outils pratiques pour faciliter la mise en œuvre de l'évaluation
TRANSCRIPT
Outils pratiques pour faciliter
la mise en œuvre de l’évaluation interne
dans le secteur médico-social
Guide d’utilisation
Décembre 2013
Préambule
L'amélioration continue de la qualité et le déploiement de la démarche d’évaluation sont en marche dans
le secteur médico-social, avec une mobilisation de l'ensemble des acteurs des établissements, des
territoires de santé et de la région.
La sécurité des prises en charge et la promotion des comportements bientraitants à l’égard des usagers
sont au cœur des préoccupations quotidiennes et sont pris en considération par les établissements et
services mais également par l’ARS d'Aquitaine, notamment dans le cadre du renouvellement des
autorisations dont la préparation doit s'inscrire dans le temps.
Les actions d'appui déployées par l'ARS d'Aquitaine depuis 2010 sont centrées sur des temps d'information
et d'échange avec les professionnels, la diffusion de référentiels qualité et la mise en place d'observatoires.
C'est dans la poursuite de cette dynamique régionale que l'ARS d'Aquitaine a demandé au Comité de
Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA) de réaliser des outils
pratiques d'aide aux démarches d'évaluation dans le secteur médico-social.
Le CCECQA est une structure régionale d'accompagnement à l'évaluation en santé, de statut associatif.
Avec le soutien de l'ARS, il contribue, auprès de ses adhérents établissements de santé et médico-sociaux,
à l'analyse des pratiques professionnelles, à l'amélioration de la qualité et à la gestion des risques.
Le CCECQA mène des projets régionaux mobilisant ses adhérents, met en œuvre des activités missionnées
par l'ARS et pilote des projets de recherche. Il répond également à des demandes d'accompagnement et
de formation.
L'appui méthodologique que peut apporter le CCECQA aux équipes contribue à la formalisation des
démarches d'évaluation. En outre, la transversalité du réseau de professionnels en santé, que le CCECQA
développe depuis 1996, permet le déploiement des démarches qualité et un partage des outils.
Nous souhaitons vivement que ce guide, document technique, complémentaire de ceux qui sont à ce jour
disponibles pour les démarches qualité et la procédure d'évaluation du secteur médico-social, puisse
constituer une ressource utile, à la fois pour ceux qui, au sein des établissements, ont à faire des choix
concernant les méthodes de la qualité et ceux qui les mettent en œuvre, pour améliorer la qualité et la
sécurité des prises en charges.
Michel Laforcade Catherine Pourin & Jean-Luc Quenon
Directeur Général de l'ARS d'Aquitaine Codirecteurs du CCECQA
Le Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA) est une structure régionale d'accompagnement à
l'évaluation. De statut associatif, il contribue depuis 1996 auprès de ses 180 adhérents, établissements de santé et médico-sociaux, à l'analyse
des pratiques professionnelles et à la gestion des risques, avec le soutien de l'ARS Aquitaine. Le CCECQA mène des projets régionaux
mobilisant ses adhérents, met en œuvre des activités missionnées par l'ARS et pilote des projets de recherche. Il répond également à des
demandes d'accompagnement et de formation.
Hôpital Xavier Arnozan - 33 604 Pessac cedex
Tél. 05 57 65 61 35 - Fax 05 57 65 61 36
www.ccecqa.asso.fr
Citation : Outils pratiques pour faciliter la mise en œuvre de l’évaluation interne dans le secteur médico-social. Guide d’utilisation. CCECQA,
décembre 2013.
Rédacteurs : Maika BERROUET, Chef de projets CCECQA ; Sandrine DOMECQ, CCECQA ; Laure ESPINASSE, CH Saint-Sever ; François-Emmanuel
FAURE, Consultant.
Relecteurs : Anne-Marie DE SARASQUETA, Régine LECULEE, Marie LEVIF, Catherine POURIN, Nathalie ROBINSON, Sophie VIALLE, CCECQA.
Les auteurs remercient les établissements d’Aquitaine ayant apporté leur contribution en renseignant l’enquête de retour d’expérience sur
l’évaluation interne et les référentiels d’évaluation. Nos remerciements vont également à Maryse PISCAREL, Jenna SAGOT et Marion KRET du
CCECQA pour leur aide logistique et soutien.
Introduction
La loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale introduit une obligation d’évaluation
pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux. L’article L. 312-8 du Code de l’action sociale et des
familles créé ainsi l’obligation pour les établissements et services de « procéder à l’évaluation de leurs activités et
de la qualité des prestations qu’ils délivrent » notamment au regard des Recommandations de Bonnes Pratiques
Professionnelles.
En proposant des outils pratiques, ce guide a pour objet d’accompagner les établissements de façon concrète dans la
mise en place ou l’amélioration de leur démarche d’évaluation interne. Il ne s’agit pas de revenir sur des notions et
concepts fondamentaux déjà élaborés par l’agence qualifiée qu’est l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la
Qualité des Etablissements Médico-sociaux (ANESM). Ce guide n’a pas vocation à être opposable ; il appartient à
chaque établissement de s’approprier les différentes préconisations qui y sont proposées.
Ce guide et ses outils ont été élaborés entre octobre et décembre 2013 par le CCECQA et deux qualiticiens exerçant
dans un service Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) et une association du
secteur enfance et adultes handicapés.
Il s’appuie :
- d’une part, sur la bibliographie faisant référence dans le domaine de l’évaluation interne et dans le domaine
du management par la qualité (textes réglementaires, recommandations de bonnes pratiques, ouvrages)
- d’autre part, sur l’expérience de professionnels de terrain ayant réalisé une démarche d’évaluation interne
(implication de deux qualiticiens dans la rédaction du guide, réalisation et traitement d’une enquête de
retour d’expérience auprès de tous les établissements médico-sociaux de la région Aquitaine).
Il est structuré autour de trois pivots :
- Un plan en quatre parties : 1) rappel du contexte réglementaire et des échéances, 2) principes d’une
évaluation intégrée dans une démarche d’amélioration continue de la qualité, 3) présentation d’outils de la
qualité, 4) déclinaison opérationnelle des cinq étapes à réaliser pour mener une évaluation interne ;
- Des messages clés et concis sous forme de focus et de points de vigilance ;
- Des fiches « Outil » pour les parties 3) et 4) : il peut s’agir de fiches méthodes ou de documents
opérationnels directement utilisables et adaptables par les professionnels des structures.
Ce guide constitue la base d’une campagne de sensibilisation coordonnée par le CCECQA. Cinq ateliers d’une demi-
journée sont organisés sur les territoires de santé : 13 décembre 2013 à Mont de Marsan, 18 décembre 2013 à
Pessac, 7 janvier 2014 à Bergerac, 9 janvier 2014 à Salies de Béarn, 5 février 2014 à Agen. Ces ateliers sont ouverts à
tous les établissements médico-sociaux financés par l’ARS de la région Aquitaine.
CCECQA – décembre 2013 � 5
Resituer le contexte réglementaire page 6 Un calendrier
Une définition
Des axes d’évaluation
En synthèse
Réaffirmer les principes page 9 Amélioration continue de la qualité et de la sécurité
Un ancrage orienté approche processus
Une démarche participative et objective
Une démarche projet
En synthèse
S’appuyer sur les outils de la qualité page 14 Pour s’assurer de l’exercice des droits fondamentaux des usagers
Pour stimuler et produire des idées
Pour aider à la décision et hiérarchiser les priorités
Pour s’organiser
Décliner le processus de mise en œuvre de page 15 l’évaluation interne
Phase de lancement
Phase d’organisation
Phase d’évaluation
Phase de conclusion
Phase de restitution et de suivi
Annexes page 21
Pour aller plus loin…. page 22
Sommaire
4
CCECQA – décembre 2013 � 6
Resituer le
contexte
réglementaire
> Documentation
Loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale Décrets des 15/05/2007, 3/11/2010,
23/01/2012 et 30/01/2012 codifiés dans le CASF :
- Articles D.312-197 à D.312-206 - Annexe 3-10
Circulaire n°DGCS/SD5C/2011/398 du
21 octobre 2011 relative à l’évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux
CCECQA – décembre 2013 � 7
"L’évaluation des activités et de la qualité des prestations des Etablissements et Services Sociaux et Médico-Sociaux (ESSMS), prévue à l’article L.312-8 du Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF) et introduite dans ce code par la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, contribue à la mise en œuvre effective du droit de l’usager à une prise en charge et à un accompagnement de qualité, adaptés à ses besoins (article L. 311-3, 3° du CASF).
L’évaluation doit également permettre d’apprécier la capacité de l’établissement ou du service concerné à réaliser les missions qui lui sont confiées et la qualité de ses activités au regard de son autorisation. C’est un procédé qui doit aider l’institution et l’ensemble des membres de son équipe à entreprendre une démarche collective continue d’amélioration de la qualité. Elle doit être distinguée sans équivoque du contrôle, notamment mis en œuvre lors d’inspections. L’évaluation doit être le point de départ d’un dialogue interne entre les acteurs des différents niveaux de responsabilité, mais également entre l’institution et les autorités publiques chargées de délivrer et de renouveler les autorisations de fonctionnement. »
Extrait de la circulaire DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011
Evaluation interne
Tous les 5 ans
Réalisée par la structure et envoyée aux
tutelles (ARS / CG)
Evaluation externe
Tous les 7 ans
Réalisée par un organisme extérieur et
envoyée aux tutelles (ARS / CG),
permettant le renouvellement de
l’autorisation
Un calendrier
Une définition
CCECQA – décembre 2013 � 8
Les prestations engagées par les structures relèvent des principaux objectifs d’intervention impartis au secteur social et médico-social. Ces objectifs sont définis dans la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 et les critères d’appréciation sont énoncés dans le décret n° 2007-975 du 15 mai 2007 :
AXE 1 Garantie des droits et participation des usagers
AXE 2 Protection, gestion et prévention des risques
AXE 3 Personnalisation de l’accompagnement
AXE 4 Promotion de l’autonomie et qualité de vie des usagers
Les spécificités des activités des Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) ont également été prises en compte ; l’ANESM recommande d’évaluer la qualité des prestations autour d’un cinquième axe centré sur l’accompagnement de la fin de vie.
Une évaluation interne est une démarche collective de meilleure compréhension
de la structure pour concevoir des pistes de progrès dans la volonté d’améliorer
les pratiques et la qualité des prestations au regard des besoins et attentes des
usagers et de sa famille.
Ce n’est ni un contrôle, ni une inspection, ni une évaluation des personnes
AXE 1 Garantie des droits individuels et collectifs
AXE 2 Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des
résidents
AXE 3 Maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la situation de dépendance
AXE 4 Personnalisation de l’accompagnement
AXE 5 Accompagnement de la fin de vie
Des axes d’évaluation
En synthèse…
CCECQA – décembre 2013 � 9
Réaffirmer les
principes
> Documentation
Se référer aux recommandations de
l’Agence Nationale de l’Evaluation et de
la Qualité des établissements et services
sociaux et médico-sociaux (ANESM) :
Mission du responsable d’établissement
et rôle de l’encadrement dans la
prévention et le traitement de la
maltraitance, avril 2008
Note d’information DGAS/5B n°2004/96
du 03/03/04 relative aux actions
favorisant l’évaluation et l’amélioration
continue de la qualité dans les
établissements sociaux médico-sociaux
Pour être utile et permettre aux établissements et services d’en tirer
le meilleur parti, l’évaluation interne doit suivre certains principes :
- Une démarche intégrée, articulée aux autres dispositifs de pilotage
de l’établissement ou du service ;
- Une démarche structurée et rigoureuse, soutenue par une
méthode et inscrite dans un protocole ;
- Une démarche éthique et déontologique garantissant la liberté de
parole et d’expression et la reconnaissance de la légitimité de chacun.
L’évaluation interne ne peut être pensée séparément de la mise en
œuvre :
> D’une amélioration continue de la qualité
> D’une approche processus
> D’une démarche participative
> D’une démarche projet et d’objectivation
Afin de bénéficier d’un véritable :
> Outil de pilotage et d’aide à la décision
CCECQA – décembre 2013 � 10
Lien entre la démarche qualité et l’évaluation
« L’évaluation et la démarche qualité présentent d’abord une différence de nature : la première est un des moyens
d’atteindre la seconde. Elles obéissent également à un ordre chronologique : l’évaluation va permettre un constat
qui va générer une démarche qualité qui elle-même devra être évaluée. Ainsi se met en mouvement le cercle
vertueux de la qualité. Il n’a plus de raison de s’arrêter si la recherche de la qualité des prestations devient une
volonté institutionnelle, voire une obligation légale et si des indicateurs ont été conçus pour renvoyer en
permanence l’image de cette qualité. »1
Deux options :
Organiser tous les 5 et 7 ans une évaluation interne et externe
Mettre en place une démarche qualité : évaluation interne et externe ne sont alors que des étapes dans le processus
Mise en place d’une organisation afin de satisfaire usagers et familles
Objectif : Connaître les besoins des usagers et de sa famille et mettre en place une organisation permettant d’y
répondre.
Le cycle vertueux de l’amélioration continue de la qualité est fondé sur la méthode de Deming ou PDCA :
L’objectif est de s’améliorer continuellement…
> Eviter les idées préconçues : habitudes (« on a toujours fait comme ça ! »), culture (« ça ne se fait
pas »), professionnels (« que vont-ils penser si.. ? »)… ;
> Chercher à articuler et à coordonner actions et acteurs ;
> Analyser les situations positivement, sans préjugés et sans commencer par « c’est impossible » ;
> Mettre en place une approche processus qui favorisera une source d’enrichissement, de cohésion,
de lisibilité et de fiabilisation des pratiques. Il s’agit d’entrainer une dynamique globale
d’amélioration de la qualité pas à pas.
1 LAFORCADE M., DUCALET P., Penser la qualité dans les institutions sanitaires et sociales, Seli Arslan, 2000
PLAN Planifier la
démarche
Prévoir, programmer ce que l’on
doit faire pour satisfaire les
usagers
DO Développer,
réaliser, mettre en
œuvre
Faire ce que l’on a décidé et validé
CHECK Contrôler
Mesurer
Mesurer si ce que l’on fait est
efficace
ACT Agir, ajuster, réagir Réajuster, améliorer ce que l’on
doit faire pour satisfaire les
usagers
Amélioration continue de la qualité et de la sécurité
CCECQA – décembre 2013 � 11
Les pertes d’efficacité et d’efficience sont souvent engendrées par les interactions entre services : mauvaise
communication, temps d’attente, rigidité ou connaissance superficielle de la répartition des tâches.
La préoccupation pour l’usager et l’exigence d’adéquation de la réponse apportée à ses besoins, qui en est la
conséquence, conduisent à renforcer la coordination entre les services, à décloisonner l’organisation.
Ce sont les deux buts assignés à la gestion par processus.
Gérer par processus, c’est constamment s’interroger sur :
> Les besoins de l’usager ;
> Les moyens nécessaires pour les satisfaire de manière efficiente : humains, matériels,
méthodologiques, organisationnels ;
> La qualité de la prestation perçue par l’usager.
Qualité de la prestation perçue par l’usager
Il existe quatre dimensions de la qualité qui permettent de mettre en évidence des écarts : la qualité attendue, la
qualité voulue, la qualité délivrée et la qualité perçue.
La démarche qualité qui doit être mise en place vise à réduire ces écarts, afin d’obtenir le meilleur niveau de
satisfaction des différentes parties prenantes.
> Utiliser l’évaluation comme un vecteur de mesure de ces écarts ;
> Mettre en œuvre un processus permanent d’écoute.
Un ancrage orienté approche processus
Qualité voulue
Définie par la structure et le
législateur
Qualité perçue
Telle qu’expérimentée par l’usager
Qualité délivrée
Prestation réalisée
Qualité attendue
Besoins et expériences antérieures
Usagers Professionnels
Conformité
Ecarts de conception ?
Ecarts de perception ?
Ecarts de
délivrance ? Ecarts de
satisfaction ?
Concept
Réalité
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Cartographie des processus
La mise en place d’une cartographie des processus permet de réfléchir à une vision transversale de l’établissement
par un enchaînement et un pilotage coordonnés des différentes activités créatrices de valeur pour l’usager et les
autres parties intéressées.
> Passer d’une organisation verticale et cloisonnée à une recherche de cohérence globale ;
> Contribuer au développement de l’anticipation, de la communication, de la réactivité et de la
responsabilisation ;
> Généraliser la description des activités d’un établissement sous forme de processus, permet
d’aboutir à la représentation concrète de l’établissement sous forme de cartographie des processus.
Tous les acteurs doivent se sentir concernés par l’évaluation interne et peuvent s’investir dans la démarche, sur le
principe du volontariat :
- Les professionnels de l’établissement (représentants de l’organisme gestionnaire, équipe de direction,
professionnels de soins, d‘accompagnement, de services logistiques, etc.) ;
- Les intervenants extérieurs (libéraux, partenaires du territoire, bénévoles) ;
- Les usagers et leur famille.
> Entraîner une dynamique globale où chacun, possédant compétences et capacités, peut alimenter la
discussion ;
> Découvrir et respecter le travail de chacun, de ses contraintes et de la raison de ses choix ;
> Permettre à chacun de se resituer dans le contexte de l’établissement, ses valeurs, son
organisation ;
> Valoriser la connaissance du terrain, des activités et de la réalité des pratiques.
Si les parties prenantes sont mises à l’écart, alors :
> L’évaluation de l’établissement sera superficielle, partielle et tronquée ;
> La mise en œuvre des actions décidées à la suite de l’évaluation sera plus difficile.
Une démarche participative et objective
CCECQA – décembre 2013 � 13
La mise en œuvre de la démarche d’évaluation exige de l’énergie, de la méthode et du temps.
Chaque établissement est amené à s’inscrire dans un processus de gestion de projet et à respecter un certain
nombre d’étapes essentielles (cf. partie 4. Décliner le processus de mise en œuvre de l’évaluation interne).
Définir en amont le contexte, le cadre de référence, les enjeux et les indicateurs sont des pré-requis indispensables à
l’atteinte des objectifs.
Savoir se poser les bonnes questions :
> « Les finalités de l’action sont-elles en cohérence avec les objectifs prioritaires définis par les pouvoirs publics, avec les besoins de l’usager » ?
> « L’action constitue-t-elle une réponse adaptée aux besoins ou problèmes identifiés » ?
> « Quels sont les effets de l’action, souhaités ou non » ?
> « Les résultats obtenus sont-ils conformes aux objectifs retenus, aux besoins identifiés » ?
> « Les résultats sont-ils à la mesure de l’ensemble des moyens mobilisés ? Des actions conduites » ?
Une démarche projet
En synthèse…
L’évaluation interne représente en premier lieu le
moyen d’identifier et de porter une appréciation sur
des procédures, références et pratiques existant au
sein de chaque établissement ou service.
Véritable outil de pilotage, elle permet, sur fond de culture et d’innovation, d’aider à la décision. Ainsi, l'évaluation constitue un outil essentiel :
> De production de connaissance sur les pratiques professionnelles, sur l'organisation du service et sur les besoins des usagers ;
> D'amélioration de la qualité des prestations et des pratiques ;
> D'anticipation.
CCECQA – décembre 2013 � 14
S’appuyer sur les
outils de la
qualité
> Documentation
Loi du 2 janvier 2002 de
rénovation et de modernisation de
l'action sociale
Méthode et outils de la qualité en
santé, HAS, 2000
> Pour stimuler des idées Le brainstorming
Les 5 P
> Pour hiérarchiser les priorités Le QQOQCP
et aider à la décision Le diagramme de Pareto
Le diagramme d’affinités
Le diagramme causes-effets
> Pour s’organiser Le diagramme de GANTT
La loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale place la personne
accueillie et sa famille au cœur du dispositif. Pour cela, la loi affirme les droits et libertés
individuels des usagers des structures sociales et médico-sociales et met en place des outils
incontournables permettant de garantir l’exercice effectif de ces droits.
> Pour s’assurer de l’exercice Les 7 outils de la loi 2002-2
des droits fondamentaux
des usagers
La démarche qualité propose également un ensemble d'outils d'aide créés et/ou diffusés par les
principaux fondateurs de la démarche qualité, à vocation pédagogique.
Une sélection d’outils est présentée dans les pages suivantes. Ce sont des outils simples d'aide à
la réflexion, à l'analyse, à la méthode, utilisables sans formation particulière.
Les outils
de la loi 2002-2 Objectifs La loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale place la personne handica-
pée et sa famille au cœur du dispositif. Pour cela, la Loi affirme les droits et libertés individuels des
usagers des structures sociales et médico-sociales à travers 7 outils permettant de garantir l’effectivité
de ces droits.
Le livret d’accueil Circulaire n°138 DGAS du 24 mars 2004 relative à la mise en place du livret d’accueil prévu à l’article L 311-4 du
code de l’action sociale et des familles
Ce document vise à donner un certain nombre de repères à l’usager pris en charge par un établissement ou un
service. La charte des droits et liberté de la personne accueillie ainsi que le règlement de fonctionnement doivent
lui être annexés.
Il doit être remis à chaque usager et/ou à sa famille.
La charte des droits et libertés de la personne ac-cueillie Arrêté du 8 septembre 2003 relatif à la charte des droits et libertés de la personne accueillie mentionnée à l’article
L 311-4 du Code de l’Action Sociale et des Familles.
Elle affirme les droits fondamentaux de l’usager.
Droits et
liberté des
usagers
Le livret
d‘accueil
La chartes des
droits et liberté
de la personne Qualifiée
Le contrat de
séjour
La personne
accueillie
Le conseil de la
vie social
Le règlement de
fonctionnement
Le projet d’établissement
ou de service
Les outils
de la loi 2002-2
Le contrat de séjour conclu entre l'usager et l'éta-blissement Décret n°2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge
prévu par l’article L311-4 du code de l’action sociale et des familles
Il doit être élaboré pour tous les usagers pris en charge.
Dans le cas où l'usager ou son représentant légal refuse de signer le contrat, il est alors élaboré un document indivi-
duel de prise en charge.
La personne qualifiée Décret n°2003-1094 du 14 novembre 2003 relatif à la personne qualifiée mentionnée à l’article L 311-5 du code de
l’action sociale et des familles.
La personne qualifiée accompagne le demandeur, elle assure une médiation afin de lui permettre de faire valoir ses
droits.
Le préfet de département, le président du conseil général et le directeur général de l'ARS compétente ont l'obliga-
tion d'établir une liste désignant les personnes qualifiées auxquelles les usagers pourront avoir recours.
Le conseil de la vie sociale (CVS) Décret n°2004-287 du 25 mars 2004 relatif au Conseil de la Vie sociale et aux autres formes de participation institués
à l’article L 311-6 du code de l’action sociale et des familles
Décret Modificatif n°2005-1367 du 2 novembre 2005 portant modifications de certaines dispositions du code de
l’action social et des familles (partie réglementaire) relatives au conseil de la vie sociale et aux autres formes de par-
ticipation institués à l’article L311-6 du code de l’action sociale et des familles.
Il doit faire l'objet d'un règlement intérieur et se réunir au moins 3 fois par an.
Le CVS donne son avis et est force de propositions sur tout ce qui concerne la vie des établissements et la prise en
charge des usagers.
Il concerne tous les établissements ou services qui assurent un hébergement ou un accueil de jour en continue, et
les établissements d'aides par le travail.
Les autres types d'établissements et services doivent mettre en place un autre mode de participation.
Le règlement de fonctionnement Décret n°2003-1095 du 14 novembre 2003 relatif au Règlement de fonctionnement institué par l’article L 311-7 du
Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF)
Il détermine les règles de vie et définit les droits et devoirs de chacun au sein de l'établissement.
Le projet d'établissement ou de service « Article L.311-8. Pour chaque établissement ou service social ou médico-social, il est élaboré un projet d’établisse-
ment ou de service, qui définit ses objectifs, notamment en matière de coordination, de coopération et d’évaluation
des activités et de la qualité des prestations, ainsi que ses modalités d’organisation et de fonctionnement Ce projet
est établi pour une durée maximale de cinq ans après consultation du conseil de la vie sociale ou, le cas échéant,
après mise en œuvre d’une autre forme de participation. »
Le brainstorming ou remue-
méninges est une technique de
génération d'idées qui stimule la
réflexion créative lors de la recher-
che de solutions pour un problème
donné notamment.
Il s'agit de produire le plus d'idées
possibles, dans un minimum de
temps sur un thème donné et sans
critiquer, sans juger. Cette métho-
de de recherche d'idées en groupe
privilégie la quantité, la spontanéi-
té et l'imagination.
Objectifs
Comment l’utiliser
Le brainstorming
M A T É R I E L
N E C E S S A I R E :
• Post-it
• Feutres cou-
leurs
• Tableau ou
paper-board
C'est un travail de groupe composé d'une dizaine de participants, (dont un coordonnateur) choisis
de préférence dans plusieurs disciplines.
Phase de recherche
> L 'animateur annonce le thème
et l'écrit sur un tableau. > Les participants expriment les
uns après les autres toutes les
idées leur venant à l'esprit sans
restriction. > L'exercice doit se dérouler dans
le respect de la parole de l’autre
et aucune idée, aussi étrange soit
elle, ne doit être réprimée : le
Brainstorming a lieu dans un esprit
de progression du bien commun ;
il n'y pas de censure, ni de criti-
que.
Phase de regroupement et de
combinaison d’idées
> Le groupe cherchera à exploiter
et à améliorer les idées émises. > On pourra faire des analogies,
exprimer des modifications. Cer-
taines idées se verront complète-
ment dénigrées, et d'autres au
contraire encensées.
