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30 maggio 2009

Giovanni Vitali RosatiReferente Fimp Toscana

per le vaccinazioni

[email protected]

www.pediatriadifamiglia.net

Otite media acuta

Frontiera tra Pediatra e Otorinolaringoiatra

mailto:[email protected]

Interesse per l’otorino

Impedenzometro Grason Stadler 1720

La diagnosi ieri

La diagnosi oggi

Perché è così difficile la diagnosi?

Sintomi non specifici o assenti

Non accordo sulla definizione

Strumentazione inadeguata

Differenze tra Pediatri ed Otorino

Insufficiente preparazione

tante linee guida di difficile applicazione e diverse tra loro

Linee guida

Maggio 2008Settembre 2007

• aap-OMA 2004. • guideline OMA cincinnati 2005• Michigan linea guida otite 2007. • UnivMichiganHealthSystem.GAC.2002. • USA.AAA.AudiologyToday.1992.pdf 64 KB • USA.AHRQ.SCEPC.1999..pdf 176 KB • USA.AHRQ.SCEPC.1999.pdf 176 KB • uSA.AOE.AAO-HNS.OtolaryngolHeadNeckSurg.2006.pdf 620 KB

USA.AOM.AAP.AAFP.AmFamPhysician.2004.pdf 125 KB USA.AOM.AAP.AAFP.AmFamPhysician.Editorial.2004.pdf 129 KB USA.AOM.AAP.AAFP.Pediatrics.2004.pdf 414 KB USA.AOM.AmAcadPed.2004.pdf 228 KB USA.APUA.PatientsInfo.1999.pdf 109 KB USA.AWARE.AmFamPhysician.2006.pdf 209 KB USA.CDC.PIDJ.1999.pdf 222 KB USA.CDC.PreventingPneumococcalDiseaseChildren.2000.pdf 567 KB USA.CDC.PreventionPneumococcalDisease.ACIP.1997.pdf 269 KB USA.Cincinnati.AOM.2004.pdf 314 KB USA.Cincinnati.OME.2004.pdf 436 KB USA.NationalGuidelinClearinghous.2008.pdf 152 KB USA.NationalGuidelineCleainghouse.Homeless.2003.pdf 123 KB USA.NewYork.1999.pdf 117 KB USA.NIDCD.PatientsInfo.2002.pdf 120 KB USA.OME.AAP.AAFP.AAO-HNS.AmFamPhys.Editorial.2004.pdf 159 KB USA.OME.AAP.AAFP.AAO-HNS.AmFamPhys.pdf 123 KB USA.OME.AmAcadPed.2004.pdf 153 KB USA.OME.OtolaryngolHeadNeckSurg.2004.pdf 224 KB USA.UCSD.Algorithm.1998.PDF 6 KB USA.UMichigan.2002.pdf 644 KB WHO.CSOM.2004.pdf

Medical education and attitudes about AOM Guidelines


Metodo diagnostico appropriato

Utilizzo dell’otoscopio pneumatico

Utilizzo combinato di dell’otoscopio statico e timpanometria

Metodo diagnostico inappropriato

Utilizzo del solo otoscopio statico

9,27,9

27,4

53,6

63,4

38,5

0

10

20

30

40

50

60

70

università recidency postrecidency

PEDORL


9,4

2,9 1,5

31,9

10,9

34,5

0

5

10

15

20

25

30

35

oto pnem oto+timp diagapprop

PEDORL



Sono necessari specifici programmi educazionali sull’ OMA che dovrebbero essere effettuati preferibilmente nel

periodo residenziale

diagnosi correttaStrumenti adeguati

Preparazione adeguata

Linee guida omogenee ragionevoli e condivise

PROGETTO SELF- HELP3.15 Accordo Integrativo Regionale

Corso regionale per pediatri di famiglia

L’Audiologo, il Pediatra e l’Otorino

Fimp- Regione toscana

Poggio a Caiano 2002

Docenti:

