki kadınların % 25-30‟unda oluşan,
endometriyumun en sık görülen tümörüdür. Myometriyumun düz kas hücrelerinden
köken alır. Menarştan öncesi ve menopoz sonrası nadirdir. Östrojen büyümelerini
stimüle eder. Menopozdan sonra boyutları küçülmektedir. Leiomyomlar tek
olabilmekle birlikle sıklıkla birden fazladır. Leiomyomlar endometriyumda seröz
veya endometriyum yüzeyine yakınlığına göre adlandırılırlar. Submuköz,
intramural, subseröz en sık görülen tipleridir (31).
Endometriyal polipler endometriyal bezlerin ve stromanın aşırı büyümesi
sonucu oluşurlar. Sıklıkla menopoz sırasında oluşurlar. Klinik önemi anormal
uterin kanama yapması ve kansere dönüşmesidir. Polipler % 1 oranında maligniteye
dönüşürler (31).
Endometriyozis, fonksiyonel endometriyal gland ve stromanın, uterin doku
dışında bulunmasıdır. En sık olarak overlerde rastlanır. Douglas çıkmazı,
vezikouterin aralık, uterosakral ligament ve pelvik periton çevresine de lokalize
12
olabilir. Daha az sıklıkta laparotomi ve epizyotomi skarları, appendiks, plevral ve
perikardiyal kavite ve servikste görülür. Bazıları asemptomatik olmasına karşı,
birçok kadında dismenore, infertilite ve pelvik ağrı şikayeti vardır.
Epitelyal over kanserli hastalarda genel popülasyona göre endometriyozis
daha sık görülmektedir (18).
2.4. Tümör Belirteçleri
Tümör belirteçleri kanser veya çevresi tarafından üretilen, kanserin tanısı,
taraması veya tedavi takibinde kanda veya vücut sıvılarında ölçülebilen
moleküllerdir. Sitoplazmik proteinler, enzimler, hormonlar, yüzey antijenleri,
reseptörler, onkofetal antijenler onkogenler veya ürünleri tümör belirteci olarak
kullanılabilirler. İdeal bir tümör belirteci hem belirlenen kanser tipi için özgül hem
de küçük tümörlerin erken tanısı ve taraması için yeterli duyarlılıkta olmalıdır.
Ancak ne yazık ki, bilinen pek çok tümör belirteci hem tek tür için özgül değil, hem
de tarama için yeterince duyarlı değildir (32).
İdeal bir tümör belirtecinin sahip olması gereken özellikler aşağıda
verilmiştir (33):
Yüksek spesifiteye sahip olmalıdır, sadece bir tümör tipine özgül
olmalıdır.
Yüksek sensitiviteye sahip olmalıdır, fizyolojik ya da benign durumlarda
saptanmamalıdır.
Düzeyleri tümör yükü ile ilişkili olmalıdır.
Tümör belirtecinin prediktif ve prognostik yararı bilinmelidir.
Yarı ömrü kısa olmalıdır, sık ve seri izlem yapılabilmedir.
Ucuz ve kolay uygulanabilir olmalıdır.
Tarama testi olarak kullanılabilmelidir.
Örnek alımı kolay olmalıdır.
13
Tümör belirteçlerinin potansiyel kullanım alanları şunlardır (32):
Genel popülasyon taramaları
Belirtisi olan bireylerin ayırıcı tanısı
Kanserin klinik sınıflandırılması
Tümör evresinin belirlenmesi
Hastalık prognozunun belirteci olarak
Tedavinin başarısının değerlendirilmesi
Kanser rekürrensinin saptanması
Tedaviye yanıtın izlenmesi
İmmunoterapi yönünün belirlenmesi
Bir tarama testinin prediktif değeri tarama testinin sensitivite ve spesifitesi
ile birlikte, toplumdaki prevelansı ile de ilgilidir. Pozitif prediktif (tahmini) değer,
testin uygulandığı toplulukta teste göre hasta olanların gerçekte hasta olma
olasılığıdır. Bu nedenlerle, bir tarama protokolünde kullanılacak tümör belirtecinin,
pozitif prediktif değeri % 10‟dan fazla olmalıdır (34-36).
2.4.1. CA 125’in Jinekolojik Kanserler Ġçin Kullanımı
CA 125 fetal embriyonik ve çölomik epitel tarafından eksprese edilir.
Overlerin yüzeyindeki epitel, endoservikal kanal, endometrium ve fallop tüpleri,
embriyolojik olarak çölomik epitelyumdan (mezotelyum) köken alır. Over
kanserlerinin % 85-90‟ı epitelyal dokudan kaynaklanmaktadır (15).
CA 125 (kanser antijen 125 veya karbonhidrat antijen 125) over ve
endometriyum kanserleri için kullanılan bir tümör belirteçtir. OC 125, seröz
papiller over kistadenokarsinomu olan bir hastanın hücre dizisine (OVCA 433)
karşı geliştirilmiş bir monokonal antikordur. CA 125, OC 125 monoklonal antikoru
tarafından tanınan büyük molekül ağırlıklı (>200kD) bir glikoproteindir (37)
Karbonhidrat içeriği % 24‟dir. İmmunoradyometrik yöntemle yapılan ölçümlerde
CA 125‟in yarılanma ömrünün 4,8 gün olduğu tespit edilmiştir (38). Bast ve ark.
(39), 1983 yılında 888 sağlıklı gönüllüde yaptıkları araştırmada çalışmaya
katılanların sadece % 1‟inde CA 125 düzeyi 35 U/ml üzerinde tespit edildiği için
birçok laboratuvar CA 125 için eşik değerini 35 U/ml olarak kabul etmektedir.
14
Yükselen CA 125 düzeyi, tümör büyüklüğü ve evresi ile ilişkili olup
prognozunu belirlemede yararlıdır (35). Ancak CA 125‟in sensitivite ve spesifitesi
hem premenopozal hem post menopozal kadınlarda düşüktür. Spesifitesinin düşük
olmasının nedeni yaygın görülen benign jinekolojik durumlarda ve jinekolojik
olmayan hastalıklarda da yükselmesidir. Bu durum özellikle premenopozal
dönemde CA 125‟in kullanılabilirliğini azaltmaktadır (40).
CA 125‟in yükseldiği durumlar Tablo 2.8‟de verilmiştir.
Tablo 2.8. CA 125‟in yükseldiği durumlar
Jinekolojik durumlar Jinekolojik olmayan durumlar
Uterus leiomyomu
Pelvik inflamatuar hastalık (PID)
Endometriyum Ca
Meme Ca
Erken gebelik
Ektopik gebelik
Menstruasyon
Adenomyozis
Serviks adenokanseri
Endometriosis
Ovaryan kistler
Salpenjit
Divertikülit
Böbrek Yetmezliği
Periton irritasyonu (Laparatomi)
Siroz (41,42)
Endometriyum Ca
Meme Ca
Akciğer Ca
Pankreas kanseri (43)
Plörezi ve asit (44)
Serum CA 125 karbonhidrat antijen konsantrasyonu ölçümü over kanser
taraması için en yaygın kullanılan metottur. Serum CA 125 erken evrelerde % 50,
ileri evrelerde ise yaklaşık % 80 sensitiviteye sahiptir (22). CA 125‟in özellikle
evre I‟de düşük pozitifliği, over kanseri erken evrede tanısı için yetersiz olduğunu
düşündürmektedir (45-47).
CA 125 değerlerinin ise menstrüel siklusun fazlarından ve hormonal
tedaviden etkilenmediği saptanmıştır (48). CA 125 düzeyleri etnik kökene göre
değişkenlik göstermektedir, Kafkas, Asya ve Afrika kökenli kadınlarda beyaz
kadınlara göre daha düşüktür. Sigara ve kahve içimi, histerektomi ve obezite CA
15
125 düzeylerinde azalmaya yol açmaktadır. CA 125 düzeyi ilerleyen yaşla birlikte
hafif derecede artmaktadır (49). Bununla birlikte, ilerleyen yaş ile birlikte CA 125
düzeylerinin etkilenmediğini veya azaldığını gösteren çalışmalar da mevcuttur
(50,51).
CA 125‟in over kanserinin histolojik tiplerine göre belirleyiciliği farklıdır.
Seröz adenokarsinomların % 83‟ünde CA 125 pozitif iken berrak hücreli ve
endometrioid kanserlerde düşük oranda artış gösterir. Musinoz adenokarsinom,
Brenner tümörü, germ hücreli tümör ve lenfomalarda ise artış göstermez (52).
CA 125 tek başına kullanıldığında sensitivitesin % 43,3, spesifitesi % 95‟tir
(53). Bu nedenle CA 125‟in başka biyobelirteçler ve pelvik USG ile kombinasyonu
üzerinde durulmaktadır.
Özellikle postmenopozal kadınlarda over kanser taraması için CA 125
kullanılmaktadır. Ancak yapılan birçok çalışmada, tek başına yıllık CA 125
ölçümünün tarama için yetersiz olduğunu göstermiştir. Son yıllarda over kanserinin
erken dönemde yakalanabilmesi için CA 125‟e alternatif olabilecek yeni bir tümör
belirteci tanımlanmasına yönelik kapsamlı çalışmalar yapılmıştır. Araştırılan
biyobelirteçler Tablo 2.9‟da verilmiştir.
16
Tablo 2.9. Over kanseri tanısında yeni biyobelirteçler (2)
Over Endometriyum
CA 72-4 Kolon mide ve over kanserinde saptanan
bir yüzey antijenidir. Glikoprotein
yapıdadır. CA 125 ile kombine edilerek
kullanılabileceğine dair çelişkili
çalışmalar vardır (54,55)
M-CSF (Makrofaj koloni stimüle
edici faktör)
Makrohem normal hem neoplastik over
epitelinden salgılanan bir sitokindir.
OVX1 Over ve meme kanseri hücrelerinde
bulunan bir antijenik determinantı
tanıyan monoklonal bir antikordur.