Attention à ne pas adresser les
critiques à l'auteur de l'idée : l'im-
portant n'est pas de savoir qui a
eu l'idée, mais de voir ce que l'on
peut en faire.
Phase de conclusion
> Au terme de l'exercice, il faudra
procéder à l'analyse des solutions
proposées :
discerner celles du domaine du
réalisable, de celles du domaine
de “ l'utopie “.
Les solutions devront alors être
confrontées aux exigences de la
structure pour que la meilleure
solution soit adaptée.
• P O U R
• S T I M U L E R
• E T
• P R O D U I R E
• D E S
• I D E E S
• P O U R
• R E S O U D R E
• D E S
• P R O B L E M E S
> Manque de confiance, peur de la critique, concurrence, attitude défensive
> Prévision d’une séance assez longue (1heure)
> Faire des tours de table rapides pour favoriser la créativité
> Interruptions , discussions pendant le tour de table qui peuvent rompre le rythme
> Organisation des idées pendant le tour de table : les inscrire dans l’ordre d’émission
Objectif
Méthodologie
Les 5 P
M A T E R I E L
N E C E S S A I R E :
• Papier
• Crayon
Phase 3 > Apporter la solution
• P O U R
• S T I M U L E R
• E T
• P R O D U I R E
• D E S
• I D E E S
• P O U R
• R E S O U D R E
• D E S
• P R O B L E M E S
Cette méthode d'analyse permet de
rechercher les causes d'un problème,
d'un dysfonctionnement…
Elle repose sur un questionnement sys-
tématique destiné à remonter aux cau-
ses premières d'une situation, d'un phé-
nomène observé.
La plupart des problèmes sont entière-
ment résolus en moins de cinq ques-
tions.
La démarche consiste à se poser la question " Pourquoi ? " au moins cinq fois de suite pour être
sûr de remonter à la cause première du problème.
Il suffit ensuite de visualiser les cinq niveaux sous forme d'arborescence.
L’utilisation de cet outil peut se faire en groupe ou individuellement.
Phase 1
> Enoncer clairement le pro-
blème
(s'attacher aux faits, c'est-à-
dire aux actions ou événe-
ments qui se sont réellement
déroulés et les décrire de
façon objective et précise)
Phase 2
> Répondre à la question
« pourquoi » ?
Et la réponse données, devient
le nouveau problème à résou-
dre et ainsi de suite...
Objectifs Il permet :
> D’analyser un problème ou une situation, en recherchant de façon systématique des informations, et d’anticiper ainsi sur la recherche des causes ;
> De définir clairement les modalités de mise en œuvre d’un plan d’action.
Condition de travail > Groupe de travail n’excédant pas 10 personnes
> Matériel nécessaire
Vigilance > Ne pas consacrer tout le temps de la réunion à discuter de la catégorie dans laquelle l’idée doit être inscrite, l’essentiel est de ne pas inscrire la même idée plusieurs fois.
Comment l’utiliser > L’animateur affiche la question à laquelle le groupe doit répondre.
> Il présente les différentes catégories du QQOQCCP (voir questions types ci-dessous) et laisse aux participants 5 mn pour réfléchir seuls à chaque question.
> Il fait ensuite un tour de table en respectant les règles du Brainstorming (aucune idée n’est discutée ou censurée pendant le tour de table, les participants expriment leurs idées dans l’ordre où ils le souhaitent,
Le QQOQCP
M A T É R I E L
N É C E S S A I R E :
• Post-it
• Feutre
• Tableau ou
paper-board
• Grille forma-
tée et vierge
• P O U R
• A N A L Y S E R
• U N
• P R O B L E M E
• O U
• U N E
• S I T U A T I O N
Pour toutes les questions quoi, qui, où, quand, comment combien, on pose systématiquement la question « pourquoi » pour valider la réponse.
Questions types : Quoi :
⇒ De quoi s’agit-il ?
⇒ Quel est le problème ?
⇒ Qu’avons-nous observé ?
⇒ Que voulons nous faire ?
Qui :
⇒ Qui fait ?
⇒ Qui subit ?
⇒ Qui fait faire ?
⇒ Qui va faire quoi dans cette action ?
Où :
⇒ Où cela s’est-il produit ?
⇒ Où chercher l’information ?
⇒ Dans quel secteur l’action va être réalisée ?
Quand :
⇒ Quand cela s’est-il pro-duit ?
⇒ Depuis quand ? À quelle fréquence ?
⇒ À quel moment l’action doit être mise en œuvre ? Sur quelle durée ?
Comment :
⇒ Comment cela se passe-t-il ?
⇒ Quels matériels où quelles procédures sont concer-nés ?
⇒ Comment allons nous pro-céder ?
Combien :
⇒ Combien cela coûte ou coûtera ?
⇒ Combien de temps perdu ?
⇒ Combien d’erreurs, de défauts ?
Objectifs Après un relevé de données, le diagramme de Pareto est utilisé pour :
> Visualiser leur importance relative, mettre en évidence les causes les plus importantes d’un
problème (en fréquence).
> Objectiver des améliorations
Conditions de travail > Le diagramme de Pareto peut être réalisé par l’animateur seul
Vigilance > Vérifier que les catégories de causes sont indépendantes les unes des autres
> Rester critique : ce diagramme a un mode de représentation des causes quantitatif. Des pondérations,
plus qualitatives, peuvent aider à établir des priorités de traitement, par exemple l’impact sur la sécurité
du patient.
M A T É R I E L
N É C E S S A I R E :
• Post-it
• Feutre
• Tableau ou
paper-board
• P O U R
• A N A L Y S E R
• U N
• P R O B L E M E
• O U
• U N E
• S I T U A T I O N
Le diagramme de Pareto
Comment l’utiliser > Choisir les éléments à étudier et collecter les données durant une période déterminée.
> Faire la somme des données par catégorie retenue.
> Construire le diagramme :
L’axe horizontal correspond aux catégories. Eviter de mettre plus de 8 catégories différentes. Une
colonne « divers » à l’extrême droite peut regrouper les données les moins importantes en nom-
bre.
L’axe vertical correspond aux quantités (nombre de relevés, de défauts, coût, pourcentage…)
> Analyser le diagramme
20 % des causes (catégories A et B ) expliquent 80% de problèmes : centrer l’étude sur ces catégories.
> Recueillir l’avis du groupe sur la priorisation qui a été faite
Exemple de diagramme des affinités appliqué aux risques en EHPAD
Dans le cadre du projet relatif à l’élaboration d’une cartographie des risques, un atelier sur les risques a été organisé le jeudi 03 mai 2012 de 13h à 14h en présence d’un groupe de travail pluridisciplinaire composé des personnes suivantes :
Mme B Cadre de santé SSIAD Mme C Adjoint des Cadres Mme D Responsable cuisine Melle E Ingénieur qualité
Mr F IDE Assistant pharmacie Mr P ASH
Mme L IDE Mr X Pharmacien
Mme Y AS Mr Y Ouvrier d’entretien
Mme M Animatrice Mr K Cadre supérieur de santé
Méthode retenue : le diagramme des affinités L’ingénieur qualité rappelle les objectifs de ce travail : La maison de retraite accueille des personnes vulnérables de par leur âge ou leur état de santé ; le respect de la personne âgée suppose un risque maîtrisé. Il est nécessaire d’identifier l’ensemble des risques de l’établissement dans le but d’agir avant la survenue d’un accident. Ce projet a également pour but de rassurer les professionnels quant à la présence de certains risques. Procédure :
- remise des post-it à chaque participant - identification de 5 à 6 risques prioritaires par agent
Chaque agent a ensuite affiché ses post-it après les avoir lu à voix haute pour les collègues. Suite à plusieurs échanges à l’intérieur du groupe, les risques identifiés ont pu être répertoriés en 4 catégories :
▪ risques humains ▪ risques matériels ▪ risques financiers / politiques ▪ risques juridiques
Résultats Il ressort de ce premier travail une crainte plus importante pour certains risques tels que les risques liés aux chutes, à l’incendie et les risques professionnels. En effet, 75% des participants à l’atelier identifient les risques liés à l’incendie et 50% les risques liés aux chutes. On souligne également à travers ce travail que les participants portent une attention particulière sur les risques humains. En effet, l’usager est positionné au centre du dispositif. Pour aller plus loin dans cette démarche, les risques humains ont été répertoriés en 4 sous thématiques : ▪ Soins ▪ Personnel ▪ Hygiène ▪ Vie en institution
Cf. diagramme des affinités ci-après. L’ingénieur qualité sensibilise les agents à la hiérarchisation des risques. Une présentation de l’échelle de criticité est réalisée. Elle présente les critères de quantification de la probabilité d’occurrence et d’impact. Il s’agit d’une échelle à 5 niveaux. Dans le but que les agents présents puissent s’approprier la démarche, elle reprend les risques liés aux soins en évaluant la fréquence et la gravité de chacun d’entre eux. Cf. hiérarchisation des risques liés aux soins. Nous soulignons une participation active des personnes présentes. L’ingénieur qualité informe les agents des suites du projet. Le Comité de pilotage se réunira le jeudi 10 mai 2012 afin de faire un état des lieux des risques présents au sein de la structure. Une cartographie globale des risques sera validée. Le 16 mai 2012, une hiérarchisation des 5 à 10 risques prioritaires sera réalisée. Une réflexion sera également menée concernant le plan d’actions d’amélioration. Ce travail permettra l’élaboration d’une cartographie dynamique des risques.
DIAGRAMME DES AFFINITES
LES RISQUES EN EHPAD
RISQUES HUMAINS
RISQUES TECHNIQUES
RISQUES FINANCIERS
/ POLITIQUES
RISQUES JURIDIQUES
Être accusé de vol
Divulgation du secret professionnel Plaintes
Diminution du budget
Problème budgétaire
Incendie (x9)
Catastrophes naturelles (canicule, tempête) Fuite de gaz Risque électrique Inondation (x2)
SOINS Malaise / décès lors d’activités à l’extérieur (vacances) Iatrogénie médicamenteuse Circuit du médicament Dénutrition
PERSONNEL Stress / burn out / épuisement / charge de travail Risque de dépasser son champ d’action AES Vieillissement des professionnels Pénurie du personnel Non remplacement des médecins généralistes
HYGIENE Epidémie (x2) Pigeons (infections pulmonaires) : x2 Intoxication alimentaire
VIE ETABLISSEMENT
Chute (x6) Fugue Violence physique et verbale (x3) Accident de la route
HIERARCHISATION DES RISQUES LIES AUX SOINS
Malaise ou décès du résident à l’extérieur (vacances)
Iatrogénie
médicamenteuse
Circuit du
médicament
Dénutrition
Fréquence 1 5 5 4 Gravité 5 2 3 4 Criticité 5 10 15 16
Il ressort ce travail une priorité sur les risques suivants :
- les risques liés au circuit du médicament - les risques liés à la dénutrition
Melle E précise que ce travail pourrait être étendu à l’ensemble des risques, ce qui nous permettrait de faire ressortir les risques avec une criticité importante. Les agents seront tenus informés de l’état d’avancement du projet (« flash info » et réunions d’informations).
Melle E Responsable qualité / gestion des risques
Objectifs Cet outil appelé également diagramme
d’Ishikawa, sert à identifier les causes
principales d’un problème en les classant
et en les visualisant par grandes familles.
Conditions de travail > Groupe de travail n’excédant pas 10 personnes
> Matériel nécessaire
Vigilance > Bien définir l’objectif, l’effet à étudier et approfondir la recherche des causes en répétant la
question «pourquoi ?» à chaque cause énoncée.
> S’assurer que chaque idée est comprise de la même façon par les participants.
> Veiller à ce qu’aucun jugement de valeur ne soit porté sur les causes. L’évaluation des causes n’a
lieu qu’après et aux petites causes correspondent parfois de grands effets.
> Ne pas consacrer trop de temps au classement des causes par familles. La séance de travail ne doit
pas être prise en otage par cet arbitrage. C’est à l’animateur d’intervenir et il est souvent préférable
de proposer de nouvelles familles de causes plutôt que reprendre les 5M avec lesquels les
professionnels de santé sont rarement à leur aise.
M A T É R I E L
N É C E S S A I R E :
• Post-it
• Feutre
• Tableau ou
paper-board
• P O U R
• A N A L Y S E R
• U N
• P R O B L E M E
• O U
• U N E
• S I T U A T I O N
Le diagramme
causes-effets
Comment l’utiliser > Définir le problème en terme d’objectif, d’effet constaté. S’assurer qu’il est bien compris par
tous.
> Faire un «Brainstorming» pour déterminer les causes possibles du problème.
> Préciser les idées, éliminer les hors-sujets, regrouper les causes par familles.
Nota Bene : celles définies par la règle des 5M peuvent servir de fil conducteur (Main d’œuvre,
Méthode, Matériel, Matières, Milieu) mais toute autre famille peut également convenir.
> Construire le diagramme (en prévoyant grand pour sa lisibilité)
Placer l’objectif, l’effet recherché à droite
Chaque idée est placée sur le graphique. Le groupe peut enrichir l’idée en la plaçant ail
leurs, exprimée autrement.
Remarque : lorsqu’une cause précise une cause déjà placée, on complète le diagramme
en traçant une flèche inclinée et reliée à cette cause.
> Exploiter le diagramme
Le groupe identifie les causes probables (vote pondéré) et détermine les actions à mener
pour les vérifier dans un plan d’actions d’amélioration.
Objectifs Il permet de planifier un projet et de rendre le suivi de son avancement plus simple.
Cette méthode visuelle est efficace lorsqu’il s’agit de lister une vingtaine de tâches au
maximum. Au-delà, la lisibilité est compromise (utiliser la méthode PERT)
Méthodologie
La réalisation d’un planning nécessite la mise en œuvre de techniques de planification :
> Identifier les tâches en respectant au mieux une chronologie
> Quantifier chaque tâche en termes de délais, de charges ou de ressources (utiliser la même
unité de temps)
> Analyser la logique de l’ensemble des tâches pour retrouver la chronologie du projet
> Tracer le diagramme de GANTT
En abscisse apparait la durée (jours, heures…)
Et en ordonnée la liste des tâches
Lien
> Outil CCECQA sur CD-ROM
M A T É R I E L
N É C E S S A I R E :
• Post-it
• Feutre
• Tableau ou
paper-board
• P O U R
• P L A N I F I E R
• U N
• P R O J E T
Le diagramme de Gantt
CCECQA – décembre 2013 � 15
Décliner le processus
de mise en œuvre de
l’évaluation interne
4
> Documentation
Se référer aux recommandations de
l’ANESM dont :
La conduite de l’évaluation interne dans
les établissements et services visés à
l’article L.312-1 du code de l’action
sociale et des familles, juillet 2009
Mise en œuvre de l’évaluation interne
dans les établissements et services visés
à l’article L.312-1 du code de l’action
sociale et des familles, avril 2008
Ouverture de l’établissement à et sur
son environnement, 2008
La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre, 2008 Les attentes de la personne et le projet
personnalisé, 2008
L’évaluation interne ne peut être pensée séparément de la mise en œuvre d’une
démarche qualité et d’un processus d’amélioration continue.
L’implication construite des parties prenantes est source de fiabilité pour les résultats
de l’évaluation et engendrera un gain de temps dans la mise en œuvre des actions
d’amélioration ; une évaluation mobilisatrice renforce la cohésion autour du projet
d’établissement ou de service.
Pour rendre efficace et efficiente sa démarche d’évaluation, il est nécessaire de :
Pour chaque étape, un focus sera réalisé sur des actions et des outils spécifiques à mettre en place. Ces outils constituent une base support et de référence pour chaque structure et ne sont en aucun cas opposables. Ils doivent être réactualisés et adaptés au contexte et à l’organisation de chacun.
> Définir son projet
> Respecter des règles établies
> Appliquer le rythme et la tonalité fixés
> Suivre les cinq étapes identifiées
Phase de lancement
Etape 2 Phase d’organisation
Etape 3 Phase d’évaluation
Etape 4 Phase de conclusion
Etape 5 Phase de restitution et de suivi
Etape 1
CCECQA – décembre 2013 � 16
Processus clés
Etape 1
En amont :
> Définir ce qui motive, ce qui permet la dynamique du projet, ce qui fait sens et permet l'adhésion ;
> Définir les facteurs clés de succès et les points d'attention : les freins, les
difficultés ou les contraintes (risques du projet).
Définition de l’étape
Le choix du moment n’est pas neutre. Avant de lancer l’évaluation, il est nécessaire d’avoir analysé au
préalable la faisabilité de la démarche. Une évaluation est consommatrice de temps et doit s’inscrire en
conséquence dans le planning de travail.
Cette étape suppose quelques préalables :
> L’engagement de la direction formalisé par la rédaction d’une lettre
> La constitution d’un comité de pilotage
L’information de la décision de lancement auprès des professionnels et usagers/familles peut alors être
réalisée, accompagnée de la tenue de la réunion institutionnelle de communication.
Mobilisation
des
professionnels,
usagers,
familles
Constitution du
COPIL
Désignation du
référent qualité
Engagement de
la direction
Phase de lancement
Outils proposés
Lettre
d’engagement de la
direction
Diaporama de
présentation de la
démarche
Clés d’une
mobilisation réussie
Affiche appel à
participation
Fiche de synthèse des
instances
Fiche de mission
COPIL
Fiche de mission
référent
L’engagement de la direction est l’expression formelle des
décisions prises par la direction de l’établissement
> Rôle essentiel de la Direction dans la définition de la politique qualité et de l’évaluation
> Démarche de confiance dans son équipe
> Mise en place d’une organisation qualité
> Mobilisation de temps et de moyens
> Mettre en place les différentes instances
Modalités de l’engagement de la direction
> Encourager la participation des parties prenantes
> Donner à chaque professionnel une marge d’autonomie et de responsabilité
> Impulser, accompagner, mais laisser toute leur place aux acteurs
> Permettre le développement de l’esprit critique et d’initiative de toutes les parties
prenantes
Contenu > Rappel du cadre réglementaire et institutionnel de l’évaluation
> Politique de développement de bientraitance mise en œuvre
> Inscription de l’établissement dans ces priorités
Pas de réussite ni d’appropriation de la démarche d’évaluation interne sans
engagement de la direction
Veiller pour la direction à ce que participation et délégation ne soient pas à
géométrie variable, en fonction des moments ou des personnes, ou encore des
résultats produits par les audits pratiqués
Engagement de la direction
P A G E 2
Lettre d’engagement
« L’amélioration permanente de la qualité de nos activi-
tés et de nos prestations est un élément majeur de la
politique générale de l’établissement. Elle est une ré-
ponse aux besoins des personnes que nous accompa-
gnons et s’inscrit dans le droit fil des exigences de l’arti-
cle L.312-8 concernant l’évaluation interne et externe.
A travers cette politique, notre ambition est d’assurer
aux personnes et à leurs proches un service de qualité
conforme à leurs besoins et à leurs attentes. Nous nous
fixons comme priorité notamment :
Enumérer les objectifs d’amélioration ici
Pour répondre à ces engagements, nous devons main-
tenir et développer une organisation qui réponde à la
fois aux nécessités du service et aux aspirations des sa-
lariés de l’établissement.
La direction est responsable de cette politique et s’en-
gage à mettre en œuvre les moyens nécessaires pour
en atteindre les objectifs. »
06/03/2014
1
EVALUATION INTERNEEVALUATION INTERNE
I N T E R V E N A N T
R E S P O N S A B L E Q U A L I T É / G E S T I O N D E S R I S Q U E S
LOGO Présentation de la démarchePrésentation de la démarche
PLAN DE L’INTERVENTIONPLAN DE L’INTERVENTION
DONNEES INTRODUCTIVES
CADRE JURIDIQUE
ORGANISATION INTERNE
REFERENTIEL
CALENDRIER / CHARGE DE TRAVAIL
COMMUNICATION
DONNES INTRODUCTIVESDONNES INTRODUCTIVES
L’évaluation constitue une démarche de meilleure compréhension d’unétablissement ou service dans toute sa complexité et permet de concevoir despistes de progrès dans le souci d’améliorer les pratiques et la qualité desprestations.
Objectif: faire un état des lieux des forces et faiblesses du service tout enréfléchissant aux actions d’amélioration visant à assurer une qualité de la priseréfléchissant aux actions d amélioration visant à assurer une qualité de la priseen charge de nos résidents.
06/03/2014
2
Cette démarche permet de:
- Promouvoir un débat sur le sens de l’action et les valeurs fondatrices
- Réinterroger les évidences qui tiennent lieu de postulats à nos pratiques
- Décloisonner les services, promouvoir la transversalité et retrouver la cohérenceinterne
- Réactualiser les pratiques individuelles et collectives
Garder à l’esprit que l’usager reste au centre du dispositif !
CADRE JURIDIQUECADRE JURIDIQUE
Loi du 2 janvier 2002Elle consacre la place de l’usager et instaure la qualité comme exigence de l’action sociale
Décret du 15 Mai 2007
«L’évaluation doit porter sur l’effectivité des droits des usagers et les conditions deréalisation du projet de la personne, notamment la capacité de l’établissement ou du service àévaluer avec les usagers leurs besoins et attentes »
Article L.312-8 du CASF- Obligation pour les établissements de procéder à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent.- Les résultats de l’évaluation sont communiqués tous les cinq ans à l’autorité ayant délivré l’autorisation.
Circulaire 21 octobre 2011Définition du périmètre à évaluer
Le droit de l’usager à une prise en charge (PEC)
et à un accompagnement de qualité adaptés à ses besoins.
LE RYTHME DES EVALUATIONSLE RYTHME DES EVALUATIONS
06/03/2014
3
LES 4 DOMAINES DE L’EVALUATION EN EHPAD1. La promotion de la qualité de vie, de l’autonomie, de la santé et de la participation sociale
2. La personnalisation de l’accompagnement
3. La garantie des droits et la participation des usagers
4. La protection et la prévention des risques inhérents à la situation de vulnérabilité des usagers
Seront également appréciés à travers l’évaluation interne:
- L’insertion et l’ouverture de l’établissement ou du service sur son environnement, l’intégration des différentes ressources internes et externes
- Son organisation interne, ses ressources humaines et financières, son système d’information
- Les effets constatés pour les usagers (les changements ou apports, attendus ou effectifs, prévus ou imprévus pour les usagers que vise une intervention et pour lesquels on peut raisonnablement dire qu’ils ont été influencés par un aspect de l’accompagnement).
ORGANISATION INTERNEORGANISATION INTERNE
- Les différentes étapes
- Constitution du COPIL
- Mise en place des groupes de travail
- La place des usagers
- Quel outil ?
LES DIFFÉRENTES ÉTAPESLES DIFFÉRENTES ÉTAPES
PHASE 1
Définir le cadre évaluatif
PHASE 3
Analyser et comprendre les informations
recueillies
PHASE 4
Piloter les suites de l’évaluation
PHASE 2
Recueillir des informations fiables et
pertinentes
(La conduite de l’évaluation interne, Anesm, Juillet 2009)
06/03/2014
4
PHASE 1: DÉFINIR LE CADRE ÉVALUATIFPHASE 1: DÉFINIR LE CADRE ÉVALUATIF
METHODE PILOTAGE ET ANIMATIONEtape 1: Enoncer les fondements des activités déployéesEtape 2: Caractériser les populations auprès desquelles ces activités sont déployéesEtape 3: Spécifier les objectifs de l’accompagnement et les critères d’appréciation des activités
Questions complémentaires:- Disposer d’un projet d’établissement ou de
service est-il indispensable?
La mise en œuvre de l’évaluation: animation et communication
Comment intégrer la démarche à tous les niveaux de l’organisation?
service est il indispensable?- Que signifie évaluer les effets pour les
usagers?- Comment entrer dans la démarche
évaluative?- Que signifie évaluer notamment au regard
des recommandations de bonnes pratiques professionnelles?
L’implication des usagers dans le processus d’évaluation
PHASE 2: RECUEILLIR DES INFORMATIONS PHASE 2: RECUEILLIR DES INFORMATIONS FIABLES ET PERTINENTESFIABLES ET PERTINENTES
METHODE PILOTAGE ET ANIMATION
Etape 1: Diagnostiquer la disponibilité des informations, identifier les sources de données
Etape 2: Recueillir et classer des informations quantitatives et qualitatives
Questions complémentaires:
L’implication des usagers dans le recueil des informations
L’implication des professionnels dans l’identification des pratiques
- Comment structurer le recueil d’informations, utiliser un référentiel?
- Comment articuler l’évaluation interne aux démarches de qualité et de contractualisation?
Les règles déontologiques du recueil des informations
PHASE 3: ANALYSER ET COMPRENDRE LES PHASE 3: ANALYSER ET COMPRENDRE LES INFORMATIONS RECUEILLIESINFORMATIONS RECUEILLIES
METHODE PILOTAGE ET ANIMATION
Structurer l’analyse:- Établir les contrats- Repérer les causes des écarts en évaluant les
conditions de faisabilité (moyens, compétences, partenariat, organisation interne, contexte, …)
Q ti lé t i
Comment organiser la confrontation des points de vue et l’association de toutes les parties prenantes?
C t diff l é lt t d l’é l ti ?Questions complémentaires:- Comment rédiger le rapport de la démarche d’évaluation?
Comment diffuser les résultats de l’évaluation?
06/03/2014
5
PHASE 4: PILOTER LES SUITES DE L’ÉVALUATIONPHASE 4: PILOTER LES SUITES DE L’ÉVALUATION
METHODE PILOTAGE ET ANIMATION
Elaborer le plan d’amélioration du service rendu:- Les objectifs d’amélioration- Les actions à mener- Les moyens à mobiliser, les services concernés- Les résultats et les effets attendus
Questions complémentaires:Comment intégrer la culture de l’évaluation interne
Transmettre les résultats aux autorités aux échéancesfixées
- Comment intégrer la culture de l évaluation interne au fonctionnement de l’établissement ou du service?