Dr.ssa Minna Bigozzi

Prof. Oreste Gallo

Prof.ssa Paola Marchisio

Dr. Josè Onorato

Dr.ssa Paola Scarane

Animatori

Dr. Valentino Ammannati

Dr. Donatella Lopiparo

Dr. Giovanni Vitali Rosati

14

103

8

0

20

40

60

80

100

120

totali 2007 2008

97103

94

88

90

92

94

96

98

100

102

104

totali 2007 2008

18

103

16

0

20

40

60

80

100

120

totali 2007 2008

Flori V. Comunicazione personale

Congresso regionale Fimp Toscana nov-2008

ASL Firenze

Epidemiologia• Il 75% dei bambini al di sotto dei tre anni presenta almeno un

episodio di OMA1

• Una ricerca condotta dalla (FIMP) stima in Italia un’incidenza di OMA nei bambini fino a 5 anni pari a 30.000 casi/100.000: oltre 1 milione di casi di OMA ogni anno2

• OMA ha un grande impatto sul SSN• È una delle principali cause di uso di antibiotici• Differenze tra lavoro e lavoro: la diagnosi è corretta?

• Mancano esperienze dal punto di vista dei genitori

1.Rovers MM, Schilder AG, Zielhuis GA, et al. Otitis media. Lancet. 2004;363:465– 473.

2.Angeloni S. Indagine prospettica sull’epidemiologia delle otiti medie e carriage da S.pneumoniae in età pediatrica: una esperienza italiana. Atti del XX Congresso Nazionale di Antibioticoterapia in Età Pediatrica, Milano, 2001

Consumo di risorse socio economiche in seguito a diagnosi di otite media in un

campione di famiglie italiane G. Vitali Rosati, P. Marchisio, R. Gasparini, A. Marocco

7 nazioni europee un questionario on-line ad un campione di genitori con un figlio d’età inferiore a 5 anni nella primavera 2007

86%

14%

93%

7%

317 Dolore auricolare,otorrea

2145 questionari in Italia

episodio di malattia più recente del loro bambino, avvenuto entro l’arco temporale di un anno.

117 OMA confermate con visita pediatrica



Nell’87% dei casi di OMconf sono stati prescritti antibiotici, altri tipi di farmaci nel 14%. Altrettanto elevato è stato l’utilizzo di farmaci OTC (75%). Il 61,9% dei genitori ha dichiarato di esser stato costretto ad assentarsi dal lavoro per la malattia del figlio

100

19 153,9

0102030405060708090

100

ped orl ps ric

pedorlpsric

%

%%

%

Eziologia classicamente

PNEUMOCOCCO

HI

MORAXELLA

S.PYOGENES

OMA

eziologia

28,3

13

22,8

32,7

14,5

20,9

2,71,20

5

10

15

20

25

30

35

Isolates in 475 Italian children with acute otitis media [6 m - 12 a]

pneumo HI s.pyogenes moraxella

timpanocentesi

otorrea

Marchisio P et al. 8th International Symposium on Recent Advances in Otitis Media. Fort Lauderdale; June 3–7, 2003

eziologia

4841

9

2

31

56

11

20

10

20

30

40

50

60

pre-PCV7 post-PCV7

PneumoH.InfluenzaeMoraxellaS.Pyogenes

Block SL et al, PIDJ 2004

Middle ear pathogens (%) recovered from AOM pre-PCV7 (1992-1998) vs post –PCV7 (2000-2003) in vaccinees 7-24 m (> 3 doses PCV7)

35

55

6

35

58

8

38

51

8

0

10

20

30

40

50

60

2003-2004

2004-2005

2005-2006

PneumoH.InfluenzaeMoraxella

Pichichero et al nov 2008

Pathogens causing recurrent and difficult to treat acute otitis media

metodi

ColturaleSu piastreInfluenzato da

terapia antibiotica

Richiede la presenza del batterio vivo

PCRPolimerasi chain reactionPCR real time

amplificare il DNA di una regione selezionata di un genoma

anche un miliardo di volte e quindi ci consente di riconoscere e tipizzare

moltissimi germi in vari tipi di campioni biologici.

.

