MISE AU POINT / UPDATE

Osteotomie Scarf dans le traitement de l’hallux valgus :a propos de 26 cas

J. Hassoun, A. Ouabid, Y. EL Andaloussi, M. Arssi, A. Largab

Service de traumatologie-orthopedie (P 32), hopital Ibn-Rochd,CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

Resume : Notre etude a pour but d’evaluer le traitementde l’hallux valgus par l’osteotomie Scarf associee ou nona une osteotomie phalangienne, et d’en preciser seslimites. Nous avons realise une etude retrospective de24 patients, soit 26 pieds operes selon la technique deScarf. Au recul moyen de 2,5 ans, les resultats ont eteapprecies selon le score de Groulier. L’age moyen aumoment de l’intervention etait de 37,5 ans avec une nettepredominance feminine. Les patients se consideraientsatisfaits et tres satisfaits dans 79,2 % des cas, avec65,4 % de bons et de tres bons resultats selon le score deGroulier. Les metatarsalgies et la raideur de l’hallux ontete correlees a l’indice de satisfaction des patients. Parailleurs, il a ete constate une diminution significative duvalgus phalangien (de 36,3 a 16,3�), du metatarsus varus(de 15,8 a 7,3�) et de l’angle articulaire distal metatarsien(de 28,5 a 14,8�). Nous avons determine des valeurslimites de ces trois parametres, a partir desquelles ildevenait plus difficile d’obtenir des resultats satisfai-sants : MP > 36�, MV > 16� et AADM > 14�. Le Scarf resteune technique fiable qui permet la correction significa-tive des deformations, et qui necessite une realisationtechnique rigoureuse. L’association a l’osteotomie pha-langienne permet l’amelioration du resultat radiologique.Neanmoins, l’osteotomie de Scarf ne permet pasl’obtention d’une normalite angulaire dans les deforma-tions importantes, meme en cas d’association.

Mots cles : Hallux valgus – Osteotomie Scarf – Traitementchirurgical

Scarf osteotomy for the treatment of hallux valgusdeformity: a review of 26 cases

Abstract: The aim of this study was to evaluate Scarfosteotomy, associated or not with phalangeal osteotomy,for the treatment of hallux valgus, and to determineits limits. We performed a retrospective review of 24patients (26 feet) who had been treated by Scarf

osteotomy for hallux valgus between July 2000 andJune 2005 in the orthopedic traumatology department ofUniversity Hospital Centre (CHU) in Casablanca. Theresults were carefully evaluated according to Groulierscores. The mean follow-up time was 2 years and 6months. The average age at surgery was 37.5 and themajority of patients were female; 79.2% of the patientswere satisfied or very satisfied. According to the Groulierscores, 65.4% of the outcomes were good or very good.There was a correlation between the treatment satisfac-tion index and clinical symptoms (metatarsalgia andstiff hallux). There was a statistically significant decreasein hallux valgus (36.3 to 16.3�), metatarsus varus (15.8 to7.3�) and distal metatarsus articular angle (28.5 to 14.8�).The cut-off limits for deformations difficult to correctsatisfactorily were MP > 36�, MV angle > 16� and AADM> 14�. Performing a phalangeal osteotomy in additioncan improve the radiological results, but it is verydifficult to obtain satisfactory correction if the initialdeformations are severe, even if associated with Scarfosteotomy.

Keywords: Hallux valgus – Scarf osteotomy – Surgicaltreatment

Introduction

L’hallux valgus est une deformation qui affecte le roledevolu au premier rayon, tant au plan statique quedynamique, pouvant devenir rapidement invalidante. Seulun traitement chirurgical peut corriger l’hallux valgus.

De nouveaux concepts se sont elabores et de nouvellesosteotomies sont apparues, notamment l’osteotomie Scarf.Cette derniere frequemment utilisee en Europe, a eteadoptee par le corps chirurgical marocain au debut desannees 1990.

Des lors, il nous a paru interessant de mener une etuderetrospective concernant les patients operes d’hallux valgusselon la technique de Scarf, entre juin 2000 et juin 2005,

Correspondance : E-mail : abdallahhh@caramail.com

Med Chir Pied (2007) 23: 23–27© Springer 2007DOI 10.1007/s10243-007-0111-x

afin de determiner le degre de satisfaction des patientsoperes et de preciser les avantages et les limites de cettetechnique.