LPA (Lizofosfatidik asit) Kanser hücrelerinin proliferasyonunu
stimüle eden büyüme faktörü ben zeri
etkileri olan biyoaktif bir fosfolipittir.
Prostasin Prostat bezi tarafından salgılanan bir
serin proteazdır.
Osteopontin Tüm vücut sıvılarında ve ekstrasellüler
matrikste bulunan kalsiyum bağlayıcı
asidik bir glikofosfoproteindir.
İnhibin FSH sekresyonunu regüle etmek üzere
gonadlardan salınan menopozla birlikte
azalan dimerik bir glikoproteindir.
Kallikrein Kallikrein gen ailesinden hK-6 ve hK10
un over kanseri tanısında
kullanılabileceği düşünülen serin
proteazlardandır.
Yapılan çalışmalarda bu yeni belirteçlerin hiçbiri sensitivite ve spesifite
açısından CA 125‟e üstün bulunmamıştır.
17
2.4.2. HE4’ün Jinekolojik Kanserlerdeki Yeri
Human epididimis protein (HE4), Whey Asidik Proteinleri (WAP)
ailesindendir. Aynı zamanda WFDC2 (WAP-4 disülfit core domain) olarak da
isimlendirilir. İki adet whey asidik protein zinciri ile 8 sistein rezidüsünden oluşan
4 disülfit bağı içerir. 20. kromozom üzerinde lokalizedir (53,54).
Sekretuar bir protein olan HE4, sinyal peptiti takiben, kısa (10 kDa) ve
asidik (pI= 4,3) özellikte, sisteinden zengin bir polipeptittir. İlk olarak distal
epididimal duktusta tanımlandığı için sperm maturasyonunda fonksiyonu olduğu
düşünülmüştür (56).
DNA mikroarray yöntemi ile yapılan çalışmalarda over kanserli hastalarda
HE4 geninin overeksprese olduğu ancak bunun normal böbrek akciğer, prostat ve
testis dokularında da arttığı tespit edilmiştir (57). Schummer ve ark. (58), ilk defa
primer olarak bazı over kanserlerinde eksprese olduğu için over kanserinde
potansiyel bir tümör belirteci olduğunu bildirmişlerdir.
HE4 düzeyi gebelikte ve yaşla birlikte artmaktadır. Sigara içenlerde de HE4
düzeyi içmeyenlere göre % 29 daha yüksektir (59,60). Hormonal tedavi için
kullanılan ilaçlar HE4 düzeylerini etkilemektedir (48). Böbrek yetmezliği olan
hastalarda HE4 düzeyi artmıştır. Böbrek yetmezlik derecesine göre HE4 düzeyi de
yükselmektedir (61). Anastasi E. ve ark. (62), HE4 düzeylerinin ovulatuar fazda
(45,3 pM) foliküler faza (39,1 pM) göre daha yüksek olduğunu ancak 35 yaşından
sonra bu farkın ortadan kalktığını göstermişlerdir. Hallamaa M. ve ark. (46) ise
HE4 düzeyinin menstrüel siklus veya hormonal tedavilerden etkilenmediğini,
dolayısıyla HE4 ölçümünün siklusun herhangi bir gününde veya hormonal tedavi
sırasında ölçülebileceğini ileri sürmektedirler.
Son yıllarda yapılan çalışmalarda HE4‟ün, over kanseri (63-65), akciğer
adenokanseri (66), endometriyum kanseri (7), mezotelyoma (67), transizyonel
hücreli kanserler (68) ve meme kanseri için potansiyel bir biyobelirteç olduğu
gösterilmiştir. HE4‟ ün özellikle seröz ve endometrioid over kanserlerinde
overeksprese olduğu tespit edilmiştir (63). HE4‟ün özellikle over kaynaklı
endometriyozis ile malign over tümörlerini ayırımında CA 125‟e göre üstün olduğu
bildirilmektedir (8).
18
Moore ve ark. (7), HE4‟ün endometriyum kanserinin tüm evrelerinde
yükseldiği ve erken evrelerde CA 125‟e göre daha duyarlı olduğunu tespit
etmişlerdir. HE4 düzeyinin, uterusun endometrioid adenokarsinomlarında
myometriyal invazyon derinliği ve tümör büyüklüğü ile ilişkili olduğu gösteren
çalışmalar da mevcuttur (69,70). Özellikle endometriyal kanser rekürrensinin erken
tespiti ve tedaviye yanıtın takibinde HE4‟ün güvenilir bir belirteç olabileceği ileri
sürülmektedir.
HE4‟ün tek başına ya da başka biyobelirteçlerle kombine edilerek başta
over olmak üzere başka kanser türlerinde ve benign hastalıklarla ayrımındaki
değerini araştıran birçok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda HE4 düzeyi ölçümü
için EIA ve CMIA olmak üzere 2 yöntem kullanılmıştır. Enzim immunometrik
yöntem (EIA: Enzyme immunometric Assay) HE4‟ün WFDC domainin 2
epitopuna yönelik spesifik 2 fare monoklonal antikorunun (2H5 ve 3D8)
kullanıldığı non-kompetetif immün yöntemdir (Fujirecio Diagnostics, Malvern,
USA) (http://www.fujirebio.com). Bu yöntemin ölçüm aralığı 15-900 pmol/L, eşik
değeri 150 pmol/L‟dir. CMIA (Chemiluminescent Microparticle Immunoassay)
yöntemi ise iki aşamalı immünolojik bir tetkiktir. (Abbott Diagnostics Division,
Chicago, USA) ( http://www.abbott.com). Bu yöntemin ölçüm aralığı 20-1500
pmol/L, eşik değeri menopoz öncesi için <70 pmol/L iken menopoz sonrası <140
pmol/L‟dir. ELISA ve CMIA yöntemleri ile yapılan çalışmalar Tablo 2.10‟da
verilmiştir.
Tablo 2.10. ELISA ve CMIA yöntemleriyle yapılan HE4 çalışmaları
ÇalıĢma Yöntem EĢik
değer
ÇalıĢma
popülasyonu GP FP FN GN
Chang (2011) ELISA 150 118 38 2 14 64
Anastasi (2010) ELISA 150 190 31 0 1 158
Moore (2008) ELISA 70 233 49 20 18 146
Jacob (2011) ELISA 70 100 25 10 4 61
Montagnana (2011) ELISA 74,2 153 42 6 13 92
Abdel-Azeez (2010) ELISA 72 90 34 3 7 46
Dong (2008) ELISA 150 212 19 0 11 182
Ou (2010) ELISA 150 181 52 4 12 113
Wang (2009) ELISA 51,6 132 26 2 4 100
Van GORP (2011) ELISA 72,2 389 119 34 42 194
Holcomb (2011) CMIA 70 213 16 16 2 179
19
2.4.3. Roma Ġndeksi (Risk of Ovarian Malignancy Index)
Over kanseri taramasında sedece CA 125 ve transvajinal USG uygulaması,
düşük pozitif prediktif değerler nedeniyle önerilmemektedir. CA 125 ve USG‟nin
beraber kullanımının sensitivite ve spesifiteyi yükselttiği görülüştür. Malignite Risk
İndeksi (Risk of Malignancy Index, RMI); USG, pelvik kitle özellikleri, menopozal
durum ve CA 125 düzeylerini içeren bir indekstir. Yaygın şekilde kullanılan bu
indeks, hastaları yüksek veya düşük risk grubuna göre skorlamaktadır. Ancak USG
değerlendirmesi kişiden kişiye, merkezden merkeze değiştiği için bu algoritma
standardize edilememektedir.
Pelvik kitleli kadınlarda over kanseri riskini belirleyebilmek için Moore ve
ark. (96), 2009 yılında Risk of ovarian malignancy ROMA algoritmasını
geliştirmişlerdir (40). Bu algoritmada HE4, CA 125 ve menopozal duruma göre risk
hesaplanmaktadır ve premenopozal hastalarda % 7,4, postmenopozal hastalarda %
25,3 üst sınır olarak belirlenmiştir. Çalışma sonucunda ROMA indeksinin, over
kanseri ve benign grupları % 93,8 doğrulukla ayırdığı, ayrıca düşük ve yüksek
riskli olarak gruplandırdığı tespit edilmiştir (40). Ayrıca RMI ile ROMA‟nın
karşılaştırmasında birbirine çok yakın olmakla birlikte ROMA‟nın daha iyi bir
ayırım yaptığı gösterilmiştir. ROMA‟nın tek başına CA 125‟e göre üstün olduğu
bildiren başka küçük çaplı çalışmalar da mevcuttur (71,72).
Biyobelirteç kombinasyonunun over kanseri tanısındaki doğruluğu
arttıracağı başka birçok çalışmada gösterilmesine karşın, Van Gorp ve ark. (73)
HE4 ve ROMA‟nın tek başına CA 125‟e göre malign hastalıkların tespitini
arttırmadıklarını bildirmiş ve bu nedenle over kanseri tanısına katkı sağlamadığını
iddia etmişlerdir. Jacob F. ve ark. (74), yaptığı çalışmada HE4 ün özellikle
borderline tümörlerde ve erken evre over ve tubal kanserlerde spesifite ve
sensitivitesinin yüksek olduğu ancak RMI veya ROMA ile kombinasyonun klinik
açıdan yarar sağlamayacağını bildirmişlerdir.
20
GEREÇLER VE YÖNTEMLER
3.1. ÇalıĢma Popülasyonu
Bu çalışmada Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları-
Doğum kliniğine başvuran ve pelvik kitle ön tanısı alan hastalar incelenmiştir. Bu
hastalardan kırmızı kapaklı tüplere (BD) alınan kan örnekleri 1500g‟de 10 dakika
santrifüj (Rotanta 460 R) edilerek serumları ayrılmıştır. Ayrılan serumlar -20°C‟de
çalışma gününe kadar saklanmıştır.
Bu çalışmaya katılan hastalardan alınan cerrahi örnekler, bir uzman patolog
tarafından değerlendirilmiş ve son rapor kaydedilmiştir.