PCR MULTIPLEX

Polimerasi chain reaction

4,7

19,9

11,5

35,1

11,2

51,8

0

10

20

30

40

50

60

<14AA <5AA <2AA

COLTPCR

Azzari et al ESPID 2008

incidence of pneumococcal invasive infections IPD

Terapia

• Trattamento del dolore• La vigile attesa• La scelta dell’antibiotico

Trattamento del dolore

Paracetamolo, ibuprofene Efficace per dolore lieve moderato; prima scelta se OMA

Terapia topica-benzocaina gocce Efficacia limitata e breve in bambini >

5anni

timpanocentesi Se dolore grave ma in mani esperte

età Diagnosi certa Diagnosi incerta

< 6 mesi. Terapia antibioticaTerapia antibiotica

6 – 24 mesi. Terapia antibiotica • AB se malattia grave• altrimenti osservazione

> 24 mo. • AB se malattia grave• altrimenti osservazione

• osservazione

Malattia grave se otalgia moderata o intensa e febbre>39

Malattia non grave se otalgia lieve e febbre<39

AAP 2004

www.snlg.it

AAP 2004

www.snlg.it

Efficacia teorica di vari antibiotici nell’OMA, prima e dopo l’introduzione di PCV-7

Block S: et al. Clin Microbiol Infect Dis 2007

Le altre terapie

cortisone

Non evidenze1antistaminici

Riduce otorrea in portatori di tubi drenaggio 2

1. Chonmaitree T et al J Pediatrics 2003;143-;377-385

2. Ruohola A. et al J Pediatrics 2003;111;1061-7

AAP 2004

Vaccini antipeumococcici1. Eptavalente coniugato CRM197

1. Pneumococcico decavalente coniugato con la proteina D dell’Haemophilus influenzae non tipizzabile

1. Tredicivalente coniugato con CRM197

Vaccini antipeumococcici

4 8E 8Y 14 18C 18F 28F

4 8Y 14 18C 18F 28F8E4 1 6 7F

8Y 14 18C 18F 28F8E4 6 7F4 1

PREVENAR 7

8 6A 19A

PREVENAR 13

SYNFLORIX 10

Eptavalente coniugato CRM197

97.3% Malattie invasive dovute agli stessi sierotipi

92.6% Malattie invasive qualsiasi sierotipo

11.% Polmoniti cliniche di tutte le eziologie

Shinefield et al PIDJ 2002

6-7%.Otite media acuta da tutte le eziologie

Eskola et al. N Engl J Med,2001

Efficacia (95% CI)

Tutte OMA 6% (4, 16)

solo le OMa

OMA Pneumococciche Confermate da tutti sierotipi 34% (21, 45)

OMA Pneumococciche (confermate, vaccino sierotipo) 57% (44, 67)

1662 bambini - PCV7 2,4, 6 and 12 mesiDiagnosi di OMA fatta con timpanocentesi

42.7% reduction of AOM visits41.9% reduction of AOM prescription

PCV

Non-typable Haemophilus influenzae (NThi) Streptococcus pneumoniae

Il vaccino contro questi può notevolmente ridurre l’impatto dell’OMA

I recenti studi sul vaccino 11 valente con proteina D -NThi fanno dell’OMA una malattia prevenibile con vaccino

PCV 7 CRM197

FINNISCH OM TRIALPNEUM OTITIS EFFICACY TRIAL

PCV 11 NThi

Eskola J,, et New England Journal of Medicine 2001;344(6):403–9

Prymula R, , Lancet 2006;367(9512):740–8

34

6

0

5

10

15

20

25

30

35

ACR

POETFinOM

ACR All Cause disease Reduction

%

%

Giugno 2009

0500

10001500200025003000350040004500

PCV7

PN-NTH

PN-NTH-MORAXELLA

878(6.4%)

3.726.000(27.1%)4.170.000(30.4%)

Pavia et al Giugno 2009

Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media

(Review)2009

19A 6A

Gli effetti benefici del vaccinoPCV7 sulle otiti medie acute sono marginali (6-7%), ma visto il grande impatto sulla Sanità pubblica il suo uso può ridurre le spese causate dal OMA

Il vaccino 11 valente con proteina D sembra essere promettente nella prevenzione dell’OMA, ma sono necessari ulteriori studi

Il vaccino 13 valente potrà apportare un miglioramento nella prevenzione delle infezioni pneumococciche inclusa l’OMA

269 pagine

Vaccines for preventing influenza in healthy children (Review)Jefferson T, Rivetti A, Harnden A, Di Pietrantonj C, Demicheli V