Patients et methode

Les patients

Nous avons analyse retrospectivement, par une revisionclinique et radiologique, les resultats de 26 osteotomiesScarf effectuees chez 24 patients (deux cas bilateraux).Le recul moyen des patients etait de deux ans et sixmois (huit mois a cinq ans). L’age moyen au moment del’intervention etait de 37,6 ans, l’anciennete des sympto-mes au moment de l’intervention etait en moyenne decinq ans.

Le cote gauche a ete le plus touche (57,7 % des cas).Huit patients (33,4 %) avaient un hallux valgus unilate-ral, deux patients (8,4 %) operes pour un hallux valgusbilateral et 14 patients (58,2 %) avaient une deformationcontrolaterale qui n’a pas ete operee car asymptoma-tique. Le pied de type egyptien a ete retrouve chez 60 %de nos patients.

Le motif de consultation etait le plus souvent representepar la douleur (metatarsalgies, douleurs globales au niveaude l’exostose) dans 91 % des cas, une gene dans l’activitefonctionnelle, sportive ou menagere a ete retrouvee chez75 % des patients. Un chaussage inadapte a ete retrouvedans 75 % des cas et une gene esthetique chez 50 % despatients. Sur le plan radiologique, les mesures etaient de15,8� pour le metatarsus varus (M1M2), 36,4� pour le valgusmetatarsophalangien (M1P1), 29,5� pour l’etalement meta-tarsien et 28,5� (M1M5) pour l’angle articulaire distalmetatarsien, les sesamoıdes etaient luxes dans touts lescas, et la metatarsophalangienne n’etait congruente quedans 10 % des cas.

Technique

La technique chirurgicale employee dans la serie etait lameme chez tous les operateurs. Il n’a ete effectue sur lepremier metatarsien que des osteotomies selon la techniqueScarf fixees par des vis d’Herbert ou Leibingher. D’autresgestes ont ete associes a l’osteotomie Scarf de faconsystematique : une liberation laterale du complexe meta-tarsosesamoıdophalangien par une incision dorsalecommissurale, la capsulorraphie mediale pour recentrerles sesamoıdes liberes en lateral. Une osteotomie phalan-gienne raccourcissante et varisante fixee par des vis ou desagrafes avait ete realisee dans 69,2 % des cas.

Methodes

Nous avons compare les differents resultats cliniquesavec les resultats radiologiques afin de juger de leur

correlation et de rechercher les facteurs preponderantsdans la satisfaction des patients.

L’ensemble du traitement statistique des donnees denotre etude a ete effectue a l’aide du logiciel SPSS version11.5. Un test etait considere significatif lorsqu’un risquede premiere espece etait inferieur a 5 %.

Les trois principaux angles ont ete testes avec lescourbes ROC (Receiving Operator Characteristics) enprivilegiant la sensibilite tout en conservant unespecificite correcte.

Resultats

Le recul moyen a ete de deux ans et six mois (de huitmois a cinq ans). La duree d’hospitalisation en post-operatoire etait de 24 heures chez 19 patients (73 %) etde 72 heures chez cinq patients (27 %). La reeducation aete preconisee chez 71 % des patients avec 15 seances araison de trois fois par semaine. Les chaussures dedecharge type Barouk ont ete portees par 20 patients, lareprise de la marche etait en moyenne de six semainesapres l’intervention, en meme temps que le retour auchaussage normal.

Nous avons observe deux cas de gene par les visd’osteotomie, un cas de fracture du premier metatarsiendecouverte lors de l’examen radiologique de controle.

Il n’a ete rapporte aucun cas de pseudarthrose, nid’osteonecrose metatarsienne ni de nevromes en regardde la cicatrice mediale. Par ailleurs, nous avons note dessignes d’arthrose sur les cliches de revision dans 8 % descas (Figs. 1, 2).