Gebeler, kronik karaciğer hastalığı ve kronik böbrek yetmezliği olan
hastalar, Diyabetes mellitus tanısı ile insülin kullananlar, bilateral veya unilateral
overektomi öyküsü olanlar, daha önce over kanseri ön tanısıyla opere olmuş
hastalar ve son 6 ay içinde herhangi bir pelvik operasyon geçirmiş olanlar çalışma
dışında tutulmuştur. Histopatolojik tanısı endometriyum kanseri (n=24) veya over
kanseri (n=47) olan hastalar, malign grupta yer almıştır. Over kanserli hastaların
33‟ü menopoz sonrası, 14‟ü menopoz öncesi dönemde idi. Endometriyum kanserli
hastaların 19‟u menopoz sonrası, 5 tanesi menopoz öncesi dönemde idi. Benign
grupta ise, radyolojik olarak pelvik kitle, endometriyozis, over kisti ön tanısı alan
veya histopatolojik olarak myom, adenomyozis, over kisti, endometrioma,
endometriyozis tanısı alan benign jinekolojik hastalığı (n=96) olan hastalar
bulunmaktadır. Bu grupta yer alan hastaların 83‟ü premenopozal, 13‟ü
postmenopozal kadınlardan oluşmaktadır. Yaşları 20 ila 80 arasında değişen
sağlıklı gönüllüler ise kontrol grubunu oluşturmuştur. Kontrol grubuna seçilen
gönüllüler (n= 70), jinekolojik hastalık veya operasyon, kronik hastalık ya da ilaç
kullanımı açısından sorgulanmış, ayrıca fizik muayene ile değerlendirilmiştir.
Kontrol grubunda yer alanların 35‟i premenopozal, 35‟ı postmenopozal kadınlardır.
Bu çalışma için etik kurul izni, Hacettepe Üniversitesi Klinik Araştırmalar
Etik Kurulundan alındı (27.08.2012/03-07).
21
3.2. CA 125 Düzeyinin Ölçümü
Santrifüj ile ayrılıp -20°C‟de saklanan serum örnekleri, çalışma öncesi oda
ısısına getirildi ve vortekslenerek karıştırıldı. CA 125 ölçümü, ARCHITECT CA
125 reaktif kiti kullanılarak, “ARCHITECT i2000sr” cihazında yapıldı.
ARCHITECT CA 125 kiti, insan serumu ve plazmasında bulunan CA 125
antijeninin kantitatif tespiti için CMIA teknolojisi kullanan iki aşamalı immünolojik
bir yönteme dayanır (Şekil 3.1). Reaktifler cihaz üzerinde 30 gün stabildir.
Kalibratörü sıvıdır ve kullanıma hazırdır, 0-1000 U/ml arasında 6 noktada
kalibrasyon yapılır. İki farklı seviyede (40 ve 150 U/mL) kontrolü vardır. Sistem 16
dakikada sonuç verir ve saatte 200 test çalışabilir. ARCHITECT sisteminde yapılan
CA 125 analizi için ölçüm aralığı, 1,0-1000 U/mL‟dir. 1000 U/ml üzerindeki
konsantrasyonlarda 1:10 dilüsyon yapılır.
Architect sistemi CA 125 ölçümü için 150 µL serum kullanır. İlk aşamada
serumdaki antijen, antijene karşı geliştirilmiş 1. antikor (OC 125) ile kaplı
paramagnetik mikropartiküllerle bağlanır. Mikropartiküller, sığır protein
stabilizatörü ile TRİS tamponu içerisinde anti-CA 125 b (fare, monoklonal)
kaplıdır. Yıkama sonrası, akridinyum bağlanmış 2. bir antikor (M11) reaksiyon
karışımına eklenir. Sonrasında % 1,32 (w/v) hidrojen peroksit içeren Pretrigger
solusyonu ve 0,35 N sodyum hidroksit içeren trigger solüsyonları karışıma eklenir.
Oluşan kemiluminesans reaksiyon, relatif ışık üniteleri (RLU) ile ölçülür. Örnekteki
antijen miktarı ile RLU doğru orantılıdır.
CA 125 kit prospektüsünde, çalışma içi presizyon değerinin <% 10 olması
gerektiği belirtilmiş, düşük ve yüksek kontrol örnekleri için presizyon değerleri
sırasıyla 3,2 ve 1,7 olarak verilmiştir.
3.3. HE4 düzeyinin ölçümü
Santrifüj ile ayrılıp -20°C‟de saklanan serum örnekleri, çalışma öncesi oda
ısısına getirildi ve vortekslenerek karıştırıldı. HE4, ARCHITECT HE4 kiti
kullanılarak, “ARCHITECT i2000sr” cihazında çalışıldı. ARCHITECT HE4 kiti,
insan serumu ve plazmasında bulunan HE4 antijeninin kantitatif tespiti için CMIA
teknolojisi kullanan iki aşamalı immünolojik bir yönteme dayanır (Şekil 3.1).
HE4 düzeyleri, HE4 reaktif kiti kullanılarak “ARCHITECT i2000sr”
cihazında çalışılmıştır. Reaktifler cihaz üzerinde 30 gün stabildir. Kalibratörü
22
sıvıdır ve kullanıma hazırdır, 0-1500 pmol/L arasında 6 noktada kalibrasyon yapar.
Üç farklı seviyede (50, 150 ve 700 pmol/L) kontrolü mevcuttur. Sistem 28
dakikada sonuç verir ve saatte 200 test çalışabilir. ARCHITECT sisteminde yapılan
HE4 analizi için ölçüm aralığı, 20-1500 pmol/L‟dir. 1500 pmol/L üzerindeki
konsantrasyonlarda 1:10 dilüsyon ile linearite 15000 pmol/L‟ye kadar
yükseltilebilir.
Architect sistemi HE4 ölçümü için 150 µL serum kullanır. İlk aşamada
serumdaki antijen, antijene karşı geliştirilmiş 1. antikor (anti-HE4 antikorları) ile
kaplı paramagnetik mikropartiküllerle bağlanır. Yıkama sonrası, akridinyum
bağlanmış 2. bir antikor (3D8 anti-HE4) reaksiyon karışımına eklenir. Sonrasında
% 1,32 (w/v) hidrojen peroksit içeren Pretrigger solusyonu ve 0,35 N sodyum
hidroksit içeren trigger solüsyonları karışıma eklenir. Oluşan kemiluminesans
reaksiyon, relatif ışık üniteleri (RLU) ile ölçülür. Örnekteki antijen miktarı ile RLU
doğru orantılıdır.
Şekil 3.1. İki aşamalı immünolojik bir tetkik olan CMIA teknolojisi
23
3.4. HE4 Ölçüm Yönteminin Performansının Değerlendirilmesi
Metod performansını değerlendirmek amacıyla, gün içi presizyonu
belirlemek için % CV (varyasyon katsayısı) çalışması yapıldı.
Üretici firmatarafından, HE4 kiti için gün içi presizyon değerlerinin <% 10
olması gerektiği belirtilmiş ve yaptıkları gün içi presizyon çalışmasındaki düşük ve
orta kontrol için sırasıyla % 3,9 ve % 3,6 olarak verilmiştir.
Bizim çalışmamızda HE4 ölçümünün performansını değerlendirmek
amacıyla düşük ve orta düzey kontrol örnekleri gün içinde 20 kez ardışık olarak
ölçüldü. Düşük ve orta düzey kontrol örnekleri için gün içi presizyon (% CV)
değerleri sırasıyla, % 3,5 ve % 4,8 olarak bulundu.
3.5. ROMA Ġndeksinin Hesaplanması
ROMA indeksi menopozal durum, CA 125 ve HE4 değerleri kullanılarak
hesaplanmaktadır. Tümör belirteçleri için kullanılan metoda göre bu indeksin
hesaplanması farklılık gösterir. Bu çalışmada CMIA yöntemi kullanıldığı için
Moore ve ark. (79) tarafından önerilen hesaplama kullanılmıştır (Tablo 3.1.).
Tablo 3.1. ROMA indeksinin hesaplanması
Premenopozal kadınlar için:
Prediktif Indeks (PI) = -12,0 + 2.38*LN[HE4] + 0,0626*LN[CA 125]
Postmenopozal kadınlar için:
Prediktif indeks (PI) = -8.09 + 1.04*LN[HE4] + 0.732*LN[CA 125]
ROMA(%) = exp(PI) / [1 + exp(PI)] *100
ROMA indeksi, ikili tümör belirteci (HE4 ve CA 125) kombinasyonu ile
menopozal durumu birlikte değerlendirir. Postmenopozal ve premenopozal
kadınları yüksek riskli ve düşük riskli gruplara ayırır (Tablo 3.2.), böylece daha
etkin bir tedavi planı yapılmasını sağlar.
24
Tablo 3.2. ROMA indeksine göre düşük ve yüksek riskli gruplar
Premenopozal Postmenopozal
≥ % 7,4: Over Ca için yüksek risk ≥ % 25,3: Over Ca için yüksek risk
< % 7,4: Over Ca için düşük risk < % 25,3: Over Ca için düşük risk
3.6. Ġstatistiksel Analiz
HE4 ve CA 125 verileri tek başına ve kombine edilerek (ROMA)
değerlendirildi. HE4, CA 125 ve ROMA‟nın, diğer pelvik kitle ve benign
jinekolojik durumlardan over kanserlerini ayırt etme yeteneği, tek yönlü varyans
analizi (ANOVA), Kruskal Wallis Analizi ve ROC (Receiver Operating
Characteristic) analizi yapılarak değerlendirildi. İstatistiksel değerler % 95 güven
aralığında verildi. Bu istatistikler, IBM SPSS Statistic programı 19.0 kullanılarak
yapıldı. Referans çalışmasında ise Med-Calc 12.5 programı kullanılarak De-
Agoustino Pearson testi yapıldı. Çalışmaya katılan örneklere ait ROC eğrilerinden
elde edilen “Cut-off” değerleri Youden indeks‟e göre hesaplandı.