2008

Buona efficacia del vaccino vivo attenuato 82 %

Il vaccino inattivato ha efficacia minore 65%

Effects of Influenza Plus Pneumococcal Conjugate Vaccination Versus

Influenza Vaccination Alone in Preventing Respiratory Tract Infections in

Children: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial

J Pediatr 2008;153:764-70)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

OMA

tiv+pcvtiv+plac

placebo-controlled trial comprising 579 children age 18 to 72 months

57%71%

Durante la stagione influenzale

Non benefici al di fuori della stagione influenzale

JANSEN

PIDJ 2006; 25: 401-404

PIDJ 2006; 25: 401-404

2,3

22,8

25,2

5,2

31,1

36,3

05

10152025303540

VACCINE GROUP CONTROL GROUP

AOM OME OM

Cosa ci portiamo “a casa” - 1

• La diagnosi di OMA viene effettuata in modo disomogeneo e spesso inappropriato


• La terapia è molto eterogenea

• Le attuali linee guida sono eterogenee poco conosciute e molto distanti dal pediatra


Si rende necessaria una linea guida nazionale, condivisa e ragionevole

appropriatezza diagnostica e terapeutica

Possibilità del pediatra e

otorino italianoLinea guida nazionale

Linea guida nazionale

“storica”coinvolte tutte le Società Scientifiche

Pediatriche e Otorinolaringoiatriche italiane,

approccio multidisciplinare ottimale criteri rigorosi del Sistema Nazionale

Linee guida

Linea guida nazionale

• coordinatori (Marchisio, Principi)• referente per le linee guida (Longhi)

Sottocommissione 1 – Epidemiologia, eziologia e diagnosi

Coordinatore: Nicola Principi, pediatra, Milano

• Membri:• 1. Roberto Buzzetti, epidemiologo, Rimini • 2. Giuseppe Di Mauro, pediatra, Caserta• 3. Giovanni Felisati, ORL, Milano• 4. Giorgio Conforti, pediatra, Genova • 5. Elio Cunsolo, ORL, Modena • 6. Mattia Doria, pediatra, Mestre• 7. Riccardo Longhi, pediatra, Como• 8. Lorenzo Mariniello, pediatra, Caserta• 9. Giuseppe Nicoletti, microbiologo, Catania,• 10. Annamaria Speciale, microbiologa, Catania

Sottocommissione 2 - Terapia , complicanze e prevenzione

Coordinatore: Paola Marchisio, pediatra, Milano

Sottocommissione 2 - Terapia , complicanze e prevenzione

Coordinatore: Paola Marchisio, pediatra, MilanoMembri:

1. Luisa Bellussi, ORL, Siena

2. Giancarlo De Vincentiis, ORL, Roma

3. Elisabetta Genovese, ORL, Modena

4. Nicola Mansi, ORL, Napoli

5. Giuseppe Mele, pediatra, Lecce

6. Michele Miraglia del Giudice , pediatra, SIMRI

7. Andrea Novelli, farmacologo clinico, Firenze

8. Francesco Paravati, pediatra, Crotone

9. Lorenzo Pignataro, ORL, Milano

10.Francesco Scaglione, farmacologo clinico, Milano

11.Giannetto Vitali-Rosati, pediatra, Firenze

Giovanni Vital i Rosati

Refer ente r egionale r ete vaccini FI MP

e.Mail:vital [email protected]

www.fimp.or g

+39 335 67666 30

Le alternative all’amoxicillina

cefalosporineCefuroxima axetil (Hi lp + PNC

prCefpodoxime proxetil otreon-orelox-cefodox-

Cefprozil cronocef

Cefixime cefixoral-suprax-unixime-supracef

Ceftibuten cedax-isocef

Cefaclor ceftriaxone

macrolidi

Azitromicinaclaritromicina

Non att PNC pr

età < 3 annifrequenza day-carefratelli in day carerecente terapia AB

+

cefaclor

o 50 mg/kg/die in vaccinati

un percorso terapeutico modulato – P. Marchisio ottobre 2008

cefaclor

Anatomia dell’orecchio

• L’impedenzometria studia la resistenza che il sistema timpano-ossiculare oppone al passaggio di un’energia meccanica : il suono

• L’impedenzometria di uso clinico valuta invece l’inverso della resistenza, ossia la cedevolezza, o compliance, che il sistema timpano-ossiculare oppone al passaggio del suono.