ROLE DU COPILROLE DU COPIL
▪ Mettre en place une organisation pour mener à bien le projet relatif à l’évaluation interne et s’assurer de son suivi.
▪ Organiser la démarche dévaluation et prendre les décisions.
▪ Soutien méthodologique du référent qualité
COMPOSITION DU COPIL
06/03/2014
6
ROLE DES GROUPES DE TRAVAILROLE DES GROUPES DE TRAVAIL
▪ Elaborer le cadre de référence
▪ Recueillir, analyser les informations
▪ Mener une réflexion autour des pistes d’amélioration
COMPOSITION DES GROUPES DE TRAVAIL
LA PLACE DES USAGERSLA PLACE DES USAGERS
▪ Participation active des usagers: ils doivent être au centre du dispositif
- Entretiens individuels ou collectifs
- Questionnaires de satisfaction
▪ Sollicitation de l’entourage, des familles
▪ Implication des représentants des usagers
06/03/2014
7
QUEL OUTIL ?QUEL OUTIL ?
PRESENTATION DU REFERENTIEL RETENU POUR L’EVALUATION (Exemple: Référentiel FHF)
7 thématiques:
- Admission, droits et libertés- Projet de soins- Restauration, hôtellerie et logistiqueBientraitance- Bientraitance
- Projet d’établissement et ouverture sur son environnement- Stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des populations accompagnées- Réflexion éthique
EXEMPLE
CALENDRIERCALENDRIER
ACTIONS J F M A M J J A S O N D 2014
Groupes de travail
Rédaction du rapport
Validation du rapport par le COPIL
Suivi des actions
Evaluation externe
06/03/2014
8
CHARGE DE TRAVAILCHARGE DE TRAVAIL
GROUPES DE TRAVAIL NOMBRES DE REUNIONS
COPIL 1 réunion / mois (1h30)
GROUPE 1 5 réunions (1h15)
GROUPE 2 5 réunions (1h15)
GROUPE 3 3 réunions (1h)
GROUPE 4 3 réunions (1h)GROUPE 4 3 réunions (1h)
GROUPE 5 2 réunions (1h)
ELEMENTS DE COMMUNICATIONELEMENTS DE COMMUNICATION
- Flash infos
- Comptes rendus de réunion
- Accessibilité du rapport d’évaluation internepp
DES QUESTIONS?
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
Communiquer au plus tôt et de façon très synthétique
sur la thématique et le lancement de la démarche
La communication va permettre :
> De réduire l’appréhension en répondant aux nombreux questionnements
« Quelle est la véritable motivation de la direction ? »
« Ne veut-on pas, sous couvert d’amélioration, réaliser un contrôle pour
sanctionner des personnes ? Accroitre la charge de travail ? Justifier le
licenciement du personnel ? »
« Le rapport n’est-il pas déjà rédigé ? »
« Pourra-t-on vraiment expliquer ce qui s’est réellement passé ? »
« La confidentialité est-elle garantie ? »
« Peut-on parler librement ? »
> D’accroitre l’implication
- Nécessité d’adhésion et de compréhension du personnel pour mettre en
œuvre les actions d’amélioration;
- Nécessité d’accord sur le fond : l’évaluation repose sur des faits et non des
sentiments, préférences, opinions, jugements;
- Posture de dialogue, d’écoute, de respect et de considération quel que soit le
niveau hiérarchique.
> De mieux cerner le fonctionnement
Mise en place d’un climat de confiance : les professionnels doivent être certains que
les constats qu’ils contribueront à mettre en évidence ne se retourneront pas contre
eux.
Mobilisation des professionnels
P A G E 2
Clés d’une mobilisation réussie
Le personnel ne s’implique que s’il comprend les en-
jeux, les aboutissants et les règles du jeu. Aussi, au dé-
part de l’action évaluative, doit être organisée une large
communication sur ses raisons et les modalités de tra-
vail associées aux engagements suivants :
> Le droit à la parole, à l’expression de propos diver-
gents et sa conséquence, ‘absence de sanction
L’obligation d’écoute positive des uns et des autres,
puisqu’il s’agit de produire ensemble et non de faire
prévaloir son point de vue
> La transparence des faits soutenant les débats
> La communication du planning, de l’organisation des
groupes de travail
> La restitution des résultats de l’évaluation
> La mise en œuvre des actions d’amélioration
Veiller à suivre scrupuleusement les règles une
fois qu’elles ont été établies (dans le protocole notam-
ment) et présentées.
i i
LOGO
GROUPE DE TRAVAIL
REALISATION DE L’EVALUATION INTERNE
Qu’est-ce que l’évaluation interne ?
Les établissements sociaux et médico-sociaux doivent réaliser une évaluation relative à la qualité
de la prise en charge des usagers par un état des lieux des pratiques, à l’aide d’un référentiel.
C’est une démarche qui permet de mieux comprendre un établissement ou service dans toute sa
complexité et qui permet de concevoir des pistes de progrès dans le souci d’améliorer les pratiques
et la qualité des prestations.
« Décrire ce que l’on fait, comment on le fait et pourquoi on le fait de cette manière »
Cadre réglementaire
> Loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico sociale
Elle consacre la place de l’usager et instaure la qualité comme exigence de l’action sociale
> Décret du 15 Mai 2007
« L’évaluation doit porter sur l’effectivité des droits des usagers et les conditions de réalisation du projet de la
personne, notamment la capacité de l’établissement ou du service à évaluer avec les usagers leurs besoins et
attentes »
> Article L.312-8 du Code de l’Action sociale et des Familles
- Obligation pour les établissements de procéder à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des
prestations qu’ils délivrent.
- Les résultats de l’évaluation sont communiqués tous les cinq ans à l’autorité ayant délivré l’autorisation.
Quels sont les objectifs ?
> Vérifier la pertinence, l’efficience, l’efficacité et la valeur ajoutée des activités considérées
> Aider à la décision pour définir des priorités, l’affectation des ressources
> Aider à la conception de pistes de progrès
> Comprendre la complexité de l’établissement et partager les connaissances
Méthode
Afin de développer la qualité de la prise en charge des usagers de façon continue, il est fortement
recommandé que ces travaux soient réalisés avec la participation de l’ensemble du personnel.
Pour cela, nous allons organiser des groupes de travail pour évaluer le dispositif de prise en charge.
Début des travaux : Janvier 2014
Pour tous renseignements complémentaires,
Vous pouvez vous adresser à Mme / Mr X, Responsable Qualité
La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article L.312-1 du CASF, Juillet 2009
> Explique le cadre
> Clarifie les objectifs, les formalise dans la lettre d’engage-
ment Le CODIR
Les instances de la démarche
d’évaluation interne
Directeur
et/ou chef des servi-
ces, représentants du
CA
> Anime et coordonne la démarche et les actions de l’équi-
pe projet
> Coordonne la communication externe de l’équipe projet
en termes d’avancement, de difficultés, de réussites, etc.
vers les autres instances ou professionnels
Le référent
qualité
Un membre de l’équipe
formé
> Elabore ou adapte le référentiel d’évaluation
> Anime la démarche et veille particulièrement et à la ré-
gularité et la qualité du retour d’information vers les par-
ties prenantes
> Hiérarchise le PAQ
> Formalise l’actualisation du projet d’établissement
Le COPIL
Directeur, chef de ser-
vice, représentants du
CA, référent qualité, 2
représentants ou plus
de l’équipe projet, re-
présentants famille,
> Participe sur la forme à l’adaptation du référentiel
> Procède à l’évaluation interne via des pratiques d’audit,
des questionnaires de satisfaction..
> Synthétise les recueils
> Elabore les propositions de plans d’action
12 personnes maxi-
mum représentant
l’équipe pluridiscipli-
naire
L’équipe
projet
> Répondent aux audits de manière transparente
> S’informent régulièrement de la démarche
> Donnent leurs idées quant aux améliorations souhaita-
bles
> S’associent au pilotage et à la mise en œuvre des plans
d’actions
Les
professionnels
Toute l’équipe
Composition : Sa composition doit être pluridisciplinaire et sur la base du volontariat :
> Le directeur de l’établissement (ou son représentant) Anime le COPIL
> Le ou les relais qualité
> Les animateurs (ou pilotes) des groupes d’autoévaluation
> Des professionnels de proximité (si pas ou peu représentés parmi les animateurs)
> Un médecin lorsque cela est possible
> Le ou les représentants des usagers (CVS)
> Un ou deux usagers dans la mesure du possible
Le COPIL ne doit pas excéder 12 à 15 participants. Dans les petites structures, il peut être de 3 à 5 personnes.
Il est également possible d’envisager un COPIL inter-établissements (au niveau de l’organisme gestionnaire). Dans ce cas
de figure, il est important d’intégrer l’organe politique (administrateurs).
Les missions : Il assure le bon fonctionnement du projet dans l’établissement et rend les arbitrages nécessaires à la conduite du projet.
Le COPIL est chargé de la mise en œuvre de la démarche :
> Validation de la démarche, des objectifs, de la méthode, du calendrier, de la communication, …
> Choix et appropriation du référentiel
> Définition du rôle des acteurs et des moyens et outils nécessaires au recueil d’informations
> Formation des pilotes sur l’animation des groupes de travail
> Diffusion d’information au sein de chaque établissement (si inter-établissement)
> Suivi de la mise en œuvre
> Hiérarchisation des propositions d’amélioration
> Validation du Plan d’Amélioration Qualité et du pré-rapport remis au CVS puis aux Administrateurs.
> Suivi du PAQ après l’évaluation interne
La mise en place d’une démarche qualité pérenne peut parfois être initiée par l’obligation de réaliser une évaluation
interne. Dans ce cas, il peut être pertinent de conserver la composition du COPIL afin de conduire une démarche plus
globale.
Le fonctionnement : Comme dans la plupart des cas, le temps de réunion doit être compris entre 1h30 et 2h, ces dernières devront être
programmées suffisamment à l’avance afin d’assurer la disponibilité de tous les participants.
Les débats devront être cadrés par l’animateur (le directeur ou le responsable qualité).
Les décisions devront faire l’objet d’un consensus.
Un compte rendu sera systématiquement rédigé et communiqué aux acteurs de la démarche (professionnels,
usagers, CVS, …).
Le Comité de Pilotage (COPIL)
Qui peut-être référent qualité ? Toute personne salariée de l’établissement ou du service
Quels sont les pré-requis pour devenir relais qualité ? > Avoir des compétences relationnelles reconnues
> Aimer la communication et l’animation
Comment devient-on référent qualité ? > Suite à un appel à volontariat
> Sur proposition de la direction
> En suivant une formation à la conduite de la démarche d’amélioration continue de la qualité
Quel est le rôle du référent qualité ? > Il communique sur la démarche qualité
> Il assure un relais d’information auprès du chargé de mission qualité et entre les différentes instances auxquelles il
participe (Comité de Pilotage, groupes de travail, …).
> Il participe à la formation « qualité » des professionnels de son établissement en collaboration avec le chargé de
mission qualité.
> Il participe à la mise en place d’actions qualité définies par le Comité de Pilotage de l’établissement et coordonne
les groupes de travail.
> Il s’implique activement dans l’auto-évaluation de son établissement en étant pilote d’un groupe d’auto-évaluation
et en coordonnant le travail de l’ensemble des pilotes des groupes.
> Il rend compte à la direction de son établissement des résultats et des moyens.
Quel est sa place dans l’organigramme ? > La personne identifiée référent qualité est salariée de l’établissement pour un poste défini (ASI, IDE, éducateur...)
sa place dans l’organigramme est liée à ce poste.
> La mission de référent qualité est une mission transversale.
> Le Directeur de l’établissement est le responsable de la démarche d’amélioration continue de la qualité dans son
établissement.
Le référent qualité
CCECQA – décembre 2013 � 17
Processus clés
Etape 2
Définition de l’étape
La démarche d'évaluation étant une démarche projet, les règles habituelles de gestion de projet vont pouvoir s'appliquer. Il est nécessaire de définir avec les acteurs concernés le contexte, les enjeux (politiques, économiques, organisationnels, humains) et les indicateurs permettant d'observer les atteintes des objectifs et l'histoire du projet. Cette description pourra être réalisée sous forme de protocole, organisant et planifiant la démarche :
> Les finalités de l’évaluation
> Le cadre légal
> Les documents associés
> L’organisation interne avec la description des étapes et des différentes modalités (QQOQCP)
> La présentation du plan de communication
> La présentation de la restitution des résultats
> Le suivi des actions
Cette base commune de réflexion est nécessaire pour se lancer dans la démarche, mettre les groupes de travail en place et réunir pour chaque thématique, l’expertise disponible. Le principe de l’évaluation est d’ouvrir celle-ci à tous, sans exclusion. Le protocole sera présenté lors de l’organisation d’une deuxième réunion institutionnelle.
Phase d’organisation
Outils proposés
Protocole Référentiels
d’autoévaluation
interne :
- Présentation
- Modalités de choix
- Grille comparative
Rédaction et
présentation
du protocole
Choix,
adaptation ou
élaboration
d’un
référentiel
Mise en place
des groupes
de travail et
formation à
l’évaluation
Organisation des
groupes de travail
Animation de
réunions
Pour la validation des groupes de travail : recenser l’expertise et le souhait de chacun et répartir les
professionnels et usagers/familles de la manière la plus équilibrée dans les groupes de travail
LOGO
Nom Adresse établissement
N° Enregistrement
Page1/7
Protocole relatif à l’évaluation interne
DIFFUSION
Historique Version Date Rédaction Motif de la version
A
Rédaction Vérification Validation Approbation
Nom
Fonction
Date
Emargement
Personnes concernées Pour application Pour information
COPIL X
Equipe X
Direction X
Cadre X
Médecins X
Autres X
L’objectif de ce protocole est de fournir des repères aux professionnels du service chargé de conduire ou de participer à la démarche d’évaluation interne.
▪ Décision N°2012002 du 11 mai 2012 relative à la mise en œuvre des dispositions de suivi des organismes habilités et prestataires inscrits au titre de l’article L.312‐8 du code de l’action sociale et des familles (CASF) ▪ Décret n°2012‐147du 30 janvier 2012 relatif aux conditions de prise en compte de la certification dans le cadre de l’évaluation externe des établissements et services sociaux et médico‐sociaux ▪ Circulaire n° DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 relative à l’évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médicosociaux ▪ Le décret n°2010‐1319 du 3 novembre 2010 relatif aux calendriers des évaluations et aux modalités de restitution des résultats des évaluations des établissements sociaux et médico‐sociaux. ▪ Le décret n°2007‐975 du 15 mai 2007 (fixant le contenu du cahier des charges) ▪ Recommandations de l’Anesm :
- Ouverture de l’établissement à et sur son environnement, 2008 - Les attentes de la personne et le projet personnalisé, 2008 - Mise en œuvre de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à
l’article L.312‐1 du CASF », avril 2008 - La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre, 2008 - La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article
L.312‐1 du CASF », Juillet 2009 - L’évaluation interne : repères pour les établissements d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes, Février 2012 Ce protocole concerne essentiellement les membres du Comité de pilotage en charge de l’évaluation interne au sein de l’établissement ainsi qu’aux personnes participant à la démarche dans le cadre des groupes de travail.
Objet
Références
Domaines d’application
Il s’agit d’une démarche participative et collective. C’est la raison pour laquelle ce protocole s’étend à l’ensemble des professionnels participant à la prise en charge des usagers.
Chaque professionnel est responsable de ses propres actes.
Définition : L’évaluation constitue une démarche de meilleure compréhension d’un établissement ou service dans toute sa complexité et permet de concevoir des pistes de progrès dans le souci d’améliorer les pratiques et la qualité des prestations.
De par son objet, l’évaluation interne permet aux professionnels de réfléchir à leurs pratiques et de donner (ou de retrouver) du sens à leur engagement dans l’accompagnement des personnes âgées dépendantes.
Pourquoi réaliser une évaluation interne ?
Comment réaliser l’évaluation interne ?
Cette démarche permet de : • Promouvoir un débat sur le sens de l’action et les valeurs fondatrices, • Réinterroger les évidences qui tiennent lieu de postulats à nos pratiques, • Décloisonner les services, promouvoir la transversalité et retrouver la cohérence interne, • Réactualiser les pratiques individuelles et collectives.
Garder à l’esprit que l’usager reste au centre du dispositif !
La méthode retenue est une démarche participative et collective, progressive et intégrée à l’organisation. L’objectif est de croiser les regards sur les différentes pratiques au sein du service. L’établissement utilisera la méthode relative à la gestion de projet en 4 étapes (Cf. roue de Deming).
Responsabilités
Description du processus
Le Comité de pilotage est chargé de suivre les quatre phases de la démarche d’évaluation selon le schéma suivant :
Les + de la démarche ?
Choix du référentiel Pour se faire, l’établissement a retenu le référentiel de (Nom du référentiel) comprenant X thématiques à évaluer :
Organisation interne
COMITE DE PILOTAGE
GROUPE 1
GROUPE 2
GROUPE 3
GROUPE 4
GROUPE 5
THEMATIQUE
THEMATIQUE
THEMATIQUE
THEMATIQUE
THEMATIQUE
GROUPE DE TRAVAIL PLURIDISCIPLINAIRE
THEMATIQUES 1. 2. 3. 4…
Démarche en mode projet. La démarche doit être structurée, organisée, planifiée et rigoureuse. Les instances décisionnelles doivent être consultées. De plus, il est nécessaire de responsabiliser les acteurs pour qu’ils soient force de proposition.
Chacun des groupes de travail analysera les pratiques professionnelles au regard du référentiel. Lors des réunions, les membres utiliseront les grilles d’évaluation. Colonne « cotation » Les référents répondront aux questions en utilisant le système de cotation suivant : Présenter le système de cotation retenu par votre établissement (lettres, chiffres ou binaire) A titre d’exemple (cotation du référentiel FHF)
0 Non concerné
1 Non satisfait, trop peu ou rarement
2 Peu ou partiellement satisfait
3 Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle
4 Satisfait dans tous les cas et de manière constante Colonne « points forts » et « axes d’amélioration » Le groupe de travail identifiera les points forts ainsi que les axes d’amélioration. En effet, si la cotation renseignée est égale à 1 ou 2, les référents doivent systématiquement remplir la fiche actions (accessibilité de la fiche actions). Colonne « éléments d’appréciation » Les membres des groupes de travail doivent préciser leur réponse en regroupant les éléments de preuve. Colonne « commentaires » Quand le coefficient de la question est égal à 2, cette cellule doit obligatoirement être remplie.
Penser à faire participer les usagers, recueillir leurs avis (lorsque cela est possible) ▪ Entretiens individuels ou collectifs ▪ Boîte à idées ▪ Questionnaires de satisfaction, …
Rôles du Comité de pilotage (COPIL) et du Référent qualité Le Comité de pilotage est chargé de mettre en place une organisation pour mener à bien le projet relatif à l’évaluation interne et doit également s’assurer de son suivi. Pour cela, une attention particulière sera portée sur la communication tout au long de la démarche. Il est nécessaire de communiquer avant, pendant et après la démarche. Le référent qualité de l’établissement favorisera un soutien méthodologique auprès des équipes et s’occupera de toute la partie administrative (convocations, animation des réunions, comptes rendus, communication). Le COPIL doit prendre connaissance de l’ensemble des travaux menés par les différents groupes de travail. Ainsi, une synthèse des forces et faiblesses sera rédigée pour présenter par la suite un plan d’actions d’amélioration. Le référent qualité rédigera le rapport d’auto‐évaluation qui sera soumis au COPIL en relecture pour validation.
Synthèse du protocole
1 Mettre en place une organisation
2 Définir le système de référence
3 Répondre aux critères du référentiel
4 Analyser les points forts et les points à améliorer
5 Définir les priorités
6 Définir les plans d’actions
7 Rédiger le rapport d’auto‐évaluation
Ce protocole sera évalué lorsque les groupes de travail auront terminé l’évaluation interne. Pas d’annexe.
Evaluation
Annexes
Il se définit comme l’ensemble d’éléments écrits sur lesquels il convient de s’appuyer pour conduire
l’évaluation de façon précise et exhaustive. Il permet de questionner une activité, un fonctionnement,
un établissement, un service.
Il permet d’établir une photographie des écarts existants entre une situation observée à un moment
donné et la situation projetée.
Il est établi à partir de textes réglementaires, de recommandations de pratiques professionnelles
publiées et considérées comme valides, de références bibliographiques existantes et d’avis d’experts.
Ses fonctions
Le référentiel d’autoévalaution
> Un outil d’évaluation
> Un « modèle » préalablement défini
> Un outil de communication
> Une « feuille de route »
> Il est une forme de contractualisation entre les différentes parties
prenantes
> Il nécessite l’appropriation par tous les acteurs
> Il permet le développement des domaines à forts enjeux pour
l’établissement
> Il permet de définir des orientations à moyen et à long termes,
réalistes et réellement poursuivies
> Il se présente sous forme d’une arborescence à trois niveaux :
Chapitres (domaines d’application)
Références (attentes, pré-requis permettant de satisfaire la délivrance d’une prestation de qualité)
Critères (moyens et éléments permettant de satisfaire la référence)
> Et de préférence sous forme de fiches organisées en tableau (une fiche par chapitre, en colonne cotation et argu-
mentation/justification). Les critères sont formulés de façon positive (cf. Fiche critères).
> Un référentiel d’autoévaluation n’est pas une simple description
des modalités de fonctionnement choisies par l’établissement.
> Un référentiel d’autoévaluation n’est pas exclusivement un référentiel de
« bonnes pratiques » ciblé sur l’évaluation d’une population, de ses besoins et
sa prise en charge.
> Un référentiel d’autoévaluation n’est pas un référentiel de « certification »
pour une labellisation par un expert externe à l’établissement, ciblé
uniquement sur l’évaluation des prestations.
> Selon le référentiel, la terminologie peut changer. Les termes « chapitre »,
« référence » et « critère » peuvent être remplacés par d’autres termes :
thème, domaine pour « chapitre », partie pour « référence », questions pour
« critère »...
Ses caractéristiques
Sa structure
> Un mode de cotation bien défini
> Un vocabulaire concret, compréhensible par tous
> Un guide d’utilisation présentant pour chaque
référence, les indications pour comprendre le sens,
les personnes concernées par l’évaluation, la
manière de documenter la réponse. (éléments de
preuves).
Sa procédure de validation > Identification des textes sur lesquels repose le référentiel
> Approbation du référentiel par un comité de pilotage
> Relecture du référentiel par des professionnels n’ayant
pas participé à la rédaction
> Tests en situation réelle : pertinence et exhaustivité,
formulation des références et des critères
> Présentation aux instances consultatives et décisionnelles
Ses incontournables
Cotation binaire Cotation progressive
> Objectif de sécurité visant la
conformité ou un niveau de
qualité attendu
> Réponses non nuancées
> Compréhension aisée
> Démarche d’amélioration
continue
> Visualiser sa capacité à s’amé-
liorer dans le temps
Le mode de cotation choisi dépend des objectifs poursuivis. Il
peut s’agir de cotation binaire (oui/non) ou progressive (échelle de
niveaux).
Une cotation spécifique pour les critères non applicables à la
structure doit être prévue.
Dans le cadre de l’évaluation interne, les critères d’appréciation sont déterminés par les acteurs de
la structure au regard de la population accueillie, des objectifs poursuivis et des recommandations de
bonnes pratiques professionnelles. Le référentiel doit être adapté à chaque structure selon son
fonctionnement et son contexte.
Il doit permettre de prioriser des actions à entreprendre et de mesurer périodiquement leur mise en
œuvre à l’aide du même référentiel.
Les étapes clés… à réaliser par le COPIL
Les modalités de choix d’un référentiel
> Favoriser les référentiels existants
> En cas d’appartenance à un groupe de structures, s’informer auprès des instances de la diffusion d’un référentiel
au sein de l’association ou du groupe
> S’assurer que le référentiel couvre l’ensemble du champ d’activités de la structure
> Adapter le référentiel choisi selon les spécificités de la structure
> S’assurer de la validité méthodologique du référentiel
> S’assurer de la mise à jour du référentiel par rapport aux dernières recommandations
> S’assurer de la souplesse d’adaptation du référentiel à la structure
> S’approprier de façon globale le référentiel choisi avant de démarrer la collecte des données et la cotation
> S’assurer de la compréhension des critères du référentiel auprès des acteurs impliqués
> S’assurer que le mode de cotation est adapté à l’évaluation
> Ne pas confondre
référentiel et logiciel
> Afin de respecter l’esprit de la
loi, le référentiel, tel qu’élaboré,
devra évoluer et s’enrichir des
nouvelles recommandations au fur
et à mesure de leur publication :
levier pour poursuivre une logique
de satisfaction des attentes des
usagers
« En amont, il est essentiel de s’assurer de l'appropriation du réfé-
rentiel pour faciliter son utilisation et amener les correctifs néces-
saires à une adéquation optimale avec les spécificités de la struc-
ture et les particularités des populations accueillies »
« Il n’existe pas de référentiel recommandé, cela permet
une certaine latitude pour choisir un référentiel qui
correspond au mieux à sa structure »
« Langage peu utilisé par les professionnels au premier abord, le
référentiel apparaît ensuite comme un bon outil de questionne-
ment sur les pratiques des professionnels et sur les attentes des
usagers dans leur prise en charge globale. »
« Faire une évaluation interne et utiliser un référentiel cela
demande un investissement. Il faut s'approprier l'outil, ensui-
te, cela devient plus "facile" ! »
Recenser les
recommandations
générales et spécifiques
à l’activité de la structure
Choisir parmi trois options
> Choisir un référentiel existant
> Adapter son référentiel à
partir d’un référentiel existant
> Créer son propre référentiel
en interne
Mettre en forme le
référentiel selon
l’option choisie
Tester et valider le
référentiel retenu
Quelques préconisations
Domaines à couvrir… en quelques mots
Questions à se poser a minima Au regard de l’usager et de sa prise en charge
> le référentiel s’adresse-t-il à la population accueillie dans la structure ?