25
BULGULAR
Çalışmaya 96 adet benign jinekolojik hastalık, 46 over kanseri, 22
endometriyum kanseri olan olgu dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan benign ve
malign hastalıkların dağılımı Tablo 4.1‟de verilmiştir.
Tablo 4.1. Benign ve malign hastalıkların dağılımı
SAYI %
Benign jinekolojik
hastalıklar
Adenom, polip 8 8,3
Endometriyozis 16 16,7
Over kistleri 22 22,9
Leiyomyom 20 20,8
Leiyomyom + over kisti 10 10,4
Matür kistik teratom 2 2,1
Müsinöz kistadenom 1 1,0
Myom + endometriyozis 1 1,0
Diğer 16 16,7
Total 96 100,0
Endometriyum kanseri Endometrioid Adeno Ca 5 20,8
Endometriyum
adenokarsinomu 11 45,8
Karsinosarkom 1 4,2
Seröz 6 25,0
Diğer 1 4,2
Total 24 100,0
Over kanseri Berrak hücreli 3 6,4
Gonadoblastoma 1 2,1
Granülosa hücreli 4 8,5
Krukenberg tümörü 3 6,4
Senkron tümör 2 4,3
Seröz 31 66
Transizyonel hücreli 1 2,1
Yolk salk tümör 1 2,1
Diğer 1 2,1
Total 47 100,0
26
Benign jinekolojik hastalığı olan gruptaki kadınların yaşları 42±10
(premenopozal: 40±9, postmenopozal: 55±6) aralığında idi. Over kanserli hastaların
yaş ortalaması 56±14 (premenopozal: 41±10, postmenopozal: 62±10) iken,
endometriyum kanserli hastaların yaş ortalaması 61±11 (premenopozal: 48±3,
postmenopozal: 64±10) olarak saptandı.
Premenopozal ve postmenopozal kadınlarda saptanan malign ve benign
jinekolojik patolojilerde CA 125 için elde ettiğimiz ortalama, ortanca, en düşük ve
en yüksek değerler Tablo 4.2‟de verilmiştir.
Tablo 4.2. Malign over ve endometriyum tümörleri ile benign jinekolojik
patolojilerde CA 125 değerleri
CA 125 (U/mL)
Ort. Medyan Min. Maks.
Benign jinekolojik
hastalıklar
Postmenopozal 14,6 12,1 5,1 52,9
Premenopozal 38,5 18,6 3,5 391,7
Endometriyum Ca Postmenopozal 56,4 13,2 6,2 519,3
Premenopozal 33,5 25,2 6,9 62,7
Over Ca Postmenopozal 646,4 274,6 7,4 3347,0
Premenopozal 176,2 107,4 7,2 660,7
Postmenopozal over Ca ve benign jinekolojik hastalıklar karşılaştırıldığında,
CA 125 düzeyleri arasındaki farkın anlamlı olduğu saptandı (P<0,05). Ancak,
premenopozal dönemde CA 125 için bu fark anlamlı bulunmadı (P>0,05).
Endometriyum Ca ve benign jinekolojik hastalıklar karşılaştırıldığında CA 125
düzeyleri arasındaki fark hem premenopozal hem postmenopozal dönemde anlamlı
değildi (P>0,05). CA 125, endometrium Ca ayırıcı tanısında yetersiz kalmaktadır.
Premenopozal ve postmenopozal kadınlarda saptanan malign ve benign
jinekolojik patolojilerde HE4 için elde ettiğimiz ortalama, ortanca, en düşük ve en
yüksek değerler Tablo 4.3‟de verilmiştir.
27
Tablo 4.3. Malign over ve endometriyum tümörleri ile benign jinekolojik
patolojilerde HE4 değerleri
HE4 (pmol/L)
Ort. Medyan Min. Maks
Benign jinekolojik
hastalıklar
Postmenopozal 49,9 46,1 29,9 93
Premenopozal 48,5 44,3 14,9 103
Endometriyum Ca Postmenopozal 230,6 122,3 52,0 1500
Premenopozal 48,1 45,6 20,5 82
Over Ca Postmenopozal 517,5 237,2 36,9 15000
Premenopozal 263,3 157,4 35,9 1271
HE4 düzeyi, hem premenopozal hem de postmenopozal dönemde benign
jinekolojik hastalıklarda düşük bulunurken, over Ca‟da anlamlı olarak yüksek
bulundu (P<0,05). Postmenopozal over Ca hastaları ile premenopozal over Ca
vakaları arasında HE4 düzeyi açısından anlamlı fark bulunmadı (P>0,05).
Postmenopozal endometrium Ca hastaları ile premenopozal endometrium
Ca vakaları arasında HE4 düzeyi açısından fark bulunmadı (P>0,05).
Postmenopozal dönemde endometriyum Ca‟larda saptanan HE4 düzeyi, benign
jinekolojik hastalıklara göre anlamlı şekilde yüksek bulundu (p<0,05), ancak
premenopozal dönemde bu fark anlamlı değildi (p>0,05). Özellikle postmenopozal
dönemde HE4 düzeyleri, malignite ile benign hastalıkların ayırımında katkı
sağlamaktadır.
Benign jinekolojik hastalıklar değerlendirildiğinde, HE4‟ün premenopozal
ve postmenopozal dönemde anlamlı farklılık göstermediği izlendi (p>0.005).
Premenopozal ve postmenopozal kadınlarda saptanan malign ve benign
jinekolojik patolojilerde ROMA indeksi için elde ettiğimiz ortalama, ortanca, en
düşük ve en yüksek değerler Tablo 4.4‟de verilmiştir.
28
Tablo 4.4. Malign over ve endometriyum tümörleri ile benign jinekolojik
patolojilerde ROMA indeksi değerleri.
ROMA indeksi
Ort. Medyan Min. Maks
Benign jinekolojik
hastalıklar
Postmenopozal 10,3 9,5 3,8 18
Premenopozal 8 5,9 0,5 32
Endometriyum Ca Postmenopozal 29,4 20,6 7,6 94
Premenopozal 8,3 6,6 1,0 21
Over Ca
Postmenopozal 66,2 77,6 11,5 100
Premenopozal 55,1 72,5 5,6 100
Hem premenopozal hem postmenopozal over Ca ile benign jinekolojik
hastalıklar karşılaştırıldığında, ROMA indeksleri arasında anlamlı fark bulundu
(P<0,05). Ancak endometriyum Ca ile benign jinekolojik hastalıklar arasında, ne
premenopozal ne de postmenopozal dönemde anlamlı fark saptanmadı (P>0,05).
Özellikle postmenopozal endometriyum Ca hastalarında saptanan ROMA
indeksi değerleri, premenopozal dönemde saptanan endometrium kanseri vakalarına
oranla anlamlı şekilde yüksekti (p<0,05). Premenopozal ve postmenopozal
dönemdeki Over Ca vakalarına ait ROMA indeksi değerlerindeki fark anlamlı
bulunmadı (p>0,05). Benign jinekolojik hastalıklar değerlendirildiğinde, ROMA
indeksinin premenopozal ve postmenopozal dönemde farklılık göstermediği izlendi
(p>0,05).
29
CA 125, HE4 ve ROMA indeksinin benign patolojileri malignitelerden ayırt
edebilme yetkinlikleri Şekil 4.1‟de Box-plot grafikleri ile gösterilmiştir.
Şekil 4.1. Tüm jinekolojik malign ve benign hastaların A) CA 125, B) HE4 ve C)
ROMA indeksine ait Box-plot grafikleri
Premenopozal ve postmenopozal over kanserli hastalar kendi yaş
gruplarındaki kontrol grupları ile karşılaştırılmıştır ve CA 125, HE4, ROMA
indeksine ait ROC eğrileri Şekil 4.2‟de verilmiştir.
A)
30
B)
C)
Şekil 4.2. Over kanserinde CA 125, HE4 ve ROMA indeksine ait ROC eğrileri: A)
Premenopozal kadınlar, B) *, C) Tüm over Ca hastaları
Over kanserli hastalarda ROC eğrilerinin analizinde, CA 125, HE4 ve
ROMA indeksinin AUC değeri, sırasıyla 0,776, 0,929 ve 0,954 olarak bulundu.
AUC değerleri açısından, CA 125 ile HE4 karşılaştırıldığında aradaki farkın
anlamlı (p<0,05) olduğu görüldü. Benzer şekilde, CA 125 ile ROMA indeksi
karşılaştırıldığında farkın anlamlı (p<0,05) olduğu saptandı. HE4 ve ROMA
indeksine ait AUC değerleri arasındaki fark ise anlamlı bulunmadı (p>0,05). AUC
değerleri ile % 80, % 90 ve % 95 spesifitede elde edilen sensitivite değerleri Tablo
4.5.‟de görülmektedir.
Tüm hastalar (Over Ca)
31
Tablo 4.5. Over kanserlerinde CA 125, HE4 ve ROMA indeksinin AUC ve farklı
spesifitelerdeki sensitivite değerleri
ROC Sensitivite
AUC (% 95 Cl) % 80
spesifite
% 90
spesifite
% 95
spesifite
CA 125 0,776 (0,69-0,84) 69,2 64,3 61,5
HE4 0,929 (0,87-0,96) 89,3 82,1 78,2
ROMA 0,954 (0,90-0,98) 92,1 89,7 79,4
Over Ca insidansı menopozla birlikte artış göstermektedir. Tablo 4.6‟da
görüldüğü gibi çalışmamızda CA 125‟in premenopozal ve postmenopozal
dönemdeki sensitivitesi birbirine yakın, PPV değeri ise postmenopozal dönemde
daha yüksek bulunmuştur.
Tablo 4.6. Over kanserinde CA 125, HE4 ve ROMA indeksine ait sensitivite (%),
spesifite (%), PPV (%) ve NPV (%) değerleri
Sensitivite Spesifite PPV NPV
% % % %
CA 125
Premenopozal
Postmenopozal
66,7
77,7
90,0
92,1
6,15
10,1
0,37
0,24
HE4
Premenopozal
Postmenopozal
61,5
84,8
96,4
92,3
17
11
0,40
0,16
ROMA
Premenopozal
Postmenopozal
66,7
96,3
97,6
92,3
27,6
12,5
0,34
0,04
32
HE4‟ün ve ROMA indeksinin sensitivitesi postmenopozal dönemde
premenopozal döneme göre anlamlı derecede yüksektir. CA 125, HE4 ve ROMA
indeksine ait PPV değerleri postmenopozal dönemde birbirine yakındır.
