ouvrage vol 5 vf
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EQUIPE DE COORDINATION
Ministre de la Sant Publique Direction Rgionale de la Sant de Bizerte
Service Rgional dHygine du Milieu
HYGIENE HOSPITALIERE ET LUTTE CONTRE LES
INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS
Ouvrage collectif lusage des personnels soignants et des hyginistes
Volume 5
Techniques de soins et hygine
Anne 2011
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EQUIPE DE COORDINATION
COMITE DE LECTURE
ATIF MOHAMED LAMINE
(CHU de Blida - Algrie)
KHAMMASSI SELMA
(OMS - Genve)
DHIDAH LAMINE
(CHU Sahloul de Sousse)
Nouira Amel
(CHU Sahloul de Sousse)
HAMZA RIDHA
(SRHMPE de Bizerte)
SAID LATIRI HOUYEM
(CHU Sahloul de Sousse)
SELLAMI LOTFI
(Inspection pharmaceutique - MSP)
AUTEURS
AISSA KHEFACHA SALWA (CHU Sahloul de Sousse)
ATIF MOHAMED LAMINE (CHU de Bilda Algrie)
BOUNGUICHA NOURA (Hpital Rgional de Bizerte)
BEJAOUI RABIAA (SRHMPE de Bizerte)
BEN HAMIDA ABDELFATTEH
BEN REJEB MOHAMED
DHAOUADI MOHAMED HDI
(Hpital de Ras-Djebel)
(CHU Sahloul de Sousse)
(Hpital dEl Alia) GADHOUM DHAOUADI LEILA (Hpital Rgional de Bizerte)
GZARA ZARGOUNI AHLEM (GSB de Tunis)
HAMZA RIDHA (SRHMPE de Bizerte)
HELALI RADHIA (CHU Farhat Hached de Sousse)
JAIDANE NADIA (CHU Sahloul de Sousse)
KAMMOUN HAYET (SRHMPE de Bizerte)
KHAMASSI ICHRAK (Hpital Rgional de Bizerte)
MAATOUK AHMED (Hpital Rgional de Menzel Bourguiba)
MANSOUR INES (Hpital Rgional de Menzel Bourguiba)
MIHOUB EZZEDDINE (Hpital Rgional de Menzel Bourguiba)
MNIF NEDRA (Hpital de Ras Djebel)
NJAH MANSOUR (CHU Farhat Hached de Sousse)
ZAMMALI NAIMA (Hpital Rgional de Bizerte)
Hamza Ridha (Service Rgional dHygine de Bizerte)
Kammoun Hayet (Service Rgional dHygine de Bizerte)
Dhaouadi Mahmoud (Service Rgional dHygine de Bizerte)
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SOMMAIRE
PREFACE 4
PLACE DE LORGANISATION DES SOINS DANS LA LUTTE CONTRE LINFECTION ASSSOCIEE AUX SOINS :
ADOPTER LE TROIS FOIS CINQ !
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SECURITE DES INJECTIONS 12
POSE DUNE SONDE URINAIRE 19
CATHETER VEINEUX PERIPHERIQUE : POSE, ENTRETIEN ET SURVEILLANCE 25
HYGIENE DES PLAIES ET PANSEMENTS 31
HYGIENE LORS DES PRELEVEMENTS SANGINS ET URINAIRES 38
RECOMMANDATIONS DHYGIENE POUR LA PREPARATION ET LA CONSERVATION DES BIBERONS DANS
LES ETABLISSEMENTS DE SANTE
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SECURITE DUTILISATION DES TEHRMOMETRES MEDICAUX 51
TRAITEMENT DES GENERATEURS EN HYMODIALYSE 58
ENTRETIEN ET DESINFECTION DES INCUBATEURS 61
TRAITEMENT DU MATERIEL DE VENTILATION 65
DESINFECTION DES ENDOSCOPES 71
ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DE LA PHARMACIE HOSPITALIERE 89
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PREFACE
Depuis 2008, anne de parution du premier numro de notre ouvrage collectif portant sur
lhygine hospitalire et la lutte et prvention des infections associes aux soins, trois autres
volumes ont vu le jour entre 2009 et 2010.
Ce cinquime volume portant sur lhygine des soins vient clturer la srie. Il est destin
tre remis aux participants du Xme Cours du Nord dHygine et de Scurit des Soins qui se
droulera du 28 Novembre au 9 Dcembre Bizerte et diffus galement auprs des
participants de la XIIIme Journe Rgionale dHygine et de Scurit des soins de Bizerte
qui aura lieu le 3 Dcembre 2010.
A linstar des quatre autres volumes mis prcdemment en circulation, une diffusion plus
large auprs des professionnels de sant concerns est prvue ultrieurement.
Dsormais lensemble des volumes sont galement tlchargeables partir du site
www.hygienebizerte.org .
Cette entreprise qui sest chelonne sur quatre ans (2008-2011) a certes permis
lenrichissement de la bibliothque nationale souffrant jusque-l de pauvret en matire de
documentation relative lhygine.
Que tous ceux qui y ont adhr (auteurs darticles, relecteurs, coordinateurs) soient vivement
remercis pour leur gnrosit.
Nos remerciements sadressent galement aux institutions et organismes ayant contribu
matriellement la ralisation de ces documents.
Bien entendu, de nouvelles ditions de notre ouvrage sont envisages tenant compte des
remarques des utilisateurs et lecteurs et de lvolution des connaissances en la matire.
Lquipe de coordination
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PLACE DE LORGANISATION DES SOINS DANS LA LUTTE CONTRE LINFECTION ASSOCIEE AUX SOINS : ADOPTER LE TROIS FOIS CINQ !
MANSOUR NJAH & RADHIA HLALI
INTRODUCTION
Parler de lorganisation peut parfois prter confusion. Il peut sagir dune entit ou structure caractrise par une
mission (un hpital) ou dune des fonctions essentielles du processus de
gestion, lorganisation consistant alors identifier les taches et les liens dautorit permettant au personnel de travailler
ensemble afin datteindre des objectifs organisationnels.
Lorganisation des soins se dfinit comme un ensemble de trois critres
(L Demers) :
- Lintgration : se produit lorsquune gamme complte de services est
coordonne de faon ce que chaque
usager reoive le bon service, au bon
moment, au bon endroit et par la bonne
personne sans quil soit laiss lui-mme pour obtenir le service ;
- La coordination : renvoie aux mcanismes quil faut crer et aux actions quil faut dployer pour que lintgration se ralise ;
- La continuit : cest la faon dont les soins sont vcus par un patient comme
cohrents et relis dans le temps .
Lobjectif prioritaire de lorganisation reste nanmoins de combiner lefficacit (ralisation des objectifs) avec
lefficience (qualit au moindre cot). La performance ou lexcellence rsulte de la combinaison de ces deux notions :
lefficacit et lefficience et rejoint le concept de qualit. La recherche de la
qualit est ainsi une dmarche
damlioration permanente tous les niveaux dorganisation et dans tous les domaines. En matire de gestion du
risque infectieux, on doit souligner que le
soin au patient doit tre le seul critre
final de toute dcision, non seulement
mdicale et soignante mais galement
dans ladministration des soins. Cest une ralit quon oublie trop souvent. Ainsi, ce nest pas dans les hpitaux les plus riches quon dnombre le moins dinfections associes aux soins mais plutt dans les hpitaux les mieux tenus.
IMPORTANCE ET CONTENU DE
LORGANISATION DES SOINS
De manire gnrale, lorganisation voque la rpartition fonctionnelle et
quitable des tches individuelles et le
regroupement des activits. Il sagit donc dorganiser des ressources matrielles et humaines en vue datteindre des objectifs de soins, c'est--dire
dorganiser les interventions en utilisant adquatement les ressources
disponibles (matrielles, humaines,
temps, information). Ainsi, plusieurs
tudes ont, par exemple, montr une
relation entre le nombre de personnel
prsent dans un service de soins et le
risque dinfection associe aux soins. Ceci est dautant plus vrai lorsque lorganisation des soins est mauvaise. Une meilleure organisation des soins se
justifie en fait aujourdhui pour plusieurs raisons dont :
- Laugmentation constante de la clientle et de la complexit des soins;
- Les rformes dans les systmes de soins;
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- Les problmes chez le personnel (absentisme, autres problmes de
sant mentale) ;
- Linsuffisance du cadre lgislatif infirmier (absence dune direction et dun service des soins infirmiers); - Le manque duniformit entre les
tablissements;
- Limportance de lamlioration de la qualit des soins;
- Limportance de la mobilisation et de la motivation du personnel;
- Lvolution de la morbidit : De la pathologie aigu vers les
maladies chroniques, intriques et
invalidantes (ex: insuffisance
cardiaque) ;
De la morbidit pasteurienne vers la fragilit et la morbidit en gradient.
- Lessoufflement des antibiotiques et lmergence de la rsistance bactrienne.
Une bonne organisation doit en effet,
permettre la dispensation de soins de
qualit, c'est--dire conformes aux
besoins exprims par les clients internes
(le personnel) ou externes (les patients)
et sur lesquels les fournisseurs de soins
se sont engags. Il est donc important de
dfinir des normes et des critres de
qualit. Ainsi, en matire dorganisation, les normes doivent dfinir les moyens
matriels, les ressources humaines et
les structures de coordination des
activits de soins ncessaires. Par
exemple, Kovner et Gergen, en 1998 ont
montr que les units avec une
proportion leve dinfirmires ont un taux moins lev de pneumonies,
dinfections urinaires et de thromboses chez les patients aprs chirurgie.
Pour viter ces problmes, quelques
rgles doivent tre rappeles dans
lorganisation : Le travail inquitablement rparti (sous
emploi, surcharge) est source de
mcontentement ;
Le travail doit tre organis de telle faon que chaque membre de lquipe puisse utiliser ses comptences ;
La dfinition demploi (profil du poste ou fiche demploi) aide rpartir les tches entre les membres du personnel
et donc orienter lorganisation du travail. Le but du profil de poste est
ainsi de prciser ce quun personnel est cens faire, quelles normes il est
cens observer, de qui dpend-t-il et
qui est plac sous sa responsabilit.