IMPEDENZOMETRIA

•TIMPANOMETRIA

•STUDIO DEL RIFLESSO DEL MUSCOLO STAPEDIO

TIMPANOMETRIA

La timpanometria misura l’andamento della cedevolezza del sistema timpano-ossiculare dell’orecchio, in funzione di variazioni di pressione, prodotte artificialmente con l’impedenzometro, nel condotto uditivo esterno, dopo avervi inviato il tono sonda

IMPEDENZOMETRO

E’ COSTITUITO DA:

• GENERATORE DI STIMOLI ACUSTICI (TONO SONDA 220 Hz 70 dB)

• MICROFONO

• POMPA CON MANOMETRO

TIMPANOMETRIA

impedenzometria

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TIMPANOMETRIA

• METODICA Oggettiva• NON INVASIVA• NON RICHIEDE COLLABORAZIONE

DEL PAZIENTE• NESSUN LIMITE DI ETA’• DI BASSO COSTO• DI BREVE DURATA

TIMPANOMETRIA

Timpanogramma è il grafico che risulta dalla variazione di pressione contro la MT.In condizione di normale funzionalità dell’OM il minimo di impedenza si realizza quando la pressione aerea nel CUE eguaglia la pressione aerea nell’OM.Normalmente (Tipo A) la compliance massima (= reattanza di elasticità) è copresa tra 0,3 e 1,3 c3 di aria eq.

Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar JE., Mandel EM. Advanced therapy of otitis media. BC Decker Inc. 2004, London

Timpanogramma

Compliance e gradiente

TIMPANOMETRIA

Ammittanza Statica = misura dell’altezza del picco della curva timpanometrica.Ear Canal Volume = stima della quantità di aria contenuta nel CUE, tra la sonda e la MT.Timpanometric Width = rappresenta il valore dell’ampiezza del picco del timpanogramma nel suo punto di mezzo.

Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar JE., Mandel EM. Advanced therapy of otitis media. BC Decker Inc. 2004, London

Timpanogramma

Forma (V. Class. di Jerger).

Sensibilità, specificità dell’ ammittanza statica e larghezza picco nella diagnosi di OME

SNS= sensibilità, SPC= specificità.

(Nozza,1994)

TIMPANOMETRIA

Percentuale di timpanogrammi di tipo Acon tono sonda di frequenze diverse

0102030405060708090

100

226 Hz 630 Hz 800 Hz 1000 Hz

neonati normaliadulti normali

TIMPANOMETRIA AD ALTA FREQUENZADIAGNOSI DI OME NEL NEONATO

INTERPRETAZIONE DEL TIMPANOGRAMMA

• Studio della morfologia della curva

• Studio del picco massimo della curva del

timpanogramma

• Studio del gradiente del timpanogramma

TIMPANOGRAMMI

• TIMPANOGRAMMA TIPO A• TIMPNOGRAMMA TIPO B• TIMPANOGRAMMA TIPO C

• TIMPANOGRAMMA TIPO D• TIMPANOGRAMMA TIPO E

TIMPANOGRAMMA TIPO A

TIMPANOGRAMMA TIPO B

TIMPANOGRAMMA TIPO C

TIMPANOGRAMMA TIPO D_E

Timpanogramma tipo Anon patologie orecchio medio

Timpanogramma tipo A

Timpanogramma tipo B:

Timpanogramma tipo B– tappo di cerume– OMA– OME– OME cronica– Otite colesteatomatosa– Polipo nella cassa– Versamento ematico

Timpanogramma tipo C

Timpanogramma tipo C– forma iniziale o terminale di

versamento endotimpanico– ostruzione tubarica– ototubarite

Arco riflesso cocleo stapediale

Muscolo stapedio

Riflesso stapediale

Riflesso stapedialeindicazioni:

Riflesso stapedialeindicazioni:

Previsioni di soglia audiometrica

Riflesso stapediale

• Di norma si fa solo il contralaterale

• È possibile evocarlo solo con timp tipo A

•L’ipsilaterale si fa quando non è possibile evocare il controlaterale

Timpanometria: perché sì

1. non invasiva, ripetibile e di facile esecuzione ed interpretazione

2. può essere eseguita in qualsiasi ambiente acustico

3. Disponibili strumenti semplificati4. è altamente sensibile nell’individuare la presenza

di effusione endotimpanica senza richiedere, nel contempo, alcuna particolare capacità tecnica