Fig. 1a. Patiente agee de 32 ans, Scarf associe a une osteotomiephalangienne. (a) aspect preoperatoire

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Selon le score de Groulier, les resultats etaient bons ettres bons dans 75 %, moyens dans 20 % des cas et mauvaisdans 15 % des cas. Dans 50 % des cas, les patients etaienttres satisfaits, 30 % etaient satisfaits, et 20 % d’entre euxetaient decus. Cependant, il n’existe pas de correlationentre l’age et l’indice de satisfaction (r = 0,008 et p = 0,53).

La radiographie de controle a revele une diminutionsignificative du valgus phalangien (de 36,3 a 16,3�), dumetatarsus varus (de 15,8 a 7,3�) et de l’angle articulairedistal metatarsien (de 28,5 a 14,8�) (Tableau I).

Il existe une forte correlation entre les angles M1P1 etM1M2 preoperatoires (r = 0,47 et p = 0,015), puisquel’angle M1P1 augmentait avec l’importance du metatarsusvarus. En revanche, il n’y a pas de correlationsignificative entre ces deux angles au recul maximum(r = 0,18 et p = 0,38).

Fig. 1b et c. (b) aspect postoperatoire immediat ; (c) aspect apres 13mois de recul

Fig. 2a et b. Patiente agee de 37 ans. Scarf associe a une osteotomiephalangienne. (a) aspect preoperatoire ; (b) aspect apres deux moisde recul

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En preoperatoire, l’etat de congruence articulairemetatarsophalangienne est egalement significativementlie a la valeur de l’angle articulaire metatarsien distal(AADM).

En revanche, apres recul, il n’y a pas de correlationevidente entre la congruence articulaire et l’AADM.

La valeur de l’angle M1M5 est correlee significative-ment a l’importance du metatarsus varus aussi bien enpreoperatoire (r = 0,61 et p < 0,0001) qu’apres reculmaximum (r = 0,65 et p = 0,005) (Tableau II). Le test deFischer est a la limite de sa signification (p = 0,05). Lemorphotype de l’avant-pied peut determiner la decisiond’une osteotomie phalangienne.

En ce qui concerne les courbes ROC (ReceivingOperator Characteristics), nous avons considere unevaleur limite postoperatoire de M1P1 comme normaleinferieure ou egale a 12�. La valeur seuil preoperatoire deM1P1 au-dela de laquelle l’intervention n’a pas permis deretrouver un M1P1 inferieur ou egal a 12�, est de 36�

(sensibilite = 77,3 % et specificite = 63,1 %). La valeurseuil de M1M2 preoperatoire determinee par la courbeROC au-dela de laquelle il est difficile d’obtenir un M1M2en postoperatoire inferieur ou egal a 9� est de 16�

(sensibilite = 66,7 % et specificite = 72,8 %). La valeurseuil preoperatoire de l’AADM au-dela de laquellel’intervention n’a pas permis de retrouver un AADMinferieur ou egal a 10�, est de 14� (sensibilite = 70,5 % etspecificite = 75,2 %).

Discussion

Notre etude est certes courte, mais elle corrobore laplupart des travaux concernant la technique Scarf.

L’osteotomie diaphysaire de Scarf et l’osteotomie enchevron distal sont les deux osteotomies les plusfrequemment employees. Pour les hallux valgus mini-mes, toutes les techniques chirurgicales sont equivalen-

Fig. 2c. Aspect apres 20 mois de recul avec diminution significatifdu metarsus varus et recentrage des sesamoıdes

Tableau I. Comparaison des resultats angulaires enpreoperatoire et postoperatoire

Preoperatoire Postoperatoire Test statistique

M1P1 36,3�± 4,2� 16,7�± 6,8� Test t : p = 0,001M1M2 15,8�± 3,1� 6,5�± 3,2� Test t : p = 0,007M1M5 29,5�± 5,7� 15,4�± 5,8� Test t : p = 0,002AADM 28,5�± 6,1� 11,17�± 5,4� Test t : p < 0,0001

Tableau II. Comparaison des resultats angulaires enpostoperatoire et apres recul maximum

Postoperatoire Recul maximum Test statistique

M1P1 16,7�± 6,8� 16,3�± 7,5� Test t : p = 0,011M1M2 6,5�± 3,2� 7,3�± 3,6� Test t : p = 0,001M1M5 15,4�± 5,8� 21�± 7,4� Test t : p = 0,01AADM 11,1�± 5,4� 14,8�± 10,1� Test t : p = 0,259