Dautres outils reposant sur des protocoles de collaboration ou de
transfert de comptence peuvent servir
mieux organiser les soins comme les
rfrentiels d'activits, les guides de
pratiques professionnelles (y compris
procdures et protocoles), les
organigrammes et les comits (de
travail, de suivi, etc.) (Tableau n1).
Tableau n1 : Exemples doutils dorganisation
spcifiques lhygine hospitalire
Axe Contenu Intervenants Outils
Prvention Rdaction et
diffusion des
protocoles +
rfrentiels
CLIN
CADRE
HYGIENISTE
REFERENT
HYGIENE
Classeur
dhygine
Surveillance
Epidmiologique
Mesure du
risque
(enqutes)
Plan de
surveillance
Formation Thmes,
public cible,
mthodes
Plan de
formation
valuation Audit des
pratiques
Tableau de
bord +
indicateurs
Afin de rendre son intervention efficace,
lhyginiste doit tenir compte de lensemble des facteurs qui peuvent influencer la qualit de lorganisation des soins dans une structure (figure 1).
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Figure 1 : Facteurs lis la qualit des soins et lorganisation des services
Nous prendrons titre dexemple ici deux facteurs importants :
LAUTONOMIE DU PROFESSIONNEL DANS LORGANISATION DU TRAVAIL
Dans une quipe, il faut comprendre que
chaque professionnel et chaque
profession cherche non seulement
renforcer son identit mais surtout la
faire accepter par les autres. Or,
lorganisation du travail implique souvent la multidisciplinarit, on doit donc
apprendre se faire connatre, se
respecter et se faire confiance do limportance de la communication. LA CULTURE ORGANISATIONNELLE
La culture comprend un ensemble de
normes, de valeurs, de coutumes,
d'habitudes et de comportements
sociaux qui caractrisent une structure
(un centre de sant, une unit de soins,
un hpital etc). La culture est importante parce qu'elle peut influencer
fortement le comportement humain et
parce qu'elle est peut tre difficile
changer.
FACTEURS A PRENDRE EN COMPTE DANS
LORGANISATION DES SOINS
Il est ncessaire de souligner que
lorganisation des soins vise la personne qui est considre comme un tre bio-
psycho-socio-culturo-spirituel ayant
plusieurs besoins. Le soin a ainsi pour
objectif de maintenir la sant de la
personne dans toutes ses dimensions.
En matire de soins infirmiers, si
plusieurs modles organisationnels
existent (soins individualiss, globaux,
etc.), on insiste plutt aujourdhui sur la dmarche de soins (diagnostics
infirmiers et plans de soins). La qualit
de la rponse apporte par le soignant
ncessite en effet de dvelopper une
dmarche rigoureuse de collecte,
analyse et interprtation des donnes,
planification des interventions, excution
et valuation. Cette dmarche
sapparente mieux celle prconise en matire de gestion des risques.
Cependant, il faut rappeler que tous les
modles dorganisation des soins insistent sur la dcentralisation du
pouvoir de dcision concernant les soins,
la participation autant que possible au
traitement du patient, lexistence dune
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relation de collaboration entre les
infirmiers et entre les infirmiers et
lquipe multidisciplinaire. Lorganisation des soins ncessite ainsi de dvelopper des mthodes et des
outils de travail : chef de service des
soins (si lon se situe lchelle dun hpital), surveillant, chef dunit, dossier infirmier, cahier de consignes, classeur
de soins, protocoles de soins, runions
de planification et de suivi, etc..
Lhygine occupe une place importante dans cette organisation avec des
modles variables selon le contexte et
les pays : agent ou infirmire dhygine, surveillante dhygine (blocs), correspondant ou rfrent dhygine, classeur dhygine, etc. Ainsi, dans sa relation avec lquipe de soins, lhyginiste devra ncessairement tenir compte des aspects suivants dans
sa qute du changement :
- Ralit du terrain (sortir de sa tour divoire) ; - Ralit des personnes ; - Ralit des actions : la logique
organisationnelle ne peut saborder en pratique que par la chane dactions qui lie un intervenant un autre. La
matrise de la qualit dans une
structure de soins suppose que sur
chaque action lmentaire, on soit en
mesure de demander lagent sil distingue entre le bon travail et le
mauvais travail ;
- Ralit des budgets : pas combien cela cote-t-il mais plutt quest ce que cela vaut ?
- Ralit des faits : respecter les faits et les chiffres. Une mauvaise mesure vaut
mieux que pas de mesure du tout
(exiger des faits mais pas des
opinions).
Cest ce que lon pourrait appeler lapproche des 5 R, laquelle dicte lhyginiste dadopter un comportement rationnel face aux soignants mais aussi
aux gestionnaires. Ainsi, par exemple,
un service de soins aura toujours besoin
de plus de matriel et lconomat est l pour contrler les dpenses. Toutefois,
lhpital a besoin de critres clairs pour pouvoir rduire ces tensions et ces
critres doivent dcouler de la mission
premire : soigner mieux au moindre
cot (un compromis raisonnable est
toujours possible).
Les services de soins infirmiers et
dhygine, malheureusement pas toujours prsents, peuvent jouer un rle
important ce niveau, en particulier
concernant :
- Limportance dinformer le personnel et de communiquer entre les units de
soins, entre les units de soins et les
units techniques, entre les units de
soins et ladministration, etc.. - La ncessit de responsabiliser le
personnel : un malade se confie au
service pour tre soign et il mrite
dtre sous la responsabilit de tous (mnage, toilette, lavage des mains,
soins, etc..). Le passage de main doit
idalement tre dfini, codifi et
rigoureux, de faon ce que la
responsabilit demeure ininterrompue
malgr le changement dintervenant. Ainsi, la rception de tout travail
commence par une valuation rapide
de sa qualit : en acceptant un travail
mal fait, on en prend la responsabilit.
Un chirurgien qui accepte de travailler
avec des instruments mal striliss ou
avec un endoscope partiellement
dsinfect court certainement des
risques. De mme, des attitudes du
type : si je ne critique pas ce que font
les autres, personne ne viendra
mennuyer, doivent tre bannies en essayant de clarifier et de formaliser ce
que lon fait. Les cahiers de consigne, un registre de passation, une check-
liste (vrifier quun patient t bien prpar pour entrer au bloc) servent,
entre autre, cela. Si plusieurs dfauts
sont enregistrs (la variabilit des
gestes est la source des problmes
de qualit), il faut normaliser, c'est--
dire tendre le plus possible la pratique
vers un standard. A ce titre, les
protocoles sont importants pour reflter
la faon normale de faire quelque
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chose un endroit donn et non pour
imposer arbitrairement une faon de
faire. Le protocole doit donc tre
considr comme un outil
dorganisation et de gestion des soins. Il sagit dun support de travail, cest aussi un outil dautoformation. Il faut cependant faire attention de ne pas
tout protocoliser . Une faon de faire
est de demander chaque responsable
de soins didentifier la dizaine de points critiques (les pratiques qui doivent tre
absolument matrises), dans sa zone
de responsabilits. Il appartient alors
lhyginiste de : - sassurer que le personnel est
conscient de ces points critiques ;
- sassurer que le personnel sait faire la diffrence entre bon et mauvais travail.
Enfin, il ne faut pas oublier :
- quun protocole doit tre intgr linstrument de travail (viter de le ranger uniquement dans le classeur
dhygine) ; - quen rgle gnrale, le protocole le
plus utile se formule sous la forme
dune check liste devant tre paraphe par le personnel, servant ainsi daide mmoire et permettant galement une
responsabilisation tout en laissant une
trace physique du travail en cas de
problme.
EN PRATIQUE, COMMENT SY PRENDRE ?
Etant donn sa position dans la
structure, lhyginiste peut solliciter la constitution dun groupe de travail qui pourra sinscrire dans une dmarche damlioration continue de la qualit des soins et permettre ainsi de mobiliser
lensemble des acteurs de soins. Il sagit rellement dun processus qui vise responsabiliser les soignants autour de
la matrise du soin. Le processus
dapprentissage de la responsabilit est ainsi un travail de fond, mener sur
plusieurs mois et qui, schmatiquement,
suit cinq phases successives :
- Phase dobservation : redcouvrir le terrain pour mettre en valeur les
dysfonctionnements quotidiens
auxquels plus personne ne prte
attention (par routine), observer les
points damlioration possibles dans lunit de soins ;
- Phase dorganisation : reprise en main des aspects matriels du service (trier
linutile et lliminer, ranger et nettoyer) ;
- Phase de coordination : crer des plates formes de communication
rgulires et mettre en place des
systmes de suivi des actions
engages ;
- Phase de standardisation : dbute la dmarche damlioration de la qualit. Il sagit ;
didentifier sur le terrain les obstacles la qualit ;
de sassurer que le personnel distingue entre bon et mauvais travail ;
de rdiger des protocoles, instaurer un systme de contrle des points
critiques (audits, etc.) ;
de crer un manuel qualit ;
de promouvoir lauto formation. - Phase damlioration : enfin, instaurer
des cercles de qualit ! ou tout autre
structure damlioration de la qualit (rfrents - hygine, etc)
Ainsi, les cinq stades de lorganisation peuvent se rsumer ainsi :
- Trier et liminer linutile ; - Ranger et nettoyer ; - Coordonner et procdurer ; - Mesurer et standardiser ; - Amliorer et innover.
CADRE DANALYSE DE LA QUALITE DE LORGANISATION DES SOINS
Le plus connu est celui dAventis DONABEDIAN qui considre les lments
suivants :
(in puts) (technologie) (out puts)
LES
RESSOURCES
S
LE
PROCESSUS LES
RESULTATS
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- Les ressources (Inputs) : ce sont les moyens mis en uvre pour obtenir un produit (produire un soin), comme par
exemple :
la dotation en personnel ;
les qualifications et les comptences du personnel ;
la rpartition du temps de travail ;
laccessibilit des ressources ;
les rseaux de communication ;
le nombre et la lourdeur des patients prendre en charge .
A lhpital, on peut par exemple distinguer en matire dhygine six niveaux requis de comptence
(tableau 2)
Tableau n2 : Niveaux de comptences en hygine
- La technologie : il sagit de toute la mthodologie employe pour convertir
les ressources en rsultats, activits
didentification des besoins, de planification, de ralisation et
dvaluation des soins. Cest lexemple du dossier infirmiers, des outils
dvaluation de la qualit des soins infirmiers et des audits de pratiques.