Postmenopozal dönemde ROMA indeksi en düşük NPV‟ye ve en yüksek
sensitiviteye sahiptir.
Menopoz öncesi ve sonrası dönemdeki tüm endometriyum Ca‟lı hastalar
kendi yaş gruplarındaki kontrol grupları ile karşılaştırılmıştır ve CA 125, HE4,
ROMA indeksine ait ROC eğrileri Şekil 4.3‟de verilmiştir.
Şekil 4.3. Endometriyum kanserli hastalarda CA 125, HE4 ve ROMA
indeksine ait ROC eğrileri
Endometrium kanserli hastalarda ROC eğrilerinin analizinde CA 125, HE4
ve ROMA indeksine ait AUC değeri, sırasıyla 0,554, 0,830 ve 0,807 olarak
bulunmuştur. AUC değerleri açısından, CA 125 ile HE4 karşılaştırıldığında aradaki
farkın anlamlı (p<0,05) olduğu görüldü. Benzer şekilde, CA 125 ile ROMA indeksi
karşılaştırıldığında farkın anlamlı (p<0,05) olduğu saptandı. HE4 ve ROMA
indeksine ait AUC değerleri arasındaki fark ise anlamlı bulunmadı (p>0,05). AUC
değerleri ve % 80, % 90, % 95 spesifitede elde edilen sensitivite değerleri Tablo
4.7‟de verilmiştir.
33
Tablo 4.7. Endometriyum kanserinde CA 125, HE4 ve ROMA indeksine ait AUC
ve % 80, % 90, % 95 spesifitede elde edilen sensitivite değerleri
ROC Sensitivite
AUC (%95 Cl) % 80
spesifite
% 90
spesifite
% 95
spesifite
CA 125 0,554 (0,46-0,64) 23 18 13
HE4 0,830 (0,75-0,89) 72 64 60
ROMA 0,807 (0,72-0,87) 68 59 45
Endometriyum kanserli olguları, benign jinekolojik hastalardan ayırmada en
düşük AUC değeri CA 125‟e aittir. HE4 ve ROMA indeksine ait AUC değerleri
birbirine yakın olmakla birlikte, HE4‟ün sensitivitesi % 80, % 90, % 95 spesifite
değerlerinde hem CA 125‟den hem ROMA indeksinden yüksektir.
Endometrium kanseri insidansı menopoz sonrası dönemde artış
göstermektedir. Menopoz öncesi ve sonrası dönemde saptanan endometriyum
kanserlerinde CA 125, HE4 ve ROMA indeksine ait sensitivite (%), spesifite (%),
PPV (%) ve NPV (%) değerleri Tablo 4.8‟de verilmiştir.
CA 125‟in özellikle posmenopozal dönemdeki endometrium kanserinde
sensitivitesinin çok düşük olduğu (% 18,8) görüldü. CA 125, HE4 ve ROMA
indeksinin PPV değerleri; menopoz öncesi dönemde birbirine yakın olmakla
birlikte menopoz sonrası dönemde HE4 ait PPV değeri, hem CA 125‟den hem
ROMA indeksinden daha yüksek bulundu. Bu sonuçlara göre, HE4‟ün sensitivitesi
(% 78,9) CA 125‟e göre (% 18,8) belirgin yüksektir ve postmenopozal dönemdeki
kadınlarda, en yüksek PPV değerine (10,26) sahip olması nedeniyle özellikle
postmenopozal dönemde tek başına güvenilir bir kanser belirteci olarak
kullanılabilir.
34
Tablo 4.8. Endometriyum kanserinde CA 125, HE4 ve ROMA indeksine ait
sensitivite (%), spesifite (%), PPV (%) ve NPV (%) değerleri
Sensitivite Spesifite PPV NPV
% % % %
CA 125
Premenopozal
Postmenopozal
50
18,8
92,8
92,3
6,9
2,5
0,54
0,88
HE4
Premenopozal
Postmenopozal
33,3
78,9
94
92,3
5,5
10,2
0,71
0,23
ROMA
Premenopozal
Postmenopozal
33,3
68,1
94
92,3
5,5
8,9
0,71
0,34
Çalışmaya katılan tüm over ve endometriyum kanserli hastalar,
premenopozal ve postmenopozal dönem şeklinde gruplandırıldı, bu belirteçlerin
malign-benign ayırımındaki performanslarını incelendi. Burada HE4 ve ROMA‟nın
premenopozal dönemdeki analitik performansının benzer ve CA 125‟den iyi olduğu
saptandı. Benzer şekilde postmenopozal dönemde de ROMA indeksi ile HE4‟ün
analitik performansının birbirine yakın ve CA 125‟den üstün olduğu tespit edildi.
Tablo 4.9.‟da tüm tümör belirteçlerinin menopoz öncesi ve sonrası dönemdeki
analitik performansları görülmektedir.
Tablo 4.9. Menopoz öncesi ve sonrasında CA 125, HE4 ve ROMA indeksinin
analitik performansları
Premenopozal
(12 malign, 95 benign)
Postmenopozal
(27 malign,13 benign)
ROC-AUC (% 95 CI) ROC-AUC (% 95 Cl)
CA 125 0,734 (0,63-0,81) 0,876 (0,73-0,95)
HE4 0,897 (0,81-0,95) 0,937 (0,81-0,99)
ROMA 0,897 (0,81-0,95) 0,986 (0,88-1,00)
35
Çalışmamıza katılan tüm over Ca, endometrium Ca ve benign jinekolojik
hastalıklar hepbirlikte değerlendirldiğinde, maligniteleri benign durumlardan
ayıracak ideal eşik (“cut-off”) değerleri ROC eğrilerinin analiziyle saptanmış ve
Tablo 4.10‟da verilmiştir.
Tablo 4.10. CA 125, HE4 ve ROMA indeksi için hesaplanan eşik (“Cut-off”)
değerleri
Eşik (“Cut-Off”) değerleri
Over Ca Endometriyum Ca
CA 125 (U/mL) 65,4 16
HE4 (pmol/L) 85,4 85,4
ROMA (%) 17,8 17,8
Çalışmamız kapsamında yaşları 20-80 arasında değişen 70 sağlıklı Türk
kadınında serum HE4 düzeyleri tayin edildi. Ölçülen en yüksek değer 132 pmol/L,
en düşük değer 18 pmol/L idi. Sonuçlar D'Agostino-Pearson testine göre normal
dağılım göstermediği için logaritmik transformasyon uygulandı ve bu uygulama
sonrası dağılımın normal dağılıma uygun olduğu saptandı. Yüzde persentil
metoduna göre % 2,5-97,5 arasında kalan değerler referans aralığı hesaplanmasında
kullanıldı. Sonuç olarak HE4‟ün yaşla birlikte artış gösterdiği ve en yüksek
değerlere 65-80 yaş grubunda rastlandığı tespit edildi (Şekil 4.4). HE4 referans
aralığı 22-84 pmol/L olarak saptandı (Şekil 4.5).
36
20-34 35-49 50-64 65-80
YAŞLAR
HE
4 (
pm
ol/
L)
Şekil 4.4. HE4 düzeyinin sağlıklı Türk kadınlarında yaş gruplarına göre dağılımı
Şekil 4.5. HE4 düzeyinin yaşlara göre değişimi. Ortalama (düz çizgi) ve % 95
güven aralığı (kesikli çizgi) olarak verilmiştir.
37
TARTIġMA
Pelvik kitlelerin ayırıcı tanısında fizik muayene ve USG gibi görüntüleme
yöntemlerinin yanı sıra en sık kullanılan tümör belirteci CA 125‟tir. Ancak over
tümörlerinin % 20 kadarı CA 125 eksprese etmemektedir, erken evre over Ca‟ların
da % 50‟sinden azında CA 125 yükselmektedir. Ayrıca benign jinekolojik
hastalıklarda da yalancı CA 125 yüksekliklerine rastlanabilmektedir (40).
CA 125 ile ilgili 12 farklı çalışmanın dahil olduğu bir meta analiz
araştırmasında toplam 2607 örnek incelenmiş ve sonuçları Tablo 5.1‟de verilmiştir.
Tablo 5.1. CA 125 ile ilgili çalışmalar
GP YP YN GN
Chang (2011) 46 9 6 57
Anastasi (2010) 28 10 4 148
Moore (2008) 29 43 38 123
Jacob (2011) 20 7 9 64
Montagnana (2011) 39 15 16 83
Abdel-Azeez (2010) 30 5 11 19
Dong (2008) 26 4 4 178
Havrilesky (2008) 100 7 100 389
Van (2011) 119 25 42 203
Holcomb (2011) 15 79 3 116
Son yıllarda CA 125‟in tanısal spesifitesini arttırabilmek için tek başına
veya CA 125 ile kombine kullanılabilecek potansiyel tümör belirteçleri
araştırılmaktadır. İncelenen belirteçler arasında en ümit verici olan HE4‟dür.
WFDC2 gen ürünü olan HE4, 11 kDa molekül ağırlığındadır, reprodüktif ve
respiratuar sistem dokularında ekprese olmaktadır (75,76). HE4‟ün over
kanserlerinde ekpresyonunun arttığı ilk defa 1999‟da gösterilmiş olup over
kanserinde tümör belirteci olarak kullanılabileceği 2003‟de Hellstrom ve ark. (6)
tarafından ileri sürülmüştür. HE4 yüksek spesifitesinden dolayı endometriyozis,
over kistleri gibi benign hastalıkları malignitelerden ayırabilmektedir (77).