> le référentiel évalue-t-il le respect des droits et libertés des usagers ?
Au regard de la gestion des ressources humaines
> le référentiel évalue-t-il l’adéquation qualitative et quantitative du personnel aux missions
du service ?
Au regard du projet établissement
> le référentiel évalue-t-il les processus spécifiques de la structure ?
> le référentiel évalue-t-il les projets de la structure ?
Au regard de la communication
> le référentiel évalue-t-il le niveau de satisfaction et de participation des usagers ?
Promotion de l’autonomie et
de la qualité de vie
des personnes
> respect des habitudes de vie
> autonomie décisionnelle et
fonctionnelle de la personne
> maintien des capacités de
déplacements
> maintien des capacités à la
toilette
> relations entre les professionnels
et les usagers
Personnalisation
de l’accompagnement
> élaboration et mise en œuvre du
projet personnalisé
> personnalisation des activités
individuelles et collectives
> maintien des liens sociaux
> appréciation des besoins et
attentes des usagers
Garantie des droits des
usagers et de leur
participation
> garantie des droits individuels
> garantie des droits collectifs
> liberté de choix et respect des
droits fondamentaux
> intégration des représentants
familiaux et légaux
> promotion de l’expression
individuelle et collective
Protection des personnes et
prévention des facteurs de
risque liés à la vulnérabilité
> maltraitance
> risques inhérents à la situation de
vulnérabilité des personnes
(douleur, chutes, dénutrition,
troubles de l’humeur et du
comportement...)
> risques infectieux
> risques professionnels
Accompagnement
de la fin de vie
spécifique aux EHPAD
> accompagnement de la personne
> soutien des proches
Continuité de l’accompagnement
et coordination des interventions
spécifique aux services
à domicile
> cohérence des actions du service
> continuité et diversité des
interventions auprès de la
personne
Intégration dans son environnement
> pertinence et cohérence du projet d’établissement
par rapport aux attentes et besoins
> ouverture et accessibilité
Organisation en interne
> organisation du travail
> ressources humaines et financières
> cadre de vie
> système d’information
Centrés sur l’établissement ou le service
Centrés sur les usagers
L’ objectif est de proposer une grille synthétisant les informations descriptives de plusieurs
référentiels pour aider chaque structure à choisir le référentiel le plus adapté à ses spécificités, ses
besoins et ses contraintes.
Grille comparative des référentiels
Les informations recueillies pour chaque référentiel sont de deux types :
> Informations techniques à partir de documents sources en accès libre sur internet ou auprès des
concepteurs
> Informations sur son utilisation à partir d’une enquête de retour d’expérience auprès des
structures médico-sociales de la région Aquitaine (102 retours)
La liste des référentiels présentés n’est pas exhaustive. Elle résulte d’une recherche par mots clés sur
internet et des résultats de l’enquête de retour d’expérience. La sélection des référentiels a été faite en
privilégiant une représentativité des types de structure et un accès facilité des référentiels au plus grand
nombre de structures.
Sources d’informations
Deux types de référentiels sont présentés :
> Référentiel élaboré au niveau national ou régional (agence régionale de santé, groupement, association,
fédération, structure régionale d’évaluation…)
> Référentiel élaboré localement par un établissement de la région Aquitaine, acceptant de le mettre à
disposition sur demande.
Pour chaque référentiel, sont indiqués :
> Son nom, sa date de dernière actualisation
> Sa cible et son concepteur
> Sa forme : existence d’un guide d’utilisation, solution informatisée pour le recueil (logiciel ou tableur Excel©)
avec une précision des fonctionnalités (synthèse des résultats automatisée, intégrant le programme
d’amélioration qualité, proposant un pré-rapport d’évaluation interne)
> Ses conditions d’accès : gratuité, libre accès (tous les établissements ciblés peuvent-ils y avoir accès librement ?
Si non, à quelles conditions ? Adhésion nécessaire ? Mise à disposition sur demande ?
> Sa structuration : nombre de chapitres, de références et de critères
> Son mode de cotation : binaire (oui/non) ou échelle de niveaux (degré de réponse de la structure à l’exigence
du critère)
En dernière ligne, est indiqué le nombre de retours d’expérience recueillis ainsi que le type de structures des
répondants.
Présentation de la grille
Chaque référentiel a ensuite fait l’objet d’une présentation plus détaillée située en annexes, en trois parties :
> Description technique, coût et modalités d’accès
> Résultats des retours d’expérience, le cas échéant
> Extrait du référentiel
Vous trouverez en annexe de ce guide et dans chaque fiche le lien contact pour vous procurer le référentiel.
Description des référentiels
Nom du référentiel
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P
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NH
Ré
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FR
Dernière version 2010 2012 2004 2004 2011 2012 2013 2012 2013 2008 2011 2012 2007 2008 2012 2013 2013 2013 2013
Cible ESMS ESMS EHPAD EHPA EHPAD EHPAD EHPAD SSIAD SSIADSect
Handicap.
Sect
Handicap.
Sect
Handicap.ESAT ESAT ESAT MAS CAMSP
Sect
Insert.
Sociale
CAARUD
Concepteur ANCREAI Pyréweb ministère GERIAPA ARS DT24 FHFCREAHI
AquiARS Lim. UNASSI UNAPEI FEGAPEI
Fédé.
APAJH
DDASS24
DDASS33
URIOPSS
FEHAPCRF
local
CH Dax
local
CH DaxFNH AFR
Forme
> Guide d’utilisation � X X X X X X X X X X X X X X X
> Solution informatisée X X X X X X X X X X
> Synthèse automatisée X X X X X X
> PAQ intégré X X X X
> Pré-rapport X> Pré-rapport X
Modalités d’accès
> Gratuit X X X X X X X X X X X
> Libre accès X X X X X X X X Xsur
demande
sur
demande
sur
demandeX X
Structuration
> Nombre de chapitres 13 8 4 4 4 7 5 7 7 4 7 14 6 8 5 5 4 5 9
> Nombre de références 41 34 13 11 20 33 25 27 23 34 40 43 27 26 46 63 37 20
> Nombre de critères 164 250 331 448 123 329 155 79 133 254 305 568 110 311 170 141 259 347
Mode de cotation
> Binaire X X X
> Echelle de niveaux X X X X X X X X X X X X X X X X X
Retours d’expérience
> Nombre de répondants 3 1 5 1 5 16 3 - 6 1 1 5 1 - - NA NA - -
> Type d'établissements
répondants
SESSAD
IME
ITEP
EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD SSIAD FH
SESSAD
IME
ESAT
FAM
MAS
MAS
CMPP
IEM
IME
ESAT
COMITE DE PILOTAGE
GROUPE 1
GROUPE 2
GROUPE 3
GROUPE 4
GROUPE 5
Admission, droits et libertés
Projet de soins
Bientraitance
Restauration Hôtellerie Logistique
Projet d’établissement
Stratégie d’adaptation à l’emploi
Réflexion éthique
AS
Cadre de santé
Ergothérapeute
IDE
Médecin
Psychologue
Représentante des usagers
Référent qualité
Adjoint administratif
AS
Cadre de santé
Ergothérapeute
Famille
IDE
Médecin
Psychologue
Rep. Des usagers
Responsable qualité
AS
Cadre de santé
Diététicienne
Ergothérapeute
Famille
IDE
Médecin
Pharmacien
Psychologue
Responsable qualité
AS
AEQ
Cadre de santé
Diététicienne
IDE
IDE hygiène
Ouvrier d’entretien
Resp cuisine
Rep. Des usagers
Responsable qualité
AS
Cadre de santé
Directrice
IDE
Médecin
Responsable qualité
Resp du personnel
AS
Cadre de santé
IDE
Médecin
Psychologue
Rep. Des usagers
Responsable qualité
Personnes suppléantes : ▪ ▪ ▪ ▪
ORGANISATION DES GROUPES DE TRAVAIL
EVALUATION INTERNE
GROUPES DE TRAVAIL PLURIDISCIPLINAIRES
Organisation des réunions > s’assurer de la disponibilité des participants et de leur participation aux réunions
> réserver la salle
> préparer la salle
> prévoir la feuille d'émargement
> prévoir les feuilles nécessaires à la prise de note, une fiche par critère
> prévoir les documents de références concernant le thème abordé (procédures, protocoles, dossier, textes réglementaires si besoin…)
Animation des réunions > présenter l’ordre du jour et l’objectif de la réunion
> désigner un rédacteur différent à chaque réunion
> faire participer tous les membres de l’équipe et modérer les échanges
> gérer le temps
> commenter, avec l’équipe, chaque critère traité
> synthétiser, avec l’équipe, la référence traitée en dégageant les points forts et les actions d’amélioration proposées avec modalités de suivi et calendrier prévisionnel
> attribuer, avec l’équipe, la cotation de la référence
> mettre en évidence les éléments d’information complémentaire, les documents de preuves à aller chercher pour préciser les évaluations
> préciser la date, le lieu et l’heure de la prochaine réunion
> faire rédiger sur support informatique le compte-rendu de réunion et le diffuser aux participants
> transmettre à la chargée de mission qualité par mail la fiche d'évaluation
Liaisons avec le Comité de Pilotage > présenter les résultats des travaux des équipes
> demander la validation des actions d’amélioration proposer par l’équipe
Relations hiérarchiques > rendre compte au directeur et au chargé de mission qualité de l’avancée des autoévaluations
> rendre compte au comité de pilotage des travaux des équipes
Remplacement en cas d’absence > désigner un pilote remplaçant, de préférence au sein de l’équipe, ayant les mêmes compétences (si un pilote suppléant n’a pas déjà été identifié)
Compétences > être sensibilisé à la démarche qualité
> maîtriser la méthodologie d’auto évaluation
> être rigoureux et à l’écoute…
L’animateur de réunion
CCECQA – décembre 2013 � 18
Processus clés
Etape 3
Définition de l’étape
Les groupes de travail précédemment formés seront chargés de répondre collectivement aux questions du référentiel, de débattre sur les réponses apportées et de proposer des axes de progrès. Des éléments de preuve devront être systématiquement recherchés afin d’étayer et de répondre de manière objective et factuelle aux différents items. Le recueil et l’analyse des données doivent permettre de renseigner les indicateurs retenus. Ce travail doit être mené de la manière la plus objective possible (l’analyse n’est pas le jugement). Cette évaluation permettra de mesurer le degré de conformité de la structure, de ses pratiques, de son organisation au regard des critères du référentiel. Elle mettra en évidence les points forts et les points à améliorer de la structure. La logique de prise en compte de la parole et de la participation des usagers et familles sera possible selon trois modalités :
> La consultation
> La concertation
> La co-production
Phase d’évaluation
Outils proposés
Evaluation d’un
critère
Comptes-rendus de
réunions
Flash info
Renseignement
du référentiel
d’auto-
évaluation
Participation
usagers / famille
Enquête de
satisfaction
(en annexe)
Réalisation des
comptes-rendus
de réunion
Recueil de l’avis
des usagers/
familles
Communication
des points
d’avancement
Veiller à intégrer les membres du CVS dans le comité de pilotage
Nom de l'établissement
FICHE D'ÉVALUATION D'UN CRITÈRE Groupe de travail :
Date :
Chapitre : Référence : Critère :
Évaluation : L'objectif est de réaliser un état des lieux. Dans la production du groupe de travail, il est essentiel de rester factuel. L'animateur devra donc :
Écouter ce que les professionnels ont à dire sur le sujet Questionner le groupe (Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Pourquoi ?) à
chaque affirmation. Identifier des exemples précis du terrain Tenir compte des différents écrits rédigés en interne et vérifier s'ils sont connus
Éléments de preuve : L'animateur devra avec le groupe de travail, recenser l'ensemble des éléments qui permettront d'objectiver ce qui a été dit ci-dessus. Ils peuvent se présenter sous plusieurs formes :
Procédures, protocoles ou mode opératoire, fiche technique…
Documents d'enregistrements (Relevés de températures, traçabilité du ménage, FSEI, Traçabilité HACCP, RABC…)
Feuille d'émargement de réunion, de formation…
Documents de la loi 2002-2 (Projet d'établissement…)
Comptes rendu (CVS, CHSCT, réunion de management, …)
Résultats d'enquêtes avec leurs indicateurs et leur suivi
Dossier de l'usager…
Points forts : Il s'agit d'une action, d'une organisation ou d'un outil permettant d'aller au-delà de l'exigence du référentiel. Il ou elle doit faire l'objet d'une évaluation régulière (traçabilité, indicateurs) et doit être pérenne.
Action d'amélioration : Définir des actions à mettre en œuvre afin de réduire les écarts avec ce qui devrait être fait et répondre aux exigences. L'animateur peut proposer l'organisation d'un brainstorming…
COTATION (à adapter selon choix) consensus du groupe de travail
A B C D
COMPTE RENDU COPIL
EVALUATION INTERNE
DATE : MEMBRES PRESENTS : Cf. liste d’émargement. OBJECTIFS / ORDRE DU JOUR :
- Présentation des résultats - Les suites du projet - Questions diverses
EXPOSE : Présentation des résultats
LOGO
Le plan d’actions d’amélioration
Les suites du projet
- Suivi du plan d’actions d’amélioration - Préparation de la structure à l’évaluation interne
Questions diverses Fin de la réunion : Prochaine réunion :
Responsable qualité / gestion des risques
Consultation
Concertation
Coproduction
Participation des usagers / familles
Questionnaire de satisfaction
Entretiens individuels
Entretiens collectifs/ groupes de parole
Boîte à idées
Intégration d’un ou plusieurs usagers / fa-milles ou représentants au COPIL
Communication avec les comptes-rendus de CVS
Intégration d’un ou plusieurs usagers /familles ou représentants des usagers au
sein des groupes de travail (PAQ)
DEMARCHE EVALUATION INTERNE
Qu’est-ce que l’évaluation interne ?
Démarche permettant de mieux comprendre un établissement ou service dans toute sa complexité et qui permet de concevoir des pistes de progrès dans le souci d’améliorer les pratiques et la qualité des prestations.
« Décrire ce que l’on fait, comment on le fait et pourquoi on le fait de cette manière ». La démarche d’évaluation interne s’inscrit dans une démarche continue d’amélioration de la qualité.
Objectif : Faire un état des lieux des forces et faiblesses du service tout en réfléchissant aux actions d’amélioration visant à assurer une qualité de la prise en charge. L’objectif est de croiser les regards sur les différentes pratiques au sein du service.
Méthode :
- Prendre en compte les recommandations de l’Anesm - Réaliser un état des lieux : évaluer le dispositif de prise en charge - Mesurer les écarts entre les recommandations et les pratiques du terrain - Analyser les résultats : forces et faiblesses du service - Etablir un plan d’actions d’amélioration - Assurer le suivi de la démarche
L’objectif est d’avoir une vision positive et constructive du travail réalisé auprès des usagers et de comprendre les écarts entre les recommandations et les pratiques de terrain afin d’améliorer la prise en charge des personnes accueillies au sein du service. Pour que cette démarche soit objective, nous sollicitons votre participation au sein des groupes de travail.
Choix du référentiel : document élaboré par la FHF Cet outil nous permettra d’évaluer les thématiques suivantes :
> admission, droits et libertés > projet de soins > restauration, hôtellerie, logistique > bientraitance > projet d’établissement > stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels > réflexion éthique
LOGO
Le Directeur
Des groupes de travail par thématiques seront mis en place afin de réaliser cette évaluation (recueil et analyse des informations). Les personnes participant aux différents groupes de travail participeront à l’élaboration du Plan d’actions d’amélioration. Un Comité de pilotage (COPIL) a été constitué afin d’assurer le suivi de la démarche. Ce dernier est composé des personnes suivantes :
NOMS, PRENOMS, FONCTIONS Aide Soignante Cadre de santé Ergothérapeute
IDE Médecin
Psychologue Représentante des usagers
Responsable Qualité
Calendrier :
ACTIONS J F M A M J J A S O N D 2014
Groupes de travail
Rédaction du rapport
Validation du rapport par le COPIL
Suivi des actions
Evaluation externe
Pour toutes questions, n’hésitez pas à vous adresser à Mr / Mme X, Responsable qualité
CCECQA – décembre 2013 � 19
Processus clés
Etape 4
Définition de l’étape
Elle consiste à rassembler l’ensemble des travaux dans un document qui en sera la synthèse, un support de communication en interne, le fondement des actions d’amélioration. Après avoir analysé l’existant, le comité de pilotage va définir les priorités et les axes d'amélioration à évaluer. La démarche d'amélioration sur les objectifs retenus va pouvoir être poursuivie. Le référent doit relancer les groupes d'amélioration selon les axes d'amélioration souhaités. Dans la mesure du possible, ces groupes de travail seront constitués des professionnels, des usagers, des tiers, des parties prenantes ou des « experts » dans le domaine concerné pour les aider à traiter au mieux le sujet en question. Véritable tableau de bord, le plan d’amélioration de la qualité devra définir :
> L’action précise à mettre en place
> Le domaine concerné
> Les moyens pour y parvenir
> Le responsable de l’action
> Les acteurs
> L’échéance
> L’indicateur de réalisation
Phase de conclusion
Outils proposés
Plan
d’amélioration
de la qualité
(outil cd-rom)
Recensement
des écarts
constatés
Définition des
axes
d’amélioration
Elaboration
d’un plan
d’amélioration
de la qualité
Le plan d’actions doit être :
> Précis : sur des objectifs mesurables et des actions détaillées ;
> Concis : ne sont pris en compte que les points stratégiques de la démarche ;
> Quantifié : en ressources nécessaires ;
> Mesurable : des indicateurs d’évaluation et de suivi des actions sont mis en place.
Pourcent au-dessus/en dessous de l’indicateur : 25%
en jours en jours
Actions d'amélioration Thèmes / références / ,,, Priorité PilotesMoyens Nécessaires
(Matériels, financiers, humains)Débutestimé
Finestimée
Etat d'avancement
Duréeestimée
B Début réel Fin réelle Durée réelle Remarques
Rédiger la procédure d'admission des usagers
L'accueil 1 La direction Une réunion de travail 01/11/2013 06/12/2013 35 02/11/2013 30/11/2013 28
Finaliser la rédaction du PE Le Projet d'établissement 2 COPIL5 réunions de travail sur l'annéeTemps pour interviewer les professionnels
25/11/2013 21/10/2014 326 06/12/2013
Rédiger un modèle de FSEI Gestion des risques 3 PsychologueGroupe de travail (1 IDE, 1 AS, 1 OQ, ...), qui se réunira 3 fois
05/12/2013 25/03/2014 110
Projet 4
Projet 5
Projet 6
Projet 7
Projet 8
Projet 9
Projet 10
Projet 11
Projet 12
Projet 13
Projet 14
Projet 15
Plan d'Amélioration Qualité
Projet 15
CCECQA – décembre 2013 � 20
Processus clés
> Organiser une communication très régulière sur l’état d’avancement des actions décidées ;
> Maintenir l’implication en rendant compte régulièrement des suites données, des difficultés rencontrées, des effets produits.
Etape 5
Définition de l’étape
La demande d’implication de l’ensemble des professionnels dans l’évaluation a pour contrepartie la restitution transparente des résultats et la mise en œuvre des actions d’amélioration identifiées. Comme le souligne l’ANESM, « si un résumé ne peut être diffusé, le rapport intégral doit être accessible à tous les acteurs y ayant participé ». La recommandation de l’ANESM sur la conduite de l’évaluation interne propose un plan de rapport en trois parties en soulignant que le « document de transmission des résultats » doit « permettre de comprendre l’enjeu et la portée des changements engagés » :
> Présentation de l’établissement et cadre méthodologique
> Résultats de l’évaluation interne
> Plan d’amélioration
Quant aux supports de communication, ils peuvent être diversifiés : réunions, articles, publications, groupes de travail. L’évaluation étant un processus itératif, interroger la manière dont s’est conduite cette démarche pourra être un levier intéressant pour améliorer le cycle suivant.
Rédaction du
rapport
d’évaluation
interne
Communication
des résultats
Envoi du
rapport à
l’autorité de
tarification
Phase de restitution et de suivi
Outils proposés
Modèle de
rapport
(annexe)
Diaporama de
présentation des
résultats
Fiche de suivi des
actions
d’amélioration
Suivi des actions
d’amélioration
12/12/2013
1
N O M E T A B L I S S E M E N T
D A T E
EVALUATION INTERNEEVALUATION INTERNE
RESULTATSRESULTATS
LOGO
PLAN DE L’INTERVENTION
DONNEES INTRODUCTIVES
INVESTISSEMENT HUMAIN
RESULTATS
ACTIONS D’AMELIORATION
CONCLUSION
DONNES INTRODUCTIVESDONNES INTRODUCTIVES
▪ Mobilisation de l’ensemble des professionnels
▪ Intégration de la démarche aux pratiques professionnelles
▪ Amélioration continue de la qualité
12/12/2013
2
NOMBRE DE REUNIONSNOMBRE DE REUNIONS
GROUPES NOMBRE DE PERSONNES
NOMBRE DE REUNIONS
COPIL
GROUPE 1
GROUPE 2
GROUPE 3GROUPE 4
GROUPE 5
THEMATIQUE 1
POINTS FORTS POINTS A AMELIORER
THEMATIQUE 2
POINTS FORTS POINTS A AMELIORER
12/12/2013
3
THEMATIQUE 3
POINTS FORTS POINTS A AMELIORER
THEMATIQUE 4
POINTS FORTS POINTS A AMELIORER
THEMATIQUE 5
POINTS FORTS POINTS A AMELIORER
12/12/2013
4
RESULTATSRESULTATS
RESULTATSRESULTATS
ACTIONS D’AMELIORATION PRIORISEESACTIONS D’AMELIORATION PRIORISEES
PRIORISATION ACTIONS REFERENTS CALENDRIER INDICATEURS
1
23
4
5
12/12/2013
5
CONCLUSIONCONCLUSION
> Amélioration de la qualité de la prise en charge desrésidents.
> Préparation de l’établissement à l’évaluationexterne.
> La Direction remercie l’ensemble des professionnelsayant participé activement à cette démarche.
MERCI DE VOTRE ATTENTION
DES QUESTIONS ?
LOGO
Nom Adresse établissement
N° Enregistrement
Page1
Fiche de suivi
Date de réalisation prévue
Année de réalisation prévue Date d’ouverture de la fiche Date de la 1ère réunion de travail
Personnes en charge de l’action
Liste des participants au groupe de travail
Pilote de l’action
Comptes-rendus Liste des comptes-rendus
Documents supports
Documents déjà existants et qui servent de référence/support au travail de groupe Ex : RBPP, projet d’établissement, livret d’accueil, loi 2002-2,…
Documents annexes
Documents produits par le groupe Ex : procédure, protocole, modèle de document…
Objectifs du travail de groupe
ETAPES DE REALISATION DE L’AXE
Synthèse des actions
Calendrier
Description synthétique des étapes de réalisation
Action finalisée le : Dernière mise à jour le :
AXE
Intitulé de l’axe N°
CCECQA – décembre 2013 � 21
Annexes
Fiches descriptives de 20 référentiels
Rapport d’évaluation interne
Nom du référentiel
PER
ICLES
.Interassociatif
–ASEI –
OVE ‐APF
Qualit'Eval
ANGELIQUE
Réf. GER
IAPA
Qualité EHPAD
éférentiel FHF
ARSENE
nterne SSIAD ARS
UNASSI
PROMAP
Quali‐Eval
Réf. APAJH
SAT DDASS 24&33
AT URIOPSS‐FEH
AP
SAT Croix‐Rouge
MAS ARCOLA
N
réf. CAMSP
Réf. FNH
Réf. AFR
Réf.
ADAPT
A R
Réf.
Ré
Réf. in
réf. ES
réf. ESA
réf. ES
réf.
Dernière version 2010 2011 2012 2004 2004 2011 2012 2013 2012 2013 2008 2011 2012 2007 2008 2012 2013 2013 2013 2013
Cible ESMS ESMS ESMS EHPAD EHPA EHPAD EHPAD EHPAD SSIAD SSIADSect
HandicapSect
HandicapSect
HandicapESAT ESAT ESAT MAS CAMSP
SectInsert. CAARUDb e Handicap. Handicap. Handicap.Sociale
Concepteur ANCREAIQualicercle
Pyréweb ministère GERIAPA ARS DT24 FHFCREAHI Aqui.