- Les rsultats : concernent en gnral les modifications apportes par les
soins ltat de sant du patient :
pas dinfections associes aux soins (morbidit, mortalit) ;
satisfaction par rapport aux conditions dhygine de la chambre, etc.
Ainsi, plusieurs supports de recueil de
donnes (enqute de prvalence,
enqute dincidence, enqute de satisfaction, tableau de bord du service)
peuvent tre utiliss pour mesurer ces
indicateurs et envisager des actions
correctrices.
Le tableau suivant donne quelques
exemples dactions que lon peut proposer afin de mieux organiser les
soins dans lobjectif de matriser le risque infectieux (tableau n 3).
Niveau 1 : savoir dfinir une infection associe aux soins, savoir quil existe des protocoles dhygine
Niveau 2 : capacit adapter son travail en fonction des situations risque infectieux, capacit distinguer les circuits propres et sales
Niveau 3 : capacit mettre en place une technique de soins en respectant les rgles dhygine, capacit vrifier le bon droulement des pratiques (lavage des mains, etc..)
Niveau 4 : capacit valuer le risque infectieux par rapport au patient, capacit effectuer des audits de pratiques
Niveau 5 : capacit btir un projet de lutte contre les infections associes aux soins, capacit avoir une stratgie globale en hygine hospitalire au niveau de linstitution
Niveau 6 : capacit expertiser et mettre en uvre tout moyen relatif lhygine dans le cadre dune politique dtablissement
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Tableau n3 : Exemples dactions mettre en place en faveur de la matrise du risque infectieux
CONCLUSION
Une organisation est de qualit si elle
rpond aux besoins du client externe (le
patient), aux exigences de lunit de soins et de son environnement
(contraintes imposes par lhpital, les autres units de soins, les services
techniques, etc.) et aux besoins du client
interne (le personnel).
Pour lhyginiste, lorganisation des services correspond la mise en place
dactions qui ont pour objectif gnral de dvelopper un cadre professionnel
favorisant la prise en compte du risque
nosocomial, une meilleure qualit de
prise en charge et la matrise des cots.
Ces actions se basent sur la formation,
la sensibilisation, laccompagnement, le soutien la motivation, la coordination
des soins, le suivi et lalerte.
REFERENCES 1. Saint Jean O.; Quest-ce quune organisation
des soins pertinente ?
www.aphjpa.org/.../3Organisation_de
s_soins_pertinente_O_Saint-jean.pdf 2. Murphy D, Carrico R, Warye K. Building the
infection prvention system of tomorrow :
proceedings of the 2007 APIC futures
summit. Am J Infect control 2008; 36 : 232 40.
3. Kovner C, Gergen PJ. Nurse staffing levels and adverse events following surgery in U.S.
hospitals. J Nurs Sch. 1998; 30(4) : 315-21.
4. Hubinon M. Gestion de la qualit des soins, ULB, 1995.
5. Griffiths P, Renz A, Hughes J, Rafferty AM. Impact of organisation and management
factors on infection control in hospitals : a
scoping review. J Hosp Infect. 2009 Sep; 73
(1) :1-14
Objectifs spcifiques Actions
Favoriser la prise en compte des problmes
dhygine de manire prenne par lensemble du personnel
- Mettre en place une commission dhygine (ou quivalent) avec des reprsentants de toutes les catgories de personnel
- Budget attribu pour lamlioration de lhygine - Le responsable de lachat des produits propose les produits la
commission qui vrifie leur adquation
Intgrer le personnel dans un systme de
management
- Responsabiliser le personnel sur ses tches dhygine - Notation par un comit des amliorations faites dans chaque
service, par rapport lhygine
Favoriser la participation active du personnel aux
projets damlioration de lhygine - Faire le point sur les fautes dhygine graves - Raliser des supports pdagogiques pour le personnel - Rdiger un bulletin pour la rtro information du personnel sur
lhygine
Rendre visible le problme de lhygine hospitalire au personnel
- Prlvements diffrents endroits avec analyse bactriologique et prsentation des rsultats au personnel
- Calculer le cot de mesures simples et efficaces comme le lavage des mains et le nettoyage des locaux
Dfinir les responsabilits et tches du personnel
concernant lhygine Fiche de poste avec description des tches du personnel :
- strilisation, blanchisserie, gestion des dchets, nettoyage, maintenance
- autres /correspondants hygine
Standardiser la ralisation de certains actes avec
une bonne qualit dhygine Rdaction des protocoles
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SECURITE DES INJECTIONS AHLEM ZARGOUNI GZARA
INTRODUCTION
Linjection est lintroduction, sous pression, dans lorganisme, dune substance mdicamenteuse liquide
laide dune seringue munie dune aiguille (1). Le mdicament peut tre
inject dans lpaisseur dun tissu : voie sous-cutane (SC) ou intramusculaire
(IM), ou dans la lumire dun vaisseau : voie intraveineuse (IV).
On assiste aujourd'hui un usage abusif
et exagr des injections dans le monde
entier. En effet, les injections sont lacte mdical le plus courant dans le monde.
Selon les estimations de lOMS, dans les pays en dveloppement et les pays en
transition, quelque seize milliards
dinjections sont administres chaque anne. Plus de 90% des injections sont
pratiques des fins thrapeutiques
contre 5 10% des fins prventives,
vaccination et planification familiale
comprises. La majorit des injections
thrapeutiques dispenses dans les
pays en dveloppement et les pays en
transition ne sont pas ncessaires (2, 3,
4). Dans certaines rgions du monde,
neuf patients sur dix venant consulter un
agent de soins de sant primaires
reoivent une injection alors que, dans
70 % des cas, elles ne sont pas
ncessaires et le mdicament aurait pu
tre prescrit par voie orale (4).
Lamlioration de la communication entre les patients et le personnel
soignant permettrait de diminuer le
recours abusif aux injections.
RISQUES LIES AUX INJECTIONS
LOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) dfinit une injection scurise
comme tant celle qui ne nuit pas au
patient qui la reoit, ni la personne qui
ladministre ni la communaut (5, 6). Pratique dans de bonnes conditions,
linjection nest pas nocive. Le non respect des rgles dhygine pour lutter contre les contaminations est pourtant
frquent et provoque de graves
infections qui mettent la vie des patients
en danger (4, 7).
Quatre types de risque sont possibles
(8) :
- Les risques pour le bnficiaire ; - Les risques pour le dispensateur ; - Les risques pour la communaut; - Les risques pour l'environnement.
RISQUES POUR LE BENEFICIAIRE
Certaines pratiques scurisantes pour le
bnficiaire ne sont pas toujours
respectes que ce soit pour des activits
curatives ou lors de sances de
vaccination, exposant ces derniers des
effets indsirables et notamment des
risques infectieux. Afin de prvenir ce
risque infectieux, il faut respecter
certaines rgles dont (7) :
- la prparation de linjection sur une table ou plateau propre ;
- le lavage des mains avant une injection et entre les injections ;
- lutilisation dune seringue et dune aiguille strile pour chaque injection ;
- le retrait daiguille du flacon multidose entre deux injections ;
- la reconstitution du mdicament /vaccin avec le diluant correct et la
quantit ncessaire ;
- llimination des seringues utilises, sans aucune manipulation,
immdiatement aprs linjection, dans une bote de scurit.
RISQUES POUR LE DISPENSATEUR
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Les risques pour lagent de sant sont type d'accidents d'exposition au sang (3,
8, 9) : piqres ou coupures accidentelles.
Les piqres peuvent survenir lors de
recapuchonnage d'aiguilles avant ou
aprs injection ou de contact avec des
aiguilles dbordant ou trainant hors des
rceptacles appropris. Les coupures
sont occasionnes par des objets
coupants lors de la prparation
d'injections ou de contact avec de tels
objets lors de leur limination. De tels
accidents sont le plus souvent lis la
mconnaissance par les soignants des
directives et/ou recommandations sur la
scurit des injections, llimination et la destruction des dchets sanitaires et des
dchets piquants /coupants.
LES RISQUES POUR LA COMMUNAUTE
La communaut est expose un
certain nombre de risques, en rapport
notamment avec la prsence dans des
endroits inappropris de rceptacles
ouverts (boites, bouteilles,) contenant des objets piquants/tranchants ou de
contenaires d'objets piquants/coupants
ouverts, pleins et dbordants (10, 11).
La rutilisation illicite des aiguilles et des
seringues usages fait courir un risque
dinfection des millions de personnes. LES RISQUES POUR L'ENVIRONNEMENT
L'limination inadquate de dchets
d'injections expose les nappes d'eau et
les sols la contamination (par
infiltration) et l'air la pollution
notamment lors de la combustion ciel
ouvert.
CHARGE DE MORBIDITE DUE AUX
INJECTIONS A RISQUE
A cause de la frquence de ce geste
mdical, les injections risque
constituent un puissant facteur de
transmission de certains agents
pathognes vhiculs par le sang : virus
de lhpatite B, de lhpatite C et de
l'immunodficience humaine (VIH) (9).
Comme la contamination par ces virus
peut ne donner lorigine aucun symptme, ces affections passent
souvent inaperues. Pourtant leurs
consquences sont de plus en plus
visibles.
Ainsi, le virus de lhpatite B, trs contagieux est responsable du plus
grand nombre de contaminations : les
injections risque comptent pour 33%
des nouvelles infections dans les pays
en dveloppement et en transition sur
un total de 21,7 millions de personnes
contamines chaque anne (4).
Concernant le virus de lhpatite C, les injections risque sont la cause la plus
frquente dinfection par ce virus dans les pays en dveloppement et en
transition, avec deux millions de
nouveaux cas chaque anne, soit 42 %
du total (4).
Enfin, pour ce qui est du virus de
limmunodficience humaine, au niveau mondial, 5 % des nouvelles infections
par le VIH ont pour origine des injections
risque, soit au total 260 000 cas
chaque anne. En Asie du Sud, cette
proportion pourrait slever 9 % et le phnomne ne peut pas tre ignor plus
longtemps.
Ces trois virus provoquent des infections
chroniques aboutissant un tat
pathologique, des incapacits puis la
mort un certain nombre dannes aprs linjection.