38
Son yıllarda Moore ve ark. (7,10,40,59), over kanserlerinin tanısında HE4,
CA 125 ve menopozal durumun kombine edilmesiyle ilgili çok sayıda çalışma
yapmıştır. HE4 ve ROMA indeksinin, özellikle erken evre over kanserlerinin
tanınmasında CA 125‟e üstünlüğünü gösteren yayınlar vardır (71,72,78-80).
Rekürrenslerin erken dönemde tanınması önemlidir, rekürrenslerde HE4‟ün
CA 125‟e oranla daha erken yükseldiği saptanmıştır (9). Preoperatif dönemde HE4
düzeyleri yüksek olan hastaların, düşük olanlara göre daha kötü prognoz gösterdiği
tespit edilmiştir (81). Serum HE4 düzeyinin sadece over kanseri için prediktif bir
test değil aynı zamanda tarama stratejisinde önemli bir belirteç olabileceği
bildirilmektedir (82).
Bu çalışmada 47 over Ca, 24 endometrium Ca, 96 benign jinekolojik
hastalıkta HE4 ve CA 125 düzeyleri ölçüldü, bu iki belirteç kullanılarak ROMA
indeksleri hesaplandı. Bu iki belirteç ayrı ayrı ve kombine edilerek kullanıldığında
sensitiviteleri, spesifiteleri, PPV ve NPV değerleri ile tanısal doğrulukları
karşılaştırıldı. Ayrıca 70 sağlıklı kadın çalışmaya alınarak ilk defa HE4 için sağlıklı
Türk kadınlarına ait referans değerleri saptandı.
Malign hasta populasyonunda (n=71), hastaların % 73‟ü (n=52)
postmenopozal, % 27‟si (n=19) premenopozal dönemde idi. Benign hasta
populasyonunda (n=96), hastaların % 13‟ü (n=13) postmenopozal, % 86‟sı (n=83)
premenopozal dönemde idi. Benign jinekolojik hastalıkların insidansının menopoz
öncesi dönemde, jinekolojik malignitelerin insidansının ise menopoz sonrası
dönemde artış gösterdiği saptandı.
Çalışmamızda over kanseri tanısında CA 125 ve HE4 tek belirteç olarak
kullanıldığında, % 95 spesifitede HE4‟ün sensitivitesi % 78, CA 125‟in sensitivitesi
% 61,5 bulundu. CA 125+HE4 kombinasyonuna dayanan ROMA indeksinde ise
sensitivitenin % 79‟a yükseldiği saptandı. Ayrıca postmenopozal kadınlarda en
yüksek AUC (0,954) değerinin ROMA indeksine ait olduğu görüldü. Bu sonuçlara
göre postmenopozal dönemde over Ca tanısında ROMA indeksi, tek başına CA 125
veya HE4 kullanımına göre daha güvenilirdir.
Benzer şekilde Moore ve ark. (53), over Ca‟da % 95 spesifisitede HE4‟ün
sensitivitesi % 73, CA 125‟in sensitivitesi % 43,3, CA 125+HE4 kombinasyonunun
sensitivitesini ise % 76,4 olarak bulmuştur.
39
Çalışmamızda CA 125 ve HE4, endometrium kanseri tanısında tek belirteç
olarak kullanıldığında, % 95 spesifitede HE4‟ün sensitivitesi % 60, CA 125‟in
sensitivitesi % 13 bulundu. CA 125+HE4 kombinasyonuna dayanan ROMA
indeksinde ise sensitivitenin ancak % 45‟e yükseldiği tespit edildi. Postmenopozal
dönemde CA 125 sensitivitesinin düşük olması, ROMA indeksinin sensitivitesini
de azaltmaktadır. Bu nedenle postmenopozal dönemde endometrium Ca‟nın ayırıcı
tanısında tek başına HE4 kullanımının tanısal değeri artmaktadır.
Benzer şekilde Moore ve ark. (7), 2008‟de endometriyum kanseri
vakalarında yaptıkları çalışmada HE4‟ün sensitivitesi % 45,5, CA 125‟in
sensitivitesi % 24,6, CA 125+HE4 kombinasyonunun sensitivitesini ise % 50,1
olarak tespit etmiştir.
Çalışmamızda endometrium kanseri ayırıcı tanısında HE4 en yüksek
sensitiviteye ve en yüksek AUC değerine (0,830) sahip olduğu bulundu. Ayrıca
HE4‟ün postmenopozal kadınlarda, en yüksek PPV değerine (% 10,26) sahip
olduğu saptandı. Bu sonuçlar, HE4‟ün özellikle postmenopozal dönemde
endometrium kanseri için güvenilir bir kanser belirteci olarak kullanılabileceğini
göstermektedir.
HE4 önceleri over kanserine spesifik bir tümör belirteci olarak düşünülmüş
olmasına rağmen, endometrium Ca gibi diğer jinekolojik maligniteler ile akciğer Ca
gibi jinekolojik orijinli olmayan tümörlerde de seviyesinin yükseldiği saptanmıştır.
Moore ve ark. (69), 96 endometriyum kanserli hastada yaptıkları çalışmada,
evreden bağımsız olarak myometriyal invazyonu ve lenf nodu tutulumu olanlarda
HE4‟ün daha yüksek olduğunu saptamışlardır. Bu nedenle preoperatif dönemde
HE4‟ün prognostik açıdan değerli olduğunu ve lenf nodu rezeksiyonu yapılacak
hastaların saptanmasında yararlı bir belirteç olduğunu belirtmektedirler. Benzer
şekilde Kalogera ve ark. (70), 75 endometriyum kanserli hasta üzerinde yaptıkları
çalışmada HE4 düzeylerinin myometriyal invazyon, lenf nodu tutulumu, tümör çapı
ve evresi ile paralel olarak yükseldiğini saptamışlardır. Bu bulgular, özellikle
cerrahi tedavi öncesi HE4‟ün risk stratejilerin belirlenmesi ve tedavinin
planlanmasında değerli bir belirteç olduğunu göstermektedir.
Tüm malign (over Ca + endometriyum Ca) ve tüm benign jinekolojik
hastalıklar karşılaştırıldığında, CA 125 düzeyleri açısından premenopozal dönemde
40
fark görülmezken (P>0,05), postmenopozal dönemde anlamlı derecede yükseklik
saptandı (p<0,05).
Tüm malign (over Ca + endometriyum Ca) ve tüm benign jinekolojik
hastalıklar karşılaştırıldığında, HE4 düzeyleri hem premenopozal dönemde, hem de
postmenopozal dönemde malignitelerde anlamlı olarak daha yüksek bulundu
(p<0,05). Bu sonuçlara göre CA 125‟in premenopozal dönemde maligniteleri
benign lezyonlardan ayırmada yetersiz kaldığını, postmenopozal dönemde daha
güvenilir olduğunu söylemek mümkündür. HE4 ise hem premenopozal hem
postmenopozal dönemde maligniteleri benign lezyonlardan başarıyla
ayırabilmektedir.
Tüm malign (over Ca + endometriyum Ca) ve tüm benign jinekolojik
hastalıklar karşılaştırıldığında, ROMA indeksi açısından premenopozal dönemde
fark görülmezken (P>0,05), postmenopozal dönemde anlamlı artış saptandı
(p<0,05).
Tüm malign hastalar (n=71) ROMA indeksine göre değerlendirildiğinde, %
16‟sı düşük (n=10), % 84‟ü yüksek (n=61) riskli bulundu. Yüksek riskli hastaların
daha agresif bir tedavi alması ve daha sıkı takip altında tutulması gereklidir.
Evre I ve II‟de yakalanan tüm malign hastalar incelendiğinde (n=26), CA
125‟in sadece 8 hastada (% 30), HE4‟ün 17 hastada (% 61), ROMA indeksinin ise
13 hastada (% 50) eşik değerlerin üzerinde olduğu saptandı. Çalışmaya alınan tüm
benign jinekolojik hastalar analiz edildiğinde ise 25 hastada (% 26) CA 125, 10
hastada (% 10) HE4, 31 hastada (% 32) ise ROMA indeksinin yalancı pozitiflik
verdiği görüldü.
Over kanserlerinin % 90‟ı 50 yaş üzerinde görülmektedir. Be nedenle 50 yaş
üzerindeki kadınlara tarama programlarının uygulanması önerilmektedir. Genetik
yatkınlığı olanlarda tarama 35 yaşından itibaren başlatılabilir. Kanser taraması ve
tanısında kullanılacak olan bir tümör belirtecinin PPV değerinin % 10 ve üzeri
olması istenmektedir (5). Çalışmamızda postmenopozal over kanserinde PPV
değeri CA 125 için % 10,1, HE4 için % 11, ROMA indeksi için % 12,5 bulundu.
Ancak postmenopozal endometrium kanserinde PPV değeri CA 125 için % 2,5,
HE4 için % 10,2 ve ROMA indeksi için % 8,9 olarak saptandı. ROMA indeksi ve
HE4, over kanseri taramasında kullanılabilir ancak düşük PPV değerleri nedeniyle
41
CA 125 endometrium kanseri taraması için uygun değildir, HE4 endometrium
kanseri taramasında güvenle kullanılabilir.
Yapılan seri ölçümlerde tümör belirtecinin düzeyinde artış olması hastalık
progresyonu hakkında fikir verir, radyolojik veya klinik bulgu olmadan
rekürrenslerin erken dönemde saptanmasına olanak sağlar (biyokimyasal rekürrens)
(33). Over kanserlerinde tedavi takibinde CA25 düzeyinde yaklaşık % 50 düşme
saptanması, tedaviye yanıt olduğunu gösterir. CA 125 düzeyinde 2 katlık bir artış
olması ise tedaviye yanıt alınmadığının göstergesidir. Over kanserlerininin
takibinde kullanılmak üzere FDA tarafından onaylanmış iki belirteç CA 125 ve
HE4‟dür (34).