ARS Limousin
UNASSI UNAPEI FEGAPEIFédé.APAJH
DDASS24 DDASS33
URIOPSS FEHAP
CRFlocal
CH Daxlocal
CH DaxFNH AFR
FormeG id d’ ili i > Guide d’utilisation X X X X X X X X X X X X X X X
> Solution informatisée X X X X X X X X X X
> Synthèse automatisée X X X X X X
> PAQ intégré X X X X
> Pré‐rapport Xpp
Modalités d’accès> Gratuit X X X X X X NR NR X X X X
> Libre accès X X X X X X X X Xsur
demandeNR NR
sur demande
sur demande
X X
StructurationStructuration> Nombre de chapitres 13 3 8 4 4 4 7 5 7 7 4 7 14 6 8 5 5 4 5 9
> Nombre de références 41 ‐ 34 13 11 20 33 25 27 23 34 NR 40 43 27 26 46 63 37 20
> Nombre de critères 164 64 250 331 448 123 329 155 79 133 254 NR 305 568 110 311 170 141 259 347
Mode de cotation> Binaire X X X
> Echelle de niveaux X X X X X X X X X X X X X X X X X
Retours d’expérience
> Nombre de répondants 3 3 1 8 1 6 17 3 ‐ 10 ‐ 1 5 1 ‐ ‐ NA NA ‐ ‐
> Type d'établissements répondants
SESSADIMEITEP
SAMSAHIME
SESSAD
EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD SSIAD SESSADIMEESATFAMMAS
MASCMPPIEMIME
ESAT
ESMS – tous les établissements et services médico‐sociaux NR – Non Renseigné NA – Non Applicable
PERICLES
Dernière version : 2010
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : OUI Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants Logiciel (version 2)
Règle de cotation Réponse à 5 modalités : point fort, élément de qualité particulier ; point qualité à conserver ; point à revoir avec un engage-ment d’amélioration ; point de préoccupation à traiter en priorité ; statu quo, pour garder en mémoire qu’on n’a pas pu sta-tuer
Sources http://ancreai.org/content/mise-%C3%A0-disposition-du-logiciel-pericles-v2 (dernière visite le 4/12/2013)
Eléments de validation L’élaboration de la méthode et la formalisation des références se sont appuyées, depuis 1997, sur les formations méthodolo-giques en direction d’équipes souhaitant mener à bien leur propre évaluation interne et co-construire leurs critères de qualité.
Concepteur ANCREAI - Association nationale des CREAI
Cible Tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux
Principe Méthode d’évaluation interne participative. Egalement une support de formation à l’évaluation.
Structuration 1. Le projet d’établissement ou de service (5 références, 13 critères) 2. Les droits des usagers (3 références, 17 critères) 3. Les dimensions des interventions (5 références, 31 critères) 4. L’association des usagers aux projets les concernant (2 références, 11 critères) 5. Les domaines d’interventions (2 références, 8 critères) 6. Les interventions d’appui et de soutien (3 références, 12 critères) 7. La cohérence des Interventions (2 références, 8 critères) 8. Les garanties et responsabilités (3 références, 12 critères) 9. La prévention et le traitement de la maltraitance (2 références, 11 critères) 10. L'inscription de la structure dans son environnement (2 références, 6 critères) 11. L es ressources humaines (4 références, 13 critères) 12. Les ressources architecturales et logistiques (5 références, 16 critères) 13. Les ressources financières (3 références, 6 critères
Nombre de chapitres : 13 Nombre de références : 41 Nombre de critères : 164
Modalités d'accès Gratuit : NON Accès libre : OUI > Tarif adhérent : entre 350€ (dans le
cadre d’un accompagnement) et 850€ (sans accompagnement)
> Tarif non adhérent : entre 650€ et 1100€
Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PERICLES Retours d'expérience
1 SESSAD, 1 IME, 1 structure regroupant ITEP et SESSAD
Justification du choix Oui Gratuité - Conseillé par d’autres établissements - Reconnu au niveau national 3 Imposé par votre association 2 Adapté au secteur 2 Facile d’utilisation -
Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension - 3 - - Facilité d'utilisation - 2 1 -
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail - - 3
Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue 2 - 1 A conseiller 2 - -
> Temps important pour remplir ce référentiel (2) > Apport de précision pour de nombreux critères pour que
l'équipe se les approprie et puisse répondre au mieux (2)
> Beaucoup d’items pouvant s’interpréter de façon différente
> Travail d’analyse préalable important > Difficulté pour adapter l’outil à l'autisme
> Réutilisation de l’outil dans cinq ans sera plus
facile (2) > Travail collectif avec des professionnels engagés dans la
démarche et un correspondant qualité > Le contenu de l’outil couvre les différents points à
soumettre à une évaluation externe, préparant ainsi la structure à une évaluation externe.
Extrait
> Participation du plus g r a n d n o m b r e d e personnel et de toutes les catégories professionnelles > Obligation de l’adapter à l’activité de la structure (3)
REFERENTIEL QUALITE INTERASSOCIATIF L’ADAPT-OVE-A.S.E.I-APF
Dernière version : 2010
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : OUI Pré-rapport d’évaluation interne : OUI
Supports existants > Référentiel qualité > Livret pédagogique > Trame de rapport version papier et numérique > Plan d’amélioration
Règle de cotation Objectifs : se situer, faciliter la construction du plan d’amélioration et sa mise en œuvre en identifiant les axes prioritaires, les moyens, les périodes et les indicateurs de suivi. Critères sous forme de questions évaluatives avec une cotation attendue selon trois points de vue : usager, professionnel et établissement dans son environnement. Echelle de niveaux en terme de chemin parcouru pour satisfaire le critère à 4 modalités : 1 - Intentions (actions d’amélioration non planifiées), 2 - Actions planifiées, 3 - Actions en cours moyens mobilisés, 4 - Actions mises en œuvre avec indicateurs de suivi.
Sources www.qualicercle.asso.fr (dernière visite le 12/12/13)
Eléments de validation > Les quatre associations ont créé un cercle de réflexion fondé sur leur approche commune des démarches d’évaluation et
d’amélioration continue de la qualité au bénéfice des personnes qu’elles accompagnent. En 2008, elles se sont lancées dans la construction d’un référentiel qualité inter associatif pour faire évoluer leur pratique et favoriser la bientraitance.
> Le référentiel a été construit à partir des recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM, de la loi 2002-2, du décret du 15 mai 2007 et de l’arrêté du 8 septembre 2003 relatif à la charte des droits et libertés des personnes accueillies.
> 965 structures accompagnées avec le référentiel qualité inter-associatif, toute typologie d’établissements et services mé-dico-sociaux
> Actualisation prévue en 2014
Concepteur QUALICERCLE co-fondé par quatre associations du secteur social et médico-social : APF, L’ADAPT, OVE, A.S.E.I
Cible Tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux
Principe Élaboré de façon participative et pluridisciplinaire, le référentiel qualité est un outil d’évaluation des pratiques et d’améliora-tion continue de la qualité. Il propose des repères pour explorer, valoriser et objectiver les pratiques professionnelles.
Structuration 1. Pour les droits et le respect de la personne accompagnée 2. Pour un parcours et un accompagnement cohérents et adaptés 3. Pour une organisation pilotée au service d’un projet intégré à son environnement Le référentiel est un outil de réflexion et de dialogue qui décline toutes les missions des établissements médico-sociaux en objectifs à atteindre, en laissant toute latitude à chacun, au regard du projet de son association d’appartenance, d’exprimer les actions pour y parvenir et surtout d’évaluer les effets pour les usagers
Nombre de chapitres : 3 Nombre de références : 11 Nombre de critères : 64
Modalités d'accès Gratuit : NON Accès libre : NON Accès avec accompagnement > tarif : en fonction des besoins des structures après étude personnalisée
Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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REFERENTIEL QUALITE INTERASSOCIATIF ADAPT-OVE-ASEI-APF Retours d'expérience
1 SAMSAH, 1 IME 1 SESSAD
Justification du choix Oui Gratuité - Conseillé par d’autres établissements - Reconnu au niveau national 2 Imposé par l’association 1 Adapté au secteur 3 Facile d’utilisation -
Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension - 2 1 - Facilité d'utilisation - 3 - -
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail - 3 - Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue 2 - 1 A conseiller 3 - -
> Difficultés à faire le lien entre le traitement de l’item et la réponse à la question évaluative
> Certains items ou critères peuvent être redondants et demandent à être croisés (3)
> Adapté à tous les services du médico-social, en conséquence partiellement adapté aux spécificités des uns et des autres (3)
> Revoir le système de cotation vers une cotation type HAS
> Mise en forme claire, une page par sous-item à traiter, des exemples de résultats attendus
> Les chapitres sont bien ciblés et couvrent intégralement les différents domaines d'interventions et d'organisation de l'établissement
> Référentiel complet, possibilité de l'alléger sans perdre le sens. Possibilité d'utiliser un chapitre en particulier. Avantage des synthèses en fin de processus
> Bien définir en amont les différents termes du référentiel, notamment pour ce qui concerne la politique (entre énoncés et pratiques)
Extrait
QUALIT’EVAL
Dernière version : 2012
Forme Guide d'utilisation : non renseigné Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : OUI Plan d’Amélioration de la Qualité : OUI Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants > Logiciel en ligne > Agenda intégré
Règle de cotation Echelle de niveaux à 5 modalités : 0 - pas du tout, 1 - peu, 2 - partiellement, 3 - en grande partie, 4 - totalement
Sources www.qualiteval.fr (dernière visite le 6/12/13)
Eléments de validation > Mise à jour du référentiel suite à la parution de la recommandation de l’ANESM sur les repères pour les EHPAD dans le cadre de l’évaluation interne > Le contenu des référentiels spécifiques à chaque structure est issu de la réflexion de plusieurs groupes de travail mis en place autour des méthodes évaluatives depuis 2007 > Qualit’Eval est une marque déposée de la SAS Consult’Eval
Concepteur PYREWEB
Cible EHPAD, EHPA, IME, SAVS, ESAT, FAM, SAMSAH, Foyer occupationnel, AEMO, SESSAD, AED, AJAH
Principe Logiciel pour le management de la qualité et l’évaluation interne en ESSMS
Structuration 1. Garantie des droits individuels et collectifs (4 références) 2. Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents
(9 références) 3. Maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement
de la situation de dépendance (3 références) 4. La personnalisation de l'accompagnement (4 références) 5. Accompagnement de la fin de vie (2 références) 6. Le projet d'établissement (4 références) 7. L'établissement dans son environnement (3 références) 8. L'organisation générale de l'établissement (5 références)
Nombre de chapitres : 8 Nombre de références : 34 Nombre de critères : 250
Modalités d'accès Gratuit : NON Accès libre : OUI > Coût : 580€ HT par an - version de démonstration disponible
Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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QUALIT’EVAL Retours d'expérience
1 retour d’EHPAD
La structure a justifié son choix du référentiel par le fait qu’il était très facile d’utilisation. Il était partiellement clair. La charge de travail pour son remplissage était acceptable. La structure a déclaré que le référentiel sera réutilisé pour une nouvelle évaluation.
> Certains critères mériteraient d’être développés
> Accès aux textes réglementaires et aux recommandations des bonnes pratiques
Extrait
ANGELIQUE Application Nationale pour Guider une Evaluation Labellisée Interne de Qualité pour les Usagers des Etablissements
Dernière version : 2004
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants Modèle de rapport d’auto-évaluation
Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : OUI
Structuration 1. Attentes et satisfaction des résidents et familles (4 références, 114 critères) 2. Besoins d’accompagnement et de soins des résidents et réponses apportées (5 références, 142 critères) 3. L’établissement et son environnement (3 références, 45 critères) 4. Démarche qualité (1 référence, 30 critères)
Nombre de chapitres : 4 Nombre de références : 13 Nombre de critères : 331
Règle de cotation Réponse binaire (Oui/Non) ou selon cinq modalités de réponses (A, B, C, D ou SO) : A - structure correspond totalement aux exigences du critère à D - structure ne satisfait pas aux exigences du critère », SO « sans objet »
Sources http://www.soignantenehpad.fr/pages/referentiel/l-outil-angelique.html (dernière visite le 4/12/13)
Eléments de validation > Textes réglementaires d’appui : Cahier des charges publié au Journal Officiel du 27 avril 1999 (décrets et arrêtés du 26
avril 1999) > Elaboré par un groupe de travail (représentants de l’Etat, des CG, de l’assurance maladie, responsables et professionnels
d’établissements (secteur public et privé), ENSP > Test et relecture auprès de professionnels des organismes représentatifs
Concepteur Ministère de l’Emploi et de la Solidarité : mission MARTHE (Mission d’Appuis de la Réforme de la Tarification d’Hébergement en Etablissement)
Cible EHPAD
Principe Référentiel permettant à chaque établissement une auto-évaluation participative de sa qualité globale. S’articule avec la norme NF X 50-058 et intègre les recommandations du cahier des charges pour la signature des conven-tions tripartites.
Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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ANGELIQUE Retours d'expérience
8 retours d'EHPAD
Justification du choix Oui Gratuité 4 Conseillé par d’autres établissements 1 Reconnu au niveau national 6 Adapté au secteur 6 Facile d’utilisation 2 Déjà utilisé 4
Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension 5 3 - - Facilité d'utilisation 4 3 1 -
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail 2 - 3
Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue 3 3 2 A conseiller 2 2 4
> Absence de cotation automatique sur l’interface de saisie informatique.
> Difficulté pour la formalisation des résultats (rédaction de la synthèse et identification des points à améliorer) (2).
> Référentiel jugé très « administratif ». > Nécessité d'une importante mobilisation des professionnels. > Certaines questions non adaptées aux EHPAD. > Angélique existe depuis 2004. Il a été l'un des premiers
référentiels validés pour les établissements accueillants les personnes âgées. Depuis, il n'a pas été réactualisé et n'intègre pas l'ensemble des recommandations de l'ANESM.
> référentiel pas suffisamment détaillé, prenant peu en compte les critères sociaux, impulsés par la recommandation de bonnes pratiques professionnelles de l'ANESM, indispensables dans le travail des EHPAD
> Objectivité de chaque réponse en s’appuyant sur des indicateurs pertinents à partir des sources d’information existantes, remplissage de façon collective.
> Outil de contractualisation avec la majorité des CG et ARS-DT (conventions tripartites), outil facilement adaptable à d’autres types d’établissement.
> Les critères sont précis et demandent des réponses tout aussi précises. Au moment de la cotation, il est possible de remplir les points forts et points faibles ainsi que les objectifs d'amélioration.
> Simplicité des cotations, clarté des critères.
Extrait
> La présence d’un référent
qualité est un plus. > La formalisation des
actions qui fonctionnent bien permet la valorisation ces activités.
> Chaque professionnel faisant partie du comité directeur doit maitriser le logiciel
GERIAPA Groupement d’études, de recherches et d’initiatives pour l’aide aux personnes âgées
Dernière version : 2004
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : NON Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants
Règle de cotation Echelle de niveaux de progrès à 5 modalités : 1 - non conformité ou Non Applicable, 2 - il y a une intention, 3 - réalisation mais non systématique, 4 - réalisation, évaluation ou vérification, 5 - réalisation, évaluation, amélioration
Sources http://www.cnp.fr/fre/documents/pdf/Questionnaire_EHPA.pdf (dernière visite le 4 /12/2013 )
Eléments de validation Texte d’appui : norme NF X50-058 « Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées, Cadre éthique et engagements de service »
Concepteur GERIAPA
Cible EHPA
Principe Outil d’auto-évaluation, déclinaison de la norme NF X50-058 « Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées, Cadre éthique et engagements de service »
Structuration 1. Les engagements de service 2. Les ressources humaines 3. La mesure et l’amélioration continue de la qualité du service 4. Document de présentation
Nombre de chapitres : 4 Nombre de références : 11 Nombre de critères : 448
Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : OUI
Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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GERIAPA Retours d'expérience
1 retour d’EHPAD
La structure a justifié le choix de son référentiel par le fait qu’il était gratuit et très facile d’utilisation. Il est apparu très clair. La charge de travail pour le compléter a été estimée importante. La structure ne sait pas s’il elle réutilisera ce référentiel.
> Le nombre de critères
> Double emploi avec d’autres
référentiels > Une dernière partie constitue un outil
complémentaire, permettant d’évaluer les documents réglementaires institutionnels
Extrait
> Beaucoup de critères qui
demandent un consensus et une interprétation des critères
> Lister à l’avance les moyens potentiels pour répondre aux exigences
REFERENTIEL QUALITE EHPAD
Dernière version : 2011
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : NON Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants Diaporama de présentation
Règle de cotation Modalités de réponse binaire (Oui/Non) ou à choix unique (A - satisfait dans tous les cas, B - satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle, C - peu ou partiellement satisfait, D - non satisfait, trop peu ou rarement, NC - non concerné)
Sources http://www.ars.aquitaine.sante.fr/La-Dordogne-met-en-place-un-re.117466.0.html (dernière visite le 19/11/13)
Eléments de validation > Construction : groupes de travail composés de gestionnaires d’EHPAD tout statut (public, privé), de professionnels toute
catégorie, de représentants des usagers ; mise en place d’un comité de pilotage > Textes d’appui : rapports et recommandations de l’ANESM
Concepteur ARS DT DORDOGNE
Cible EHPAD
Principe Accompagner les établissements et services dans la démarche d’évaluation éthique et engagements de service »
Structuration 1. Le droit et la participation des usagers, la personnalisation des prestations (7 références, 48 critères) 2. L’établissement ou le service dans son environnement (3 références, 16 critères) 3. Le projet d’établissement ou de services et ses modalités de mise en œuvre (5 références, 32 critères) 4. L’organisation de l’établissement ou du service (5 références, 27 critères)
Nombre de chapitres : 4 Nombre de références : 20 Nombre de critères : 123
Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : OUI
Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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REFERENTIEL QUALITE EHPAD Retours d'expérience
6 retours d’EHPAD
Justification du choix Oui Gratuité 4 Conseillé par d’autres établissements - Reconnu au niveau national - Adapté au secteur 3 Facile d’utilisation - Diffusé et conseillé par l’ARS 3
Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension - 5 - - Facilité d'utilisation - 5 - -
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail - 1 5
Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue - - 6 A conseiller 3 - 3
> Elaboré sur un territoire restreint à un département
> Planification des réunions, travail de recherche conséquent
> Travail de synthèse > Réadaptation nécessaire au niveau de la forme (ajout
d’un champ perspective) > Pas de version informatisée, pas de résultat
automatisé (3) > Certaines questions difficiles à comprendre
> Référentiel complet permettant de finaliser un rapport selon les recommandations
> La présentation ne répond pas totalement à la forme habituelle d’un référentiel (sous forme de fiches organisées en tableau, chaque fiche traitant d’un thème avec références et critères).
> Depuis 2013, référentiel ayant fait l’objet d’une version informatisée, commercialisée par le CREAHI d’Aquitaine avec proposition de formation (cf. référentiel ARSENE©)
Extrait
> Nécessite la mise en
place d’un comité de pilotage (cadres et chefs de service, résidents et familles)
REFERENTIEL FHF AQUITAINE
Dernière version : 2012
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : OUI Plan d’Amélioration de la Qualité : OUI Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants > Logiciel en ligne (plateforme
BlueMedisanté©) > Préambule (élaboration du
référentiel)
Règle de cotation Cotation numérique de 0 à 4 : 0 - non concerné ; 1 - critère non satisfait, trop peu ou rarement ; 2 - peu ou partielle-ment satisfait ; 3 - satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle; 4 - critère satisfait dans tous les cas et de manière constante
Sources http://www.fhf.fr/Actualites/Autonomie/Qualite-bientraitance-bonnes-pratiques-gestion-des-risques/La-FHF-Aquitaine-met-a-disposition-de-tous-les-adherents-de-la-FHF-un-referentiel-d-evaluation-interne (dernière visite 19/11/13)
Eléments de validation > Construction : en 2007, initiative lancée par un groupe de réflexion du secteur médico-social réunissant des directeurs ;
en 2011, constitution de 7 groupes de travail avec appel à volontariat auprès de l’ensemble des EHPAD ; coordination par un comité de pilotage
> Textes d’appui : ANGELIQUE et les recommandations de l’ANESM > Test : dans 9 établissements volontaires > Version définitive par le comité de pilotage en 2012
Concepteur FHF Fédération Hospitalière de France
Cible EHPAD
Principe Mettre à disposition des adhérents un référentiel d’évaluation interne commun actualisé, et adapté aux EHPAD.
Structuration 1. Admission, droits et libertés 2. Projet de soins 3. Restauration, hôtellerie, logistique 4. Bientraitance, mission du responsable et rôle de l’encadrement dans la prévention
et le traitement de la maltraitance 5. Projet d’établissement et ouverture à et sur son environnement 6. Stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des populations accompagnées 7. Réflexion éthique
Nombre de chapitres : 7 Nombre de références : 33 Nombre de critères : 329
Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : NON > Référentiel réservé aux adhérents FHF
Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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REFERENTIEL FHF AQUITAINE Retours d'expérience
16 EHPAD 1 retour d’une structure avec
EHPAD, FAM, CEAP, MAS
Justification du choix Oui Gratuité 12 Conseillé par d’autres établissements 4 Reconnu au niveau national 4 Adapté au secteur 7 Facile d’utilisation 8 Participation à son élaboration 3 Adhérent FHF 2
Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension 7 8 1 - Facilité d'utilisation 7 8 1 -
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail 2 4 10 Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue 5 11 A conseiller 13 3
> Critères trop nombreux, parfois redondants (10) > Ambigüité de certaines questions, peu
compréhensibles (2) > Consommateur de beaucoup de temps (3) > Temps de réunions et de synthèse important > Formation on-line (1) > Champ obligatoire à la saisie sur l’outil informatique (2) > Référentiel jugé « administratif », orienté vers les procédures
et peu axé sur l’usager, sur les soins (2) > Certains thèmes peu ou pas abordés (fin de vie, risques liés
aux soins, …) > Domaines de l’ANESM non clairement identifiés (2) > Pas de vue d’ensemble des grilles de cotation, document peu
attractif > Confusion entre éléments d’appréciation et document de
preuve > Réservé aux adhérents FHF > Découpage des thèmes différent de ceux des RBPP de
l’ANESM et du kit de négociation Tripartite de l’ARS Aquitaine > Ne correspond pas à la réalité de l’établissement
> L’approche est globale et chronologique, les grilles ont été construites sous l’angle du parcours de la personne accueillie. Le référentiel est complet, couvre l’ensemble de l’organisation (les 5 domaines préconisés par l’ANESM ajoutés à l’organisation et l’environnement de l’établissement).
> L’utilisation de ce référentiel permet : . d’informatiser de nombreuses données . de recueillir la synthèse des thèmes et critères renseignés à
travers des bilans par niveau de cotations (graphiques) . la conception automatique d’un diagramme de Gantt en
fonction des fiches actions élaborées . un rappel régulier et automatique des actions d’amélioration
à mener, aux responsables désignés sur les fiches actions. > Bon outil de management parce qu’il implique tous les
professionnels dans la démarche. > Outil informatisé, accès à la plateforme bluekango pour saisie,
exploitation des résultats et élaboration du plan d’actions (3). > Clarté et compréhension par tous les utilisateurs
> Paramétrages importants et nécessaires
> Anticiper le temps dédié à l’auto-évaluation
> Assurer le suivi des fiches actions
> Relever au fur et à mesure des travaux les éléments de preuve
> Enregistrer les travaux après chaque utilisation
> Nécessite une méthodologie de travail au préalable
> Formation des acteurs est un plus
> Impliquer toutes les catégories professionnelles
Extrait
ARSENE Application pour la Restitution et la Synthèse En ligne d’une Nouvelle Evaluation interne
Dernière version : 2013
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : OUI Plan d’Amélioration de la Qualité : OUI Pré-rapport d’évaluation interne : OUI
Supports existants > Logiciel en ligne > Livret pédagogique > Assistance en ligne et
téléphonique > Bibliographie et références
Règle de cotation Echelle de notation de 0 à 10, NC pour Non Concerné
Sources www.creahi-aquitaine.org (dernière visite le 4/12/2013)
Eléments de validation Le choix des domaines investigués, des dimensions évaluées, et de nombreux critères, sont issus du « référentiel qualité en EHPAD » élaboré par la délégation territoriale de l’ARS en Dordogne - version avril 2011). Des critères sont issus également de l’outil d’auto-évaluation Angélique (version 2010), des Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles de l’A-NESM (avril 2008) et du référentiel PERICLES, outil d’évaluation interne du réseau des CREAHI.
Concepteur CREAHI d’Aquitaine
Cible EHPAD
Principe Outil informatique d’intégration des données collectées par l’établissement lors de l’évaluation interne.
Structuration 1. Projet d’établissement
(5 références, 33 critères) 2. Droits et participation
(8 références, 43 critères) 3. Projet personnalisé (2 références, 10 critères) 4. Insertion dans l’environnement (5 références, 33 critères) 5. Organisation et ressources (5 références, 36 critères)
Nombre de chapitres : 5 Nombre de références : 25 Nombre de critères : 155
Modalités d'accès Gratuit : NON Accès libre : NON Accès direct avec ou sans accompa-gnement sous forme d’abonnement (avec mise à jour et assistance) > logiciel seul : 1 500 € + 150 € par
an > logiciel & accompagnement de 2
jours : 2 500 € + 150 € par an > logiciel & formation complète (8
jours au CREAHI d’Aquitaine, 1 jour par mois) : 3 000 € par per-sonne + 150 € par an
Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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ARSENE Retours d'expérience
3 retours d’EHPAD
Justification du choix Oui Gratuité - Conseillé par d’autres établissements 1 Reconnu au niveau national 1 Imposé par votre association - Adapté au secteur 1 Facile d’utilisation -
Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension 2 1 - - Facilité d'utilisation - 3 - -
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail 1 1 1
Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue - - 3 A conseiller 2 - 1
> Cotation numérique de 1 à 10 trop difficile à appréhender (1 à 5 aurait été mieux).