ASPECTS TECHNIQUES
L'injection est une forme
d'administration parentrale des
mdicaments parce qu'elle n'utilise pas
le tractus digestif (1).
Il existe 4 voies d'injection :
- l'injection intradermique ; - l'injection sous-cutane pour une
absorption lente ;
- l'injection intramusculaire pour une absorption rapide ;
- l'injection intraveineuse pour une action trs rapide.
-
14
Le matriel
- Les seringues en emballage usage unique ;
- Les aiguilles ; - Les prparations injectables : elles sont
contenues dans
des ampoules en verre ou en plastique ;
des fiolines (poudre + solvant) ; des flacons en verre bouchon de
caoutchouc (flacons multidoses) ;
des seringues pr-remplies avec le vaccin ou le mdicament.
Principes de base de la prparation des
mdicaments
La dispensation des mdicaments est un
processus complexe et risques.
Trois tapes sont ncessaires (12) : la
prescription, la prparation et
ladministration selon la rgle des 6 B : - Bon mdicament; - Bon patient; - Bonne dose; - Bonne voie dadministration; - Bonne modalit dadministration; - Bon moment.
Il est indispensable de prparer une
injection au moyen d'une ampoule ou
d'une fioline selon les critres de
scurit, defficacit, de confort et dconomie. Il faut galement connatre le but de l'injection, le matriel adquat,
le lieu d'lection et les spcificits du
mdicament.
Rgles d'utilisation des diffrentes
prparations
Il y a lieu de respecter les rgles
suivantes (1, 7, 12, 13) :
- Contrler avant toute utilisation la date de premption, l'aspect du liquide,
l'intgrit de l'ampoule ou du flacon et
le dosage ;
- Agiter les soluts en suspension, tidir les soluts huileux;
- Prlever le contenu d'une ampoule ou une partie de celui-ci, conformment
la prescription mdicale, en respectant
le rapport ml / dosage;
- Jeter toute ampoule entame ; cependant, certaines solutions et
dissolutions peuvent se conserver
quelques heures ou jours dans le
rfrigrateur (se rfrer aux indications
du fabriquant).
A noter que le mlange de plusieurs
mdicaments dans la mme seringue ou
l'endroit de l'injection est contre-
indiqu sauf sur avis du mdecin. En
particulier, les dissolutions, les
suspensions et les produits huileux ne se
mlangent pas. Par ailleurs, tout
mlange devenu floconneux ou
opaque doit tre jet.
Afin de prvenir les erreurs
mdicamenteuses, il est recommand
de lire attentivement l'tiquette de
l'ampoule ou du flacon et le mode
d'emploi du mdicament (nom, forme,
dosage, validit).
La prvention des erreurs de technique
et/ou d'asepsie afin d'viter des
complications telles que abcs, ncrose
de tissu, lsion du nerf, kyste, douleur
persistante, tissu cicatriciel, injection
intra-vasculaire accidentelle, passe par :
- La localisation parfaite du site d'injection ;
- La dsinfection correcte de la peau ; - La pratique d'une aspiration avant
d'injecter (sauf pour l'injection
d'anticoagulant) ;
- L'alternance des sites d'injection. Faut-il rappeler enfin, qu'une injection ne
se fait que sur prescription mdicale
crite.
PREVENTION DES INFECTIONS ET
SECURITE DES INJECTIONS (7)
La scurit des injections fait partie
intgrante de la prvention et du
contrle des infections et des
prcautions universelles reposant sur
lhygine des mains; le nettoyage et lentretien; le port dquipement de protection et la gestion adquate des
dchets d'activits de soins.
-
15
Dix gestes
sont
prconiss pour une injection sure :
AVANT LINJECTION
- Se laver les mains et avoir les ongles coups ras ;
- Nettoyer la surface de prparation et prparer le matriel ncessaire ;
- Lire la prescription ainsi que les instructions du fabriquant et s'informer
sur les allergies du patient ;
- Signaler les effets secondaires et la conduite tenir au patient.
PENDANT LINJECTION
- Utiliser une aiguille et une seringue striles pour chaque injection ;
- Ne pas toucher la partie strile de laiguille ;
- Choisir la zone o linjection doit tre faite et nettoyer le site dinjection ;
- Injecter la dose prescrite par la voie indique.
APRES LINJECTION
- Ne pas enlever laiguille souille de la seringue et ne pas recapuchonner;
- Mettre la seringue souille dans la boite de scurit immdiatement aprs
linjection.
POLITIQUE GENERALE DE SECURITE DES
INJECTIONS RECOMMANDATIONS GENERALES SUR LA
POLITIQUE DE SECURITE DES INJECTIONS ET DE
GESTION DES DECHETS PIQUANTS AU NIVEAU
CENTRAL (5)
Il s'agit notamment de :
- Elaborer et appliquer une politique nationale sur la scurit des injections
et la gestion des dchets piquants ;
- Dvelopper une approche multisectorielle pour une gestion
efficiente des dchets avec :
- Tous les Services et Directions du Ministre de la Sant;
- Le Ministre de lEnvironnement et de Dveloppement Durable;
- Le Ministre de lEducation Nationale; - Les autres partenaires (ONG, UNICEF,
OMS etc.);
Le secteur priv. - Assurer la continuit de
lapprovisionnement en matriel dinjection et en collecteurs aiguilles pour les vaccinations et pour les
injections curatives.
RECOMMANDATIONS SPECIFIQUES POUR
LAMELIORATION DE LA SECURITE DES INJECTIONS A L'ECHELLE DES ETABLISSEMENTS
DE SOINS (5, 9) (voir en annexe : Aide-
mmoire Health care worker safety)
Il y a lieu de :
- Renforcer la supervision et la formation des agents de sant sur la scurit des
injections vaccinales et curatives;
- Mettre en place des botes de scurit dans les salles dinjections curatives autant que dans les salles de
vaccination;
- Approvisionner en collecteurs aiguilles toutes les structures
sanitaires;
- Diffuser et appliquer une procdure relative aux Accidents dExposition au Sang tous les niveaux.
RECOMMANDATIONS SPECIFIQUES POUR LA
GESTION DES DECHETS D'ACTIVITES DE SOINS A
L'ECHELLE DES ETABLISSEMENTS DE SOINS
(5, 10, 11)
Il est recommand notamment de :
- Elaborer et excuter les plans de gestion des dchets d'activits de
soins;
- Mettre en place une procdure pour la gestion des stocks de collecteurs
aiguilles remplis en attente dans les
structures sanitaires;
-
16
- Assurer le ramassage effectif et rgulier des collecteurs aiguilles stocks au
niveau des tablissements de soins;
- Assurer la supervision formative pour une utilisation optimale des
incinrateurs et des collecteurs
aiguille.
CONCLUSION
La scurit des injections risque de
prendre de plus en plus dimportance compte tenu de lutilisation de produits injectables et de lintroduction des nouveaux vaccins.
Ces dernires annes, des progrs
importants ont t raliss dans ce
domaine et les risques par rapport au
patient et lagent de sant se sont considrablement rduits.
Cependant les risques pour la
communaut demeurent non matriss
avec la prsence de collecteurs
aiguilles remplis stocks dans certaines
structures sanitaires dune part, et dautre part les difficults lies llimination des dchets piquants.
REFERENCES 1. James A., Schmid M. Le Bon secours,
Systme de formation Module 1C5 1er cycle. Les injections : avril 1993 Infographie
PhM/revu C. Barbey C. Guillod, mars 2001.
2. World Health Organization (WHO). Principes directeurs applicables la scurit du
matriel dinjection. WHO/BTC/03.12 01/18/05.
3. Dagman S., Tiemba I., Benie J., et al. Scurit de linjection dans le programme largi de vaccination Abidjan. Mdecine
dAfrique Noire : 1997, 44 (11). 4. World Health Organization (WHO). Scurit
des injections. Aide-mmoire n231, rvis
en octobre 2006.
5. World Health Organization (WHO). Scurit des injections. Aide-mmoire pour une stratgie nationale visant lutilisation sre et rationnelle des injections, Novembre 2000.
6. JSI Research & Training Institute, Inc. Les pratiques dinjection Module III.
7. World Health Organization (WHO), WHO/EHT/10.02. Best practices for
injections and related procedures toolkit.
Mars 2010.
8. Direction de la sant de la prvention mdicale Enqute sur la scurit des
injections et la gestion des dchets au
Sngal. Chef du bureau logistique, 2005.
9. World Health Organization (WHO), WHO/EHT/03.11. Health care worker
safety. Aide-mmoire for a strategy to protect health care workers from infection
with bloodborne viruses 10. World Health Organization (WHO). Gestion
sans risque des dchets produits par les
soins de sant. Aide-mmoire Pour une stratgie nationale de gestion de dchets
produits par les soins de sant 11. World Health Organization (WHO).
Management of waste from injection
activities at district level, 2006
12. Hpitaux Universitaires de Genve, Direction des soins. Principes de base de
prparation dinjections, injections intradermiques et sous-cutanes chez
ladulte et lenfant, 2008/2009. 13. Socit Franaise des Infirmiers de Soins
Intensifs. Protocoles prparation des
injections.
-
17
ANNEXE
-
18
-
19
POSE DUNE SONDE URINAIRE LEILA GADHOUM DHAOUADI
INTRODUCTION
Linfection urinaire associe aux soins (IUAS) reste parmi les plus frquentes
des infections associes aux soins (IAS)
en dpit des efforts de prvention qui
sont actuellement bien valids. Elle est
associe au sondage dans 80 % des cas.
Le risque dIUAS par jour de sondage vsical demeure varie de 3 10% (1).
Le respect des recommandations et des
bonnes pratiques permet de rduire la
frquence de ces infections, do lintrt de limiter au strict minimum les indications et la dure du sondage
vsical (2).
DEFINITION DU SONDAGE VESICAL
Le sondage vsical est dfini par
lintroduction aseptique par le mat urinaire, dune sonde strile dans la vessie en suivant lurtre (3).