Tableau III. Comparaison avec les resultats anatomiques des series de l’osteotomie Scarf de la litterature

Auteur Annee Agemoyen

effectif Reculmois

M1P1preope-ratoire(�)

M1P1revision(�)

M1M2preope-ratoire(�)

M1M2revision(�)

AADMpreope-ratoire(�)

AADMrevision(�)

Plaweski [14] 1998 32,5 120 12 32,5 18 14,5 10 NP NPCrevoisier [7] 2001 52 84 22 32 17 16 10 13 10Salmeron [15] 2001 13 19 15 28 17 15 9 13 11Kristen [13] 2004 44 35 34 32,5 13,5 14,4 7,9 12,2 8,6Jones [11] 2005 53,5 35 50 33 14 15 9 14 11Freslon [8] 2005 53,5 123 50 31,2 17,5 12,1 7,5 13,3 11,1Notre serie 2006 37,5 26 30 36,3 16,3 15,8 7,3 28,5 14,8

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tes. Pour les hallux valgus moderes, il semble que lesosteotomies associees aux gestes sur les parties mollesprocurent de meilleurs resultats que les gestes isolessur les parties molles. Pour l’osteotomie Scarf, un MVegal a 20� et un angle MP egal a 40� representent lescorrections maximales admises par certains auteurs[9,13,15], ainsi qu’un AADM egal a 13� [11]. En privilegiantla sensibilite, nous retrouvons dans notre serie, la valeurpreoperatoire de 16� pour l’angle MV et de 36� pourl’angle MP. Ces valeurs sont legerement inferieures auxdonnees de la litterature (Tableau III), mais ces dernieressont purement subjectives. La variabilite des mesuresradiologiques peut egalement intervenir dans cettedifference. Pour l’AADM, la valeur limite preoperatoireest de 14�, ce que retrouvent Bonnel et al. [4] et Salmeron[14] qui indiquent comme valeur limite 13�, alors qu’elleest de 12� pour Freslon et al. [8].

Groulier et al. [10] avaient note cinq facteurs pouvantinduire un mauvais resultat fonctionnel ; le pied platvalgus, l’arthrose, l’anciennete de l’hallux valgus, l’impor-tance de la deformation et l’age. Dans notre serie, il n’existeaucune correlation entre l’age et le resultat fonctionnel.

Selon Kramer et al. [12], la perpendicularite frontaledu trait distal par rapport au trait de l’osteotomiehorizontal, facilite la rotation du fragment distal etcorrige l’obliquite de l’interligne metatarsophalangien.Dans notre serie, cet artifice n’a pas ete utilise.L’osteotomie phalangienne raccourcissante est indiqueeselon Groulier et al. [10] chaque fois que l’hallomegalieest superieure a 5 mm, elle permet d’avoir un pied grecou carre facilitant ainsi le chaussage.

Meme si Barouk [5] considere que l’osteotomie Scarfpeut etre utilisee dans toutes les situations, nous pensonsqu’elle ne peut pas corriger les grandes deformations,notamment lorsqu’elles associent un MV important etune grande lateralisation de la surface articulaire dupremier metatarsien. Comme Gayet [9] Bonnel [4] etCoughlin [6], nous pensons qu’il est preferabled’employer des doubles, voire des triples osteotomiesou des osteotomies bipolaires. Toutefois, la stabiliteprimaire offerte par ces autres osteotomies est moinsbonne que celle du Scarf et la remise en charge est parconsequent plus tardive. Pour les hallux valgus pre-sentant un AADM important et un MV faible, nouspensons, comme Salmeron et al. [15], qu’une osteotomiedistale semble plus adaptee que la technique de Scarf.

Conclusion

L’indication operatoire dans l’hallux valgus est d’ordrefonctionnel et non esthetique.

Meme si les complications sont peu frequentes,l’osteotomie Scarf reste difficile et necessite une rigueurdans sa realisation. D’apres notre etude, elle n’est pasadaptee pour les grandes deformations, pour lesquelles ilest preconise alors d’utiliser d’autres techniques chirur-gicales qui, pour nous, peuvent etre l’osteotomie enchevron et les osteotomies bipolaires.

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