> Questions parfois peu compréhensibles et redondantes (2)
> Lenteur du logiciel > Impossibilité de modifier un « non » en « oui » pour
certaines questions > Impossibilité de modifier les fichiers joints en guise
d’éléments de preuve
> Distinction claire entre les différents chapitres assez ludique (graphiques, symboles, couleurs)
> Rapport dévaluation interne téléchargeable en version Word© ou pdf
> Formations inter-établissements favorisent les rencontres avec autres EHPAD utilisant le référentiel (échanges constructifs)
> Mise à jour prévue
Extrait
> Bien manier l'informatique
> Etre accompagné par des formateurs
REFERENTIEL INTERNE SSIAD
Dernière version : 2012
Règle de cotation Cotation établie selon une échelle à 4 niveaux : 1 : le service ne satisfait pas à la référence ; 2 : le service satisfait partielle-ment à la référence ; 3 : le service satisfait en grande partie à la référence ; 4 : le service satisfait à la référence selon des modalités maîtrisées ; NA : non applicable
Sources sur demande auprès de l’ARS Aquitaine ou
du CCECQA
Concepteur ARS Limousin
Cible SSIAD
Principe Proposition d’une base pour un référentiel spécifique aux SSIAD. Ce document a été élaboré par un groupe de travail de professionnels de la région du Limousin. Il n’a pas été finalisé, ni testé. Il a été transmis à l’ARS Aquitaine.
Structuration 1. Stratégie -mission –pilotage
(3 références, 11 critères) 2. Gestion et management des ressources humaines
(3 références, 13 critères) 3. Gestion financière
(3 références, 9 critères) 4. Gestion des fonctions logistiques et la gestion du secrétariat
(4 références, 8 critères) 5. Gestion des risques professionnels
(3 références, 7 critères) 6. Usager et sa prise en charge individualisée
(4 références, 16 critères) 7. Dimension éthique
(5 références, 9 critères) 8. Prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance
(2 références, 6 critères)
Nombre de chapitres : 7 Nombre de références : 27 Nombre de critères : 79
Pour chaque chapitre, sont citées les recommandat ions sur lesquelles se reposent les critères.
Extrait
REFERENTIEL UNASSI
Dernière version : 2013
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : OUI Plan d’Amélioration de la Qualité : OUI Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants Logiciel (version 5) intégrant auto-évaluation, synthèse, plan d'actions
Règle de cotation Echelle à 5 niveaux A : répond totalement, B : répond en grande partie, C : répond partiellement, D : ne répond pas du tout, NA : non applicable
Sources http://www.referentiel-unassi.fr/ (dernière visite le 21 novembre 2013) - version de démonstration téléchargeable
Eléments de validation > Textes d’appui : dernières recommandations de bonne pratique de l’ANESM, recommandations de l’ANESM (2009)
Concepteur Union Nationale des Associations et des Services de Soins Infirmiers
Cible SSIAD
Principe Aider les SSIAD à conduire leur démarche d’évaluation interne, à préparer la phase d’évaluation externe, en s’engageant dans une démarche continue d’amélioration de la qualité.
Structuration 1. La garantie des droits individuels et la participation des usagers (3 références, 21 critères) 2. La prévention des risques (3 références, 29 critères) 3. La promotion de l’autonomie et de la qualité de vie (4 références, 13 critères) 4. La continuité de l’accompagnement et la coordination des interventions (2 références, 8 critères) 5. Le projet de service et ses modalités de mise en œuvre (3 références, 9 critères) 6. Le service dans son environnement (3 références, 9 critères) 7. L’organisation générale du service (5 références, 44 critères)
Nombre de chapitres : 7 Nombre de références : 23 Nombre de critères : 133
Modalités d'accès Gratuit : NON Accès libre : OUI > Tarif adhérent : 410€ HT pour un poste > Tarif non adhérent : 495€ HT pour un
poste
Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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REFERENTIEL UNASSI Retours d'expérience
10 retours de SSIAD
Justification du choix Oui Gratuité - Conseillé par d’autres établissements 2 Reconnu au niveau national 3 Adapté au secteur 8 Facile d’utilisation 2
Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension 5 3 - - Facilité d'utilisation 7 2 - -
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail 3 2 3 Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue 2 - 3 A conseiller 5 - -
> Outil informatique non abouti > Pas d'accès internet ce qui implique une
utilisation uniquement par CD-rom sur un poste de travail
> Référentiel permettant la définition d’actions « curatives » et non « préventives »
> En cas de vol de la clé USB sécurisée, accès impossible aux données enregistrées
> Manque de précisions pour certains critères
> Actualisé régulièrement > Référentiel clair et simple d'utilisation,
vocabulaire adapté(3) > Référentiel bien adapté au domicile (3) > Données sécurisées en utilisant une clé USB spéciale > Intégration automatique des résultats dans un pré-
rapport final selon les recommandations à compléter > Accès à différentes synthèses des résultats > Solution informatisée permettant la mise à jour
automatique du plan d’actions en fonction des avancées > Documentation réglementaire fournie
> Opportunité d’utiliser un
référentiel commun avec d’autres SSIAD du département pour se comparer et échanger sur ses pratiques.
> Le plan d'actions doit être complété par l'élaboration de fiches action.
> Une fois le référentiel appréhendé et les groupes de travail constitués, l’utilisation et l’exploitation sont simples.
Extrait
PROMAP
Dernière version : 2008
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants > Logiciel (version 2) > Modèle d’enquête de
satisfaction usagers > Modèle d’enquête
professionnels
Règle de cotation Echelle de niveaux à 4 modalités : A (pratique non expérimentée, non acquise) ; B (pratique expérimentée en partie), C (pratique expérimentée et maitrisée en partie), D (pratique acquise, maîtrisée, formalisée) ; possibilité de cocher « question sans objet »
Sources http://referentiels.unapei.org/intro.html (dernière visite le 4 décembre 2013)
Eléments de validation > Textes d’appui : recommandation des bonnes pratiques professionnelles de l’Anesm (« Mise en œuvre de l’évaluation
interne dans les établissements et services ») > Déclinaison du référentiel ANGELIQUE, réalisé avec le soutien des services marketing et audit de la société PRO-BTP > Logiciel issu d’un partenariat entre l’UNAPEI et l’association Cazin Perrochaud
Concepteur UNAPEI
Cible Secteur de l’Handicap - enfance et adulte
Principe Outil d’aide aux diagnostics et aux plans d’actions, basés sur une évaluation objective et participative, servant de base à l’évaluation interne.
Structuration 1. L’usager : des droits à la relation de service (12 références) 2. L’environnement : de l’ouverture à l’inscription dans une dynamique (2 références) 3. Le projet : du projet à la mise en œuvre (4 références) 4. L’organisation : de l’organisation aux ressources financière (16 références)
> Questionnaire satisfaction Usager : modifiable en fonction des déficiences de la personne, passation sous forme d’entre-
tien avec un intervenant externe formé > Questionnaire satisfaction Professionnel : questions fermées, anonyme, expression sur l’accompagnement proposées aux
personnes accueillies
Nombre de chapitres : 4 Nombre de références : 34 Nombre de critères : 254
Modalités d'accès Gratuit : NON Accès libre : OUI > Tarif adhérent : 540€ HT > Tarif non adhérent : 1080€ HT
Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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PROMAP Extrait
Approche innovante en proposant des questionnaires de satisfaction, outil qui se veut adapter à la pratique de terrain, réalisé par des professionnels et des personnes impliquées telles que les familles.
QUALI’EVAL
Dernière version : 2011
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : OUI Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : OUI
Supports existants Logiciel en ligne
Règle de cotation Echelle de niveaux à 5 modalités selon le degré de satisfaction de la structure à l’engagement du service : non satisfait ou non réalisé, partiellement satisfait ou réalisé, globalement satisfait ou réalisé, systématiquement et totalement satisfait ou réalisé
Sources http://www.fegapei.fr/publications-les-outils/ (dernière visite le 19/11/13)
Eléments de validation > 3ème version du référentiel FEGAPEI sur l’évaluation des pratiques d’accompagnement des établissements sociaux et mé-
dico-sociaux accueillant des personnes handicapées > Issu des expériences des premiers outils élaborés par la FEGAPEI (Qualisnap, Qualiprogress, Qualigest, Loeval), Quali-
Eval remplace QualiSNAP > Textes d’appui : obligations réglementaires des grandes lois du secteur, recommandations de bonne pratique de l’ANESM
Concepteur FEGAPEI - Fédération nationale des associations gestionnaires au service des personnes handicapées
Cible Secteur de l’Handicap - enfance et adulte
Principe Quali-Eval est à la fois un référentiel structuré et un logiciel d’évaluation interne, permettant aux équipes de se situer sur des niveaux de services
Structuration 1. Le projet d’établissement ou de service et ses modalités de mise en œuvre 2. La personnalisation de l’accompagnement 3. La garantie des droits des usagers et leur participation 4. La promotion de l’autonomie, la qualité de vie, la santé et la participation sociale 5. La protection et la prévention des risques 6. L’établissement ou le service dans son environnement 7. L’organisation de l’établissement ou du service au service de l’usager
Nombre de chapitres : 7 Nombre de références : Nombre de critères :
Modalités d'accès Gratuit : NON Accès libre : OUI > Tarif adhérent : 298€ TTC pour une
licence + 12€ TTC/mois > Tarif non adhérent : 499€ TTC pour
une licence + 24€ TTC/mois
Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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QUALI’EVAL Retours d'expérience
1 structure regroupant SESSAD, IME, ESAT, FAM, MAS
La structure justifie son choix du référentiel car il est reconnu au niveau national et adapté au secteur. Le référentiel est partiellement clair, il nécessite une charge de travail importante. Une réflexion est en cours au sein de la structure pour utiliser ce référentiel en partie seulement et le compléter sur d’autres champs par un référentiel interne.
> Sentiment de redites ou de confusions entre
certains domaines > Insuffisance du questionnement sur certains champs
(projet d’établissement, gestion des risques) > Application informatique perfectible
> S’adapte aux spécificités de chaque type de structure
> Personnalisation du référentiel avec la possibilité d’insérer des questionnements spécifiques, facilitant la participation des professionnels concernés
> Méthode par étape : évaluation, synthèse, statistique, plan d’amélioration, rapport
> Autoévaluation facilitée car répartie par domaines avec aide à la génération d’un rapport d’évaluation interne à partir des synthèses
> S’assurer de la compréhension du
questionnement par les acteurs > Former les acteurs > Réaliser un cadrage préalable de la
démarche (calendrier, organisation)
Extrait
REFERENTIEL DES BONNES PRATIQUES APAJH
Dernière version : 2012
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : NON Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants Charte qualité
Règle de cotation Réponse à 3 modalités avec pondération : oui (5 points), non (0 point), non adapté Cotation à réaliser en tenant compte des indicateurs ou éléments de preuve
Sources Fédération des APAJH - 01.44.10.23.40 - www.apajh.org (dernière visite le 5/12/13)
Eléments de validation > Elaboration par un comité national de pilotage composé de directeurs et référents qualité. > La première version date de 2004, le référentiel fait l’objet d’une réactualisation tous les ans. > Il est utilisé de façon obligatoire par les 100 établissements dirigés directement par la fédération, il est mis à disposition
des associations départementales (autonomie pour l’utiliser et l’adapter).
Concepteur Fédération des APAJH au service de la personne en situation de handicap
Cible Secteur de l’Handicap - enfance et adulte
Principe Référentiel d’auto-évaluation s’inscrivant dans la démarche qualité de la fédération des APAJH
Structuration La personne accompagnée
1. L’accueil (3 références, 29 critères) 2. Lien et ou accompagnement personnalisé (7 références, 92 critères) 3. Participation et responsabilisation de la personne accompagnée dans la vie de
la structure (3 références, 18 critères) 4. Cadre de vie et d’accueil des personnes accompagnées (5 références, 17 critères) 5. Prévention et réponses aux situations de maltraitance (3 références, 16 critères) 6. Constitution et suivi du dossier de la personne accompagnée (2 références, 8 critères)
La structure 1. Le projet associatif (1 référence, 5 critères) 2. Le projet d’établissement (1 référence, 6 critères) 3. Les ressources humaines (7 références, 31 critères) 4. Fonctionnement et stratégie d’organisation (2 références, 9 critères) 5. La démarche d’amélioration continue (2 références, 40 critères) 6. La communication (1 référence, 6 critères) 7. Les fonctions logistiques (2 références, 14 critères) 8. La gestion financière et comptable (1 référence, 14 critères)
Nombre de chapitres : 14 Nombre de références : 40 Nombre de critères : 305
Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : sur demande Conditions d’accès : > imposé pour les services dirigés directement par la
fédération > mis à disposition des associations départementales > pour les autres, disponible sur demande auprès de
la Fédération
REFERENTIEL DES BONNES PRATIQUES APAJH Retours d'expérience
1 MAS, 1 CMPP 2 IEM, 1 IME
Justification du choix Oui Gratuité 1 Conseillé par d’autres établissements - Reconnu au niveau national 3 Imposé par votre association 5 Adapté au secteur - Facile d’utilisation -
Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension 3 2 - - Facilité d'utilisation 4 1 - -
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail - 1 4 Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue 3 - 2 A conseiller 3 - 2
> Certains critères ne correspondent pas à la
réalité sur le terrain, vécue par le personnel
> Document généraliste pour le secteur de l’handicap faisant référence à tous les aspects de l’accompagnement ainsi qu’aux modalités de fonctionnement de la structure.
> Référentiel adaptable selon la structure. > Actualisation prévue en 2014 en proposant un tronc commun et
des parties spécifiques à chaque type de service et une règle de cotation plus adaptée à une démarche d’amélioration continue (échelle multiniveaux).
> Personnes référents volontaires
> Réadapter le référentiel selon l’activité de la structure pour une adéquation optimale les spécificités des populations accueillies (2)
Extrait
REFERENTIEL EVALUATION INTERNE ESAT
Dernière version : 2007
Forme Guide d'utilisation : NON Solution informatisée : NON Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants
Règle de cotation Echelle de niveaux à 4 modalités selon des modalités spécifiées et maîtrisées : 1 - Pas fait, 2 - Fait partiellement, 3 - Fait globalement, 4 - Fait Systématiquement. Possibilité de répondre NA - Non applicable.
Sources Sur demande auprès de l’ARS Aquitaine ou du CCECQA
Concepteur DDASS Dordogne et DDASS Gironde
Cible ESAT
Principe Référentiel élaboré par un comité de pilotage ESAT au niveau des deux départements. Il s’agit de la troisième version du référentiel. Il peut constituer une base à l’élaboration d’un référentiel par une structure.
Structuration Accompagnement de l’usager de l’ESAT
1. Entrée de l’usager (4 références, 26 critères) 2. Aide et soutien à l’autonomie professionnelle et à la formation professionnelle
de l’usager (4 références, 46 critères) 3. Conditions de travail de l’usager (8 références, 99 critères) 4. Ressources de l’usager (5 références, 25 critères) 5. Aide et soutien à l’autonomie sociale de l’usager (3 références, 66 critères) 6. Sortie de l’usager (5 références, 49 critères)
L’établissement ou service d’aide pour le travail 1. Application des lois 2002 et 2005 (2 références, 92 critères) 2. Mise en œuvre de l’accompagnement individualisé dans l’ESAT (7 références, 44 critères) 3. Ressources humaines de l’ESAT (2 références, 70 critères) 4. Travail en réseau et partenariats de l’ESAT (1 référence, 31 critères) 5. La dimension économique de l’ESAT (2 références, 20 critères)
Nombre de chapitres : 6 Nombre de références : 43 Nombre de critères : 568
Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : OUI
Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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REFERENTIEL EVALUATION INTERNE ESAT Retours d'expérience
1 retour d’ESAT
La structure a déclaré le référentiel très clair et très facile d’utilisation. La charge de travail pour son remplissage a été estimée importante., du fait que le recueil n’était pas informatisé. La structure conseille ce référentiel.
Extrait
REFERENTIEL EVALUATION INTERNE EN ESAT (URIOPSS-FEHAP)
Dernière version : 2008
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : NON Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants Non renseigné
Règle de cotation Echelle de niveau en fonction de la conformité au critère à 4 modalités : A – référence ou élément d’appréciation satisfait, B – référence ou élément d’appréciation partiellement satisfait, C – référence ou élément d’appréciation peu satisfait, D – référence ou élément d’appréciation trop rarement ou non satisfait
Sources http://formanet.files.wordpress.com/2009/11/evaluation-psy-et-travail1.pdf (dernière visite le 6 décembre 2013)
Eléments de validation > Constitution d’un groupe de travail multi-professionnel inter-ESAT accueillant des travailleurs handicapés atteints de trou-
bles psychiques en collaboration avec des représentants de l’UNAFAM > Méthode d’élaboration sur l’année 2008 : . analyse de la réglementation et de la littérature (guides de bonnes pratiques de l’ANESM, référentiels existants comme
PERICLES, ANGELIQUE, EQUALIS, manuel de certification des établissements sanitaires - V2007) . analyse comparative de trois référentiels d’évaluation en ESAT (EQUALIS, PERICLES, référentiel d’évaluation interne
en ESAT – DDASS Dordogne) . élaboration de références et d’éléments d’appréciation . relecture par un groupe multi-professionnel et représentants de l’UNAFAM . diffusion du référentiel par les fédérations inter-associatives (FEHAP, URIOPSS) et association des directeurs d’ESAT
Parisiens
Concepteur URIOPSS Ile de France – FEHAP (Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne)
Cible ESAT
Principe Un référentiel permettant de mesurer la réponse de l’ESAT sur sa mission médico-sociale
Structuration 1. Le respect des droits et les modalités d’exercice de ces droits (5 références, 15 critères) 2. La promotion de la bientraitance (1 référence, 6 critères) 3. La personnalisation des prises en charge et la contractualisation des relations (3 références, 11 critères) 4. L’évaluation du respect des droits (1 référence, 4 critères) 5. Le projet d’établissement et ses modalités de mise en œuvre (3 références, 7 critères) 6. L’établissement dans son environnement (3 références, 8 critères) 7. L’organisation de l’établissement, le parcours du travailleur handicapé (6 références, 20 critères) 8. Les processus support et le management (5 références, 29 critères)
Nombre de chapitres : 8 Nombre de références : 27 Nombre de critères : 110
Modalités d'accès Non renseigné
REFERENTIEL EVALUATION INTERNE EN ESAT (URIOPSS-FEHAP) Extrait
> L’ensemble des références ont été élaborées en prenant en compte la spécificité du handicap physique dans l’esprit d’une politique de lutte contre la stigmatisation et la recherche de l’égalité des chances pour les personnes présentant un handicap psychique.
> Pour chaque référence, une liste
d’éléments de preuve est proposée à titre d’exemple
REFERENTIEL CROIX-ROUGE ESAT
Dernière version : 2012
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : OUI Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants Non renseigné
Règle de cotation Echelle de niveaux à 4 modalités : Niveau 1 - l’exigence n’est pas satisfaite ; Niveau 2 - l’exigence n’est pas satisfaite mais des mesures sont amorcées pour réduire l’écart et elles sont formalisées ; Niveau 3 - l’exigence est satisfaite ; Niveau 4 - l’exigence est satisfaite et la structure a mis en place un dispositif de contrôle pour vérifier que l’exigence reste satisfaite.
Sources http://ddata.over-blog.com/xxxyyy/5/51/01/24/Le-guide-pratique-ESAT-28_02.doc (dernière visite le 11/12/2013)
Eléments de validation > Les outils ont été élaborés avec l’implication de plusieurs acteurs de terrain > Textes d’appui : le projet associatif et les valeurs de la Croix-Rouge française, les pratiques prioritaires pour les
personnes accompagnées, le code de l’Action Sociale et des familles, le Code du Travail et les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM
> Un travail de recueil de la parole des travailleurs a été mené en 2011 dans 8 ESAT : 5 établissements de la Croix-Rouge et 3 rattachés à l’association Andicat : identification de pratiques prioritaires pour les personnes accompagnées
Concepteur Croix-Rouge française
Cible ESAT
Principe Un référentiel permettant de mesurer la réponse de l’ESAT sur sa mission médico-sociale
Structuration 1. Un projet d’établissement adapté et respectueux du projet associatif est défini et
mis en œuvre (5 références, 31 critères) 2. Un accompagnement personnalisé est proposé à l’usager (7 références, 134 critères) 3. Les ressources humaines, administratives, financières et logistiques sont articulées dans unes dynamique d’efficience (5 références, 34 critères) 4. Un travail en réseau est structuré (3 références, 18 critères) 5. Un management de la qualité et de la bientraitance est mis en œuvre (6 références, 94 critères)
Nombre de chapitres : 5 Nombre de références : 26 Nombre de critères : 311
Modalités d'accès Non renseigné
Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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REFERENTIEL CROIX ROUGE ESAT Extrait
Les modalités d’admi-nistration de la preu-ve pour chaque critè-re sont clairement explicitées
REFERENTIEL D’EVALUATION MAS L’ARCOLAN
Dernière version : 2013
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants > Tableur Excel© > Recommandations de
l’ANESM
Règle de cotation La matrice de cotation utilisée est la suivante : 4 : « satisfait dans tous les cas et de manière constante » ; 3 : « satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle » ; 2 : « peu ou partiellement satisfait » ; 1 : « non satisfait, trop peu ou rarement » ; 0 : « non concerné »
Contacts Séverine BAUDOT, Technicienne Qualité, Direction Qualité et Gestion des Risques du CH de Dax : [email protected]
Eléments de validation > Textes d’appui : la circulaire N° DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 relative à l’évaluation des activités et de la
qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médicosociaux ; la recommandation de l'ANESM "Conduite de l'évaluation interne des établissements et services sociaux et médico-sociaux" de juillet 2009
> En amont de la réalisation du référentiel, l'équipe pluriprofessionnelle de l’Arcolan s'est appropriée les recommandations de bonnes pratiques les concernant (9 recommandations). Des groupes de lecture ont été constitués. Ils avaient pour objectifs : . d'identifier les idées clés de chaque recommandation, de les juxtaposer aux principes et au fonctionnement de la MAS, afin d’en retirer les bonnes pratiques
. d'en faire un compte rendu à l'ensemble du service afin de pouvoir nourrir une réflexion . de faire émerger un certain nombre de "questions évaluatives" (pour insertion dans le référentiel d'évaluation) > Tous les professionnels de la MAS l’Arcolan participent à la procédure d’évaluation, au travers de : . la conduite du projet : participation d’une majorité des membres de l’équipe à la Commission Evaluation . l’appropriation des recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM . l’élaboration du référentiel d’évaluation . l’autoévaluation : des sous-groupes ont été constitués pour chaque dimension du référentiel d’évaluation > A la suite de la phase d’évaluation interne, lors de la définition du plan d’actions d’amélioration, les professionnels pour-
ront s’inscrire sur la mise en place des actions.
Concepteur L’équipe de la MAS avec l’appui de la Direction Qualité et Gestion des Risques du CH de Dax
Cible MAS
Principe Un référentiel d’évaluation pour la phase « d’autodiagnostic » pour l’évaluation interne, spécifique à la MAS L’Arcolan. Les auteurs précisent que pour toute autre structure qui souhaite l’utiliser, ce référentiel doit être considéré comme une base de travail à l’élaboration de son propre référentiel.
Structuration 1. Garantie des droits et participation des usagers (7 références + 19 critères) 2. Personnalisation de l'accompagnement (16 références + 50 critères) 3. Promotion de la qualité de vie, et intégration dans l'environnement (6 références + 21 critères) 4. Protection et prévention des risques inhérents à la vulnérabilité des usagers (5 références + 35 critères) 5. Stratégie de l'établissement et gestion des ressources (14 références + 45 critères)
Nombre de chapitres : 5 Nombre de références : 46 Nombre de critères : 170
Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : sur demande
REFERENTIEL D’EVALUATION MAS L’ORTOLAN Extrait
> Appui méthodologique de la Direction Qualité nécessaire
> Réalisation chronophage > Beaucoup de temps de partage, qui ont régulièrement
été pris sur leur temps de travail institutionnel (réunion institutionnelle)
> A la fin de chaque chapitre, pour chaque point faible relevé lors de l'étude des références, un plan d’actions d’amélioration est défini. Une action d'amélioration peut être commune à plusieurs critères.
> A permis d’établir des temps de réflexion avec l’ensemble de l’équipe sur les recommandations de bonnes pratiques
> L’étude des recommandations a permis de balayer le périmètre d’évaluation de l’ANESM
REFERENTIEL D’EVALUATION CAMSP CH Dax
Dernière version : 2013
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants > Tableur Excel© > Recommandations de
l’ANESM
Règle de cotation La matrice de cotation utilisée est la suivante : 4 : « satisfait dans tous les cas et de manière constante » ; 3 : « satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle » ; 2 : « peu ou partiellement satisfait » ; 1 : « non satisfait, trop peu ou rarement » ; 0 : « non concerné »
Contacts Séverine BAUDOT, Technicienne Qualité, Direction Qualité et Gestion des Risques du CH de Dax : [email protected]
Eléments de validation > Textes d’appui : la circulaire N° DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 relative à l’évaluation des activités et de la
qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médicosociaux ; la recommandation de l'ANESM "Conduite de l'évaluation interne des établissements et services sociaux et médico-sociaux" de juillet 2009
> En amont de la réalisation du référentiel, l'équipe pluriprofessionnelle du CAMSP s'est appropriée les recommandations de bonnes pratiques les concernant (8 recommandations). Des groupes de lecture ont été constitués. Ils avaient pour ob-jectifs : . d'identifier les idées clés de chaque recommandation, de les juxtaposer aux principes et au fonctionnement du CAMPS afin d’en retirer les bonnes pratiques
. d'en faire un compte rendu à l'ensemble du service afin de pouvoir nourrir une réflexion . de faire émerger un certain nombre de "questions évaluatives" (pour insertion dans le référentiel d'évaluation) > Tous les professionnels du CAMSP participent à la procédure d’évaluation, au travers de : . la conduite du projet : participation d’une majorité des membres de l’équipe à la Commission Evaluation . l’appropriation des recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM . l’élaboration du référentiel d’évaluation . l’autoévaluation : des sous-groupes ont été constitués pour chaque dimension du référentiel d’évaluation > A la suite de la phase d’évaluation interne, lors de la définition du plan d’actions d’amélioration, les professionnels pour-
ront s’inscrire sur la mise en place des actions.