MECANISMES DACQUISITION DES INFECTIONS URINAIRES ASSOCIEES AUX
SOINS EN PRESENCE DE SONDE
Quatre mcanismes sont dcrits,
pouvant sassocier chez le mme patient (1) :
- Acquisition lors de la mise en place de la sonde : les bactries colonisant le
prine et lurtre sur ses derniers centimtres peuvent tre introduites
directement dans la vessie lors du
sondage (voie extra-luminale prcoce)
et ceci surtout en absence des
mesures dasepsie ; - Acquisition par voie endoluminale :
cette voie de contamination reste
possible en cas de manipulation
inadquate de la sonde ou en cas de
violation du systme clos. Les germes
sont alors inoculs au niveau de la
jonction sonde sac ou au niveau de lopercule de vidange ;
- Acquisition par voie extra-luminale ou pri-urtrale : les bactries dorigine digestive colonisent le prine puis
migrent vers lurtre et la vessie par capillarit dans le fin film muqueux
contigu la surface externe de la
sonde (biofilm) ;
- Acquisition par voie lymphatique ou hmatogne : ce mode dacquisition existe, mais son importance est mal
prcise.
CARACTERISTIQUES DUN SYSTEME DE SONDAGE VESICAL CLOS
Le systme clos reprsente tant un
matriel quun principe, il est obligatoire quelle que soit la dure prvisible du
sondage (3).
Le systme clos correspond
l'assemblage de plusieurs lments qu'il
ne faut jamais dsunir :
- Sonde et collecteur striles sont assembls avant la pose et retirs
ensemble ;
- Ils ne doivent jamais tre dconnects pendant la dure du
sondage ;
- Les prlvements d'urines s'effectuent sur le site prvu cet
effet ;
- La vidange du collecteur s'effectue aseptiquement uniquement par le
robinet infrieur.
-
20
LES RISQUES ET INCIDENTS DU SONDAGE VESICAL (4)
- Risques infectieux lis le plus souvent un non respect des rgles dhygine et dasepsie lors de la pose, au non respect du principe du systme clos ou
au non respect des prcautions
dasepsie lors des manipulations ; - Lsions traumatiques de lurtre ou de
la prostate lies un cathtrisme
forc, un diamtre de la sonde
inadapt (trop important) ou un
ballonnet gonfl dans lurtre ; - Fausse route chez la femme lie
un cathtrisme vaginal ;
- Paraphimosis li un cathtrisme long ou une rtraction du prpuce ;
- Obstruction de la sonde lie des dpts ou des caillots de sang ;
- Fuites durines au niveau du mat lies une obstruction de la sonde, un
ballonnet insuffisamment gonfl ou une
sonde de diamtre trop petit.
LA POSE DUNE SONDE VESICALE (3, 5, 6)
LE CHOIX DE LA SONDE
La taille de la sonde est choisie en
fonction de lanatomie et de la corpulence du patient. Les charrires les
plus utilises sont 14 - 16 18. Les sondes char 14-18 sont utilises chez
les femmes et les 16 et 18 chez les
hommes.
La qualit du matriau est choisie en
fonction de la dure prvue pour le
sondage :
- Les sondes de Foley en latex enduit de silicone sont indiques pour le
sondage de court moyen terme ;
- Les sondes de Foley en silicone pur sont utilises pour le sondage de
longue dure ;
- Les sondes en latex sont proscrites.
LES MOYENS MATERIELS ET HUMAINS
NECESSAIRES
Le matriel
Avant la pose : savon liquide neutre ou antiseptique, compresses pour le
rinage et le schage, gants propres Pour la pose : le matriel peut s'intgrer
dans un set de sondage prt l'emploi:
champ strile (trou), antiseptique,
compresses striles, cupule strile,
sonde vsicale, collecteur strile,
lubrifiant strile, protection ( mettre
sous le patient), pince, seringue, eau
strile.
S'il s'agit d'un set dj prt, l'emballage
servira de champ de table, sinon prvoir
un champ supplmentaire (non trou)
strile.
Aprs la pose : ruban adhsif, crochet ou support pour fixer le sac collecteur,
sac dchets.
Les personnes
- Un oprateur ;
- Un aide qui sert l'oprateur.
Mesures defficacit certaine
Limiter les indications du sondage et favoriser les alternatives : sondage
itratif, tuis pniens, protections
absorbantes
Poser et maintenir le sondage en systme clos
Respecter lasepsie lors de la pose et
lors des manipulations
Il est fortement recommand de ne pas
utiliser les sacs collecteurs non striles
livrs en vrac, dont lintrieur est en thorie strile mais dont la fermeture
peut avoir t dconnecte, et dont les
conditions de stockage et de transport
ne sont gnralement pas matrises.
-
21
Utiliser un savon liquide neutre ou un
savon antiseptique compatible avec
l'antiseptique utilis dans les phases
ultrieures.
LA PREPARATION DU MALADE
La prparation du malade comporte trois
tapes : la toilette gnitale, le rinage et
le schage
La toilette gnitale Cette toilette se fait juste avant le
sondage. Elle concerne la rgion
prinale (plis inguinaux, appareil
gnital) et le mat urtral :
- Chez la femme : procder de haut en bas
- Chez l'homme : nettoyage de l'avant l'arrire du mat en allant vers la
partie distale.
Le rinage Le rinage se fait l'eau du robinet.
Le schage
Lantisepsie L'antisepsie ne ncessite pas de gants
striles, elle sera large.
On utilise comme antiseptique de la
Povidine iode (PVP-I) dermique ou
gyncologique (type Btadine gynco) ou
bien du Dakin ou encore de la
Chlorhexidine aqueuse 0,05% qui peut
tre substitue la PVPI en cas d'allergie
l'iode.
Il ne faut jamais utiliser deux fois la
mme compresse.
Chez la femme, en cas d'coulement
vaginal, on utilise un tampon au niveau
de la rgion vaginale.
Un sondage peut tre effectu par une
seule personne mais il parat
souhaitable de privilgier lorsque c'est
possible, la pose avec l'assistance d'un
aide qui simplifie l'acte et limite les
risques de faute d'asepsie.
-
22
LA MISE EN PLACE DU SYSTEME DE SONDAGE
OPERATEUR AIDE
- Se laver les mains (lavage antiseptique) ou procder une friction hyginique des mains
avec un PHA
- Enfiler les gants striles - Installer le champ strile - Prendre des compresses striles - Maintenir l'extrmit de la sonde avec une
compresse strile.
- Lubrifier la sonde - Vrifier et fermer le systme de vidange du sac
collecteur
- Brancher le collecteur d'urines la sonde - Mettre la sonde en place - Vrifier l'coulement des urines - Gonfler le ballonnet avec de l'eau strile (la
quantit est inscrite sur la sonde)
- Exercer une lgre traction sur la sonde afin de vrifier l'efficacit du ballonnet
- Retirer le champ en faisant passer le collecteur travers l'orifice du champ si ce dernier est
trou
- Oter les gants striles - Passer la sonde sur la cuisse et adapter le
collecteur au support
- Installation du systme de recueil
tuyau de drainage sans repli
sac urines en dclive
Accrocher le support la barre infrieure du lit (le collecteur ne doit jamais toucher le
sol...)
- Fixation de la sonde Pour viter les tractions qui entranent des
lsions des muqueuses et une augmentation du
risque infectieux, fixer la sonde sur la cuisse
chez la femme et au niveau de labdomen (ou sur la cuisse si le sujet est valide) chez lhomme - Se laver les mains - Noter la date de pose de la sonde sur le
dossier du patient et sur le sac collecteur
- Se laver les mains. (lavage antiseptique) ou procder une friction hyginique des
mains avec un PHA
- Ouvrir l'unit protge des gants striles - Ouvrir le set de sondage en champ
strile.
- L'installer sur le chariot ou l'adaptable pralablement dsinfect
- Ouvrir l'unit protge de la sonde urinaire.
- Verser le lubrifiant strile, adapt au type de sonde, sur une compresse strile
- Eliminer les DASRI et ranger le matriel - Se laver les mains
-
23
IMPORTANT
Sil est impossible de faire progresser la
sonde, ne pas insister sous peine de
provoquer des lsions. Prvenir le
mdecin.
Si lcoulement durines est suprieur
500 cc, clamper la sonde et vider la
vessie par tapes.
Si la pose doit tre faite par une seule
personne, elle devra prparer
lensemble du matriel en pensant
prvoir 10 cc deau strile dans une
cupule ou dans une seringue strile pour
gonfler le ballonnet.
Si par erreur, cest lorifice vaginal qui
est cathtris, changer imprativement
la totalit du systme (sonde et sac
collecteur) avant le 2me essai.
LA GESTION DU SONDAGE VESICAL CLOS
SOINS ET SURVEILLANCE DU MALADE SONDE
(3, 6)
Raliser une toilette gnito-urinaire quotidienne et aprs chaque selle,
utiliser un savon doux liquide (lusage dantiseptique au niveau du mat na pas fait la preuve de son efficacit et
peut mme entrainer des phnomnes
dirritation) ;
Il est important de dcalotter chez lhomme, chez la femme la rgion prinale se nettoie du haut vers le
bas ;
Sassurer de labsence de fuite autour du mat (sinon vrifier le ballonnet) ;
Noter laspect et le volume des urines ainsi que la temprature du malade ;
Vrifier labsence de coude sur la sonde vsicale et sur le tube collecteur.
CHANGEMENT DU MATERIEL
Il ny a pas dindication en routine de changement du matriel. Les indications
de ces changements peuvent tre (3, 4):
- La limite dutilisation dune sonde ;
- La prsence dune obstruction lcoulement des urines ;
- Lendommagement de la poche ou encore la prsence durines troubles ou malodorantes ;
- La prsence dune infection En cas de changement, il est impratif
de renouveler lensemble du systme de drainage (sonde + sac collecteur).
TECHNIQUE DE PRELEVEMENT DURINES CHEZ LE MALADE SONDE
- Clamper entre le site de prlvement (ou la sonde) et la poche 15 30 mn
avant le prlvement ;
- Dsinfecter le site de prlvement ; - Piquer dans le site de prlvement sil
y en a un, si non piquer dans la sonde
de Foley (juste avant la jonction avec le
sac collecteur) laide dune aiguille sous-cutane strile.
VIDANGE DU SAC COLLECTEUR
- Utiliser une compresse avec un antiseptique pour la manipulation du
systme ;
- Porter des gants car risque de contact avec un liquide biologique ;
- Vidange faire lorsque la poche est aux pleine ;
- Penser vidanger la poche avant le transport dun malade.