5. Utile per oggettivare la situazione dell’orecchio medio

6. Utile per valutare nel tempo la situazione dell’orecchio medio

Timpanometria: perché no

1. scarsa sensibilità nell’individuare la presenza di essudato nei bambini < 6 mesi di età

2. costo elevato (e ingombro) dello strumento, non facilmente trasportabile e quindi destinato solo all’ambiente ambulatoriale specialistico

3. necessità di una pur minima collaborazione ( o meglio “tolleranza”) da parte del bambino che non deve parlare nè piangere durante l’esecuzione dell’indagine

4.Difficoltà ad ottenere adesione tra sonda e canale5. Le linee guida non lo includono sempre

Microtymp II

AMPLAID A 756

AMPLAID AM 50

AMPLITYMP

1) Curve B

2) Curve C

3) Curva C Curve A

4) Curve A

MINITIMPANOMETRO MICROTYMP ACCURATEZZA DIAGNOSTICA

79 71

38

93

020406080

100

COLLABORANTI NON COLLAB.

SENSIBILITA' SPECIFICITA'

Koivunen P et al, J Pediatr 1997

When the diagnosis of OME is uncertain, tympanometry or acoustic reflectometry should be considered as an adjunct to pneumatic otoscopy (non-pneumatic otoscopy is not advised for primary diagnosis

RIFLETTOMETRIA a BANDA LARGA

E’ il rapporto tra l’energia acustica inviata e quella riflessa dal sistema timpano ossiculare.

(Feeney P., 2001)

Definizione

RIFLETTOMETRIA

A BANDA LARGA

Se tutta l’energia acustica viene riflessa, il valore della “ER” –energy reflectance- sarà pari ad 1;

Se invece tutta l’energia è assorbita il valore di ER sarà pari a 0

(Feeney P., 2001)

Definizione

RIFLETTOMETRIA

A BANDA LARGA

(Feeney P., 2001)

Valutazione

Nell’orecchio adulto normale più del 90% dell’ energia acustica a bassa frequenza viene riflessa, mentre la localizzazione del picco corrisponde alle frequenze che meglio vengono trasmesse, cioè assorbite all’orecchio medio.

REFLETTOMETRIA

A BANDA LARGA

• Permette una rapida valutazione dell’OM in circa 2 secondi;• Non crea artefatti• Non applica nessuna pressione nel CUE e pertanto non ne

modifica il volume durante l’esame (durante l’impedenzometria nel neonato il volume del CUE si può modificare sino al 70%).

Vantaggi rispetto alla timpanometria convenzionale

(Feeney P., 2001; Keefe et al, 1996)

L’orecchio con OME dimostra una minor capacità di assorbimento per tutte le frequenze.

RBL e OME

REFLETTOMETRO ACUSTICO

Gradiente Rischio di malattia

Level Angle

5 <49° alto

4 49°- 59° Modero-alto

3 60°- 69° Moderato

2 70°- 95° basso-Moderato

1 >95° basso

REFLETTOMETRO ACUSTICO

Confronto fra timpanometro tradizionale e reflettometro in rapporto alla capacita’ di predire la presenza di effusione

Strumento sensibilità specificità VPP VPN

ReflettometroTimpanometro

6761

8791

5766

9189

VANTAGGI DI REFLETTOMETRIA ACUSTICA

Migliore trasportabilitàMinor costoLettura dei dati più velocePossibilità di utilizzo durante piantoEndpoints più definitiFacilità d’uso

SVANTAGGI DI REFLETTOMETRIA ACUSTICA

Impossibilità di registrazione curveImpossibilità di misurazione volume (perforazioni!)Ampia variabilità per misurazioni intermedie

Block Sl, Pichichero ME et al, PIDJ 1999

Timpanometro portatile Microtymp II• Timpanometro portatile

Microtymp II • cod. 93692 (completo di

ricaricatore/stampante, serie di auricolari in 4 misure,

manico, carta per stampante), + cod. 05276-V (valigia)

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AmplitympPortatile, ergonomico, facile da

usare, registrazionedei risultati. Completo di cavità di

calibrazione, 4 pile, manuale operativo, borsa, chiocciole assortite

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M10 MTP 10diagnostico digitale automatico con display a cristalli liquidi, stampante termica incorporata

€ 2828,00 per strumento con base e stampante termica€ 1800 per strumento standard

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