Concepteur L’équipe du CAMSP avec l’appui de la Direction Qualité et Gestion des Risques du CH de Dax
Cible CAMSP
Principe Un référentiel d’évaluation pour la phase « d’autodiagnostic » pour l’évaluation interne, spécifique au CAMSP CH Dax. Les auteurs précisent que pour toute autre structure qui souhaite l’utiliser, ce référentiel doit être considéré comme une base de travail à l’élaboration de son propre référentiel.
Structuration 1. Les droits et participation des usagers et personnalisation des prestations (28 références + 54 critères) 2. Le CAMSP intégré dans son environnement (6 références + 13 critères) 3. Le management et stratégie du CAMSP (22 références + 51 critères) 4. Les fonctions supports (7 références + 23 critères)
Nombre de chapitres : 4 Nombre de références : 63 Nombre de critères : 141
Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : sur demande
REFERENTIEL D’EVALUATION MAS L’ORTOLAN Extrait
> Appui méthodologique de la Direction Qualité nécessaire
> Réalisation chronophage > Beaucoup de temps de partage, qui ont régulièrement
été pris sur leur temps de travail institutionnel (réunion institutionnelle)
> A la fin de chaque chapitre, pour chaque point faible relevé lors de l'étude des références, un plan d’actions d’amélioration est défini. Une action d'amélioration peut être commune à plusieurs critères.
> A permis d’établir des temps de réflexion avec l’ensemble de l’équipe sur les recommandations de bonnes pratiques
> L’étude des recommandations a permis de balayer le périmètre d’évaluation de l’ANESM
REFERENTIEL FNH
Dernière version : 2013
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : NON Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants Non renseigné
Règle de cotation Echelle de pondération de 0 (si ne répond pas du tout au critère) à 5 points (si répond totalement au critère ou de manière très satisfaisante). Possibilité de répondre « Sans objet pour la structure ».
Sources http://www.fnh-vih.org/index.php?option=com_content&view=article&id=518:referentiel-interne-des-essms&catid=1:presentation&Itemid=119 (dernière visite le 12/12/2013)
Eléments de validation > Fruit d’un travail collectif, réalisé par un groupe de travail dénommé Comité Opérationnel de Qualité (C.O.Q.). Les mem-
bres de ce groupe, qui ont été accompagnés par un consultant externe, sont issus de sept associations adhérentes, sur la base d’une première version du référentiel élaboré en 2007 par la FNH.
> Validation par le conseil d’administration de la FNH-VIH en février 2013 et transmis à l’ANESM et DGS
Concepteur FNH-VIH – Fédération Nationale d’Hébergements VIH et autres pathologies
Cible Appartements de Coordination Thérapeutique & Secteur Insertion Sociale
Principe Un référentiel permettant de mesurer la réponse de l’ESAT sur sa mission médico-sociale
Structuration 1. Environnement (3 références, 18 critères) 2. Direction (5 références, 37 critères) 3. Ressources (9 références, 56 critères) 4. Service à la personne (17 références, 122 critères) 5. Prévention – Amélioration (3 références, 26 critères)
Nombre de chapitres : 5 Nombre de références : 37 Nombre de critères : 259
Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : OUI
Le référentiel s’appuie sur une approche globale par processus
Extrait
REFERENTIEL AFR
Dernière version : 2013
Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON
Supports existants > Tableur Excel© > Enquête de satisfaction des usagers > Enquête professionnelle
Règle de cotation Echelle de pondération de 0 (si ne répond pas à la procédure, absence de volonté de la structure et pas d’initiative indivi-duelle) à 5 points (si répond totalement à la procédure, si volonté de la structure, protocole d’application systématique et évaluation). Modalité « Sans objet pour la structure ».
Sources http://a-f-r.org/caaruds-ressources-documentaires/guide-methodologique-pour-levaluation-interne-en-caarud (dernière visi-te le 4 décembre 2013)
Eléments de validation > Ce guide est l’aboutissement d’un travail mené au sein de l’AFR depuis 2011. Un groupe de professionnels membres de
l’AFR a pu être consulté et sollicité régulièrement afin de valider les avancées de ce travail. De nombreux autres profes-sionnels ont été rencontrés en dehors du groupe « évaluation interne » de l’AFR.
> Textes d’appui : recommandations de l’ANESM (2009), Évaluer l'intervention en toxicomanie : significations et conditions - OFDT (avril 2002)
Concepteur AFR – Association Française pour la Réduction des risques
Cible CAARUD
Principe Support pratique explicitant la démarche avec une méthodologie et des outils
Structuration 1. L’accueil collectif et individuel (2 références, 77 critères) 2. Le soutien aux usagers dans l’accès aux soins (2 références, 32 critères) 3. Le soutien aux usagers dans l’accès aux droits, logement et réinsertion (3 références, 45 critères) 4. La mise à disposition de matériel de prévention (3 références, 43 critères) 5. L’intervention de proximité à l’extérieur du centre (2 références, 18 critères) 6. Le développement d’actions de médiation sociale (3 références, 31 critères) 7. Participer au dispositif de veille (1 référence, 6 critères) 8. Qualité de vie au CAARUD (2 références, 29 critères) 9. Dynamique associative et organisation du travail (2 références, 66 critères)
Nombre de chapitres : 9 Nombre de références : 20 Nombre de critères : 347
Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : OUI
REFERENTIEL AFR Extrait
> Référentiel de critères spécifiques à l’action des CAARUDs > Il est particulièrement important que chacun adapte les outils à la situation de
sa structure, à ses besoins et à ses activités. > Guide très complet et opérationnel, proposant des outils d’expression pour les
usagers et les professionnels permettant ainsi à chacun de valoriser son action. > Sur la grille d’évaluation, correspondance de chaque critère avec les axes
d’évaluation des recommandations de l’ANESM (code couleur).
RAPPORT D'ÉVALUATION
INTERNE
Nom de l'établissement
Adresse Tel : 05 / fax : 05
Date
LOGO
SOMMAIRE
INTRODUCTION ................................................................................... 3
1 PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT ET DU CADRE EVALUATIF ... 4
1.1 LES MISSIONS DE L’ETABLISSEMENT .............................................................. 4
1.1.1 Cadre réglementaire, contractuel et agrément (autorisation) ............................ 4
1.1.2 Les valeurs de l’organisme gestionnaire (nom de l’association) .......................... 5
1.1.3 Les recommandations et références .................................................................... 5
1.1.4 Orientations du projet d’établissement ............................................................... 5
1.2 LA POPULATION ACCUEILLIE ........................................................................ 6
1.3 LES SPECIFICITES DE L’ACCOMPAGNEMENT (A PERSONNALISER SI NECESSAIRE).......... 7
1.3.1 Promotion de l’autonomie, de la qualité de vie et de la santé ............................ 7
1.3.2 Le projet personnalisé de l'usager ....................................................................... 7
1.3.3 La garantie des droits et la participation de l'usager ........................................... 7
2 CADRE METHODOLOGIQUE DE L’EVALUATION INTERNE ............... 8
2.1 LE PROTOCOLE D’EVALUATION .................................................................... 8
2.1.1 Modalités de participation et d’implication des différents acteurs .................... 8
2.1.2 Organisation et planification de la démarche ...................................................... 8
2.1.3 Les difficultés rencontrées ................................................................................... 8
2.2 PRESENTATION DU REFERENTIEL .................................................................. 9
3 PRESENTATION DES RESULTATS .................................................. 10
3.1 SYNTHESE DES PRINCIPAUX CONSTATS .......................................................... 10
3.2 LE PLAN D’AMELIORATION QUALITE ............................................................. 12
3.2.1 Les objectifs priorisés et la planification ............................................................ 12
3.2.2 Les indicateurs de suivi et de résultat ................................................................ 13
4 CONCLUSION ............................................................................... 14
2.Rapport d'évaluation.doc
3
INTRODUCTION
> Présenter l’historique de l’établissement.
> Exposer le contexte de l’évaluation interne (s’agit-il de la première évaluation?)
> Expliquer :
- Si elle s’inscrit dans une démarche qualité plus globale.
- Si elle est un moyen de générer une dynamique d’amélioration continue
- Si elle est un moyen de créer du lien et de contribuer à la mise en place d’une
culture commune.
- …
2.Rapport d'évaluation.doc
4
1 PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT ET DU CADRE ÉVALUATIF
1.1 LES MISSIONS DE L’ÉTABLISSEMENT
1.1.1 Cadre réglementaire, contractuel et agrément (autorisation)
Fiche d’identité de l’établissement.
IDENTIFICATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Raison sociale ou type d’établissement
Adresse
Tel / Fax Email
N° FINESS
N° SIRET
Organisme Gestionnaire
Président
Directeur de l’établissement
Contractualisation
Tarification
Effectif en ETP
> Rappeler en quelques lignes l’historique de l’établissement.
> Décrire brièvement sa localisation (implantation sur le territoire)
> Présenter les missions : (utile pour un établissement disposant de plusieurs services).
> Intégrer la cartographie des processus permettant d’expliquer le parcours de l’usager
Exemple :
> Les missions et le cadre d’intervention de l’établissement ou du service sont définis
par l’annexe 24ter du décret N°89-798 du 27 octobre 1989, la loi du 2 janvier 2002…
> L’établissement a signé un CPOM en 200… avec l’ARS ou CG...
> L’utilité sociale de l’établissement doit également être en cohérence avec les
orientations du schéma départemental d’organisation sociale et médico-sociale, du
PRIAC,…
2.Rapport d'évaluation.doc
5
CAPACITÉ D’ACCUEIL
2011 2012 2013
Nombre de places autorisées
Nombre de l'usager
Nombre de places en internat
Nombre de place en externat
Nombre de jours d’ouverture / an
1.1.2 Les valeurs de l’organisme gestionnaire (nom de l’association)
1.1.3 Les recommandations et références
1.1.4 Orientations du projet d’établissement
> Citer brièvement les valeurs de l’organisme gestionnaire ou de l’établissement s’il est
autonome (modifier le titre le cas échéant).
Exemple :
- La citoyenneté de la personne déficiente intellectuelle
- La primauté de la personne
- Le respect de la dignité
- …
> Lister les recommandations générales ou spécifiques à l’activité (ex : Qualité de vie
en MAS-FAM : "Expression, communication, participation et exercice de la
citoyenneté") de l’Anesm ou autres qui sont connues et utilisées par l’établissement…
> Décrire succinctement les grands axes du projet d’établissement
Exemple :
- Recentrer les activités de l’établissement sur le cœur de métier qui est la prise en
charge de jeunes enfants. Faire baisser l’âge moyen des usagers.
- Favoriser l’instant de plaisir dans le cadre des repas
- …
2.Rapport d'évaluation.doc
6
1.2 LA POPULATION ACCUEILLIE
Exemple :
> Faire une description de la population accueillie sur les dernières années et mettre
en évidence les éventuelles évolutions.
Privilégier le mode graphique.
> Il est possible :
- De comparer les diagrammes en classes d’âges avec une répartition hommes /
femmes sur plusieurs années.
- D’analyser l’évolution des pathologies, des handicaps, du nombre
d’amendements Creton, …
> Insérer les résultats de l'analyse des graphes et les mettre en rapport avec
l’agrément de l’établissement ou du service.
2.Rapport d'évaluation.doc
7
1.3 LES SPÉCIFICITÉS DE L’ACCOMPAGNEMENT (À PERSONNALISER SI NÉCESSAIRE)
1.3.1 Promotion de l’autonomie, de la qualité de vie et de la santé
1.3.2 Le projet personnalisé de l'usager
1.3.3 La garantie des droits et la participation de l'usager
> Synthèse de ce qui est ou doit être inscrit dans le Projet d’Établissement…
> Synthèse de ce qui est ou doit être inscrit dans le projet d’établissement…
- Comment est-il élaboré?
- Comment est-il mis en œuvre ?
- Comment est-il suivi ?
- Quand et comment est-il réactualisé ?...
> Synthèse de ce qui est ou doit être inscrit dans le projet d’établissement…
> Décrire ce que l’établissement met en œuvre afin de garantir les droits, le respect,
l’intimité de l'usager (protocoles de toilette, sensibilisation des professionnels, …)
2.Rapport d'évaluation.doc
8
2 CADRE MÉTHODOLOGIQUE DE L’ÉVALUATION INTERNE
2.1 LE PROTOCOLE D’ÉVALUATION
2.1.1 Modalités de participation et d’implication des différents acteurs
2.1.2 Organisation et planification de la démarche
2.1.3 Les difficultés rencontrées
> Expliquer comment les professionnels et les usagers et/ou leurs familles ont été
sollicités pour participer à la démarche (communication) ? Comment se sont-ils inscrits
dans les différents groupes de travail ?
> Quels outils ont été utilisés pour obtenir l’avis des usagers, de leurs familles, des
partenaires… (Questionnaires, enquêtes, rencontres individuelles, réunions, autres…)
> À mettre en valeur sous forme de retours d’expérience : Assiduité, maintien des
temps de réunions, manque de temps, manque d’intérêt pour la démarche,
impossibilité de recueillir l’avis des usagers, des familles, référentiel difficile d’accès, …
> Il s’agit ici de décrire les différentes phases de l’évaluation en les positionnant
chronologiquement :
- Constitution du COPIL
- Nombre de réunions du COPIL (validation de la démarche, choix du référentiel,
travail de synthèse, analyse des résultats, priorisation des actions, rédaction du
rapport…)
- Nombre de réunions par groupe de travail
- Nombre de rencontres avec les usagers et/ou leurs familles…
2.Rapport d'évaluation.doc
9
2.2 PRÉSENTATION DU RÉFÉRENTIEL
> Décrire succinctement le référentiel retenu ou élaboré (Chapitres, références, …).
> Expliquer le choix du référentiel (imposé par l’organisme gestionnaire,
informatisation, …).
> Si vous avez construit votre propre référentiel, expliquer la raison de ce choix et la
méthodologie retenue.
> Décrire le mode de cotation : Numérique, alphanumérique…
Il est préférable d'avoir un système de cotation à 4 niveaux du type A, B, C, D
ou 1, 2, 3, 4 ou ****, ***, **, *, … A ces 4 niveaux il faut ajouter le choix N/A (Non
applicable) ou N/C (Non Concerné).
Un nombre impair de niveaux de cotation est à déconseiller. La tentation de
coter au milieu est trop grande et rendrait l'analyse et l'interprétation des résultats
peu pertinentes.
2.Rapport d'évaluation.doc
10
3 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS
3.1 SYNTHÈSE DES PRINCIPAUX CONSTATS
Exemple de répartition des résultats.
> Présenter une analyse statistique de l’évaluation interne et des cotations :
- Nombre de critères applicables et évalués
- Répartition des cotations A, B, C, D ou autre : faire des schémas (Camembert,
…)
- Répartition par thème, …
> La présentation des constats dépend de la structuration du référentiel utilisé.
Il est préférable de privilégier l’utilisation d’un tableau, afin de reprendre les
chapitres du référentiel (ou de descendre au niveau des références), et d’identifier sur
deux colonnes les « leviers, points forts » et les « pistes de progrès ».
> Présenter une analyse statistique de l’évaluation interne et des cotations :
2.Rapport d'évaluation.doc
11
Exemple :
CHAPITRE 1 : L'USAGER
L’admission et l’accueil : (Thème)
Références Leviers, points forts Pistes de progrès
La pré-admission est organisée
Grande disponibilité de l’ensemble du personnel
Remettre à jour la procédure de pré-admission
Le respect des droits et liberté de la personne en situation de handicap :
Références Leviers, points forts Pistes de progrès
La liberté d’aller et venir au sein de la structure est garantie
Les usagers qui ne présentent pas de risque pour eux même ou pour les autres peuvent se promener seuls dans l’ensemble de la propriété
2.Rapport d'évaluation.doc
12
3.2 LE PLAN D’AMÉLIORATION QUALITÉ (PAQ)
3.2.1 Les objectifs priorisés et la planification
Actions d'amélioration Thèmes / références / ,,, Priorité PilotesMoyens Nécessaires
(Matériels, financiers, humains)
Début
estimé
Fin
estimée
Etat
d'avancement
Rédiger la procédure d'admission des
usagersL'accueil 1 La direction Une réunion de travail 01/11/2013 06/12/2013
Finaliser la rédaction du PE Le Projet d'établissement 2 COPIL
5 réunions de travail sur l'année
Temps pour interviewer les
professionnels
25/11/2013 21/10/2014
Rédiger un modèle de FSEI Gestion des risques 3 PsychologueGroupe de travail (1 IDE, 1 AS, 1 OQ,
...), qui se réunira 3 fois05/12/2013 25/03/2014
Projet 4
Projet 5
Projet 6
Projet 7
Projet 8
Projet 9
Projet 10
> La priorisation des actions d'amélioration et l'élaboration du PAQ (exemple ci-dessous) sont réalisées par le comité de pilotage. Ce
dernier définit ses critères de priorisation au regard des éventuelles obligations réglementaires, mais également au regard des
orientations inscrites dans le projet d'établissement.
Il faut rechercher le consensus… Des outils d'objectivation sont à votre disposition (le vote pondéré, …)
2.Rapport d'évaluation.doc
13
3.2.2 Les indicateurs de suivi et de résultat
> Il s’agit ici de définir les indicateurs de suivi du Plan d’Amélioration Qualité
> Il est préférable de restreindre le nombre d’indicateurs pour en faciliter le suivi.
> Tout comme les objectifs, les indicateurs doivent respecter les critères SMART, c’est-
à-dire qu’ils doivent être Spécifiques, Mesurables, Acceptables, Réalistes et
Temporellement définis.
> Avant de statuer sur vos indicateurs, il peut être utile de se poser au moins les
questions suivantes :
- Est-ce que l’indicateur représente bien l’importance du problème qu’on
cherche à mesurer?
- Les données sont-elles disponibles? Sinon, quelles seraient les ressources et
efforts requis?
2.Rapport d'évaluation.doc
14
4 CONCLUSION
> Que vous a apporté cette démarche ?
> A-t-elle permis de créer du lien ?
> Les 2 ou 3 grands axes de progrès retenus
> Les nouvelles orientations politiques
> Préparation pour l’évaluation externe
CCECQA – décembre 2013 � 22
Pour aller plus loin…
Bibliographie
Expérience du RQS L’Ehpadomètre
Questionnaire de satisfaction
Depuis 2011, le Réseau QualiSanté (RQS) coordonne un groupe de travail sur l’évaluation interne et externe dans le secteur médico-social. Ce groupe représente 28 établissements adhérents au RQS (11 du secteur handicap et 17 EHPAD) sur les départements Loire-Atlantique et Vendée. L’enjeu est de sensibiliser et d’accompagner les managers d’établissement à la mise en œuvre opérationnelle d’une démarche interne portant sur l’amélioration de la qualité et la sécurité des personnes accueillies.
Expérience du RQS
> Etat des lieux initial des besoins des établissements médico-sociaux de Loire Atlantique et Vendée (2011) > Elaboration d’un programme d’actions adapté au secteur médico-social (2011) > Accompagnement méthodologique personnalisé (2011-2013) > Analyse des freins et des leviers dans la démarche d’évaluation interne (2013) > Organisation d’ateliers de formations sur l’évaluation interne et externe (2012-2013) > Enquête de retour d’expérience sur l’utilisation des outils (prévue début 2014)
Pour
aller
plus
loin
...
Le réseau QualiSanté (RQS) est une structure d’appui hémi-régional ayant pour mission l’accompagnement des structures et des professionnels de santé dans le cadre de l’amélioration de la qualité, de la gestion des risques et l’évaluation en santé en Loire-Atlantique et Vendée.
Réseau QualiSanté - Hôpital Saint Jacques - 85 rue Saint Jacques - 44093 Nantes Tél. 02 40 84 69 30 - [email protected]
www.reseauqualisante.fr
Les actions menées
> Outil d’aide à l’évaluation interne - secteur EHPAD > Outil d’aide à l’évaluation interne - secteur handicap > Diagnostic de maturité Qualité-Risques-Evaluation > Modèle de plan d’actions d’amélioration > Livret « les indicateurs recommandés par l’Anesm » > Outil d’aide à la décision dans le choix du prestataire pour l’évaluation externe
Les outils déployés
Pour en savoir plus...
Les outils seront accessibles sur le site internet du RQS au cours du premier semestre 2014
12/12/2013
1
Atelier nAtelier n°°1313: : Indicateurs Indicateurs absurdes vs indicateurs pertinentsabsurdes vs indicateurs pertinents
Vers Vers un label « bien vivre en EHPAD » un label « bien vivre en EHPAD » avec l’EHPADHOMETREavec l’EHPADHOMETRE »»
14èmesJournées Internationales de la Qualité Hospitalière & en Santé
Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012
Marc Moulaire, ingénieur qualité du GCS HELPAM
Villeneuve de Berg 07 [email protected]
ContexteContexte« Les principales questions que nous nous posions au départ »« Les principales questions que nous nous posions au départ »
La « culture » de l’évaluation s’impose aux établissements:
2JIQHS Paris La Villette
CContexteontexte« Les principales questions que nous nous posions au départ »« Les principales questions que nous nous posions au départ »
Mais évalue-t-on l’essentiel en EHPAD, à savoir « le bien vivre des résidents » ?
Ou
Comment mieux choisir un établissement ?
3JIQHS Paris La Villette
12/12/2013
2
MéthodeMéthode
4JIQHS Paris La Villette
Ø Se poser les bonnes questions ou les 9 thèmes:
MéthodeMéthode
5JIQHS Paris La Villette
Ø Croiser l’évaluation des professionnels… N° Question Evaluation Coef. Note
pondérée Guide
A1Les modalités de l'accueil sont définies
OUI 1 1 -Répondre "OUI" si une procédure écrite décrit les modalités de l'accueil et si un lieu de réception adapté aux personnes et permettant la confidentialité est utilisé.
A2
Le résident et son entourage reçoivent des informations détaillées et adaptées à leur compréhension sur les conditions du séjour et de la prise en charge
En grande partie 2 1,4
-Répondre "OUI" si la personne accueillie bénéficie d'un entretien personnalisé en se faisant assister au besoin de la ou des personnes de son choix et si des documents formalisés sont remis à la personne accueillie et son entourage (règlement de fonctionnement, contrat de séjour). La personne accueillie doit notamment être informée de ses droits (charte).
A3Un livret d'accueil est remis au résident ou à son entourage. Partiellement 1 0,35
-Répondre "OUI" si un livret d'accueil complet et à jour est systématiquement remis au résident ou à son entourage.-Répondre "partiellement" si le livret n'est pas à jour, ou s'il n'est pas complet ou s'il n'est pas remis systématiquement.-répondre NON s'il n'est pas remis de livret d'accueil.
Ø …avec celle des usagers
A14
Appréciation de la satisfaction des usagers quant à l'accueil (en %)
91% 9 8,19
S'il n'y a pas d'enquête au moins annuelle de la satisfaction des usagers indiquer 0%.Indiquer le pourcentage de personnes satisfaites (et très satisfaites) par rapport au total des personnes répondantes. S'il y a une enquête annuelle unique indiquer le résultat annuel; s'il y a plusieurs enquêtes dans l'année ou une évaluation en continu, indiquer la moyenne des évaluations sur l'année.
MéthodeMéthode
6JIQHS Paris La Villette
Au TOTALØ 122 critèresØ Et quelques données de l’établissement
Données de l'établissementNombre total de lits 135Taux annuel d'occupation en % 98%Nombre total de chambres 110Nombre de chambres à 1 lit 85Surface moyenne des chambres à 1 lit en m² (y compris salle d'eau privative et rangement) 17
Nombre de chambres à 2 lits 25Surface moyenne des chambres à 2 lits en m² (y compris salle d'eau privative et rangement)
20
Effectif du personnel en ETP 99,90Effectif des soignants (IDE, AS, médecin coordonnateur, paramédicaux) en ETP
79,53
Prix de journée y compris ticket modérateur (en €) 47,87 €
12/12/2013
3
RésultatsRésultats
7JIQHS Paris La Villette
0
2
4
6
8
10
Etre bien accueilli
Etre bien chez soi
Bien manger
Vivre dans un site agréable
Se sentir en sécurité
Etre bien soigné
S'occuper
Etre écouté et respecté
Payer le juste prix
Indicateurs calculés note /10
Etre bien accueilli 8,1Etre bien chez soi 5,6Bien manger 6,2Vivre dans un site agréable 8,5Se sentir en sécurité 8,7Etre bien soigné 8,2S'occuper 5,8Etre écouté et respecté 8,4Payer le juste prix 9,4
MOYENNE PONDEREE 7,4
Taux d'encadrement global 76%Taux d'encadrement soignant 60%Taux de chambres à 1 lit 77%
7,4/10
RésultatsRésultats
8JIQHS Paris La Villette
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1 2 3 4 5
Qua
lité
Tau
x d'
enca
drem
ent
Taux d'encadrement global Taux d'encadrement soignant
QUALITE
Merci de votre attention,Merci de votre attention,place aux questions…place aux questions…
JIQHS Paris La Villette 9
N ° 3 5 / d é c e m b r e 2 0 1 1
Le journal de l ’Adapei de Loire-Atlant ique
Enquête de satisfaction usagers et familles
2É
DI
TO
L ’exigence parentale a toujours été unmoteur puissant du dynamisme de notre association.