-
24
CONCLUSION
Le sondage vsical doit faire lobjet dune fiche technique facilement accessible tout le personnel et
rgulirement mise jour selon les
recommandations des socits
savantes.
REFERENCES 1- Confrence de consensus co-organise par la
socit de pathologie infectieuse de langue
Franaise (SPILF) et l'association Franaise
d'urologie (AFU). Infections urinaires
nosocomiales. Novembre 2002
2- Comit Technique National des Infections Nosocomiales. "100 recommandations pour
la surveillance et la prvention des infections
nosocomiales". Ministre de lEmploi et de la Solidarit Secrtariat dEtat la Sant et lAction Sociale. 1999 2me dition
3- CCLIN Sud-Ouest. Prvention de l'infection urinaire nosocomiale. Recommandations pour
la pose et la gestion d'une sonde vsicale.
Version II valide par le conseil d'orientation
du CCLIN Sud-Ouest octobre 2003 4- Rseau ONCORA, Pose et entretien dune
sonde vsicale : version mise jour en
Janvier 2005
5- ANAES, Qualit de la pose et surveillance des sondes urinaires. 1999
6- Pauchet-Traversat A.-F., Besnier E., Bonnery A.M.. Soins infirmiers fiches techniques.
Maloine 3me dition 2001
-
25
CATHETER VEINEUX PERIPHERIQUE : POSE, ENTRETIEN ET
SURVEILLANCE NOURA BOUNGUICHA
INTRODUCTION
Les cathters veineux priphriques
(CVP), sont des dispositifs intraveineux
(DIV) trs frquemment utiliss pour les
patients hospitaliss. La pose dun CVP constitue un geste invasif pouvant tre
associ des complications locales, des
thrombophlbites, lobstruction et linfection du cathter pouvant voluer en bactrimie ou fongmie. Les
bactrimies lies aux CVP sont rares
(de frquence infrieure 0,1- 0,2 %)
(1), mais responsables dune morbidit notable du fait de la frquence
dutilisation de ces DIV. Les facteurs de risque des complications
lies aux CVP sont lis (2 ,3) :
au patient (ge, sexe, maladie associe, foyer infectieux proximit) ;
au cathter (type de matriel, taille) ; la pose et aux soins (conditions de
pose, site dinsertion, dure de cathtrisme, nombre dinterventions sur le CVP, exprience de loprateur, dfaut dasepsie ventuel, qualit de la maintenance du dispositif) ;
et aux soluts perfuss (composition, pH, osmolarit, vitesse de perfusion).
La source infectieuse est le plus souvent
de type endogne, les germes de la peau
migrant au niveau du site dinsertion du cathter, puis dans lespace intravasculaire. Linexprience de loprateur, la pose du cathter en urgence, le nombre de journes cathter
constituent les facteurs de risques
exognes les plus souvent incrimins.
Par consquent, la formation du
personnel, lapplication des recommandations lors de la pose du
cathter et de son entretien, ainsi que le
suivi des infections lies aux cathters
sont les lments principaux de la
prvention des phlbites et des
bactrimies sur infections de CVP.
Les complications lies aux CVP sont en
grande partie vitables (4). Leur
prvention repose sur le respect de
lhygine des mains avant la pose et lors de la maintenance, le bon choix du lieu
dinsertion, une technique aseptique lors de linsertion et des manipulations, la fixation du cathter et la limitation
dadministration de soluts hypo- et hypertoniques (1, 5).
MATERIEL NECESSAIRE
Le geste doit tre effectu avec une
asepsie rigoureuse. Il y a lieu de
pratiquer un lavage simple des mains
avant la prparation du matriel et
de rassembler ce matriel sur un plateau
pralablement nettoy et dsinfect. Ce
matriel comporte :
- Des gants non striles usage unique ;
- Un antiseptique : chlorhexidine alcoolique ou polyvidone iode
alcoolique ;
- Des compresses striles et du ruban adhsif (pansement occlusif
transparent strile) ;
- Un cathter court ;
- Un garrot propre (nettoy, dsinfect et sch) ;
- Un flacon de solut;
- Un conteneur aiguilles ;
- Deux sacs dlimination des dchets (sac noir pour les papiers demballage et sac rouge pour les dchets
septique) ;
- Un savon antiseptique et des essuies mains usage unique ;
- Des gants striles ;
-
26
- Un flacon de produit hydro alcoolique et sil sagit denfants, une attelle de fixation et de contention ;
- Des tubulures, un prolongateur, une rampe de robinets en fonction des
besoins ;
TECHNIQUE DE POSE DE CATHETER CHOIX DU CATHETER
Le choix du cathter est en fonction des
caractristiques du malade, du calibre
de la veine, du type de solution injecter
et du dbit prvu de la perfusion. On
utilisera des matriels scuriss
(cathters veineux priphriques ou
dispositifs picrniens), dans le cadre de
la protection des professionnels vis--vis
du risque infectieux. On prfrera les
cathters en polyurthane,
ventuellement en tflon, aux cathters
en polyvinyle ou polythylne (6).
CHOIX DU SITE DINSERTION
- Prfrer les membres suprieurs aux membres infrieurs ;
- Ne pas insrer un cathter en regard dune articulation. Chez lenfant, il est possible dutiliser galement la main, le dessus du pied ou le cuir chevelu ;
- Eviter dinsrer un cathter sur : un membre sur lequel un curage
ganglionnaire ou une radiothrapie
ont t raliss, ou sur lequel une
tumeur maligne a t diagnostique ;
un membre avec une fistule artrio-veineuse ;
un membre avec une prothse orthopdique ou sur un membre
paralys ;
- Eviter dinsrer un cathter proximit de lsions cutanes infectieuses
suintantes. (6 ,8)
POSE DU CATHETER
D'une manire gnrale, il faut :
- S'assurer de la dsinfection des surfaces de travail et du matriel
utiliser ;
- Procder un traitement hyginique des mains soit par lavage antiseptique
des mains avec un savon antiseptique
soit par friction dsinfectante laide dun gel ou dune solution hydro-alcoolique (SHA) (9) ;
- Prparer de faon aseptique et tiqueter les soluts et mdicaments
administrer (noter sur le flacon de
solut la date et lheure de prparation, les additifs et leurs dosages) ;
- Connecter les tubulures, rampes de robinets, prolongateur la perfusion et
les purger,en gardant l'extrmit du
prolongateur strile (le laisser dans son
emballage lors de la purge) ;
- Installer le patient confortablement ;
- Poser la protection sous son bras ;
- Serrer le garrot et reprer la veine ;
- Desserrer le garrot ;
- Tondre / couper les poils si besoin (afin d'assurer le maintien et l'tanchit du
pansement). Ne pas raser, afin dviter la colonisation par la flore cutane et
un risque de folliculite lors de la
repousse des poils. Si ncessaire
couper les poils au ciseau sur la zone
de ponction (6) ;
- Procder une antisepsie de la zone dinsertion en quatre temps : pour viter la colonisation du site de
ponction provoque par des micro-
organismes de la flore cutane du
malade, il faut dtruire la flore cutane
par un lavage de la zone dinsertion et utiliser un antiseptique efficace avant
la pose du cathter veineux. Les quatre
tapes de cette antisepsie sont (7) :
Ne pas oublier de :
- Vrifier les dates de premption et l'intgrit de tout le matriel utilis et soluts (mdicaments et emballages).
- Prparer l'tiquetage du flacon : le dosage, le nom.
-
27
- Dtersion : nettoyage avec un savon antiseptique de la mme famille que
lantiseptique utilis ultrieurement. A dfaut, utiliser un savon doux liquide ;
- Rinage leau strile ;
- Schage par tamponnement avec des compresses striles ;
- Application de lantiseptique de prfrence en solution alcoolique
base de chlorhexidine ou de
polyvidone iode alcoolique en
veillant au respect du temps de
contact de lantiseptique avec la peau et en se rfrent aux prcautions
demploi chez le nourrisson et lenfant de moins de 30 mois ;
- Pratiquer nouveau un lavage antiseptique des mains
immdiatement avant linsertion du cathter ;
- Serrer le garrot et reprer la veine ;
- Porter des gants pour la prvention des accidents dexposition au sang (prcautions standard) ;
- Reprer la veine, introduire le cathter dans la veine (biseaux vers le
haut) : ds que le sang arrive dans le
mandrin, faire glisser, sans forcer, le
cathter sur l'aiguille afin de le
positionner dans la veine. (Attention :
utiliser une nouvelle aiguille chaque
tentative) ;
- Porter des gants striles si le site dinsertion doit faire lobjet dune palpation aprs lantisepsie cutane ;
- Retirer le mandrin et le mettre immdiatement dans le conteneur
pour objets piquants et tranchants
situ proximit ;
- Brancher la perfusion et fixer la tubulure avec un ruban adhsif ;
- Couvrir le site dinsertion du cathter et fixer le cathter en utilisant un
pansement strile et du semi-
permable transparent permettant la
surveillance du point dinsertion ou des compresses striles + ruban
adhsif pour couvrir le point
dinsertion du cathter (6-7) ;
- Vrifier le retour veineux et rgler le dbit ;
- Assurer la traabilit (7 , 9) : enregistrer la date et lheure de la
pose sur la feuille de surveillance ;
raliser la traabilit sur le dossier patient :
la date et lheure de pose ; le site de ponction ; la taille du cathter ; la date dablation ; les lments de la surveillance
clinique quotidienne (prsence de
signes locaux ou gnraux) du site
dinsertion.
- Procder un lavage des mains aprs le soin.
UTILISATION
- Avant toute manipulation du cathter et de lensemble des lments constituant le dispositif de perfusion,
il faut raliser un traitement
hyginique des mains soit par lavage
hyginique des mains avec un savon
antiseptique, soit par friction
dsinfectante laide dun gel ou dune solution hydro-alcoolique (9) ;
- Dsinfecter les embouts et les robinets avant leur manipulation
laide dune compresse strile imprgne dune solution alcoolique ;
- Mettre en place un nouveau bouchon strile chaque fois que laccs ou le robinet est ouvert ;
- Tenir les rampes distance de toute source de contamination (literie, plaie,
) (6, 7,9).