Çalışmamızda ilk defa sağlıklı Türk kadınlarına ait HE4 değerleri
değerlendirildi ve ilerleyen yaşla birlikte (özellikle 60 yaşından itibaren) HE4
düzeylerinin artış gösterdiği saptandı. HE4 düzeyi ortalaması premenopozal sağlıklı
Türk kadınlarında 43,8 (n=35), postmenopozal sağlıklı Türk kadınlarında 56,1
(n=35) olarak bulundu. Moore ve ark.‟nın (59) sonuçlarına benzer şekilde post
menopozal dönemde ortalama HE4 düzeylerinin, premenopozal döneme oranla
daha yüksek olduğu ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptandı.
Bu sonuçlar HE4 düzeyinin menopoz durumundan değil yaştan etkilendiğini
göstermektedir. Çalışmamızda Türk kadınlarına ait referans değeri de 22-84 pmol/L
olarak belirlendi.
Literatürde HE4‟ün etki mekanizmasını ortaya koymaya yönelik yapılmış
çok az sayıda araştırma mevcuttur. İlk defa 2011‟de Gao ve ark. (83), HE4‟ün in
vitro ve in vivo şartlarda tümör büyümesini inhibe ettiği ve metastazları önlediğini
saptamıştır. Bunu takiben 2012‟de Lu ve ark. (84), HE4‟ün SKOV3 over kanseri
hücrelerinde, adezyon, migrasyon ve proliferasyonu stimüle ettiğini ve bu
etkilerinin EGFR-MAPK sinyal yolağı ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca
SCOV3 over kanseri hücrelerinde HE4 ekspresyonunun shDNA ile knock-down
edilmesiyle in vivo tümör oluşumununun baskılandığını tespit etmişlerdir. Bu
bulgular, HE4 ün over kanseri gelişiminde ve progresyonunda rolü olduğunu ve
over kanseri tedavisinde bir hedef olabileceğini düşündürmektedir.
HE4‟ün kanser gelişimindeki rolünü ve prognostik değerini ortaya koymaya
yönelik daha kapsamlı çalışmaların yapılmasına ihtiyaç vardır.
42
KAYNAKLAR
1. Bast RC, Jr., Badgwell D, Lu Z et al. New tumor markers: CA 125 and
beyond. International journal of gynecological cancer : official journal of the
International Gynecological Cancer Society 2005;15 Suppl 3:274-81.
2. Jacobs IJ, Menon U. Progress and challenges in screening for early detection
of ovarian cancer. Molecular & cellular proteomics : MCP 2004;3:355-66.
3. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer
statistics. CA: a cancer journal for clinicians 2011;61:69-90.
4. Duffy MJ, Bonfrer JM, Kulpa J et al. CA 125 in ovarian cancer: European
Group on Tumor Markers guidelines for clinical use. International journal of
gynecological cancer : official journal of the International Gynecological
Cancer Society 2005;15:679-91.
5. Molina R, Escudero JM, Auge JM et al. HE4 a novel tumour marker for
ovarian cancer: comparison with CA 125 and ROMA algorithm in patients
with gynaecological diseases. Tumour biology : the journal of the
International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine
2011;32:1087-95.
6. Hellstrom I, Raycraft J, Hayden-Ledbetter M et al. The HE4 (WFDC2)
protein is a biomarker for ovarian carcinoma. Cancer research 2003;63:3695-
700.
7. Moore RG, Brown AK, Miller MC et al. Utility of a novel serum tumor
biomarker HE4 in patients with endometrioid adenocarcinoma of the uterus.
Gynecologic oncology 2008;110:196-201.
8. Huhtinen K, Suvitie P, Hiissa J et al. Serum HE4 concentration differentiates
malignant ovarian tumours from ovarian endometriotic cysts. British journal
of cancer 2009;100:1315-9.
9. Anastasi E, Marchei GG, Viggiani V, Gennarini G, Frati L, Reale MG. HE4:
a new potential early biomarker for the recurrence of ovarian cancer. Tumour
biology : the journal of the International Society for Oncodevelopmental
Biology and Medicine 2010;31:113-9.
43
10. Moore RG, Jabre-Raughley M, Brown AK et al. Comparison of a novel
multiple marker assay vs the Risk of Malignancy Index for the prediction of
epithelial ovarian cancer in patients with a pelvic mass. American journal of
obstetrics and gynecology 2010;203:228.e1-6.
11. Nolen B, Velikokhatnaya L, Marrangoni A et al. Serum biomarker panels for
the discrimination of benign from malignant cases in patients with an adnexal
mass. Gynecologic oncology 2010;117:440-5.
12. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer
statistics. CA: a cancer journal for clinicians 2011;61:69-90.
13. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA: a cancer
journal for clinicians 2013;63:11-30.
14. Kılıç D, Kaya İ, Kamaş A. T.C. Sağlık Bakanlığı. Sağlık İstatistikleri 2002.
2003.
15. SJ B. Berek and Novak‟s Gynecology, 2007.
16. Barnholtz-Sloan JS, Schwartz AG, Qureshi F, Jacques S, Malone J,
Munkarah AR. Ovarian cancer: changes in patterns at diagnosis and relative
survival over the last three decades. American journal of obstetrics and
gynecology 2003;189:1120-7.
17. Kurman RJ, Visvanathan K, Roden R, Wu TC, Shih Ie M. Early detection
and treatment of ovarian cancer: shifting from early stage to minimal volume
of disease based on a new model of carcinogenesis. American journal of
obstetrics and gynecology 2008;198:351-6.
18. The Johns Hopkins manual of gynecology and obstetrics. 4th ed. . In: Hurt
KJ, Guile MW, Bienstock JL, Fox HE, Wallach EE, editors.: LIPPINCOTT
WILLIAMS & WILKINS, a WOLTERS KLUWER business:573-579.
19. Gynecologic oncology. In: Schorge J, Schaffer J, Halvorson LM, Hoffman
BL, Bradshaw KD, Cunningham FG, editors. Williams Gynecology: The
McGraw-Hill Companies, 2008.
20. Antoniou A, Pharoah PD, Narod S et al. Average risks of breast and ovarian
cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected in case Series
unselected for family history: a combined analysis of 22 studies. American
journal of human genetics 2003;72:1117-30.
44
21. Daly M, Obrams GI. Epidemiology and risk assessment for ovarian cancer.
Seminars in oncology 1998;25:255-64.
22. Carlson KJ, Skates SJ, Singer DE. Screening for ovarian cancer. Annals of
internal medicine 1994;121:124-32.
23. Lynch HT, Bewtra C, Lynch JF. Familial ovarian carcinoma. Clinical
nuances. The American journal of medicine 1986;81:1073-6.
24. Stratton JF, Gayther SA, Russell P et al. Contribution of BRCA1 mutations to
ovarian cancer. The New England journal of medicine 1997;336:1125-30.
25. Smith SA, Richards WE, Caito K et al. BRCA1 germline mutations and
polymorphisms in a clinic-based series of ovarian cancer cases: a
Gynecologic Oncology Group study. Gynecologic oncology 2001;83:586-92.
26. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Cotran RS. Robbins Basic Pathology:
Philadelphia : Saunders ; St. Louis : MD Consult LLC, cop., 2009:728-729.
27. Berek JS, Crum C, Friedlander M. Cancer of the ovary, fallopian tube, and
peritoneum. International journal of gynaecology and obstetrics: the official
organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics
2012;119 Suppl 2:S118-29.
28. Nguyen HN, Averette HE, Hoskins W, Penalver M, Sevin BU, Steren A.
National survey of ovarian carcinoma. Part V. The impact of physician's
specialty on patients' survival. Cancer 1993;72:3663-70.
29. www.cancer.org/Cancer/OvarianCancer/OverviewGuide/ovarian-cancer-
overview-survival-rates. American Cancer Society SEER
30. Jemal A, Siegel R, Ward E et al. Cancer Statistics, 2008. CA: a cancer journal
for clinicians 2008;58:71-96.
31. Oxford American Handbook of Obstetrics and Gynecology, 1st Edition. In:
Norwitz ER, Arulkumaran S, Symonds IM, Fowlie A, editors.: Oxford
University Press, 2007.
32. Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry: Palme
yayıncılık, 2005.
33. Sharma S. Tumor markers in clinical practice: General principles and
guidelines. Indian journal of medical and paediatric oncology : official
journal of Indian Society of Medical & Paediatric Oncology 2009;30:1-8.
45
34. Moore RG, MacLaughlan S, Bast RC, Jr. Current state of biomarker
development for clinical application in epithelial ovarian cancer. Gynecologic
oncology 2010;116:240-5.
35. Rosenthal AN, Menon U, Jacobs IJ. Screening for ovarian cancer. Clinical
obstetrics and gynecology 2006;49:433-47.
36. Jacobs I. Genetic, biochemical, and multimodal approaches to screening for
ovarian cancer. Gynecologic oncology 1994;55:S22-7.
37. Bast RC, Jr., Feeney M, Lazarus H, Nadler LM, Colvin RB, Knapp RC.
Reactivity of a monoclonal antibody with human ovarian carcinoma. The
Journal of clinical investigation 1981;68:1331-7.
38. Canney PA, Moore M, Wilkinson PM, James RD. Ovarian cancer antigen CA
125: a prospective clinical assessment of its role as a tumour marker. British
journal of cancer 1984;50:765-9.
39. Bast RC, Jr., Klug TL, St John E et al. A radioimmunoassay using a
monoclonal antibody to monitor the course of epithelial ovarian cancer. The
New England journal of medicine 1983;309:883-7.
40. Moore RG, McMeekin DS, Brown AK et al. A novel multiple marker
bioassay utilizing HE4 and CA 125 for the prediction of ovarian cancer in
patients with a pelvic mass. Gynecologic oncology 2009;112:40-6.
41. Devarbhavi H, Kaese D, Williams AW, Rakela J, Klee GG, Kamath PS.
Cancer antigen 125 in patients with chronic liver disease. Mayo Clinic
proceedings Mayo Clinic 2002;77:538-41.
42. Zuckerman E, Lanir A, Sabo E et al. Cancer antigen 125: a sensitive marker
of ascites in patients with liver cirrhosis. The American journal of
gastroenterology 1999;94:1613-8.