Cela se traduit par la priorité faite aux deux premières orientations de notre projet associatif qui concernent la création de solutions d’accompagnement, mais aussi la qualité de cet accompagnement. C’est pourquoi, audelà des obligations réglementaires, l’Adapei 44 a lancé depuis plusieurs années une démarche d’amélioration continue de la qualité des prestations et s’est engagée très tôt dans la mise en place de l’évaluation interne et plus récemment externe.Le courant dominant porté par les politiques publiques et les textes législatifs est de privilégier des réponses en milieu ordinaire et n’utiliser les établissements médicosociaux qu’en dernier recours. Nos établissements et services seraientils des solutions par défaut et insatisfaisantes ? C’est dans ce contexte que le conseil d’administration a souhaité objectiver la satisfaction perçue en lançant une vaste enquête auprès de l’ensemble des personnes accueillies et de leurs familles.La réflexion s’est engagée au sein de la commission d’action familiale et sociale avec l’appui des professionnels et du réseau des correspondants évaluation qualité. L’élaboration du questionnaire et la mise en œuvre de l’enquête ont nécessité un travail important de la part des membres de la commission, bénévoles et professionnels, que je veux remercier ici. L’enquête organisée dans l’ensemble des établissements en lien avec l’université de Nantes a mobilisé une vingtaine d’étudiants pour accompagner et recueillir la parole
des jeunes et adultes volontaires, au cours d’entretiens individuels. Parallèlement, les familles ont reçu le questionnaire et pouvaient y répondre anonymement en le retournant dans l’établissement référent, ou directement via Internet.Les résultats par établissement seront transmis au Conseil de la vie sociale de chacun d’eux, afin de permettre aux usagers, aux familles et aux professionnels d’échanger sur le sujet et de définir des actions d’améliorations locales.Les résultats globaux seront analysés à l’échelle de l’association afin de permettre au conseil d’administration de définir des axes associatifs d’amélioration et concourir ainsi à la recherche de la meilleure efficience. Ces résultats font l’objet de ce numéro de Papillonnages. Au regard des réponses que vous allez découvrir, je tiens à féliciter tous les professionnels de l’Adapei 44 pour leur travail au quotidien auprès des personnes et les remercier pour leur implication. S’il en était encore besoin, le retour de cette enquête prouve que nous pouvons avoir confiance dans nos capacités à mettre en œuvre des solutions de qualité pour l’accompagnement des personnes handicapées mentales. Je ne doute pas que nous saurons encore faire évoluer les pratiques vers plus de travail en réseau et en coordination avec le milieu ordinaire pour que l’Adapei 44 demeure un acteur engagé, responsable et reconnu au service des personnes qu’elle accompagne.
Dominique MoreauPrésident de l’Adapei 44
Les raisons de l’enquête
4
1. Untr availremarqUable
Travail exemplaire, résultats qui le sont tout autant. Nous pouvons être satisfaits collectivement de cette enquête de satisfaction.
Sans vouloir minimiser les obstacles et les imperfections de ce travail, il nous faut retenir l’essentiel : 2 000 réponses, 93,5% des personnes ayant répondu se disent satisfaites dont 65,6% sont tout à fait satisfaites de l’accompagnement et des prestations qu’elles reçoivent.
Si d’aucuns doutent encore aujourd’hui de la qualité et de l’utilité sociale du travail réalisé dans nos établissements et services, la lecture de ces résultats pourra les éclairer.
2. FaUt-ilme sUrer?
Certains pensent peutêtre que la notion même de mesure de satisfaction est un concept « fumeux » voire irréalisable.
Il est vrai que, s’il est relativement facile de mesurer ce qui ressort de la physique (distance, temps, densité charge électrique, émission de CO2…), il est beaucoup plus complexe d’émettre une mesure sur ce qui relève de l’humain et de ses perceptions.
Et pourtant, l’ensemble des textes législatifs et des discours concernant le secteur médicosocial n’ont de cesse de marteler que la personne doit être au centre du dispositif, que tout doit être fait pour son épanouissement dans le système qui l’accompagne.
Autant le secteur sanitaire peut relativement facilement mesurer la qualité du service rendu aux patients (opérations réussies, tarification à l’acte, durée du séjour…), autant la qualité de l’accompagnement proposé aux personnes handicapées mentales est difficile à évaluer.
3. ÉvalUationetÉthiqUe
Il s’agit en effet d’un accompagnement qui concerne toutes les sphères de la vie d’êtres humains et ceci pendant une période longue, parfois la vie entière.
Il est certainement impossible d’évaluer la qualité d’une vie humaine. Cette qualité ne peut être par essence que subjective tant elle est liée à l’environnement économique, social, culturel, familial… et au final à sa propre perception et à son rapport au monde.
Cette qualité de vie, avant d’être un slogan « marketing » est avant tout une question philosophique, éthique voire religieuse.
93,5 % expriment une grande satisfaction globale
5L
’E
Nq
Uê
TE
4. PercePtionobjective
Pour autant, les personnes handicapées mentales et leurs familles ont une perception de leur qualité de vie, qu’il s’agisse d’éducation, d’apprentissage, de travail, d’habitat, de vie sociale. Cette perception n’est pas nécessairement la même pour les personnes handicapées mentales que pour leurs familles.
Nous avons donc tenté au travers de cette enquête de mesurer, d’observer de façon scientifique, rationnelle, de quelle façon les personnes handicapées mentales et leurs familles perçoivent la qualité des prestations proposées.
Eviter nos propres projections, éviter la déformation de notre propre prisme d’analyse, éviter tout jugement de valeur. Telles sont toutes les difficultés inhérentes à ce travail. Nous avons pris les garanties méthodologiques pour rendre cette enquête la plus objective possible.
Il est vrai qu’il n’est pas simple de recueillir l’avis des personnes lourdement handicapées, nous avons donc des marges de progrès pour améliorer la recherche de réponses auprès d’elles. Nous nous y emploierons pour la prochaine enquête.
5. l asatisFaction dUtr availbienFait
La crise économique, financière et surtout de sens que traverse notre société, apporte jour après jour son lot d’informations anxiogènes.
Prenons juste quelques instants pour savourer le retour positif que nous font les personnes handicapées et leurs familles, de l’accompagnement de qualité que leur propose l’Adapei, grâce à la qualité des interventions des professionnels qui exercent leur métier et qui le font bien.
Marc Marhadour Directeur de l’Adapei 44
« Les maîtres nous aident à trouver le chemin, mais nous seuls pouvons le parcourir. » Alexandro Jodorowsky
d’analyse, éviter tout jugement de valeur. Telles sont toutes les difficultés inhérentes
ous avons pris les garanties méthodologiques pour
objective possible.
d’elles. Nous nous y emploierons pour la prochaine enquête.
Les maîtres nous aident à trouver le chemin, mais nous seuls pouvons le parcourir.le parcourir.le parcourir » Alexandro Jodorowsky
6
Le panel des personnes ayant répondu est représentatif de la population accueillie et une large place a été laissée à la parole de l’usager. Toutefois pour les jeunes et adultes souffrant de troubles de la communication, certaines difficultés ont été perçues.
rÉSULTATS 2011rapport définitif concernant les établissements
• Nombre de personnes accueillies au 1er janvier 2011 : 2 779
• Nombre de familles concernées : 2 000• Nombre de sites d’enquête : 38• Date de l’enquête : 2011 (du 2/5 au 31/8)
• Nombre de psychologues en formation mobilisés : 23
• Nombre de jours d’intervention : 158• Nombre d’entretiens réalisés : 1 400• Nombres de questionnaires « papier »
saisis : 562 (par 6 personnes)
• questionnaire : 15 thématiques regroupant 129 questions
• Nombre de réponses des usagers : 1 409
• Nombre de réponses des familles : 572
Les chiffres de l’enquête
Représentants légaux
7,3%
22,9% Familles
74,3%Usagers
Vous êtes…
7L
’E
Nq
Uê
TE
17,8%
22,2%
60%De 21 à 45 ans
De 0 à 20 ans
46 ans et plus
15,7%
79,1%
5,2%
Plus de 2 ans
Moins de 6 mois
De 6 mois à 2 ans
79% des répondants sont présents depuis plus de deux ans, ce qui leur permet d’avoir un point de vue significatif.
répartition des âges des personnes accueillies
Ancienneté dans l’établissement
8
Tout à fait satisfait
Assez satisfait
Peu satisfait
Pas satisfait
2,8%
3,2%
28,4%
41,3%
53%
2,4%
3,5%
65,3%
Point de vue des usagers Point de vue des familles
Les préoccupations principales des familles ne sont pas les mêmes que celles des usagers.
Note de satisfaction globale
Usagers + familles
Familles
Les 3 critères les plus importants dans la vie quotidienne
L’ensemble des répondants (usagers et familles) expriment une grande satisfaction globale relative à l’association et à l’établissement. Cependant, il faut noter une perception plus pondérée des familles par rapport aux usagers.
7,810
Droit des usagers
Locaux
Suivi médical
Accompagnement
Accueil dans l'établissement
Transports
Relationnel avec les professionnels
Repas
Activités proposées
44,2%
39,8%
31,6%
24,9%
24,7%
24%
9,9%
9,9%
9,4%
Lingerie 5,4%
Locaux
Droit des usagers
Suivi médical
Transports
Repas
Activitésproposées
Relationnel avec les professionnels
Accompagnement
Accueil dans l'établissement 55,2%
49,2%
46,7%
39,1%
27,4%
16,5%
14,9%
8%
7,3%
Lingerie 1,9%
L’analyse par secteur montre que : • les répondants du secteur FAM/MAS et du secteur hébergeMenT expriment
une préoccupation première pour les repas,• les répondants du secteur eSAT et IMe expriment une préoccupation
première pour les activités.
9L
’E
Nq
Uê
TE
Lingerie
Accueil dans l'établissement
Suivi médical
Accompagnement
Relationnel avec les professionnels
Transports
Locaux
Activités proposées
Repas 27,7%
13,6%
12,5%
10,1%
8%
7,1%
6%
5,3%
5,2%
Droit des usagers 4,9%
Bonne information sur les activitéset la vie de l'établissement
Bonne information sur les règles de vie dans l'établissement
Facilité d'accès à son dossier personnel
Facilité de contacttéléphonique
Bonne amplitude horaire d'ouverture
Jours d'ouverturequi conviennent
Accueil de qualité 56,7% 39,2% 4%
43% 5%
7%39,7%
8,2%
6,1%
11,4%
8,1%
18,3%38,2%
36,6%
39,8%
41,9%
51,5%
52,1%
51,3%
32,1%
46%
46,2% 9,2%
95,9%
94,5%
91,8%
87,9%
70,3%
85,8%
88,1%
L’ensemble des répondants, tous secteurs confondus, s’entendent pour affirmer que les repas pourraient être améliorés de façon prioritaire.
Les répondants témoignent d’une grande satisfaction globalement sur les différentes modalités d’accueil dans les établissements.
qu’est-ce qui pourrait être amélioré ?
L’accueil, l’admission et la communication
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
La nécessité d’améliorer de façon constante la transmission et la circulation des informations apparaît dans ces résultats. Ceci est vrai également pour la facilité à accéder au dossier personnel des usagers.
10
Satisfaction du projet proposé
Participation à l'élaboration età la réactualisation du projet
56,7%
5%42,7%
4%41,4%
49,6%
52,5%
92,3%
93,9%
Noms des « personnes qualifiées3 » transmis
Connaissance de la carte des droits et libertés de la personne accueillie
Remise du contrat de séjour ou DIPC1 ou CSAT2
Connaissance du règlement de fonctionnement
Remise du livret d'accueil et du projet d'établissement
6,7%8,3%85%
8,7% 12,2%79,1%
16,9% 34,4%48,7%
19,5% 27,8%52,6%
30,1% 30,3%39,6%
Concernant le projet personnalisé, 32,5% des usagers disent ne pas connaître leur projet. Pour les familles, leur perception du projet personnalisé est différente puisque 8% des familles disent ne pas le connaître.
Le point de vue des familles, sur ce sujet, est significatif. Il faut noter que les contrats de séjour sont toujours remis aux familles et sont disponibles dans le dossierde chaque usager. Cependant, les termes de ces documents administratifssont souvent mal connus.
Oui
Non
Ne sait pas
La communication des documents administratifs règlementaires
1 DIPC : document individuel de prise en charge2 CSAT : contrat de soutien et d’aide par le travail3 Personne qualifiée : nommée par le préfet, à la disposition des familles et des usagers en cas de difficultés avec l’établissement ou le service. L’information est transmise à l’admission de l’usager dans l’établissement ou le service.
Le projet personnalisé
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
Satisfaction des usagers et familles sur le projet personnalisé proposé
11L
’E
Nq
Uê
TE
Respect de la personne dans les transports
Confort satisfaisantdu véhicule
Temps correct de transport
Horaires detransports respectés
10,5%35,9%
4,6%36%
52,1%
58,4%
12,3%34,7%50,5%
3,6%38,3%56,1%
85,2%
94,4%
94,4%
88%
La salle de restauration est propre
La salle de restauration est agréable
Le temps du repas est satisfaisant
Les quantités servies conviennent
Les menus sont variés
Les repas sont bien présentés
Les repas sont bons52,1%
8,2%17,6%34,2%40,1%
8,9%43,3%43,7%
7,4%14,5%40%38,1%
5,6%13,3%36,8%44,3%
7,1%35,9%53,9%
7,9%14,3%40,1%37,7%
5%43,8%50,1%
74,3%
87%
78,1%
81,1%
89,8%
77,8%
93,9%
Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants, usagers et familles confondus. Toutefois, l’insatisfaction de 25% des personnes appelle à une attention particulière sur la partie restauration.
Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants, usagers et familles confondus.
Le moment du repas
Les transports organisés par l’établissement
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
12
Il est nécessaire de préciser que les assistantes sociales n’assurent pas des permanences dans tous les établissements mais restent à la disposition des personnes ou des famillesayant des besoins spécifiques. Ce service rendu n’est pas toujours connu des familles des établissements dépourvus de permanences.
Connaissance du référent
Connaissance de l'assistante sociale 56,2%43,8%
10%90%
Connaissance du référent
Connaissance de l'assistante sociale 38,8%61,2%
9,8%90,2%
Bon entretien des bâtiments
Propreté des locaux
Sentiment de sécurité dans les bâtiments
Locaux collectifs su�sants et adaptés
Bon état de l’équipement des espaces collectifs
Je me sens bien dans les espaces de vie collectifs
6,7%39,9%
6,5%38,2%
51,8%
53,5%
8,6%43,9%45,2%
6%40,6%52,1%
7,1%40,2%50,9%
13%40,6%42,2%
91,7%
89,1%
82,8%
91,7%
92,7%
91,1%
Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants, usagers et familles confondus.
• Il faut noter pour les IMe ont une grande satisfaction concernant les salles de classe et leur équipement : 94% des répondants sont très satisfaits.
• Un focus sur la MAS de Montbert où 100% des répondants expriment leur insatisfaction concernant l’absence de salle de bain et de toilettes dans la chambre.
Point de vue des usagers
Point de vue des familles
La connaissance des personnes ressources
L’environnement
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
Oui
Non
Bon contact avec les autres usagers
Mon avis est pris en compte
Bon accompagnement par les professionnels
Je suis heureux et épanoui
En confiance avec le référent 68,7% 24,8% 5,5%
55,5% 35,6% 6,8%
58,3% 35,6% 5,2%
50,1% 37,6% 9,5%
49,1% 39,5% 8,7%
93,9%
91,1%
93,8%
87,7%
88,6%
Même si le fonctionnement du CVS est méconnu pour 50% des répondants (familles et usagers), l’instance est pourtant bien connue de tous.
Ces résultats montrent la satisfaction des répondants affirmant connaître le fonctionnement du CVS.
Les représentants des usagers me rapportent ce qui a été dit en réunion
Les représentants des usagers me consultent avant les réunions
6,5%44,9%45,9%
8,5%42,5%45% 87,5%
90,8%
Point de vue des usagers
L’accompagnement
La satisfaction sur le fonctionnement du Conseil de la vie sociale (CVS)
Satisfaction des besoins médicaux et paramédicaux
Je bénéfice d’un accompagnementpsychologique si besoin
Je bénéfice des soinslorsque j’en ai besoin 41,2% 7,9%46,3%
38,6% 6,1%52,1%
43,6% 5,6%49,1%
87,5%
90,7%
92,7%
Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants, usagers et familles confondus.
L’accompagnement médical et paramédical
13L
’E
Nq
Uê
TE Tout à fait
d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
14
globalement, satisfaction des usagers sur les différents thèmes.
notons que 20% des usagers expriment une insatisfaction sur la possibilité de changer d’activité.
Bonne participation del'établissement aux
manifestations culturelles
Bilan satisfaisant suiteaux transferts
Transferts lieux,fréquence, durée corrects
Bon usage des installations municipales
Possibilités dechanger d'activités
Panel d’activitéssatisfaisant
Activités sportivessatisfaisantes
Activités artistiquessatisfaisantes
Apprentissagede l'autonomie
Adaptation du mode de communication
Contenu descolarisation adapté
Temps correct descolarisation
Emploi du tempsbien réparti
36,5% 4,2%55,3%
31,7% 14,4%49,7%
37,3% 4%58%
31,8% 4,6%60,6%
41,2% 6,5%51%
32,1% 13,8%49,7%
37,6% 5%53,9%
34,4% 8%55,2%
40% 10,4% 8,9%40,7%
40,4% 2,8%53,8%
41,2% 7,4%50,7%
33,7% 2%63,4%
43,2% 7,3%45%
91,9%
81,9%
95,3%
92,4%
92,2%
81,8%
91,5%
89,6%
80,7%
94,2%
91,9%
97,1%
88%
Secteur éducation, soins et apprentissage
Les activités internes et externes en IME
rÉSULTATS SIGNIFICATIFS PAr SECTEUr
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
Point de vue des usagers
15L
’E
Nq
Uê
TE
Bonne préparation à la vie adulte
Bonne information sortie del'IME et orientation adulte
15,9%31%49,2%
17,8% 8,5%31,0%42,6% 73,6%
80,2%
10%11,7%53,3%25%
14,3%52,4%28,6% 81%
78,3%Bonne préparation
à la vie adulte
Bonne information sortie del'IME et orientation adulte
Les familles expriment plus de satisfaction que les enfants, adolescents et adultes accueillis sur les informations transmises par les établissements concernant la sortie de l’IMe mais les usagers s’interrogent sur la préparation vers la vie adulte organisée par l’établissement.
Préparation de la sortie de l’IME
Point de vue des usagers
Point de vue des familles
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
16
Je participe à des sorties
Je participe à des activités sportives dans l'établisssement
Plannings organisés, communiqués et respectés
Activités proposées adaptées
Équipement éducatif adapté
Les soins corporels sont pris en compte dans l'établissement
Je suis aidé pour m'exprimer et communiquer
Je suis aidé pour continuer à développer mes connaissances 35% 50% 15%
38,2% 47,1% 14,7%
47,9% 45,8%
30,4% 56,5% 8,7%
37,5% 50% 9,4%
23,1% 53,8% 15,4%
40% 40% 15%
20% 67,5% 12,5%
90,8%
90,8%
90,8%
90,8%
90,8%
90,8%
90,8%
90,8%
Ma tenue est vérifiée en fonctiondu temps et des activités
Les professionnels me font despropositions lorsque je m’ennuie
Je peux choisir etchanger d’activité
Prise en compte desconvictions religieuses
Respect de l’intimité 35,7% 59;5% 4%
28,6% 64,3% 7,1%
18,5% 70,4% 7,4%
20% 60% 14,3%
30% 56,7% 10%
95,2%
92,9%
88,9%
80%
86,7%
Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants, usagers et familles confondus. Il faut noter que 80% des répondants expriment une satisfaction concernant l’organisation et la communication des plannings d’activités, il n’en demeure pas moins que 20% expriment le souhait d’une amélioration.
Les critères liés aux soins ne sont pas exploitables car trop peu de répondants se sont exprimés sur le sujet. Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants, usagers et familles confondus. Mais cependant, 20% des personnes souhaiteraient plus de propositions lorsqu’elles s’ennuient.
Les activités pédagogiques et éducatives en FAM et MAS
Le respect de la personne accueillie
Secteur accueil médicalisé
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
17L
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Nq
Uê
TE
Dates de vacancesqui conviennent
Reconnaissance dansle statut de travailleur
Rémunération juste
Activités soutien adaptées
Accompagnement satisfaisantvers un mieux-être au travail
Bonnes conditions de travail
Intérêt des travaux confiés
Possibilité de changer d'atelier
Possibilité de choisirson atelier
Bonne information sur lesactivités professionnelles
32,8% 8,5%56,1%
32,1% 6,2%57,3%
32,2% 7,4%55,4%
30,9% 4,3%63,7%
37,5% 6,1%54,6%
36,7% 16%9,2%38,2%
34,5% 5,1%58,1%
33,3% 21,1% 15,2%30,5%
39% 4%53,7%
36,2% 5%55,8%
88,9%
89,4%
87,6%
94,6%
92,1%
74,9%
92,9%
63,8%
92,7%
92%
Je suis informé dessorties organisées
Je suis bien représentépar les délégués d'atelier
Satisfaction de l’équilibretravail / vie personnelle 34% 6,2%58,5%
38,5% 6%55,4%
27,5% 6,9%59%
92,5%
93,9%
86,5%
Ces résultats présentent le point de vue des usagers où globalement l’intérêt au travail est important. 72% des travailleurs expriment une satisfaction sur l’accompagnement, toutefois une amélioration est attendue dans les actions pour le mieux-être au travail. Les travailleurs sont conscients de la juste valeur de leur travail et de sa juste rémunération.
Les activités professionnelles en ESAT
La vie en établissement pour les ESAT
Secteur vie professionnelle
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
Point de vue des usagers
Point de vue des usagers
19L
’E
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TE
Participe auxactivités culinaires
Apprécie d’aider auxtâches ménagères
45,9% 9,5%40,8%
46,4% 7,3%44,6%
86,7%
91%
Régularité de retour du linge
Entretien du lingepar les établissements 51,8% 28,9% 7,9%11,4%
64,6% 11,5%21,2%
63,2%
85,8%
Secteur foyer de vie, habitat et vie sociale
Ce sujet reste un point sensible du point de vue des familles avec 36% d’insatisfaction.
Un focus sur les activités ménagères et culinaires a été proposé. Il apparaît que les usagers expriment un grand intérêt pour participer à ces activités.
Les activités ménagères en foyer de vie et d’hébergement
L’entretien du linge par les établissements
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
20
Les usagers et familles ont été interrogés sur leur satisfaction liée à la chambre qui leur est réservée en foyer de vie ou en foyer d’hébergement. Il convient de préciser que certains des établissements ont des bâtiments anciens en attente de rénovation ou de reconstruction afin de permettre à toutes les personnes accueillies de pouvoir disposer d’une salle de bain et de WC privatifs.
Les résultats concernant la satisfaction sur les activités pédagogiques et éducatives des usagers accueillis en foyer d’hébergement ne sont pas assez significatifs pour être analysés.
en effet, la parole des usagers a été recueillie dans le cadre des eSAT pour des facilités d’organisation. Le constat est que seulement 20% des répondants se sont exprimés sur le sujet. Or l’hypothèse peut être posée : sollicités pendant les activités de travail, il a été difficile pour les usagers de s’exprimer sur des activités proposées les soirs et week-ends.
La chambre en hébergement
Les activités pédagogiques et éducatives
Possibilité de téléphonerà l'extérieur
Possibilité d’accueildans la chambre
Nettoyagede la chambre
Présence de sdb etWC dans chambre
Personnalisationde la chambre
Confort de la chambre
Choix de la chambre 52,3% 36,7% 8,6%
46,3% 46,3% 7,3%
44,7% 52,8% 2,5%
53,3% 29,2% 7,5%10%
35,6% 42,4% 13,6%8,5%
41,3% 51,2% 5,1%
44,1% 48,6% 5,1%
89%
92,6%
97,5%
82,2%
78%
92%
92,7%
Tout à fait d’accord
D’accord
Cumul : tout à fait d’accord + d’accord
Pas d’accord
Pas du tout d’accord
En foyer d’hébergement
CCECQA – décembre 2013 � 23
Bibliographie
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> BERNOUX J.-F., Évaluer la performance de l’action sociale, Dunod, 2009.
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CCECQA – décembre 2013 � 24
Témoignages usagers, familles, professionnels PAROLES DE PROFESSIONNELS
« Au début ça fait peur, on a l’impression d’être face à une usine à gaz qui va donner
un boulot énorme puis finalement dès qu’on produit ensemble ; ça devient concret et
ça fait le lien avec notre pratique »
« Passer par l’écrit donne un repère dans les pratiques, ça met aussi en valeur
tout ce qu’on fait »
« Ça nous a permis de mieux nous connaître, certaines équipes ne travaillaient jamais
ensemble »
« Ça a introduit plus de transversal »
PAROLES DE FAMILLES ET D’USAGERS
« On comprend mieux comment ça marche »
« On ne se doutait pas que c’était aussi compliqué, mais
c’est rassurant »
« Dans mon entreprise aussi on a lancé une démarche qualité, c’est normal »
« Avant, on n’avait jamais eu l’occasion de travailler et de réfléchir avec
d’autres parents »
« Surpris et contents qu’on nous demande notre avis sur autre chose que notre projet
personnalisé »