Remarque : En cas d'urgence, le
protocole ne sera pas appliqu, mais
une nouvelle voie veineuse
priphrique sera repose ds que
l'tat du patient le permettra.
-
28
ENTRETIEN
Retirer le cathter veineux ds quil nest plus utile ;
Examiner le site dinsertion du cathter au moins une fois par jour la
recherche de signes locaux ;
Enlever le cathter en cas de complication locale ou suspicion
dinfection systmique lie au cathter ;
En cas de suspicion dinfection, procder lablation de manire aseptique de lextrmit distale du cathter et ladresser au laboratoire pour un examen microbiologique ;
Changer le cathter pos dans des conditions dasepsie incorrectes ds que possible ;
Limiter au strict minimum le nombre de robinets et autres raccords ;
Changement de cathter (7)
Le cathter est chang toutes les 96
heures sauf pour le patient au capital
veineux limit. Sous rserve dune surveillance attentive du site dinsertion et en labsence de complications, il est possible de le laisser en place pour une
dure plus longue. Chez lenfant, il est recommand, de ne pas changer
systmatiquement un cathter sauf en
cas de signes de complications.
Rfection du pansement (7, 9)
Avant la manipulation du pansement, pratiquer un traitement hyginique des
mains soit par lavage hyginique des
mains soit par friction dsinfectante
l'aide d'un gel ou dune solution hydro-alcoolique ;
Procder la rfection du pansement uniquement sil est dcoll ou souill ou si une inspection du site est
ncessaire, et ce dans les mmes
conditions que celles de la pose.
Changement du dispositif de perfusion
(7)
Changer le dispositif de perfusion (tubulures et annexes) chaque
changement de cathter ;
Remplacer les tubulures utilises aprs chaque administration de produits
sanguins labiles et dans les 24 heures
suivant ladministration dmulsions lipidiques ;
changer le dispositif de perfusion (tubulures et annexes) toutes les 96
heures si le cathter est laiss en place
au-del de ce dlai.
SURVEILLANCE
La surveillance est celle du risque
infectieux essentiellement car il y a
effraction de la peau, qui ne peut donc
plus remplir son rle de barrire contre
les germes. En outre, plus le cathter
reste longtemps en place, plus le risque
infectieux est lev (souillures lors des
injections intra- tubulaires rptes,
prolifration des germes).
C'est pourquoi la surveillance doit tre
pluriquotidienne (6, 7, 9) :
- Vrifier ltanchit du pansement ( changer en cas de dcollement, de
fuites ou de souillure) ;
- Observer le point de ponction la recherche de rougeur, douleur, chaleur,
dme, coulement purulent, cordon rouge ou indur. La prsence d'un seul
de ces signes impose le retrait du
cathter
- Dpister les signes suivants : fivre, frissons, sueurs ;
- Dtecter toute extravasation du produit (diffusion du produit en sous-cutan et
non plus en intra-veineux). Elle se
manifeste gnralement par une
rougeur et un dme en amont du point de ponction.
- Dtecter dventuelles ncroses induites par certains mdicaments
(exemples : drogues vaso-actives,
produits de chimiothrapie). C'est
-
29
d'ailleurs pour cette raison que leur
indication en voie veineuse
priphrique est limite. RETRAIT DU CATHETER
- Effectuer un lavage simple des mains ;
- Porter des gants non striles afin dviter un contact ventuel avec du sang ;
- Retirer le pansement transparent et le cathter ;
- Comprimer le point de ponction l'aide d'une compresse strile imbibe dun des antiseptiques recommands
(chlorhexidine alcoolique ou polyvidone
iode alcoolique) ;
- S'assurer que le point de ponction ne saigne plus avant de laisser un
pansement strile sec ;
- Noter le retrait du cathter dans le dossier de soins (6, 7).
FORMATION EVALUATION
- Elaborer un protocole crit concernant la pose, l'entretien, la surveillance et
l'ablation des cathters veineux
priphriques (voir fiche technique ci-
dessous);
- Informer le patient du risque infectieux li aux cathters veineux
priphriques ;
- Associer le patient ou ses proches la prvention et la dtection dinfection lie aux cathters veineux
priphriques par une dmarche
ducative adapte ;
- Raliser un programme de prvention du risque infectieux li aux cathters
veineux priphriques, en valuant
rgulirement les pratiques de la pose
et de lentretien des cathters veineux priphriques (7).
CONCLUSION
Lacte de pose dun cathter et les manipulations successives sont des
sources de contamination potentielles.
Standardiser la pratique de pose et
dentretien de ces cathters, respecter les prcautions standards, les bonnes
pratiques dantisepsie lors de la pose et des manipulations devraient contribuer
rduire le risque infectieux.
Des valuations rgulires du respect de
la pratique et de la traabilit
contribueront amliorer la qualit de
ce soin et de limiter les signalements lis
ce type dinfection.
REFERENCES
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nosocomial infections, third ed. Baltimore :
Williams & Wilkins 1996 : 771-805.
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infections, third ed. Boston : Little Brown & Co
Inc 1992; 849-898.
3. Mermel LA, MccormIck RD, SprIingman SR, makI DG. The pathogenesis and epidemiology
of catheter-related infection with pulmonary
artery Swan-Ganz catheters: a prospective
study utilizing molecular subtyping. Am J Med
1991; 91: 197S-205S.
4. Harbarth S, Sax H, Gastmeier P. The preventable proportion of nosocomial
infections: an overview of published reports. J
Hosp Infect 2003; 54: 258-266.
5. Hirschmann H, Fux l, Podusei J, Schindler K, KundI M, Rotter M, Wewalka G. The influence of
hand hygiene prior to insertion of peripheral
venous catheters on the frequency of
complications. J Hosp Infect 2001; 49: 199-
203
6. SFHH - HAS Service des recommandations professionnelles. Prvention des infections
lies aux cathters veineux priphriques.
Novembre 2005
7. SFHH. Pose et entretien des cathters veineux priphriques, critres de qualit pour
lvaluation et lamlioration des pratiques professionnelles. Avril 2007, 18 pages.
(NosoBase n18913)
8. CCLIN Paris Nord. Le cathtrisme veineux, Guide de bonnes pratiques. 2001
9. Fiches recommandations : hygine prvention et contrle de linfection HPCI_W_REC_00040 / Cathter veineux priphriques : pose,
pansement, soins et surveillance. 2010.
-
30
ANNEXE : Fiche technique relative la pose, entretien et surveillance du cathter veineux perifhrique
labore par le service de mdecine gnrale de lhpital de Bizerte
LE CATHETER VEINEUX COURT
Hpital Rgional de Bizerte
Service de Mdecine Gnrale
PREPARATION DU MATERIEL DU SITE DE PONCTION
- Lavage simple des mains pratiqu avant la prparation du solut et du matriel
- prsence et utilisation dun conteneur aiguilles - matriel de pose prpar aseptiquement : ouverture
des sachets en laissant le matriel dans ltui strile - prparation du site de ponction :
lavage de la peau : dtersion (savonnage suivi
dun rinage), schage avant lapplication de
lantiseptique
application dun antiseptique (respecter le
temps de schage de lantiseptique)
ENTRETIENT ET SURVEILLANCE
- le pansement est chang :
systmatiquement si celui ci est souill
lors du changement du cathter
- le cathter est remplac :
en cas de complication locale
systmatiquement toutes les 96 heures
- ladmission des mdicaments est pratique travers
une valve dinjection dsinfecte immdiatement avant
usage ( laide de compresses striles imprgnes dun
antiseptique alcoolique)
- surveillance du point de ponction :
recherche de signes locaux / douleur/induration
/cordon veineux/rythme
recherche de signes dintolrance de la voie
veineuse rvls par le malade.
POSE DU CATHETER
- lavage antiseptique des mains des mains immdiatement avant la pose du cathter (savon
antiseptique ou friction par produit hydro
alcoolique)
- port de gants striles
- fixer le cathter laide dun ruban adhsif strile
- le point de ponction et le pas de vie de la tubulure ne doivent pas tre couverts par ce ruban.
- un pansement strile (compresse strile et sparadrap large) est mis en place centr sur le
point de ponction.
- enregistrer la date de la pose sur la feuille de surveillance
- noter sur le flacon du solut :
la date et lheure de la prparation
les additifs et leur dosages
- lavage des mains aprs le soins
ABLATION DU CATHETER
- lavage simple des mains
- port de gants propres afin dviter un ventuel
contact avec le sang
- une compresse strile imbibe dun antiseptique
est place sur le point de ponction puis retirer le
cathter
- un pansement strile sec est applique au niveau
du point de ponction
Service de Mdecine Gnrale
-
31
HYGIENE DES PLAIES ET PANSEMENTS RIDHA HAMZA
INTRODUCTION
La peau contribue la dfense contre
les infections. Elle a un rle de barrire
mcanique, chimique et bactrienne. La
cohsion des cellules de la couche
corne et le renouvellement rapide des
kratinocytes limitent la colonisation
bactrienne (1).
La plaie est une effraction cutane qui
prsente des risques de contamination
d'origine endogne (propre flore du
patient dite ''commensale'') et dorigine exogne (flore dite ''transitoire'') venant
de lextrieur. On distingue deux types de plaies :
- Les plaies aigues : plaies traumatologiques, plaies opratoires et
brlures;
- Les plaies chroniques : escarres et ulcres.
Les plaies chroniques et aigues diffrent
entre elles notamment dans le temps
ncessaire lachvement de lpithlialisation. Les risques de contamination de la plaie
peuvent tre lis (1) :
- A la plaie elle mme;
- lenvironnement;
- Aux matriels utiliss;
- Aux comportements du soignant, du patient et de son entourage.
LA FLORE DE LA PEAU SAINE
Lensemble des agents pathognes ports par la peau constitue la flore
cutane. Cette flore est influence
(densit, qualit) par lge, le climat, la profession, lhospitalisation, un traitement anti-infectieux,
limmunodpression. On distingue classiquement deux types de flore sur la
peau : la flore rsidente et la flore
transitoire.
LA FLORE RESIDENTE
La flore rsidente dite encore
commensale ou de colonisation est
constitue de micro-organismes adapts
l'cosystme cutan et implants de
faon prolonge, voire permanente sur la
peau et dont le nombre et le type
d'espce varie selon les rgions du
corps. C'est ainsi que les zones humides
(paumes des mains, plis) s'avrent plus
propices la multiplication des bactries
que les zones sches. Par ailleurs,
l'cosystme microbien de la peau est
largement influenc par la composition
physico-chimique du revtement cutan
(temprature, pH, hydratation, lipides).