43. Sjovall K, Nilsson B, Einhorn N. The significance of serum CA 125 elevation
in malignant and nonmalignant diseases. Gynecologic oncology 2002;85:175-
8.
44. Topalak O, Saygili U, Soyturk M et al. Serum, pleural effusion, and ascites
CA 125 levels in ovarian cancer and nonovarian benign and malignant
diseases: a comparative study. Gynecologic oncology 2002;85:108-13.
46
45. Bast RC, Jr., Siegal FP, Runowicz C et al. Elevation of serum CA 125 prior
to diagnosis of an epithelial ovarian carcinoma. Gynecologic oncology
1985;22:115-20.
46. Soper JT, Hunter VJ, Daly L, Tanner M, Creasman WT, Bast RC, Jr.
Preoperative serum tumor-associated antigen levels in women with pelvic
masses. Obstetrics and gynecology 1990;75:249-54.
47. Jacobs I, Bast RC, Jr. The CA 125 tumour-associated antigen: a review of the
literature. Human reproduction (Oxford, England) 1989;4:1-12.
48. Hallamaa M, Suvitie P, Huhtinen K, Matomaki J, Poutanen M, Perheentupa
A. Serum HE4 concentration is not dependent on menstrual cycle or
hormonal treatment among endometriosis patients and healthy premenopausal
women. Gynecologic oncology 2012;125:667-72.
49. Johnson CC, Kessel B, Riley TL et al. The epidemiology of CA 125 in
women without evidence of ovarian cancer in the Prostate, Lung, Colorectal
and Ovarian Cancer (PLCO) Screening Trial. Gynecol Oncol 2008;110:383-
9.
50. Lowe KA, Shah C, Wallace E et al. Effects of personal characteristics on
serum CA 125, mesothelin, and HE4 levels in healthy postmenopausal
women at high-risk for ovarian cancer. Cancer epidemiology, biomarkers &
prevention : a publication of the American Association for Cancer Research,
cosponsored by the American Society of Preventive Oncology 2008;17:2480-
7.
51. GROVER S, QUINN MA, WEIDEMAN P, KOH H. Factors Influencing
Serum CA 125 Levels in Normal Women. Obstetrics & Gynecology
1992;79:511-514.
52. Kabawat SE, Bast RC, Welch WR, Knapp RC, Colvin RB.
Immunopathologic characterization of a monoclonal antibody that recognizes
common surface antigens of human ovarian tumors of serous, endometrioid,
and clear cell types. American journal of clinical pathology 1983;79:98-104.
53. Moore RG, Brown AK, Miller MC et al. The use of multiple novel tumor
biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic
mass. Gynecol Oncol 2008;108:402-8.
47
54. Tamakoshi K, Kikkawa F, Shibata K et al. Clinical value of CA 125, CA19-9,
CEA, CA72-4, and TPA in borderline ovarian tumor. Gynecologic oncology
1996;62:67-72.
55. Hareyama H, Sakuragi N, Makinoda S, Fujimoto S. Serum and tissue
measurements of CA72-4 in patients with endometrial carcinoma. Journal of
clinical pathology 1996;49:967-70.
56. Kirchhoff C, Habben I, Ivell R, Krull N. A major human epididymis-specific
cDNA encodes a protein with sequence homology to extracellular proteinase
inhibitors. Biology of reproduction 1991;45:350-7.
57. Wang K, Gan L, Jeffery E et al. Monitoring gene expression profile changes
in ovarian carcinomas using cDNA microarray. Gene 1999;229:101-8.
58. Schummer M, Ng WV, Bumgarner RE et al. Comparative hybridization of an
array of 21,500 ovarian cDNAs for the discovery of genes overexpressed in
ovarian carcinomas. Gene 1999;238:375-85.
59. Moore RG, Miller MC, Eklund EE, Lu KH, Bast RC, Jr., Lambert-Messerlian
G. Serum levels of the ovarian cancer biomarker HE4 are decreased in
pregnancy and increase with age. American journal of obstetrics and
gynecology 2012;206:349 e1-7.
60. Bolstad N, Oijordsbakken M, Nustad K, Bjerner J. Human epididymis protein
4 reference limits and natural variation in a Nordic reference population.
Tumour biology : the journal of the International Society for
Oncodevelopmental Biology and Medicine 2012;33:141-8.
61. Nagy B, Jr., Krasznai ZT, Balla H et al. Elevated human epididymis protein 4
concentrations in chronic kidney disease. Annals of clinical biochemistry
2012;49:377-80.
62. Anastasi E, Granato T, Marchei GG et al. Ovarian tumor marker HE4 is
differently expressed during the phases of the menstrual cycle in healthy
young women. Tumour biology : the journal of the International Society for
Oncodevelopmental Biology and Medicine 2010;31:411-5.
63. Drapkin R, von Horsten HH, Lin Y et al. Human epididymis protein 4 (HE4)
is a secreted glycoprotein that is overexpressed by serous and endometrioid
ovarian carcinomas. Cancer research 2005;65:2162-9.
48
64. Lamy PJ, Roques S, Viglianti C, Fabbro M, Montels F. [HE4, a novel marker
for epithelial ovarian cancer: evaluation of analytical performances]. Annales
de biologie clinique 2010;68:325-9.
65. Hellstrom I, Heagerty PJ, Swisher EM et al. Detection of the HE4 protein in
urine as a biomarker for ovarian neoplasms. Cancer letters 2010;296:43-8.
66. Yamashita S, Tokuishi K, Moroga T et al. Serum level of HE4 is closely
associated with pulmonary adenocarcinoma progression. Tumour biology :
the journal of the International Society for Oncodevelopmental Biology and
Medicine 2012;33:2365-70.
67. Hegmans JP, Veltman JD, Fung ET et al. Protein profiling of pleural
effusions to identify malignant pleural mesothelioma using SELDI-TOF MS.
Technology in cancer research & treatment 2009;8:323-32.
68. Xi Z, LinLin M, Ye T. Human epididymis protein 4 is a biomarker for
transitional cell carcinoma in the urinary system. Journal of clinical
laboratory analysis 2009;23:357-61.
69. Moore RG, Miller CM, Brown AK, Robison K, Steinhoff M, Lambert-
Messerlian G. Utility of tumor marker HE4 to predict depth of myometrial
invasion in endometrioid adenocarcinoma of the uterus. International journal
of gynecological cancer : official journal of the International Gynecological
Cancer Society 2011;21:1185-90.
70. Kalogera E, Scholler N, Powless C et al. Correlation of serum HE4 with
tumor size and myometrial invasion in endometrial cancer. Gynecologic
oncology 2012;124:270-5.
71. Sandri MT, Bottari F, Franchi D et al. Comparison of HE4, CA 125 and
ROMA algorithm in women with a pelvic mass: correlation with pathological
outcome. Gynecologic oncology 2013;128:233-8.
72. Karlsen MA, Sandhu N, Hogdall C et al. Evaluation of HE4, CA 125, risk of
ovarian malignancy algorithm (ROMA) and risk of malignancy index (RMI)
as diagnostic tools of epithelial ovarian cancer in patients with a pelvic mass.
Gynecologic oncology 2012;127:379-83.
49
73. Van Gorp T, Cadron I, Despierre E et al. HE4 and CA 125 as a diagnostic test
in ovarian cancer: prospective validation of the Risk of Ovarian Malignancy
Algorithm. British journal of cancer 2011;104:863-70.
74. Jacob F, Meier M, Caduff R et al. No benefit from combining HE4 and CA
125 as ovarian tumor markers in a clinical setting. Gynecologic oncology
2011;121:487-91.
75. Bingle L, Singleton V, Bingle CD. The putative ovarian tumour marker gene
HE4 (WFDC2), is expressed in normal tissues and undergoes complex
alternative splicing to yield multiple protein isoforms. Oncogene
2002;21:2768-73.
76. Galgano MT, Hampton GM, Frierson HF, Jr. Comprehensive analysis of HE4
expression in normal and malignant human tissues. Mod Pathol 2006;19:847-
53.
77. Bandiera E, Romani C, Specchia C et al. Serum human epididymis protein 4
and risk for ovarian malignancy algorithm as new diagnostic and prognostic
tools for epithelial ovarian cancer management. Cancer epidemiology,
biomarkers & prevention : a publication of the American Association for
Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive
Oncology 2011;20:2496-506.
78. Chang X, Ye X, Dong L et al. Human epididymis protein 4 (HE4) as a serum
tumor biomarker in patients with ovarian carcinoma. International journal of
gynecological cancer : official journal of the International Gynecological
Cancer Society 2011;21:852-8.
79. Escudero JM, Auge JM, Filella X, Torne A, Pahisa J, Molina R. Comparison
of serum human epididymis protein 4 with cancer antigen 125 as a tumor
marker in patients with malignant and nonmalignant diseases. Clinical
chemistry 2011;57:1534-44.
80. Lenhard M, Stieber P, Hertlein L et al. The diagnostic accuracy of two human
epididymis protein 4 (HE4) testing systems in combination with CA 125 in
the differential diagnosis of ovarian masses. Clinical chemistry and laboratory
medicine : CCLM / FESCC 2011;49:2081-8.
50
81. Trudel D, Tetu B, Gregoire J et al. Human epididymis protein 4 (HE4) and
ovarian cancer prognosis. Gynecologic oncology 2012;127:511-5.
82. Wu L, Dai ZY, Qian YH, Shi Y, Liu FJ, Yang C. Diagnostic value of serum
human epididymis protein 4 (HE4) in ovarian carcinoma: a systematic review
and meta-analysis. International journal of gynecological cancer : official
journal of the International Gynecological Cancer Society 2012;22:1106-12.
83. Gao L, Cheng HY, Dong L et al. The role of HE4 in ovarian cancer:
inhibiting tumour cell proliferation and metastasis. The Journal of
international medical research 2011;39:1645-60.
84. Lu R, Sun X, Xiao R, Zhou L, Gao X, Guo L. Human epididymis protein 4
(HE4) plays a key role in ovarian cancer cell adhesion and motility.
Biochemical and biophysical research communications 2012;419:274-80.