Les micro-organismes de la flore
rsidente de la peau trouvent sur la peau
les nutriments ncessaires leur
dveloppement (apports par la sueur, le
sbum et les dbris cellulaires).
Parmi les micro-organismes les mieux
implants, on peut citer :
- Le genre Staphylococcus, reprsent surtout par les staphylocoques
coagule ngative (19 espces : S.
epidermidis, S. hominis, S. capitis, S.
hoemolyticus);
- Le genre Corynebacterium, correspondant aux bactries Gram
positif aro-anarobie facultatives,
abondantes au niveau des narines
antrieures, du prine et des espaces
interdigitaux des orteils et zones
humides et qui jouent un rle important
dans lquilibre de la flore cutane;
- Le genre propionibacterium qui correspond aux bactries Gram positif
anarobies dont P. acnes, P.
granulosum et P. avidum qui colonisent
les glandes sbaces et les follicules
pileux.
-
32
D'autres micro-organismes peuvent tre
retrouvs sur la peau, mais leur portage
plus rare et peu abondant, dont :
- Le genre micrococcus, reprsent essentiellement par M. luteus et M.
varians;
- Le genre Brevibacterium, retrouv parfois dans les espaces interdigitaux
des orteils;
- Les champignons, reprsents surtout par Malassezia furfur qui colonise
surtout les zones sborrhiques. LA FLORE TRANSITOIRE
La flore transitoire, dite encore acquise
ou de contamination est riche et varie.
En effet, nimporte quel micro-organisme prsent dans lenvironnement ou provenant des flores digestive, vaginale
ou buccale peut tre retrouv un
moment donn sur la peau.
Parmi les germes les plus rencontrs, on
peut citer :
- Le genre streptococcus, reprsent sur la peau par les streptocoques des
groupes A, C, G et B;
- Les bactries gram ngatif, dont le dveloppement exige beaucoup
dhumidit (Acinetobacter, Escherichia coli, Proteus sp, Pseudomonas sp.);
- Staphyloccus aureus qui s'implante surtout dans les zones humides
(aisselles, prine, nez).
MICROBIOLOGIE DE LA PEAU LESEE
L'isolement de germes au niveau d'une
plaie ne traduit pas forcment la
prsence d'une infection. Il peut s'agir
d'une simple colonisation.
LA COLONISATION BACTERIENNE DES PLAIES
La colonisation bactrienne d'une plaie
correspond la prsence de bactries
la surface de la plaie sans invasion des
tissus et sans rponse immunitaire
locale ou gnrale cette prsence. Elle
traduit lquilibre entre les ractions de lorganisme et le pouvoir pathogne des bactries (2). La colonisation
bactrienne est indispensable la
cicatrisation et, lutter contre elle par
lutilisation dantiseptiques, retarde voire empche la cicatrisation d'o la phrase
incantatoire souvent entendue Paix
aux germes de bonne volont ! .
L'INFECTION DES PLAIES
Linfection correspond linvasion des tissus cutans et sous cutans par des
bactries et la raction immunitaire qui
en rsulte. Elle se traduit par des signes
cliniques dinflammation locale (rougeur, oedme, douleur) et de multiplication
bactrienne avec recrutement de
polynuclaires (coulement de pus).
Dans certains cas, linfection stend aux tissus musculaires et osseux adjacents.
Une bactrimie peut en rsulter avec
passage du micro-organisme dans le
sang. Lapparition, dune infection empche la cicatrisation do limportance de suspecter et diagnostiquer rapidement une infection
pour prvenir tout retard la
cicatrisation (3).
LE BACTERIOCYCLE
Le bactriocycle est le droulement
habituel du dveloppement des flores
bactriennes sur une plaie. Les
diffrentes tapes de la cicatrisation
correspondent la succession de flores
bactriennes physiologiques de
colonisation (1). A la phase initiale de dtersion, on
observe un grand nombre de germes,
despces diffrentes avec une large prdominance de Cocci Gram positif (S.
aureus, entrocoques) qui jouent un rle
dterminant dans cette dtersion par
digestion des dbris.
Au stade de ncrose, on dcompte
autant de germes arobies
quanarobies. Les germes Gram ngatif apparaissant ce stade (E. coli, Proteus
sp.).
-
33
0 20 40 60 80 100 120
Epidermisation
Bourgeonnement
Ulcration
Ncrose
Dtertion
% germes
Stade de cicatrisation
+ Cocci Gram
- Bacilles Gram
Flore totale
Au stade dulcration, on trouve surtout des germes arobies (Pseudomonas sp.,
S. aureus). Lors de ltape de bourgeonnement, on trouve une flore polymorphe avec
prdominance de germes Gram positif et
en nombre nettement infrieur. Au stade de r-pidermisation, les plaies
sont pauvres en germes.
Figure 1 : Prsentation schmatique du
bactriocycle dune plaie
LA CICATRISATION DUNE PLAIE
La cicatrisation dune plaie est un phnomne biologique naturel. La
rapidit et la qualit de la cicatrisation
dune plaie dpendent :
- De ltat gnral de lorganisme atteint qui conditionne sa force de rsistance
plus ou moins prononce;
- De ltiologie de la lsion;
- De ltat et de la localisation de la plaie;
- De la survenue ou de labsence dune infection.
LES DIFFERENTES PHASES DE CICATRISATION
La cicatrisation d'une plaie se droule en
plusieurs phases. Chacune de ces
phases est caractrise par des activits
cellulaires spcifiques qui font
progresser le processus de rparation
selon des squences chronologiques
prcises, mais imbriques les unes dans
les autres (2, 4, 5).
- Phase exsudative pour la dtersion de la plaie : pour chaque plaie, la
cicatrisation commence par l'apparition
des phnomnes inflammatoires
prcoces. L'exsudation ainsi amorce
va assurer la dfense contre linfection et la dtersion de la plaie.
- Phase prolifrative avec dveloppement du tissu de granulation
(bourgeonnement) : Le bourgeonne-
ment correspond au comblement de la
perte de substance par un nouveau
tissu. Environ 4 jours aprs la blessure,
les fibroblastes produisent en premier
lieu des mucopolysaccarides qui
serviront de matrice l'laboration des
fibres collagnes du tissu conjonctif.
- Phase de diffrenciation avec maturation cellulaire, dveloppement
de la cicatrice et pithlialisation :
Entre le 6me et le 10me jour en
moyenne, commence la maturation des
fibres collagnes. La plaie se rtracte
sous l'influence des myofibroblastes.
En s'appauvrissant progressivement en
eau et vaisseaux, le tissu de
granulation devient plus ferme. Il se
transforme en tissu cicatriciel qui,
son tour, favorisera la rtraction
cicatricielle.
LES OBSTACLES A LA CICATRISATION
Plusieurs facteurs peuvent entraver ou
retarder la cicatrisation, dont (1, 4, 5) :
- Le diabte, lhyperglycmie provocant un dysfonctionnement leucocytaire
lorigine dun risque dischmie rgionale;
___Puissance (Cocci Gram+)
-
34
- La malnutrition, lorigine de perturbations de la phase
inflammatoire et de la synthse de
collagne;
- Lobsit, entranant une diminution de la vascularisation du tissu adipeux et
une augmentation de la tension dans la
plaie;
- Le tabagisme, provoquant une diminution de loxygnation de la plaie et des anomalies de la coagulation
dans les petits vaisseaux sanguins;
- Lge avanc, responsable de laffaiblissement des dfenses immunitaires et de la diminution de la
rsistance aux germes pathognes.
- Le stress important, provocant une augmentation du cortisol qui diminue le
nombre de lymphocytes circulants et
attnue la raction inflammatoire;
RISQUE INFECTIEUX ET TRANSMISSION
CROISEE LORS DU PANSEMENT FACTEURS DE RISQUE
Le risque de transmission croise
dpend de quatre facteurs intriqus (1) :
- Le patient dont l'tat physiologique, la pathologie (diabte, terrain
artritique,), les dfenses immunitaires parfois amoindries, le
statut de portage de germes
potentiellement pathognes et le
niveau de coopration, dhygine corporelle et dinformation peuvent le rendre plus vulnrable l'infection;
- Le type de plaie dont le caractre aigu ou chronique, la profondeur, le sige,
peuvent favoriser ou non la survenue
d'une infection;
- Lenvironnement constitu essentiellement par les surfaces et l'air
et dont le niveau de contamination
peut conditionner la survenue d'une
infection;
- Les soins qui peuvent tre facteurs de transmission par non respect des
protocoles, mconnaissance de la
technique, dfaut dorganisation, insuffisance ou inadaptation du
matriel, etc
NIVEAUX DE RISQUE INFECTIEUX
Trois niveaux de risque sont considrs
pour adapter les rgles d'hygine
chaque patient (tableau 1) (1).
-
35
Tableau 1: Risques infectieux selon la plaie
* : Liste non exhaustive donne titre indicatif : il appartient chaque quipe de dterminer le niveau
correspondant aux caractristiques des patients et aux types de plaies traites
PREVENTION DU RISQUE DE TRANSMISSION
CROISEE
Une technique de soin et de pansement
qui tient compte la fois du stade de la
plaie et ses caractristiques, de l'tat du
patient et de l'environnement; doit tre
utilise pour prvenir le risque de
transmission croise. Dans tous les cas,
la technique de soins doit tre
rigoureusement aseptique. De manire
schmatique, les ressources utilises
(gants, champs) sont propres en cas de
risque infectieux faible, et striles en cas
de risque infectieux lev. En cas de
risque intermdiaire, la qualit des
ressources dpend du type de plaie. Les
dispositifs mdicaux (pinces, ciseaux,
canules) en contact directement avec la
plaie sont toujours striles.
LES SOINS DE PLAIES DEFINITION
Le mot ''Pansement'' vient du latin
(pensare = compenser) et dsigne
lensemble du matriel utilis pour couvrir, protger et favoriser la gurison
dune plaie (6). Actuellement, les pansements
commercialiss sont considrs comme
des dispositifs